Urolithiasis Terbaru Print 305p38

UROLITHIASIS DAN PENANGGULANGANNYA OLEH KELOMPOK IV EMILAZA PRATAMA

(1002101010112)

KHAIRUL WALID

(1002101010101)

AGUS ERDIANSYAH

(1002101010096)

TRI FAJAR KO

(1002101010117)

WALFA HIDAYAT

(1002101010126)

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA BANDA ACEH 2013

Pengertian Urolithiasis atau Batu ginjal merupakan batu pada saluran kemih (urolithiasis), Urolithiasis sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan Mesir kuno dengan diketemukannya batu pada kandung kemih mummi. Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli dan uretra. Batu ini mungkin terbentuk di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra. Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi (Purnomo, 2000).

Gambar. Batu Ginjal Urolithiasis dapat didefinisikan sebagai kondisi dimana terdapat mineralisasi makroskopik, urolit, didalam sistem urinari (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Urolit memiliki ukuran yang bermacam-macam, mulai dari partikel seperti pasir sampai berukuran lebih

besar

yang

terlihat

bila

dilakukan

radiografi.

Urolit

ini

merupakan

perwujudan polycrystalline yang terdiri dari satu atau lebih mineral. Urolit atau disebut juga bladder stone merupakan batu yang terbentuk akibat supersaturasi di urin dengan mineral-mineral tertentu.

Gambar 1 Lapisan-lapisan urolit Sumber: Veterinary Focus vol 17 No 1/2007 hal: 23

Etiologi Urolithiasis/Batu Ginjal Kejadian terbentuknya urolit pada vesica urinaria biasa terjadi pada hewan, terutama pada hewan domestik seperti anjing dan kucing. Urolit ini terbentuk di dalam vesica urinaria dalam berbagai bentuk dan jumlah tergantung pada infeksi, pengaruh diet/konsumsi, dan genetik (Wikipedia 2008). Urolit dapat terbentuk pada bagian manapun dari traktus urinari anjing dan kucing. Urolit dengan berbagai komposisi mineral telah ditemukan pada kucing, termasuk struvite, kalsium oksalat, kalsium fosfat, uric acid/urate, dan cystine. Pada anjing, urolit dengan berbagai komposisi mineral juga telah ditemukan seperti struvite, kalsium oksalat,

kalsium

fosfat, urate,

cystine,

silica, dan xanthine (Vogt,

2002).

Biasanya

diidentifikasi oleh mineral yang menyusun 70% atau lebih dari komposisinya. Urolit ini membentuk nidus disekelilingnya, yang dapat terdiri dari leukosit, bakteri, dan matrix organik bercampur dengan kristal, atau hanya kristalnya saja. Nidus menyusun sekitar 10-20% dari total massa urolit. Hal ini memungkinkan nidus dibentuk dari berbagai tipe kristal daripada bagian lainnya, yang biasa dikenal sebagai epitaxial growth. Struvite dan kalsium oksalat adalah yang paling banyak ditemukan pada kasus klinik (Buffington 2001) . Batu dan kristal tersebut dapat ditemukan di ginjal, urethra, dan kebanyakan di vesika urinaria (kandung kencing). Adanya batu atau kristal tersebut dapat membuat iritasi saluran air kencing, akibatnya saluran tersebut rusak, ditemukan darah bersama urin yang dapat menimbulkan rasa sakit. Penyebab terbentuknya batu saluran kemih diduga berhubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain

yang masih belum terungkap (idiopatik) Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik; Faktor intrinsik, meliputi: 

Herediter; diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.



Umur



Jenis kelamin

Faktor ekstrinsik, meliputi: 

Geografi; pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu)



Iklim dan temperatur



Asupan air; kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.



Diet; diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.



Aktifitas ; penyakit ini sering dijumpai pada hewan yang kurang bergerak atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).

Teori Terbentuknya Urolithiasis/Batu Ginjal a. Teori nukleasi: Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih. b. Teori matriks: Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu. c. Penghambat kristalisasi: Urine normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih.

