Variados Paradigmas En El Cuidado De La Salud 1y142a

Primera edición: 2015 Primera edición digital: 2015

D. R. © 2015. EL COLEGIO NACIONAL Luis González Obregón núm. 23, Centro Histórico C. P. 06020, México, D. F. Teléfonos 57 02 17 79 y 57 89 43 30

ISBN: 978-607-724-106-5 (Obra completa) ISBN: 978-607-724-108-9 (Módulo 2) ISBN edición digital: 978-607-724-126-3

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CONTENIDO

Introducción al módulo GUILLERMO SOBERÓN Miembro de El Colegio Nacional, presidente del Consejo Asesor Científico y Médico del ISSSTE, presidente emérito de Funsalud.

• La medicina curativa y la medicina preventiva: alcances y limitaciones Alberto Lifshitz Secretario de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social. Facultad de Medicina, UNAM.

• Equidad inmunológica: una visión global. Tributo al doctor Jesús Kumate Jaime Sepúlveda Director ejecutivo de Ciencias de la Salud, Universidad de California.

• Saneamiento ambiental, educación para la salud y promoción de la salud Mauricio Hernández-Ávila Director general del Instituto Nacional de la Salud Pública. Sergio Flores Hernández Instituto Nacional de Salud Pública.

• La calidad de la atención: elemento esencial en el cuidado de la salud Enrique Ruelas Barajas Presidente de la Academia Nacional de Medicina de México.

• Visión internacional de la universalidad de los sistemas de salud Osvaldo Artaza Barrios Asesor de Sistemas y Servicios, OPS/OMS, México.

• Desafíos y propuestas para el sistema de salud, de cara a un nuevo periodo de gobierno (2014-2017): la experiencia chilena Manuel Adrián Inostroza Palma Ex superintendente de Salud, presidente del Consejo de istración del Instituto de Salud Pública Andrés Bello, República de Chile.

• Salud: la propuesta mexicana Mercedes Juan López Secretaria de Salud del Gobierno Federal, México.

• La innovación genómica y su impacto en el cuidado de la salud Gerardo Jiménez Sánchez Profesor de Genómica y Bioeconomía, Escuela de Salud Pública, Universidad de

Harvard, presidente ejecutivo del Global Biotech Consulting Group.

• Reflexiones finales Julio Frenk Mora Director de la Escuela de Salud Pública, Universidad de Harvard.

Introducción al módulo

GUILLERMO SOBERÓN

Los distintos enfoques que se aplican en las intervenciones sanitarias denotan diferentes formas que se siguen en el cuidado de la salud. Desde el siglo XIX se estableció una diferencia de acuerdo con su intención: por eso lo que se aplicaba con el propósito de revertir el daño causado por un padecimiento se le agrupó en el rubro de la medicina curativa, mientras que a las intervenciones que buscaban evitar el riesgo de enfermar se les colocó en el de la medicina preventiva. Las intervenciones quirúrgicas casi siempre tienen un carácter remedial, por lo que pertenecen a la medicina curativa, mientras que las inmunizaciones y el aislamiento de los enfermos tienen un carácter preventivo, pues disminuyen la contagiosidad de los agentes infecciosos. Ahora que sabemos que el perfil genómico aumenta la susceptibilidad o la resistencia de cada persona frente a las enfermedades crónicas podemos predecir las probabilidades, altas o bajas, que las personas tienen de enfermar y cómo concurren, muchas veces, agentes ambientales que favorecen o impiden que la enfermedad se presente o que se manifieste, pues es posible llegar a tener a nuestro alcance los medios para que una enfermedad determinada no aparezca o no se manifieste, o que se pueda posponer su inicio. Por eso se dice que la medicina genómica es predictiva y por lo tanto, aumenta su capacidad preventiva.

La medicina curativa y la medicina preventiva: alcances y limitaciones

ALBERTO LIFSHITZ

INTRODUCCIÓN

Cuando se plantean como alternativas, la medicina preventiva y la curativa, pareciera que son suplementarias y que habría que elegir entre una u otra; que los esfuerzos sanitarios tendrían que seleccionar hacia dónde prefieren dirigirse, pero lo cierto es que no sólo ambas han coexistido históricamente, y lo seguirán haciendo, sino que resultan frecuentemente complementarias en la medida en que lo que no se logra prevenir tendrá que curarse. Ciertamente se ubican en diferentes momentos de la historia natural de las enfermedades, una evitando el daño y la otra, restaurándolo, pero los límites no son muy precisos, en tanto que, por ejemplo, el tratamiento de las enfermedades ya establecidas previene males mayores, y hoy en día los factores de riesgo pueden ser objeto de intentos curativos. Desde el modelo de Leavell y Clark [1], que separa la prevención primaria de la secundaria y de la terciaria, se muestra cómo la distinción entre curación y prevención puede ser artificial o relativa. La hipertensión arterial, por ejemplo, es una enfermedad que amerita medicina curativa, pero es un factor de riesgo para una enfermedad vascular cerebral; la hipercolesterolemia es un factor de riesgo para la aterosclerosis, pero hoy se maneja como enfermedad en términos de medicina curativa. Las distinciones conceptuales se traducen, sí, en diferencias operativas, como se muestra en el cuadro 1.

Cuadro 1.

COMPARACIÓN ENTRE MEDICINA PREVENTIVA Y CURATIVA.

Características

Preventiva

Curativa

Personas atendidas

Poblaciones

Individuos (pacientes)

Dilucidación de los problemas Estudios epidemiológicos

Diagnóstico

Predicción del curso

Previsiones, anticipaciones Pronósticos

Manejo de los problemas

Profilaxis

Tratamientos

Intervención

Prepatogénica

Postpatogénica

Modificado de León-Barúa, R., 2002. [2]

Bajo el enfoque de la economía resultan más evidentes las diferencias entre prevención y curación, y la orientación de la inversión en salud tiende a guiarse por estas diferencias. Al menos en teoría, la inversión en prevención es mucho más conveniente que la destinada a la curación. Casi nadie cuestiona hoy en día el valor de la visión preventiva. El enfoque racional, obvio, es el de evitar los daños y no el de repararlos, aunque el modelo tiene sus limitaciones en términos de factibilidad. Se atribuye a Benjamín Franklin la frase: una onza de prevención vale más que una libra de curación. El modelo curativo es más difícil de justificar, aunque no se puede escatimar el valor de corregir lo dañado, aun con sus limitaciones intrínsecas y filosóficas. La medicina preventiva parte entonces de la salud con el ánimo de preservarla, y la medicina curativa lo hace de la enfermedad y del enfermo. Mientras que la medicina curativa se encarga del estudio del pathos (la enfermedad de facto, es decir, la enfermedad como un evento real asentado en un organismo biológico), la salud pública se encarga del estudio del nosos (es decir, la enfermedad en potentia, como posibilidad). La enfermedad en potencia es lo que actualmente llamamos riesgo, en su sentido más amplio [3]. Tanto la medicina preventiva como la curativa muestran cualidades y limitaciones, promesas y frustraciones, esperanzas y desilusiones. Aquí se analizarán algunas.

LA CAPACIDAD DE ADVERTIR DE LA MEDICINA PREVENTIVA. LA INEVITABILIDAD DE LA ENFERMEDAD

El sueño de que la enfermedad desaparezca y que todo sea prevención está muy lejano. La enfermedad ha acompañado a la humanidad a lo largo de toda la

historia y ha sido una protagonista de ella. Si bien la época contemporánea tiene avances conceptuales, técnicos y científicos inéditos, todavía no es posible resolver la vulnerabilidad de las personas para enfermar. El control de los factores de riesgo no sólo es difícil sino que muchos de ellos apenas son reconocidos y muestran alguna inconsistencia en su vinculación con ciertas enfermedades. La mayor supervivencia de la población conlleva una mayor exposición a factores patogénicos, de manera que la población adulta mayor incrementa su probabilidad de enfermar. Las medidas preventivas no suelen ser universales, de tal manera que si contribuyen a reducir el riesgo de una cierta enfermedad no lo hacen con todas y, a veces, la prevención lo que hace es cambiar el patrón para enfermar o para morir (Al que no fuma y no bebe vino, el diablo lo lleva por otro camino). Por otro lado, el apego a las medidas preventivas suele dejar mucho que desear. Aun cuando se sepa cómo prevenir enfermedades, muchas personas carecen de la disciplina o la motivación para seguir los pasos que se requieren para lograrlo.

LA CAPACIDAD DE CURAR DE LA MEDICINA CURATIVA

La palabra curar, de donde surge el adjetivo, resulta excesiva en muchos casos, particularmente cuando se refiere a las enfermedades crónicas. Curar es sanar, recuperar la salud, eliminar la enfermedad, lo cual es ciertamente una aspiración, pero que frecuentemente tiene que limitarse a logros menores. La enfermedad aguda con frecuencia es curable pero la crónica no, de modo que en realidad, la llamada medicina curativa suele más bien paliar, reducir las molestias, detener la progresión de la enfermedad o desacelerarla, controlar, adaptar al enfermo a su enfermedad, evitar complicaciones y secuelas. Curar tiene que ver con remediar un mal y, por definición, es una acción reactiva, una reacción. La medicina curativa es la que pretende hacerlo, mas no la que lo logra. Lo cierto es que, gracias a la medicina curativa, muchos pacientes crónicos logran convivir con su enfermedad, en la medida en que se educan para ello, en que llegan a un acuerdo con su padecimiento, pero son pocos los que logran deshacerse de su mal. La sociedad identifica más las acciones curativas porque han formado parte de su propia experiencia y, cuando se hace referencia a la medicina sin adjetivos, se suele referir al modelo curativo.

IATROTROPISMO

La tradición médica muestra al paciente como un enfermo que pide ayuda porque sufre. Alvan Feinstein [4] propuso el término de iatrotropismo para indicar lo que propicia que el paciente busque al médico. Síntomas iatrotrópicos suelen ser los que generan sufrimiento y la búsqueda del alivio, pero la educación para la salud puede convertir en iatrotrópicos algunos síntomas indolentes. Los síntomas iatrotrópicos son muy importantes porque representan el problema que, a los ojos del paciente, el médico tiene que resolver. La prevención, en cambio, suele carecer de este iatrotropismo. Como un atributo de la salud pública, tiende a buscar ella a los pacientes —si por tales se entiende no tanto a los enfermos como a las personas que entran en o con un sistema de salud—, para actuar directamente sobre ellos. Lo iatrotrópico actúa como defensa de la salud en tanto que motiva la búsqueda de ayuda. Los síntomas se vuelven iatrotrópicos, ya sea por la incomodidad que causan o por el miedo de que sean el presagio de una enfermedad grave. El médico contiende con lo iatrotrópico pero también busca lo no iatrotrópico, mas el paciente se concentra en lo primero.

CARACTERÍSTICAS DE LA MEDICINA CURATIVA

El proceso se inicia con el paciente, que se percibe a sí mismo como enfermo y toma la iniciativa de buscar al médico o acercarse a un servicio de salud. El médico, ante esta demanda, procede ordenadamente a realizar una entrevista y un examen físico con el propósito de integrar un diagnóstico, si es necesario con el complemento de exámenes de laboratorio e imagen. A partir de un diagnóstico nosológico, que es el equivalente a ponerle nombre de enfermedad a los sufrimientos del paciente, elige una terapéutica y estima un pronóstico. La decisión terapéutica se pone en operación y en ella se incluyen medidas higiénicas, dietéticas, físicas y medicamentosas. Vigila el apego o la adherencia, identifica los indicadores de mejoría o empeoramiento y hace los ajustes terapéuticos pertinentes, hasta alcanzar el mejor resultado posible,

preferentemente la curación. Finalmente, el enfermo es dado de alta porque ya dejó de estar enfermo y está listo para un nuevo ciclo cuando las circunstancias vuelvan a obligar a ello. Los elementos clave son, entonces, la iniciativa del paciente, la precisión diagnóstica y la recomendación terapéutica.

LIMITACIONES Y VENTAJAS

La medicina curativa interviene sobre lo que no se logró prevenir (o lo que ni siquiera se intentó). Dentro de todas las limitaciones que tiene a favor de una salud permanente, tiene la ventaja de que es éste un proceso individualizado, en el que cada paciente es diferente y a cada uno corresponde, en teoría, un diagnóstico y un plan terapéutico propios. El manejo se adapta al paciente como un traje a la medida. Es verdad que los referentes (que fabrican la nosología) nacen del estudio de muchos pacientes similares, entre los que se agrupan las semejanzas y tienden a soslayarse las diferencias, pero las decisiones se individualizan para cada caso. Aunque a los pacientes se les ubica en el casillero correspondiente, en general se requiere individualizar lo más posible el diagnóstico. No basta la denominación genérica de la enfermedad (por ejemplo, diabetes), sino que se tiene que distinguir si es antigua o reciente, controlada o no, con secuelas o sin ellas, qué tan severa se comporta, si está ocurriendo en un individuo disciplinado o en uno indolente, etcétera. Hoy se habla no sólo de medicina individualizada sino de “medicina personalizada” en la que, dependiendo de las características de cada caso, incluyendo las variantes genéticas, se toman decisiones muy precisas [5], que sólo aplican para el paciente en cuestión. Se puede estimar si el paciente responderá a un cierto tratamiento o si desarrollará efectos colaterales con un determinado medicamento para decidir si se utilizan o no. La medicina genómica ha contribuido al desarrollo de una práctica predictiva que promete frutos. Sin embargo, la medicina curativa suele ser reactiva en tanto que responde a un daño ya establecido y no se anticipa a él. No suele ser prospectiva, como la medicina preventiva, sino que reacciona después de que se generó el problema. Esto no necesariamente implica que no tiene acciones anticipadas, pues un precepto reconocido que la guía es el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno. Alcanzar un diagnóstico temprano, lo más temprano posible,

preferiblemente en las primeras etapas de la historia natural de la enfermedad, tiene un valor inconmensurable para los propósitos curativos: mientras más temprano se diagnostique una enfermedad, habrá mejores probabilidades de atenderla con éxito en términos generales. Habría que reconocer que varias de las acciones que se suelen ubicar en el terreno de la prevención, en realidad corresponden al diagnóstico precoz, como es el caso de la citología exfoliativa cervicovaginal rutinaria (papanicolaou) para identificar el cáncer del cuello uterino y el examen médico periódico. Ciertamente, muchas de las intervenciones de la medicina curativa hoy en día son tardías, como es el caso del tratamiento de la enfermedad coronaria, pues es un proceso que se inició muchos años antes. El problema de muchos de los casos de cáncer es que cuando se hace el diagnóstico ya se han dejado pasar las oportunidades de curarlo. El diagnóstico de diabetes se basa en un criterio internacionalmente validado que, sin embargo, identifica la enfermedad cuando ya se ha establecido un cierto daño y se ha perdido un número considerable de células insulares productoras de insulina. Por ello ha resurgido el concepto de prediabetes, en el que las intervenciones pueden ser más oportunas. La enfermedad vascular, cuando se diagnostica por sus síntomas, es porque ya se ha alcanzado un nivel crítico en la reducción de la luz arterial, y como éstos hay muchos ejemplos más. La participación del paciente suele ser limitada. La tradición identifica a un individuo pasivo, que en el mejor de los casos obedece tan sólo las órdenes del médico. El buen paciente ha sido el que ni siquiera cuestiona las instrucciones y asume pasivamente su condición. A partir de los últimos años del siglo XX muchos pacientes empezaron a cambiar su actitud en la medida en que hicieron conciencia de sus derechos. Al plantearse el principio de autonomía se reconoce la capacidad de autodeterminación de los pacientes, a cuya opinión se le concede preponderancia sobre la del médico; éste enfrenta el dilema entre respetar las preferencias del paciente —aunque no sean las más propicias para su salud— o elegir lo que beneficie la salud del enfermo aunque éste no esté de acuerdo. Cada vez más, el paciente participa en las decisiones que le conciernen, expresa su opinión, incluso su desacuerdo, y se convierte en un miembro activo en la relación médico-paciente. La tradición de los últimos años también ha propiciado que la medicina curativa se centre en la prescripción medicamentosa. Los pacientes suelen esperar que cada encuentro con su médico culmine en la prescripción de por lo menos un

fármaco, y manifiesta su frustración cuando esto no ocurre. Esto está relacionado también con otra tendencia, que es la de la medicalización, lo que significa que todos los problemas se resuelven a través de los médicos o los servicios de atención médica. Hasta los estados de ánimo tienen propuestas de soluciones médicas o medicamentosas, ya no se diga los síntomas menores o intrascendentes. Las intervenciones quirúrgicas son símbolos favoritos de la medicina curativa, pues tienen todas sus características: tardías, costosas, reactivas, medicalizadas, pasivas, individualizadas y resolutivas. La medicina curativa es costosa y se puede decir que lo es cada vez más. Aun considerando sólo los costos directos, los medicamentos, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y la hospitalización resultan altamente gravosos. Si a esto se agrega el costo que representa ausentarse del trabajo mientras se está enfermo y otros costos indirectos, se tienen que reconocer las serias dificultades para financiarlo. Los macrohospitales, que hoy están un poco en retirada, han sido los recintos preferidos para la atención curativa, con sus excesos y sus enfoques tardíos. El conocimiento de los factores de riesgo y su control se han constituido en la piedra angular de la prevención de las enfermedades crónicas, en tanto que se identifiquen y se les dé un manejo terapéutico. Pero el propio conocimiento se convierte en la espada de Damocles, que tan sólo está esperando para cercenar la cabeza del individuo. El tener conciencia de los riesgos genéticos puede favorecer ciertas conductas preventivas, pero en la mayor parte de los casos no es mucho lo que se puede hacer y el individuo vive con la angustia sobre cuándo aparecerá la enfermedad. En este sentido, el enfoque tradicional de no actuar mientras no haya daños resulta más tranquilizador, aunque ciertamente menos responsable. La medicina curativa tiene que conformarse con modificaciones menores en la historia natural de la enfermedad. No tienen poco valor para los enfermos el tratamiento antisintomático en tanto que reduce el sufrimiento, y la medicina paliativa, que abdica de la curación a favor de una mejor calidad de vida. La medicina curativa suele ser remedial y reparativa, lo cual implica una jerarquía menor que desde luego se subordina al propósito superior de tratar de evitar la enfermedad más que resolverla o corregirla. El destino de la enfermedad crónica establecida es evolucionar hacia complicaciones y secuelas. En estos casos, la medicina curativa no lo es tanto,

sino una estrategia para prevenir o limitar este rumbo. La diabetes, por ejemplo, muestra su peor cara en forma de insuficiencia renal, amaurosis, discapacidades diversas y enfermedad cardiovascular, más que en lo que la define como un trastorno del metabolismo. La medicina curativa es una medicina de crisis, no una estrategia planeada con un control de variables. Hasta que el asunto estalla empieza el movimiento y el plan se ajusta estrictamente a las características del caso individual. Ciertamente la clínica moderna tiene un enfoque familiar y social en el sentido de que no sólo atiende a la persona sino a su medio, y siempre hay acciones colectivas que surgen a partir de un caso individual, como pueden ser los cuidados preventivos de los hijos. No es lo mismo actuar para resolver un problema de salud que trabajar continuamente a favor de la salud, como no es lo mismo resolver exitosamente un examen que haber alcanzado un aprendizaje significativo. No es lo mismo enseñar que lograr que los alumnos aprendan. No es lo mismo prescribir que curar, recomendar que tener éxito en ello, recetar que lograr adherencia o apego terapéuticos. No es lo mismo aprender para el examen que para la vida y no es lo mismo simular aprendizajes que auténticamente alcanzarlos.

LIMITACIONES DE LA PREVENCIÓN

Al representar la opción más económica, la más centrada en la preservación de la salud y la que evita más sufrimiento, la prevención se suele preferir por sobre la medicina curativa, no obstante, tiene sus limitaciones en el sentido de que no todo es prevenible, al menos en el estado actual del conocimiento [6]. Sus logros en el área de las enfermedades prevenibles por vacunación son notables al grado que se han erradicado muchas de ellas, y en otros casos se ha reducido notablemente su incidencia y su impacto. En esto, nuestro país ha sido particularmente exitoso, pues ha alcanzado coberturas que muchos otros más desarrollados no han logrado, pero cuando el concepto se aplica a las enfermedaes crónicas, lo cierto es que no se han tenido logros sustanciales. Más aún, estas enfermedades van en aumento en todo el mundo [7]. Se habla de epidemias de obesidad, diabetes, hipertensión, alzheimer, osteoporosis y otras.

Muchas de las recomendaciones con un alto valor teórico de prevención implican nada menos que cambiar los estilos de vida, lo cual es más fácil decir que hacer. Aun cuando esté convencido de la necesidad de cambiar su conducta, al paciente no le es fácil hacerlo porque suele llevar toda una vida con sus costumbres y hábitos. Al menos se pregunta por qué tiene que dejar de comer lo que le gusta, por qué tiene que sacrificar sus ocios cuando siente que ya se ganó el derecho al descanso, por qué tiene que abandonar ciertos gustos que le gratifican. Se ha dicho que, en estas circunstancias, la medicina preventiva es un sacrificio de las libertades en pos de una probabilidad estadística. Muchas de las enfermedades actuales no son consecuencia de la agresión del medio ambiente o de las características genéticas de los individuos, sino que tienen que ver con la conducta de las personas, con la forma en que se comportaron en el pasado. Realmente se aspira a que la adopción oportuna de ciertos estilos de vida tenga impacto en la prevención de varias enfermedades. Los elementos convencionales de dichos estilos abarcan desde luego el uso de tabaco, alcohol y otras drogas, las variantes de la alimentación, el ejercicio, el ocio y la distracción, de tal manera que en este campo caen las enfermedades asociadas con la obesidad, el tabaquismo, el uso del alcohol, el sedentarismo y las posturas, la malnutrición, el estrés, la higiene personal y familiar, el ejercicio de la sexualidad, el manejo del ocio y el descanso, la automedicación, la autoprescripción y los patrones de uso de los servicios de salud. En conjunto, estas enfermedades representan la mayor carga para las sociedades contemporáneas. Hay que reconocer que históricamente las recomendaciones han sido inconsistentes. En otras épocas lo saludable era, por ejemplo, asistir a los balnearios medicinales; la ingestión frecuente de agua de manantial; los purgantes y los enemas periódicos; la alimentación basada en proteínas animales; la masticación cuidadosa; los aperitivos, digestivos y bajativos; evitar el baño; no dormir del lado izquierdo ni boca arriba, y no bañarse después de comer ni los días de la menstruación. Basta analizar cómo han ido cambiando las recomendaciones para la alimentación infantil en los últimos 100 años para cuestionar cualquier recomendación contemporánea, aunque las de hoy tengan el sustento de la evidencia. En el siglo XV, el médico Conrad Heingarter [8] aconsejaba a un paciente tras haber consultado su horóscopo: “Haga ejercicio — es uno de los mejores y más nobles tratamientos para regular la salud del cuerpo humano y prolongar la vida—; mastique bien; evite la gula; lleve una dieta variada que contenga verduras y pan integral; beba vino con moderación; cepíllese los dientes; báñese con frecuencia; no tome narcóticos; evite los lugares llenos de humo; no se exceda sexualmente, y no duerma boca arriba”.

Con los estilos de vida se han hecho negocios multimillonarios; entre los antiguos, además del tabaco, el alcohol y las drogas, se ha propiciado el negocio de los hospitales, los balnearios y los medicamentos. Los de ahora son los gimnasios, el equipo deportivo, los alimentos “dietéticos”, “macrobióticos”, “naturales” y otros, así como el florecimiento de ciertas medicinas alternativas que ostentan su carencia de toxicidad. Los estilos contemporáneos de vida no dejan de tener sus inconvenientes, como son: el aumento notable de lesiones deportivas, los riesgos que tiene correr en la calle (asaltos, mordeduras de perro, atropellamientos), la intolerancia de muchas personas a los alimentos ricos en fibra y la generación de trastornos de la conducta alimentaria. La ciencia de la nutrición ha crecido, dificultosamente, apoyada en estudios metodológicamente complejos que le han permitido emerger de un océano de prejuicios, creencias y conclusiones prematuras, en el que ha estado hundida toda la sociedad, sin excluir a los médicos. Más que soluciones, se han generado controversias a partir de que se pretende hacer prevalecer la propia opinión por encima de la verdad científica, con lo que se ha desorientado a la sociedad. Algunos indicios de las limitaciones que ha tenido el conocimiento tradicional de la nutrición se muestran, por una parte, en la frecuente variación de las recomendaciones, incluso pasando de un extremo a otro, y por la otra, en la magnitud de la mala nutrición con la epidemia creciente de obesidad y sus enfermedades asociadas, sin haber resuelto la desnutrición como causa de muerte y enfermedad. Los efectos de las intervenciones nutricionales son difíciles de evaluar, porque no son inmediatos y porque participan en ellos una gran cantidad de variables. Además, el tema está lleno de pasión: desde la satanización de ciertos alimentos hasta el endiosamiento de otros, sin más sustentos que los emocionales o, acaso, los mercantiles. La comida como remedio y prevención tiene una larga historia; como fortalecimiento se alimenta de fantasías que le atribuyen subjetividades inverosímiles como percibir el calor de las calorías, la potencia de los extractos testiculares o la revitalización inmediata a partir de los alimentos frescos y naturales. La prevención es, hoy por hoy, el desideratum de los programas de salud, además de que se evitan muchos sufrimientos, las estimaciones económicas establecen que con una prevención eficaz se ahorra mucho dinero. Nadie duda hoy en día que los esfuerzos sanitarios deben dirigirse a la prevención; parece algo elemental y obvio. Los logros en las enfermedades prevenibles por

vacunación son incontrovertibles como también lo son los de diagnóstico preclínico y los de manejo individual de los factores de riesgo como estrategias exitosas para preservar la salud y reducir la mortalidad prematura. Toda inversión en este sentido está perfectamente justificada, máxime que va a evitar el gastar en la curación o en la atención crónica de enfermedades, que son cada vez más costosas. Los ejemplos de la erradicación de la viruela, del manejo del tabaquismo y la hipercolesterolemia son muy convincentes. No obstante, la aspiración de erradicar las enfermedades crónicas no transmisibles, parece hoy en día una ilusión, una quimera. En estos casos no basta aplicar una sola medida (como las vacunas), concentrarse en un factor específico de riesgo (como el colesterol) ni limitarse a un diagnóstico preclínico concreto (como en la citología exfoliativa vaginal) para lograr impactos sustanciales. Aquí lo que se tiene que lograr es que las personas ¡cambien su estilo de vida! ¡Nada menos! Que dejen de comer como acostumbraron durante muchos años, que modifiquen el uso de su tiempo libre como nunca antes lo hicieron, que venzan la pereza a la que consideraban tener derecho después de tanto trabajar y esforzarse, que ejerzan su sexualidad de una forma distinta a como lo han hecho hasta ahora, que modifiquen su forma de beber alcohol que tanto les gusta. Estas enfermedades son consecuencia de la conducta humana con todo lo que implica de responsabilidad personal y el ejercicio de la libertad. No basta decretar lo que conviene hacer, ni recomendarlo o prescribirlo, no parece suficiente el legislar, prohibir y sancionar, sino que es necesario convencer; no sólo se trata de lograr que las personas ubiquen, como un valor, la preservación de la salud sino también que lo sean los hábitos saludables mismos. Para muchos adoptar estas conductas no sólo es un sacrificio, sino un atentado a sus libertades, cuya violación no sólo afecta su salud y su supervivencia, sino que los llena de culpas, a lo cual no son ajenos los propios médicos. A mayor abundamiento, tal disciplina y sacrificio no garantiza la prevención en términos absolutos, sólo reduce su probabilidad, en la medida que se trata de enfermedades multicausales, y el control de algunas de las causas (las que se pueden controlar) no las previenen del todo. Además, los estilos de vida saludables, si bien pueden disminuir los eventos cardiovasculares, de ninguna manera logran la inmortalidad, de modo que, acaso, cambiarán la causa de la muerte. Pero todo lo anterior no le resta valor a la prevención, sólo la ubica en su

verdadera factibilidad. Si a esto se le suma la magnitud de las fuerzas que se oponen a los cambios, en razón de la rentabilidad de los “malos hábitos”, se completa el pesimista panorama. Más que rendirse anticipadamente, hay que entender que es necesario un cambio cultural, que no basta exhibir a los glotones sedentarios, satanizar ciertos alimentos, prohibir los programas electrónicos o de televisión o sustituir las bebidas azucaradas. La prevención de enfermedades frecuentemente es difícil de ubicar en la práctica. Se ha dicho que el éxito de la prevención es invisible, carece de dramatismo, frecuentemente requiere de cambios persistentes de conducta y puede tardar mucho en lograr resultados. Las estadísticas vitales tienen poco efecto emocional, y los beneficios no se revierten al pagador, el daño evitable se acepta como normal, las advertencias preventivas pueden ser inconsistentes. A pesar de sus obvias ventajas, las empresas no invierten en la prevención de las enfermedades de sus trabajadores. La prevención florecerá hasta que se incorpore como una cultura de salud.

CONCLUSIÓN

Al ubicar la prevención de enfermedades en la adopción de ciertos estilos de vida favorables a la salud, irremediablemente se conforma como un atentado a las libertades. Sólo en la medida en que tal prevención se convierta en un valor que el individuo sea capaz de defender y priorizar, el sacrificio adquirirá sentido. La responsabilidad del médico entonces no es ordenar sino convencer, es alcanzar logros afectivos y no sólo cognoscitivos, es persuadir para promover conductas y no sólo simularlas, es incorporar la salud auténticamente en la escala personal de los individuos. Por lo pronto, el valor de la medicina curativa no se puede cuestionar ni considerarla como el mal menor, puesto que se fracasó al prevenir. La enfermedad en su conjunto, no es evitable en una sociedad como la nuestra; lo son ciertas enfermedades en algunos individuos y bajo determinadas circunstancias. Hoy por hoy, sin desdeñar los esfuerzos preventivos, es necesario estar al acecho de la aparición de daños para atenderlos oportuna y eficazmente.

REFERENCIAS

[1] Historia natural de la enfermedad, México, 2013. Recuperado de la URL: http://www.buenastareas.com/ensayos/Historia-Natural-De-LaEnfermedad/23345.html (visitada el 24 de septiembre de 2013). [2] León-Barúa, R. Reflexiones sobre la esencia y campo de la medicina. Diagnóstico, 2002; 41:41-44. [3] López-Moreno, S. Objetos de estudio y fronteras disciplinarias. Salud Pública de México, 2000; 42:2. [4] Feinstein, A. Clinical Epidemiology II: The identification rates of disease. Annals of Internal Medicine, 1968; 69:1037-1061. [5] Lifshitz, A. La medicina personalizada no es sólo farmacogenómica. Medicina Interna de México, 2009; 25:335-336. [6] Fineberg, H. V. The paradox of disease prevention. Celebrated in principle, resisted in practice. Journal of the American Medical Association, 2013; 310:8590. [7] Woolf, S. H. The power of prevention and what it requires. Journal of the American Medical Association, 2008; 299:2437-2439. [8] Skrabanek, P. La muerte de la medicina con rostro humano, Madrid: Díaz de Santos, 1999; 43.

Equidad inmunológica: una visión global. Tributo al doctor Jesús Kumate

JAIME SEPÚLVEDA

AGRADECIMIENTO Y TRIBUTO

Antes de comenzar quiero agradecer a los organizadores de este simposio por la gentil invitación a participar en la celebración del 70 aniversario de El Colegio Nacional. El título de mi plática “Equidad inmunológica: una visión global” es un tributo a mi querido maestro, el doctor Jesús Kumate. La equidad inmunológica se podría definir como: una política sanitaria proactiva, para brindar cobertura efectiva de todas las vacunas disponibles a la población preescolar, con el fin de otorgar las mismas oportunidades de defensa a enfermedades inmunoprevenibles. Este concepto, ideado y desarrollado por el doctor Jesús Kumate, tiene un profundo enfoque pragmático, utilizado como idea-fuerza en el programa de vacunación universal llevado a cabo en México durante el periodo 1990-1992. La equidad inmunológica es una idea innovadora, ya que, de las aspiraciones para alcanzar la igualdad en salud —al menos en mi vida profesional—, la equidad en vacunación es la única que será posible alcanzar. Es un concepto filosófico encomiable, al mismo tiempo que una realidad alcanzable, ya que de hecho se llevó a cabo exitosamente en México. La prueba está en que la vacunación universal de los niños de México, con las seis vacunas existentes para 1990 (BCG, triple MMR, polio y sarampión), bajo el programa de vacunación universal, logró la eliminación de la poliomielitis, rubeola, sarampión y difteria, alcanzando así la equidad inmunológica en el país. El lema de equidad inmunológica del doctor Kumate como Secretario de Salud no sólo abarcó los confines de México sino fue muy bien recibida en foros mundiales.

HISTORIA DE LAS VACUNAS

La práctica de inducir artificialmente la inmunidad a una persona (vacunación) ha sido, y continúa siendo, uno de los logros más importantes y costo-efectivos en el campo de la salud pública [1]. El origen de la vacunación se remonta al siglo VII cuando indios budistas bebían veneno de serpiente para inducir la inmunidad, posiblemente a través de un efecto como el de la toxoide [1]. Se estima que la variolación, es decir, la práctica de proteger a individuos sanos contra la viruela a través de la inoculación de secreciones de personas con casos leves de viruela comenzó en Asia central durante el segundo milenio. La variolación se extendió luego al este de China y al oeste de la actual Turquía convirtiéndose en una práctica común para la prevención de viruela agresiva. En líneas generales, el 5% de los variolados desarrollaba la viruela, y el resto tenía sólo síntomas leves de la enfermedad por algunos pocos días y después quedaban protegidos de por vida. Edward Jenner es reconocido como el padre de la vacunología. Nació en 1749, fue médico rural en su natal Inglaterra. Su gran hallazgo consistió en observar que las ordeñadoras expuestas a la viruela vacuna eran inmunes a la viruela humana. En mayo de 1796, Jenner llevó a cabo su experimento histórico que consistió en tomar pus de una lesión de la mano de una ordeñadora que había contraído la viruela vacuna y la inoculó en el brazo de James Phipps, un niño de ocho años. James Phipps fue posteriormente expuesto a la viruela humana, la cual no contrajo. Jenner publicó, con sus propios recursos, un libro en el cual afirmó que “la viruela vacuna protege a los seres humanos de la infección de viruela humana” sentando así las bases de la vacunología moderna [2]. Luego de Jenner, pasarían 80 años para que se desarrollara la segunda vacuna. Louis Pasteur, microbiólogo francés, desarrolló la primera vacuna contra la rabia en 1886. Los hallazgos de Pasteur en microbiología coadyuvaron al desarrollo de muchas otras vacunas, sus observaciones impulsaron el análisis de las causas de las enfermedades [3]. Seguidores de Pasteur desarrollaron vacunas con microorganismos muertos para proteger contra el cólera, el tifo y la plaga [3]. Durante la última década del siglo XIX se llevaron a cabo grandes

descubrimientos, como el desarrollo de un método para desactivar bacterias completas y usarlas como componente principal de las vacunas. De igual forma, se identificó la producción de antitoxinas y anticuerpos del sistema inmune que inhiben el avance de agentes infecciosos [4]. Estos descubrimientos permitieron que a principios del siglo XX se desarrollaran toxoides para prevenir la difteria y el tétanos. Poco después, en 1927, se desarrolló la vacuna contra la tuberculosis [1]. Con el advenimiento del cultivo de tejidos en los años cuarenta se impulsó la producción a gran escala de vacunas, así como al desarrollo de las dos existentes contra la poliomielitis: la inactiva de Jonas Salk y la oral de Albert Sabin en la década de los cincuenta. Durante la década de los sesenta y los setenta se desarrollaron cuatro vacunas atenuadas (sarampión, parotiditis, rubeola y varicela). Las dos primeras vacunas fueron atenuadas a través del filtrado de los virus por huevos de pollo para debilitar o eliminar su virulencia. El virus de la rubeola se atenuó incubándolo a 30 °C. La vacuna contra la varicela se logró al filtrar el virus en células de conejillos de Indias [4]. La técnica de la atenuación hace que el virus mejore su replicación en las células del pollo, pero pierda la capacidad de replicarse en células humanas, provocando la inmunogenicidad [5]. En la década de los ochenta se empezaron a aplicar nuevas tecnologías, como la ingeniería genética, para el desarrollo de vacunas. Estos nuevos métodos han producido paulatinamente otros tipos de vacunas como las subunitarias y conjugadas. Estas vacunas usan solamente parte o segmentos del patógeno con el fin de estimular al sistema inmune y generar una respuesta inmunológica [5]. Ejemplos de éstas son la del virus de papiloma humano y Haemophilus influenzae tipo B (Hib) [5]. A más de 200 años del desarrollo de la primera vacuna, inmunólogos e investigadores alrededor del mundo encuentran retos importantes para el desarrollo de nuevas vacunas. Hasta ahora se han realizado bajo la premisa de que la respuesta inmunológica del ser humano lo protege de posteriores infecciones. Sin embargo, patógenos como el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y la malaria no inducen inmunidad natural, por lo que se necesitan conocimientos más amplios de los que ahora tenemos sobre el sistema inmunológico [4]. Por otro lado, debemos asegurar que el desarrollo de nuevas vacunas favorezca a todos, y como el concepto de equidad inmunológica promueve, preservar que todos los seres humanos, sin importar su condición social, se beneficien de todas las vacunas disponibles.

