2010-hemorragias Disfuncionales E Hiperplasia Endometrial 4j145g

HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES

12/11/2013

DRA. MARIA CRISTINA MOTTA ENCARGADA DE LA CATEDRA DE GINECOOBSTETRICIA .

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METRORRAGIAS DISFUNCIONALES SON PERDIDAS SANGUINEAS ORIGINADAS EN EL CUERPO DEL UTERO , EN AUSENCIA DE TODO PROCESO TUMORAL O INFLAMATORIO DE LOS ORGANOS DE LA REPRODUCCIÓN QUE : - ALTERAN EL CICLO MESTRUAL - YA SEA POR EXCESO O POR DEFICIT Y - PUEDEN MODIFICAR LA FERTILIDAD 12/11/2013

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EPIDEMIOLOGIA ES

UNA PATOLOGIA FRECUENTE EN LA CONSULTA GINECOLOGICA AFECTA AL 10 – 15 % DE LAS MUJERRES SUELE APARECER EN 2 EPOCAS DE LA VIDA ADOLESCENCIA : por inmadurez del eje hipotálamo ,hipófisis, ovario (20 % )

PERIMENOPAUSIA: por disminución de

la función ovárica, (40 %)

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FISIOPATOLOGIA  90

% DE LAS HUD son ANOVULATORIAS  Son producidas por disfunción del eje hipotálamo, hipófisis, ovario  Son producidas por que la liberación de gonadotropinas es suficiente para iniciar una esteroidogénesis ovárica ,pero no para estimular la maduración folicular y la ovulación normal  La ausencia de Progesterona es la que limita el crecimiento endometrial ,el endometrio se vuelve excesivamente vascular e hiperplásico, no hay suficiente soporte estromático y se produce la hemorragia  Puede no ser un proceso generalizado en todo el endometrio y afectar porciones aisladas del endometrio 12/11/2013

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CAUSAS DE HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES DEBIDO A

DESARREGLOS DE LA SECUENCIA DEL CICLO PROVOCADOS GENERALMENTE POR FACTORES : SUPRAHIPOTALAMICOS,HIPOTALAMICOS, HIPOFISARIOS ,OVARICOS Y ENDOMETRIALES PARA DIAGNOSTICAR METRORRAGIAS D.F HAY QUE DESCARTAR LESION ORGANICA 12/11/2013

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HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA FACTORES HIPOTALAMICOS

FACTORES MIXTOS

Estrés, trauma psicogénico, uso de Síndrome de ovarios poliquisticos sedantes y droga(morfina,reserpina, ,endocrinopatías, alteraciones de fenotiazinas), lesiones peso ,uso de píldoras anticonceptivas degenerativas y trastornos congénitos .

FACTORES HIPOFISARIOS Tumores hipofisiarios

FACTORES OVARICOS: Disgenesia gonadal, menopausia precoz,luteinización del folículo no roto 12/11/2013

ALTERACIONES DE LAS SUPRARRENALES ALTERACIONES DE LA TIROIDES

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FISIOPATOLOGIA DE LAS H.U.D  10

% restante de casos de H. U. D son ovulatorios y se dan principalmente en mujeres de 20-40 años de edad  Algunas se manifiestan como HEMORRAGIAS EN LA PARTE MEDIA DEL CICLO debido a una reducción de estrógenos en el momento de la ovulación  Otras ,como la POLIMENORREA ,están causadas por una fase Proliferativa o secretora corta o por involución precoz del cuerpo lúteo .  La deficiencia de la FASE FOLICULAR dará hemorragia postmestrual  LA FASE LUTEA INADECUADA dará sangrado premenstrual  LA PERSISTENCIA DEL CUERPO LUTEO da menorragia 12/11/2013

