2018 Marva Manual d5cp

SIMPOSIO INTERNACIONAL MANEJO VÍA AÉREA SANTIAGO DE CHILE

CURSO MANEJO AVANZADO Y RESCATE DE LA VIA AEREA

MARVA

CURSO MANEJO AVANZADO Y RESCATE DE LA VIA AEREA MARVA PRESENTACION

El manejo de la vía aérea (VA) es una de las habilidades que todo médico y personal que trabaja en las instituciones de salud debe dominar. Esto incluye conocer desde los conceptos anatómicos y fisiológicos básicos hasta la realización de las técnicas más avanzadas existentes para lograr una adecuada oxigenación de un paciente que requiere asistencia ventilatoria. En este curso se tratarán todas estas temáticas, destinadas al rescate de un paciente que no puede ventilar adecuadamente en forma autónoma. La característica fundamental de este curso es que es personalizado; es decir, todos los asistentes tienen la oportunidad de practicar con la amplia variedad de dispositivos que son presentados, además de poder interactuar con los instructores, todos de la Sociedad Americana de la Vía Aérea (Society for Airway Management – SAM) y con amplia experiencia en los respectivos temas y técnicas. El presente Manual le ayudará a preparar el Curso Manejo Avanzado y Rescate de la Vía Aérea (MARVA). Es altamente recomendable que lo estudie metódicamente, pues de ello dependerá el óptimo aprovechamiento de las actividades presenciales el día del Curso.

Dr. Ramón Coloma Osorio Director Curso MARVA

“MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA” DR. RAMÓN COLOMA O. Profesor Asociado Universidad de Chile Docente Postgrado Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes

Resumen

El manejo de la vía aérea es uno de los elementos fundamentales en el cuidado de los pacientes. No solamente los especialistas deben conocerlo. En este artículo se revisarán los elementos más importantes en relación a la anatomía de la vía aérea, su evaluación, y las técnicas básicas y avanzadas utilizadas para su manejo adecuado. Se propone la creación de algoritmos locales y disponer de un carro de intubación difícil. Palabras clave: vía aérea, vía aérea difícil, dispositivos de vía aérea.

Summary

Management of the airway is one of the essential elements in patient’s care. Not only specialists must know it. This article reviews the most important aspects related to airway anatomy, it assessment and basic and advance techniques of airway management. Special emphasis is made on the establishment of local algorithm and to have a difficult airway cart. Keywords: airway, difficult airway, airway devices,

Introducción El manejo de la vía aérea es uno de los desafíos más importantes al que puede verse enfrentado un médico en su práctica clínica. El resultado final dependerá de las características del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades del operador. Una revisión de la base de datos de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) de Demandas Cerradas (Closed Claims database) (1) encontró que entre los años 1985 y 1999, 179 de estas demandas fueron por dificultad en el manejo de vía aérea. De éstas, 67% ocurrió durante la inducción de la anestesia. Luego de la publicación del primer algoritmo de intubación difícil en 1993 por la ASA (2), se observó una disminución de las muertes o daño cerebral en esta etapa de la anestesia de un 62% entre los años 1985 y 1992, a un 35% entre 1993 y 1999. Estos antecedentes demuestran la importancia de disponer de algoritmos, fuera de conocer y manejar los diversos aparatos de que se dispone en la actualidad para ventilar adecuadamente a un paciente. A continuación revisaremos algunos elementos de la anatomía y como se evalúa la vía aérea, algunas definiciones importantes, los diversos elementos disponibles usados para ventilar, tanto en el manejo respiratorio básico como avanzado, y la propuesta de un carro de intubación difícil.

Anatomía de la vía aérea Para poder realizar un manejo adecuado de la vía aérea, debemos conocer algunas nociones básicas de la anatomía de la misma.

Figura 1

En la Figura 1, es posible identificar las principales estructuras que conforman la vía aérea. El camino que recorre el aire desde el medio ambiente para llegar a los pulmones habitualmente es: cavidad nasal (ocasionalmente cavidad oral), nasofaringe, orofaringe, laringe, (pasando a través de las cuerdas vocales) y tráquea. Consideraciones anatómicas relevantes para el manejo de la vía aérea: 1. El plexo de Kiesselbach (Figura 2): es un área muy vascularizada que se encuentra en la región anteromedial del septum nasal. Recibe irrigación de las arterias etmoidales anteriores y posteriores, arteria esfenopalatina, arteria palatina y labial superior. Es el lugar más frecuente de origen de las epistaxis, por lo que debe tenerse en cuenta ante la necesidad de colocar cánulas nasales o intubación nasotraqueal.