INMUNIZACIONES EN MÉXICO: ESTUDIO DE CASO DEL SARAMPIÓN

El invierno de 1989 a 1990 se asoció con una enorme epidemia de sarampión que afectó a todo el continente americano. Comenzó en Canadá y luego se desplazó a Estados Unidos y México. En Estados Unidos hubo un total de aproximadamente 80 mil casos y 100 defunciones [6, 7]. En México, con una similar cantidad de afectados, hubo 6 mil defunciones. La diferencia en la letalidad de la epidemia entre Estados Unidos y México se explica, principalmente, por el nivel de desnutrición de los niños en áreas rurales e indígenas. La historia de esta epidemia es realmente devastadora. Empezamos a recibir notificaciones de casos sintomáticos agudos que con toda franqueza nos tomó por sorpresa. La cobertura de vacunación, de acuerdo con los registros oficiales para el caso del sarampión, superaba el 80%. Teóricamente con ese nivel de cobertura la epidemia no debió haber ocurrido. La realidad nos demostró, que coberturas istrativamente registradas y coberturas efectivas son dos realidades distintas. Aprendimos que las bolsas acumuladas de susceptibilidad crean tierra fértil para epidemias explosivas. Por último, esa epidemia también nos enseñó que no bastaba una sola dosis para conferir vacunación protectora. De esa experiencia fue que iniciamos con una segunda dosis contra el sarampión. Como Subsecretario de Salud me tocó hacer supervisiones por todo el territorio nacional. Recuerdo con especial impacto y tristeza el viaje de supervisión a la remota comunidad mixteca de Xochiquilazala. Viajamos por vía aérea el Gobernador Eladio Ramírez, el Secretario, doctor Jesús Kumate y yo. Al llegar a Xochiquilazala nos enteramos de que la epidemia había tenido un impacto devastador en esa comunidad, con una altísima mortalidad infantil. Más tarde supimos, al acumular las cifras de todos los estados de la República, que el sarampión se había convertido en la primera causa de mortalidad en niños de cinco años en los estados del sureste y también, en la segunda causa de muerte de todos los niños del país. Para el doctor Kumate, como reconocido experto mundial en enfermedades infecciosas de niños y en vacunación y como Secretario de Salud de México, esta epidemia le causó un doble agravio, de allí que resolviera hacer algo para cambiar, de una vez por todas, las fallas que presentaba el sistema en la protección de nuestros niños.

LA EQUIDAD INMUNOLÓGICA COMO PROPUESTA

Recuerdo claramente la oportunidad en que nos citó el doctor Kumate en su oficina, a un grupo de sus más cercanos colaboradores, para exponernos una muy ambiciosa idea. Nos propuso un programa de vacunación universal: todas las vacunas para todos y cada uno de los niños de México. La reacción de varios de los presentes me dejó hondamente decepcionado, ya que la propuesta fue recibida con cierto escepticismo por algunos de su gabinete. La idea enfrentó muchas adversidades como: la logística; la persuasión de las autoridades a nivel federal, estatal y municipal; la cadena de frío; el entrenamiento y capacitación de vacunadores; el registro de niños vacunados en una base de datos única, y la adquisición, almacenamiento, distribución y aplicación de las vacunas a tiempo. El financiamiento para tan ambicioso programa fue clave, ya que así como se logró adquirir vacunas, se tuvo que conseguir transporte, jeringas y pagar la capacitación y trabajo del personal. Sin embargo, el financiamiento no fue un gran obstáculo, ya que cuando hay voluntad política, y se logra un acuerdo entre las instituciones, los recursos pueden ser asignados conforme a las prioridades. Fue así que el liderazgo de la Secretaría de Salud logró que las otras instituciones del sector público como la Seguridad Social, Defensa, Marina, Petróleos Mexicanos, y los propios gobiernos de los estados, reasignaran recursos para lograr la meta. Esto produjo la creación del Consejo Nacional de Vacunación (Conava) como un esfuerzo organizado de todas las instituciones públicas de salud, la sociedad civil, clubes de servicio y el sector privado. El Conava logró definir una estrategia, que incluso impuso límites temporales, para alcanzar sus ambiciosas metas. Tuve el privilegio de acompañar muy de cerca, (primero como Coordinador General del Conava y como Subsecretario más tarde) al doctor Kumate en esta intervención. Fijamos el 12 de octubre de 1992 como la fecha en la que debíamos lograr la vacunación universal; dicha fecha era emblemática, ya que también celebrábamos el quinto centenario de la llegada de Cristóbal Colón a América. Haberla fijado nos permitió enfocar nuestros esfuerzos en lograr el cometido.

Las visitas sistemáticas que hacíamos el doctor Kumate y un servidor a cada una de las entidades federativas, para hablar con el gobernador, con los presidentes municipales y con las autoridades de salud locales, fueron determinantes para monitorear de cerca cómo se estaban alcanzando las metas en cada uno de estos estados, salíamos dos veces por semana a visitar un par de ellos, sus centros de salud, y sus comunidades indígenas, cerciorándonos de que los refrigeradores de las vacunas funcionaran y que la temperatura cumpliera con la norma, en fin, fue así como en dos años, que nos fijamos como meta, logramos alcanzar la vacunación universal. Con la vigilancia personal y el monitoreo estricto, fue como se logró completar un movimiento de esa envergadura y cumplir con un objetivo tan ambicioso.

PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL

Se implementó un sistema de registro centralizado, el Provac, para tener un censo nominal, niño por niño, de toda la población preescolar en México y sustituir el ineficiente y obsoleto sistema de reporte por vías istrativas. Gracias a la presión política ejercida en los gobiernos estatales, al mucho más sensible sistema de vigilancia epidemiológica, a la coordinación con otras instituciones de salud y a las visitas casa por casa, se logró finalmente la meta de tener algo muy cercano a la vacunación universal en México para el 12 de octubre de 1992. El imponernos una meta temporal obligó a que nos enfocáramos en lograr dicho objetivo. Se colocó en la oficina del doctor Kumate, con más de un año de anticipación, un calendario que se consultaba frecuentemente con el fin de recordarnos el número de días restantes para alcanzar la meta propuesta. Teníamos registros istrativos en México que apuntaban a que la cobertura de vacunación para el sarampión alcanzaba el 80%. Previo al inicio del Programa de Vacunación Universal se decidió hacer una encuesta nacional probabilística para conocer en cuartillas de vacunación cuál era la prevalencia real de cobertura. Esta encuesta fue una línea métrica que nos permitió medir el progreso de las campañas de vacunación, se le conoció como la Encuesta de Cobertura de

Vacunación (Encova) y se llevó a cabo en 250 mil hogares, seleccionados aleatoriamente y por lo tanto, representativos de toda la población de México. Fue así como quedó en claro que la cobertura de vacunación en niños en México era del 42%, es decir, los registros istrativos no señalaban la realidad por estar probablemente basados en el número de vacunas disponibles pero no necesariamente aplicadas. La línea de base Encova y el Provac nos permitieron determinar que para el 12 de octubre de 1992 la cobertura de vacunación alcanzaba 94% habiéndose logrado la vacunación universal en México. Poco después del término de la gestión del doctor Kumate como Secretario de Salud, en 1997, el sarampión fue eliminado de México.

VACUNACIÓN UNIVERSAL COMO PROYECTO ESTRICTAMENTE MEXICANO

Me llena de orgullo afirmar que el Programa de Vacunación Universal fue un esfuerzo eminentemente mexicano, llevado a cabo por instituciones mexicanas. Esto no significa que neguemos la contribución de muchos otros organismos internacionales y clubes sociales, por ejemplo, el Club Rotario que, desde un principio, con los días nacionales de vacunación contra la poliomielitis, aportó en primer lugar, su entusiasmo y apoyo de divulgación, además de una participación financiera para la adquisición de la vacuna contra dicha enfermedad. El Club Rotario también desempeñó un papel importante en impulsar las jornadas de vacunación contra la poliomielitis, principalmente, y además incentivó indirectamente a que muchas personas continuaran con las otras vacunas pertinentes al esquema de vacunación de la época. La Organización Panamericana de la Salud, y en especial Ciro de Quadros, siempre brindaron asesoría y apoyo técnico y así logramos diseñar el sistema para rodear al poliovirus salvaje circulante y llegar a su eventual eliminación. La vacunación universal como programa es una idea mucho más compleja, que dependió netamente del financiamiento y ejecución de entidades mexicanas. Lo mismo ocurrió con la vigilancia epidemiológica del sarampión y de la fiebre aguda exantemática. La organización y la implementación del Programa Universal de Vacunación fueron ejecutadas principalmente por autoridades públicas de México.

El Programa de Vacunación Universal evolucionó a las llamadas Semanas Nacionales de Salud. Dichas jornadas reúnen campañas de vacunación junto con otras intervenciones costo-efectivas, como sales de rehidratación oral, antiparasitarios y megadosis de vitamina A. Este programa de salud ha sido rápidamente emulado en varios países de Centroamérica.

CASO DE ELIMINACIÓN DE LA POLIOMIELITIS EN MÉXICO

En el año 1985 el Secretario de Salud, el doctor Guillermo Soberón Acevedo, decidió realizar cambios a su gabinete e invitó al doctor Kumate a ser Subsecretario de Salud, y ambos me designaron Director de Epidemiología. Para aquel entonces el doctor Kumate había viajado a Washington, a la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con el fin de firmar un compromiso para eliminar la polio y establecer las semanas nacionales de vacunación en México. Así fue que desde el año 1985 se iniciaron los días de vacunación y un sistema especializado de vigilancia epidemiológica activo para la parálisis flácida aguda como monitor de la sensibilidad del sistema de vigilancia. En una primera reunión del grupo técnico asesor de la OPS, el doctor Henderson, que encabezaba dicho grupo, me preguntó cuántos casos de poliomielitis estimaba yo que habría a finales de dicho año, aventuré una cifra más por audacia que por conocimiento, y acerté: 100 casos de poliomielitis paralítica hubo en México a finales de 1985. El grupo se reunía dos veces al año y debía entregar cuentas de la vigilancia epidemiológica y del cerco al poliovirus salvaje con los días de vacunación nacional y con los días de barrido en las comunidades en las que se hubiese identificado algún caso. Un caso particular fue el del estado de Sinaloa. En una ocasión el Secretario doctor Kumate me llamó a su oficina para presentarme al Gobernador de Sinaloa, Francisco Labastida Ochoa. El Gobernador se encontraba preocupado por el señalamiento peculiar de que el estado de Sinaloa fuera el origen de circulación de la polio. Al explicarle la realidad epidemiológica propuse presentar, ante los poderes públicos, el plan para eliminar la circulación del poliovirus en Sinaloa. Fue una interesante e intensa experiencia que se vio culminada con el éxito de la eliminación, primero en Sinaloa, luego en la frontera en Jalisco, así como también en Lima, Peru, siendo el último brote de polio paralizante en el año de 1991.

El Club Rotario en México merece especial distinción por su importante intervención en las campañas de eliminación de la polio en México. Su presidente en aquel momento, Carlos Canseco, fue el “arquitecto” de la eliminación de la poliomielitis en el país.

EL DEBATE DE LAS VACUNAS Y EL AUTISMO

Hoy en día existen 16 enfermedades que son prevenibles por vacunación. El sarampión y la poliomielitis eran, hace algunos años, unas de las principales causas de mortalidad en nuestro país. Muchas de las enfermedades que las vacunas previenen se han dejado de ver, sobre todo en las grandes ciudades, lo cual ha hecho dudar a muchas madres sobre porqué deberían continuar con los actuales esquemas de vacunación. Del mismo modo, han emergido movimientos en países desarrollados como Estados Unidos y el Reino Unido que culpan a la vacunas, y en específico señalan a la vacuna triple MMR como la causante del autismo en niños. Un número reducido de madres de niños autistas aseguran que previo a la vacunación sus hijos eran completamente normales y que luego de recibir la vacuna empezaron a presentar problemas en el desarrollo neurológico. Esta corriente encontró apoyo científico en la figura del médico británico Andrew Wakefield, quien en 1998 publicó un estudio en la revista The Lancet que supuestamente “demostraba” la correlación entre el autismo y la triple vacunación MMR; sin embargo, cinco años después, en los que ningún investigador pudo replicar los resultados del estudio de Wakefield, se demostró que su investigación estuvo basada en datos fraudulentos y que la motivación de publicar esa seudoinvestigación obedeciera a intereses financieros. A raíz de los conflictos de intereses y de la imposibilidad de replicar el estudio, Wakefield fue expulsado del Consejo Médico de Gran Bretaña prohibiéndole el ejercicio de la medicina, y su estudio fue retractado de la revista The Lancet. A pesar de que el artículo de Wakefield fue retractado, su publicación provocó que miles de personas cuestionaran la seguridad de la vacunación y de que muchas otras se abstuvieran de vacunar a sus hijos, desatando brotes de enfermedades como la epidemia de Pertussis en San Diego, en el año 2012 [8]. El movimiento antivacunación ha tenido un gran auge en los últimos años debido al apoyo de celebridades de Hollywood como Jenny McCarthy, madre de

un niño autista. Dicho movimiento, denominado Generation Rescue, ha estigmatizado tanto los esquemas de vacunación como los componentes de las vacunas. Este colectivo afirma vehementemente que el autismo de sus hijos fue originado por la vacuna triple MMR. Los medios de comunicación atraídos por la celebridad de sus integrantes, han ampliado la diseminación de este mensaje. Sin embargo, muchas de las afirmaciones que el grupo clama ya han sido comprobadas como desacertadas, como por ejemplo, un estudio epidemiológico retrospectivo llevado a cabo en Dinamarca demostró que la tasa de autismo no es mayor en el grupo de niños que recibieron la vacuna MMR [9]. De igual forma, se ha estudiado y comprobado que no existe correlación entre el ingrediente thimerosal y el autismo [10]. Los de estos grupos extremos que se oponen a las campañas de vacunación responden a ansiedades personales que buscan encontrar justificación y respuestas a tragedias familiares; sin embargo, casos aislados sin evidencia científica no pueden generalizarse a toda la población. A pesar de no tener fundamentos científicos, estos grupos pueden hacer mucho daño en nuestro país, como ha ocurrido en Estados Unidos con los brotes de enfermedades prevenibles. Hay que evitar que estas ideas permeen en nuestra sociedad combatiéndolas con evidencia científica.

REFEFENCIAS

[1] Birmingham, M. y Stein, C. The Vaccine Book, Bloom, B. R. y Lambert, P.H. (eds.), San Diego: Academic Press, 2003. Recuperado de la URL: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780121072582500032. [2] Stern, A. M. y Markel, H. The history of vaccines and immunization: familiar patterns, new challenges. Health Affairs, 2005; 24:611-621. [3] Galambos, L. A century of innovation in vaccines. Vaccine, 1999; 27:S7-S10. [4] Plotkin, S. A. y Plotkin, S. L. The development of vaccines: how the past led to the future. Nature Reviews Microbiology, 2011; 9:889-893. [5] Hammond, B., Sipics, M., Youngdahl, K. y College of Physicians of

Philadelphia. The History of Vaccines: The College of Physicians of Philadelphia, Filadelfia: The College of Physicians of Philadelphia, 2013. [6] Centers for Disease Control and Prevention. Measles-United States, First 26 Weeks, 1989. Morbidity and Mortality Weekly Report, 1989; 38:863-866. Recuperado de la URL: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001522.htm. [7] Centers for Disease Control and Prevention. Current Trends Measles-United States, 1990, 1991; 369-372. Recuperado de la URL: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00001999.htm. [8] Cherry, J. D. Epidemic pertussis in 2012 —the resurgence of a vaccinepreventable disease. New England Journal of Medicine, 2012; 367:785-787. [9] Madsen, K. M. et al. A population-based study of measles, mumps, and rubella vaccination and autism. New England Journal of Medicine, 2002; 347:1477-1482. [10] Mrozek-Budzyn, D., Majewska, R., Kiełtyka, A. y Augustyniak, M. Lack of association between thimerosal-containing vaccines and autism. Przeglad Epidemiologiczny, 2011; 65:491-495.

Saneamiento ambiental, educación para la salud y promoción de la salud

MAURICIO HERNÁNDEZ-ÁVILA SERGIO FLORES HERNÁNDEZ

INTRODUCCIÓN

Dentro de los paradigmas y enfoques con los que se ha abordado el cuidado de la salud, la promoción de ésta adquiere cada vez más importancia si se tienen en cuenta los logros alcanzados en beneficio de las personas y las comunidades. La Promoción de la Salud (PS) es un campo de acción profesional cuyo impacto y éxito requieren de la participación efectiva de la población para responsabilizarse de la salud individual y comunitaria. La nueva promoción de la salud exige ampliar la definición y el concepto de la salud para abarcar no sólo los aspectos individuales que la determinan, sino también los económicos y sociales, que inciden de manera importante sobre ésta. Se trata de ir más allá del énfasis en los estilos de vida individuales y la educación para la salud, para incluir también sus determinantes estructurales y con esto fomentar la participación de la comunidad en la identificación y el análisis de sus problemas y necesidades, así como en la formulación de posibles soluciones. La PS ofrece espacios de participación social para lograr la transición de una estrategia basada en el consumo de servicios médicos personales, hacia una más amplia, que reconozca la producción social de la salud como un bien público impulsado desde el Estado, pero en el que haya una corresponsabilidad con los sectores más amplios de la población [1].

SALUD PÚBLICA Y EL CAMBIO DE PARADIGMA EN EL CUIDADO DE LA SALUD

La importancia del cuidado de la salud siempre ha sido motivo de preocupación a lo largo del desarrollo de la humanidad. No obstante, el cambio histórico en los paradigmas bajo los cuales se realiza ha abierto las puertas a éxitos de mayor relevancia. La visión de las sociedades modernas al respecto ha evolucionado, desde el simple saneamiento planteado por el movimiento higienista, pasando por el énfasis en la educación individual para la salud, hasta la promoción de la salud en el más amplio sentido. En estricto sentido, desde hace más de un siglo se puede dar cuenta de acciones que se relacionan con los objetivos de la PS. El movimiento salubrista, el modelo de atención y la higiene social fueron, sin embargo, expresiones vanguardistas dentro de la entonces llamada “Nueva Salud Pública” [2]. La salud pública moderna inició con el movimiento higienista, al que algunos han llamado sanitarismo o saneamiento ambiental, con éste se alcanzaron grandes logros entre 1840 y 1920, como es el caso de la erradicación de la fiebre amarilla. Una siguiente etapa, a la que se ha nombrado educación para la salud, se dio entre la década de los veinte y la de los setenta. Durante este periodo, la salud era considerada una responsabilidad de las personas, y el individuo era concebido como el interesado y el responsable de sus elecciones y sus comportamientos. Para algunos, los resultados que se obtuvieron durante estos años y bajo esta perspectiva fueron poco efectivos y se explican por el limitado control que tienen las personas para elegir comportamientos saludables. Por último, el nuevo enfoque de la promoción de la salud, que empezó a desarrollarse hacia la década de los cuarenta y que está cobrando auge en la actualidad, reconoce a la salud como un fenómeno que comprende muchos otros aspectos y que no se puede disociar de la compleja interacción con el ambiente físico y social. Durante esta etapa han surgido nuevos retos para la salud pública y se ha reconocido la crucial importancia de la prevención y el control de las enfermedades crónicas. Los resultados que se han conseguido con este cambio de paradigma son alentadores; un muy buen ejemplo de ellos son las medidas que se han implementado para el control del tabaco, los accidentes viales y las enfermedades prevenibles por vacunación.

En síntesis, la concepción de procuración de la salud ha evolucionado desde las simples medidas de higiene y, años más tarde, el enfoque de responsabilizar a los individuos sobre sus condiciones de salud, hasta la visión actual, cuyos esfuerzos se concentran en generar un sentido de responsabilidad y compromiso social, conforme al cual se deben construir los ambientes propensos para permitir el pleno desarrollo y goce de la salud de las personas. En esta nueva concepción, las autoridades tienen un grado importante de obligaciones, tendientes a procurar —y en algunos casos garantizar— la presencia de los determinantes de la salud, y a inhibir —y en algunos casos prohibir— que los determinantes de la enfermedad se multipliquen e imperen en el ambiente. Éste no es un cambio de concepción menor, de hecho este cambio es coincidente con el reconocimiento de los derechos sociales en nuestra Constitución; de ahí la importancia de resaltar los ajustes de paradigmas y la necesidad de responder a estos nuevos retos.

LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN EL SISTEMA DE SALUD Y EL GOBIERNO

Se ha reconocido y asumido como obligación que el sistema de salud, a través de sus instancias directivas y el gobierno en general, tienen responsabilidad en el ejercicio del derecho subjetivo público a la protección de la salud. Actualmente dentro del Sistema Nacional de Salud existen, por un lado, los servicios personales de salud que corresponden en su mayoría al enfoque curativo de la atención a la salud y representan alrededor del 90% del presupuesto de los recursos del sector, y por otro lado, existen los servicios no personales, dentro de los cuales se ubican la promoción de la salud; la protección y la prevención; la comunicación educativa y el marketing social, y la regulación sanitarista, servicios que tradicionalmente han estado subfinanciados. Estos últimos se llevan a cabo desde el sector salud o desde otros importantes sectores como: el social, educativo, económico, entre otros. Pueden citarse algunos ejemplos importantes de acciones específicas de promoción de la salud que han involucrado la participación intersectorial bajo el liderazgo de la Secretaría de Salud Federal: el Acuerdo Nacional de Salud

Alimentaria para el control del sobrepeso y la obesidad, en el que han participado al menos ocho secretarías de Estado; la política alimentaria de Diconsa y Liconsa; la política fiscal saludable para el control de tabaco y el impuesto al refresco incluida en la reforma fiscal del 2013 y la reciente implementada Cruzada Nacional Contra el Hambre. Existen también ejemplos sobre cómo esta nueva tendencia hacia la promoción de la salud ha ido permeando la legislación mexicana (cuadro 1): la Ley General de Salud (LGS)¹, en su artículo 27, fracción primera, considera el saneamiento ambiental, la educación para la salud y el mejoramiento de las condiciones sanitarias del ambiente como servicios básicos. En el artículo 33, del mismo instrumento jurídico, se señala que las actividades de atención médica incluyen acciones preventivas, de promoción general y de protección específica. En el artículo 110, del citado ordenamiento, se establece que la promoción de la salud tiene por objeto crear, conservar y mejorar las condiciones deseables de salud para toda la población y propiciar en el individuo las actitudes, valores y conductas adecuadas para motivar su participación en beneficio de la salud individual y colectiva. El artículo 111, a su vez, advierte que la promoción de la salud comprende: educación para la salud, nutrición, control de los efectos nocivos del ambiente en salud, salud ocupacional y fomento sanitario; mientras que el artículo 77 bis 38 dispone que los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tendrán, entre otras, las siguientes obligaciones: adoptar conductas de promoción de la salud y prevención de enfermedades. No obstante lo anterior, aún existe margen para perfeccionar la LGS, y así acoger un enfoque más amplio de la PS, en el que se tome en cuenta la posibilidad de encontrar una mejor definición de acciones concretas encaminadas a cumplir con los objetivos expresados.

Cuadro 1. MENCIONES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA LEY GENERAL DE SALUD.

Artículo 27.

Para los efectos del derecho a la protección de la salud, se consideran se

Artículo 33.

Las actividades de atención médica son: Preventivas, que incluyen las d

Artículo 110.

La promoción de la salud tiene por objeto crear, conservar y mejorar las

Artículo 111.

La promoción de la salud comprende: Educación para la salud. Nutrició

Artículo 77 bis 38. Los beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud tendrán las

VISIÓN MODERNA DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

La PS constituye un proceso político y social enfocado en mejorar y mantener la salud de las personas y las colectividades; abarca la educación para la salud y los determinantes sociales, específicamente las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos que les permitan un mejor control de su salud. Asimismo, comprende acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas que inciden sobre la salud [3]. Por lo tanto, la PS moderna tiene una concepción amplia de los determinantes que afectan de manera positiva y negativa a la salud, se basa en el empoderamiento de los ciudadanos y de las comunidades para modificar estos determinantes. Los servicios dirigidos hacia las personas y las comunidades son actividades necesarias y complementarias para mejorar la salud de la población. La prevención es asimismo un campo de acción de la PS y es por ello que las actividades de prevención secundaria y terciaria, aunque centradas en las personas y en eventos negativos de la salud, deben también estar bajo el control de la gente. En este sentido pueden ser incluidas en el ámbito de las acciones de la PS con el fin de mejorar los desenlaces logrados. En este contexto, el alcance de la responsabilidad del estado en la protección social de la salud también ha cambiado: ha adquirido connotaciones activas en la obligación de procurar ambientes saludables y determinantes positivos de la salud. En este sentido, la Carta de Ottawa hace aportes a una conceptualización más integral de la PS [4, 5] como:

Énfasis en la perspectiva sociopolítica de la salud. Actualmente se concibe a la salud no sólo como ausencia de enfermedad, sino también como el resultado del desarrollo humano, social, económico y político de un país o una región. A partir de esta perspectiva, se puede identificar qué factores de la organización social, en general, y de la estructura económica, en particular, son las causas de la enfermedad. Asimismo, las acciones para promover la salud, además de la modificación de comportamientos individuales, suelen ir dirigidas a la modificación del ambiente físico y social que, a su vez, es parte y está

determinado por un contexto político, cultural, de estructura de mercado y económico. Incorpora lo individual y las realidades sociales. Sintetiza los enfoques orientados tanto a individuos como a colectividades y los enfoques de promoción de la salud, basados en determinantes específicos de la enfermedad con determinantes generales. Redimensiona la participación social como eje central de la promoción de la salud. el aumento de la capacidad de individuos o comunidades para definir, analizar y actuar sobre sus propios problemas de salud se constituye como la esencia misma de la participación en la promoción de la salud, tanto a nivel individual como colectivo. Redefine el enfoque tradicional de la educación en salud. Pasa de ser una educación en donde los individuos y grupos tienen un rol pasivo frente a los expertos, a un enfoque que promueve la participación reflexiva, activa y crítica y al desarrollo de capacidades y habilidades en el control de los individuos sobre su salud y sus determinantes. Redimensiona y orienta el papel del sector salud en la promoción de la salud. Dirige las actividades de los servicios más allá de la atención curativa y de los centros hospitalarios, hacia una atención que contemple la promoción de la salud, no sólo como responsabilidad del sector salud sino también de otros sectores de gobierno, de individuos, comunidades y organizaciones de la sociedad civil. Da al sector salud un nuevo papel como intercesor, mediador y facilitador de procesos sociales conducentes a la salud. Impulsa desde el sector salud el concepto de salud en todas las políticas públicas.

Estas aportaciones se resumen en las cinco áreas de acción prioritarias que son:

El desarrollo de políticas públicas saludables. El impulso a entornos que favorezcan la salud. El fortalecimiento de la acción comunitaria para la salud.

El desarrollo de habilidades personales. La reorientación de los servicios de salud no sólo hacia el perfil epidemiológico sino también hacia los condicionantes del desarrollo social, de forma que estos últimos no sólo controlen la enfermedad sino que protejan la salud.

Además de lo anterior, dentro de las acciones y estrategias de la PS se encuentran: incrementar la capacidad de la comunidad y el empoderamiento de los individuos; promover la responsabilidad social para la salud; incrementar las inversiones para el desarrollo de la salud; garantizar una infraestructura para la promoción de la salud; desarrollar programas para reducir riesgos y daños a la salud, que cuenten con una activa participación ciudadana; implementar acciones dirigidas a que la ciudadanía conozca sus derechos en salud, y promover la colaboración activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas educativos [1].

PARADIGMAS DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

La PS se basa en ese derecho humano fundamental que plantea un concepto positivo e incluyente de la salud como factor determinante de la calidad de vida que abarca el bienestar [6]. La salud definida como el grado en que un individuo o grupo es capaz, por una parte, de realizar aspiraciones y satisfacer necesidades y, por otra, de cambiar o ajustarse al ambiente, se considera, un recurso para la vida, “un concepto positivo que destaca los recursos sociales y personales, así como las capacidades físicas” tal y como quedó plasmado en la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud en 1986. La PS no es sinónimo de prevención y educación para la salud; sus alcances no se agotan en estos conceptos. La prevención se dirige a retrasar el inicio de la enfermedad abordando los factores de riesgo, mientras que la educación para la salud se refiere a instruir a grupos y personas sobre cuestiones sanitarias y a informarlos sobre aspectos que afectan su salud y sobre los riesgos de enfermar o morir.

Es un hecho que la educación para la salud es una de las piedras angulares de la PS, también lo son las acciones en salud que se concentran cada vez más en la prevención frente a la atención de la enfermedad. Actualmente, inmerso en cambios y nuevos paradigmas, se reformula todo el accionar de los sistemas de salud, considerando como herramienta o campo de acción a la PS y a la participación social. La educación para la salud promueve la participación activa de la comunidad mediante la reflexión crítica sobre su realidad contextual y la búsqueda de mejores soluciones para lograr el bienestar: “el gran reto es lograr el desarrollo y fortalecimiento de entornos y ambientes educativos capaces de formar personas con autoestima, motivación interna, conciencia crítica y compromiso social” [7]. El conocimiento de la posibilidad de controlar los condicionantes de la persona y del ambiente que actúan a favor de un aumento del grado de salud de los individuos y las colectividades no es nuevo ni reciente. Hay tres enfoques importantes de la PS, todos los cuales han ido cambiando: a) el médico-preventivista, que se concentra en la prevención de la enfermedad; b) el conductual-individualista, cuya prioridad es cambiar el comportamiento individual mediante intervenciones dirigidas al individuo, incorporando el discurso de los estilos de vida saludables y las prácticas adecuadas de salud, pero sin dejar de lado el énfasis en la enfermedad, y c) el vigente, el sociopolítico, que se enfoca en la equidad, la transformación social y los derechos humanos, y que fomenta la acción colectiva, la abogacía, el empoderamiento, el desarrollo humano sustentable, el establecimiento de alianzas sociales, entre otras. De las distintas perspectivas, se resume que la PS es un concepto positivo, que se posiciona desde la salud y no desde la enfermedad, que enfatiza la búsqueda de las causas, que utiliza un enfoque ecológico y sistémico, que se inscribe en el derecho subjetivo público a la salud, que promueve cambios sociales y culturales, y que procura la equidad social.

LA PROMOCIÓN DE LA SALUD COMO UNA DE LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA

Desde hace tiempo, la promoción de la salud PS se ha considerado el

fundamento de la salud pública y como una de sus funciones esenciales [8]. Estas funciones se definen como “el conjunto imprescindible de medidas, bajo la responsabilidad exclusiva del Estado, que resultan fundamentales para alcanzar la meta de la salud pública: mejorar, promover, proteger y recuperar la salud de la población mediante una acción colectiva” [8]. La definición anterior surgió a partir de la necesidad de hacer un llamado de atención sobre la importancia de fortalecer los esfuerzos de la sociedad —bajo la conducción y el liderazgo del Estado— por proteger y promover la salud de la población, como requisito para superar las inequidades y asegurar el desarrollo social, así como de ir más allá y considerar como su responsabilidad la de asegurar el a cuidados de salud de calidad [9]. Así, la PS, mediante la información, educación y empoderamiento de la población se considera uno de los servicios esenciales de la salud pública [10].

IMPORTANCIA DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

Los cambios económicos, políticos, sociales y demográficos ocurridos en el mundo han generado una transición de un panorama epidemiológico, dominado por las enfermedades infecciosas, a otro representado por la gran incidencia de las enfermedades crónicas no transmisibles y en muchos países de ingreso medio y bajo, se le suman la inseguridad vial y la violencia. Estas últimas se caracterizan por constituir problemas de salud más complejos, que no pueden ser atendidos solamente desde la perspectiva tradicional —la cual ha privilegiado la atención médica de la salud—, sino que requieren un abordaje desde la perspectiva integral y multidisciplinaria de la salud pública, a través de sus servicios esenciales y de un enfoque de gobierno que procure un abordaje multisectorial. Los servicios de salud pública o “servicios no personales de salud”, que abarcan acciones de promoción de la salud y otras que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento ambiental) o a la colectividad (verbigracia, campañas de comunicación educativa) son fundamentales para el combate de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus factores de riesgo: sobrepeso y obesidad, sedentarismo, tabaquismo y otras adicciones, entre otras conductas de

riesgo sobre las cuales la gente tiene algún control personal, siempre y cuando las condiciones sociales y el entorno lo favorezcan. De igual forma, estos servicios son esenciales en el combate de las enfermedades infecciosas, la malnutrición y los factores ambientales, sobre los cuales se tiene poco control personal [1]. En este sentido, resulta necesario que la PS se identifique como un bien público impulsado desde el sector salud, cuya responsabilidad abarca todos los sectores (gobierno, en sus tres niveles y tres poderes; instituciones públicas y privadas; comunidades, familias e individuos) para desarrollar iniciativas que propicien la creación de entornos más saludables y enfrenten algunos desafíos prioritarios. Para ello, es importante contar con políticas públicas y programas que fortalezcan las habilidades de los ciudadanos y las comunidades en el control de su salud y de su entorno. También es fundamental disponer de políticas saludables que promuevan la creación de ambientes de apoyo al cambio, que fortalezcan la participación comunitaria y social, y que desarrollen habilidades que permitan a las personas y a las comunidades incidir sobre los determinantes de la salud y la mejora en todos sentidos. En el mundo —y por lo tanto en México— se enfrenta el desafío de responder oportuna y eficazmente a las necesidades de salud de la población desde un paradigma bio-psico-socio-ecológico. En la actual situación demográfica y epidemiológica, los problemas de salud asociados con determinantes de nivel micro, medio y macro son responsables de gran parte de la carga de enfermedad con pérdida de años de vida debido a una muerte prematura, así como de la disminución de la calidad de vida. Los determinantes sociales, al tiempo que son causa de los males, anuncian las potenciales soluciones para enfrentar los problemas de salud. Las reformas de salud, a su vez, dan cuenta de la relevancia de avanzar hacia un sistema de salud no fragmentado, hacia la cobertura universal; y en ésta, la equidad y la PS son fundamentales para alcanzar un verdadero impacto en las condiciones de salud de la población. La PS adquiere, en este sentido, importancia como una estrategia alternativa para lograr equidad, impulsando las iniciativas y acciones individuales y colectivas para vivir con mejor salud y para alcanzar el bienestar mediante condiciones que tiendan a una vida saludable, sentando las bases para un mayor desarrollo físico e intelectual, así como de las potencialidades individuales que son la base de una mayor productividad social.

CONCEPTUALIZACIÓN DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

La PS promueve una visión positiva de la salud y su tarea radica en fomentar estilos de vida saludables, en los que las personas tomen el control de su salud y puedan mejorarlo. Esto combina la selección de personal con la responsabilidad social por la salud y utiliza diversas estrategias básicas, como municipios y comunidades saludables, la colaboración intersectorial, la participación social y políticas públicas saludables. Sus pilares conceptuales son la comunicación (interpersonal, a grupos y masas); el empoderamiento (dar voz y decisión a las personas y a las comunidades); los espacios saludables (entornos que favorezcan la salud) y los determinantes de la salud. El concepto moderno de PS se viene formulando desde principios de siglo XX, aunque no fue hasta el decenio de 1970 a 1979 que su teoría y práctica se constituyeron en una estrategia toral de la salud pública. En 1986, en Canadá, se llevó a cabo la primera conferencia internacional sobre PS, cuyas conclusiones se plasmaron en la ya mencionada Carta de Ottawa. En este documento se reconoce que la actividad medular de la PS consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma, se reconoce también que el estado de salud de una población es un fenómeno complejo y dinámico, que depende de un conjunto de determinantes, entre los cuales se incluyen intervenciones de atención médica dirigidas a las personas y cambios sociales, económicos, culturales y políticos, que inciden sobre las condiciones y los estilos de vida de una población. En una primera etapa, los programas de la PS se focalizaron en los estilos de vida y la forma de vivir de las personas, privilegiando la información sobre factores de riesgo y uso de los servicios de salud. Durante esta etapa se impulsaron, de manera importante, el alfabetismo en salud y la capacitación de los individuos para el autocuidado; sin embargo, muy pronto se reconocieron dos aspectos importantes que limitaban el impacto de las acciones de la PS, uno de ellos era el hecho de que las personas rara vez son completamente independientes para elegir o cambiar los estilos de vida asociados con daños a la salud; otro, que las condiciones económicas, sociales y ambientales son determinantes importantes que con frecuencia están fuera del control de las

personas. A partir de aquella evidencia, el concepto de la PS cambió y el énfasis en los estilos de vida y el individuo se amplió para incluir el control sobre los factores estructurales (ingreso, educación, género, etnia) que inciden en la salud. Los programas de la PS se reformularon e incorporaron acciones sobre los determinantes de la salud, pues reconocieron que es sobre esos factores donde debe incrementarse la participación social y del Estado. Este concepto de la PS representa una de las nuevas dimensiones de la salud pública, la cual ha catapultado sus alcances. Es posible que la población en su conjunto repercuta de manera positiva en la salud del individuo o que, por el contrario, genere en él un impacto negativo. Un ambiente que promueve la salud afectará la respuesta de los individuos, aun en contra de sus preferencias. No obstante, también puede ocurrir lo contrario. Nuestra tarea es procurar lo primero y evitar lo segundo: fomentar determinantes de la salud, y evitar los de la enfermedad y construir ambientes saludables con toda clase de círculos virtuosos relacionados con los mismos. Es vital que la promoción de la salud evolucione para responder a estos cambios en los determinantes de la salud. Éstos aparecen como nuevos desafíos ante las tendencias demográficas tales como la urbanización, el incremento en el número de personas mayores, la prevalencia de enfermedades crónicas aumentadas por el comportamiento sedentario, la resistencia a los antibióticos y a otros fármacos usualmente disponibles, incrementadas por el abuso de drogas, y la violencia que amenaza la salud y el bienestar de centenares de millones de personas; problemas que se presentan como un verdadero riesgo para los sistemas de salud. Los factores estructurales también tienen un impacto importante sobre la salud. Éstos incluyen la integración de la economía global, el comercio y los mercados financieros; el a los medios y tecnologías de la comunicación, así como la degradación ambiental debida al uso irresponsable de los recursos y el maltrato al medio. Mediante ellos es posible modificar los valores individuales y colectivos, así como los estilos y condiciones de vida en todas las edades y en todo el mundo. Algunas de sus medidas tienen un gran potencial para promover la salud, por ejemplo, el desarrollo de tecnologías de la comunicación; otras, como el comercio internacional de tabaco en cambio, tienen un importante impacto negativo.