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DIAGNOSTICO DE LA HUD PARA

PODER DIAGNOSTICAR HUD ES FUNDAMENTAL HABER DESCARTADO LESIONES ORGANICAS DE LAS VIAS REPRODUCTIVAS . COMO : NEOPLASIAS INTRAUTERINAS BENIGNAS , NEOPLASIAS I.U MALIGNAS , ENDOMETRIOSIS O ADENOMIOSIS ,HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO O DEL PUERPERIO 12/11/2013

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DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES CLINICA :

El examen ginecológico aporta poco o casi

nada Ecografía pélvica transvaginal Estudio de cuello uterino Estudio Endometrial : Por LEGRADO BIOPSICO FRACCIONADO (peri o posmenopáusica ) Histeroscopia (Biopsia Dirigida ) Datos de Laboratorios : Dosajes hormonales ,etc. 12/11/2013

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RESÚMEN DE TRATAMIENTO DE LAS HUD ADOLESCENCIA :

Generalmente no necesitan tratamiento , solo los que cursan con hemorragia mayor .TTO : uso de hierro ,progestágenos para regular los ciclos y raramente realizar legrado uterino MUJERES

EN PLENA EDAD REPRODUCTIVA:

Determinar si la HUD es ovulatoria o anovulatoria MUJERES

EN LA PREMENOPAUSIA:

Terapia de reemplazo hormonal, para regular el ciclo menstrual, reemplazando o potenciando las hormonas naturales 12/11/2013

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ALTERACIONES FUNCIONALES DEL ENDOMETRIO LAS HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES SE CLASIFICAN POR LAS ALTERACIONES FUNCIONALES DEL ENDOMETRIO

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ALTERACIONES FUNCIONALES DEL ENDOMETRIO  CON

ESTA NOMENCLATURA SE AGRUPAN LOS TRASTORNOS QUE SE PRODUCEN EN LA MUCOSA DEL CUERPO UTERINO COMO UNA PATOLOGÍA FUNCIONAL QUE NO RESPONDE NI A PROCESOS TUMORALES NI INFLAMATORIOS PERO QUE ALTERAN EL CICLO MENSTRUAL Y QUE PUEDEN MODIFICAR LA FERTILIDAD .  LAS ALTERACIONES FUNCIONALES DEL ENDOMETRIO VAN ACOMPAÑADA DE PERTURBACIONES EN EL CICLO OVARICO 12/11/2013

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CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES FUNCIONALES DEL ENDOMETRIO CLASIF. ANATOMOPATOLOGICA-MARQUEZ 1972

A- ALTERACIONES DE LA FASE PROLIFERATIVA B- ALTERACIONES DE LA FASE SECRETORIA C- ALTERACIONES DE LA DESCAMACION MESTRUAL D- ALTERACIONES MIXTAS : PROLIFERATIVAS SECRETORIAS

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CLASIFICACION DE LAS ALTERACIONES FUNCIONALES DEL ENDOMETRIO

A- ALTERACIONES DE LA FASE PROLIFERATIVA A.1- Alteraciones por déficit : a- Hipoplasia b- Atrofia c- Deficiente regeneración posmestrual

A.2- Alteraciones por Exceso : a Hiperplasia endometrial .

B - ALTERACIONES DE LA FASE SECRETORIA 1 - Ausencia de Secreción 2 -Secreción Deficiente 3- Secreción Retardada 12/11/2013

4 – Maduración irregular 5 – Secreción Disociada 14

CLASIF. ALTERAC. FUNCIONALES DEL ENDOMETRIO C- ALTERACIONES DE LA DESCAMACION MESTRUAL 1 - Descamación Masiva : Dismenorrea Membranosa

2 – Descamación Irregular y Prolongada D- ALTERACIONES MIXTAS : PROLIFERATIVAS Y SECRETORIAS 1- Hipoplasia con Secreción 2- Hiperplasia con Secreción 12/11/2013

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ALTERACIONES DE LA FASE PROLIFERATIVA