Figura 2

2. Los cóndilos de la mandíbula articulan con la articulación témporomandibular dando cuenta de los primeros 30º de apertura bucal. Más allá de ellos, los cóndilos se subluxan hacia anterior, bajo el arco zigomático logrando una mayor apertura. La maniobra de protrusión mandibular utilizada para desplazar la lengua hacia anterior y despejar la vía aérea requiere de la subluxación de los cóndilos mandibulares. Importante durante la ventilación con mascarilla facial e intubación. Si ésto no se logra, se presentarán problemas para la ventilación e intubación del paciente. 3. A nivel de la faringe, la permeabilidad de ésta es mantenida por el tono muscular de los músculos faríngeos. Si se utilizan agentes sedantes o hipnóticos, éstos disminuirán el tono muscular favoreciendo la obstrucción de la vía aérea. 4. A nivel de la laringe existe el pliegue glosoepiglótico medio que une la base de la lengua con la epiglotis. La presión realizada sobre este pliegue cuando se utiliza una hoja de laringoscopio curva levanta la epiglotis y expone la glotis dando una visión adecuada para la intubación traqueal (Figura 3.)

Figura 3

5. Los cartílagos aritenoides, responsables del movimiento de las cuerdas vocales, pueden ser dañados con la inserción de un tubo endotraqueal muy grande, ya sea directamente o por isquemia, produciendo una lesión laríngea permanente. 6. La membrana cricotiroidea mide aproximadamente 2 cm de ancho y 1 cm de alto. Está ubicada entre el cartílago tiroides y cricoides y es un hito anatómico muy importante, ya que las técnicas avanzadas de manejo de vía aérea lo utilizan como punto de entrada para la inserción de dispositivos quirúrgicos o percutáneos ventilación. Es importante destacar que se recomienda puncionar en la mitad inferior de la membrana para evitar la lesión de la arteria cricotiroidea, rama de la laríngea superior y que está presente en aproximadamente un 60% de los pacientes en la mitad superior de la membrana cricotiroidea.

Aunque las consideraciones anatómicas de la vía aérea son muchas, por la extensión de ellas se han expuesto las más importantes. Se recomienda la revisión de otros artículos y libros que han tratado el tema de manera clara y dirigida al manejo de la vía aérea (3).

El manejo de la vía aérea en personas que requieren asistencia ventilatoria, ya sea por causas accidentales, traumáticas, patológicas o en pacientes sometidos a anestesia general o sedación, puede ir desde la instalación de una simple mascarilla facial, mascarilla laríngea, intubación endotraqueal, hasta la cricotirotomía o traqueostomía.

Existen distintas alternativas para proteger y mantener permeable la vía aérea. La elección del método a utilizar dependerá de factores propios del paciente, de la disponibilidad de elementos para ello y de la situación clínica particular. Las técnicas más simples para el manejo de la vía aérea incluyen: -

Ventilación con mascarilla facial (con o sin cánula orofaríngea) Mascarilla laríngea clásica o tubo laríngeo Intubación endotraqueal vía oral

Dentro de las técnicas más avanzadas podemos mencionar la utilización de: -

Mascarilla laríngea de intubación (Fastrach) Videolaringoscopio Bonfils Fibrobroncoscopio Cricotirotomía o traqueostomía Ventilación jet translaríngea Intubación retrógrada

El objetivo principal de todas estas técnicas es lograr ventilar al paciente. Para ello, lo más clásico y frecuente es disponer de un tubo localizado en el interior de la tráquea, intubación endotraqueal, habitualmente instalado vía oral. Como alternativa, existen otras vías a través de las cuales se puede llegar a la tráquea. Estas son la nasal y la cricotirotomía o la traqueostomía. Figura 4.

Figura 4

A continuación revisaremos cómo se evalúa una vía aérea, algunas definiciones relacionadas con dificultades en su manejo y ciertas técnicas básicas y avanzadas. Finalizaremos con la propuesta de un carro de intubación difícil.

Evaluación de la vía aérea La evaluación de la vía aérea de un paciente se inicia con la observación de sus rasgos anatómicos: -

forma y tamaño de la boca, nariz, mandíbula y cuello existencia de eventuales masas o alteraciones anatómicas que pudieran comprometer el flujo normal de aire desde el exterior hacia los pulmones.

Dentro de los factores asociados a problemas en el manejo de la vía aérea (ventilación), podemos mencionar: -

Dificultades previas Obesidad Limitación apertura bucal (menor de 3,5 cms) Lengua grande Micrognatia Protrusión incisivos superiores Mallampati 3 o 4 Cuello corto y grueso Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. con la cabeza hiperextendida. Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza hiperextendida.

