Tugas Liquor Cerebro Spinal 6y1i31

LAPORAN TUGAS

Pembimbing : dr. Hj. Sri Lestari, Sp.A, IBCLC

Disusun Oleh: Ikhwanul Kamil

(2011730040)

KEPANITERAAN KLINIK STASE KEDOKTERAN PEDIATRI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2015

LIQUOR CEREBROSPINALIS

I.

PENDAHULUAN Liquor cerebrospinalis adalah cairan yang terdapat di dalam keempat ventrikel otak, ruang subarakhnoid, dan kanalis sentralis medula spinalis; dibentuk oleh plexus khoroideus dan parenkim otak, ini beredar melalui ventrikel ke rongga subarakhnoid dan diserap ke dalam sistem vena.[1] Seluruh cavitas cerebral yang mfeliputi otak dan medula spinalis memliki kapasitas sekitar 1700 sampai 1600 mL, dimana sekitar 150 mL dari kapasitas tersebut ditempati oleh liqurcerebrospinal (LCS/Cerebrospinal Fluid/CSF) dan sisanya ditempati oleh otak dan medula spinalis. LCS terdapat dalam ventrikel dari otak, di sisterna di luar otak, dan di ruang subarachnoid sekitar otak dan medula spinalis. Kesemua ruang tersebut terhubung satu sama lain, dan tekanan cairan dijaga pada tingkat yang konstan.[2] Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari, sedangkan total volume cairan serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk mempertahankan jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan serebrospinal diganti 4-5 kali dalam sehari. Perubahan dalam cairan serebrospinal dapat merupakan proses dasar patologi suatu kelainan klinik. Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu dalam mendiagnosa penyakit-penyakit neurologi. Pemeriksaan cairan serebrospinal adalah suatu tindakan yang aman, tidak mahal dan cepat untuk menetapkan diagnosa, mengidentifikasi organisme penyebab serta dapat untuk melakukan test sensitivitas antibiotika.[2,3,4]

II.

PENGAMBILAN CAIRAN SEREBROSPINAL Pengambilann cairan serebrospinal dapat dilakukan dengan cara Lumbal Punksi, Sisternal Punksi atau Lateral Cervical Punksi. Lumbal Punksi merupakan

1

prosedure neuro diagnostik yang paling sering dilakukan, sedangkan sisternal punksi dan lateral hanya dilakukan oleh orang yang benar-benar ahli. A. Indikasi Punksi Lumbal: [7,8] 1. Untuk mengetahui tekanan dan mengambil sampel untuk pemeriksan sel, kimia dan bakteriologi 2. mengambil sampel untuk pemeriksan sel, kimia dan bakteriologi 3. Untuk membantu pengobatan melalui spinal, pemberian antibiotika, anti tumor dan spinal anastesi 4. Untuk membantu diagnosa

dengan

penyuntikan

udara

pada

pneumoencephalografi, dan zat kontras pada myelografi B. Kontra Indikasi Lumbal Punksi :[7,8] 1. Adanya peninggian tekanan intra kranial dengan tanda-tanda nyeri kepala, muntah dan papil edema 2. Penyakit kardiopulmonal yang berat 3. Ada infeksi lokal pada tempat Lumbal Punksi C. Persiapan Lumbal Punksi :[7,8] 1. Periksa gula darah 15-30 menit sebelum dilakukan LP 2. Jelaskan prosedur pemeriksaan, bila perlu diminta persetujuan pasien/keluarga terutama pada LP dengan resiko tinggi D. Komplikasi Lumbal Punksi :[7,8] 1. Sakit kepala biasanya dirasakan segera sesudah lumbal punksi, ini timbul 2. 3. 4. 5. 6. 7.