A-1- ALTERACIONES POR DEFICIT a.b – Hipoplasia y Atrofia Se da en mujeres posmenopáusicas: fisiológicamente En mujeres jóvenes con alteraciones menstruales : amenorreas, hipo menorreas u oligomenorreas . ETIOLOGIA :Deficiente producción dce Estrógenos por el ov. HISTOLOGIA : Endometrio muy adelgazado (legrado : escaso material) Glándulas: diámetro reducido ,con células cúbicas bajas. Sin mitosis Estroma: denso, fibroso, sin mitosis TTO : Como en la menopausia y amenorrea con TRH 12/11/2013

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ALTERACIONES DE LA FASE PROLIFERATIVA: POR DEFICIT A.1.C-DEFICIENTE REGENERACION POSMESTRUAL : CLINICA: MENORRAGIA O HIPERMENORREAS, al termino de la menstruación o 1-2 días después de terminada la menstruación . Aparece a veces a continuación de una descamación prolongada e irregular del endometrio . HISTOLOGIA : Glándulas : tipo proliferativo inicial . Estroma :disociado con sufusiones hemorrágicas e infiltrado leucocitario . CAUSA : Por déficit de secreción de Estrógenos por el ovario Por trastornos locales del endometrio : Legrados repetidos, endometritis. Grandes multíparas 12/11/2013

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B- ALTERACIONES DE LA FASE SECRETORIA 1- AUSENCIA DE SECREC. CON ENDOM. PROLIFERATIVO PERSISTENTE

CLINICA: No da síntomas , Menstruaciones normales (Anovulatorias) . DA ESTERILIDAD CAUSA: Depende por una parte de la intensidad y duración del estimulo estrogenico y por otra parte de la capacidad de respuesta del endometrio. Esto hace que en algunos casos de Hiperplasia y en otros este cuadro de endometrio Prolif. Perst. Hay Ausencia de ovulación y formación de C.lúteo HISTOLOGIA: Endometrio proliferativo final (día 10-14)en una mujer en su última semana menstrual DIAGNOSTICO: Curva de T° basal ,Progesterona serica , estudio del moco cervical, biopsia de endometrio TTO: Con inductores de ovulación : CC,hMG,hCG 12/11/2013

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B- ALTERACIONES DE LA FASE SECRETORIA B.2-SECRECIÓN DEFICIENTE O INCOMPLETA O INSUFICIENTE TRANSFORMACIÓN PROGESTAC. DEL ENDOM O FASE LUTEA INADEC CLINICA : En general es asintomático , el ciclo no se altera Puede cursar tambien con : Hipo menorea, oligomenorrea, esterilidad o infertilidad : Abortos tempranos o repetidos. Se presentan en general en los 2 extremos de la vida reproductiva: adolescencia, premenopausia, primeros ciclos posparto CAUSA: déficit de producción de progesterona por el cuerpo lúteo o por alteraciones endometriales (no sensibilidad a la Progesterona) DA UNA FASE LÚTEA INADECUADA DIAGNOSTICO : Biopsia de endometrio ,que informa un desfasaje de 2 días con respecto al día del ciclo ,en 2 ciclos sucesivos como mínimo, se realiza 10 días después de la ovulación o 2- 3 días antes de la próxima menstruac. TRATAMIENTO : Tratar solo los que cursan con esterilidad . Con progestágenos o con Inductores de ovulación : C.C o Gonadotropinas corionica (hCG: ayuda al pico de LH) 12/11/2013

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B- ALTERACIONES DE LA FASE SECRETORIA B.3- SECRECION RETARDADA Es por un retraso de la ovulación Una vez producida la ovulación , la secreción del endometrio se desarrolla normalmente . Es por una insuficiencia del cuerpo lúteo o por problemas del efector : Endometritis Crónica

B.4 – MADURACIÓN IRREGULAR DEL ENDOMETRIO CLINICA : Son asintomát a veces da Hipermenorrea o Menorragia CAUSA : Insuficiencia del cuerpo lúteo o zonas de endometrio que no responden al estímulo hormonal :endometritis ,TBC, miomas HISTOLOGIA: Áreas de endometrio con transformación secretoria ,junto con zonas de proliferación . Se diagnostica sobre la capa funcional del endometrio 12/11/2013 20 TRATAMIENTO : Gestágenos en la 2a. Mitad del ciclo o tto lesión organic.