La Clasificación de Mallampati se basa en la cantidad de estructuras que se logra visualizar en la cavidad oral, con el paciente frente al observador, con la boca abierta y la lengua protruida al máximo. Se cataloga de 1 a 4 de acuerdo a visualización de pilares y úvula: -

Clase 1: según se logre ver pilares y úvula completa, clase 1 … hasta Clase 4: no se logra visualizar la base de la úvula (Figura 5)

Figura 5

Definiciones

Ventilación difícil:

Incapacidad de mantener saturación de oxígeno mayor a 90% o de revertir signos ventilación inadecuada, con mascarilla a presión positiva y oxígeno al 100%.

Laringoscopía difícil:

Imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.

Intubación endotraqueal difícil:

Inserción tubo endotraqueal requiere más de 3 intentos o más de 10 minutos (5).

Vía aérea difícil:

Situación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado convencionalmente, experimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial, en la intubación endotraqueal o en ambas.

En estas situaciones interactúan factores del paciente, ambiente clínico y habilidades del operador (6).

Técnicas básicas para el manejo de la vía aérea 1. Ventilación con mascarilla facial 2. Intubación endotraqueal 3. Mascarilla laríngea

1.

Ventilación con mascarilla facial

Dentro de los predictores de dificultad de ventilación con mascarilla facial podemos mencionar: • • • • • •

Indice de masa corporal de 30 kg/m2 o más Presencia de barba Mallampati 3 o 4 Edad de 57 años o más Historia de ronquido Protrusión de la mandíbula limitada (7)

Esta técnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por si mismos de mantener una adecuada oxigenación.

Se requiere una mascarilla adecuada que permita incluir en ella la nariz y la boca. Son mascarillas transparentes que constan de una conexión universal de 15 mm para la bolsa de ventilación, un cuerpo rígido y un colchón o collar inflable circunferencial que distribuye en forma adecuada la presión que se ejercerá sobre la cara para sellarla y evitar la fuga de aire. Se coloca desde el puente nasal hacia la boca, cubriéndola apoyando la región distal de ella sobre la cresta alveolar dental. No se necesita incluir el mentón. Si la máscara es muy grande se corre el riesgo de apoyarse sobre los globos oculares pudiendo producir una respuesta vagal intensa e isquemia de la retina. La mano no dominante se utiliza para fijar la máscara en la cara del paciente y la dominante se ocupará de la ventilación con la bolsa. Los dedos pulgar e índice se colocan sobre ella sellando la máscara realizando la presión necesaria sobre la cara que evite la pérdida de aire, y los dedos medio, anular y meñique se utilizan para desplazar la lengua mediante la maniobra de subluxación mandibular (Figura 6). Si no se consigue la ventilación se sugiere el uso de una cánula orofaríngea para permeabilizar la vía aérea. Si el paciente ventila de manera espontánea se debe apoyar la ventilación con volúmenes no mayores a los 500 ml y presiones de vía aérea no mayores a las de esfínter esofágico inferior (25 cm H2O) para no insuflar aire en estómago (8, 9). Así descrita pareciera una técnica fácil, pero requiere de entrenamiento y práctica. También se puede realizar con dos operadores cuando no se logra ventilar al paciente (Figura 7).

Figura 6

Figura 7

2.

Intubación Endotraqueal

Esta técnica es considerada el gold standard para asegurar una vía aérea permeable. Una de las primeras series publicadas sobre intubación orotraqueal fue realizada por el pediatra francés Eugène Bouchut y consistió en siete casos de niños con difteria que fueron sometidos a este procedimientos para atravesar la membrana que obstaculizaba mortalmente su respiración (10). Desde entonces hasta ahora, los avances han permitido que la intubación orotraqueal sea uno de los procedimientos de uso habitual más utilizados. Antes de la realización del procedimiento es necesario tener claros algunos conceptos. La realización de una laringoscopía busca una visión directa de la laringe, y para poder lograr ésto se requiere alinear la vía aérea superior durante el procedimiento. Para ello, deben alinearse 3 ejes: el eje oral, el faríngeo y el laríngeo. Para alinear el eje faríngeo con el laríngeo, es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 10 cm de espesor que logre levantar la cabeza y llevarla a la posición de olfateo. Para alinear el eje oral con los otros dos ya alineados se debe realizar una hiperextensión de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera la exposición de la glotis para la intubación será la mejor y nos permitirá realizar la intubación (Figura 8).