Patofisiologi Urolithiasis/Batu Ginjal Batu saluran kemih dapat menimbulkan penyulit berupa obstruksi dan infeksi saluran kemih. Manifestasi obstruksi pada saluran kemih bagian bawah adalah retensi urine atau keluhan miksi yang lain sedangkan pada batu saluran kemih bagian atas dapat menyebabkan hidroureter atau hidrinefrosis. Batu yang dibiarkan di dalam saluran kemih dapat menimbulkan infeksi, abses ginjal, pionefrosis, urosepsis dan kerusakan ginjal permanen (gagal ginjal) Patogenesa Terjadinya Urolit Faktor utama yang mengatur kristalisasi mineral dan pembentukkan urolit adalah derajat saturasi urin dengan mineral-mineral tertentu. Faktor penyebab lainnya adalah diet / makanan, frekuensi urinasi, genetik, dan adanya infeksi traktus urinari. Saturasi memberikan energi bebas untuk terbentuknya kristalisasi.Semakin tinggi derajat saturasinya, semakin besar kemungkinan terjadinya kristalisasi dan perkembangan kristal (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Oversaturasi urine dengan kristal merupakan faktor pembentukkan urolit tertinggi.Oversaturasi ini dapat disebabkan oleh peningkatan ekskresi kristal oleh ginjal, reabsorpsi air oleh tubuli renalis yang mengakibatkan perubahan konsentrasi dan pH urin yang mempengaruhi kristalisasi. Saturasi ditentukan oleh produk dari konsentrasi aktif yang terlarut dalam urin, misalnya kalsium dan oksalat, yang ditentukan dari konsentrasi absolut, interaksinya dengan substansi lain di urin, efek dari pH urin, dan keseluruhan kekuatan afinitas ion dari larutan. Solute activity atau yang dikenal sebagai jumlah yang bebas untuk bereaksi tidaklah sama dengan konsentrasi dari larutan karena ion-ion yang ada pada masing-masing individu dapat membentuk kompleks dengan substansi lain yang ada di larutan. Misalnya, kalsium atau magnesium dapat membentuk kompleks dengan urate , sitrat, atau sulfat dan menyebabkan

terbentuknya

kalsium

oksalat

atau struvite urolit. Perkembangan

pembentukkan kompleks ini dapat diprediksi berdasarkan konstanta disosiasi / known dissociation constants , sehingga konsentrasi substansi kompleks ditentukan.Misalnya urolit kalsium oksalat. Derajat saturasi yang meningkat akan mengakibatkan terjadinya presipitasi (Elliot 2003). Proses presipitasi mineral dalam traktus urinari dapat dijelaskan dengan dasar-dasar fisika-kimia dan meliputi sejumlah faktor termodinamika dan kinetik. Salah satu pendekatan

yang digunakan untuk mempertimbangkan pembentukkan urolit dalam dua tahap, yaitu proses pembentukkan kristal dan proses agregasi / perkembangan kristal yang berakibat pada perkembangan urolit. Perkembangan kristal dipengaruhi oleh kemampuan nidus untuk tetap berada didalam traktus urinari, durasi supersaturasi urin, serta struktur fisik dari kristal. Kecepatan aktual dari pertumbuhan urolit tergantung pada komposisi mineral dan adanya infeksi (Elliot 2003). Faktor tambahan yang menyulitkan adalah pergerakan bebas ion-ion yang ada pada larutan. Ionic strength ditentukan oleh konsentrasi dan valensi ion dalam sampel urin (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Kekuatan afinitas ion yang tinggi menurunkan aktivitas individual ion. Produk dari aktivitas individual ion dapat dihubungkan dengan dua nilai tipe kristal yaitu solubility product dan formation product , yang memprediksi proses kristalisasi apa yang cenderung terbentuk dalam larutan. Solubility product adalah konstanta termodinamika dan yang menentukan titik dimana larutan menjadi tersaturasi dengan mineral tertentu (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Pembentukkan kristal secara spontan tidak mungkin terjadi dalam larutan dengan derajat saturasi rendah dan kristal yang timbul akan diperkirakan dapat berdisolusi. Hal ini telah didemonstrasikan pada struvite, meskipun kecepatan disolusi dari kalsium oksalat sangat lambat. Formation product biasanya ditentukan secara empiris dan bukanlah suatu konstanta (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Larutan dengan derajat saturasi yang lebih tinggi dari formation product nya akan berada dalam kondisi yang tidak stabil, supersaturasi yang labil, dan menyebabkan kecenderungan terjadinya kristalisasi spontan yang homogen dengan kecenderungan pembentukkan kristal murni dari satu jenis mineral. Diantara formation product dan solubility product , larutan akan berada dalam kondisi yang metastabil. Kristalisasi yang homogen tidak akan terjadi tetapi akan terjadi kristalisasi heterogen. Kristalisasi heterogen tidak hanya terdiri dari mineral saja, tetapi ada pula sel debris ataupun kristal tipe lain, terutama ketika mendekati formation product maka terjadi aggregasi kristal yang terbentuk dan terjadi perkembangan kristal yang lambat (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999).