III.

karena pengurangan cairan serebrospinal Backache, biasanya di lokasi bekas punksi disebabkan spasme otot Infeksi Herniasi Untrakranial subdural hematom Hematom dengan penekanan pada radiks Tumor epidermoid intraspinal

PEMERIKSAAN CAIRAN SEREBROSPINAL

2

Keadaan normal dan beberapa kelainan cairan serebrospinal dapat diketahui dengan memperhatikan: A. Warna Normal cairan serebrospinal warnamya jernih dan patologis bila berwarna: kuning, santokhrom, cucian daging, purulenta atau keruh. Warna kuning muncul dari protein. Peningkatan protein yang penting dan bermakna dalam perubahan warna adalah bila lebih dari 1 g/L. Cairan serebrospinal berwarna pink berasal dari darah dengan jumlah sel darah merah lebih dari 500sdm/cm3. Sel darah merah yang utuh akan memberikan warna merah segar. Eritrosit akan lisis dalam satu jam dan akan memberikan warna cucian daging di dalam cairan serebrospinal. Cairan serebrospinal tampak purulenta bila jumlah leukosit lebih dari 1000 sel/ml.[7,8] B. Tekanan Tekanan CSS diatur oleh hasil kali dari kecepatan pembentukan cairan dan tahanan terhadap absorpsi melalui villi arakhnoid.Bila salah satu dari keduanya naik, maka tekanan naik, bila salah satu dari keduanya turun, maka tekanannya turun. Tekanan CSS tergantung pada posisi, bila posisi berbaring maka tekanan normal cairan serebrospinal antara 8-20 cm H2O pada daerah lumbal, siterna magna dan ventrikel, sedangkan jika penderita duduk tekanan cairan serebrospinal akan meningkat 10-30 cm H2O. Kalau tidak ada sumbatan pada ruang subarakhnoid, maka perubahan tekanan hidrostastik akan ditransmisikan melalui ruang serebrospinalis. Pada pengukuran dengan manometer, normal tekanan akan sedikit naik pada perubahan nadi dan respirasi, juga akan berubah pada penekanan abdomen dan waktu batuk. [7,8] Bila

terdapat

penyumbatan

pada

subarakhnoid,

dapat

dilakukan

pemeriksaan Queckenstedt yaitu dengan penekanan pada kedua vena jugularis. Pada keadaan normal penekanan vena jugularis akan meninggikan tekanan 1020cm H2O dan tekanan kembali ke asal dalam waktu 10 detik. Bila ada

3

penyumbatan, tak terlihat atau sedikit sekali peninggian tekanan.Karena keadaan rongga kranium kaku, tekanan intrakranial juga dapat meningkat, yang bisa disebabkan oleh karena peningkatan volume dalam ruang kranial, peningkatan cairan serebrospinal atau penurunan absorbsi, adanya massa intrakranial dan oedema serebri.[7,8] Kegagalan sirkulasi normal CSS dapat menyebabkan pelebaran vena dan hidrocephalus. Keadaan ini sering dibagi menjadi hidrosefalus komunikans dan hidrosefalus obstruktif. Pada hidrosefalus komunikans terjadi gangguan reabsorpsi CSS, dimana sirkulasi CSS dari ventrikel ke ruang subarachnoid tidak terganggu. Kelainan ini bisa disebabkan oleh adanya infeksi, perdarahan subarakhnoid, trombosis sinus sagitalis superior, keadaan-keadaan dimana viscositas CSS meningkat dan produksi CSS yang meningkat. Hidrosefalus obstruktif terjadi akibat adanya ganguan aliran CSS dalam sistim ventrikel atau pada jalan keluar ke ruang subarakhnoid. Kelainan ini dapat disebab kanstenosis aquaduktus serebri, atau penekanan suatu masa terhadap foramen Luschka, foramen Magendi, ventrikel IV, aq. Sylvi dan for. Monroe. Kelainan tersebut bias berupa kelainan bawaan atau didapat.[7,8] C. Jumlah Sel Jumlah sel leukosit normal tertinggi 4-5 sel/mm3, dan mungkin hanya terdapat 1 sel polymorphonuklear saja, Sel leukosit junlahnya akanmeningkat pada proses inflamasi. Perhitungan jumlah sel harus segera mungkin dilakukan, jangan lebih dari 30 menit setelah dilakukan lumbal punksi. Bila tertunda maka sel akan mengalami lisis, pengendapan dan terbentuk fibrin. Keadaaan ini akan merubah jumlah sel secara bermakna. Leukositosis ringan antara 5-20 sel/mm3 adalah abnormal tetapi tidak spesifik. Pada meningitis bakterial akut akan cenderung memberikan respon perubahan sel yang lebih besar terhadap peradangan dibanding dengan yang meningitis aseptik. Pada meningitis bakterial biasanya jumlah sel lebih dari1000 sel/mm3, sedang pada meningitis aseptik jarang jumlah selnya tinggi. Jika jumlah sel meningkat secara berlebihan (500010000 sel /mm3), kemungkinan telah terjadi rupture dari abses serebri atau 4