Figura 8

Luego se debe introducir el laringoscopio por la comisura bucal por el lado derecho y avanzarlo hasta el surco glosoepiglótico, desplazar la lengua hacia la izquierda y traccionar el laringoscopio hacia ventral, logrando de este modo la elevación de la epiglotis y la exposición de las cuerdas vocales (Figura 9). Sin dejar de traccionar se inserta el tubo mirando en todo momento su extremo distal hasta verlo atravesar las cuerdas con el bisel paralelo a ellas.

El laringoscopio se debe manipular con la mano izquierda e introducir el tubo con la mano derecha. Esta técnica requiere de práctica frecuente para lograr un manejo adecuado de los instrumentos utilizados. El tubo endotraqueal provee la mejor protección contra la aspiración de sustancias extrañas cuando se introduce un tubo con cuff.

Figura 9 3.

Mascarilla Laríngea

La mascarilla laríngea (Figura 10) surgió de la investigación para lograr un dispositivo más confortable y menos invasivo que la mascarilla facial y el tubo endotraqueal respectivamente, en la mantención de la vía aérea. Fue desarrollada por el Dr. Archie Brain y actualmente forma parte de los dispositivos de rescate en el algoritmo de la ASA para el manejo de la intubación difícil (6).

Figura 10 Para su introducción se guía con el dedo índice de la mano dominante hacia la hipofaringe, teniendo siempre la zona de apertura del tubo en dirección ventral (Figuras 11 y 12). Se impulsa hasta que se sienta un tope y luego de infla el cuff con un volumen de aire que está determinado para cada número de mascarilla. Al llegar a este punto, y debido a que el

diseño de este dispositivo permite que al colocarla quede enfrentado a la glotis, se procede a ventilar al paciente. Se deben ver los movimientos torácicos con la ventilación y la expulsión de CO2 en la expiración. Existen diferentes tamaños y la elección del tamaño de la mascarilla depende del peso del paciente. Recordar que no sella la vía aérea y por lo tanto puede haber aspiración de contenido gástrico.

Figura 11

Figura 12

Técnicas avanzadas para el manejo de la vía aérea Se refieren a aquellas técnicas que son de manejo del anestesiólogo. Son más complejas en cuanto a su aplicación y requieren de elementos y dispositivos que no se encuentran generalmente fuera del ámbito de pabellón e incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

1.

Fastrach o Mascarilla laríngea de intubación Videolaringoscopio Fibrobroncoscopio flexible Cricotirotomía Ventilación Jet Translaríngea Intubación retrógrada

Fastrach o Mascarilla laríngea de intubación

Es un tipo especial de mascarilla laríngea que está diseñada con el fin de lograr la intubación a través de ella (Figura 13). Conserva las características generales de la máscara laríngea clásica, pero tiene un tubo rígido a través del cual se puede insertar un tubo de silicona anillado y con cuff que permite asegurar la via aérea del paciente. Una vez instalada frente a la glotis y conseguida la ventilación del paciente, se introduce el tubo endotraqueal (Figura 14). Luego se retira la máscara manteniendo el tubo en posición con un estilete diseñado espedialmente para eso, de modo de que al sacar la máscara el tubo se mantenga en la tráquea. La intubación se realiza a ciegas y se verifica la posición correcta del tubo mediante la observación de los movimientos torácicos y la medición de CO2 expirado. Existe en versiones reusable y desechable.

Figura 13

Figura 14

2.

Videolaringoscopios

Durante la última década se han desarrollado laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cámara de video de alta resolución con el fin de visualizar la glotis e introducir un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis, sino a través de una pantalla de alta definición que puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas y modelos : Glidescope (Figura 15), C-Mac Storz (Figura 16), AWS Pentax, MacGrawth, Airtraq, etc. (con hoja Macintosh, con hoja angulada o con canal para la inserción del tubo), estando todos en estudio para evaluar su utilidad en el manejo de la vía aérea normal y difícil (11, 12, 13, 14, 15). Requieren poco entrenamiento para personas que intuban de la manera tradicional frecuentemente. Sin embargo se han reportado complicaciones derivadas de su uso como lesión de paladar blando. Faltan estudios para encontrar su lugar en el manejo de los pacientes dificiles de intubar.

Figura 15

Figura 16

3.