B- ALTERACIONES DE LA FASE SECRETORIA

B. 5- SECRECION DISOCIADA : HISTOLOGIA: Falta el equilibrio o uniformidad entre el estroma y las glándulas Estroma : bien transformado con una buena respuesta progestacional . Glándulas : con actividad secretora pobre .Rara vez sucede lo contrario . CAUSA : a veces espontáneamente por 1 desequilibrio en la producción de E y P, o por tto hormonal indiscriminado (iatrogénico) ,más frecuentemente.Es importante x lo tanto el interrog. Preguntando , si la pte 12/11/2013 21 esta recibiendo tto hormonal

C- ALTERACIONES DE LA DESCAMACIÓN MESTRUAL C.1 – DESCAMACION IRREGULAR Y PROLONGADA DEL ENDOMETRIO CLINICA : Hipermenorreas y menorragias,menó metrorragias Aparece a cualquier edad, más frecuente entre los 25-35 años y premenopáusicas .Es poco frecuente en el ciclo sexual bifásico HISTOLOGIA . Endometrio con características mixtas de proliferación , secreción( ya no debería haber ) y descamación . CAUSA : Por involución lenta y prolongada del cuerpo lúteo con Estrógenos bajos y progesterona normal Alteraciones locales del Endometrio:pólipos,miomas Alteraciones primarias de la histoarquitectura vascular DIAGNOSTICO :Por legrado endometrial, realizado días después de iniciada la menstruación : 5ª-6ª día del ciclo TRATAMIENTO : Anticoncept orales combinados del día 5 al 21 del ciclo Por 3-6 meses . También asociación de estrógenos y progestágenos 4-5 días antes de la fecha probable menstrual y mantener por 7 días ,al suspender el tratamiento sobreviene una pérdida de corta duración . 12/11/2013

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C- ALTERACIONES DE LA DESCAMACIÓN MESTRUAL

C.2- DESCAMACION MASIVA O DISMENORREA MEMBRANOSA CLINICA : Dolor intenso ETIOLOGIA : Desconocida . Es poco frecuente DX. DIFERENCIAL: Con cuadros de aborto precoz o Embarazo Ectópico HISTOLOGIA: Descamación masiva del endometrio ,expulsándose 1 molde que reproduce la cavidad uterina TRATAMIENTO: Tratar el dolor ,dar Anticonceptivos orales combinados por 3 a 6 meses . 12/11/2013

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D- ALTERACIONES MIXTAS: PROLIFERATIVAS Y SECRETORIAS D.1- HIPOPLASIA CON SECRECION Hay un déficit de la fase Proliferativa con secreción normal o disminuida de progesterona ETIOLOGIA : Iatrogénica , espontáneamente por déficit hormonal ,por trastornos locales del endometrio CLINICA : Asintomático o con alteraciones menstruales HISTOLOGIA : Glándulas de diámetro reducido TRATAMIENTO : Si no es de origen iatrogénico ,dar Estrógenos y progesterona en forma secuencial . D.2 HIPERPLASIAS CON SECRECION : Hay actividad estrogénica y de progesterona ETIOLOGIA : Aparición de cuerpo lúteo en mujeres portadoras de Hiperplasia glandular CUADRO CLINICO Y TRATAMIENTO : Igual al cuadro de hiperplasias glandulares.Seria un cuadro de tendencia espontanea a la curacion en pacientes portadoras de hiperplasia endometrial 12/11/2013