Gejala Klinis Gejala klinis tersebut antara lain kesulitan urinasi (disuria), sering menjilat daerah genital, merejan saat buang air kecil (kadang disertai suara tangisan), serta darah pada urin. Selain itu, kucing dengan Feline Lower Urinary Tract Disease biasanya tidak nafsu makan. Pada keadaan yang lebih serius kucing jantan yang mengalami obstruksi uretra komplit akan menunjukkan gejala muntah, kelemahan, serta perut yang menegang dan sakit (Pinney 2009). Komposisi Batu Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif a. Batu Kalsium Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor terjadinya batu kalsium adalah: 

Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan reasorbsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid.



Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat



Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen.



Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama.



Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium dengan oksalat

b. Batu Struvit Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. c. Batu Urat Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH kurang dari 6, volume urine kurang dari 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria.

Gambar : Kristal dan batu cystin

Gambar : Kristal dan batu kalsium oksalat

Gambar : Kristal dan batu struvit

Gambar : Kristal dan batu amonium urat Gambaran Klinik dan Diagnosis Urolithiasis/Batu Ginjal Berdasarkan

anamense

tersebut,

pemeriksaan

klinis

segera

dilakukan

dan

pemeriksaan dari saluran air kencing sangat diprioritaskan. Pada waktu melakukan pemeriksaan klinis, palpasi daerah abdomen sering terasa adanya pembesaran dari kandung kencing. Setelah pemeriksaan klinis, dilakukan pembuatan foto rontgen atau pemeriksaan dengan USG bagian abdomen dengan posisi rebah samping (lateral).

Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok di daerah kostovertebra, teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis, ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil. Dilakukan juga pemeriksaan darah: hematologi lengkap, kimia darah (fungsi ginjal: ureum dan kreatinin), serta beberapa kadar elektrolit di dalam darah seperti Kalium, Natrium, dan Klor. Pemeriksaan urin juga diperlukan untuk mengetahui adanya peradangan di kandung kencing, serta jenis batu atau kristal yang menjadi sumbatan Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya leukosit, hematuria dan dijumpai kristalkristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab timbulnya batu saluran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat dalam darah dan urine). Pembuatan foto polos abdomen bertujuan melihat kemungkinan adanya batu radio-opak dan paling sering dijumpai di atara jenis batu lain. Batu asam urat bersifat non opak (radiolusen). Pemeriksaan Pieolografi IntraVena (PIV) bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak atau batu non-opak yang tidak tampak pada foto polos abdomen. Ultrasonografi dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV seperti pada keadaan alergi zat kontras, faal ginjal menurun dan pada pregnansi. Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (tampak sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis atau pengkerutan ginjal.

Hasil Radiografi Urolith

Gambar : Sedimen dalam urin A : Sedimen normal urin B : Sedimen abnormal urin

Differensial Diagnosa  Infeksi traktus Urinarius  Muntah Akut(misalnya pankreatitis dan gastroenteritis akut, obstruksi intestinal dan gastrik)

Terapi Tindakan-tindakan yang bisa dilakukan bila pasien dipastikan terkena urolith adalah sebagai berikut: 

Pemberian suntikan penenang guna memudahkan pengeluaran urine.



Evakuasi urin menggunakan kateter propylene dengan berbagai ukuran sesuai dengan besar ukuran kucing. Cairan infus yang perlu diberikan ialah larutan Ringer Laktat 5%dengan dosis 20 – 40

cc/kgBB/hari. Bilamana kucing banyak muntah (karena sudah terjadi uremia/gagal ginjal), maka cairan yang diberikan ialah Ringer Dextrose 5%. a. Cystotomy (Pembukaan kandung kencing) Operasi cystotomy dilakukan dengan membuka abdomen dibagian ventral kemudian membuka vesika urinaria (kandung kencing). Batu atau kristal diambil dari dalam kandung kencing kemudian kandung kencingnya dijahit kembali. Setelah operasi, kateter masih perlu dipasang selama 4-5 hari untuk mencegah kemungkinan penyumbatan oleh bekuan darah. Pemberian antibiotik secara parenteral atau peroral perlu diberikan selama ±6 hari. Untuk mencegah agar kateter tidak dicabut oleh kucing, maka perlu dilakukan pemasangan Elizabeth collar. Tindakan penanganan yang saya lakukan ini mempunyai successful rate kurang lebih 90%, apabila fungsi kedua ginjal masih baik. Untuk mengeluarkan batu/kristal yang ada di urethra maka perlu membuka urethra (urethrotomy) dimana batu berada. b. Urethrotomy Urethrotomy dilakukan apabila batu atau kristal tidak berhasil dimasukkan ke dalam vesika urinaria menggunakan kateter. Biasanya urethrotomy dilakukan pada kucing jantan dengan menguakkan preputium ke arah kaudal terlebih dahulu sebelum melakukan sayatan pada penis bagian ventral tepat dimana batu atau kristal berada. Keberadaan batu atau kristal