Fibrobroncoscopio Flexible

Este dispositivo lleva varios años utilizándose para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de dificultad de intubación. En la actualidad es el método de elección para intubar pacientes en los que se realizará una intubación vigil (es decir, con ventilación espontánea y con sus reflejos de vía aérea presentes). Entre sus ventajas destaca que al ser flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente; por su tamaño permite intubar pacientes con limitación en su apertura bucal y realizar intubaciones por vía nasal. Entre sus desventajas está: su costo, requiere un operador entrenado, necesita cuidados especiales para que el desgaste de sus fibras sea el menor posible y requiere de una fuente de iluminación externa. Poseen un canal de trabajo y aspiración para facilitar el procedimiento. No está indicado en procedimientos de emergencia. Se utiliza también para intubación a través de una máscara laríngea.

Figura 17 Partes de Fibrobroncoscopio. A.- Cordón para la conexión a la fuente de luz. B.- Cordón de inserción al paciente (fibra óptica). C.- Cuerpo del instrumento. En él se encuentran el control de la punta del aparato (flexión o extensión), el orificio de entrada al “canal de trabajo” (istración de oxígeno y/o aspiración) y el visor.

4.

Cricotirotomía

La cricotirotomía consiste en la realización de un orifico en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fin de lograr un a la vía aérea y lograr la ventilación del paciente. Es un procedimiento de emergencia y está indicado en todas aquellas situaciones que requieran control de la via aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Máscara laríngea, Tubo laríngeo, fibrobroncoscopia, etc.). Existen dos técnicas para su realización: -

-

La primera es es la quirúrgica, en que se realiza una incisión a nivel de la membrana cricotiroidea a fin de exponer el lumen de la vía aérea e instalar ya sea un tubo o una cánula para lograr la ventilación. La segunda técnica es por punción: Existen diferentes set de punción cricotiroidea que permiten la instalacion, mediante la técnica de Seldinger o por punción directa, de distintas cánulas que permitirán la ventilación de emergencia (Figuras 18, 19). No es una técnica electiva, sino de emergencia y permite la ventilación hasta que se asegure otra forma la ventilación del paciente. Las contraindicaciones de este procedimiento son relativas pero incluyen menores de 10 años (pero está absolutamente contraindicada en menores de 5 años. En ellos se realiza ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea), tumores cervicales o anatomía cervical distorsionada y coagulopatías.

Figura 18 Set de Cricotirotomía percutánea

Figura 19 Bandeja con elementos para cricotirotomía quirúrgica

5.

Ventilación Jet Translaríngea

La ventilación translaríngea es un procedimiento menos invasivo que la cricotirotomia, con menor tasa de complicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvataje ya que no nos establece una vía aérea duradera y segura. Por lo tanto, siempre es seguida de otro procedimiento, ya sea intubación retrógrada, cricotirotomia, traqueostomía o cualquier otro método que nos permita acceder a una vía aérea segura (16). Lo más rápido es insertar un catéter en la membrana cricotiroídea y lograr la ventilación jet, estabilizar al paciente y proceder con la vía aérea definitiva. Se realiza una punción con uno de los trócares de los equipos disponibles en el mercado en la membrana cricotiroidea en 45º hacia caudal y se conecta a una fuente de alto flujo de oxígeno (Figura 20).

Figura 20

Tiene el problema de la retención de CO2 del paciente. Sin embargo, ésto se puede manejar manteniendo una relación inspiración/expiración de 1:4 mientras se realiza el aseguramiento de la vía aérea. Dentro de sus complicaciones destaca el barotrauma y enfisema subcutáneo. Debemos recordar que es un procedimiento de salvataje que debe ser realizado por personas entrenadas.

6.

Intubación retrógrada

Se define como la inserción de un tubo en la tráquea, asistida por una guía que se introduce en la vía aérea desde el exterior a nivel del área pericricoídea, en dirección cefálica hacia la cavidad oral o nasal, con el fin de dirigir la entrada del tubo endotraqueal a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del paciente (Figura 21). Es una técnica de asistencia a la intubación orotraqueal y que, hasta antes de la aparición del fibrobroncoscopio, era muy utilizada para las intubaciones vigiles. Actualmente se utiliza principalmente cuando no se dispone del fibrobroncoscopio o cuando la utilidad de éste está limitada por la gran cantidad de secreciones o sangre que no permite la visualización de la glotis. En el mercado existen sets de intubación retrógrada que traen todos los elementos necesarios para su realización. A través de una guía que se inserta desde una punción en la membrana cricotiroidea hacia cefálico y que se exterioriza por la boca o por cavidades nasales, se introduce un tubo endotraqueal guiado en forma ciega hasta la laringe y luego de retirar la guía, se continúa avanzando el tubo hasta su posición final. Tiene riesgos asociados como sangramiento, lesión laríngea, enfisema subcutáneo, infecciones e incluso intubación fallida. Sin embargo se puede asociar al uso del fibrobroncoscopio como guía para asegurar la posición del tubo disminuyendo las complicaciones. Debe ser realizada por médicos entrenados en la técnica (17,18).

