Tratamiento De Hiperglicemia En El Paciente Hospitalizado 3m481u

Tratamiento de hiperglicemia en el paciente hospitalizado

Objetivos • Metas de glicemia en paciente hospitalizado • Paciente critico: Infusión de insulina • Traslape infusión – insulina basal • Paciente no crítico: Esquemas de insulina SC basal, basal-bolo, esquemas de corrección • Terapia no insulínica y tratamiento al egreso

Hiperglicemia en el hospital • • •

Hiperglicemia >140 mg/dl (7.8 mmol/L) Hipoglicemia <70 mg/dl (3.9 mmol/L) Hipoglicemia severa <40 mg/dl (2.2 mmol/L)

•

38% de todos los ingresos (26% DM, 12% no DM)

• • • • • •

Días de estancia hospitalaria Costo Infecciones Delirium Morbi-mortalidad intraoperatoria Mortalidad en pacientes críticos J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S61-S68. Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5

Control glucémico en paciente crítico •

Paciente crítico  UCI

•

Paciente crítico no en UCI – Pronóstico – Espacio físico

•

Control optimo no universalmente definido – 80-110 vs 140-180 vs 180-200 – Paciente quirúrgico vs no quirúrgico

• •

(110-140??)

Infusión de insulina ajustada por protocolos escritos o computarizados Personal capacitado / monitoreo frecuente (1-2h) Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38. Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness. UpToDate 2016

Control glucémico en paciente no crítico • Evitar hipoglicemia • Evitar hiperglicemia y alteraciones hidroelectrolíticas • Proveer nutrición adecuada ADA 2016 AACE 2012 A 2013

140-180

80-180 preoperatorio

<140 en ayuno

<180 al azar 140-200

• Puntos a considerar – – – – – –

Diagnostico previo de DM1 y DM2 / tratamiento ambulatorio previo Glucosa y HbA1C al ingreso / Control glicémico extrahospitalario (éxito previo, meta ambulatoria) Ingesta calórica prehospitalaria / estado nutricional Paciente hospitalizado no enfermo agudo Severidad de la enfermedad, fármacos Monitoreo mínimo 24-48 hrs desde el ingreso (pre, postprandial, nocturno) Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38. Am J Med Qual. 2014 Mar-Apr;29(2):95-8

Infusión de insulina

Paciente crítico con hiperglucemia

Cirugía cardiaca

CAD/EHH

Ejemplo protocolo infusión insulina (Yale 2003) • • • •

Monitoreo horario Meta deseada 80-139 Meta aceptada 80-199 Hipoglicemia <60

•

CAD/ EHH  tratamiento protocolizado según guías

66% 93% 0.3%

*No todas las hiperglicemias con acidosis son CAD *No todas las hiperglicemias con Osm >320 son EHH

Diabetes Care. 2004; 27:461-7

Traslape infusión - insulina SC •

Esquema de insulina SC según características de cada paciente

•

CAD/EHH  resolución del cuadro + inicio de dieta

•

Paciente critico con mejoría clínica significativa (no diabéticos solo si requerimiento ≥ 2UI/hr) – Tomar en cuenta si tuvo ayuno o dieta mientras se mantuvo con infusión

0.5-0.8 UI/kg/d ó 60-80% de dosis total de infusión como insulina basal ± 10% dosis basal como insulina rápida en bolos prandiales • • • • •

Y si no llega la dieta…? Y si ya resolvió la CAD pero la glucosa esta en 220…? O usó glucosa IV? Y pacientes con mala absorción SC deFRECUENTE insulina…? MONITOREO (C/1-4 HRS) Y pacientes críticos en sala general…? Y en otro piso…? GLUCOSA CAPILAR Y SÉRICA Y si alguien mas ya le suspendió la infusión y no inicio insulina SC…? Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38. Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate 2016. Diabetes Care. 2009; 32: 1335–1343.

Uso de insulina en paciente hospitalizado NO crítico •

Transición ADO – insulina

•

Insulina basal + bolos de corrección

•

Insulina basal + prandial + bolo de corrección

• •

Insulina basal escalada  no recomendado Esquema de corrección con insulina rápida  solo de forma inicial

Ayuno

Baja ingesta calórica

Ingesta calórica adecuada Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5

Insulina

60

Insulina endógena

40

Insulina de acción intermedia

20

0

Desayuno Comida

Cena

Insulina

60

Insulina endógena

40

Análogo de la insulina de acción prolongada

20

0

Desayuno Comida Cena

Insulina

60

Insulina endógena

40

Análogo de la insulina de acción rápida

20

Insulina de acción intermedia

0

Desayuno Comida

Cena

Insulina

60

Insulina endógena

40

Análogo de la insulina de acción rápida Insulina de acción intermedia

20

0

Desayuno Comida Cena

Insulina

60

Insulina endógena

40

Análogo de la insulina de acción rápida

20

0

Desayuno Comida Cena

Análogo de la insulina de acción prolongada

Insulina según tipo de nutrición

•

Para NPT puede ser necesario istrar insulina IV separada para ajustar dosis diaria total Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.

Aporte de carbohidratos en paciente hospitalizado % carbohidratos

INDIVIDUALIZAR

% grasas

% proteínas Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.