perimeningeal perlu dipertimbangkan. Perbedaan jumlah sel memberikan petunjuk ke arah penyebab peradangan. Monositosis tampak pada inflamasi kronik oleh L.monocytogenes. Eosinophil relatif jarang ditemukan dan akan tampak pada infeksi cacing dan penyakit parasit lainnya termasuk Cysticercosis, juga meningitis tuberculosis, neurosiphilis, lympoma susunan saraf pusat, reaksi tubuh terhadap benda asing.[7,8]

D. Glukosa Normal kadar glukosa berkisar 45-80 mg%. Kadar glukosa cairan serebrospinal sangat bervariasi di dalam susunan saraf pusat, kadarnya makin menurun dari mulai tempat pembuatannya di ventrikel, sisterna dan ruang subarakhnoid lumbar.[7,8] Rasio normal kadar glukosa cairan serebrospinal lumbal dibandingkan kadar glukosa serum adalah >0,6. Perpindahan glukosa dari darah ke cairan serebrospinal secara difusi difasilitasi transportasi membran. Bila kadar glukosa cairan serebrospinalis rendah, pada keadaan hipoglikemia, rasio kadar glukosa cairanserebrospinalis,

glukosa

serum

tetap

terpelihara.

Hypoglicorrhacia

menunjukkan penurunan rasio kadar glukosa cairan serebrospinal, glukosaserum, keadaan ini ditemukan pada derajat yang bervariasi, dan paling umum pada proses inflamasi bakteri akut, tuberkulosis, jamur dan meningitis oleh carcinoma. Penurunan kadar glukosa ringan sering juga ditemukan pada meningitis sarcoidosis, infeksi parasit misalnya, cysticercosis dan trichinosis atau meningitis zat chemical.[7,8] Inflamasi pembuluh darah semacam lupus serebral atau meningitis rheumatoid mungkin juga ditemukan kadar glukosa cairan serebrospinal yang rendah. Meningitis viral, mumps, limphostic khoriomeningitis atau herpes simpleks dapat menurunkan kadar glukosa ringan sampai sedang.[7,8]

E. Protein

5

Kadar protein normal cairan serebrospinal pada ventrikel 5-15 mg%. pada sisterna 10-25 mg% dan pada daerah lumbal 15-45 ,g%. Kadar gamma globulin normal 5-15 mg% dari total protein. Kadar protein lebih dari 150 mg% akan menyebabkan cairan serebrospinal berwarna xantokrom, pada peningkatan kadar protein yang ekstrim lebih dari1,5 gr% akan menyebabkan pada permukaan tampak sarang laba-laba (pellicle) atau bekuan yang menunjukkan tingginya kadar fibrinogen. Kadar protein cairan serebrospinal akan meningkat oleh karena hilangnya sawar darah otak (blood barin barrier), sawar darah otak hilang biasanya terjadi pada keadaan peradangan, iskemia baktrial trauma atau neovaskularisasi tumor, reabsorsi yang lambat dapat terjadi pada situasi yang berhubungan dengan tingginya kadar protein cairan serebrospinal, misalnya pada meningitis atau perdarahan subarakhnoid. Peningkatan kadar immunoglobulin cairan serebrospinal ditemukan pada multiple sklerosis, akut inflamatory polyradikulopati, juga ditemukan pada tumor intra kranial dan penyakit infeksi susunan saraf pusat lainnya, termasuk ensefalitis, meningitis, neurosipilis, arakhnoiditis dan SSPE (sub acute sclerosingpanensefalitis).[7,8] F. Elektrolit Kadar elektrolit normal pada CSS adalah Na+ 141-150 mEq/L, K+ 2,2-3,3 mEq, Cl-120-130 mEq/L, Mg2+ 2,7 mEq/L. Kadar elektrolit ini dalam cairan serebrospinal tidak menunjukkan perubahan pada kelainan neurologis, hanya terdpat penurunan kadar Cl pada meningitis tapi tidak spesifik.[7,8]