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ALTERACIONES POR EXCESO: HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ES LA PROLIFERACION DEL ENDOMETRIO ORIGINADO POR UN ESTIMULO ESTROGÉNICO NO COMPENSADO POR UNA ADECUADA SECRECIÓN DE PROGESTERONA . ESTA ASOCIADO CON : CICLOS ANOVULATORIOS ,ESTERILIDAD ,TTO PROLONGADO CON ESTRÓGENOS ,TTO CON TAMOXIFENO O TIBOLONA ,TUMORES OVARICOS PRODUCTORES DE ESTROGENOS . PRECEDEN A UN CARCINOMA DE ENDOMETRIO . 12/11/2013

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HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANAT. PATOLOGICA

MACROSCOPIA DE H. E ESPESOR ENDOMETRIAL : Engrosado de 3 -12 hasta 20 mm... o más

SUPERFICIE : Rugosa ,irregular , polipoide

MICROSCOPIA DE HE: LOS 4 ELEMENTOS DEL ENDOMETRIO ESTAN ALTERADOS :en mayor o menor grado Epitelio, glándulas ,estroma y vasos sanguíneos 12/11/2013

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HIPERPLASIA SIMPLE HIPERPLASIA SIMPLE Glándulas ,epitelio, estroma, vasos están alterados. Glándulas: aumento de volumen , desorden en su disposición, de forma y Vol. Variable Epitelio glandular : signos de actividad incrementada . Estroma :denso y compacto Vasos: mayor vascularización.

HIPERPLASIA GLANDULO QUISTICA Hiperplasia glanduloquistica (queso gruyere). Glándulas con tendencia a la quistificación , no es un proceso uniforme en todo el endometrio. Mitosis aumentada en el epitelio glandular Estroma compacto , aumento del número de mitosis Vasos : aumento de la actividad vascular

HIPERPLASIA ADENOMATOSA-A.P Hiperplasia Adenomatosa (escaso estroma) ALTERACIONES LOCALIZADAS EN LA ARQUIT GLANDULAR : En número , forma y tamaño glandular

Puede ser difuso o focal a nivel del Endometrio GLANDULAS :abundantes quísticas con pequeñas evaginaciones en dedo

de guante en el estroma . ESTROMA escaso e interpuesto entre las glándulas . Presencia de células espumosas . EPTILIO Y VASOS SANGUINEOS : Con cambios similares a otras varied. El epitelio glandular con seudo estratificación y con mitosis aumentada.

CON MAYOR POSIBILIDAD DE EVOLUCIONAR HACIA UN ADENOCARCINOMA . 12/11/2013

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HIPERPLASIA ATIPI CA LAS ALTERACIONES AFECTAN SOBRE TODO EL EPITELIO GLANDULAR

El EPITELIO GLANDULAR es el que muestra atipias celulares importantes, núcleos con marcado pleomorfismo e hipercromatismo, nucleolos visibles y citoplasma escaso. GLANDULAS de forma y volumen irregular Proyecciones papilares en la luz glandular ESTROMA escaso por el elevado número de glándulas . ESTA MUY AUMENTADO EL ELEMENTO GLANDULAR Y EL ESTROMA INTRAGLANDULAR CASI DESAPARECIDO Es muy semejante al AdenoCarcinoma de Endometrio ,bien diferenciado , sin invasión al miometrio. Es una Hiperplasia compleja distinta a la Simple y Glanduloquistica . 12/11/2013

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CARCINOMA IN SITU  Núcleos

híper cromáticos de forma y volumen irregular ,grumos de cromatina y nucléolos agrandados  Pérdida de la polaridad de los núcleos ,citoplasma abundante eosinófilo, apilamiento celular y puentes intraglandulares  Debe estar limitado a 5 o 6 glándulas, puede tener un solo foco o ser multifocal , pero no invade el estroma . 12/11/2013

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CLASIFICACION DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES – OMS –X-1.994

H. E SIN ATIPIAS - Simple:Quistica s’atip

% de prog. al Ca.