Dosis diaria de insulina

• • • •

Unidades de insulina

Determinantes

0.2-0.3 u / kg

Bajo peso Edad avanzada ERC ……………………….insulino-sensible

0.4 u / kg

Peso normal / sobrepeso ……………………….normal

≥ 0.5 u / kg

Sobrepeso / obesidad Glucocorticoide Condiciones que aumenten resistencia a insulina ………………….……insulino-resistente

50% basal + 50% bolos Glargina 1 vez al día // NPH 2/3 y 1/3 Ayuno 30-50% de dosis total (80% de dosis basal) Ayuno y dieta enteral por sondas  NPH ½ y ½

• Tomar en cuenta Ingesta calórica prehospitalaria / intrahospitalaria

Clinical Diabetes 2011 29:3-9 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.

Dosis diaria de insulina

Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate 2016.

Esquemas de corrección <40 UI/d

40-80 UI/d

>80 UI/d

Clinical Diabetes 2011 29:3-9

Terapias no insulínicas •

Se recomienda descontinuar temporalmente durante hospitalización

•

Pacientes estables / enfermos no agudos – – – –

•

Metformina IDPP4 Análogos GLP1 TZD

Situaciones especiales – – – –

Lesión renal Ayuno NPT Dietas enterales continuas

Management of diabetes mellitus in hospitalized patients. UpToDate 2016.

Hipoglicemia •

Prevención • – En caso de glucosa capilar menor a 70 mg/dl tomar glucosa serica y Reconocimiento de factores de riesgo istrar 25 cc de glucosa 50% VO – Adecuado monitoreo??

•

• EnProtocolos caso de persistir, o datos por de hipoglucemia, Manejo: estandarizados cada hospital repetir dosis •

•

– Severidad caso de intolerancia a VO o deterioro neurológico istrar 50 cc –En Causa

de glucosa 50% IV y posteriormente 20 cc de NaCl 0.9% para lavado de vena Glucosa oral / carbohidratos orales / glucosa IV – Rescate – Mantenimiento?

•

• Reportar a médico tratante

Ajuste de dosis de insulina Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.

Terapia al egreso • • • • • • •

Diagnostico previo de DM Control glicémico extrahospitalario y requerimiento de insulina intrahospitalario Estado nutricional e ingesta calórica al momento del egreso Uso de fármacos que contribuyan a hiperglucemia Control/metas de paciente ambulatorio con DM Iniciar esquema de egreso al menos 1 día antes para verificar eficacia y seguridad Adecuada instrucción al paciente y control 1 mes posterior

Monitoreo

Tratamiento habitual

Tratamiento ajustado Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S4-5 J Clin Endocrinol Metab. 2012, 97 (1):16–38.

Dudas???

Caso 1 • Masculino de 18 años de edad, 68 kg, IMC 25, DM1 en manejo previo con insulina nph 180-10 ui sc, se desconoce control ambulatorio. • Ingresa por absceso de cuello de origen odontogénico, con extensión a mediastino y CAD. • Fue manejado por CCT y UCI, con drenaje qx, colocación de sondas mediastinales, manejo medico de CAD y abx de amplio espectro, con resolución de la misma. • Egresa de UCI a las 18.00 hrs a medicina interna, con 36 hrs post retiro de VM, 48 hrs de resolución de CAD, sin fallas orgánicas, afebril, tolerando dieta por vía oral de 1800 kcal, en manejo con insulina NPH 20-0-10 UI SC. • Glucosa en ayuno de 280 mg/dl, glucosa capilar preprandial (13 hrs) de 220 mg/dl, recibió dos dosis adicionales de IAR de 6 y 2 UI respectivamente. Creatinina 1.0, sodio 140, potasio 3.8, cloro 102, Hb 12, leu 12.5, plt 510.

Tratamiento • Esquema de insulina? • Dosis diaria? • 68 kg x 0.5-0.6 = 34-40 UI/d (38) • 50% basal = 19 (20) • 50% prandiales 19 (18) • Insulina glargina 20 UI SC cada 24 hrs por la mañana/noche • Insulina rápida (regular)/lispro 6 UI SC 15-30 min antes de cada comida • Glucosa capilar preprandial con EIAR/lispro SC: 180-220=3ui, 221-260=6ui, 261-300=8ui, >300=10ui y reportar • Monitoreo siguientes 48 hrs (glucosa sérica, capilar, requerimiento de dosis de corrección) • Disminución de respuesta inflamatoria sistémica / resistencia a insulina • Plan de egreso / dieta ambulatoria

Caso 2 •

Paciente masculino de 73 años que ingresa por neumonía adquirida en la comunidad. Antecedente de diabetes en manejo con metformina y glibenclamida e insuficiencia hepática no estadificada en tratamiento con lactulosa.

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Peso 60 kg, estatura 1.65 m, a la EF con hipotrofia muscular, edema de extremidades y ascitis grado II.

•

A las 24 hrs de su ingreso presenta falla respiratoria, requiriendo VM.

•

Labs glucosa de 550, sodio 155, cloro 114, potasio 5.5, creatinina 2.1 (basal 1.6), albumina 1.8, BT 3.4, hb 9.8, leu 16.1, plt 90, TP 20.1, TTPa 38.

Tratamiento •

Dieta o ayuno?

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Infusión de insulina – Bolo inicial/dosis? – Velocidad inicial? – Monitoreo

• • •

Se indicó dieta enteral por SOG, en 4 tomas Se dio bolo de IAR IV 6 UI DU Infusión de insulina a 6 UI/hr

Tratamiento •

A las 12 hrs de iniciado el manejo se encuentra con glucosa sérica 201, sodio 154, potasio 4.5, cloro 112 infusión de insulina a 1.5 UI/hr durante las últimas 2 hrs.

•

Sin cambios significativos en estado respiratorio, hemodinámico ni neurológico.

• •

Continuar infusión vs cambio a insulina SC? Insulina basal + corrección vs insulina basal/bolo + corrección?