EVOLUCIÓN EN MÉXICO Y CONFERENCIAS MUNDIALES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD

En México, la evolución de la PS ha seguido una trayectoria paralela a la de las distintas conferencias² y reuniones internacionales, que han dado importancia a las estrategias consideradas clave de la PS, por ejemplo: la formulación de políticas públicas saludables (Adelaida, 1998)³; un ambiente favorable en salud (Sundswall, 1991); los determinantes de la salud como los “nuevos actores para una nueva era” (Yakarta, 1997); hacia una mayor equidad (México, 2000)⁴; las políticas y alianzas para la acción (Bangkok, 2005)⁵; brechas para la implementación (Nairobi, 2009), hasta la más reciente, en la cual se enfatizó la importancia de la salud en todas las políticas (Finlandia, 2013) [11] como una estrategia de Estado que redirige políticas públicas e implica una planificación coordinada entre diferentes sectores y niveles de gobierno para la toma de decisiones. Al mismo tiempo, garantiza el derecho a la salud y genera sinergias para avanzar en el bienestar de la población de manera sostenida y sostenible [12]. México ha venido haciendo esfuerzos de la PS que responden a la necesidad de mejorar las condiciones de salud de la población en diferentes áreas prioritarias [13]. En el contexto nacional, los antecedentes parten de la conformación de la red de Municipios por la Salud (1993) [14], que en 2003 se constituyó como asociación civil (Red Mexicana de Municipios por la Salud), así como de los programas de municipios saludables (1995) y, más tarde, de comunidades saludables (2001) con las Escuelas Promotoras de Salud, cuyo principal objetivo es asegurar el derecho a la salud y la educación de niñas, niños y jóvenes. En 2006 se implementó un modelo operativo de PS en las 32 entidades federativas, y un año más tarde la Estrategia Nacional de Prevención y Promoción de la Salud con el programa de Entornos y Comunidades Saludables, cuyo objetivo general es “fortalecer los determinantes positivos de la salud mediante el impulso de la participación de las autoridades municipales, la comunidad organizada y los sectores sociales en el desarrollo de acciones de promoción de la salud a fin de generar entornos favorables” [15].

El fortalecimiento de acciones de la PS se hizo patente con la puesta en marcha del Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria para el combate a la obesidad [16], el cual ha logrado la participación inter y multisectorial en el país. Para el futuro, la Secretaría de Salud dará continuidad al trabajo intersectorial con el fortalecimiento de las estrategias y acciones de la PS, específicamente las encaminadas a salud y cultura de la no violencia, seguridad alimentaria, actividad física, control de tabaco y alcohol, dengue, y salud reproductiva, con énfasis en adolescentes y accidentes.

APLICACIONES DE LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

En términos operacionales, la PS se conceptualiza como una estrategia para impulsar el desarrollo individual y colectivo dirigido a promover y desencadenar cambios positivos en la salud. El concepto moderno de la PS y la teoría del cambio de conducta son importantes para la puesta en práctica de la PS con la implementación de programas específicos que tengan un impacto importante [17]. Esto adquiere particular relevancia en la planificación de programas de promoción de salud integrales que aborden múltiples niveles (individual, organizacional, comunitario) de un problema de salud complejo, como lo requiere el reto de afrontar las enfermedades crónicas no transmisibles, en particular la obesidad. Green, Reuter y asociados, en su modelo Precede-Procede para el diseño de programas de promoción de la salud, posicionan la educación para la salud como indispensable para el diseño de una intervención de la PS y de una perspectiva ecológica (política, regulación y organización educativa y ambiental) [18]. Las acciones de la PS incluyen actividades de prevención dirigidas a la persona y actividades de promoción dirigidas a las comunidades. Históricamente, hay evidencia de aplicaciones de la PS. En particular, en México, en 1991, con acciones anticipatorias ante la epidemia de cólera y el problema de su control, la Secretaría de Salud, en coordinación con los sectores públicos y privados reforzaron las medidas de saneamiento ambiental a nivel urbano y rural. La acción más importante fue la promoción de la calidad adecuada de agua para el consumo humano, tanto fuera de los hogares —con la

cloración del suministro de agua potable— como dentro de ellos —a través de ebullición y cloración del agua en el hogar—. Para reforzar estas medidas se llevaron a cabo campañas educativas (radio, televisión, audiovisuales) para informar a los profesionales de la salud y a las personas en general sobre las medidas de higiene básicas, la disposición adecuada de basura y la cloración del agua [19]. En la actualidad, las iniciativas de la PS son muy variadas y crecientemente complejas. Contamos con evidencias de algunas aplicaciones de ellas.

Acciones dirigidas a las personas: como vacunación universal, detección temprana del cáncer cervical y mamario, consejería para modificar estilos de vida riesgosos y promoción del uso de condón. Acciones dirigidas a la comunidad: como capacitación para la organización de comités locales de salud; actividades comunitarias para fumigación y recolección de basura para prevención y control de dengue; sensibilización y capacitación a autoridades municipales para incluir programas de alcoholimetría; programas comunitarios para fomentar la actividad física y la buena alimentación. Acciones dirigidas al país o a los estados: como legislación para apoyar restricciones al consumo de productos nocivos para la salud; impuestos para desincentivar el consumo de cigarrillos; prohibiciones contra la publicidad engañosa dirigida a niños en el caso de alimentos “chatarra”; campañas de comunicación educativa para promover la organización e implantación de medidas de protección como el uso del cinturón de seguridad y las sillas portabebés; uso de medios masivos para difundir los peligros de ciertos factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo y uso de psicoactivos; acciones para regular la venta de alimentos con pobre contenido nutricional en los centros de educación básica, y medidas para informar a los consumidores de los valores nutricionales de los productos que compran.

EJEMPLO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD EN MÉXICO [20]

La obesidad es un problema de salud pública y su incidencia ha aumentado en décadas recientes en todos los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). En México (2006), hay un 30% de obesidad en adultos, lo que nos coloca como el segundo lugar entre los países de la OCDE. Esta tasa ha ido en aumento en todo el país; tenemos 52 millones de mexicanos con exceso de peso (IMC ≥ 25 kg/m²). En las mujeres de bajos ingresos la prevalencia aumentó de 9.8% en 1997 a 30.3% en 2005. En niños de 5 a 11 años de edad el aumento fue de 5.5% en 2000 a 8.6% en 2012. Por lo tanto, la obesidad y sus consecuencias podrían ser uno de los peores y más costosos problemas de salud en México. En 2008, el costo directo asociado con este padecimiento fue de 42 mil millones de pesos, lo que significa 0.5% del PIB. El costo por pérdida de productividad debida a la obesidad y muerte prematura se estima en 67 mil millones de pesos. Para el 2017, se calcula que el costo aumentará a 150 mil millones de pesos [21]. México ha implementado una política integral e intersectorial contra las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) y sus factores de riesgo, en particular la obesidad. Para combatir ésta se consideran importantes las intervenciones hacia las personas y su entorno, bajo los modelos de educación para la salud, comunicación educativa y desarrollo de alfabetismo nutricional hacia las personas con información sobre obesidad y sus efectos en la salud, sobre alimentos, bebidas saludables y sobre actividad física; además de utilizar las herramientas disponibles para favorecer el cambio a estilos de vida saludables. Por otro lado, un ambiente sin regulación efectiva podría dificultar el cambio: la falta de a agua potable, el etiquetado confuso de las bebidas y alimentos, la publicidad engañosa, los ambientes inseguros que dificultan la actividad física, el consumo de alimentos de alta densidad energética y la vida sedentaria, por ejemplo. Una de las medidas que tendríamos que implementar es la de mejorar los alimentos y promover la equidad mediante técnicas de comunicación. En Inglaterra, por ejemplo, se promueven estrategias para mejorar la elección de los alimentos y bebidas saludables a través del semáforo nutricional en el etiquetado con información científica, la cual ha sido una estrategia eficaz y muy bien

aceptada por los consumidores. Estas etiquetas permiten a la población valorizar las calorías en una escala de equivalentes de actividad física. Los menús con equivalentes de actividad física fueron también eficaces en ese país. En México se ha implementado el etiquetado, lo que permite una rápida selección de los alimentos. El modelo de promoción de la salud, además de ofrecer información, ahora pretende corregir el ambiente obesigénico a través de acciones como aumentar el precio en los refrescos, incluir etiquetas informativas en alimentos, eliminar la publicidad engañosa, facilitar la actividad física mediante la promoción de ambientes saludables, y ofrecer alimentos saludables en escuelas y centros de trabajo, además de establecer normas e incentivos para mejorar las decisiones de elección y la actividad física. Podemos señalar que, como muestra de la aplicación práctica de la PS en obesidad, en México el gobierno ha apoyado como promotor de cambio a un estilo de vida saludable mediante la integración del Consejo Nacional para la Prevención de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria: estrategia contra el sobrepeso y obesidad [16], con 108 intervenciones intersectoriales. Específicamente, y a pesar del potencial costo político y de la confrontación con las industrias, se ha recurrido a la reglamentación y medidas fiscales. Como ejemplos más concretos tenemos los lineamientos para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en planteles educativos; el Código de Autorregulación de Publicidad; la autorregulación del etiquetado en bebidas y alimentos; el programa “Cinco pasos por tu salud”, que fomenta una cultura de alimentación saludable y una vida activa con iniciativas dirigidas a los niños en edad escolar, como cambios en los alimentos servidos en las escuelas, algunas mejoras en instalaciones para actividades físicas, y educación en salud; los mensajes de fomento a la salud, que incluyen andar en bicicleta o caminar, o la participación de las instituciones de Salud con sus programas de prevención (PrevenIMSS, PrevenISSSTE, Consulta Segura y Unidades de Especialidades Médicas en Enfermedades Crónicas). El gobierno ha hecho partícipe al sector privado para que la industria de alimentos y bebidas tome medidas, como reformular la producción de alimentos para evitar ingredientes como las grasas saturadas y la sal en exceso; reducir el tamaño de porciones excesivas y proporcionar alternativas de menús saludables; limitar la publicidad, particularmente a grupos vulnerables como los niños; e informar a los consumidores respecto del contenido de los alimentos.

Organismos internacionales reconocen que, para afrontar las enfermedades crónicas, la PS es una parte esencial de la salud pública que coadyuva a los esfuerzos que se hayan invertido. Es esencial contar con un enfoque de promoción de la salud coordinado, estratégico, que promueva las conductas saludables y sea incluyente de todas las estrategias de PS. Para hacer una PS más efectiva e impulsar políticas públicas saludables, la participación multisectorial es clave. Los sectores de salud, educación, agricultura y ganadería, desarrollo social, laboral, fiscal, de cultura física y deporte, agua limpia y la contribución del sector privado y de la sociedad civil han hecho posible la creación o modificación de distintas leyes, normas, planes y estrategias orientadas hacia la prevención de las enfermedades crónicas; sin embargo, con el enfoque reciente, aún queda mucho por avanzar para lograr una verdadera integración de la salud en todas las políticas públicas. Las ECNT ponen en evidencia la desigualdad entre la población, por lo tanto, la PS debe ser una estrategia que habrá que fortalecer, ya que aboga por la equidad y la salud como un derecho humano aprovechando las capacidades de todos los sectores para alcanzar sus objetivos con una intervención exitosa. Con la continuidad de la atención a la salud a través de un modelo de PS y especialmente sobre la promoción de la salud, prevención y disminución de factores de riesgo de ECNT, será posible incrementar la esperanza de vida al nacer.

RESUMEN

La PS, entendida como uno de los servicios esenciales de la salud pública, es una estrategia para impulsar el desarrollo individual y colectivo dirigida a promover y desencadenar cambios positivos en la salud, cuyos pilares son la comunicación, el empoderamiento, los espacios saludables y los determinantes sociales. Si bien, en general, la Carta de Ottawa sigue conduciendo la visión socio-ecológica de la PS en sus áreas de acción (impulsar políticas públicas saludables, promover entornos que apoyen a la salud de las personas y las comunidades, fortalecer la acción comunitaria para la salud, desarrollar las habilidades personales y reorientar los servicios de salud), los principales

esfuerzos realizados en múltiples conferencias internacionales —y, a partir de 2000, en México— se han centrado en el paradigma de la PS hacia una mayor equidad, en políticas y alianzas para la acción hacia los determinantes sociales en la era de la globalización, en cerrar la brecha para la implementación y, finalmente, en la “salud en todas la políticas”, para fortalecer el esfuerzo intersectorial a diferentes niveles (intercambio de información, cooperación, coordinación e integración) y mejorar la salud de la población. En este trabajo se presenta la visión moderna de la PS basada en el concepto socio-ecológico de los determinantes de la salud, el cual tiene un fuerte enfoque de equidad. Asimismo se intenta explicar un poco más de esta visión con algunas de las aplicaciones de la PS y su efecto positivo en el combate a la obesidad como factor de riesgo de las enfermedades crónicas no trasmisibles. En la PS aún quedan desafíos importantes que afrontar como, por ejemplo, reorientar los sistemas y servicios con criterios de promoción de la salud para mejorar la efectividad de las intervenciones de salud, promocionar la calidad de la atención y mejorar los servicios a la comunidad, garantizar financiamiento para las acciones de promoción de la salud, mejorar el marco jurídico y fortalecer el papel del sector salud para impulsar políticas saludables en todos los sectores.

¹ Ley General de Salud. Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984. Última reforma publicada DOF 24-04-2013. Diario Oficial de la Federación. ² Promoción de la Salud: Una nueva cultura. Programa de acción específico 2007-2012. Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. ³ Adelaide Statement on Health in All Policies. WHO, Government of South Australia, Adelaide, 2010. ⁴ Informe de la Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud. Promoción de la salud: hacia una mayor equidad. Ciudad de México, 5-9 de junio de 2000. OPS, México. ⁵ Bangkok: 60a. Asamblea mundial de la salud. A60/18. Punto 12.11 del orden del día provisional 22 de marzo de 2007. Promoción de la salud en un mundo globalizado. OMS.

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La calidad de la atención: elemento esencial en el cuidado de la salud

ENRIQUE RUELAS BARAJAS

INTRODUCCIÓN

Es imposible pensar que el derecho a la protección de la salud pueda ser respetado sin considerar la calidad con la que se proporcionan los servicios de atención médica. En efecto, cualquier mal servicio no sólo desprotege sino que, además, puede dañar. No obstante, existen mitos que conducen a pensar que la calidad es intrínseca a los actos médicos y a las acciones de cualquier sistema de salud solamente por el hecho mismo de establecer un diagnóstico y un tratamiento a un paciente, de otorgar miles de consultas, de atender otros tantos miles de partos o de hacer inversiones millonarias en infraestructura que aumentan la capacidad cuantitativa de los sistemas y, por ello, es un elemento esencial y consustancial de éstos. Sin embargo, ni la cantidad de servicios ni la magnitud de las inversiones necesariamente implican que la atención sea de buena calidad. Por otra parte, la calidad de la atención que otorga un médico o un hospital, tampoco significa que la del sistema en su conjunto sea buena. Finalmente, ante los cambios vertiginosos de la tecnología y las profundas modificaciones en los patrones demográfico y epidemiológico, el concepto mismo de calidad también empieza a transformarse. El propósito de los siguientes párrafos es describir esos mitos, identificar la tendencia de la calidad a ser incorporada de manera cada vez más explícita como elemento esencial del cuidado de la salud y no sólo de la atención de enfermedades y, con todo ello argumentar que, a fin de cuentas, la calidad sí es un elemento esencial, pero no intrínseco, para mejorar las condiciones de salud de las poblaciones.

ALGUNOS MITOS

El primero de ellos, y tal vez el más frecuente, es pensar que la calidad es una propiedad intrínseca de los sistemas de salud y de sus componentes, particularmente de los hospitales y de los médicos. En otras palabras, basta con su existencia para que sean buenos. De esta manera, los pacientes confían plenamente en sus médicos porque lo son. Los médicos confían en su competencia porque han acumulado experiencia, aún cuando no exista evidencia, ni propia ni comparativa, de sus resultados más allá de sus percepciones individuales. A su vez, atienden a sus pacientes en los hospitales en los que también confían, porque ahí es donde están acostumbrados a trabajar y es en donde se sienten cómodos —en el caso del sector privado—, o porque no tienen otra opción de espacio laboral —cuando se trata del sector público— y ahí hacen “bien” su trabajo, a pesar de carencias de insumos que ellos sortean de una u otra manera gracias a su experiencia. El segundo mito consiste en pensar que “más equivale a mejor” y, por ello, dar más o tener más es siempre mejor. Tan común es esta creencia, que lo primero que se escucha como argumento para mejorar la calidad de la atención es la necesidad de tener más recursos de todo tipo. Los médicos requieren siempre todo lo que dicen necesitar para desempeñarse adecuadamente, lo mismo ocurre con cualquier unidad de atención, en donde un pretexto muy frecuente para no estar mejor es que no se tienen más recursos. En un espectro más amplio, las promesas de los políticos, la orientación de las políticas públicas, o la asignación de recursos de los organismos financieros, nacionales o multilaterales, tienen un común denominador: para mejorar un sistema de salud es necesario construir más instalaciones, adquirir más equipos cada vez más modernos y tener cada vez más recursos humanos. Esta es la manera de mejorar la calidad. Una tercera ilusión es que para que un sistema sea “de calidad” basta incrementar el . Esto es parcialmente cierto, en efecto, no es posible hablar de calidad de algo a lo que no es posible acceder; no obstante, facilitar el como si ello fuese equivalente a la calidad de un sistema o suficiente para lograrla, puede ser una verdadera irresponsabilidad. Este mito es una consecuencia de los dos anteriores. Recientemente esto se ha hecho evidente, aunque resulte difícil de creer, en el postulado de universal de la Organización Mundial de la Salud, en el cual la calidad de los servicios a los que se desea garantizar el ha quedado relegada a un segundo plano, confirmando así que los mitos anteriores prevalecen, aún en el seno de la

máxima autoridad sanitaria internacional. Uno más, es el mito que se expresa en la creencia de que la evaluación de la calidad con la que se otorgan los servicios es suficiente para mejorar. La creencia consiste en pensar que basta con descubrir deficiencias, demostrarlas y comunicarlas a la persona u organización evaluada, para que por ese mismo hecho las deficiencias sean corregidas ipso facto. Finalmente, el quinto mito, es creer que la suma de las calidades de los componentes de un sistema de salud es equivalente a la calidad de todo el sistema. Por ejemplo, la calidad de los médicos de un hospital equivale a la calidad de ese hospital. La calidad de los hospitales de una institución equivale a la de la institución. Ello significa no entender una de las características que definen a un sistema como tal: el todo es más que la suma de sus partes. Cada uno de estos mitos tiene un antídoto. La demostración fehaciente y relativamente reciente de la cantidad de errores que se cometen en los servicios de salud y que ponen en riesgo el diagnóstico, el tratamiento, la salud e incluso la vida de los pacientes, hace evidente que la calidad no es intrínseca a cualquiera de sus componentes: ni médicos, ni enfermeras, ni equipamiento, ni hospitales, ni cualquiera otro. En consecuencia, tampoco es posible afirmar que más es mejor. Es bien sabido que la enorme mayoría de los errores y situaciones que afectan negativamente la calidad de los servicios no depende de la falta de recursos sino de las deficiencias en los procesos de atención y de apoyo a la misma. Por ello, más médicos, más enfermeras, más insumos o más instalaciones, de ninguna manera aseguran que la calidad de los servicios será mejor. Por ello, el no garantiza calidad y la búsqueda del a servicios que no la aseguren es, como dije antes, irresponsabilidad. Nada de esto se corrige por el mero hecho de evaluar, pero mejorar tampoco es solamente el resultado de acciones de buena voluntad, órdenes, o arengas retóricas. Existe toda una gama de métodos, técnicas y estrategias para ello, pero tienden a ser ignoradas debido al mito prevalente. Por último, en fechas muy recientes empieza a ser evidente que mejorar deliberadamente la calidad de los elementos de un sistema no equivale a que el sistema en su conjunto sea mejor. Por ejemplo, es necesaria la articulación de los procesos entre componentes del sistema, como también lo es la regulación que fomente y facilite que ello ocurra. Estos son apenas dos de los ingredientes que deben ser considerados cuando se diseñan estrategias de mejora de sistemas de salud, cuya calidad rebasa a los esfuerzos individuales u organizacionales para ser mejores.

LA EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO

Afirmo que los sistemas de salud se encuentran en plena transición entre un paradigma dominante que ha prevalecido durante más de cien años y uno en instalación, que apenas empieza a perfilarse. No es momento de realizar un análisis que confirme esta aseveración aunque he de decir que, si cuento con el beneficio de la duda por parte de esta audiencia, no hay tal. Esbozo sólo algunos de muchos rasgos ya evidentes, desde un enfoque prioritario en la curación de las enfermedades, para lo cual los médicos han sido prominentes y sus espacios por excelencia los hospitales con la mejor tecnología posible, ante lo cual los pacientes han debido ser pacientes y sumisos, ahora se perfila, y no por casualidad sino como consecuencia de claros factores determinantes, la necesidad de priorizar la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, los verdaderos equipos multidisciplinarios, las redes de servicios y la participación activa de las personas en el cuidado de su salud (antes de ser pacientes) y de su enfermedad. En este nuevo entorno que por ahora desconcierta, pero que pronto será realidad cotidiana, el concepto de calidad de la atención no podrá seguir enfocado exclusivamente en la atención médica, esa que solamente incumbe a médicos, enfermeras y pacientes. El concepto está en plena expansión: hacia la calidad del trabajo multiprofesional con la participación activa de personas, sanas y enfermas; de redes en lugar de instalaciones únicas; de sistemas de salud en su conjunto; de la promoción de la salud, y de las acciones para prevenir enfermedades. Se expande también hacia la necesidad cada vez más imperiosa de ser demostrada, a través de lo que ahora se denomina “la ciencia de la mejora”, ante una sociedad cada vez más exigente y profesionales que deben ser cada vez más éticos y transparentes como resultado del vértigo evolutivo de la tecnología, de la información y de las expectativas de esa sociedad cada vez más y mejor informada, pero también, a la luz de la atención a la salud y no solamente de la enfermedad. Por otra parte, la definición y la búsqueda de la calidad están cada vez más ligadas a los costos de la atención y a los resultados de ésta. El concepto de “triple meta” acuñado en los años más recientes por el Instituto de Mejora de los Servicios de Atención a la Salud de Estados Unidos (Institute for Healthcare Improvement, IHI) da cuenta de una manera muy

didáctica de un propósito articulado que aumenta el espectro de la calidad: la única manera de contener los costos crecientes en los sistemas de salud es mejorar la calidad de la atención (tanto en la dimensión técnico científica, a través de diagnósticos y tratamientos correctos y seguros, como en el trato digno a las personas) para lograr los mejores resultados de la atención manifestados en los niveles de salud de las personas y así, disminuir los costos per cápita en poblaciones específicas.

CONCLUSIÓN

De aquí que, en resumen, sea imposible ignorar a la calidad como un elemento esencial, explícito, no intrínseco, que debe ser logrado y mejorado deliberada y continuamente en los procesos y los resultados de la atención, no solamente de las enfermedades de los pacientes, sino de la salud de las personas en el contexto de los sistemas que deben protegerlos.

Visión internacional de la universalidad de los sistemas de salud

OSVALDO ARTAZA BARRIOS

LA SALUD COMO CONSTRUCCIÓN SOCIAL

La salud es una construcción y un bien de carácter social que, como la educación, contribuye fuertemente al desarrollo del capital humano y es un factor clave en el desarrollo sostenido de las naciones [1]. En la experiencia internacional, la situación de salud de los habitantes de un país está estrechamente vinculada con las condiciones sociales de las personas [2]. Por lo tanto, en indicadores relacionados con bienestar, expectativa y calidad de vida, pesa mucho más el nivel educacional, el a agua potable y el saneamiento ambiental, así como el nivel de distribución equitativa de la riqueza, entre otros muchos factores —que hoy se entienden como determinantes sociales de la salud — que la sola existencia de servicios médicos. Esto explica por qué los indicadores de salud no guardan una estricta correlación sólo con el nivel de gasto en los sistemas sanitarios [3]. La ligazón entre salud y condiciones sociales explica la importancia que se ha dado al concepto de equidad en salud. Ésta se refiere a la idea de que todos los individuos de una sociedad deben tener la misma oportunidad de desarrollar su pleno potencial de salud; en ese sentido, la acción hacia la equidad en salud pone el acento en la reducción de las diferencias innecesarias, evitables e injustas, denominadas “inequidades en salud” (Whitehead, 1991 [4]; Evans et al., 2000 [5]; Braveman y Gruskin, 2003 [6]). Las teorías de Whitehead abrieron la vía para el desarrollo de una investigación más profunda de lo que se llamó, a fines de los años 1990, determinantes sociales de salud (Ruiz, 2011) [7]. La equidad en el estado de salud implica que todos los ciudadanos tengan la misma oportunidad de desarrollar su pleno potencial de salud y corresponde a la

inexistencia de diferencias/desigualdades evitables en los riesgos, morbilidad y mortalidad entre grupos poblacionales. La equidad es socialmente determinada y su superación va más allá de las fronteras del sistema de servicios de salud, comprometiendo un modelo de desarrollo que contribuya al mayor nivel de justicia posible, a la acción intersectorial y al desarrollo de políticas sociales y económicas coherentes e integradas [8, 9]. Las desigualdades sociales en toda América Latina, son profundas, con altísimas disparidades en salud debido al gran número de muertes tempranas prevenibles en los estratos más desfavorecidos. El índice de Gini¹ y la razón de ingresos entre los grupos poblaciones más ricos y los más pobres en estos países son de los más elevados del mundo. Estas profundas desigualdades económicas y sociales impactan en la salud al producir importantes inequidades con brechas en la mortalidad y morbilidad de los diferentes estratos sociales y con muertes en edades más tempranas en los grupos de ingresos más bajos. En la mayoría de los países de la región se observan inequidades en salud de género, entre etnias, áreas geográficas y territorios, por lo tanto, promover la equidad exige incidir sobre los determinantes sociales de la salud, debate que tiene tradición en nuestro continente. La definición de la APS de la Conferencia de Alma-Ata en 1978 y la de promoción de la salud, en 1986, resaltan un abordaje de la salud como concepto positivo y fuente de riqueza para la vida cotidiana que no se reduce al sector sanitario, sino que apunta al bienestar general y al desarrollo. En la Primera Conferencia Latinoamericana de Promoción de la Salud, realizada en Santa Fe de Bogotá en 1992, se resaltaron los principales desafíos para la promoción en la región tales como: “transformar las relaciones excluyentes conciliando los intereses económicos a los fines sociales de bienestar para todos, así como trabajar por la solidaridad y la equidad social, condiciones indispensables para la salud y el desarrollo”. Para la OMS, los determinantes más importantes, llamados estructurales, son los que dan lugar a una estratificación dentro de la sociedad como, por ejemplo, la distribución de ingresos, la discriminación y las estructuras políticas y de gobernanza. Los determinantes estructurales, que refuerzan las desigualdades en el poder económico en lugar de reducirlas, influyen en las posiciones sociales de los individuos y constituyen la causa principal de las inequidades en salud [10]. El factor más importante para explicar la situación sanitaria general de un país no es su riqueza total sino el modo en que ella se distribuye [11]. En 2005, la OMS creó la Comisión de Determinantes Sociales de Salud con el objetivo de priorizar la perspectiva de los determinantes sociales y apoyar a los países en la

implantación de enfoques amplios que puedan hacer frente a los problemas de salud teniendo en cuenta sus raíces sociales y medio-ambientales (OMS, 2005; Ruiz, 2011). En octubre de 2011, la declaración de Río, emanada de la Conferencia Mundial de Determinantes Sociales de Salud en Brasil, identificó cinco esferas de actividad fundamentales para el abordaje de las inequidades sanitarias entre las que sobresalen: la necesidad de una mejor gobernanza, la participación en la formulación y aplicación de las políticas y la reorientación del sector salud con foco en la reducción de las inequidades sanitarias. Esta Declaración, destaca la necesidad de adoptar un enfoque intersectorial integral para el abordaje de los determinantes sociales de salud y la importancia de contar con sistemas de salud de buena calidad, universales, integrales, equitativos, eficaces, receptivos y accesibles (OMS, 2011). Lo anterior, fundamenta la relación profunda entre el modelo de atención en salud, la acción intersectorial, las políticas sociales en su conjunto y el modelo de desarrollo de nuestros países. Por lo tanto, podemos afirmar que tanto la expectativa como la calidad de vida están asociadas básicamente a dos condiciones: al nivel de justicia social y a la forma en que los sistemas sanitarios están organizados. Los sistemas de salud modernos tienen como objetivo principal mejorar el nivel o condición de salud de las personas y poblaciones [12], con los recursos que la sociedad dispone. Este desafío contribuye poderosamente al desarrollo y a la gobernabilidad de los países. Para ser sostenibles, las democracias deben, además de otorgar derechos políticos² a sus ciudadanos, asegurar niveles de justicia social y equidad en el ámbito de la protección social al ofrecer a educación, salud, vivienda, empleo digno y seguridad financiera ante hechos vitales como la maternidad, la vejez, la discapacidad y la enfermedad, de manera que los ciudadanos efectivamente se perciban partícipes —y no excluidos— del desarrollo del país. Esto explica el por qué acceder a servicios de salud de calidad sin el riesgo de empobrecer, se constituye actualmente en un derecho que hoy las personas exigen [13]. De no hacerlo, los países arriesgan su gobernabilidad y la posibilidad de tener un desarrollo equilibrado. Hoy, desde la perspectiva de los gobiernos, los sistemas de salud no sólo deben contribuir a mejorar la salud de la población a la que sirven, respondiendo a las expectativas de los ciudadanos, sino que también deben contribuir a la cohesión social [14], a la sostenibilidad democrática y a la competitividad de los países logrando de manera equitativa los mejores resultados sanitarios a un determinado nivel de recursos. La mala salud implica costos financieros e

impactos en la productividad; la falta de cobertura, el inequitativo y la mala atención implican costos políticos; el gasto ineficiente y/o excesivo conlleva pérdidas en competitividad (figura 1).

Por lo anterior, los sistemas de salud deben ofrecer servicios equitativos y de calidad que protejan de modo no excluyente ni desigual a los ciudadanos de enfermar y de la desprotección financiera que esto puede implicar y, a la vez, hacerlo con la máxima eficiencia. Estos valores de universalidad y equidad están consagrados en la mayoría de los textos constitucionales [15] y han sido ratificados por los cuerpos directivos Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) [16-18]. La equidad en salud [19] debe abordarse desde la multidimensión de la justicia en los arreglos sociales y es esencial en el ejercicio de la libertad y las posibilidades humanas [20]. Ya no es aceptable para los ciudadanos que una persona no pueda tener la oportunidad de una vida sin enfermedades, discapacidad o mortalidad prematura evitables por razones socioeconómicas, étnicas, de género o cualquiera otra. La salud es esencial para nuestro bienestar y es claro que las capacidades humanas, tanto en el plano personal como en el colectivo, sólo se alcanzan en plenitud en el contexto de sociedades justas, equitativas y saludables; y ello contribuye, sin duda, al pleno desarrollo de las naciones. Los sistemas sanitarios son construcciones sociales y están en constante proceso de ajuste, producto de las situaciones políticas, económicas, culturales, epidemiológicas, demográficas y geográficas. Éstos alcanzan su mayor eficacia cuando están alineados con políticas sociales coherentes y persistentes que, en conjunto, buscan mayores niveles de justicia y de protección social a todos los ciudadanos de modo universal. En muchos de los casos, el origen del derecho a servicios de salud está vinculado a la seguridad social; situación que generó la segmentación de las poblaciones de acuerdo a su condición laboral. Este esquema respondió eficazmente hasta finales de la década de los ochenta, en que iniciaron reformas de los sistemas en busca de más cobertura, mayor equidad en el y eficiencia en la prestación de los servicios. Después de ser entidades simples y de escasa eficacia, los sistemas de salud experimentaron, en el siglo pasado, un crecimiento explosivo sin haber alcanzado todo su potencial de contribución a mejorar la salud; más como resultado de fallas en la forma en que se organizan y modelan sus estrategias y dan prioridad a sus acciones, derivado de su segmentación de origen, que como exclusiva consecuencia de la insuficiencia de recursos [21], es decir, los sistemas

de salud pueden desperdiciar potencial del que disponen al estar mal estructurados, mal gestionados, organizados ineficientemente o financiados en forma inadecuada. Los sistemas de salud de América Latina, con distintos matices, se originaron replicando una estructura social fuertemente excluyente y estratificada, a partir de presiones y demandas de distintos grupos sociales. Nuestra región no es la más pobre del mundo, pero sí la más desigual en la distribución de su riqueza [22, 23] y sus sistemas de salud se han caracterizado por su importante segmentación y fragmentación, y fuertes inequidades en cobertura y calidad de la prestación de servicios. Existe un ámbito público, el de las secretarías de salud, que atiende a los segmentos más pobres de la población o que se encuentran fuera del esquema de la seguridad social; otro de la seguridad social para el sector formal de la economía, y un ámbito privado que atiende a los segmentos más ricos. Por lo general, no existen mecanismos adecuados de regulación que permitan reducir el impacto negativo de las imperfecciones de mercado. En nuestros países, lo característico es la diversidad, y lo propio de la región son las deficiencias en rectoría; la falta en marcos regulatorios comunes; el desarrollo de relaciones funcionales y/o contractuales entre diferentes ámbitos institucionales; la existencia de brechas de cobertura, equidad y eficiencia; y una insuficiente capacidad para evaluar las deficiencias en el desempeño general del sistema de salud, sin menoscabar los diferentes esquemas de financiamientos en la prestación de los servicios de salud.

LA BÚSQUEDA DE LA UNIVERSALIDAD

En la búsqueda de sistemas de salud equitativos, solidarios y eficientes, surge la necesidad de promover la convivencia de un sin número de actores en un ámbito integrado, regulado y orgánico [24]. Para ello, la OPS/OMS ha planteado políticas públicas universales de salud, financiamiento a través de fondos mancomunados, compra estratégica a proveedores, organización de proveedores públicos y privados en redes integradas de servicios de salud basados en la atención primaria [25-27], regulación homogénea de la calidad, reglas de juego

comunes y transparentes, y el empoderamiento de las personas y las comunidades locales. En ese sentido, recientemente la Asamblea General de las Naciones Unidas en su 67o periodo de sesiones, reconoció y convocó en torno a “la importancia de la cobertura universal de salud en los sistemas nacionales de salud, especialmente mediante mecanismos de atención primaria de la salud y protección social, incluidos los niveles mínimos de protección social determinados a nivel nacional”. Asimismo, señaló “que la mejora de la protección social en pro de la cobertura universal es una inversión en las personas que las empodera para ajustarse a los cambios en la economía y en el mercado de trabajo y contribuye a apoyar una transición hacia una economía más sostenible, inclusiva y equitativa” [28]. De esta manera, para poder cumplir con sus objetivos, los sistemas de salud deben generar recursos, producir acciones, financiarlas y ejercer rectoría. Los desafíos para todo sistema radican en extender la protección financiera de forma solidaria; mantener dicha protección de modo contracíclico en épocas de crisis; aumentar la cobertura, eficiencia y calidad tanto técnica como percibida de los servicios y mejorar la función de rectoría de todas las demás funciones en los sectores público y privado, siendo esto último el más difícil y más importante reto para los sistemas latinoamericanos. La función rectora del sistema de atención en salud, con la consiguiente definición de objetivos y prioridades ordenadores para todo el sistema es competencia estricta de los gobiernos, que además deben asumir la responsabilidad de lo que se ha denominado “funciones esenciales de salud pública”, así como implementar instrumentos efectivos de regulación de la prestación de servicios, especialmente en el ámbito de la calidad. En el cumplimiento de dichas funciones centrales, los gobiernos no pueden obviar — para el óptimo funcionamiento del sistema de salud— la implementación de políticas en el ámbito de la formación y desarrollo del recurso humano, de la inversión, de la introducción de tecnología costo-efectiva y de la investigación científica. La tarea de armonizar las estructuras, los recursos disponibles, y los incentivos organizativos con los objetivos globales de las políticas públicas es parte de las funciones claves de los gobiernos en rectoría y regulación y no es algo que pueda dejarse únicamente al arbitrio del mercado o de los distintos actores del sistema. La debilidad de nuestros gobiernos en dichas funciones, así como en el propósito de garantizar la protección universal efectiva a sus poblaciones de responsabilidades, se explica, en gran medida, por la segmentación y fragmentación de nuestros sistemas, donde hay diversos actores

federales y estatales, públicos y privados y diversos niveles que no comparten reglas del juego comunes y tienen serias dificultades para colaborar entre sí, ya que responden a diferentes preceptos legales, todo esto en detrimento de la equidad, eficiencia y calidad de la atención. En la actualidad cobra importancia el concepto de gobernanza que involucra no sólo a la Autoridad Sanitaria nacional, sino también a todos los sectores de la sociedad. Es un concepto más amplio que el de rectoría, el cual sólo involucra a los ministerios o secretarías de salud. Gobernanza involucra a todos los actores que juegan un papel en el tema de salud, incluyendo a aquellos que afectan los determinantes sociales de la salud. Se define la gobernanza como “los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones (Huffy et al., 2006)” [29]. Los países buscan, a través de políticas públicas, asegurar condiciones de vida digna y garantizar derechos [30-32]. La cobertura y el universal efectivo son una expresión o el resultado de un concepto más amplio de protección y se constituyen en una imagen objetiva hacia la cual orientar la transformación del sistema. El término cobertura suele entenderse como la presencia física de establecimientos de salud distribuidos de manera homogénea en un territorio o a la afiliación formal de las personas a un seguro o institución, independientemente de que éstas puedan acceder de forma efectiva a servicios de calidad de forma oportuna. Sin embargo, la cobertura y el universal implican una visión más compleja relacionada no sólo con la dimensión poblacional sino con la cantidad y calidad de los servicios que se ofrecen y se brindan, y con el gasto que se impone a las personas y familias por causa de estos servicios. El desafío es proteger de manera universal a las personas del riesgo de muerte prematura o discapacidad evitables por falta de a una asistencia resolutiva y contra el riesgo de afrontar costos médicos que les empobrecería (figura 2). Este desafío implica transitar de las políticas de “focalización” hacia las políticas públicas universales en salud que abordan las tres dimensiones que señala el Informe de la Salud en el Mundo del año 2010: el eje horizontal de la población bajo protección; el segundo eje horizontal de la cuantía de derechos garantizados, y el eje vertical que representa el porcentaje de gratuidad y de impacto en la disminución del gasto de bolsillo. Cuando se habla de gratuidad, no se refiere a que la salud “no cueste”, sino a la existencia de arreglos financieros ex ante que eviten el desembolso al momento de la atención. Los

objetivos explícitos de esto son: 1) redistribuir recursos de quienes se encuentran en buena salud hacia quienes necesitan servicios de salud, por eso la necesidad de contribución ex ante, y 2) proteger a los individuos del riesgo de incurrir en gastos catastróficos.