Figura 21

Algoritmos y Carro de Intubación Difícil

Las dificultades de intubación pueden ocurrir aún en casos aparentemente considerados fáciles: vía aérea difícil no reconocida. Por ello, es recomendable disponer de algún algoritmo conocido y sencillo y de un carro de intubación difícil. Desde el primer algoritmo propuesto por la ASA en 1993 (Figura 22), han aparecido otros en diferentes países y épocas, tratando de incorporar los nuevos dispositivos para manejo de la vía aérea (19); es recomendable en todo caso disponer de uno propio. En lo que se refiere al carro de intubación, éste deberá contener los elementos disponibles de acuerdo a las posibilidades de cada lugar. En general, debe contar con: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Laringoscopio rígido con hojas de diferentes formas y tamaños Tubos endotraqueales de diferentes tamaños Guías para tubo endotraqueal: estiletes semirígidos, intercambiador de tubo para ventilación, estilete luminoso, pinzas Cánulas faríngeas y nasofaríngeas Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y tipos: clásica, de intubación, proseal, supreme Fibrobroncoscopio Equipo de intubación retrógrada Dispositivo de ventilación no invasivo de emergencia: combitubo, jet ventilator transtraqueal. Equipo para vía aérea invasiva de emergencia: cricotirotomía Detector de CO2 exhalado

Cada vez que se sospeche la posibilidad de una intubación difícil, este carro debe estar disponible. La mayoría de estos elementos requieren de un entrenamiento especial para su utilización.

Figura 22

Referencias

1.

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2.

Caplan R, Benumof J, Berry F et al. Task force on management of the difficult airway. Anesthesiology 1993; 78:597 – 602.

3.

Walls, Ron M.; Murphy M, Michael F. Manual of Emergency Airway Management, 3ª Edición.

4.

Mace Sh. Challenges and Advances in Intubation: Airway Evaluation and Controversies with Intubation. Emergency Medicine Clinics of North America 2008; 26, Issue 4 :977-1000.

5.

Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993; 78:597– 602.

6.

Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98:126977.

7.

Kheterpal S, Han R,Tremper K, Shanks A et al. Incidence and Predictors of Difficult and Impossible Mask Ventilation. Anesthesiology 2006; 105:885–91.

8.

Schneider R, Murphy M. Bag/Mask ventilation (chapter 5). Manual of Emergency Airway Management 3ª Edición. Ed Lippincott Williams & Wilkins 2008.

9.

Wolcke B, Schneider T, Mauer D, et al. Ventilation volumes with different self-inflating bags with reference to the ERC guidelines for airway management: comparison of two compression techniques. Resuscitation 2000; 47:175–178

10. Bouchut E: D’une nouvelle method de traitement du croup par le tubage du larynx. Bull Acad Med Paris 1858; 23:1160-2. 11. Rai M, Dering A, Verghese C. The GlidescopeR system: a clinical assessment of performance. Anaesthesia, 2005; 60,:60–64. 12. Niforopoulou P, Pantazopoulos I, Demestiha T, et al. Video-laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:1050–1061. 13. McElwain J, Malik M,Harte B,et al. Comparison of the C-MACR videolaryngoscope with the Macintosh, GlidescopeR, and AirtraqR laryngoscopes in easy and difficult laryngoscopy scenarios in manikins. Anaesthesia 2010; 65:483–489. 14. Teoh W, Saxena S, Shah M, Sia T. Comparison of three videolaryngoscopes: Pentax Airway Scope, C-MACTM, GlidescopeR vs the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation. Anaesthesia 2010; 65:1126–1132. 15. Aziz M, Healy D, Kheterpal S, et al. Routine Clinical Practice Effectiveness of the Glidescope in Difficult Airway Management. An Analysis of 2,004 Glidescope Intubations, Complications, and Failures from Two Institutions. Anesthesiology 2011; 114:34 – 41. 16. Helm M, et al. Surgical Approach in difficult airway management. Best Practice & Research, Clinical Anaesthesiology 2005; 19:623–640. 17. Burbulys D, Kiai K,. Retrograde Intubation. Emerg Med Clin N Am 2008; 1029-1041.