G. Osmolaritas Terdapat osmolaritas yang sama antara CSS dan darah (299 mosmol/L). Bila terdapat perubahan osmolaritas darah akan diikuti perubahan osmolaritas CSS. [7,8]

6

H. PH Keseimbangan asam basa harus dipertimbangkan pada metabolik asidosis dan metabolik alkalosis. PH cairan serebrospinal lebih rendah dari PH darah, sedangkan PCO2 lebih tinggi pada cairan serebrospinal. Kadar HCO3 adalah sama (23 mEg/L). PH CSS relatif tidak berubah bila metabolik asidosis terjadi secara subakut atau kronik, dan akan berubah bila metabolik asidosis atau alkalosis terjadi secara cepat.[7,8]

Condition

Normal Bacterial meningitis Viral encephalitis Multiple sclerosis

GuillainBarré syndrome Brain tumor Spinal tumor Subarachnoi d hemorrhage

Tabel. Hasil temuan CSS pada keadaan sehat dan penyakit[5] Color Pressure Cells/mm3 Protein Glucos other (mmCSF (mg/dl) e ) (mg/dl) Clear 50–200 0–3 15–45 60–80 — Cloud ↑ ↑(neutrophils) ↑ ↓ Organism by y Gram stain and culture Clear Normal Normal or Normal Normal Organism by or ↑ ↑(lymphocyte or ↑ culture s) Clear Normal Normal or ↑ Normal Normal Oligoclonal or ↑ bands, and (increase myelin basic d gamma proteins globulins ) Clear Normal Normal ↑ Normal Albuminocytolog ic disassociation Clear

↑

Normal or↑

↑

Normal

Yello w Blood y

Normal

Normal or ↑

↑

Normal

↑

↑ (red cells)

↑

↓

Tumor cells in sediment Tumor cells in sediment —

DAFTAR PUSTAKA

7

1. Dorland WAN. Kamus kedokteran dorland. Ed ke-29. Editor: Hartanto H, Setiawan A, Bani AP, Widjaja AC, Adji AS, Soegiarto B, dkk. Jakarta: ECG; 2002. 2. Guyton AC, Hall JE. Cerebral blood flow, cerebrospinal fluid, and brain metabolism. Dalam: Textbook of medical physiology. Ed ke-11.: Elsevier; 2006. hlm. 761-768. 3. Ropper AH, Brown RH. Disturbances of cerebrospinal fluid and its circulation, including hydrocephalus, pseudotumor cerebri, and low-pressure syndromes. Dalam: Adam's and victor's principles of neurology. Ed ke-8. New York: McGraw-Hill; 2005. hlm. 529-545. 4. Baehr M, Frotscher M. Coverings of the brain and spinal cord; cerebrospinal fluid and ventricular system. Dalam: Duus' topical diagnosis in neurology: anatomy, physiology, signs, symptoms. Ed ke-4. Stuttgart: Thieme; 2005. hlm. 401-415. 5. Editor: Afifi AK, Bergman RA. Cerebrospinal fluid and the barrier system. Dalam: Functional neuroanatomy: text and atlas. Ed ke-2. New York: McGrawHill; 2005. 6. Sherwood L. Susunan saraf pusat. Dalam: Editor: Sansoso BI. Fisiologi manusia dari sel ke sistem. Ed ke-2. Jakarta: EGC; 2001. hlm. 103-146. 7. Weaver JP. Cerebrospinal fluid aspiration. Dalam: Editor: Irwin RS, Rippe JM, Lisbon A, Heard SO. Procedures, techniques, and minimally invasive monitoring in intensive care medicine.: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. hlm. 152-9. 8. Mardjono M, Sidartha P. Dasar-dasar pemeriksaan neurologik khusus. Dalam: Neurologi klinis dasar. Jakarta: Dian Rakyat; 2008. hlm. 415-422.

8