Edad

1 % 3%

35 a 50 a

- Compleja:Adenomatosa s´atip

H.E CON ATIPIAS - Simple: Quistica c/ Atp -Compleja: Adenomatsac/Atp

8% 29 %

50 a 65 a

FRECUENCIA : 5,2 % en asintomaticas - 15 % en mujeres posmenopausicas con metrorragias 10% Dentro de los sangrados de la peri menopausia 12/11/2013

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POTENCIAL PREMALIGNO DE LAS H.E  ESTA

INFLUIDO POR CIERTOS FACTORES COMO SER - Edad :mayor % de Transf. en Posmenp que en premenopausicas - Obesidad - Diabetes y otras Endocrinopatías - Enfermedades ováricas - Exposición prolongada a hormonas exógenas :Estrogenicas

El ESTRADIOL es carcinógeno para el ser humano, por doble mecanismo por proliferación y división celular : que al unirse al receptor nuclear produce cambios en el genoma humano , pero solo en células precancerosas o en indiferenciadas 12/11/2013

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FACTORES PREDISPONENTES Y ETIOLOGICOS DE LAS H.E 1- FALTA DE OVULACIÓN Y AUSENCIA DE CUERPO LÚTEO (da una hiperestrogenemia persistente ) La falla puede estar en el propio ovario o por una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. LA ESTROGENEMIA PERSISTENTE ,sin oposición de la progesterona ,tiene más importancia que el nivel de estrógenos y también por receptores Endometriales a los Estrógenos . LA ESTROGENEMIA ENDÓGENA : Androstenediona (ovárico) y la dehidroepiandrosterona (suprarrenal) a nivel periférico en la grasa de depósito es aromatizada y convertida a ESTRONA, con gran actividad biológica sobre el Endometrio 2- ESTRÓGENOTERAPIA EXÓGENA (POR TRH O POR OTRA INDICACIÓN) O POR USO DE TAMOXIFENO PARA Ca. de mamas . “ LOS FACTORES DE RIESGO DE LA H.E ESTAN ASOCIADOS A LOS DEL CANCÉR DE ENDOMETRIO ”, A PESAR DE SER ENTIDADES DIFERENTES . 12/11/2013

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FACTORES EPIDEMIOLOGICOS Cátedra de G.O .UNA.-CHASE-SISA 1- GENERALES : - Edad : 45-65 años - Raza blanca y mestiza 2 – PERSONALES - Paridad : nulípara (50 % más ) - Irregularidades menstruales - Antecedentes hereditarios y familiares 3 - PATOLOGICOS : - Hipertensión arterial (40 %) - Poliquistosis ovárica - Miomas : 15-40 % 4 - EXÓGENOS : -T.R.H Prolongada -Radiaciones ionizante

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- Peri menopausia - Nivel socioeconómico alto - Obesidad: 40-80 % - H .U. D - Menopausia tardía - Diabetes:40 % -Tumores ováricos feminizantes

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FACTORES DE RIESGO DE H.E Edad : 45- 55 años - Paridad : Nulípara - Anovulación crónica - Menarca temprana: menos de 12 años - Menopausia tardía : más de 52 años - Disfunciones ováricas - Diabetes y Disfunción tiroidea - Obesidad - Neoplasias secretoras de estrógenos - Estrogenoterapia prolongada sin oposición (10 veces +) - Terapia con tamoxifen o tibolona -

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SINTOMATOLOGIA DE LA H. E Sangrado genital (90 %) : Se presentan en forma de hemorragias ut anormales :Metrorragia o Meno metrorragia HUD tipo anovulatoria. 1 al 5 % son asintomáticos Flujo acuoso ,mucoso : en H GQ Flujo sanguinolento tipo agua lavado de carne Goteo intermestrual (spotting ) Menos frecuentemente : Oligomenorrea ( 20 % ), Atrasos menstruales o amenorreas secundarias Sintomatología de anemia aguda o crónica Síntomas de tensión premenstrual, congestión pélvica, mastodinia . 12/11/2013