La protección social en salud se constituye en un marco de referencia para la concreción del al cuidado de la salud, entendiendo a ésta como un derecho o un bien preferencial que la sociedad consagra haciendo los arreglos para que este derecho se materialice y está basada en la concepción de la salud como un derecho humano fundamental y un requisito para el desarrollo humano y social. Esto implica que se supera la cobertura y el a la salud como una “asistencia” paternalista del Estado o un mero “bien de consumo” en el mercado, ya que desde esta perspectiva se constituye en un conjunto de derechos exigibles para los ciudadanos que el Estado debe garantizar. Por ello, las políticas de protección social en salud deben orientarse a la universalidad, garantizando no sólo el , sino además la calidad, la oportunidad y la protección financiera con respecto de los servicios de cuidado de la salud. Sin embargo —aunque universales—, estas políticas deben ofrecer explícito, con sustento financiero garantizado, a acciones sobre poblaciones, ambiente y personas que tengan relación con las prioridades y objetivos sanitarios de los países y estar atentas a producir respuestas especiales para necesidades especiales, siendo permeables al enfoque de género y proactivas en la atención de las necesidades de las minorías étnicas y culturales. El concepto de protección social en salud no debe ser estático sino que se debe encontrar en constante evolución. Dado que nadie puede garantizar “todo para todos”, el modo de racionar o “istrar la escasez” se convierte en un gran debate actual. Lo que no puede obviarse es que la “escasez” es un hecho y que debe enfrentarse de modo racional, basado en evidencia y de cara a la ciudadanía. Dicho debate no es exclusivamente técnico sino también político, debiéndose resolver a través del ejercicio de la democracia. Lo que ya no es aceptable son las ofertas cargadas de populismo de “todo para todos y al mismo tiempo” que se traducen meramente en “ universal a listas de espera”, o por otro lado, “paquetes básicos” que se limitan a contener costos, en ofertar “pobres servicios para los pobres” consagrando la inequidad. Es evidente que en nuestros países seguirán habiendo filas de espera, las que podrán resolverse en la medida que se mejora la cobertura y la resolución del primer nivel y que se diseñan estrategias para priorizar actividades de mayor impacto en la carga de enfermedad de los países. Es así que hoy, en la mayoría de los países de América Latina, existen las condiciones para asegurar derechos explícitos universales y de carácter integral en el primer nivel de atención y frente a gran parte de los problemas de salud que requieren atención especializada, en la medida que los servicios se dan aplicando

guías clínicas construidas con base en evidencia de costo-efectividad. El proceso de transformación del sistema hacia la cobertura y el universal de salud debe incluir la construcción de un sistema de garantías que incorpore conjuntos de prestaciones integrales formulados con base en criterios múltiples como: efectividad y costo-efectividad, necesidades epidemiológicas, y suficiencia financiera y operativa de las redes. La evidencia señala que los países que han obtenido niveles más altos de cobertura y universal efectivo lo han logrado a través del desarrollo de: procesos políticos y sociales que permiten el aumento de la inversión en salud en periodos de crecimiento; el incremento del gasto en salud por vías solidarias (ya sea por reformas tributarias que sustentan aumentos de la inversión en salud a través de las leyes anuales de presupuesto, de incrementos en aportes a fondos mancomunados, o vía impuestos generales, contributivos o mixtos); así como del liderazgo de gobiernos que han puesto en la agenda pública la cobertura universal en salud, procesos de negociación y consenso; y políticas públicas en salud persistentes (figura 3).

Para el logro de sostenibilidad de un enfoque de protección social en las políticas públicas de salud es necesario lograr cierto nivel de consenso y acuerdo social y político. A su vez, estos procesos contribuyen a aumentar la cohesión social basada en valores democráticos mediante la apropiación, por parte de la misma sociedad, del concepto de derecho a la salud y los papeles del Estado y los ciudadanos en la concreción de tales derechos fundamentales [33]. La salud entendida como resultado de dichos procesos, puede constituirse en un importante elemento de construcción de ciudadanía y de gobernabilidad.

EL FINANCIAMIENTO PARA UNA COBERTURA Y UNIVERSAL EFECTIVO CON BASE EN LA GARANTÍA DE DERECHOS: MÁS SALUD POR EL DINERO

La cobertura universal en salud es una suerte de utopía que nunca termina de lograrse por completo. Aun así, todos los países pretenden mejorar la igualdad en la utilización de los servicios sanitarios, la calidad de estos y la protección financiera de su población. Por ello, la búsqueda de avanzar hacia la cobertura sanitaria universal es importante para cada país. La política de financiamiento de la salud es un elemento esencial en los esfuerzos para avanzar hacia la cobertura universal [34]. En cuanto a las prioridades del financiamiento, existen diferencias entre los países desarrollados y los emergentes. Por ejemplo, los primeros, gracias a su nivel de ingresos y el desarrollo de los sistemas de salud, ya han universalizado la cobertura en salud; por lo tanto, centran su preocupación en la contención o racionalización de costos. En contraste, los segundos están obligados a mejorar las coberturas y redes de atención, aunque no pueden soslayar las restricciones presupuestarias para estos logros [35]. Siempre en nuestros países habrá debate sobre cuánto invertir en salud y las fuentes de dicho financiamiento. Aunque es evidente que la condición de salud de las personas está influida por el desarrollo de una nación, no es menos cierto que dicho desarrollo no es posible sin condiciones adecuadas de salud. La relación es biunívoca y de interdependencia, siendo también el sector salud un importante dinamizador de

la economía. Un gasto desmedido en el sistema sanitario puede afectar la competitividad de un país, pero una inversión insuficiente puede constituirse en el principal freno al desarrollo. En el debate sobre la “suficiencia” de la inversión en salud hay que considerar al menos los siguientes aspectos:

Cuadro 1. ASPECTOS ESENCIALES EN EL FINANCIAMIENTO PARA LA COBERTURA UNIVERSAL.

1. Una inversión “razonable” para un país de ingresos medios debe acercarse al 8% del Prod

2. La inversión debe provenir, sobre todo, de impuestos generales de la nación. Si hay aporte

3. Si la fuente principal del financiamiento son los impuestos, éstos deben ser progresivos y

4. El Estado no debe delegar su responsabilidad de asignar los recursos a los prestadores de

5. La asignación de recursos debe seguir las necesidades de salud de la población y debe ser

6. La inversión debe estar dirigida a fortalecer la cobertura, resolución y calidad del primer n

7. La política de asignación y los mecanismos de pago a prestadores públicos y privados deb

8. Los mecanismos de pago no son neutros. Mientras el pago histórico incentiva la ineficien

La tendencia a medir el gasto en salud como proporción del PIB es obviamente insuficiente porque las diferencias en los valores absolutos impactan en las capacidades de oferta general de los servicios de salud. En este sentido, crecimiento económico y cobertura de la salud están correlacionados porque, además, los bienes y servicios de salud pueden ser catalogados como bienes públicos globales en los cuales la provisión es central para asegurar el bienestar de la población en un mundo globalizado [36, 37]. Empero, además, los gastos de salud de los hogares aumentan conjuntamente con el incremento de los ingresos. Esto tiene justificación porque las personas, cuando pueden, prefieren vivir más pero, además, de manera saludable. El gasto sanitario mundial ha aumentado de forma constante a lo largo del siglo XXI ya que pasó de representar el 8% al 9.2% del PIB del mundo entre los años 2000 y 2010³. En gran medida, esta tendencia es producto de la alta prevalencia de enfermedades transmisibles en algunas partes del mundo y el aumento generalizado de las enfermedades no transmisibles (como las coronarias, el cáncer y los trastornos crónicos como la obesidad) cuyo tratamiento es de alto costo. Aunado, es de esperarse que el gasto sanitario continúe aumentando conforme se desarrollen medicamentos y tecnologías cada vez más avanzados para su tratamiento⁴. Cabe señalar que la distribución de este gasto no es equitativa ya que los países de la OCDE, que sólo representan el 18% de la población mundial, constituyen el 86% del gasto sanitario mundial. Como consecuencia, los sistemas públicos de salud reciben críticas que en apariencia son contradictorias. Por una parte, se dice que el sistema es demasiado oneroso y, por otra parte, que no hay suficiente inversión. Las autoridades de salud —a veces apoyadas por los encargados de las cuentas fiscales— reclaman que los costos de salud aumentan más que la tasa de crecimiento económico general, lo cual provoca endeudamiento, pero, de forma simultánea, se critica a los servicios públicos por no otorgar servicios de calidad. El desafío actual es asegurar a la sociedad más salud por el dinero. Si el objetivo de incorporar nuevos procedimientos, bienes y equipos a la oferta de servicios de salud es mejorar la calidad de vida y/o la satisfacción usuaria, entonces es imprescindible disponer de los instrumentos que permitan esta medición junto a aquellos que permitan evaluar costo-efectividad de las intervenciones y asociar transferencias a desempeño [38-43]. En todo caso, los criterios para decidir sobre las opciones de gastos deben considerar simultáneamente los factores

técnicos (efectividad y calidad) y los sociales porque los indicadores generales de salud son mejores en sociedades con mayor equidad. Los resultados en salud guardan directa relación con la equidad [44] de los costos, en grupos vulnerables podrían ser atribuidos solamente a las desigualdades [45]. En las decisiones de financiamiento es decisivo evaluar los cambios en los estados de salud de las poblaciones, reconociendo el impacto de los determinantes sociales, que no provienen de la medicina, ayuda de forma decisiva a la mejoría de los estados de salud [46]. Recientemente surgió un análisis complementario, acuñado con el concepto de value for money [47, 48], que diferencia gastos y costos, y que tiene por objetivo: hacer el mejor uso de los recursos disponibles para la prestación de servicios de salud, privilegiar acciones que maximicen la utilidad de salud de la población (la cantidad adecuada/calidad/mezcla de actividades con los recursos disponibles), y usar los insumos (personal, suministros y activos) de una manera que maximice los resultados, es decir, no pagar más de lo necesario por los insumos al precisar la relación entre utilidad marginal y costo marginal (por ejemplo, un medicamento que sustituye a productos anteriores). Como ya se ha señalado, los sistemas de salud en América Latina (AL) son notoriamente segmentados y fragmentados, lo que exacerba la exclusión y la ineficiencia [49, 50]. Este fenómeno exige a las autoridades públicas de salud desarrollar metodologías de asignación de recursos que incentiven la integración del sistema. Es necesario disponer de metodologías para establecer mecanismos de desarrollo del sector público que aseguren redes efectivas de derivación intersectorial que eviten los “cuellos de botella” sanitarios que surgen cuando las unidades están fragmentadas o se rigen por criterios de mercado y de forma independiente de la cobertura y las necesidades de la población, así como, metodologías para establecer mecanismos de pago a los prestadores privados que aseguren alineamiento de estos últimos a los intereses nacionales. Estudios recientes, desarrollados en países de la OCDE, señalan que no existen argumentos suficientes para zanjar la supuesta superioridad en eficiencia o desempeño del sector privado sobre el público [51-53]. Así mismo, en estudios en AL, tampoco hay consenso con respecto a los costos entre la oferta pública y privada [54, 55]. En general, el sector de prestadores privados responde al criterio de instalación de unidades según optimización por escalas de demanda, lo cual no puede permitirse en el sector público. Aun así, transparentar los costos diferenciando de acuerdo a la heterogeneidad de la estructura de demanda será

útil para las autoridades sanitarias y económicas, sin olvidar que siempre habrá una “oferta estratégica” que sostener. Esto último explica que habrá centros de salud en zonas rurales y de población vulnerable que deberán ser financiados sin importar su “rendimiento económico”. Tampoco podemos olvidar que hay grandes zonas en AL que pueden denominarse “de no mercado”, ya sea por sus condiciones geográficas o por la capacidad de consumo de las personas; estas zonas se observan principalmente en áreas rurales y de pobreza urbana. La transparencia de los costos y su conocimiento público son útiles para que la sociedad defina los recursos que se necesitan para mejorar la salud de la población; sin embargo, las comparaciones pueden ser completamente erróneas si no se incluyen los factores de equidad y universalidad. De cualquier modo, hay consenso en que la proporción de los gastos de bolsillo está directamente relacionada con la inequidad. Empero, hoy en día algunos países europeos, después de haber avanzado hacia una cobertura universal y gratuita para la mayoría de las prestaciones, proponen que para reducir costos se tiene que [56]: moderar el uso de medicamentos; estimular el consumo de genéricos; desincentivar las consultas múltiples; orientar a los pacientes por medio de médicos de familia; orientar a que se usen los prestadores de menores costos y mejor calidad; y promover hospitalizaciones de menor duración. Todos los países de la Unión Europea tienen, o están introduciendo, sistemas de copagos cuyos objetivos son racionalizar el a las prestaciones, reducir la demanda de servicios de salud y ajustar los déficits del sector público. Sin embargo, en el caso de los países de AL, donde hay tanta inequidad y barreras de de toda índole, lo óptimo es avanzar para terminar radicalmente con los copagos [57], sobretodo de los servicios de primer nivel de atención. El financiamiento, por lo tanto, debe ser instrumental a la construcción del derecho a un efectivo a servicios de salud de calidad. Es decir, estamos en una discusión de construcción de ciudadanía y expresión de derecho, no de medios financieros. Esto implica proporcionar los recursos públicos suficientes para sostener la producción social de servicios de calidad, disociar la contribución de los individuos al financiamiento de los servicios en el momento en que éstos recurren a ellos, mantener criterios para que este financiamiento sea fiscalmente responsable, y contar con mecanismos de ejecución transparentes de forma que puedan garantizar su legitimidad y consecuente sustentabilidad a través del tiempo.

La mancomunación de fondos⁵ busca reunir la cantidad más elevada de recursos financieros posibles para una sociedad determinada, así como diluir los riesgos de los individuos de padecer problemas de salud que requieran las atenciones ofertadas, con el mayor número posible, de forma tal que la porción que cada uno deba aportar sea lo más pequeña posible, pudiendo ser simbólica, a manera de contribuir a que exista una conciencia social del cuidado de la salud, que disminuya el gasto por enfermedades que pueden ser prevenibles y atendidas desde el primer nivel de atención. En este sentido, la mancomunación tiene una primera lógica de eficiencia que se ve reforzada por la disminución de costos de istración asociada a la existencia de un número más reducido de fondos de aseguramiento. Tanto o más importante que la lógica de eficiencia, existe una lógica de equidad y solidaridad para la mancomunación de fondos. Este tipo de mecanismo permite poner en movimiento dos “motores” de generación de equidad que posee el sector salud y que lo distingue de los demás sistemas sociales. Estos “motores” consisten en permitir la transferencia de recursos de los individuos sanos a los enfermos y redistribuir recursos financieros de quienes poseen más hacia quienes poseen menos (en la medida, por supuesto, que el fondo mancomunado se financie principalmente a través del tesoro nacional por el Estado y que éste presente una fiscalidad hasta cierto punto progresiva y/o con base en primas que representen un porcentaje determinado de los ingresos de los del fondo). Una importante función del sistema de financiamiento que debe discutirse es la de asignación de recursos, de modo que se sepa si los recursos invertidos son eficaces en términos de resultados e impacto para que así el esquema de financiamiento refuerce su legitimidad ante los tomadores de decisión, las autoridades políticas y sus constituyentes. Una función del financiamiento que tendemos a dejar de lado en la discusión y que tiene importancia en la construcción de la cobertura universal efectiva en salud, es la arquitectura de incentivos a nivel de los mecanismos de pago a los prestadores, los que deben apuntar hacia la consecución de un impacto sanitario para transitar del pago histórico, o por acto, al pago por desempeño en salud, y deben estar alineados con una lógica de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basados en la APS. A su vez deben considerar incentivos en la remuneración de los Recursos Humanos en Salud (RHS) y su influencia en el mayor o menor grado de alineamiento de éstos con los objetivos del sistema. En este caso, existe un potencial para incidir en el nivel de compromiso que los RHS adquieran (y demuestren en su práctica cotidiana) con respecto al esfuerzo de garantizar un a servicios de calidad dispensados con una preocupación por el individuo

y su dignidad.

PARTICIPACIÓN SOCIAL PARA LA COBERTURA UNIVERSAL

En las últimas décadas, la mayoría de los países de AL y el Caribe han sido actores y testigos de procesos de reformas del sector salud [58, 59]. Estos procesos se orientaron para promover la equidad, la calidad y la eficiencia en la utilización de los recursos al descentralizar los servicios y fortalecer las instancias de participación social de los sistemas de salud; sin embargo, hasta el día de hoy, las evaluaciones en materia de participación social y su impacto en los sistemas de salud han sido escasas [60]. La declaración de Alma-Ata definió la participación social como una estrategia para garantizar que los servicios de atención primaria brinden soluciones a los problemas de salud de la población [61]. Sin embargo, la participación social en salud ha sido interpretada desde dos perspectivas: una utilitarista, donde los gobiernos y otros sectores de la sociedad se valen de los recursos disponibles en la comunidad para compensar costos en la provisión de servicios de salud; y otra que la concibe como una herramienta de empoderamiento que da a la comunidad un papel más activo y de mayor responsabilidad en lo referido a la salud de la población [62]. Bajo esta última premisa, la participación social se entiende como un proceso en que los de la comunidad, de forma individual o colectiva, asumen diferentes niveles de compromisos y responsabilidades. La población identifica sus problemas, formula y ofrece soluciones, crea organizaciones para dar continuidad a los programas y contribuye a satisfacer las necesidades de salud de una manera deliberada, activa y democrática [63, 64]. No obstante, la participación social en salud no ha logrado superar las múltiples dimensiones, actores sociales y contextos sociopolíticos que favorecen la generación de ambigüedades e incoherencias entre quienes la proponen como una vía para fortalecer los sistemas de salud y los equipos que las implementan [65, 66]. En el caso de algunos países de AL, la participación social en salud ha sido definida como un mecanismo de mejoramiento del sector de la salud, convirtiéndola así en una instancia fiscalizadora de calidad, efectividad y oportunidad de los servicios, así como del uso eficiente de los recursos [67]. Esta

visión es, sin duda, contrapuesta con la participación social en salud como una “función esencial de la salud pública” [68, 69], en el sentido de facilitar el coprotagonismo de la comunidad organizada en los diferentes programas sanitarios y fortalecer la construcción de alianzas intersectoriales con la sociedad civil. Más aún, con la necesidad de que la participación social en salud se aborde desde la perspectiva de los derechos humanos y la democratización de los servicios de salud, entendida la democratización como un proceso histórico en donde las relaciones entre el Estado y la sociedad se vuelven más cercanas y corresponsables. El concepto de participación social ha mutado hacia una suerte de juego entre consumidores y proveedores, donde los primeros tienen demandas y necesidades que los proveedores de servicios de salud tratan de satisfacer [70]. Esta perspectiva discrepa de la participación social vista como la oportunidad de estimular la autonomía local y la participación activa en el diseño, implementación de políticas públicas de salud [71]. De allí que el concepto de participación social conlleve la complejidad de convocar distintas visiones para su inclusión en las políticas de salud. Sin embargo, los procesos de reforma de los últimos 20 años, que se dieron a lo largo de toda AL —siendo los procesos de descentralización uno de sus ejes principales—, pudieron haber sido una gran oportunidad para promover la participación social. En la práctica ello no sucedió ya que la formulación de éstos se dio de forma centralizada y al margen parcial o total de mecanismos de participación social. Por ende, lo que hoy observamos son a “pacientes participando en su papel de consumidor” y no a personas organizadamente participando en el diseño e implementación de políticas [7278]. En este marco, la participación de la ciudadanía en el sistema de salud se limita a aspectos formales como el establecimiento de prioridades y la asignación y distribución de los recursos. Más aún, hasta la fecha, la población que debería ser protagonista y es de hecho el objetivo de las políticas públicas, se encuentra al margen de la toma real de decisiones en lo que algunos autores han descrito como un monólogo entre quienes formulan las políticas. En este sentido, el foco en los derechos humanos y la democratización que se propone como hechos torales para la cobertura universal podrían consolidar cambios colocando a la ciudadanía como eje central del quehacer en salud [79, 80]. Para lograr alcanzar la cobertura universal en nuestros sistemas de salud es imperativo que la participación social trascienda como una vía para la

democratización de los mismos. Avanzar en cobertura universal sin una perspectiva en la cual la ciudadanía sea parte de la construcción de los sistemas universales implica el riesgo de perpetuar la segmentación y fragmentación dentro de los sistemas y de sus relaciones con otros sistemas sociales que, en conjunto, construyen las redes de protección social de los países en AL.

MODELO DE ATENCIÓN PARA LA UNIVERSALIDAD

En el mes de septiembre de 1978, en Alma-Ata, se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud (APS). En dicha reunión, los países de la OPS/OMS expresaron la necesidad de emprender acciones por parte de los gobiernos, los profesionales sanitarios, y por la comunidad internacional para proteger y promover “la salud para todos”. Para ello, en la Declaración de Alma-Ata, se estableció que la APS “forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud […] como del desarrollo social y económico global de la comunidad”; debe orientarse hacia los principales problemas de salud de la comunidad y debe incorporar la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación necesarios para atender dichos problemas; entraña a “todos los sectores y campos de actividades conexos del desarrollo nacional y comunitario […]”; debe privilegiar la participación de las personas y las comunidades, fomentando la responsabilidad en el cuidado de su salud; promueve el trabajo en equipo; insta al uso más eficiente de los recursos disponibles, y es parte del espíritu de justicia social del desarrollo [81, 82]. Posterior al reconocimiento de la APS como un componente fundamental de un sistema de salud efectivo, se desplegaron diversas experiencias en países desarrollados y en vías de desarrollo, demostrando que esta estrategia puede adaptarse a una amplia variedad de contextos políticos, sociales, culturales y económicos. Sin embargo, luego de 35 años de práctica, la OPS sugiere la revisión de esta estrategia con el objetivo de que refleje de mejor manera las necesidades contemporáneas en materia de salud y de desarrollo de la población [83]. Las razones que justificaron la adopción de una estrategia renovada para la APS fueron: los nuevos desafíos demográficos, epidemiológicos y ambientales; el

desarrollo de conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas y su contribución en la efectividad de la atención primaria; y el reconocimiento de que la APS es una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad y reducir las inequidades en salud. Incluso, se considera que un enfoque renovado de la APS es una condición esencial para cumplir con los Objetivos de Desarrollo del Milenio, así como para abordar los determinantes sociales de la salud y alcanzar el nivel más alto posible de salud para todos [84]. La posición que plantea la OPS considera que la renovación de la APS debe ser parte integral del desarrollo de los sistemas de salud y que éstos, basados en la APS son la estrategia más adecuada para promover mejoras equitativas y sostenibles en la salud de los pueblos de las Américas. El documento de la “Renovación de la Atención Primaria de Salud” sostiene como objetivo último obtener resultados sostenibles de salud para todos. El “Informe sobre la salud en el mundo” publicado en el 2008 por la OMS, tuvo como centro de atención la APS y se tituló “La atención primaria de salud, más necesaria que nunca.” En él se estableció que después de Alma-Ata, la APS ha sido interpretada en algunos lugares como la atención para los pobres o que se centraba exclusivamente en el primer nivel de atención. La OMS propone que los países basen sus decisiones relativas al sistema de salud y su desarrollo en cuatro orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro orientaciones representan los principios básicos de la atención de salud: cobertura universal, servicios centrados en las personas, políticas públicas saludables y liderazgo. En este sentido las reformas se consideran necesarias para reorientar los sistemas sanitarios hacia “la salud para todos” [85]. A más de 30 años de Alma-Ata, en la mayoría de los países de las Américas se han realizado reformas de los sistemas de salud por el aumento de los costos, los servicios ineficientes y de escasa calidad, las restricciones en los presupuestos públicos, el desarrollo de nuevas tecnologías, y por los cambios producidos en el papel del Estado. Los resultados han sido limitados, contradictorios e incluso negativos en lo que se refiere a la mejora de la equidad y de la salud de los excluidos. En las últimas décadas, la región de las Américas ha experimentado grandes progresos; sin embargo, la sobrecarga de los sistemas de salud persiste y las desigualdades son cada vez más amplias. Esta situación amenaza el mantenimiento de los logros obtenidos y ponen en peligro el progreso hacia un mayor nivel de salud, un desarrollo humano y la gobernabilidad de nuestras naciones. Lo anterior ha llevado a la OPS a insistir en la necesidad de desarrollar

sistemas basados en APS, lo que implica un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la cobertura y el universal a los servicios, los cuales se grafican en la figura 4. Lo anterior fundamenta un modelo de atención conceptualizado como el diseño de la forma óptima en que se organizan los recursos materiales y humanos; niveles de atención; perfil de competencias, etcétera, a objeto de contribuir al mayor nivel de salud de las personas. También se refiere a las características; valores y principios; estructura y combinación de servicios de salud que se ofrecen en un país. Un modelo de atención se denomina “integral” cuando el conjunto de acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación, desarrolladas por el sistema de salud a través de actividades sobre el ambiente, las determinantes sociales, las poblaciones y las personas, están orientadas a promover, proveer y facilitar una atención eficaz, oportuna, eficiente y de calidad a las personas, considerando su integridad física, psíquica y social, así como los aspectos propios de la diversidad cultural, de género y de etnia, a lo largo de todo el ciclo vital. Se denomina “centrado en las personas”, cuando las actividades desarrolladas por el sistema de salud tienen como eje la dignidad de las personas y entiende a la salud como un derecho humano esencial y universal. Se denomina “en red o en redes integradas” cuando un país hace arreglos para que diversos actores, o subsistemas, presten servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, compartiendo objetivos, reglas y normas comunes, rindiendo cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirven [86].

(nota 6 de imagen)

HACIA UN MODELO DE ATENCIÓN ESTRUCTURADO EN REDES BASADAS EN LA APS

La OPS, en respuesta a las consecuencias de los sistemas sanitarios fragmentados y segmentados, sostiene que es necesario implementar Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS)⁷ [87] en los sistemas de salud del continente. Asimismo, ha propuesto los atributos esenciales y ámbitos de abordaje que deben ser considerados en el diseño e implementación de un modelo de RISS centrado en la APS con el objeto de que el de los servicios perciba que sus cuidados son coherentes con sus necesidades y continuos en el tiempo. Es decir, que no existan quiebres en la cadena lógica de sus requerimientos a pesar de que reciba prestaciones en distintos establecimientos o dispositivos. Este concepto de servicios de salud integrados está, desde hace décadas, en el discurso sanitario de los países de AL; sin embargo, discrepancias al instrumentar las medidas reales de coordinación y cooperación interinstitucional han puesto obstáculos, hasta hoy difíciles de revertir, teniendo como base una realidad social, económica y política que no contribuye en lo absoluto a la sustentabilidad de sistemas integrados.

Cuadro 2. ELEMENTOS ESENCIALES Y REQUERIMIENTOS DE UN MODELO DE ATENCIÓN BASADO EN APS.

Elementos esenciales Basados en la salud como un derecho humano esencial.

Centrados en las personas y las comunidades. Servicios aceptables para la población. Servicios equitativos. Servicios integrales e integrados, apropiados y continuos. Servicios con énfasis en la prevención y la promoción.

Servicios que garanticen un primer o del con el sistema, tomando a las person Servicios que empoderan a los ciudadanos y a las comunidades. Servicios eficientes, seguros, confiables y de calidad.

En la mayoría de los países de AL es el Estado, a través de los Ministerios de Salud o los distintos arreglos de seguridad social, el principal o más importante proveedor de recursos para los establecimientos de salud. Es por esto que podemos señalar que la gran mayoría de éstos pueden definirse como centros de salud de “función pública” de propiedad de los Ministerios o de la Seguridad Social o, incluso, de privados, con o sin fines de lucro, que funcionan bajo algún tipo de convenio con las instituciones públicas, ya que bajo distintos arreglos prestan servicios a personas carentes de recursos o derechohabientes de seguridad social. Por lo que instalar las RISS como modelo en nuestros países es una tarea que debe asumir el Estado a través de instituciones con adecuada capacidad de rectoría. Lo anterior ha llevado a la OPS/OMS a insistir en la necesidad de desarrollar sistemas basados en APS, lo que implica un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la cobertura y el universal a los servicios, los cuales se señalan en el cuadro 2. Una atención de primer nivel accesible y de calidad es la clave para el logro de la universalidad efectiva y es la base de las redes. Lo anterior exige la existencia de centros de salud de primer nivel de atención con, al menos, las siguientes características esenciales:

Equipos multiprofesionales con una población bajo su responsabilidad: médico, trabajadora social, enfermera, profesional obstétrica, psicólogo y odontólogo por un determinado número de habitantes de un territorio acotado. Los profesionales deben tener estabilidad y, de manera ideal, formación continua en salud comunitaria. Deben existir incentivos para su retención y desarrollo. Infraestructura y tecnología apropiadas para atención de morbilidad las 24 horas; trabajo grupal y comunitario; controles preventivos; atención médica, de salud mental y oral, de la mujer, niño, adultos mayores y adolescentes reconociendo sus particularidades. Existencia de imagenología y laboratorio básico, y disponibilidad de telemedicina. Disponibilidad permanente de un arsenal farmacológico adecuado al nivel de resolución. Rondas médicas o sistemas móviles de atención en lugares de difícil que sean gestionados desde el centro de salud de primer nivel correspondiente. Las

citas (o agenda médica) del segundo nivel deben ser gestionadas desde el primer nivel. Las guías clínicas o asistenciales deben ser de la red, no del segundo o tercer nivel, contemplando la participación activa de los profesionales del primer nivel en su diseño, implementación y evaluación. Competencias para la atención en contextos multiculturales. Tiempo protegido para atención y seguimiento domiciliario y para el trabajo comunitario en terreno y para la acción multisectorial. Asistencia permanente (asesorías, tutorías y capacitación continua) desde el segundo y tercer nivel al primero.

Lo anterior son algunos de los elementos que nos permiten acercarnos a una universalidad en el real y no sólo de forma declarativa, lo que implica traducir políticas de Estado en una fuerte y continua inversión en el primer nivel de atención.

ÁMBITOS Y ATRIBUTOS ESENCIALES PARA UN MODELO EN RED

Dada la diversidad de entornos y contextos de los sistemas de salud de las Américas, no se puede prescribir un modelo único, pero se identifica una serie de atributos que siempre deben estar presentes en las RISS. Se relacionan con cuatro grandes ámbitos: modelo asistencial, gobernanza y estrategia, organización y gestión, y asignación de incentivos, que se concretan en sus atributos (ver cuadro 3).

HOSPITALES EN RISS

Al definir el papel de los hospitales en RISS [88] y la forma en que este dispositivo sanitario cumple con los requerimientos de su población, debemos

preguntarnos cómo afecta la red al hospital y viceversa. La discusión parte del hecho de que existe una relación de interdependencia entre la red y el hospital, ya que no pueden existir buenas RISS sin hospitales y, al mismo tiempo, no pueden existir hospitales que maximicen su aporte a la sociedad si no se integran en una lógica de RISS y si éstas no toman en cuenta los requerimientos hospitalarios. Entre los elementos de la conformación de una red, que son más relevantes desde una visión hospitalaria que busca alinearse con RISS, hay que señalar los requerimientos en relación con un primer nivel efectivamente resolutivo que se detallan en el cuadro 4. Los hospitales son empresas de alta complejidad, atienden a segmentos pequeños de la población, son responsables de la mayor proporción del gasto en los sistemas sanitarios y su actividad genera un gran impacto en la economía de los países y también un alto impacto mediático y político. Uno de los principales problemas para la instalación de sistemas integrados en AL es la dificultad de los hospitales para comprender y asumir un nuevo papel. La instalación de RISS no surgirá de replicar las actuales estructuras y maneras de hacer las cosas. No se podrá con más de lo mismo y los problemas que aquejan a los hospitales en la actualidad se agudizarán de no haber modificaciones sistémicas. Por otra parte, no será posible implementar redes efectivas sin generar cambios en la forma como diseñamos y realizamos los procesos asistenciales hospitalarios. Dicho de otro modo, no vemos posible una RISS sin hospitales y no serán sostenibles los hospitales sin ellas.

Cuadro 3. ÁMBITOS Y ATRIBUTOS DE UN MODELO EN RISS.

Ámbitos

Atributos

Asistencial

Poseer una población y territorio definidos y un amplio conocimien

Gobernanza y estrategia Un sistema de gobernanza único para toda la red, pero con caracter

Organización y gestión

Gestión integrada de los sistemas de apoyo clínico, istrativo y

Asignación e incentivos El financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con

Adaptado de: OPS/OMS. Redes Integradas de Servicios de Salud. Conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas. Washington, D. C.: OPS/OMS; 2010.

Cuadro 4. REQUERIMIENTOS HOSPITALARIOS PARA CON SU RED.

Ámbito

El hospital requiere que:

Cobertura

La población tenga una cobertura adecuada de servicios primarios con énfasis

Resolución

La acción asistencial en el primer nivel resuelva la mayoría de las necesidade

Competencias En la red: competencias gerenciales para conducir redes y establecimientos, a

Adaptado de documentos internos OPS/OMS sobre hospitales en RISS.

RECURSOS HUMANOS PARA LA COBERTURA Y EL UNIVERSAL

En la mayoría de los países de recursos medios y bajos hay una escasez crónica de profesionales de la salud, producto de décadas de ausencia de planificación y formación del personal, la falta de políticas claras de contratación en función del modelo de atención, remuneraciones inadecuadas, condiciones de trabajo precarias y mala gestión del trabajo de esos profesionales. Todos estos elementos han generado una grave carencia y desbalances en la estructura, composición y cantidad del personal que están dificultando el logro del universal. Para México, este diagnóstico no sería completamente correcto ya que uno de los principales retos que el país enfrenta no es la escasez (los indicadores de disponibilidad aumentan año con año) sino de la distribución y la falta de competencias adecuadas para realizar un trabajo resolutivo y de calidad [89]. Los desafíos importantes a nivel regional en materia de recursos humanos son:

La cantidad, distribución y capacidad del personal de acuerdo con las necesidades del país no es satisfactoria. Pocos países tienen de forma satisfactoria un diagnóstico de la situación de recursos humanos y una política de largo plazo para enfrentar los problemas identificados. La escasez o mala distribución de los trabajadores de salud y, en especial, de profesiones críticas para los servicios de salud supera la capacidad de garantizar niveles mínimos de atención en las zonas o actividades que más lo necesitan. Los sistemas de gestión del trabajo no siempre permiten a los escasos o mal distribuidos trabajadores brindar los mejores servicios de forma productiva y con

calidad. No es habitual que exista una compatibilidad entre los perfiles educativos y las competencias requeridas por los servicios. La planificación y regulación de los recursos humanos es responsabilidad de los Estados. Sin embargo, el mercado tiene una influencia preponderante en el funcionamiento de los servicios de salud.

Por otra parte, la OPS⁸ considera que los trabajadores son el recurso más valioso de los sistemas de salud, y los determinantes de la salud que afligen a la población también afectan a este grupo ocupacional. En la organización de los sistemas y servicios, los temas relacionados con la salud de sus trabajadores es una condición clave para prestar atención de salud con calidad. Esto implica que la principal herramienta para su protección en las modalidades de contratación y de condiciones de trabajo debe ser abordado desde la gestión del mismo como ámbito estructural y condicionante de su desarrollo. Lo anterior requerirá de promover, de cara a la ciudadanía, un debate en relación con el papel de los sindicatos de la salud, en términos de estimular y potenciar su funcionamiento democrático en los ámbitos de representación de los legítimos y justos intereses de las y los trabajadores de la salud; particularmente de los que guardan relación con la calidad de vida de ellos y de cuestionar prácticas y visiones que antagonizan el quehacer sindical con la mejora de la calidad de los servicios a los s. La deseada integración de los servicios requerirá, de todos modos, de una suerte de homologación gradual de las condiciones salariales y contractuales de las y los trabajadores de la salud en todo el Sistema Nacional de Salud. En las negociaciones para la construcción de una “carrera sanitaria” que facilite la integración, habrá que cuidar el complejo equilibrio entre productividad, desempeño y calidad junto a condiciones laborales adecuadas, siendo de particular importancia entre estas últimas, la salud de las y los trabajadores de la salud. Las necesidades de recursos humanos en salud refuerza la urgencia de incorporar en las políticas públicas las siguientes acciones:

Políticas de formación y empleo de los trabajadores en salud orientadas a

considerar las necesidades de salud de cada contexto. Fortalecer las competencias de rectoría en relación con las instituciones formadoras. Definir el número y perfil del equipo de salud en el primer nivel de atención y asegurar la cantidad y las competencias, adecuadamente distribuidas, especialmente en el primer nivel de atención. Trabajar en la búsqueda de consensos acerca de salarios y condiciones de incentivos, así como en condiciones laborales decorosas, saludables y adecuadas, particularmente en el primer nivel de atención. Aumentar el número de plazas para residencias de medicina familiar y en el primer nivel. Establecer estrategias de retención de los médicos de familia en sus países, especialmente los del sector público y del primer nivel de atención. Establecer estrategias de retención de los médicos de familia en zonas subatendidas estableciendo incentivos. Desarrollar y ofertar programas de educación permanente que contribuyan con el fortalecimiento continuo de las competencias. Desarrollar e implementar sistemas de acreditación para profesionales, en particular para los del primer nivel.