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DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Dr. Gonzalo Andrighetti L. Docente Postgrado Universidad de Chile Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes

Los dispositivos supraglóticos son sistemas de ventilación que disminuyen el espacio muerto en relación a la máscara facial, quedan localizados en la faringe, no lesionan las cuerdas vocales, requieren de una pequeña apertura bucal y liberan las manos del anestesiólogo. Después de su inserción e insuflación del manguito, éste se encuentra frente al orificio glótico permitiendo la ventilación. Sus ventajas frente al tubo endotraqueal: -

Son mínimamente invasivos. Producen pocos cambios a nivel pulmonar. Producen cambios mínimos en la fisiología cardiovascular. Ofrecen menos resistencia al flujo de aire. Con su uso se reduce la incidencia de laringoespasmo. El período de recuperación postanestésica es menor. Se tiene un manejo del CO2 similar con menos agresión.

Sus aplicaciones son muy diversas, tales como mantenimiento de la vía aérea en cirugía electiva, en especial en cirugía ambulatoria, vía aérea difícil y en pacientes politraumatizados. También pueden ser utilizados en la urgencia mientras se obtiene una vía aérea definitiva. Existe gran variedad de dispositivos supraglóticos. En esta ocasión revisaremos los aspectos más relevantes de algunos de ellos, así como las respectivas técnicas de inserción: 1. Máscara Laríngea 2. Máscara Laríngea para intubación (Fastrach) 3. Máscara Laríngea Proseal (r) y Supreme (r) 4. Tubo Laríngeo 5. Tubo Air Q La principal desventaja de estos dispositivos es que no sellan la vía aérea y a veces filtran cuando se ventila con presión positiva. Es una consideración importante cuando los pacientes están con estómago lleno

1.

Máscara laríngea

Dispositivo que remeda a la máscara facial pero con la característica de que el sellado lo realiza a nivel de hipofaringe.

Para ésto dispone en su extremo inferior de una estructura piriforme con un orificio central y rodeada de un manguito que, una vez inflado (por una válvula existente en el extremo proximal), permite la adaptación de la misma a la entrada de la laringe. Esta estructura está unida a un tubo de silicona que en su extremo proximal tiene un conector universal de 15 mm (figura 1).

Figura 1 Máscara Laríngea clásica

Técnica de inserción: Se realiza un deshinchado completo del manguito y se lubrica la parte posterior con lubricante hidrosoluble. Sujetándolo de la misma manera que un lápiz, con la estructura piriforme hacia abajo, se introduce desde la boca realizando una discreta presión con ella sobre el paladar, hasta donde alcancen nuestros dedos. En ese momento se retira la mano guía realizando una pequeña presión hacia abajo con la otra mano sobre el tubo de silicona. Se procede entonces al inflado a través de la válvula existente en el extremo proximal. Está fabricada con silicona, no existiendo látex en su estructura. Son de múltiples usos, tras esterilización en autoclave, también existen desechables de un uso (figura 2) Existen siete tamaños que permiten su uso desde neonatos hasta adultos.

Figura 2 Máscara Laríngea clásica desechable

2.

Máscara Laríngea de Intubación o Fastrach

Variante de la máscara laríngea convencional que presenta características diferenciales (figura 3 y 4): -

-

-

Está montada sobre tubo de acero, lo que facilita su agarre e introducción. Ofrece la posibilidad de deslizar un tubo endotraqueal (tubo especial para Fastrach, con punta de silicona, figura 5) por su interior al poseer un conducto con mayor diámetro interno (>13 mm) y menor longitud que la LMA, lo que permite realizar una intubación orotraqueal a ciegas Posee un diseño anatómico, adaptándose a las curvaturas y angulaciones fisiológicas de la vía aérea facilitando con ello su colocación con una sola mano, y manteniendo la columna cervical en una posición neutra. Posee en su extremo distal una barra elevadora de la epiglotis, la cual desplaza a ésta hacia arriba al pasar el tubo endotraqueal (figura 6).

La técnica de colocación es similar a la de la LMA convencional, pero tomándola por el mango metálico, lo que facilita su colocación. Está construida en materiales de fácil limpieza y esterilización. No existen tamaños para niños (<30 Kg).

Figura 3 Máscara Laríngea Fastrach

Figura 4 Esquema de máscara laríngea Fastrach con sus componentes

Figura 5 Tubo endotraqueal de Fastrach

Figura 6 Máscara Fastrach con tubo endotraqueal en su interior

3.

Máscara Laríngea Proseal

Variante de la máscara laríngea convencional. (figuras 7y 8), sus características diferenciales son: -

Posee un tubo de drenaje que es paralelo al tubo de vía aérea y desemboca en el extremo distal de la estructura piriforme, quedando enfrentado al Esfínter Esofágico Superior. Permite el paso de una sonda nasogástrica a través suyo (figura 9).