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DIAGNOSTICO DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES 1- Ecografía ginecológica transvaginal y ecodopler Estudiar el grosor endometrial ,ecogenicidad y la posición dentro del útero En cuanto al grosor : LEGRAR a pacientes sin TRH con un endometrio de hasta 5 Mm. o más y con TRH hasta 7 mm o más DOPLER COLOR : Índice de resistencia de 0,60 o menos ( VN: 1 ) y mayor neovascularización 2- Histerosonografia (STS) (día 4 del ciclo hacer una ecografía TV ) Si el endometrio es mayor de 4 -5 mm hacer STS, pues demuestra con mayor precisión un endometrio engrosado: mayor de 3 mm 3- Citología con triple toma de los fondos de sacos cérvico vaginales Es un método poco fiable para diagnostico de H.E y Carcinoma de endometrio . A sido desplazado por otros medios de dx 12/11/2013

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DIAGNOSTICO DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES 4-CEPILLADO ENDOMETRIAL : sensibilidad del 60 a 75 %. Si la citología es positiva es de valor ,pero en caso de ser negativa obliga a un legrado 5-BIOPSIA DE ENDOMETRIO :ES EL MEDIO INDICADO PARA HACER EL DIAGNOSTICO DE UNA HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO Y PARA DX DIF CON EL CARCINOMA. Con legras especiales de Novack, Kevorkian. Se puede realizar ambulatoriamente 6- LEGRADO BIÓPSICO –CURETAJE ENDOMETRIAL : ES EL MÉTODO MÁS INDICADO PARA HACER DX. DE H.E - Fraccionado (Endocervix y Endometrio ) - Completo 7- HISTEROSCOPIA : Se ve directamente la lesión y los diferentes tipos de lesiones y hacer TOMA BIOPSICA dirigida bajo visión directa de la lesión sospechosa ,hacer Dx. Diferencial La Histeroscopia con biopsia dirigida no mejora la sensibilidad del legrado biópsico para el dx de hiperplasia o del carcinoma endometrial 12/11/2013

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CONCLUSIONES PARA DETECCION DE HIPERPLASIAS DE ENDOMETRIALES MUJERES ASINTOMATICAS . Realizar 1ero Ecografía transvaginal . Si el endometrio está engrosado : Biopsia de Endometrio ambulatoria ,preferentemente bx dirigida por Histeroscopia. Si el endometrio no esta engrosado no es aconsejable ninguna otro estudio  

MUJERES SINTOMATICAS CON HUD Realizar BIOPSIA DE ENDOMETRIO CONTROL ANUAL EN MUJERES EN EDAD SUPERIOR A LOS 55 AÑOS Y CON FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO :obesidad , diabetes , infertilidad ,antecedentes de hemorragias disfuncionales o de hiperplasia de endometrio También a pacientes sometidas a TRH o en tratamiento con Tamoxifeno en cánceres de mama 12/11/2013

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TRATAMIENTO DE LAS HIPERPL. ENDOMETRIALES PUEDE

SER DE TRATAMIENTO : - MEDICO - QUIRURGUICO

EL

O

TIPO DE TTO A SER UTILIZADO DEPENDE DE: - EDAD DE LA PACIENTE - TIPO HISTOLOGICO DE LA HIPERPLASIA

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MANEJO Y TTO DE H.E 1- CON SANGRADO GENITAL PROFUSO Y ABUNDANTE - LEGRADO BIOPSICO Y HEMOSTÁTICO ,INDEPENDIENTE DE LA EDAD DE LA PACIENTE Y EL TIPO DE HIPERPLASIA . - REPOSICIÓN DE VOLEMIA - FERROTERAPIA SEGUIR LUEGO CON HORMONOTERAPIA CON : ESTROGENOS + PROGESTERONA E.E : 2 MG O E.C.E : 0,625-1,25MG