ALGUNAS CONTROVERSIAS TÉCNICAS Y POLÍTICAS EN AMÉRICA LATINA CON RESPECTO A LOS TEMAS EN CUESTIÓN

En la actualidad, las principales perspectivas o paradigmas que existirían en torno a lo que es la salud son dos [90]. La primera sostiene que la salud es un “servicio o bien de mercado” que está regido por las leyes de la oferta y la demanda, debiendo el Estado intervenir sólo para garantizarlo a los más pobres, a los excluidos de la dinámica social. A juicio de algunos autores (Laurel,

2010 [91]; Feo, 2003 [92]; Almeida, 2002 [93]) esta noción de la salud habría sido predominante en las agendas sectoriales derivadas del Consenso de Washington, hegemónica en los procesos de reforma de la década de 1990 y promovida por los organismos financieros multilaterales. En oposición a esta corriente, estaría la concepción de la salud como un derecho humano y social fundamental, que es parte del derecho a la vida y debe ser garantizado por el Estado. Esta visión se instaló en Sudamérica en el seno del Consejo de Salud Suramericano (UNASUR Salud) donde se pretende consolidar a Sudamérica como un espacio de integración que contribuya a la salud para todos y al desarrollo, y ha asumido la universalidad como uno de los rasgos fundamentales que debe caracterizar a los sistemas de salud [94]. Dicha corriente política señala que la universalidad basada en la prestación y financiamiento públicos es más eficiente y exitosa [95, 96] y que en América Latina los mayores avances en materia de universalidad con integralidad y equidad estarán representados por los Sistemas Únicos de Salud (SUS). Los ejemplos a seguir en la región serían Cuba y Brasil y se espera poner en marcha esquemas similares en países como Venezuela, Bolivia y Ecuador. Estos últimos países plantean en sus constituciones la creación de sistemas públicos universales que se sostienen con las contribuciones de toda la sociedad a través de sus impuestos (sobre la renta y consumo), que van al Tesoro General de la Nación. Los sistemas públicos universales se caracterizan allí por una modalidad organizativa con rectoría del Ministerio de Salud e intervención concertada de las tres esferas territoriales del Estado (federal, departamental y municipal), para integrar todas las funciones del sistema, que van desde la definición de políticas hasta la prestación de servicios, con financiamiento que proviene de los impuestos generales de la Nación y reforzando el principio de la integralidad, garantizando desde la promoción hasta la rehabilitación de la salud. A juicio de los autores, ya citados en el párrafo anterior, los países que siguieron el modelo de reformas impulsadas por los organismos financieros internacionales en la década de los noventa desarrollaron la noción de “aseguramiento” y propusieron la creación de seguros diferenciados para grupos poblacionales específicos. En esta concepción, la cobertura universal es el resultado de la suma de diversos modelos de aseguramiento con coberturas parciales de servicios (“paquetes básicos”), que varían en cada país dependiendo de factores como: aportes y nivel de renta de los grupos poblacionales, carga de enfermedad, costo-beneficio, etcétera. Desde esa perspectiva, señalan que es importante aclarar la diferencia entre “aseguramiento universal” y “sistema público universal de salud”. Los “sistemas públicos universales de salud”

provienen de una concepción colectiva y del derecho ciudadano, del derecho humano a la salud, siendo la expresión del “pensamiento colectivo y de la medicina social”, mientras que el “aseguramiento” surge de una concepción individual, donde cada persona debe afiliarse y cotizar, o demostrar su condición de pobreza, para recibir un subsidio para el pago de las primas. En los “sistemas públicos universales de salud” la cobertura sería total, tanto en términos de población como de servicios, pues no existen clasificaciones ni restricciones para acceder al sistema de salud; todo lo que existe en el sistema está disponible para todos, siguiendo, por supuesto, criterios de racionalidad basados en las necesidades de las personas y definiendo claramente los mecanismos y puertas de entrada para el a cada nivel de atención. En el caso del aseguramiento, que también podría denominarse “universal” pues en algunos sistemas cubriría nominalmente a toda la población, no se abarcarían todas las prestaciones, sino una serie de paquetes básicos o pisos mínimos diferenciados conforme al aporte o nivel de ingreso de los grupos poblacionales. Por lo tanto, en el caso del aseguramiento, la universalidad no se concretaría. Además, al estar enfocado en una perspectiva individual de la asistencia médica, el aseguramiento tendería a concentrar los servicios en la atención individual y en áreas urbanas y no como una verdadera red presente en todo el territorio. Con respecto a los obstáculos para la constitución de sistemas públicos universales, se encuentra el “complejo médico industrial” que presiona a los tomadores de decisión al fortalecimiento del modelo hospital o céntrico basado en la enfermedad y no en la salud, con el efecto de potenciar un espiral creciente de demanda y consumo; ya que es común que las propias élites trabajadoras, en la mayoría de los países latinoamericanos, se resistan a perder los beneficios del aseguramiento que generalmente es la expresión de sus reivindicaciones de clase y se rehúsen a ser acogidas por un sistema único y universal que garantice la salud de toda la población, independientemente de su papel en la sociedad. Se darían entonces, alrededor de la posibilidad de desarrollar sistemas universales y públicos, grandes contradicciones que expresan los intereses y tensiones particulares de determinados grupos sociales y económicos. Con excepción de Cuba, los países de América Latina no mantienen un modelo puro que obedezca a esta visión dicotómica expresada en los párrafos anteriores. Por ejemplo, en Brasil el 25% de la población que tiene derecho al SUS prefiere pagar por un seguro complementario privado para atenderse [97]. En Chile, que fue el primer país en adoptar reformas neoliberales, sólo el 18% de la población está cubierta por los seguros privados (Isapre) y actualmente se discute sobre la sostenibilidad de éstos. Ecuador pretende avanzar decididamente a un sistema

público universal pero sus entidades de seguridad social se resisten a una real integración. Venezuela ha sido pionera en la instalación de médicos generales en el hábitat de las personas a través del programa “Barrio adentro”, pero la mayoría de dichos médicos siguen siendo cubanos, lo que pone en cuestión su sostenibilidad en el largo plazo. Colombia, el otro paradigma de las reformas neoliberales, actualmente tiene en el parlamento un proyecto de ley que cambia el papel de los prestadores privados sustancialmente, a la vez que aumenta el papel del Estado. Por lo tanto, más allá de los discursos, lo real es que en la mayoría de los países de América Latina sigue pesando una historia de fragmentación y segmentación que se explica por los modelos de desarrollo y las presiones de distintos grupos e intereses en sociedades que continúan siendo estratificadas y con amplios sectores aún excluidos de las oportunidades del desarrollo. Lo concreto es que continúa un debate no resuelto entre Estado, mercado y ciudadanía. Las lecciones nos señalan que últimamente se ha revalorizado el papel del Estado y hay un creciente consenso en funciones que le son indelegables. Por otro lado, el mercado es una realidad en el mundo actual y éste no sólo tiene grandes imperfecciones en el ámbito de la salud, sino que también en los países de América Latina hay amplias zonas y ámbitos donde “no existe mercado”. Lo anterior señala que el Estado debe ser rector, aportar recursos públicos suficientes para obviar el gasto de bolsillo, ser responsable de la provisión de los bienes públicos y de la oferta de servicios, especialmente en zonas donde jamás habrá interés de participación privada; y, más que nada el gran garantizador de los derechos sociales en salud. El mercado, en un contexto adecuadamente regulado, ha probado ser un buen colaborador en la prestación de servicios en algunos ámbitos y zonas geográficas donde el mercado genera incentivos adecuados. La pregunta entonces más que una disputa inacabable, guarda relación en que ambos hagan “bien su tarea, en los ámbitos donde hay evidencia de agregación de valor”, en el contexto de una ciudadanía organizada y empoderada que participa y ejerce real soberanía, a partir de los procesos sociales y políticos particulares de cada pueblo o nación. Las reformas en salud, no pueden ofrecer “todo para todos y al mismo tiempo”, pues no hay un país en el mundo que pueda afrontar ese desafío. La necesidad de priorizar es consustancial a la escasez de recursos, el desafío es cómo abordar ese dilema desde la óptica de los derechos humanos. Es indispensable, entonces, definir en qué consiste lo esencial, lo ético que puede/debe garantizarse a todos sin exclusión, con el fin de avanzar a derechos sociales en salud que se cumplen,

sin que esto implique acotar los beneficios o posibilidades de a una lista o “plan básico” para pobres, lo que es evidentemente resistido por la ciudadanía (la focalización de los recursos en los más pobres sólo se traduce en producir sistemas estratificados, en los cuales los servicios reservados a los pobres tienden a ser de calidad inferior. Los servicios para los pobres terminan siendo pobres servicios). Por otra parte están las tendencias de algunos sectores políticos de nuestros países que en sus discursos, con el supuesto legítimo de que el Estado debe financiar todas las necesidades de salud de todas las personas, tienden a ofrecer “igualdad en salud” sin los respaldos de recursos que haga eso posible. Lo anterior, junto a las influencias de los medios de comunicación de masas, genera una creciente explosión de expectativas en la población, que se traduce en un real problema político a la hora de tomar decisiones claves tendientes a conseguir una más equitativa y efectiva atención sanitaria con los recursos disponibles. El mercado en la salud exhibe tantas imperfecciones que bien se le podría caracterizar como “un mercado perfectamente imperfecto”. Una de las más importantes limitaciones se refiere a las asimetrías de información entre los prestadores y los consumidores; a que los beneficios de la atención a la salud no pueden ser vistos estrictamente como bienes individuales o “privados”, ya que también afectan a la familia, a la comunidad y a el resto de la sociedad. Afortunadamente los “prejuicios” de que todo lo estatal es burocrático y de mala calidad y de que lo “privado” es sinónimo de buena calidad y de “lucro ilegítimo en salud”, se han ido paulatinamente venciendo en las discusiones políticas, producto de la dura realidad que nos obliga a hacer cooperar los escasos recursos de que disponen nuestros países y de que tanto el Estado, el mercado y el ciudadano han estado cambiando en nuestros países. Por lo tanto, se podría decir que de la discusión sobre si más Estado o más mercado, afortunadamente, pareciera comenzar un debate —de estadio superior— en relación con cómo lograr un “mejor mercado” y un “mejor Estado”, reconociendo que el Estado tiene un papel insustituible, y que el mercado, siendo una realidad innegable en este mundo globalizado, no es la panacea que en algún momento se intentara esgrimir en el campo de la salud. Ya hay en América Latina suficiente evidencia de las negativas consecuencias en salud, del debilitamiento de la función del Estado y de ámbitos, donde los privados han sido colaboradores apreciados como en la provisión y donde han agregado escaso valor (si es que hay alguno), como en la intermediación financiera. Hay cada vez más consenso en los debates políticos sobre que un sistema de

salud que se basa exclusivamente en la capacidad de compra o en visiones asistenciales de carácter paternalista, genera inequidad, ineficiencia y disímil calidad. Por el contrario, parecen cada vez más atractivos en el debate, sistemas capaces de ofrecer universalidad efectiva, partiendo por prioridades de salud definidas sobre la base del encuentro democrático de la opinión técnica (eficacia, eficiencia, costo-efectividad, calidad) y la legitimidad ciudadana, los que pueden promover, de manera vigorosa, los derechos humanos en salud. Los derechos en salud transforman a las personas de objetos pasivos del consumo o de la asistencia, a sujetos dotados de un poder que pueden ejercer con mayor simetría e igualdad, por lo tanto, este debate es parte de uno mucho más profundo que tiene que ver con la democratización de nuestras sociedades. La comprensión de la salud como “derecho humano”, posibilita una discusión política más amplia sobre cómo comprender los temas sectoriales insertos en procesos más globales de la agenda pública, en el contexto de la discusión sobre el modelado de las políticas, el modelo de desarrollo y sus repercusiones sobre los ámbitos sociales. Por su propia naturaleza, las necesidades en salud son potencialmente infinitas. El hecho de satisfacer una necesidad no limita el surgimiento de otras, incluso ocurre lo contrario. Como finalmente todos hemos de enfermar y morir, el evitar una enfermedad aumenta, por ese mismo hecho, el riesgo de sufrir alguna otra. Si bien las necesidades son potencialmente infinitas, los recursos para atenderlas no lo son. La escasez resultante se acentúa a medida que la demanda por servicios de salud crece. Además, la explosión tecnológica y la dinámica de la industria de la salud, hacen posible ofrecer servicios que pueden no responder a una necesidad: hay innumerables estudios sobre consumo innecesario. Por todo lo anterior, en materia de atención a la salud, siempre existe alguna forma de racionamiento. Toda sociedad, así sea próspera en extremo, enfrenta el problema del uso racional de los servicios de salud. Lo puede hacer en forma implícita, dejando que cada cual se defienda por sí mismo, o en forma explícita, mediante un consenso social transparente y democrático. Este último punto es clave y está surgiendo progresivamente en los debates políticos. La pregunta que muchos se hacen, radica en cómo hacer participar a la ciudadanía en la toma de decisiones, cómo hacer realmente protagonistas a las personas, e incluso, muchos también se hacen la pregunta de si eso es posible. Este tema tiene interesantes aristas en los análisis políticos, dado que en la formulación de planes de salud, está tomando cada vez más relevancia la opinión ciudadana —por ejemplo, el tema de la violencia intrafamiliar o los temas de género— la pregunta que se hacen los grupos más sensibles de la “clase política”

es ¿cómo —en el contexto de los cambios en salud— establecer los mecanismos institucionales para una adecuada participación ciudadana en la formulación de las políticas públicas en salud? Dicho de otro modo, ¿cómo un programa de ampliación de cobertura puede ser a la vez “técnicamente correcto y socialmente legítimo”? Especialmente, cuando en muchas sociedades el sistema sanitario — sus valores y objetivos— han pasado a formar parte de la “identidad” que esa misma sociedad tiene de sí misma. Toda sociedad debe elegir, sobre la base de principios políticos y éticos, el modelo de sistema de salud al que aspira. Al definir las fórmulas de a la atención de la salud existen diferentes criterios: capacidad de pago, asistencialismo, derechos ciudadanos. Dado que los recursos siempre son escasos en comparación con las necesidades y aún más en relación con las expectativas, la decisión de qué criterio a seguir tendrá gran influencia sobre la distribución de los beneficios de la atención. Esto se constituye en una de las cuestiones políticas más importantes y complejas en la formulación de las actuales políticas de salud. En nuestros países el criterio a veces es el poder de compra, el mecanismo para racionar los servicios es el precio, y la atención a la salud se concibe como una mercancía más. Otro criterio es, simple y llanamente, la exclusión, como aquellos sistemas de seguridad social limitados a ciertos grupos privilegiados de la población. Cuando el criterio es el asistencialpaternalista, los mecanismos de racionamiento suelen ser barreras burocráticas, listas de espera, horarios restringidos y mal trato a los s. El criterio de derechos ciudadanos, representa un salto cualitativo respecto a los anteriores, pues no se restringe a algún grupo en particular, sino que tiene vigencia universal al incluir a todos los residentes de un país. Ello no significa que carezca de un mecanismo de istración de la escasez. La diferencia es que éste deriva de la construcción de consensos en torno a la evidencia sobre eficacia, eficiencia y legitimidad social. Si realmente se considera a la protección de la salud como un derecho humano, la preponderancia sobre la base de la construcción de consensos de priorización puede convertirse en uno de los criterios —técnicamente aceptado, éticamente válido y socialmente posible de legitimar— de distribuir los servicios para lograr el máximo bien común. Ya no sólo la eficacia (criterio asistencial clásico), la eficiencia (criterio económico de la mera contención de costos), la presión social (criterio político), cada uno aislados por sí solos. El tema de la construcción social de consensos es un aspecto al que no se le ha

dedicado toda la atención que ello amerita, quizá por la insuficiencia de nuestra cultura democrática. Sin duda, el diseño de las políticas públicas del mañana, tendrá necesariamente la obligación de darle un papel fundamental a los procesos de interlocución social, con el objeto de dar legitimidad a dichas políticas. El Estado ha tenido, y seguirá teniendo, un papel muy importante que jugar dentro de los sistemas de salud. Así lo exigen los imperativos éticos, los reclamos de justicia social, la dinámica económica, los propios atributos especiales de la atención a la salud y la tendencia de los debates políticos de los últimos años. Pero dicho papel no tiene por qué ser burocrático o asistencialista. Ciertamente, el logro de derechos en salud requiere potenciar liderazgo del Estado para alcanzar los propósitos de la equidad, la calidad y la eficiencia. En el redimensionamiento de las funciones esenciales del Estado, resalta su papel de garante de los derechos ciudadanos, factor de cohesión social y articulador de la solidaridad colectiva. Esto no es contradictorio con un sistema donde se logren ámbitos de complementación que superen la vieja polarización entre lo público y lo privado, en un marco de responsabilidad pública y de solidaridad social. Las lecciones de Chile y Colombia justamente apuntan a identificar las áreas donde el Estado es insustituible y cuáles donde el mercado es regresivo (esto es porque en nuestros países hay extensas zonas donde el “mercado competitivo” no existe y no existirá, debido a que los requerimientos de regulación en algunos ámbitos son tan altos que no lo justifican). Las lecciones aprendidas, no justifican sin más una transferencia generalizada de servicios y el sistemático desmantelamiento del aparato público de protección social. Conociendo la realidad latinoamericana, hay un cúmulo de razones éticas, humanitarias o de simple sentido común que argumentan a favor de mantener los mecanismos esenciales, desde el Estado, que permitan a millones de personas el no caer en la miseria material o moral. La función del Estado está condicionada también por la evolución de la noción de lo público, referida a “lo que es de todos y por ende interesa a todos” o bien común. Esta renovada noción de lo público alude también a las instancias y actores que adoptan las decisiones de interés común y protegen, producen y distribuyen dichos bienes públicos. La cuestión clave que levanta este enfoque es que la acción colectiva no solamente se trata de la afirmación y garantía estatal de derechos ciudadanos sino que también involucra la definición, producción y distribución de bienes públicos deseables desde la sociedad misma. Bajo la perspectiva anotada, adquieren relevancia otros valores y prácticas que bien

pueden ser calificados de públicos, pero que no han sido los estatales tradicionales. Esto implica que lo público “es mucho más ancho que lo meramente aparato de gobierno” (otros actores de la sociedad pueden cumplir funciones públicas). Igualmente, se reafirma la sociedad como actor de las decisiones y de la producción de bienes públicos, y se reivindican necesariamente los valores, derechos y responsabilidades de los ciudadanos como sujetos en la formación de la opinión y la voluntad pública. El crecimiento que se observa de lo público no estatal estimula la participación e interacción de los actores sociales en la gestión de políticas públicas. La multiplicidad de mecanismos e iniciativas de participación directa de la sociedad y de las comunidades en la gestión de políticas públicas afianzan, a su vez, la posibilidad de expansión y profundización de la democracia y la ampliación de la legitimidad de la representación de las instituciones políticas y de la istración pública. Todo ello ha dado lugar a un replanteamiento, tanto del papel del Estado como del mercado y de la sociedad civil, lo que está teniendo una lógica influencia en los cambios que están viviendo nuestros sistemas sanitarios. En los debates políticos de América Latina, también está la controversia sobre el modelo de atención. En todo el mundo se ha ido construyendo un consenso en torno a la efectividad de la estrategia de la atención primaria, aspecto que bien cabe evaluar y potenciar cuando ya se han cumplido más de treinta años desde la conferencia de Alma-Ata. Luego de que se tendiera a confundir dicha estrategia con “servicios pobres para pobres”, se vuelve a valorar la urgencia de reponer el “viejo espíritu” de dicha conferencia. Es así, que parte importante de los debates también radica en cómo fortalecer una atención primaria en la que se conjuga un enfoque integral del ser humano en su contexto psíquico y social; una alta resolutividad de los problemas de salud de las personas y las poblaciones; una acción multisectorial sobre los determinantes de salud, y un empoderamiento de las personas y las comunidades para ejercer un mayor protagonismo en torno a sus derechos y responsabilidades en el ámbito de la salud. El reconocimiento de mayor efectividad de dicho modelo obliga a revisar la organización de la atención, también en el sector privado, y cómo puede compatibilizarse un modelo construido desde la atención ambulatoria y comunitaria con las presiones de la industria, y con la posibilidad de escoger prestador por parte de capas sociales que valoran dicha opción. Para ello será clave consensuar la necesidad de aceptar un escenario en el que la calidad y el

precio estén regulados. Esto último es la única posibilidad de lograr compatibilizar cobertura garantizada y posibilidad de escoger. La libertad absoluta y desreglada, propia de visiones ultra ortodoxas del libre mercado de bienes y servicios, no es compatible con un ciudadano resguardado ante las imperfecciones de dicho mercado. Las capas más ricas de nuestros países valoran el poder escoger a su prestador y hacerlo sin restricción de ninguna especie; esto sólo es un “privilegio” para sectores muy minoritarios de la población, y el debate político surge sobre si es aceptable un nivel de segmentación tan inequitativo y si es sostenible para sectores más amplios — capas medias— un modelo de atención que tiene conocidas consecuencias en el aumento del gasto sanitario, ya que no se puede ignorar que hay grupos sociales que a medida que aumenta su poder adquisitivo comienzan a presionar políticamente para acceder a mayores niveles de “libertad de elección” en el a servicios de atención de mayor calidad. Pero el tema de las “libertades” en salud es mucho más profundo que el mero acto de elegir prestador. La verdadera “libertad” radica en la posibilidad de las personas para acceder a los servicios y ser realmente protagonistas en participar comunitariamente en el cuidado de la salud de su colectivo. Esto implica el derecho de las personas de ser informadas, de acceder al conocimiento en materias sanitarias — conocimiento que no puede ser “botín secreto” de determinadas profesiones—, de tener los mecanismos para participar en el diseño e implementación de las políticas públicas y de exigir que se les den las herramientas para enfrentar, personal y colectivamente, los principales problemas de salud. La gran incógnita y controversia que se abre, especialmente en las capas medias de nuestros países, es cómo se podrán compatibilizar los modelos organizados de atención —salud istrada— con la voluntad de las personas de asumir mayor protagonismo. Un camino de solución se abre tras la constitución de redes amplias de prestadores, diseñadas en torno a protocolos conocidos de atención, con reglas del juego transparentes y respetadas, y con la entrega de espacios efectivos de responsabilidad a las propias personas y comunidades. Sigue pendiente el debate sobre el actual modelo de desarrollo de nuestros países y el sistema sanitario. Hay quienes sostienen que el modelo de desarrollo seguido en casi todos los países de América Latina, es incompatible con el concepto definido por la OMS en relación con la salud como grado óptimo de bienestar integral, debido a que el modelo en sí generaría inequidades, debilitamiento del tejido social y afectaría la calidad misma de los vínculos entre

los seres humanos y entre las personas y el medio ambiente. Estas visiones proclaman la necesidad de un nuevo modelo de desarrollo que haga sustentable una visión holística de la salud, no centrada en lo curativo, sino en la resolución de las determinantes sociales al conseguirse estados superiores de justicia social, una mayor riqueza del tejido social y mayor armonía entre desarrollo económico y respeto por el medio ambiente. El problema es que esta última visión aún no ha logrado aglutinarse tras un proyecto político viable, que pueda entrar a competir con el modelo imperante. Con respecto a las condiciones políticas para abordar cambios en salud, hay que considerar entre algunas variables: las prioridades de un periodo de gobierno; la agenda de cambios que este tenga; la disponibilidad de allegar más recursos al sector por parte de la hacienda pública, la percepción ciudadana con respecto a los servicios de salud y a las situaciones de crisis que pudieran abrir ventanas de oportunidad. La clave es comprender que nunca se parte de cero y que una “reforma en salud abre las puertas a una nueva reforma”, por lo que la gradualidad y el cambio sobre la evidencia son imperativos que no se deben olvidar.

1 El índice de Gini es un indicador que mide la desigualdad en los ingresos de los individuos y varía de 0 a 1. El valor 0 del índice de Gini significa igualdad perfecta, ausencia de desigualdad en los ingresos; en otras palabras, significa que cada proporción de la población recibe la misma cantidad de ingresos. En cambio, mientras más se aproxime este índice a 1 más grande es la desigualdad. El 1 indica desigualdad extrema, esto es, todo el ingreso es recibido por el individuo más rico. 2 La sostenibilidad y gobernanza de las democracias modernas, no se basan solamente en la posibilidad de que los ciudadanos concurran, de tanto en tanto, a participar en procesos eleccionarios, sino también, en que los frutos del desarrollo se distribuyan de tal manera, que todas y todos se sientan incluidos y partes legítimas de la vida en sociedad. Esta construcción de nuevos “pactos sociales” incluyen los derechos sociales y dentro de éstos de manera relevante el a la salud. 3 OMS. World Health Statistics 2013. Ginebra. OMS; 2013.

4 OMS. Informe de la Salud en el mundo 2010. Ginebra. OMS; 2010. 5 En el caso de México, mancomunación de fondos se traduce en un “fondo único para todo el sector salud” que supera la actual segmentación en el financiamiento. 6 Llama la atención en la figura, que no aparece segundo y tercer nivel. Esto se debe a que los cambios tecnológicos y la ambulatorización de la atención han permitido difuminar los límites entre los niveles clásicos ya que, actualmente, la alta complejidad en la atención de salud se da por igual a nivel hospitalario que a nivel ambulatorio. Por lo anterior, hoy en día se tiende a hablar de primer nivel (puerta de entrada) y luego atención especializada ambulatoria y de internación. 7 La OPS/OMS define a las RISS como “una red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve”. 8 Las referencias se encuentran en la respectiva sección.

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Desafíos y propuestas para el sistema de salud, de cara a un nuevo periodo de gobierno (2014-2017): la experiencia chilena

MANUEL ADRIÁN INOSTROZA PALMA

Cuando se asume la tarea de identificar los desafíos para el sistema de salud chileno para los próximos cuatro años de gobierno, no sólo he querido analizar los temas que me parecen más importantes, sino que conceptualmente he querido hacerlo bajo el paradigma que nos plantea el cumplimiento de los objetivos de cualquier sistema de salud, y en especial del chileno, que ha asumido la más importante modificación a su marco regulatorio en los últimos treinta años con la reforma aprobada legislativamente entre los años 2002 y 2005. Desde esta perspectiva me interesa estar consciente de si estamos siendo capaces de avanzar o es imprescindible hacerlo con respecto de los principales factores que definen a un sistema moderno, eficiente y equitativo en salud:

Elevar el nivel de salud de los chilenos. Mejorar la equidad, tanto en el a los servicios de salud como en la necesaria protección financiera en su financiamiento. Mejorar la calidad en los servicios de salud, tanto técnica como percibida. Mejorar la eficiencia macro y micro del sistema de salud. Hacer sustentable el sistema de salud.

En este artículo no sólo me he preocupado por señalar los avances o desafíos aún pendientes, sino que, como ha sido el sello permanente del Instituto de Salud

Pública de la Universidad Andrés Bello —del que formo parte— he propuesto ideas y nuevos cambios que le permitan a nuestro país, en beneficio de todos sus habitantes, cumplir con todos los objetivos señalados anteriormente. Es entonces en estas líneas en donde nos abocamos a desarrollar nuevas propuestas, que por un lado nos permitan efectivamente terminar de implementar la reforma que aprobamos como país y por otro, de profundizar los cambios ya iniciados y abordar temas que hasta el día de hoy han estado fuera de las posibilidades técnicas y políticas, como para ser concordadas y aprobadas por el futuro Gobierno y Parlamento, en el marco de las nuevas elecciones a realizarse en Chile en noviembre del 2013. Ha sido el último periodo gubernamental (2010-2013), el mejor espacio de tiempo en que todo lo dicho hasta ahora cobra pleno sentido. Primero fue el terremoto del 27 de febrero del 2010 el que desnudó nuestra frágil red asistencial y dejó en evidencia las apremiantes necesidades de inversión en infraestructura en todos los niveles de atención y resolución de la misma. Luego ha sido el intermitente reconocimiento de una deuda hospitalaria (de las más altas en los últimos diez años de gestión de nuestros hospitales públicos), sus consecuencias en el ánimo de los equipos de gestión en salud y en los consiguientes ajustes de producción, los que sin duda han repercutido en las dificultades que cientos de miles de ciudadanos han encontrado en la resolución de preocupantes listas de espera para prestaciones de salud de tipo ambulatorio y quirúrgico que afectan, en especial, la percepción y la calidad de vida de los chilenos más pobres y vulnerables. Por su parte, el sector privado y el fallo del Tribunal Constitucional, así como los de las cortes de apelaciones en contra de las modalidades que éstas han utilizado para definir los precios, mediante un sistema de primas ajustadas a riesgo individual utilizando para este efecto las tablas de factores de riesgo e incrementos anuales de precio base de los planes de salud, que han cuestionado los tribunales antes referidos y que han hecho evidente la necesidad de nuevos cambios regulatorios al sistema Isapre, con el fin de resolver las contradicciones planteadas entre los principios de seguridad social asociadas a la obligatoriedad de la cotización legal del 7%, con los procesos de tarificación del plan de salud del sistema privado asegurador. Por último, y a mayor abundamiento, los malos resultados de la Encuesta Nacional de Salud del año 2009-2010, comparada con la de 2003, nos ha mostrado que aquellos factores de riesgo asociados a un preocupante perfil de morbilidad de enfermedades crónicas, en lugar de mejorar

aparecen estancados o en franco retroceso. Es en consideración a todos estos elementos, que me ha parecido pertinente hacer planteamientos y propuestas sobre los desafíos de nuestro Sistema de Salud para un próximo gobierno en Chile, en dos niveles:

Los desafíos pendientes de implementación de la Reforma ya aprobada. Los nuevos desafíos y/o ámbitos de regulación incompletos o no abordados, hasta ahora, por la anterior legislación.

I. LA REFORMA DE SALUD 2002-2005: UNA POLÍTICA DE ESTADO INCONCLUSA

La Reforma de Salud, aprobada en el Congreso entre los años 2002 y 2005, fue fruto de un importante esfuerzo político y técnico para avanzar en el perfeccionamiento de nuestro sistema de salud mixto, público-privado, tanto en el aseguramiento como en la prestación de servicios, el cual comienza a inicios de los años noventa y que continúa en forma sostenida su discusión, diseño de propuestas de nuevos modelos de atención, de organización y financiamiento del sistema de salud que culminan con el gran acuerdo político que constituyó la reforma aprobada en una política de estado. Por lo tanto, es necesario dejar establecido que la reforma a la salud aprobada es un conjunto de políticas en cuyo diseño participaron, por cerca de 15 años, diferentes equipos técnicos; centros de estudio; universidades, y equipos de gobierno y oposición que culminan en grandes acuerdos políticos, estos últimos han sido posibles gracias a la existencia de una clara decisión política del gobierno de Chile de los años 2000 al 2005, a la existencia de una masa crítica que fue capaz de pensar y diseñar propuestas técnicas y equipos políticos de gobierno, de oposición y de la sociedad civil que, con una mirada de país, hicieron posible avanzar en el diseño de lo que ha sido la reforma al sistema de salud más importante e integral que ha habido en Chile al menos en los últimos 30 años.

Asimismo, y con la misma claridad, es necesario dejar establecido que, a la fecha, no todos sus objetivos se han cumplido ni todas sus herramientas técnicas se han desplegado como corresponde. Es por esta razón que me ha parecido pertinente, no sólo elaborar propuestas que construyan un mejor sistema de salud para los chilenos (sobre la base de los acuerdos previos alcanzados), sino que también hay que identificar, con claridad, aquellas medidas ya aprobadas y no implementadas, y hacer recomendaciones para su pronta implementación. A continuación se proponen, en los más diversos ámbitos, un conjunto de recomendaciones:

1. Fortalecimiento de la autoridad sanitaria nacional y el despliegue de sus funciones de salud pública

Chile necesita fortalecer su institucionalidad y capacidad movilizadora de recursos y de gestión en el ámbito de la formulación y ejecución de políticas de salud en nuestro sistema de salud, para lo cual se requiere contar con una autoridad sanitaria con capacidades técnicas y políticas suficientes que le permita desarrollar con eficacia la función de rectoría que todo sistema de salud necesita para afrontar con éxito los desafíos que la población y el país plantean en este ámbito. Ante los desafíos de salud pública que debemos enfrentar en factores de riesgo como tabaquismo (40%), obesidad (26%) y sedentarismo (87%)¹, así como la alta prevalencia de patologías crónicas como diabetes e hipertensión o enfermedades en salud mental como depresión y un preocupante etcétera, se propone:

En el marco de la ley de salud actual y su espíritu, se hace recomendable que la Subsecretaría de Salud Pública tenga una prioridad política y presupuestaria tal, que le permita cumplir con sus nuevas responsabilidades en las áreas de promoción y prevención en salud. Lo anterior implica que esta entidad debe desarrollar la capacidad técnica para efectuar buenos y oportunos diagnósticos, identificar las prioridades sanitarias nacionales y regionales del país y en este contexto sea capaz de formular políticas y programas de salud pública, evalúe su impacto y sea capaz de rectificar oportunamente cuando sea necesario.

En este contexto aparece como altamente recomendable que en la definición presupuestaria anual, se efectúen significativamente mayores asignaciones presupuestarias para desarrollar en forma exitosa la función de salud pública y que le permita contar con recursos humanos altamente calificados e interdisciplinarios para diseñar y ejecutar programas de salud pública. Lo anterior no supone que todo el diseño y ejecución deban descansar en la referida Subsecretaría, si no que ésta debe generar las orientaciones y los mecanismos para que diferentes entidades (públicas, privadas y universitarias), generen ideas, diseñen y ejecuten proyectos en el ámbito de la salud pública enmarcada en las prioridades sanitarias del país, pero la evaluación de los referidos programas y políticas de salud pública los debe evaluar directamente y con la participación de entidades académicas. Se sugiere, asimismo, que se vele por el cumplimiento de diseñar y publicar los planes anuales, nacionales y regionales, de salud pública que establece el reglamento de la ley de autoridad sanitaria aprobada en la Reforma al sistema de salud aprobada y éstos sean evaluados anualmente por entidades técnicas académicas independientes, para medir el impacto de los referidos planes y los niveles de eficiencia y efectividad alcanzada en el uso de estos recursos. Es recomendable que se explicite una agenda legislativa, de educación y de opinión pública para los próximos cuatro años, con uso intensivo de tecnologías y redes sociales que colaboren en el enfrentamiento de los problemas de salud pública prioritarios y que contribuya al cumplimiento de los nuevos objetivos sanitarios para la década 2011-2020. Los problemas de salud de esta década están fuertemente relacionados con el comportamiento personal y colectivo de nuestra sociedad y se deben lograr altos niveles de participación social para lograr influir, con éxito, en cambios conductuales que posibiliten ambientes saludables y conductas compatibles con niveles de salud adecuados individuales y colectivos. Los problemas de obesidad, tabaquismo y alcoholismo, deben ser abordados en forma integral y desde todas sus aristas para resolverlos, creando y/o perfeccionando cuerpos legales, generando estrategias de fomento del cuidado de la salud y prevención en sus diferentes niveles.

2. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) o la Secretaría Regional Ministerial (Seremi) de salud

En el contexto del proceso de descentralización del país y de la necesidad de que las tareas sobre los determinantes sociales se den más cerca de las realidades locales en la que los ciudadanos se desenvuelven, resulta necesario fortalecer las capacidades de Rectoría en los niveles regionales y para lograrlo:

Se recomienda revisar el actual diseño de los modelos de gestión de las ASR o la Seremi de salud, en coherencia con la institucionalidad definida por la ley y su inserción en los Gobiernos regionales y en coordinación con el Ministerio de Salud, mediante la definición de un sistema de evaluación del cumplimiento del rol de la ASR en sus diferentes ámbitos. Se sugiere contrastar las responsabilidades que el marco regulatorio vigente le otorga a las Seremis con la disponibilidad de recursos humanos (en cantidad y calidad) y materiales, de tal forma que sean adecuados para cumplir con su rol y contemplar un plan de capacitación para efectuar correctamente sus labores.

Es en el ámbito de la salud pública en dónde se expresarán los mayores desafíos de la década para poder enfrentar con éxito mejorías importantes en los niveles de salud de la población, actuando antes de que las personas pierdan su condición de salud. Asimismo, es en esta dimensión en donde se estará jugando la viabilidad futura financiera del sistema de salud, ya que sólo actuando para controlar la incidencia en este tipo de enfermedades y las demandas de servicios, producto de estas enfermedades, es que se podrá atenuar la explosión de costos del sistema de salud chileno.