tadi dapat dideteksi dengan menggunakan kateter atau sonde yang panjang. Setelah batu atau kristal diketahui posisinya, maka dilakukan sayatan pada uretra kemudian batu atau kristal tersebut dikeluarkan. Selanjutnya, kateter dimasukkan sampai ke dalam vesika urinaria, lalu sayatan dijahit. Ras Anjing

Ukuran Kateter

Kecil

1,3 x 500 mm

Sedang

2,0 x 500 mm

Besar

2,6 – 3,3 x 500 mm

Gambar A : Kateter betina ; B : Kateter Jantan Ukuran tersebut berlaku untuk anjing jantan, sedangkan untuk anjing betina menggunakan kateter dari metal. Bila pada waktu pengeluaran urin dengan kateter ternyata ada sumbatan di uretra, maka diusahakan agar batu atau kristal tersebut didorong masuk ke vesika urinaria (bilamana mungkin tidak perlu membuka uretra untuk mengambil batu atau kristal). Pencegahan Ginjal sebagai salah satu organ dalam sistem perkemihan yang membentuk suatu sistem yang kompleks baik anatomi maupun mekanisme kerjanya dengan unsur lain bersama sistem tubuh yang lain. Sistem perkemihan bertanggung jawab untuk berlangsungnya ekskresi bermacam produk buangan dari dalam tubuh. Sistem ini juga penting sebagai faktor dalam mempertahankan homeostatis serta mempertahankan asam basa tubuh dengan mengatur konsentrasi bikarbonat dan ion hidrogen dalam darah. Urin merupakan produk akhir dari sistem perkemihan. Peningkatan bikarbonat menyebabkan meningkatnya pH urin,

sedang pH urin yang asam akibat pertukaran natrium dengan ion hidrogen atau ammonium klorida. Produksi metabolik suatu zat maupun asupan suatu zat kedalam tubuh akan diikuti oleh sekresi urin atas zat tersebut atau metabolitnya, agar tetap mempertahankan komposisi darah yang relatif konstan. Dengan kata lain, meningkatnya konsentrasi suatu zat dalam darah akan meningkatkan ekskresi zat tersebut atau hasil metaboliknya melalui urin pada hewan normal (Frandson, 1992). Setelah batu dikelurkan, tindak lanjut yang tidak kalah pentingnya adalah upaya mencegah timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% /tahun atau kambuh lebih dari 50% dalam 10 tahun. Prinsip pencegahan didasarkan pada kandungan unsur penyusun batu yang telah diangkat. Secara umum, tindakan pencegahan yang perlu dilakukan adalah: 

Menghindari dehidrasi dengan minum cukup, upayakan produksi urine 2-3 liter per hari



Diet rendah zat/komponen pembentuk batu



Aktivitas harian yang cukup



Medikamentosa



Beberapa diet yang dianjurkan untuk untuk mengurangi kekambuhan adalah:  Rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urine menjadi lebih asam.  Rendah oksalat  Rendah garam karena natiuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuria  Rendah purin  Rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuria absorbtif type II

DAFTAR PUSTAKA Anonimusa.2011.Urolithiasis Batu Ginjal. http://medicamedicine.blogspot.com/2011/01/urolithiasis-batu-ginjal.html Anonimusb.2010. http://www.anjingkita.com/wmview.php?ArtID=5532 Anonimusb.2011.Kasus Urolithiasis Pada Anjing dan Kucing. http://kasusurolithiasispadaanjingdankucing.blogspot.com/ Lumb, W.V and Jones, E.W. (1984). Veterinary Anesthesia. Second Edition. Washington Square, Philadelphia Plumb D C .1999. Veterinary Drug Handbook. 3rd ed. Iowa State University Press, Ames Iowa. Pinney CC. 2009. Feline Lower Urinary Tract Disease. http://maxshouse.com/ Yusuf, I. 1987. Penilaian Pengaruh Xylazin dan Kombinasi Atropin-Xylazin terhadap Denyut Jantung, Kecepatan Pernapasan dan Suhu pada Kucing. Skripsi. Fakultas Kedokteran Hewan Unsyiah, Banda Aceh.