PROGEST. NATURAL 3 00 MG PROGEST SINTÉTICA MEDROXIPROG: 5-20MG NORDERIVADOS : 5-10 MG

USAR POR 20 - 30 DÍAS . ESTE TTO CON HORMONAS PUEDE APLICARSE A PACIENTES CON HIMEN INTACTO . 12/11/2013

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TTO DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES

2- PACIENTE PERIMENOPAUSICA EL TTO DEPENDE DEL TIPO HISTOLOGICO

EN HIPERPLASIAS SIMPLES SIN ATIPIAS : 

DESEA CONCEBIR Y ES ANOVULATORIA :

SE INDUCE LA OVULACION, CON CITRATO DE CLOMIFENO : 50-150 MG / DÍA .DEL DÍA 5 AL 9 DEL CICLO. POR 5 DÍAS.  SI NO DESEA CONCEBIR : HORMONAL PREFERENTEMENTE SE INDICA ANTICONCEPTIVO ORAL RICO EN PROGESTAGENOS POR 6-12 MESES O PROGESTAGENOS POR 10-12 DIAS CADA CICLO POR 3-6 MESES  EN CUALQUIERA DE LOS 2 CASOS ANTERIORES SE REPITE EL LEGRADO BIOPSICO O HISTEROSCOPIA A LOS 6 MESES . SI LA LESION YA NO ESTA PRESENTE ,EN LO SUCESIVO SE REALIZARA UNA BIOPSIA DE ENDOMETRIO ANUAL .

EN LAS HIPERPLASIAS SIMPLES CON ATIPIAS CELULARES EL TTO DE ELECCION ES LA HISTERECTOMIA PERO EN MUJERES JOVENES CON DESEO DE DESCENDENCIA PUEDE HACERSE TTO HORMONAL ,SEGUIDO DE RIGUROSO CONTROL CLINICO ,ECOGRAFICO Y BIOPSICO 12/11/2013

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TTO DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES

3-PACIENTE POSMENOPAUSICA ALGUNOS ACONSEJAN HISTERECTOMIA ANTE CUALQUIER TIPO DE HIPERPLASIA PARA OTROS EL MANEJO ES MEDICO O QUIRURGUICO SEGÚN EL GRADO DE HIPERPLASIA HISTERECTOMIA ; EN LA HIPERPLASIA ATIPICA HORMONOTERAPIA : EN LA HIPERPLASIA QUISTICA O ADENOMATOSA . 80-90 % DE LAS LESIONES REMITEN CON TTO PROLONGADO CON PROGESTAGENOS . SE PUEDE UTILIZAR EL ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA DE DEPOSITO 400 MG :DMPA ,POR VIA IM UNA VEZ AL MES LAS PACIENTES QUE RECIBEN HORMONOTERAPIA DEBEN SER SOMETIDAS A LEGRADO BX O HISTEROSCOPIA DESPUES DE 6 MESES SI YA NO SE OBSERVA LA HIPERPLASIA LAS HORMONAS PUEDEN CONTINUARSE INDEFINIDAMENTE . 12/11/2013

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TTO DE LAS HIPERPLASIAS ENDOMETRIALES EN MUJERES PERI, O , POSMENOPAUSICAS H. E CON ATIPIAS . HISTERECTOMIA , de entrada , con o sin anexectomia bilateral EN LAS MUJERES POSMENOPAUSICAS EL TTO DE ELECCIOÑ, ANTE CUALQUIER TIPO HISTOLOGICO DE HIPERPLASIA Solo en casos excepcionales se realiza Tto hormonal o Endometrectomia . Ej: En caso de Contraindicación absoluta para Cirugía por cursar con otras patologías .

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

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION

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