3. Desarrollo de un nuevo modelo de atención en la red sanitaria de los Servicios de Salud (SS)

Se recomienda aprovechar el marco legal vigente, para la formulación de un conjunto de políticas orientadas a uniformar el concepto de “funcionamiento de

redes público privadas, ambulatorias y hospitalarias”, partiendo por la atención primaria, estableciendo los criterios ordenadores y orientadores para que los directores de servicios actúen en consecuencia.

Identificando las competencias que se deben desarrollar a nivel de los SS para gestionar redes a través de un buen diseño de modelos de atención, buenos diseños de sistemas de información para la operación y gestión de las redes y también buenos marcos de incentivos para que cada actor dentro de la red desarrolle su rol con la máxima eficiencia. Generando competencias a nivel de directivos y de profesionales que permitan operar redes en forma real y más allá de las definiciones legales y burocráticas. Lo anterior implica entregar recursos financieros para capacitarlos y acompañarlos en el diseño y funcionamiento de las redes y permitir la conformación de equipos articuladores de redes de servicios de salud. Esta puede resultar ser una estrategia efectiva para dar un salto, desde la situación actual a una en la que realmente se articulen los diferentes actores públicos y privados de diferentes niveles de complejidad para implementar soluciones costo-efectivas a los problemas de salud. Estableciendo los requerimientos que deben tener las Tecnologías de Información (TICs) para que permitan el funcionamiento del modelo de atención dentro de las redes (sistemas de referencia y contrareferencia) fortaleciendo la capacidad de resolución de la atención primaria. Asimismo definiendo los requerimientos de los sistemas de información para que los gestores de los SS puedan gestionar y controlar efectivamente una red en resguardo de las necesidades y derechos de sus beneficiarios. Definiendo un marco de incentivos para que los SS trabajen en red con actores del mundo público y privado. Aquí el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) es clave para alcanzar el objetivo de moldear las redes público-privadas, gestionadas por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) a través de sus modelos de compra y cumplimiento de las Garantías Explícitas de Salud (GES, antes AUGE) y de no GES.

4. Implementación de los hospitales autogestionados en red

Se recomienda por razones técnicas, y también políticas, “sacar el máximo posible de eficiencia y calidad al modelo de hospitales autogestionados”, toda vez que este modelo aprobado, en la reforma del 2005, fue el mayor grado de descentralización viable políticamente, lo que permite avanzar en la dirección correcta, aprovechando los cuerpos legales que ya están aprobados y porque, este modelo, genera al interior de los hospitales herramientas y competencias que son necesarias para avanzar en mayores grados de descentralización de los hospitales públicos. La discusión, con respecto a si se debe avanzar en la implementación de estos modelos de hospitales autogestionados o, alternativamente, se deben explorar nuevos modelos es, a nuestro juicio, artificial y con mucho de componente ideológico, ya que este estado de descentralización puede considerarse como una primera etapa para avanzar hacia modelos que en el mundo entero han mostrado altos niveles de eficiencia y calidad en los servicios que producen. En consecuencia, se sugiere aprovechar el marco legal vigente del modelo de hospitales autogestionados, el cual está consagrado a través de una política de estado, con el fin de potenciar el máximo desarrollo de este tipo de hospitales. Los hospitales autogestionados requieren el desarrollo de una estrategia global definida y financiada conjuntamente por los Ministerios de Salud y Hacienda, pero que sea gestionada en forma descentralizada, que les permita alcanzar determinados estándares de eficiencia en la gestión, y que abarque inversiones en gestión, asesoría y capacitación a sus directivos. El plan de fortalecimiento de los hospitales autogestionados debe estimular a que entidades académicas, empresariales y técnicas propongan proyectos de desarrollo de competencias necesarias para generar modelos de gestión eficientes. Quizás el área en que este modelo de gestión hospitalaria requiere avanzar, en forma importante en su perfeccionamiento, es de la gestión y compensación de recursos humanos, ya que resulta altamente recomendable mejorar los mecanismos de remuneraciones e incentivos de los equipos directivos (sueldos bajos en relación al mercado y las responsabilidades asociadas). Es importante resolver el problema de los niveles de renta de los directivos y flexibilizar, aún más, las limitaciones que todavía les impone el Sistema de Alta Dirección Pública (SADP), no hay que olvidar que ésta es una de las áreas de la economía en que muchos de sus gestores, de mayor nivel, vienen del ejercicio de la medicina u otras profesiones de la salud y hay una larga transición antes de que

estos profesionales opten por abandonar el ejercicio profesional clínico a cambio de dedicarse 100% a la istración. Asimismo, es necesario probar “realmente” las diferentes herramientas que este modelo dispone para gestionar los recursos humanos en los ámbitos clínicos y istrativos, y profundizar los sistemas de remuneraciones relacionándolas directamente con mayores y mejores niveles de productividad y calidad. El país está en un ciclo económico que indudablemente presionará por mejoras en los niveles de remuneraciones del sistema público y lo será en forma importante en el sistema de salud, es altamente recomendable que estas mejoras se negocien, vinculadas a mayor flexibilidad en la gestión de recursos humanos y relacionando las mejoras de renta con optimización en los niveles de satisfacción de los pacientes y de productividad, articulando los modelos de remuneración de los funcionarios y profesionales a los cambios anunciados que consisten en transformar la forma de financiar los hospitales por parte del Fonasa “asignando recursos a cambio de producción realmente realizada” y así continuar reduciendo el porcentaje de financiamiento hospitalario sólo asociado a presupuestos históricos (un 40% para el 2013).

5. Asegurar el cumplimiento de las garantías GES (antes AUGE) y no GES

Se recomienda generar sistemas de evaluación “públicos”, con participación de entidades académicas autónomas, que permitan transparentar el cumplimiento de las garantías GES y los tiempos de espera de las patologías no GES. Lo más relevante es tener claridad con el cumplimiento de las garantías de oportunidad en el sector público. Se hace recomendable definir un cronograma de implementación de la garantía de calidad en los sistemas público y privado, que resulte creíble, partiendo con la acreditación en forma obligatoria para todos los establecimientos de salud del país públicos y privados introduciendo la variable calidad al sistema de salud en forma decidida, de forma tal que, a partir de un plazo conocido (seis a ocho años), se pueda aplicar la garantía de calidad que establecen las GES. Se recomienda que el Fonasa establezca sistemas de compra de servicios muy expeditos para que la gente resuelva sus problemas de salud, cubiertos por el

GES, casi en forma automática cuando los plazos no se hayan cumplido. Para evitar problemas de calidad, Fonasa debería exigir en forma obligatoria a las instituciones de salud que se inscriban para estar acreditadas y registradas en la Superintendencia de Salud según la patología que postulan otorgar. El bono Auge, implementado por el actual Gobierno, apunta en la dirección de hacer más expedito el cumplimiento de la garantía de oportunidad, sin embargo, creo que es necesario perfeccionarlo para evitar externalidades negativas no deseadas como, por ejemplo, la selección positiva de riesgos por parte de los prestadores, para lo cual el Fonasa deberá desarrollar un sistema de seguros de stop loss, financiado con parte del precio de las prestaciones, para que el riesgo de los prestadores sea acotado y compartido con el asegurador público, reduciendo así los incentivos para la selección positiva al ingreso de los pacientes. Se sugiere como señal, aunque técnicamente no sea estrictamente necesario, a que el Fonasa redacte e implemente, de una vez por todas, el reglamento de la “Ley de urgencia” número 19.650 que lo consagró, como seguro público de salud y que su elaboración está pendiente desde el año 2000.

6. Otorgamiento de plena autonomía a la Superintendencia de Salud para ejercer su rol fiscalizador público y privado

Se recomienda establecer un cambio legal para la designación y manutención en el cargo de superintendente de salud. Podría elegirse, por alta dirección pública, una terna que sea dirimida en el Senado u otro mecanismo que políticamente brinde garantía de independencia de la autoridad de salud del momento, toda vez que deberá fiscalizar el aparato público prestador y asegurador que depende de esa cartera. Se sugiere que el superintendente tenga al menos dos años más en el cargo que el periodo presidencial de cuatro años y se recomienda la necesidad de perfeccionar las disposiciones legales que le permitan aplicar “un solo marco regulatorio para el sistema público y privado asegurador y prestador”.

7. Desarrollo de un sistema de evaluación de la Reforma

Finalmente, en este nivel, se considera altamente recomendable que bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, un equipo de tarea que incluya al Fonasa y a la Superintendencia de Salud, realice al menos una evaluación de la Reforma en general y del AUGE o GES en particular, con participación de organismos internacionales para el análisis comparado y con la implementación de un observatorio nacional con participación universitaria y de la sociedad civil con el fin de hacer su seguimiento.

II. LOS NUEVOS DESAFÍOS PARA UNA NUEVA REFORMA DE SALUD QUE COMPLEMENTE LA YA APROBADA

Un breve diagnóstico sobre el modelo de financiamiento del sistema de salud chileno plantea en síntesis que: estamos ante un modelo que contempla una cotización obligatoria del 7% de la renta imponible para financiar los gastos de salud y el subsidio por incapacidad laboral, que pagan todos los trabajadores afiliados a Fonasa e Isapre y, además, un aporte fiscal presupuestario para financiar el sistema público de salud y subsidiar a los afiliados no cotizantes y cotizantes del Fonasa. Existen también aportes voluntarios de los cotizantes de las Isapres y copagos en ambos sistemas². En el año 2012, las personas y el Estado aportaron un 30% y un 61%, respectivamente, del gasto total en salud en el Fonasa y en el caso de las Isapres las personas aportan prácticamente un 100%, sin considerar los bienes públicos (plan de alimentación complementaria y vacunas) y los subsidios por licencias maternales y de enfermedad grave del niño menor de un año, que se otorga a los beneficiarios de Isapres, cuya fuente de financiamiento proviene de los impuestos generales de la nación. La gestión del financiamiento la hacen Fonasa e Isapres. El Fonasa solidariza por riesgo e ingresos, complementando en forma importante los planes de salud que ofrece con aporte fiscal proveniente de impuestos generales de la nación, el cual ha sido creciente en el tiempo. Las Isapres se organizan con base en seguros individuales con prima ajustada por riesgo, utilizando las variables de sexo y edad para ajustar. Todo esto ha generado en el tiempo:

Una segmentación de la población por ingreso y nivel de riesgo, concentrándose la de mayor riesgo, menor ingreso y mayor tamaño grupo familiar en el sistema público, Fonasa. Un sistema público que, al tener población cautiva, tiene menos incentivos para mejorar su nivel de eficiencia micro y calidad técnica y percibida de los servicios. Un sistema privado, que por su modelo de fijación de precios genera cautividad dado el riesgo creciente de las personas. Un sistema privado que funciona principalmente con base en pago por prestaciones prestadas, con poco nivel de control de gastos y competencia limitada. Un sistema público donde el ejercicio de la libertad de las personas para escoger su de financiamiento y su prestador de servicios está fuertemente limitada, y por lo tanto, afecta a los más pobres y a la población de mayor riesgo del referido sistema. Las razones de fondo son la escasa movilidad de las personas y, el modelo de financiamiento del sistema público prestador con base en presupuestos y no en producción de servicios. El costo de la salud en Chile, y en el mundo, es creciente y afecta a los países y a las personas. En el sistema público esto se ha resuelto por un fuerte incremento del aporte fiscal (10% promedio en los últimos diez años) y en el sistema privado genera un aumento del costo de las primas de alrededor de un 5% para el mismo periodo de tiempo, según cifras de la Superintendencia de Salud. El mecanismo para reflejar este aumento de costos en las Isapres, es un ajuste anual del precio base de los planes y en las tablas de factores de riesgo, regulado hasta ahora por la autoridad fiscalizadora y la ley. Por la estructura del sistema de financiamiento del sistema Isapre, las personas de mayor edad y riesgo asumen su mayor costo (tabla de factores de riesgo), lo que está generando un creciente rechazo social al modelo de fijación de precios, traducido en una creciente judicialización (interposición de recursos) ante los más diversos tribunales (Superintendencia de Salud, Cortes de Apelaciones, Suprema y Tribunal Constitucional), en cuyos fallos, generalmente favorables a los ciudadanos, se incuba un escenario de inviabilidad o de incertidumbre

jurídica, para el sistema de aseguramiento privado y para las personas qué hasta ahora, habían hecho de éste su opción.

Lo expuesto hace relevante el plantearse la reformulación del modelo de financiamiento del sistema de salud chileno para alcanzar objetivos de mayor solidaridad, equidad y eficiencia en la gestión del financiamiento. Por otro lado, es necesario lograr un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles para atender las necesidades de atención de la población, en un contexto de crecientes grados de libertad de las personas, contemplando una estructura de incentivos y un modelo de financiamiento que den sustentabilidad financiera al sistema de salud en su conjunto, a la luz del envejecimiento de la población y el consiguiente cambio en el perfil epidemiológico. Con base en los elementos de diagnóstico, descritos hasta ahora, me parece pertinente enfatizar la necesidad de nuevos cambios a nuestro sistema de salud, con el fin de profundizar la Reforma que aprobó el país entre los años 2002 y 2005, particularmente en los temas de financiamiento, y de proponer nuevos temas o desafíos no abordados en la referida Reforma y que tienen que ver, más bien, con los temas de la gestión de los prestadores públicos en especial.

1. Nuevas reformas en el ámbito del financiamiento en salud

A. Crear un Plan Garantizado Universal en salud

Como eje ordenador del sistema de financiamiento se propone crear un Plan Garantizado Universal, a través del cual, el Estado cumplirá con la garantía constitucional de protección a la salud. El concepto del plan, sin entrar en detalle, debería quedar establecido en la Constitución con dos propósitos: el primero, ser aún más concretos y explícitos respecto a la garantía constitucional actual y, el segundo, evitar en el futuro las interpretaciones que nuevamente abran espacio a la judicialización del sistema, tanto en el sector público como privado. Propongo que esta incorporación sea lo suficientemente flexible para

facilitar su adaptación a los cambios que se requieran introducir en el futuro, a consecuencia de cambios en las necesidades de la población, innovaciones tecnológicas en el ámbito de la medicina y evidencia de costo-efectividad de las soluciones. Todas estas atribuciones deben quedar consagradas en el Ministerio de Salud. Este Plan es igual para todos los chilenos, cotizantes y no cotizantes para salud (y deberá buscarse la forma de integrar en esta Reforma a las FFAA y de Orden).

Tiene una nómina común de prestaciones y soluciones a problemas cubiertos: se incorporan los problemas GES (con garantías explícitas de , oportunidad, calidad y financiamiento) y los no GES que no tienen garantías explícitas, lo que permite sostener en el tiempo el concepto de priorización de problemas de salud con base en criterios técnicos. Incluye también las prestaciones de medicina preventiva y la cobertura de enfermedades catastróficas, con soluciones a los problemas planteados en el financiamiento de aquellas patologías llamadas “raras” pero con tratamientos costosos y de alta eficacia. Tiene aranceles para cada prestación o solución, a valores más cercanos a los mercados relevantes, que cubran los costos reales de las prestaciones del sector público, ajustados a los efectos de productividad y complejidad, es decir, tarifas equivalentes a prestadores privados de menor costo, autorizados sanitariamente y acreditados en calidad, de acuerdo a los estándares definidos por la Superintendencia de Salud.

El mismo plan de salud en cuanto a sus prestaciones tiene, sin embargo, dos niveles de coberturas.

Gratuita, sin copagos:

Pueden acceder las personas indigentes, sin cotizaciones o con cotizaciones bajas y con rentas inferiores a un mínimo que fije la autoridad gubernamental.

Las personas deben inscribirse en el Fonasa y las prestaciones del plan se otorgan en la red pública o en la definida por el Fonasa y que mantenga la protección financiera de gratuidad. En este caso, hay garantía de oportunidad de atención para las prestaciones GES y para el resto, en función de la capacidad financiera del sector público y la oferta disponible. Podrían atenderse voluntariamente tanto los indigentes como los cotizantes en prestadores privados con copagos. Se establecerán los mecanismos que permitan garantizar en forma creciente y gradual en el tiempo la movilidad de esta población, dentro del sistema.

Con copagos:

Puede acceder cualquier persona, pero es obligatorio para aquellas personas con rentas superiores al mínimo que fije la autoridad gubernamental, quienes deben cotizar en forma obligatoria al menos por ese mínimo y por cualquier otra renta hasta completar el tope imponible. Deben elegir una Entidad Solidaria de la Seguridad Social en Salud (ESSS) que puede ser pública o privada. Si eligen la ESSS pública pueden acceder a los hospitales públicos bajo la modalidad de libre elección y pagando el copago correspondiente. Los adscritos a ESSS privadas se atenderán en establecimientos preferentemente privados. Con base en convenios que éstas suscriban con establecimientos o redes públicas, se atenderán bajo la modalidad de libre elección con copago. Debe existir una cobertura catastrófica, para cuando los copagos que deba pagar la persona superen un cierto monto definido. Debe tener copagos diferentes si se atienden con prestadores preferentes o con prestadores de libre elección.

Para ciertas prestaciones de nivel primario, principalmente de promoción y prevención, podrían establecerse copagos igual a cero en un prestador preferente.

Con base en lo anterior se establecen dos modalidades de atención, donde las personas pueden elegir en función del tipo de cobertura, (con o sin copago) sigue a dos tipos de prestadores:

Una con la red de consultorios y hospitales públicos, incluyendo servicios que se contraten directamente con privados para incrementar la oferta a sus beneficiarios. En este caso, el plan es istrado por el estado a través del Fonasa. Otra con clínicas y centros de atención ambulatoria e instalaciones del sistema privado y, al igual que en el caso anterior, incluyendo servicios que se contraten directamente con la red pública para incrementar la oferta a los beneficiarios. En este caso, el plan es provisto por las ESSS.

B. Financiamiento

Se define una Prima Per Cápita Sanitaria Universal (PPCSU)

Inicialmente su valor será determinado a partir del presupuesto fiscal actual (2013) que incluye cotizaciones y aporte fiscal, al cual se descuentan los valores destinados a bienes públicos y al financiamiento de las instituciones y organismos del estado, dedicadas al ámbito de políticas públicas, salud pública y regulación. Asimismo debe restarse el ingreso y gasto por concepto del Subsidio por Incapacidad Laboral. El monto que resulte se deberá dividir por el número actual de beneficiarios del sector público. Se estima, en forma preliminar, que

éste asciende a una cifra alrededor de una Unidad de Fomento (UF) mensual ($23.090 o U$45). El valor promedio del plan universal deberá ser igual a la prima per cápita sanitaria; sin embargo, esta es una decisión de política pública que deberá ser decidida en conjunto entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda y que da cuenta del grado de progresividad con que se desee implementar esta Reforma o con el grado de voluntad política o de disponibilidad de recursos financieros de que se dispongan, pudiendo ser la cobertura inferior, igual o superior al valor referencial definido al inicio.

Se crea un Fondo Compensatorio Solidario por Riesgo que se financia con:

Una cotización de salud obligatoria, la cual ha sido estimada en alrededor de un 6%, cotización actual menos el 1% destinado a financiar el 50% de la cotización promedio destinada hoy a financiar el SIL. Esta cotización está exenta del impuesto a la renta e IVA. Considero que el aporte del total de la cotización de salud al Fondo Compensatorio por riesgo, en muchos casos puede significar una solidarización por ingresos de la cotización; ello sólo tiene sentido en la medida que tenga como propósito ayudar a personas de mayor riesgo y/o menos ingresos, siempre y cuando las personas tengan el derecho a disponer de su prima per cápita sanitaria, para que ésta sea gestionada por alguna de las diferentes ESSS que existan disponibles. En caso contrario, estimo que el sistema de salud chileno debería financiarse sólo con impuestos generales, lo que lo hace más progresivo y eficiente. No obstante, entiendo que esta es una reforma más profunda al sistema de salud chileno que no creo posible para el periodo 2014-2017, de acuerdo con su evolución económica y tributaria. Aporte del Estado por el total de la prima per cápita sanitaria universal por beneficiario correspondiente a los indigentes que no cotizan. Aporte del Estado por la diferencia entre la prima per cápita sanitaria universal promedio por persona multiplicada por el número de beneficiarios del grupo familiar menos la cotización de Salud del punto “i” anterior aportada por dicho

grupo. El fondo compensa por los riesgos de género, edad y por ingreso hasta la renta imponible, incorporando, a futuro, otras variables de riesgo que técnicamente tengan sustento, como los diagnósticos de la morbilidad poblacional. Se entiende que quienes tienen ingresos superiores al tope imponible pagan impuestos crecientes a la renta y también financian por esta vía al fondo (vía impuestos generales).

Funcionamiento del Fondo Compensatorio Solidario por riesgo:

Todos los cotizantes pagan sólo su cotización obligatoria de salud de un 6% de la renta imponible al Fonasa o a las ESSS pública o privadas, quienes las recaudan y las aportan al Fondo Compensatorio. El Estado aporta al fondo los montos señalados en la letra “b.” anterior punto “iii” y “iv”. Al interior del fondo se produce una compensación de riesgos con base en las variables definidas por el mismo, para lo cual se utilizan tablas de factores de riesgo diseñadas técnicamente, sin distorsiones, de forma tal que cada beneficiario reciba del fondo una prima ajustada por riesgo. El Fondo paga al Fonasa o ESSS una prima ajustada por riesgo por cada beneficiario o cotizante, para que éstos puedan financiar el Plan Garantizado Universal en Salud en el Fonasa o ESSS. La prima ajustada por riesgo es igual para todos los beneficiarios del mismo género y edad y del tipo de variable que a futuro se incluya. La prima promedio del Fondo Compensatorio por riesgo debe ser equivalente a la prima per cápita sanitaria. El fondo se reparte completamente por la prima ajustada por riesgo, no puede ser deficitario ni tener excedentes. Se debe considerar un sistema de compensación de riesgos ex-post, que permita o asegure la completa movilidad de la personas con enfermedades crónicas o preexistentes entre ESSS pública y privadas y que cubra riesgos catastróficos.

La prima per cápita sanitaria (para efecto de la compensación de riesgos) deberá ser revisada por un de expertos, respecto de su capacidad para financiar el Plan Garantizado Universal en Salud definido, quienes recomendarán al Gobierno su aumento cuando sea necesario. El Gobierno decidirá con base en su capacidad financiera debiendo, a lo menos, reajustarse a la inflación de los gastos de salud del país. El mismo de expertos fijará la tabla de factores para determinar la prima ajustada por riesgo de cada beneficiario para la compensación que se produzca al interior del fondo. El Estado, directamente a través de la creación de un Instituto Nacional de Excelencia Clínica, deberá disponer que se efectúen los estudios de costoefectividad de tecnologías nuevas, y regular, para el sistema público y privado, la incorporación de estas tecnologías con base en diversos criterios técnicos, que incorporen de la costo-efectividad. Los resultados de las evaluaciones tendrán que ser públicos para “orientar a todos los actores del sistema”. En otras palabras se deberá definir una institucionalidad regulada por ley que le otorgue plena transparencia a la definición del Plan Garantizado Universal.

C. Creación de un Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud

Creo que el actual sistema de seguridad social en salud chileno, organizado con base en un seguro público financiado con prima solidaria y aporte fiscal, y un sistema privado financiado exclusivamente con financiamiento de las personas y con base en un sistema de primas ajustadas por riesgo individual, genera, por lo menos, cuatro efectos negativos muy relevantes que me hace deducir que es un sistema de seguridad social agotado que requiere ser reformado profundamente:

Separa en dos compartimentos estancos a la población de mayor riesgo y menor ingreso con la de menor riesgo y mayor ingresos en el Fonasa e Isapres respectivamente, lo que es fuente de inequidad en el financiamiento y en el

a los servicios de salud. Asimismo provoca que el sistema público funcione como reaseguro del sistema privado, recibiendo a toda la población cuando ésta tiene mayor riesgo y costo, a cambio de una prima de bajo costo, lo que reduce los incentivos para que el sistema privado actúe con una mirada de largo plazo. Provoca la inamovilidad obligatoria dentro del sistema público, y más aún, en la modalidad institucional del Fonasa a los más pobres, con lo que su derecho a elegir entre diferentes alternativas está cercenado. Finalmente la evolución del perfil demográfico y epidemiológico que influye en forma determinante en los costos de la salud hará cada vez que el sistema Isapre sea de menor peso relativo y más elitista, lo que profundiza los defectos antes mencionados.

En consecuencia, propongo crear un nuevo régimen de Seguridad Social en Salud compuesto por entidades públicas y privadas. Estas entidades deben adherir a los principios de la seguridad social que son, al menos:

Universalidad. Libre movilidad de las personas. No hay selección al ingreso, ni preexistencias, ni carencias, ni exclusiones, siempre que las personas provengan de otra ESSS. Se deberán evaluar y diseñar sistemas que impidan comportamientos oportunistas de personas que provienen del Fonasa o del plan con gratuidad en caso de enfermedades predefinidas. Deben otorgar coberturas vitalicias sin que puedan caducar sus contratos.

Las entidades públicas o privadas que quieran captar la cotización obligatoria para salud y aportes públicos, para financiar el Plan Garantizado Universal en Salud, deberán constituirse como “Entidades Solidarias de la Seguridad Social

en Salud” pública o privada. El Fonasa, que hoy es un seguro público en salud, mantendrá su actual institucionalidad para istrar el plan sin copago que se atiende en la red pública y podrá conformar una “Entidad de la Seguridad Social en Salud Pública” para los afiliados que tengan la modalidad con copago, siendo la continuadora del Fonasa de libre elección. La ESSS pública deberá abocarse, exclusivamente, a otorgar el Plan Universal de la Seguridad Social en Salud con copago. Respecto a la amplitud del giro de las ESSS privadas se plantean dos alternativas:

Que sean de giro exclusivo, para abocarse únicamente al otorgamiento del Plan Garantizado Universal en Salud, financiado con la prima ajustada por riesgo del Fondo Nacional de Compensación de Riesgos y en consecuencia no puedan comercializar coberturas adicionales. Dejar la opción para que voluntariamente las ESSS decidan si son de giro exclusivo para abocarse únicamente al otorgamiento del Plan Universal de la Seguridad Social en Salud, financiado con la prima ajustada por riesgo del Fondo Nacional de Compensación de Riesgos o, alternativamente, pueden comercializar también coberturas adicionales financiadas en forma voluntaria por las personas.

Las Isapres y otras entidades privadas también deberán constituirse como “Entidades Solidarias de la Seguridad Social en Salud” para actuar en este sistema. Todas las ESSS deben otorgar el Plan Garantizado Universal en Salud financiado por la prima ajustada por riesgo que reciban de sus afiliados a través del Fondo Compensatorio. Compiten por la calidad de sus servicios y por la red de prestadores convenidos. Las ESSS privadas podrán cobrar al contratante una prima superior al 6%, pero

deberá ser igual para todos los beneficiarios de la ESSS (sin diferencia de género ni edad) y estarán obligadas a recibir a los afiliados de otras ESSS sin carencias ni preexistencias. Son reguladas por la Superintendencia de Salud.

D. Seguros complementarios

Las personas podrán contratar seguros adicionales voluntarios por montos adicionales a la cotización de salud. Constituyen un contrato separado respecto al Plan Garantizado Universal en Salud, sin perjuicio que su precio o prima puedan ser recaudadas y cobradas conjuntamente con la cotización obligatoria de salud. Las primas están afectas al impuesto del IVA. Sin embargo, este se aplicaría al real valor agregado del seguro, teniendo las aseguradoras un crédito equivalente al 19% de las prestaciones que financien, independiente si pagan de forma directa la prestación, la reembolsan o si, por ellas, se factura o se emite boleta de honorarios. Podrán contratarse en forma individual o colectiva. Podrían ser considerados, legalmente, un seguro de salud y aplicárseles las normas de los seguros contenidas en el Código de Comercio. Podrían ser comercializadas las compañías de seguros o ESSS privadas con normas comunes, dictadas conjuntamente por las Superintendencias que correspondan.

E. Cobro y reajuste de las cotizaciones de salud

Toda persona natural con ingresos, debe pagar cotizaciones de salud. No es aceptable que unos —los dependientes— paguen cotizaciones de salud y otros con similares ingresos no lo hagan y gocen de los beneficios de la salud pública. Se debe legislar en el sentido de:

Adelantar la aplicación de la legislación que obliga el pago de las cotizaciones de salud por parte de los independientes en el año 2018. Incluir rentas derivadas del trabajo y, además, de las provenientes de un capital hasta el tope imponible. Transformar en un impuesto de beneficio del fondo compensatorio, las cotizaciones no pagadas por los independientes, exigiendo su pago y no sólo descontándolo de la devolución de impuesto. Establecer presunciones de rentas a determinados independientes que explotan taxis, camiones, autobuses, comercios, empresas, y a todos los que se les pueda suponer un ingreso hasta el tope imponible.

Quienes, por tener más de un trabajo, sobrepasen el monto del 6% del tope imponible, podrán disponer del excedente.

F. La transición

Definiciones generales

No obstante los reajustes de las cotizaciones, la opción de Reforma al financiamiento (descrita precedentemente), requerirá de igual modo, que para otras opciones, el establecimiento de una gradualidad en los cambios, en especial al aparato público prestador, cuidando que ambos procesos sean compatibles y

articulados en la orientación y en el tiempo. En efecto, esta Reforma al financiamiento debe ser construida gradualmente con el fin de mantener los equilibrios fiscales y evitar un desfinanciamiento del sistema público de salud, por esta razón es que se plantea que ingresen en el fondo compensatorio por riesgo, en primer lugar los cotizantes considerando cierto nivel de renta (ejemplo los grupos C y D del Fonasa). Los indigentes se deben mantener en el Fonasa. Paralelamente se debe ir avanzando en cambiar el modelo de gestión y de financiamiento de los hospitales públicos para lograr que éstos puedan mantenerse con los ingresos de las prestaciones que producen a los afiliados de las entidades solidarias de la seguridad social pública y privadas. La principal variable que regula la velocidad de la transición son los límites de renta que se fijen para permitir la movilidad de la población, lo que permite graduar dicha movilidad, definir el marco financiero de la transición y la velocidad de los cambios en el sistema público. En consecuencia, un uso técnicamente evaluado de esta variable elimina riesgos de desequilibrios financieros en el sistema público y privado. Se debería utilizar a plenitud el marco jurídico actual que incluye las reformas del 2005, el cual permite realizar un conjunto de cambios que son funcionales a la reforma financiera y de prestadores propuesta y que ya se han detallado en este artículo. La reforma al financiamiento y la reforma al sistema público prestador es un todo, y no es recomendable aplicarlas en forma independiente, o lo que es peor, elegir abordar una sola de ellas. Si sólo se optara por reformar el financiamiento sin reformar los prestadores públicos, como en otros países, se podría producir una crisis del aparato público prestador, a la inversa sucede algo similar ya que reformar el aparato prestador sin modificar profundamente el cómo se financia no es posible para alcanzar objetivos ambiciosos en cuanto a mayores grados de eficiencia y calidad de los servicios que reciben las personas.

Los principales desafíos técnicos de la transición

Mantener los equilibrios fiscales y asegurar el financiamiento del sistema

público prestador. Evitar migraciones aceleradas de población que desestabilicen tanto al Fonasa como a las ESSS privadas. Éstas deben ser paulatinas por lo que la variable renta mínima para alcanzar movilidad de la población es una variable fundamental a istrar por el legislador. Transformar el actual sistema público prestador de servicios de salud en entidades modernas y con modelos de organización y gestión que permitan cumplir con los objetivos que se les exigen. Implementar, en forma articulada, las reformas al financiamiento y a la prestación de servicios de salud para generar un círculo virtuoso de transformaciones. Que las Isapres u otras entidades o empresas se transformen en Entidades Solidarias de la Seguridad Social en Salud. El desarrollo tecnológico necesario para que opere el Fondo de Compensación Solidario de Riesgos. Resolver en el corto plazo la inestabilidad jurídica en que se encuentra la industria de las Isapres y sus afiliados, como producto del dictamen Constitucional y de los tribunales de justicia que han profundizado la judicialización del sistema, lo que seguirá sucediendo.

Las etapas de la transición para la Reforma Financiera

PRIMERA ETAPA: resolver la inestabilidad jurídica del sistema Isapres y sus afiliados

Se debe resolver el actual problema de la inestabilidad jurídica que afecta al sistema Isapres y sus afiliados, toda vez que ha continuado la judicialización del sistema, y por otro lado, los dictámenes no sólo del tribunal constitucional sino

de los tribunales de justicia, ya no dejan duda alguna que el sistema de fijación de precios utilizado, hasta ahora por las Isapres y definido en su ley, ya no podrá seguir aplicándose. Asimismo, las reformas al financiamiento propuestas en las reformas aprobadas en 2005, que consistieron en crear un fondo compensatorio por riesgo con una parte de la cotización de salud, también fueron rechazadas fuertemente por la industria y un sector político del país, lo que hizo imposible su aprobación y, como consecuencia, a poco más de nueve años de esa reforma legal, el problema vuelve a reflotar, lo que está demostrando que hay un problema real que resolver con los afiliados del sistema del cual hay que hacerse cargo. Creo que una reforma al financiamiento, como la propuesta anteriormente, es mayor y será de lenta aprobación, por lo que sería razonable pensar en una reforma intermedia que resolviendo el problema actual de las Isapres esté orientada en la dirección de la reforma al financiamiento definitiva propuesta organizada con base en un fondo compensatorio por riesgo. Para este efecto propongo:

Crear un Plan Garantizado Universal en Salud para todo el país y obligatorio para el Fonasa y entidades privadas aseguradoras. Se requiere una ley. Sería altamente conveniente, pero no imprescindible para esta reforma, separar la cotización de salud de la cotización destinada a financiar el SIL (estimamos que sería un 6% para salud y un 1% para el SIL si se reforma la naturaleza y el financiamiento de ese beneficio como se explica más adelante en este capítulo). Requiere modificación legal. En las Isapres se crea un fondo compensatorio por riesgo “inter-Isapres” al cual concurren todos los afiliados con su 6% para financiar el plan universal de la seguridad social en salud y se compensa por riesgos de edad, sexo y otras variables vinculadas a la siniestralidad del plan de salud. Si no se aborda la reforma explicitada en el punto “ii” anterior, debería sólo compensarse la prima destinada a salud y no la dedicada al SIL. Requiere modificación legal. La creación del fondo compensatorio por riesgo debe provocar libre movilidad de la población ya afiliada a las Isapres y eliminarse la selección al ingreso, y aplicar para este plan, un sistema de precios no vinculados a la edad, sexo y

patologías, ya que dichos riesgos se compensan en el fondo, el cual entrega a cada Isapre una prima ajustada por riesgo para evitar la selección positiva de riesgos y comportamientos oportunistas. Existe el riesgo de comportamientos oportunistas de afiliados al Fonasa que quieran trasladarse a las Isapres para resolver un determinado problema de salud y luego volver al Fonasa, lo que provocaría un desfinanciamiento progresivo del fondo compensatorio por riesgo, para evitar este efecto no deseado se debería seleccionar al ingreso a los afiliados al Fonasa que deseen trasladarse a las Isapres. Las Isapres se deberían transformar en Entidades Solidarias de la Seguridad Social en Salud que deberían adscribir a los principios fundamentales explicados anteriormente en la parte correspondiente de este capítulo para captar la cotización obligatoria para salud. Se requiere modificación legal.

SEGUNDA ETAPA: iniciar los cambios en el aparato público asegurador y prestador que no requieren cambios legales, y que el marco jurídico del sector y la reforma lo permiten

A partir del actual nivel de financiamiento que el país destina para que el Fonasa financie la modalidad institucional (los hospitales y APS) y la modalidad de libre elección, se sugiere estimar un per cápita que permita definir el Plan Garantizado Universal de la Seguridad en Salud, con sus dos modalidades:

Sin copago (grupos A y B del Fonasa y adultos mayores de 60 años). Con copago para los grupos C y D del Fonasa. Dicho plan podría aplicarse en forma piloto al sistema público durante el año 2012 y “sugerir” al sistema privado que lo incorpore en sus coberturas (lo que indudablemente no afectará en forma importante lo que están cubriendo actualmente). Simultáneamente se sugiere definir reglas para transformar la entrega del actual aporte fiscal en la modalidad de Prima per cápita de salud universal para

financiar el Plan Garantizado Universal en Salud antes mencionado. Al hacerlo de esta forma los recursos podrán ir al Fonasa bajo el concepto de “primas”, el cual, actuando como seguro público (plan sin copago) y como ESSS pública para el plan con copago, puede iniciar su implementación a medida que se aprueban las reformas en el parlamento. Profundizar la transformación de los modelos de financiamiento del sistema público hospitalario desde presupuestos históricos a pago por servicios, pagos asociados a diagnósticos y financiamiento de soluciones integrales de salud (para el AUGE o GES y también para patologías no GES). La idea es equilibrar el uso de mecanismos de pago que permitan la priorización sanitaria y la contención técnica de los costos en salud, junto con transparentar los niveles de eficiencia y productividad con que funcionan las redes públicas de prestadores sin que con ello se generen incentivos con efectos inflacionarios del gasto público de salud. Con las particularidades del sector privado, los desafíos técnicos en este sentido son bastante similares. Todos los hospitales nuevos, bajo cualquier modalidad de istración, deberían funcionar desde un inicio con sistemas de pago relacionados con la producción de servicios y soluciones de salud, es decir, con nuevos mecanismos de pago que estimulen el costo-efectividad. La aplicación del bono AUGE permite avanzar en la línea de aumentar la eficiencia del sistema público para comprar soluciones a problemas de salud incorporados en esta etapa al AUGE; sin embargo, se sugiere aplicar a la brevedad sistemas de acreditación de los prestadores de manera obligatoria con un plazo máximo de dos años a contar de enero del año 2011 y un sistema de stop loss para evitar selección positiva de riesgo de los prestadores.

TERCERA ETAPA: iniciar los estudios y el diseño de proyectos para la Reforma Financiera

Una vez aplicados los cambios anteriores se hace necesario implementar la Reforma Financiera propuesta, para lo cual es necesario iniciar los estudios y la redacción de propuestas de proyectos de ley que permitan avanzaren la Reforma Financiera de carácter nacional delineada en estas propuestas.

Un aspecto ampliamente debatido para poder llevar adelante esta propuesta de reforma es, si la cotización obligatoria para salud es de propiedad individual o puede ser solidarizada. Al respecto, es importante señalar al menos los siguientes hechos que hacen pensar que esta discusión es extemporánea, en el año 2005, con la reforma al sistema de salud, los parlamentarios en forma casi unánime aprobaron la creación de un fondo compensatorio inter-Isapres para efectos del GES en donde se solidariza la cotización de salud destinada al GES, la cual se extrae de la cotización obligatoria del 7% de aporte obligatorio del trabajador para salud. Este sistema ha operado con éxito desde el 2005 y nadie ha cuestionado su validez. Desde mucho tiempo antes existía otro precedente y es el que corresponde al Fonasa, al cual todos sus afiliados cotizan sólo el 7% obligatorio en forma independiente de su riesgo o tamaño de su grupo familiar, por lo tanto también hay solidaridad por riesgo e ingreso de la cotización obligatoria, el cual es suplementado por el Estado cuando se requiere (los grupos A-B y parte del C y D) tal como se está planteando en esta reforma al financiamiento. Finalmente, gran parte de los fundamentos del tribunal constitucional emitido en la segunda mitad del 2010, apunta a que se deben buscar mecanismos para solidarizar los riesgos ya que el referido tribunal no considera apropiado que los riesgos se traspasen desde los seguros a las personas cuando éstas envejecen, o bien, por las etapas de su ciclo de vida (mujeres en edad reproductiva). En consecuencia, es necesario buscar mecanismos para que el sistema de salud haga sustentable financieramente el problema del envejecimiento de la población y el mecanismo del fondo compensatorio por riesgo podría contribuir a ello.

2. Nuevas reformas en el ámbito de los prestadores públicos de salud: fortalecimiento y modernización de la prestación de servicios en el sector público

La experiencia mundial indica que no es posible realizar con éxito una transformación de fondo de los sistemas de financiamiento de la salud en los países, si no se considera en paralelo una reforma del sistema de provisión de servicios y de los mecanismos a través de los cuales los recursos financieros se asignan a este último. Por esta razón, incluí recomendaciones en el ámbito de la

provisión de servicios y de los mecanismos de transferencia de recursos financieros a la producción de los mismos. Las recomendaciones que se realizan representan una continuidad de lo ya obrado por la reforma del sector de la salud a partir del año 2005 y suponen la materialización de componentes que a la fecha se encuentran pendientes y que ya he expuesto al comienzo de este artículo.

El sistema mixto

Nuestra tradición e historia reciente han terminado por consolidar un sistema mixto de salud tanto en el aseguramiento como en la provisión de servicios. La población del Fonasa, de poco más de 13 millones 300 mil beneficiarios (diciembre, 2012), se atiende en un 45% en prestadores privados y en un 55% en prestadores públicos. Por su parte, cuando las cifras se miran desde las clínicas privadas (en urgencias y medicina), según Clínicas de Chile A. G., el 44% de las prestaciones son otorgadas a beneficiarios del Fonasa y un 56% a los de las Isapres³, sin considerar, por cierto, las prestaciones realizadas en la atención primaria de salud. La red asistencial del sector público de salud (los servicios de salud) en este contexto, con su modelo implícito de gestión de la demanda, constituye un potente motor para el control de costo técnico del sistema de salud en su conjunto. Este rol resulta ser fundamental para la política macroeconómica de control del gasto fiscal por el Ministerio de Hacienda y, por esta razón, el debilitamiento del sector público de salud en la prestación pueden tener un efecto inflacionario indeseado en el gasto fiscal en salud, dado por la necesidad de financiar los costos fijos del sistema público en forma paralela a la compra creciente de prestaciones a prestadores privados. En el contexto de la red asistencial, son los hospitales los que capturan la proporción más importante de los recursos del sector (y del aporte fiscal) y, a la vez, el lugar donde se concentran problemas como los que se describen a continuación:

Sistema de gobierno ambiguo. Formulación y ejecución presupuestaria inconsistente con la producción de servicios. Listas de espera. Deuda hospitalaria vencida con proveedores. Déficit de especialistas y superávit de algunos. Actividad concentrada en las mañanas (subutilización de infraestructura y equipos en las tardes, en especial los pabellones). Servicios de urgencia sobredemandados. Déficit de inversiones.

Por razones que surgen del diagnóstico realizado y de las transformaciones al financiamiento de la seguridad social en salud, será necesario enfrentar los siguientes desafíos:

Incentivos y financiamiento para la promoción y prevención en todo el sistema de salud, pero en especial para la población que se atiende en el sector público. La gestión en red ofrece un espacio para la modulación de la demanda y para la anticipación efectiva en la aparición de los daños en todos los niveles de resolución. La implementación de programas preventivos y de diagnóstico precoz que sean efectivos, encuentran en la red pública y en su tradición sanitaria todos los elementos básicos para la debida actualización de esas estrategias. En el caso de la atención primaria es crítico sostener coberturas apropiadas de los programas, hacer diagnóstico precoz y mantener compensados a los pacientes crónicos, para evitar complicaciones. Sin embargo, la carga de morbilidad en atención primaria es un serio competidor de estas estrategias preventivas intencionadas que caracterizan al modelo de salud familiar que se ha

buscado instalar durante años y hace evidentes los problemas de equidad: recursos y capacidad de gestión y de resolución presentan importantes diferencias entre municipios y ponen en tela de juicio la municipalización de los consultorios y postas. Subyacen a estas brechas, la pobreza (o riqueza) de la comuna y el tamaño de la misma. Surgen de lo anterior los siguientes planteamientos:

Precisar la capacidad resolutiva de este nivel con estrategias de evaluación poblacional. Profundizar el modelo de salud familiar con prioridad en el control de pacientes crónicos. En función de lo anterior, reestudiar el financiamiento per cápita (U$7 el año 2013), tanto en su modalidad como en su cuantía (algunos estudios académicos proponen para el año 2014 nuevos valores entre $5.000 (U$10) y $5.500 (U$11) mensuales, alcanzando por lo menos un 40% del total del gasto público en prestaciones de salud, con el fin de recoger, de mejor forma las necesidades de la población inscrita. Reconsiderar el marco institucional de la atención primaria, esto es, su dependencia municipal y, complementariamente o a través de programas extraordinarios, la dependencia ministerial. Mejorar la vinculación de la atención primaria en red con los hospitales para que sea complementaria y no dependiente.

Por otra parte, se requiere un mayor financiamiento para reponer y mejorar la infraestructura asistencial hospitalaria y en APS, con el fin de cumplir con los nuevos estándares de calidad exigidos tanto para la autorización sanitaria como para la acreditación institucional, así como para aumentar la resolutividad en determinados componentes de la red asistencial pública. En la actualidad, el déficit de inversiones en el sector público, estimado por el Ministerio de Salud e instituciones académicas, bordearía los 8 mil millones de dólares. Este monto, cuya ejecución en Chile en periodos breves es muy difícil, representa un volumen de recursos de gran magnitud y de alto impacto presupuestario,

cualquiera que sea la modalidad de ejecución, mediante el aporte fiscal directo o concesiones. Requiere, en consecuencia, de un gran acuerdo político nacional que denominamos 1000/8, es decir, U$1,000 millones de inversiones anuales, para los próximos ocho años con una fuerte convicción en torno a un plan de fortalecimiento y modernización como el que aquí se describe. Es necesario vincular en forma clara las necesidades de inversión con las necesidades de mejoramiento de la gestión, de lo contrario el esfuerzo que se realice para normalizar la oferta de servicios en cuanto a infraestructura y equipos arriesgaría no reflejarse en mejoras para la atención de la población beneficiaria. Los nuevos hospitales en construcción, o aquellos que tendrán reparaciones mayores, ofrecen una oportunidad para introducir nuevos modelos de gestión. En este mismo sentido, recurrir a las concesiones como solución estrictamente inmobiliaria resulta absolutamente insuficiente si no lleva consigo un importante mejoramiento de la gestión. Por consiguiente, es necesario realizar definiciones que permitan desarrollar un programa de inversiones que sea a su vez transformador del modelo de atención, levantando el desarrollo de infraestructura socio-sanitaria que permita reservar las camas hospitalarias para pacientes agudos y, al mismo tiempo, incrementar la proporción actual de camas de mayor complejidad. En materia de gestión, en primer lugar los hospitales públicos necesitan desarrollar con eficacia un modelo de gestión (clínico y financiero) que les permita cumplir ya con el desafío de certificarse como establecimientos públicos autogestionados que proporcionan servicios de calidad. Es indispensable completar, entonces, el camino hacia la autogestión y hacia la acreditación de calidad de los hospitales, lo que implica desarrollar elementos como los siguientes:

Herramientas de gestión estratégica con su respectivo control de gestión. Un sistema de certificación y mejoramiento continuo de la calidad de todos los procesos (clínicos, de apoyo y logísticos). Políticas e instrumentos que estimulen el talento de los equipos clínicos para mejorar conjuntamente calidad y productividad. Sistemas de costos y herramientas que permitan ajustes por complejidad y

eficiencia (GRDs), con el fin de mejorar el financiamiento. Tecnologías que simplifiquen la burocracia y mejoren la integración de los registros clínicos para la atención en red.

Un elemento central de las transformaciones propuestas es la relación con el desarrollo de mecanismos de gobernanza para los servicios de salud y los hospitales autogestionados. Ellos deberían consistir el desarrollo de sistemas de dirección basados en formas de Dirección Colegiadas o Gobiernos Corporativos, a través de directorios y/o consejos directivos donde los intereses del “dueño” (la comunidad o la sociedad) estén apropiadamente representados. Se requiere un gobierno colegiado, pero con poderes y autonomía, que pueda nombrar a los directores de los hospitales y consultorios, evaluar su trabajo, decidir su continuidad, fijar las políticas en el nivel comunitario o la forma de aplicar políticas generales del ministerio. Es necesario definir políticas y fuertes incentivos en recursos humanos para la formación de especialistas. Esta es una tarea que debe recaer en el Ministerio de Salud y no en los servicios y hospitales, a quienes no les corresponde regular el mercado del trabajo. Se ha estimado que en el sistema público de salud faltan 1,500 especialistas en jornadas de 44 horas, especialmente anestesiólogos, traumatólogos, internistas y psiquiatras. En el 2013 se dispusieron 945 cupos para formar especialistas. La principal falencia del sistema es la necesidad de retener a estos profesionales que efectúan labores asistenciales significativas en el sector público de salud. La APS requiere, a su vez, de mayor capacidad de resolución diagnóstica con imágenes y laboratorio, en manos de un número suficiente de especialistas, incluidos aquellos en medicina familiar. El programa de especialización, alternando en seis años la atención primaria y la especialización en el hospital, constituye una experiencia que se aprecia promisoria por su efecto positivo durante el desempeño en la APS. La capacidad de formación de especialistas requiere de un esfuerzo especial de las facultades de medicina, integrando los campos clínicos disponibles en el país, en el sector universitario, público, privado, mutuales y fuerzas armadas. Se requiere que:

Los centros y los programas de formación estén debidamente acreditados y dotados de las condiciones necesarias para la especialización (especialistas, equipos y tecnología). Se definan incentivos para las especialidades en falencia. Los médicos en formación cuenten, al menos transitoriamente hasta resolver las brechas actuales, con alternativas de financiamiento públicas que cubran los costos de la formación y dedicación exclusiva, con el compromiso de destinación posterior por un periodo equivalente al de la formación. Los cupos de formación sean regulados por el Ministerio de Salud según requerimientos nacionales.

No obstante lo anterior, se requiere implementar un nuevo trato laboral con los médicos, otros profesionales y funcionarios de la salud pública, incluyendo a la APS, que por un lado superen la actual inamovilidad (planta) o precariedad (contrato y honorarios) del empleo público, pero por otro recompensen adecuadamente la excelencia, la productividad y las jornadas laborales extendidas que permitan acompañar los nuevos modelos de gestión de los hospitales públicos. En la transición es posible considerar el retorno a los beneficios previos para quienes estimen que, después de un plazo determinado, el nuevo trato laboral no les resulte favorable. En el caso de los médicos, existe una especial preocupación por los que laboran en jornadas diurnas, que corresponde precisamente al núcleo donde los especialistas se hacen escasos. Finalmente, se requiere modificar los medios de transferencia de recursos a los hospitales, de modo tal que se haga crecientemente importante un financiamiento asociado a la prestación de servicios o a los resultados versus el mecanismo predominante en la actualidad, que está asociado al pago de los factores de producción sin relación con los resultados. Lo anterior es independiente de un eventual mecanismo de transferencia de recursos per cápita que pudieran hacerse a la red asistencial. Estos mecanismos —y esto es un elemento central— deberían ser consistentes con un modelo de presupuesto formulado sobre esa misma lógica.

Estamos frente al enorme desafío de transformar radicalmente nuestro sistema público prestador en beneficio de los chilenos, el que de todos modos enfrentará una enorme presión por aumentar sustancialmente su financiamiento de carácter fiscal, ya sea por la inercia de los cambios epidemiológicos o demográficos de su población beneficiaria, por la necesidad de aumentar los recursos que hoy se destinan a promoción y prevención en salud, por la imperiosa tarea de invertir para recuperar la infraestructura del nivel hospitalario o de atención primaria que los estándares de calidad nos exigen, o bien por el desafío de instaurar, con el compromiso de todos los funcionarios, un nuevo modelo de gestión clínica de clase mundial. Creo que es posible diseñar y concordar, desde ya, esta trascendental transformación del sistema público prestador, comprometiendo como contrapartida una voluntad política de Estado (Acuerdo Nacional), de aumentar el gasto en salud con base en un riguroso y transparente sistema de metas cuantificables, medibles y evaluables. Solamente de este modo será posible alcanzar los estándares de los países de la OCDE no solo en eficiencia macro y micro de nuestro sistema de salud, sino además desde las perspectiva de las fuentes de financiamiento, que nos permitan elevar nuestro nivel de gastos en salud en torno al 8% del PIB (Informe OCDE, 2010) y que a partir de éste el aporte fiscal se ubique entre el 3 y 3.5% del PIB.

¹ Según resultados de la Encuesta Nacional de Salud, 2009. Minsal 2010. ² La comisión presidencial de expertos en salud presidida por el doctor Juan Pablo Illanes, estuvo compuesta por 13 y el autor de este artículo en el rubro de financiamiento, suscribió la posición de mayoría de dicho informe, que además apoyaron los doctores Marcos Vergara y Pablo Rodríguez, los señores Héctor Sánchez, Alejandro Ferreiro, Fabio Valdez, Andrés Tagle y César Oyarzo; por lo que muchas de las propuestas en este ámbito y contenidas en ese informe son de construcción colectiva. ³ Informe 2010 de Asociación de Clínicas de Chile, 2010.

Salud: la propuesta mexicana

MERCEDES JUAN LÓPEZ

INTRODUCCIÓN

La salud de la población mexicana ha mejorado considerablemente en las últimas siete décadas. Actualmente la esperanza de vida al nacimiento supera los 74 años y la tasa de mortalidad infantil está cerca de alcanzar la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (Conapo, 2013 y ODM, 2013). Acciones de salud pública como la vacunación han logrado erradicar enfermedades transmisibles como la viruela y la poliomielitis. Otras como la hidratación oral también han contribuido a disminuir la mortalidad infantil. Políticas más recientes como la implementación del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades han reducido las brechas en materia de salud y nutrición, mientras que el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) ha significado un avance importante en términos de equidad financiera, y protección social en salud. Este desempeño no se puede explicar sin las instituciones del Estado que han instrumentado las políticas de salud en el país. Hace 70 años, en 1943, se crearon la Secretaría de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), sentando las bases del actual Sistema Nacional de Salud; más tarde, en 1960 se sumarían el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), junto con los servicios médicos de Petróleos Mexicanos (Pemex), el Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas (ISSFAM) y Marina, así como el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), contribuyendo también a la historia sanitaria de este país. Asimismo, esta historia se ha escrito desde hace 70 años con los médicos y los sanitaristas de El Colegio Nacional, institución que alberga a los más destacados científicos, artistas y humanistas mexicanos. Entre sus tenemos uno de

los médicos fundadores, el cardiólogo Ignacio Chávez, seguidos por el sanitarista Manuel Martínez Báez, el psiquiatra Ramón de la Fuente, el infectólogo Jesús Kumate, el gastroenterólogo Bernardo Sepúlveda, el patólogo Ruy Pérez Tamayo, el bioquímico Guillermo Soberón, el investigador biomédico Adolfo Martínez Palomo, el fisiólogo Pablo Rudomin, la psicóloga María Elena Medina-Mora, entre otros. Actualmente, el Sistema Nacional de Salud enfrenta, sin embargo, nuevos retos originados por los cambios producidos en el perfil epidemiológico y demográfico, por las condiciones socioeconómicas de la población, así como por su propia estructura fragmentada. De no menor importancia, persisten deudas que saldar con la población que vive en condiciones de vulnerabilidad. La población de bajos niveles de ingreso, en particular en regiones alejadas y dispersas, enfrenta un deficiente a servicios de salud y muestran peores resultados de salud que la población de mayor nivel socioeconómico o que vive en zonas urbanas. Para mantener los logros y atender estos desafíos, el Estado debe asumir la responsabilidad de garantizar el derecho a la protección de la salud para toda la población. Hoy el Sistema Nacional de Salud se encuentra en una coyuntura histórica para llevar a cabo una transformación que le permita avanzar hacia la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal. Esta transformación deberá representar un avance significativo hacia la ruta que definimos como sociedad desde hace años y que permitirá dar plena vigencia al artículo 4o. de la Constitución. Esta ponencia presenta un breve diagnóstico de los retos que enfrenta el sistema de salud, la propuesta de reforma para superarlos y los primeros pasos realizados hasta el momento.

DIAGNÓSTICO

Las transiciones social, económica, demográfica y ambiental, así como los avances científico-tecnológicos, detonan las formas de vivir, enfermar y morir. Hoy los grandes avances que se han tenido en educación, decisiones sobre la vida reproductiva, alimentación, atención médica, medicamentos y tecnologías

para la salud, y a programas de prevención de enfermedades, promoción de la salud y protección contra riesgos sanitarios, han permitido una disminución de la fecundidad, mortalidad y una mayor esperanza de vida. Sin duda estos eventos son positivos, pero plantean retos importantes a futuro para el Sistema Nacional de Salud. Las más recientes estimaciones indican que el país continuará con el proceso de envejecimiento; por un lado, la esperanza de vida al nacer pasará de 74.5 años en 2013 a 77.0 en 2030 y por el otro, la población mayor de 65 años pasará de representar 7.0% del resto de la población (0 a 64 años de edad) en 2013 a 11.4% en 2030 (Conapo, 2013). Esta transición demográfica se observa al mismo tiempo y es parcialmente detonante de la transición epidemiológica. En efecto, si bien se ha logrado una reducción significativa de las enfermedades transmisibles, el envejecimiento poblacional en paralelo con estilos de vida no saludables —como el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas, el sedentarismo y la ingesta de dietas hipercalóricas— se ha traducido en una tendencia creciente en la prevalencia de las enfermedades crónicas no transmisibles, las cuales en su mayoría son prevenibles y controlables, pero aún no son curables y generan presiones en el gasto para su atención. En el caso de la diabetes mellitus, es de resaltarse que en las últimas tres décadas la tasa de mortalidad, debido a esta causa, se ha incrementado casi tres veces, pasando de 21.9 defunciones por cada 100 mil habitantes en 1980, a 69.9 en 2011 (INEGI/SS, 2012). Hoy las enfermedades crónicas no transmisibles por su magnitud e impacto son consideradas una emergencia de salud pública que pone en riesgo la productividad de la población, los avances en la esperanza de vida, el equilibrio financiero de las instituciones del sector y el futuro del país. Además de estos retos, hoy persisten deudas con diferentes grupos sociales que viven en condiciones de vulnerabilidad. En las entidades federativas más marginadas coexisten la desnutrición y las enfermedades infecciosas, además de las enfermedades crónicas no transmisibles y las lesiones como principales causas de muerte (Secretaría de Salud, 2014a). Las aún altas tasas de mortalidad infantil y razón de mortalidad materna en comparación con las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio son dos ejemplos que ponen de manifiesto que para lograr un México incluyente es urgente abordar los retos de salud de la población más pobre. Este diagnóstico permite identificar que el enfoque para atender el proceso salud-enfermedad-discapacidad presente y futuro debe ser el de determinantes

sociales y de prevención de factores de riesgo de las enfermedades propias del rezago, así como los relacionados con las enfermedades crónicas no transmisibles y de efectivo a servicios de salud con calidad. Una condición impostergable es mejorar la organización y funcionamiento actual del Sistema Nacional de Salud. Los retos del Sistema Nacional de Salud se pueden agrupar en cuatro categorías. La primera tiene que ver con el tema de la cobertura, la segunda con financiamiento, la tercera con calidad y la cuarta con rectoría. A continuación se explica cada una. Cobertura. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud los sistemas de salud deben proporcionar a toda la población el a servicios sanitarios necesarios, incluida la prevención, la promoción, el tratamiento y la rehabilitación de calidad para que sean eficaces y garantizar que el uso de estos servicios no expongan al a dificultades financieras. Para avanzar hacia la cobertura universal, la Organización Mundial de la Salud define tres vertientes (OMS, 2008):

Amplitud de la cobertura: ¿quién está asegurado? Profundidad: ¿qué prestaciones están incluidas? Nivel: ¿en qué proporción están cubiertos los costos?

En México se ha hecho un esfuerzo sin precedentes para avanzar en la cobertura universal, sobre todo a través del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular). Esta cobertura creció de 5.3 millones de personas afiliadas en 2004 a 55.6 millones en 2013. De igual forma las intervenciones garantizadas de manera explícita se han ampliado en el periodo. El Catálogo Universal de Servicios de Salud —más conocido por su acrónimo Causes— que en un inicio consideraba 90 intervenciones y 142 medicamentos, llegó en 2013 a 285 intervenciones y 609 medicamentos (CNPSS, 2013). En relación con el Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, éste pasó de cubrir 17 intervenciones en el 2004¹ a 59 en el 2013 (Secretaría de Salud, 2006 y CNPSS, 2013).

A pesar de estos logros, un tema pendiente es el de la equidad y la eficiencia. La segmentación de la población en esquemas ligados a su condición laboral ha generado coberturas diferentes y discontinuidad en la cobertura de salud y la atención médica cuando las personas transitan entre los diferentes subsistemas dependiendo si trabajan en el sector informal de la economía, en el formal del sector privado o público o están cubiertos por algún esquema específico, como el de Pemex. Financiamiento. Esta expansión de la cobertura estuvo asociada a un incremento sustancial del presupuesto público para la salud. El presupuesto de la Secretaría de Salud se ha incrementado casi cinco veces del 2001 al 2013, pasando de 40.3 a 189.7 miles de millones de pesos (considerando los presupuestos totales del Ramo 12 y 33). Por su parte, el gasto público pasó de 150.2 miles de millones de pesos en 2001 a 460.5 miles de millones de pesos en 2013, lo que equivale a un incremento porcentual de 309.2%, en términos nominales. El presupuesto del IMSS y del ISSSTE ha crecido 2.4 y 2.9 veces respectivamente. En ambos casos se considera únicamente el presupuesto de la función salud (SH, 2001 y SH, 2013). El mayor incremento público ha permitido cerrar dos brechas financieras. Por un lado, el financiamiento per cápita de la población con seguridad social y sin seguridad social pasó de una diferencia de 145% en 2004 a 51% en 2011. Por el otro, el gasto per cápita para la población sin seguridad social ha tendido a igualarse, aunque todavía no se logra completa equidad (Secretaría de Salud, 2014b). En términos de su impacto en la población y los objetivos de equidad, existe evidencia que gracias al SPSS hoy las familias enfrentan una menor probabilidad de incurrir en gastos catastróficos y empobrecedores (Galárraga et al., 2008; Grogger et al., 2010; UAE/SS, 2010; Grogger y Ome, 2011; Grogger et al., 2011; Wirtz et al., 2012; Grogger y Ome, 2012; Ávila Burgos et al., 2013; Wirtz et al., 2013). El SPSS es uno de los programas sociales más progresivos del país (Scott, 2013). Los avances en el financiamiento no son suficientes, y aunque se reconoce que se puede mejorar en la eficiencia en el uso de los recursos —abordando los temas de duplicidad en el financiamiento público, por ejemplo— no se puede dejar de señalar que el país registra el menor gasto público en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto —actualmente en 3.2%— de todos los

países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico, cuyo promedio se ubica en 6.6% (OCDE, 2013). Calidad. La expansión de la cobertura financiera desafortunadamente no se ha reflejado en una expansión del efectivo con calidad. Hoy en el país existen importantes áreas de oportunidad para mejorar la calidad de la atención, tanto en el área técnica como interpersonal, y en la oportunidad de la atención. Se tiene evidencia de múltiples ejemplos de los retos en efectivo; sólo por ilustración se mencionarán dos:

Los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2012 indican que la población, a pesar de estar afiliada o ser derechohabiente de un esquema de aseguramiento público, decide utilizar servicios privados, pues los percibe con mayor calidad o acude a alguna otra institución pública de salud; hecho que se aprecia principalmente en el primer nivel y en menor grado en la atención hospitalaria (Secretaría de Salud, 2014a). El segundo ejemplo que se quiere resaltar de los retos de efectivo es el surtimiento de medicamentos. Si se toma como criterio el surtimiento completo de la receta, la Ensanut 2012 documenta que hay deficiencias en prácticamente todas las instituciones públicas las cuales alcanzan el 35.6% y que la situación no ha mejorado significativamente desde el 2006, año en que se documentó el mismo indicador en la Ensanut, 2006 (Secretaría de Salud, 2014a).

Rectoría. La fragmentación del Sistema Nacional de Salud, la descentralización de los servicios de salud —lo cual implica, en apego al sistema federal, que las entidades federativas son responsables de la prestación de servicios para la población sin seguridad social—, así como un esquema normativo y operativo limitado, reduce la capacidad de gestión de la Secretaría de Salud como autoridad sanitaria. Las áreas de oportunidad abarcan desde la posibilidad de realizar una planeación sectorial de los recursos para la salud, la coordinación de la implementación de programas y estrategias, la necesidad de llevar a cabo una evaluación de desempeño sectorial, así como la regulación y vigilancia de la atención médica. La necesidad de fortalecer la capacidad rectora de la Secretaría de Salud ha sido reconocida por estudios externos (Coneval, 2013 y CEEY,

2013).

PROPUESTA DE REFORMA

La visión del Gobierno de la República, establecida en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, es que México sea una sociedad de derechos y que el país alcance su máximo potencial. Para ello, el documento rector del desarrollo nacional establece que esto se logrará cumpliendo cinco grandes metas nacionales y tres estrategias transversales. Las metas nacionales son:

Alcanzar un México en paz. Lograr un México incluyente. Impulsar un México con educación de calidad. Construir un México próspero. Consolidar un México con responsabilidad global.

Por su parte las estrategias transversales son:

Democratizar la productividad. Gobierno cercano y moderno. Perspectiva de género.

El sector salud participa principalmente en la meta de lograr un México

incluyente y el plan de acción para lograrlo es integrar una sociedad con equidad, cohesión social e igualdad de oportunidades a través de los siguientes objetivos:

Garantizar el ejercicio efectivo de los derechos sociales de toda la población. Transitar hacia una sociedad equitativa e incluyente. Asegurar el a los servicios de salud. Ampliar el a la seguridad social. Proveer un entorno adecuado para el desarrollo de una vida digna.

Para asegurar el a los servicios de salud, el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 establece cinco estrategias:

Avanzar en la construcción de un Sistema Nacional de Salud Universal. Hacer de las acciones de protección, promoción y prevención un eje prioritario para el mejoramiento de la salud. Mejorar la atención de la salud a la población en situación de vulnerabilidad. Garantizar el a servicios de salud de calidad. Promover la cooperación internacional en salud.

Para lograr esta transformación, la actual istración tiene como visión un Sistema Nacional de Salud Universal, que responda a toda la población, en el ciclo de vida (desde la gestación hasta la muerte), en todas las condiciones de salud (cuando se está sano, enfermo o lesionado o discapacitado), y para todos los grupos sociales (sin distinción por nivel socio-económico, situación laboral o

lugar de residencia). Toda la población por igual debe realizar actividades de prevención de enfermedades y de protección y promoción de la salud, así como efectivo a servicios de salud, incluyendo rehabilitación de calidad, sin interrupciones por cambios en su condición social o laboral. El Sistema Nacional de Salud Universal, aunado a la pensión universal, el Seguro de Desempleo y el Seguro de Vida para Jefas de Familia permitirá construir el Sistema de Seguridad Social Universal, base fundamental para integrar un México incluyente. La propuesta implica un cambio a través de:

El fortalecimiento de la rectoría y la autoridad de la Secretaría de Salud como responsable de la política nacional en esta materia. La reforma estructural que permita asegurar el efectivo a servicios de salud con calidad para toda la población, con beneficios iguales para todos y proporcionando protección financiera. Optimización del uso de recursos humanos, financieros y de insumos para la salud. Asegurar la sustentabilidad financiera del sistema.

La reforma se desencadena a partir de una modificación al artículo 4o. Constitucional, la cual establecerá que se creará el Sistema Nacional de Salud Universal con el fin de garantizar el efectivo y con calidad a toda persona, independientemente de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean éstos federales o locales. Además especificará que la ley determinará los términos, requisitos, condiciones de funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y evaluación del Sistema Nacional de Salud Universal; así como de la participación de la Federación, entidades federativas, sector social y privado, en el mismo; y se hará énfasis que los recursos del Sistema Nacional de Salud Universal se istrarán y ejercerán con eficiencia y transparencia. A partir de esta modificación se llevarán a cabo ajustes en la rectoría y estructura organizacional que se describen a continuación. La propuesta de reforma plantea el reforzamiento de la rectoría de la Secretaría

de Salud; para ello, propone que ésta concentre sus esfuerzos en las siguientes estrategias: Conducción del Sistema Nacional de Salud Universal en su conjunto, definiendo la política nacional de salud a través de un sistema nacional de información y una planeación sectorial para la generación de recursos en función de las necesidades de salud. Coordinación, la cual se enfocará en articular las acciones sectoriales e intersectoriales en un marco de respeto a las atribuciones de los diferentes ámbitos y órdenes de gobierno. Regulación para proteger a la población contra los riesgos a la salud y para mejorar la calidad de la atención. En particular, se pondrá especial énfasis en mejorar la calidad de los servicios de salud, reforzando la regulación y la vigilancia sanitaria de establecimientos de atención a la salud y la práctica médica a través de una nueva Comisión Federal de Regulación y Vigilancia de los Establecimientos de Atención Médica; además de los mecanismos ya existentes para la protección contra riesgos sanitarios, la certificación y acreditación de los establecimientos de atención médica y la certificación del personal de salud. Seguimiento y evaluación, monitoreando los principales indicadores a lo largo de todo el proceso de cuidado de la salud y el desempeño integral del Sistema Nacional de Salud Universal. La reforma estructural busca atender temas pendientes de cobertura y financiamiento, así como de organización, de tal forma que el sistema sea más equitativo, eficiente y se logre el objetivo último: asegurar efectivo a servicios de salud de calidad para toda la población, sin distinción por condición social o laboral. En el Sistema Nacional de Salud Universal toda la población estará asegurada y recibirá un paquete de beneficios explícitos que será igual al que hoy proporciona el SPSS. No se concibe que ninguna persona perciba menos servicios que los que recibe actualmente, por lo que los derechohabientes de la seguridad social continuarán recibiendo beneficios suplementarios que les otorga su propia ley. Se contempla que en el mediano plazo toda la población reciba los mismos beneficios.

Este diseño de coberturas está asociado a un esquema de financiamiento en el cual el paquete de beneficios será financiado por impuestos generales y los beneficios suplementarios, que otorgan las instituciones de seguridad social, por cuotas obrero-patronales; sin dejar de mencionar que se considera un periodo de transición. Ambos elementos buscan garantizar la sustentabilidad financiera del Sistema Nacional de Salud Universal. Uno de los objetivos fundamentales del Sistema Nacional de Salud Universal es ordenar el financiamiento. Esta función es clave para desencadenar otros incentivos y las reformas subsecuentes que son indispensables para incentivar la equidad, la calidad y la eficiencia en el otorgamiento de los servicios de salud. Para ello, se propone crear una agencia que ordene los recursos financieros con dos apartados: a) el de salud pública, orientado al financiamiento de las acciones —tanto generales como locales— dirigidas a la comunidad, que serán reguladas por la federación y los servicios estatales de salud de acuerdo con su competencia; y b) el de aportaciones para servicios universales de salud, que permitirá el pago por capitación de acuerdo con la población afiliada a las instituciones aseguradoras públicas, las cuales recibirán directamente los recursos de esta agencia. En virtud de que se propone que el financiamiento para la atención de la salud a la persona sea por capitación, se plantea introducir en el mediano plazo un ajuste de riesgos prospectivo, por edad y sexo, lo cual permitirá disminuir la incertidumbre del gasto esperado. Es importante, por lo demás, considerar que la frecuencia, costo y distribución de algunos padecimientos son de tal magnitud que se requerirá que el financiamiento de intervenciones de alto costo logre mancomunar los riesgos financieros por dichas eventualidades, que genere una mayor protección contra el gasto empobrecedor en salud para las familias y que garantice finanzas sanas en las instituciones. Con la reforma también se busca avanzar en el desarrollo de la función de aseguramiento, clave en los sistemas de salud, ya que se encarga de velar por la atención de los afiliados; organizar la prestación del servicio articulando la red de prestadores, escalonada por niveles de acuerdo con su capacidad de resolución, y istrar la información del afiliado y el riesgo de la salud. El fortalecimiento del aseguramiento implica separar funcionalmente el financiamiento y la prestación de servicios de salud. Las aseguradoras serían las responsables de recibir los recursos financieros y de canalizarlos a las entidades prestadoras de servicios para garantizar que los recursos financieros se movilicen

y se asignen efectivamente hacia la atención médica. El desarrollo de estas funciones permitirá conciliar las demandas heterogéneas de los s con las capacidades complejas y especializadas de los prestadores, de tal forma que se asegure un uso eficiente de los recursos, una atención suficiente, oportuna y de calidad técnica e interpersonal, que garantice la satisfacción del . Para evitar duplicidades en el financiamiento público y para promover una relación de largo plazo entre las personas y el asegurador se propone la portabilidad de coberturas. El componente de la prestación busca mejorar la capacidad resolutiva de las unidades, mejorar la calidad de los servicios, hacer un uso más eficiente de la infraestructura y aumentar su productividad. Esto requerirá fortalecer la atención primaria, apegarse al Plan Maestro de Infraestructura Sectorial, intercambiar servicios entre instituciones públicas para optimizar el uso de la infraestructura y diseñar mecanismos de pago que transfieran recursos financieros a las unidades de acuerdo a los servicios prestados. Se contempla que en el mediano plazo el podrá escoger el prestador de servicios dentro de la red que organiza la institución aseguradora, pudiendo ser éstos públicos o privados. Los servicios de atención médica ambulatoria, que funcionan como puerta de entrada a la atención médica en el segundo y tercer nivel de atención, requerirían homologarse paulatinamente entre todas las instituciones de salud, e implementar mecanismos para garantizar un diagnóstico temprano y oportuno de las enfermedades con el objetivo de que no progrese la enfermedad a etapas que impliquen el uso de mayores recursos del sector. Para ello se propone reorganizar la atención primaria en donde el médico general se desempeñe efectivamente como primer o y punto de referencia para otros niveles de atención médica. La participación coordinada de los sectores público y privado deberá basarse en reglas claras que garanticen el cumplimiento de estándares mínimos de calidad en la prestación de los servicios, y sustentarse en mecanismos que permitan el monitoreo en el uso de los recursos, el apego a la normatividad y la estricta rendición de cuentas. La constitución de redes de servicios debe prever un plan maestro de inversión en recursos humanos que se enfoque a ampliar la capacidad para satisfacer las demandas de salud asociadas con el incremento del uso de los servicios y las

características de la atención determinada por la transición epidemiológica. Asimismo, las instituciones articuladoras junto a la institución rectora, las academias y las instituciones educativas, deberán establecer un plan de formación y desarrollo de especialidades de salud que responda a las necesidades presentes y futuras de salud, y que disponga de los incentivos necesarios para la incorporación de los recursos especializados en las unidades de acuerdo con necesidades y ubicaciones estratégicas, con esquemas de conectividad entre los servicios como el de la telemedicina.

PRIMEROS PASOS: LA REFORMA AL SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

El SPSS, como se ha documentado en párrafos anteriores, ha representado un avance significativo en términos de cobertura, y equidad financiera; no obstante, a diez años de su implementación, hay evidencia de que existen áreas de oportunidad en el tema de la transparencia, eficiencia y rendición de cuentas de los recursos financieros. En este contexto, como parte de la Reforma Hacendaria presentada por el Presidente de la República, licenciado Enrique Peña Nieto, se presentó a la consideración del H. Congreso de la Unión, una iniciativa que reforma la Ley General de Salud para asegurar un gasto más eficiente, efectivo y transparente para la atención a la salud de los mexicanos afiliados al Seguro Popular. La iniciativa tiene cuatro componentes:

Se establece que una unidad istrativa especializada local encargada del Seguro Popular, denominada Régimen Estatal de Protección Social en Salud (REPSS), garantizará las acciones de protección social en salud, en su respectiva entidad federativa, mediante el financiamiento y la coordinación eficiente, oportuna y sistemática de la prestación de los servicios de salud a la persona. La actividad de estas unidades istrativas se llevará a cabo de manera independiente de la prestación de servicios de salud, con lo cual se separa el financiamiento de la prestación de servicios, como un primer paso hacia el Sistema Nacional de Salud Universal. La transferencia de recursos de la Federación a las entidades federativas podrá

realizarse en numerario, directamente a las entidades federativas, mediante depósitos en las cuentas que constituyan los REPSS en la Tesorería de la Federación, o en especie, conforme a los lineamientos que para tal efecto emitan la Secretaría de Salud y la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, en el ámbito de sus respectivas competencias. A fin de mantener el equilibrio financiero de las acciones del Sistema de Protección Social en Salud, para el caso en que proceda una compensación económica por incumplimiento a las obligaciones de pago entre entidades federativas, la Comisión Nacional de Protección Social en Salud destinará a la entidad federativa acreedora (REPSS), el monto del pago que resulte por la prestación de servicios de salud que correspondan, con cargo a los recursos que se le deban transferir o entregar a la entidad federativa deudora (REPSS). Se impone a las entidades federativas la obligación de que una vez transferidos por la Federación los recursos en numerario que les correspondan, los mismos deberán ser ministrados íntegramente por las tesorerías estatales, junto con los rendimientos financieros que se generen a los REPSS, dentro de los cinco días hábiles siguientes; a su vez, el REPSS, deberá informar a la Secretaría de Salud, dentro de los tres días hábiles siguientes el monto, la fecha y el importe de los rendimientos generados que le hayan sido entregados por la tesorería de la entidad federativa.

CONCLUSIONES

A lo largo de más de siete décadas, los principales indicadores que miden los resultados de salud de la población muestran avances significativos. Esta situación es el reflejo de mejores condiciones sanitarias, de educación e ingreso de las familias, de los avances científico-tecnológicos en temas de salud y de la respuesta que han dado las instituciones del país. En esta historia, el Sistema Nacional de Salud ha evolucionado continuamente en una combinación de periodos de transformación y de consolidación que le han permitido responder de mejor manera a las demandas de la población. Algunos hechos relevantes en el pasado reciente que dan cuenta de esta evolución son: la inclusión del derecho a la protección de la salud en nuestra

Carta Magna en 1983; el inicio del proceso de descentralización de los servicios de salud a las entidades federativas de los años noventa; y las modificaciones de la Ley General de Salud en 2003 para la creación del Sistema de Protección Social en Salud, que entra en vigor en 2004. Hoy el Sistema Nacional de Salud se encuentra en una coyuntura histórica para avanzar de forma decidida en una reforma que, al superar la mayoría de los pendientes en términos de cobertura, se enfocará en atender las inequidades e ineficiencias que genera la fragmentación con beneficios desiguales que atentan contra un México incluyente, así como la organización en instituciones verticalmente integradas pero separadas entre sí, que no propician la eficiencia y un cuidado continuo e integrado de las personas. Para abordar esta situación y avanzar en el efectivo a servicios de salud con calidad, este documento presenta una propuesta para construir un Sistema Nacional de Salud Universal, la cual mantiene una línea de continuidad con la política de salud que el Estado Mexicano ha desplegado durante las últimas décadas y que conserva además una afinidad con los criterios que promueven los organismos internacionales como la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos y la Organización Mundial de la Salud. La propuesta de reforma plantea una reorganización de las funciones del Sistema Nacional de Salud que implicaría sustituir la actual organización vertical —con segregación de grupos sociales— por un esquema horizontal dividido por funciones, en el que: la Secretaría de Salud fortalezca su función rectora del sistema; se ordene el financiamiento de los servicios de salud a través de una agencia nacional; se introduzca de forma más explícita la función de articulación a cargo de instituciones públicas acreditadas, con reglas y mecanismos precisos para vincular correctamente el financiamiento con la prestación de servicios y finalmente, la prestación de servicios se otorgue a través de las unidades de atención primaria y hospitalaria, tanto públicas como privadas, organizadas en redes plurales de atención por niveles escalonados.

¹ VIH/SIDA antirretrovirales, tratamiento de cataratas, cuidados intensivos neonatales (prematuro, con síndrome de la membrana hialina, con sepsis neonatal documentada), diagnóstico y tratamiento del cáncer cérvicouterino y diagnóstico y tratamiento de cánceres infantiles (LMA, dos linfomas, tres

tumores del SNC, cinco tumores sólidos malignos).

REFERENCIAS

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La innovación genómica y su impacto en el cuidado de la salud

GERARDO JIMÉNEZ SÁNCHEZ

El Proyecto del Genoma Humano ha generado una revolución basada en el conocimiento científico [1, 2]. Por un lado, la secuencia de ADN del ser humano ha permitido incrementar significativamente, en muy poco tiempo, el conocimiento sobre la biología de los seres vivos, incluyendo un gran número de mecanismos moleculares de las enfermedades; por otro, la reducción en más de un millón de veces en el costo de las tecnologías de secuenciación, ha dado lugar a su distribución global y, en consecuencia, la secuenciación del genoma de mas de 7 mil especies [3]. La velocidad a la cual se ha desarrollado la genómica ha permitido que diversas disciplinas la hayan integrado entre sus estrategias de desarrollo. Mas aún, el sector industrial ha crecido en forma importante en torno a esta disciplina. Así, el impacto de la genómica en la economía comienza a ser cada vez más evidente. Recientemente se hizo del conocimiento público que la inversión hecha por el Gobierno de Estados Unidos en el Proyecto del Genoma Humano ha redituado un millón de millones de dólares a su economía [4]. Por su parte, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) ha señalado a la genómica como un claro motor de crecimiento económico [5]. Las aplicaciones de la genómica comienzan a verse cada vez con mayor claridad [6]. En el área médica inicialmente permitió la confirmación del origen genético de las enfermedades hereditarias, si bien poco frecuentes, con un gran impacto a la salud. Más adelante, conocer el genoma de muchos microorganismos ha permitido el desarrollo de estrategias de diagnóstico de infecciones muy preciso y en poco tiempo. Actualmente, la genómica ha robustecido las estrategias de vigilancia epidemiológica, y permite el desarrollo de vacunas y nuevos tratamientos para enfermedades comunes.

La medicina genómica ha sido una de las áreas más importantes en torno al cuidado de la salud a partir de la secuenciación del genoma humano. Su objetivo está orientado a ofrecer las bases para llevar a cabo una práctica médica más individualizada, más preventiva y más predictiva. Así, se ha logrado la identificación inicial de variaciones genéticas que influyen en el riesgo a padecer enfermedades comunes y en la respuesta a tratamientos farmacológicos. Esta nueva disciplina ha sido señalada por la Organización Mundial de la Salud como estratégica para el cuidado de la salud tanto en países desarrollados (http://www.who.int/genomics/professionals/applications/en/), como para aquellos en desarrollo que aún contienden sobre todo con enfermedades infecciosas [7]. Así también el Instituto de Medicina de Estados Unidos ha llevado análisis colegiados en torno a la difusión y uso de las innovaciones genómicas para el cuidado de la salud [8]. Por su parte, la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos señala a la innovación genómica como una fuente valiosa de nuevas aplicaciones al cuidado de la salud [9].

OPORTUNIDADES PARA LA INNOVACIÓN GENÓMICA EN MÉXICO

El vertiginoso avance de la genómica y sus aplicaciones en diversos campos, especialmente en el cuidado de la salud, ofrece oportunidades para la innovación [6]. Este proceso se entiende como la capacidad de traducir una idea o un invento en un producto o servicio que crea valor, por el cual el consumidor está dispuesto a pagar. Es decir, la idea debe ser replicable a un costo accesible y debe satisfacer una necesidad específica. La innovación es el nuevo pilar de la competitividad y crecimiento económico global. México puede y debe acceder a las oportunidades para desarrollar innovación en diferentes áreas, particularmente aquellas que representan un reto para el bienestar de su población. La transición demográfica de México durante el último siglo ha tenido entre sus consecuencias cambios en la prevalencia de las enfermedades más comunes. Cuando se reduce la fecundidad y esta tendencia se combina con un aumento en la esperanza de vida, se da un proceso de envejecimiento demográfico, caracterizado por un incremento paulatino en la proporción de adultos mayores y una disminución en la participación relativa de la población de niños y jóvenes.

La mayoría de los países transitan, en menor o mayor grado, por un proceso de envejecimiento, imponiendo nuevos retos a las sociedades contemporáneas. La trayectoria que ha tomado la transición demográfica y epidemiológica en México sugiere que el crecimiento de la población continuará moderándose en el futuro como ocurre en otras naciones. La proporción de adultos mayores será cada vez mayor que la de personas más jóvenes, lo que en consecuencia tendrá implicaciones sociales, económicas y médicas, entre otras. La esperanza de vida que ha alcanzado la población mexicana (75.7 años en 2012), si bien es una de las mayores de la región, se acompaña de una transición epidemiológica con nuevos retos para el sistema nacional de salud. Así, de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), en la segunda década del siglo XXI las principales causas de muerte en México son diabetes mellitus, enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades del hígado y las enfermedades cerebrovasculares. Todas ellas catalogadas como enfermedades crónico degenerativas. Así, las necesidades de atención a la salud de la población mexicana deberán estar cada vez más orientadas a prevenir, diagnosticar y tratar a quienes tienen mayor riesgo a padecer alguna de estas enfermedades además del cáncer, que representa cada vez más un problema nacional de salud. Por ello, las decisiones que sobre estas transiciones se tomen, influirán de forma importante en el futuro de México. Por fortuna, la medicina genómica ha permitido acelerar nuestro conocimiento sobre los mecanismos moleculares de las enfermedades, así como el desarrollo de estrategias más personalizadas para el diagnóstico de las enfermedades humanas. Su amplio espectro de acción ofrece un enorme potencial para incidir en los retos de las poblaciones en proceso de envejecimiento. A continuación se presentan algunos ejemplos sobre cómo la innovación genómica incide en el cuidado de la salud. Éstos no sólo han sido seleccionados a manera que ilustren cómo la innovación genómica permite identificar genes asociados al riesgo a padecer enfermedades comunes, nuevos mecanismos moleculares de las enfermedades, definición de tratamientos más efectivos para el cáncer y uso más seguro de medicamentos en función del perfil genético de cada paciente, sino que además se han enfocado a problemas de salud de enorme prevalencia y costos económicos para México.

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS Y

MECANISMOS MOLECULARES DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de alzheimer es la causa más común de demencia en adultos mayores, afectando las partes del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria y el lenguaje, y puede incapacitar al paciente para desarrollar las actividades cotidianas más elementales. Si bien se han estudiado las acumulaciones anómalas de algunas proteínas en el cerebro de los pacientes, aún se desconocen con precisión las causas de esta enfermedad y no existe un tratamiento efectivo para ella. De acuerdo con el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de la Secretaría de Salud, en México más de 350 mil personas están afectadas por la enfermedad de alzheimer y más de 2 mil mueren anualmente a causa de ella. En Estados Unidos ocupa la sexta causa de muerte (quinta en mayores de 65 años). Se estima que en ese país, 5.4 millones de personas padecen alzheimer, y se espera que sean 16 millones para 2050. El costo de tratar a los adultos mayores con esta enfermedad es de tres a nueve veces mayor que para aquellos sin la enfermedad. En 2011, este costo ascendió a más de $130 mil millones de dólares (http://www.cdc.gov/aging/aginginfo/alzheimers.htm). La mayor parte de los casos de alzheimer son de inicio tardío, es decir, que aparecen después de los 60 años. Aunque las causas de esta enfermedad no se conocen con detalle, es claro que incluyen una combinación de factores genéticos, ambientales y de estilo de vida que influyen el riesgo de una persona de padecer la enfermedad. Las mutaciones en genes, que son directamente responsables de la enfermedad de alzheimer de inicio temprano, no parecen estar relacionados con la versión de esta enfermedad que aparece en la edad avanzada. Los resultados de las investigaciones científicas no han encontrado un gen específico que cause la enfermedad de inicio en edades tardías. Sin embargo, existe un factor genético que parece incrementar el riesgo para desarrollar la enfermedad de alzheimer de los adultos mayores. Este factor de riesgo genético se asocia al gen de la apolipoproteína E (APOE) que se encuentra en el cromosoma 19. APOE contiene la información para producir una proteína que contribuye a transportar el colesterol y otros tipos de grasa en el torrente sanguíneo, este APOE tiene diferentes formas o alelos y las tres más frecuentes son: APOE ε2, APOE ε3 y APOE ε4.

La forma APOE ε2 es relativamente rara y puede conferir cierto grado de protección contra la enfermedad. Si ésta ocurre en una persona con dicho alelo, la enfermedad aparece más tardíamente que en personas que tienen el gen APOE ε4. El APOE ε3 es el alelo más común y al parecer tiene un papel neutral en la enfermedad, es decir, que no incrementa ni reduce el riesgo. Por su parte, el APOE ε4 está presente en cerca del 25 al 30% de la población y cerca del 40% de quienes padecen enfermedad de alzheimer de inicio tardío. Las personas que tienen APOE ε4 tienen mayor posibilidad de desarrollar esta enfermedad que quienes no lo tienen. Existen diversos estudios que confirman el aumento de riesgo que confiere el alelo APOE ε4 para padecer alzheimer de la tercera edad; sin embargo, aún no se conoce el mecanismo por el cual ocurre. Estos estudios también contribuyen a explicar parte de la variación en edad de inicio en la cual debuta la enfermedad, dado que las personas que heredan una o dos copias de APOE ε4 tienden a desarrollar la enfermedad a edades más tempranas que aquellos que no tienen ninguna copia de APOE ε4. El alelo APOE ε4 frecuentemente se conoce como el gen de riesgo porque incrementa las posibilidades de padecer esta enfermedad. Sin embargo, heredar un alelo APOE ε4 no significa que la persona desarrollará enfermedad de alzheimer. Incluso, algunas personas con una o dos copias de los alelos APOE ε4 nunca llegan a desarrollar la enfermedad y otras que desarrollan alzheimer no tienen alelos APOE ε4. Los estudios poblacionales de asociación genética (GWAS) han permitido identificar un número de genes, además de APOE ε4, que incrementan el riesgo de las personas a padecer alzheimer en la tercera edad. Entre estos genes se encuentran BIN1, CLU, PICALM y CR1. La identificación de factores de riesgo como éstos permiten comprender mejor los mecanismos moleculares de la enfermedad e identifica potenciales tratamientos para nuevos estudios clínicos. Por otra parte, como se ha mencionado, los cerca de 21 mil genes que se albergan en la cadena del ADN humano tienen la capacidad de producir proteínas. Éstas se requieren en diferentes momentos para llevar a cabo funciones o generar estructuras específicas. La expresión y represión de los genes provoca que las proteínas estén en mayor o menor cantidad en diferentes órganos o momentos de la vida. Así, por ejemplo, hay genes que se expresan durante la gestación y se reprimen después del nacimiento, o bien que se

expresan exclusivamente en las neuronas del cerebro. Recientemente, se descubrió que la proteína REST regula la expresión de algunos genes y que está ausente en regiones críticas del cerebro en personas con alzheimer y con alteraciones cognitivas leves. El gen REST se expresa en los momentos en que las células del cerebro son más vulnerables: la primera, durante el desarrollo fetal, y la segunda durante el envejecimiento, cuando las neuronas son continuamente bombardeadas por estrés oxidativo y por acumulación de proteínas defectuosas, como la beta amiloide y las proteínas tau observadas en la enfermedad de alzheimer. Al parecer, REST reprime genes que promueven la muerte celular y contribuye a varias de las alteraciones celulares observadas en pacientes con esta enfermedad [10]. Al mismo tiempo, REST parece activar genes que ayudan a las neuronas a responder contra agresiones. Los investigadores modificaron el ADN de ratones de laboratorio eliminando el gen equivalente al REST humano para observar los efectos de su ausencia. Estos ratones se desarrollaron en forma normal hasta convertirse en adultos jóvenes, pero conforme envejecieron, las neuronas del cerebro comenzaron a morirse en las mismas regiones del cerebro, como sucede en pacientes con alzheimer: el hipocampo y la corteza cerebral. Esto sugiere que REST es necesario para que las células se mantengan vivas durante el envejecimiento. Experimentos similares en gusanos permitieron confirmar que este fenómeno ocurre también en otras especies menores, confirmando su conservación a lo largo de la evolución. Recientemente, se ha descubierto una correlación muy cercana entre la pérdida de REST y la pérdida de la memoria, especialmente episódica o autobiográfica, como típicamente se observa en las fases tempranas del alzheimer. La proteína REST se produce fuera del núcleo de la célula, pero requiere viajar al núcleo de la misma para cumplir con su función. Las evidencias señalan que en pacientes con Alzheimer, REST se ve secuestrada en el camino antes de llegar al núcleo de la célula. Esta alteración en la ruta de REST puede ser el primer paso en la ausencia de su función, haciendo más vulnerables a las neuronas en presencia de diferentes tipos de agresiones celulares. Los investigadores han comenzado a sugerir nuevos estudios con medicamentos como el litio, que ha demostrado incrementar la función de REST. Si bien estos hallazgos no resuelven el problema completamente, es claro que la tecnología genómica ofrece oportunidades para identificar nuevas piezas de los complejos mecanismos moleculares de las enfermedades humanas.

LA INNOVACIÓN GENÓMICA EN EL CÁNCER

Actualmente, una gran cantidad de países desarrollan estrategias para la utilización de la medicina genómica como parte de sus programas de salud pública [11]. Una de las primeras aplicaciones indiscutibles de la medicina genómica han surgido en el cáncer [12, 13] en función de la composición genómica de los tumores y la prevención de efectos adversos a los medicamentos. El crecimiento descontrolado de las células que dan lugar a un tumor lleva consigo la acumulación de mutaciones, es decir, alteraciones en su ADN. Si bien prácticamente todas las células del organismo contienen una molécula completa de ADN del individuo, las tumorales suelen acumular alteraciones que incluyen mutaciones puntuales en la secuencia de algunos genes y rearreglos entre los cromosomas que dan lugar a la fusión anormal de unos con otros o entre ellos. Además, estas células pierden y ganan material genético al replicarse en una forma tan rápida y sin control que asegure el mantenimiento de la cantidad normal de ADN que debe contener una célula humana. En consecuencia, la cantidad de genes y su expresión suele variar de tumor a tumor, siendo estas mutaciones responsables de gran parte del proceso que da lugar al cáncer. La tecnología genómica permite conocer cada vez con más detalle el contenido de ADN de un tumor, así como las mutaciones que alberga. De tal forma, que aun cuando dos tumores pudieran ser muy similares al microscopio, su contenido genético puede ser completamente diferente, lo que determinará su comportamiento clínico, incluyendo la respuesta al tratamiento. Los estudios de secuenciación completa han permitido conocer las características genéticas de diferentes tumores, que en forma práctica constituyen firmas de reconocimiento molecular, cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico preciso, así como definir tratamientos más efectivos y menos tóxicos para los pacientes. Así también, la innovación genómica ha permitido utilizar estas nuevas herramientas tecnológicas para el diseño de nuevas moléculas dirigidas en forma específica al mecanismo molecular responsable de tumores comunes. Los avances de la genómica en el cáncer comienzan a dar lugar a la práctica de

la medicina personalizada que se traduce en el estudio genómico de tumores, las características moleculares y, en consecuencia, la definición de tratamientos específicos para el tumor de cada paciente. Así, la innovación genómica en el área del cáncer ha logrado conseguir sus primeros logros mediante la aprobación de medicamentos oncológicos para tumores con firmas genómicas específicas. Éstos incluso, ya han sido aprobados por agencias reguladoras como la Food and Drug istration (FDA, por sus siglas en inglés) de Estados Unidos. En el cuadro 1 se ilustran casos concretos de rasgos genómicos que predicen la respuesta de algunos tumores al tratamiento y que comienzan a integrarse progresivamente a los protocolos de toma de decisiones en salud pública.

Cuadro 1. IDENTIFICACION DE RASGOS GENÉTICOS QUE PREDICEN LA RESPUESTA DE TUMORES AL TRATAMIENTO.

Tipo de cáncer

Mutación

Tratamiento

Cáncer de mama

ERBB2

Trastuzumab

Cáncer colorectal

KRAS

Centuximab y panitum

Melanoma metastásico

Mutación V600E en BRAF Vemurafenib

Cáncer pulmonar de células no pequeñas Rearreglos ALK

Crizotinib

Cáncer pulmonar de células no pequeñas EGFR

Gefitinib

PRODUCTOS DE LA INNOVACIÓN GENÓMICA PARA EL USO MÁS SEGURO DE MEDICAMENTOS

El uso de los fármacos es otra de las áreas en las cuales la innovación genómica ha generado beneficios tangibles a través de la farmacogenómica [14, 15]. Los efectos adversos a los medicamentos pueden ocurrir, por variaciones genéticas que confieren sensibilidad al fármaco, por la presencia de una enfermedad adicional a la que se intenta tratar o por sinergias con otros medicamentos. Entre los humanos, existen variaciones comunes en el ADN. Estas variaciones, normalmente no causan enfermedad a menos que el medio ambiente cambie en forma dramática, lo cual puede ocurrir al o con un medicamento, dando como resultado una reacción adversa al mismo. Actualmente, se conocen docenas de variaciones en el ADN humano que dan lugar a reacciones adversas a medicamentos. A simple vista, resulta imposible distinguir entre quienes tienen esas variaciones y quienes no las tienen. Sin embargo, una prueba de ADN en sangre o saliva puede hacerlo. La farmacogenómica es una disciplina que permite identificar rutinariamente variaciones en el ADN de las personas a fin de poder calcular dosis personalizadas o bien, alertar sobre la conveniencia de usar un fármaco diferente para el mismo tratamiento cuando el seleccionado será tóxico [16-18]. En Estados Unidos, la FDA ha hecho pública una lista de más de 120 medicamentos que deben incluir información farmacogenómica en sus etiquetas [19]. Algunas de éstas incluyen acciones específicas que deben tomarse con base en la información del ADN del paciente. Prácticamente todos estos medicamentos, a cuyos consumidores protege la FDA con información y recomendaciones terapéuticas se consumen en México (http://www.fda.gov/Drugs/ ScienceResearch/ResearchAreas/Pharmacogenetics/ucm083378.htm). Las reacciones adversas de los medicamentos no sólo son un problema global de salud pública, sino además resultan una carga económica importante para los sistemas de salud. El Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos, estima que el 82% de los adultos norteamericanos toma cuando menos un medicamento y el 29% toma cinco o más. Calculan que anualmente 700 mil consultas a urgencias y 120 mil hospitalizaciones se deben a reacciones

adversas a los medicamentos, con un costo cercano a los $3,500 millones de dólares y se calcula que cuando menos el 40% de los costos ambulatorios de las reacciones adversas a los medicamentos pueden prevenirse (http://www.cdc.gov/medicationsafety/basics.html). De hecho, el número de estos eventos se incrementará debido al desarrollo de nuevos medicamentos, el descubrimiento de nuevos usos para viejos medicamentos, el envejecimiento de la población y el incremento en el uso de medicamentos para prevención de enfermedades. La farmacogenómica está orientada a la reducción de los efectos adversos de los medicamentos mediante la identificación de variaciones genéticas que influyen en la respuesta que un individuo puede tener a ellos. Éstos pueden ser desde la falta de efecto terapéutico, hasta el desarrollo de eventos clínicos de gravedad que pueden conducir a la muerte. En la práctica existen guías terapéuticas que permiten ajustar la dosis de un paciente, como en el caso de la warfarina o bien, contraindicar el medicamento, como en el caso de abacavir. La estratificación de los pacientes con base en su perfil genético tiene como objetivo mitigar los efectos clínicos y los costos asociados a dichos efectos adversos [20]. Así, la farmacogenómica comienza a ser un área de innovación orientada a una práctica médica mas personalizada [16-18]. En el cuadro 2 se presenta una selección de medicamentos que se utilizan para la atención de problemas nacionales de salud en México, para los cuales ya existen guías terapéuticas en Estados Unidos basadas en pruebas simples de ADN que permiten ajustar la dosis en forma personalizada o contraindicar el medicamento en quienes tendrán una respuesta adversa severa.

Cuadro 2. EJEMPLOS DE FÁRMACOS QUE CUENTAN CON GUÍAS TERAPÉUTICAS PERSONALIZADAS, BASADAS EN LA PRESENCIA DE VARIACIONES GENÉTICAS EN CADA PACIENTE.

Adulto mayor Antigoagulantes

warfarina [21-28]

Cardio-vascular

VIH-SIDA

Dislipidemias

Antihipertensivos Antirretrovirales Hipolipemiantes Quimioterapia

metoprolol [29-32] abacavir [33-40]

estatinas [41-43

El desarrollo de la farmacogenómica en México ha permitido confirmar la presencia de variaciones genéticas que definen la respuesta a medicamentos de uso común [50, 51], así como también ha identificado variaciones genéticas presentes con mayor prevalencia en la población mexicana y que guardan relación directa con la respuesta a fármacos [40, 52-57]. La medicina genómica ha tenido un desarrollo importante en México [58]. Su planeación estratégica y su implementación a través de esfuerzos multiinstitucionales ha sido destacada y reconocida a nivel internacional [59-61]. El impacto de la medicina genómica como estrategia de innovación en la salud pública en México comienza a integrarse en algunas áreas, inicialmente en la vigilancia y control de las infecciones [11] y, más recientemente en el área de la farmacogenómica. La revisión de la literatura, en torno a la innovación médica, muestra claramente que la investigación genómica comienza a detonar la innovación para generar aplicaciones al cuidado de la salud [8]. Entre las áreas de dicha innovación, sobre las que existe mayor desarrollo, se encuentran la estratificación de pacientes para mejorar las estrategias de prevención, diagnóstico y tratamiento [11].

NUEVOS RETOS PARA LAS POLÍTICAS PÚBLICAS

La orientación de la genómica en torno a la atención de los problemas de salud requiere de políticas públicas que atiendan nuevos retos que surgen de estos procesos. Recientemente la OCDE y la Organización del Genoma Humano (HUGO) llevaron a cabo un seminario en torno a la integración de las tecnologías genómicas y las políticas públicas sobre el envejecimiento saludable. Así, el seminario “Integrating Omics and Policy for Grand Challenges: Healthy Ageing” [62] se llevó a cabo el 13 de abril de 2013 en el marco del Congreso del Genoma Humano y del XXI Congreso Internacional de Genética en Singapur. La discusión entre los expertos mundiales coincidió en que la tecnología genómica ha tenido un gran auge y se orienta a ofrecer soluciones concretas para

la prevención, diagnóstico, monitoreo y tratamiento de las enfermedades de la tercera edad. Sin embargo, resulta necesario mejorar el entorno de la innovación e integración de la tecnología genómica en la investigación médica, especialmente en los procesos que facilitan la transferencia de tecnologías, desde los laboratorios de investigación hasta los puntos de atención médica. El seminario concluyó que el reforzamiento de los modelos de colaboración local y global son fundamentales para: 1) acelerar los descubrimientos médicos; 2) la transferencia de innovación del área de desarrollo a la cama del paciente, y más específicamente, 3) hacer más efectivos los procesos de toma de decisiones de quienes generan políticas públicas y regulaciones en la validación de intervenciones para enfermedades relacionadas con la edad. La innovación genómica ya es una realidad en diversos países industrializados. Sin embargo, se ha identificado un “cuello de botella” ocasionado por políticas públicas poco sensibles a la dinámica de las tecnologías emergentes y su integración a los procesos innovadores. En consecuencia, se han identificado tres áreas de oportunidad para asegurar políticas públicas integradas en el proceso de innovación genómica y acelerar la obtención de aplicaciones que beneficien la salud, especialmente a la de los adultos mayores, cuya prevalencia es cada vez mayor en las sociedades contemporáneas:

Reforzamiento de la colaboración estratégica. El fortalecimiento de la colaboración entre los participantes estratégicos es necesario para superar los retos asociados con el desarrollo y validación de nuevas intervenciones para enfermedades de la tercera edad. Estos reforzamientos pueden incluir la creación de vinculaciones innovadoras entre gobiernos y entidades públicas con el sector privado, a fin de integrar los recursos necesarios para una investigación eficiente y compartir los riesgos con los diferentes actores. Apoyo a la innovación. Atender la complejidad biológica de algunas enfermedades relacionadas con el envejecimiento requerirán no sólo de un nivel de colaboración excepcional, sino también de un ambiente que estimule la innovación. Ésta puede ser estimulada a través de apoyos financieros y atracción de talento. Sin embargo, resulta fundamental asegurar que la organización de las políticas públicas relacionadas con la innovación se vinculen creativamente para acelerar la obtención de los resultados esperados.

Modernización de la regulación de la ciencia. Muchas de las soluciones innovadoras para atender los retos relacionados con la complejidad de las enfermedades de la vejez se asocian a tecnología, y dependerán de la velocidad con que avancen las disciplinas emergentes como las tecnologías genómicas, medicina regenerativa, nanociencias y biología sintética.

El acelerado avance de la innovación genómica ofrece grandes oportunidades para mejorar el cuidado de la salud. Como se puede apreciar, su impacto es visible en la identificación, por un lado, de los factores genéticos que predisponen a enfermedades comunes; por otro, de mecanismos moleculares de las enfermedades que dan lugar a nuevas formas de diagnóstico y tratamiento, la lectura del genoma completo de tumores para definir tratamientos más efectivos, así como la definición de indicaciones, contraindicaciones y definiciones de dosis personalizadas con base en las características del ADN de cada paciente. Estas oportunidades comienzan a traducirse en bienes y servicios que paulatinamente se integran a las estrategias de salud pública de los países más avanzados. México tiene la oportunidad de posicionarse como líder en este campo, favoreciendo los requerimientos más apremiantes y costosos de la epidemiología nacional, así como conquistando mercados internacionales que consuman los productos de la investigación genómica que lleva a cabo.

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Reflexiones finales

JULIO FRENK MORA

Antes que nada, quisiera agradecer al maestro Guillermo Soberón la invitación a participar en este extraordinario evento que conmemora los 70 años de El Colegio Nacional. Como lo demuestran las intervenciones de los colegas que me han antecedido en el uso la palabra, la búsqueda de la cobertura universal en salud es un empeño en casi todos los países de las Américas, una ola que recorre no sólo nuestro continente, sino de hecho el mundo entero. Quisiera centrar estos comentarios finales en dos ideas básicas:

La necesidad de enmarcar la cobertura universal en salud en la región latinoamericana dentro de una estrategia integral de desarrollo social. La importancia de montar los esfuerzos de ampliación de la cobertura en una sólida plataforma de investigación científica y desarrollo tecnológico.

La cobertura universal no es una moda, es un imperativo. Sólo a través del fortalecimiento de los sistemas de salud y la expansión de la protección social en salud, podremos enfrentar la triple carga de la enfermedad que afecta a nuestros países: primero, la agenda inconclusa de las infecciones comunes, la mortalidad materna y la desnutrición; segundo, los retos emergentes representados por las enfermedades no transmisibles y sus factores de riesgos asociados, así como los accidentes y la violencia, y tercero, los riesgos relacionados directamente con la globalización, incluyendo las pandemias y las consecuencias en salud del cambio climático.

Hoy, las propuestas de mejora de nuestro sistema de salud deben enmarcarse dentro de un proyecto de desarrollo social. Aquí el concepto clave es el de ‘protección’. Se trata de un concepto integrador, pues captura la responsabilidad esencial del Estado. Puede afirmarse que en la razón misma de la constitución de éste, se encuentra el imperativo de proteger a la población contra diversas amenazas, como los desastres naturales, el deterioro ambiental, las amenazas a la soberanía, la delincuencia o las violaciones a la integridad física y los derechos de las personas. Por ello, es común hablar de protección física, civil, ambiental, jurídica y económica. Una concepción integral de esta función esencial del Estado debe abarcar también la protección social como una dimensión más de dicha responsabilidad esencial. En esta dimensión, el principal desafío que enfrentan nuestros países es el desarrollo de la protección social universal. El concepto moderno de protección social representa un estado avanzado de la seguridad social, pues su base son los derechos ciudadanos y no solamente los derechos laborales. Un aspecto esencial de la protección social se refiere al ámbito de la salud, que a su vez comprende tres grandes rubros:

La protección contra los riesgos sanitarios mediante la vigilancia, la prevención, el fomento y la regulación. La protección de la calidad de la atención. La protección financiera contra los efectos económicos de la enfermedad y su atención.

Este concepto integral de protección social es el que, a mi juicio, mejor responde a la letra y al espíritu de la Constitución, pues recordemos que, gracias a las reformas promovidas por el maestro Guillermo Soberón, el artículo 4o. habla precisamente del derecho a la protección de la salud. Pero además de esta visión integral, el movimiento de la cobertura universal de salud requiere de una firme base de investigación y desarrollo tecnológico, ámbitos en los cuales América Latina sigue sufriendo de niveles muy precarios de inversión. Éste es un ámbito que no puede subestimarse, como lo demuestra el hecho de que la gran revolución de la salud iniciada en el siglo XX se basó en el conocimiento

científico. El mecanismo más conocido por el cual el conocimiento mejora la salud es la traducción de ese conocimiento en tecnologías concretas como vacunas, medicamentos, medios diagnósticos y, ahora también, por cierto, las tecnologías de las comunicaciones, como es el caso de la aplicación de la telefonía celular, que tanto potencial encierra para acercar los servicios de salud a las poblaciones más remotas. Más allá del desarrollo tecnológico, el conocimiento mejora también la salud al ser internalizado por las personas para estructurar su vida diaria en dominios claves como: la higiene personal, los hábitos alimenticios, la sexualidad o la crianza de los hijos. Las personas utilizan el conocimiento para tomar decisiones en su papel de coproductores de su propia salud y la de su familia. Un mecanismo más por el cual el conocimiento mejora la salud es la traducción de ese conocimiento en evidencias científicas, que sustentan el diseño, la implantación y la evaluación de las políticas públicas. El proceso de innovación en materia de políticas y programas debe estar iluminado por la investigación; hay tantas preguntas aún sin contestar sobre el desempeño de los sistemas de salud, que toda reforma debe contar con una agenda de investigación. Cada innovación es una oportunidad de aprendizaje; no aprovecharla nos condena a redescubrir a un enorme costo lo que ya se sabía o, peor aún, a repetir los errores del pasado. Por eso me gusta decir que para reformar es indispensable informar o, de lo contrario, se corre el peligro de deformar los sistemas de salud. Afortunadamente, la región de las Américas ha sido una fuente de innovaciones que ha nutrido el debate internacional y el diseño de las políticas nacionales. Por ejemplo, el sistema de salud canadiense ha generado iración desde hace varias décadas. Costa Rica, Cuba y varias naciones del Caribe ofrecen lecciones muy útiles sobre cómo alcanzar altos niveles de salud a costos relativamente bajos. Recientemente, Brasil, Chile, Colombia y México diseñaron reformas que han permitido extender el a servicios integrales de salud a casi toda su población. Finalmente, Estados Unidos vive uno de los mayores experimentos de extensión de cobertura en el mundo, cuyo proceso de implementación será muy importante seguir de cerca. La más reciente generación de reformas ha sido inspirada por un profundo cambio de paradigma: dejar de ver el a la atención de la salud como una

prestación laboral, lo cual necesariamente lo limita, para concebirlo como un derecho ciudadano, lo cual lo vuelve universal. Otra transformación de fondo ha sido el paso de reformas limitadas a transformaciones integrales del sistema de salud, basadas en un espectro de intervenciones que abarcan desde los determinantes de la enfermedad, hasta sus consecuencias financieras. Las posibilidades que tiene la investigación de influir en las reformas de los sistemas de salud, se ha incrementado gracias al desarrollo de nuevos instrumentos para recolectar y analizar información, como es la metodología para medir la carga de la enfermedad, los análisis de costo-efectividad, la medición de las cuentas nacionales de salud y la evaluación del desempeño de las instituciones de salud, entre otros. Todos estos instrumentos han resultado muy útiles en el diagnóstico de los problemas y luego en el diseño, la implantación y la evaluación de las políticas públicas. Además de estos instrumentos analíticos, también debemos crear mecanismos para el intercambio de información, evidencias y lecciones. Aunque toda experiencia de reforma tiene características relacionadas con el contexto local, por lo general también generan lecciones para otros países. Las iniciativas locales en materia de políticas públicas, tendrán mayores posibilidades de éxito si se construyen sobre la base de experiencias exitosas que se diseminen a través de mecanismos para facilitar el aprendizaje compartido. Ello permitirá superar los falsos dilemas entre investigación nacional e investigación de alcance mundial. El camino para mí es claro: las evidencias científicas deben ser la luz que ilumine nuestros esfuerzos para alcanzar la cobertura universal en salud. Quisiera concluir señalando que el universal a servicios de salud de alta calidad con protección financiera es un objetivo deseable en sí mismo, pero es también un medio para hacer de las Américas una región más justa, más estable y más próspera. Agradezco nuevamente a mi querido y irado maestro Guillermo Soberón la oportunidad de ser parte de los festejos para celebrar los 70 años de El Colegio Nacional, una institución ejemplar en el desarrollo intelectual de México y el mundo entero.

Variados paradigmas en el cuidado de la salud fue editado en su versión digital en agosto de 2015. Dirección editorial: Alejandro Cruz Atienza. Coordinación editorial: María Elena Ávila Urbina. Edición digital: Gina Castañeda Flores. Corrección: Mario Medina Márquez y Sonia Raquel Cruz Paz. Diseño de portada: Gerardo Márquez Lemus. Conversión a libro digital: Books and Chips.