-

Introductor metálico similar al que posee la máscara Fastrach, pero en este caso es desmontable. Esto permite que su inserción la realicemos utilizando los dedos como guía o utilizando el introductor metálico, el cual se retirará una vez colocada la máscara laríngea (figura 10).

Figura 7 Máscara Laríngea Proseal e introductor

Figura 8 Máscara laríngea proseal con su intruductor instalado

Figura 9 Detalle de extremo proximal

Figura 10 Máscara Laríngea Proseal en posición

4.

Mascara Laríngea Supreme

Es una Variante de la Máscara Laríngea Proseal con un diseño más moderno, muy similar a la Fastrach, pero con una curva menos acentuada. Esto facilita su inserción y la introducción de una sonda orogástrica, por un lumen rio, sin mayor dificultad. Por otro lado, también es desechable y libre de látex como todas sus predecesoras.

Figura 11 Máscara Laríngea Supreme

5.

Tubo Laríngeo

Tubo con forma de S cerrado en su parte distal (figura 11), que se coloca a ciegas, siguiendo la regla de que en más del 90% de los casos se introduce en esófago. Posee dos balones, uno proximal de gran tamaño (50-80 cc) que queda situado en orofaringe, cuya función es fijar el tubo a este nivel, y un segundo balón, de menor tamaño (5-8 cc), a nivel distal, el cual habitualmente quedará situado en esófago, sellándolo al ser inflado. Los dos balones se inflan a través de una misma válvula. Entre ambos balones existe una perforación por la que se ventila. En su extremo proximal tiene un adaptador universal de 15 mm. Técnica de inserción: Con los balones desinflados y lubricados, se toma a modo de lápiz y se va deslizando sobre la lengua (cuidando de no desplazarla hacia dentro) hasta que una marca que posee quede a nivel de los dientes (figura 12). A continuación se inflan ambos balones y se procede a ventilar comprobando su correcta colocación. Una complicación importante es la introducción en tráquea, con lo que se producirá una obstrucción de la vía aérea, debiendo proceder retirar y reposicionar de inmediato. Existen 6 tamaños diferentes, tres para niño (números del 0 al 2) y otros tres para adultos (números del 3 al 6)

Figura 11 Tubo laríngeo

Figura 12 Inserción de Tubo Laríngeo

6.

Tubo Air-Q Este dispositivo, probablemente el más reciente, es muy parecido a la máscara laríngea.

Está validada y aprobada para su uso como vía aérea definitiva o como facilitador de la intubación endotraqueal. Una de las características que ofrece este dispositivo respecto a los otros, es que permite la intubación utilizando tubos de endotraqueales superiores a 7,5 mm de diámetro a través de su tubo de vía aérea que es más amplio.

Figura 14 Tubo Air Q

Videolaringoscopios

Dr. Claudio Villagra V. Docente Postgrado Universidad de Chile Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes

Introducción

La dificultad para intubar un paciente sigue siendo un problema en la práctica de la anestesia que puede producir serias complicaciones como neumonía aspirativa hasta la muerte. Por ello, la cantidad de dispositivos para resolver el problema de la intubación difícil son muchos y variados. El fibroscopio es considerado el elemento más confiable para resolver la vía aérea difícil. Sin embargo, para usarlo con la certeza de lograr intubar un paciente se requiere bastante habilidad , conocimientos y entrenamiento. Desde el año 1990 en adelante, y particularmente los últimos 10 años, han aparecido laringoscopios ópticos indirectos llamados “video-laringoscopios “, porque usan videotecnología para capturar la imagen de la glotis con una cámara ubicada en la punta del laringoscopio y desplegarla en una pantalla. Existe una buena cantidad de publicaciones de su uso con diferentes modelos y en diferentes tipos de pacientes, pero que coinciden en mejorar las condiciones de intubación. A continuación revisaremos en que consiste esta tecnología, algunos modelos disponibles en la actualidad, cómo se hace la laringoscopía, cómo se logra intubar y algunas posibles complicaciones.

Definición Los videolaringoscipios son laringoscopios que presentan la particularidad de tener una cámara de televisión en miniatura y, a través de una pantalla, muestran la imagen de la laringe. Son entonces laringoscopios indirectos. Existen diferentes modelos, pero todos constan de los siguientes elementos: 1.

Un laringoscopio: según el modelo tendrá diferente grosor de hojas, hojas intercambiables, ángulo descrito entre el mango del laringoscopio y la hoja también variable (va desde el ángulo estándar de 18º de cualquier laringoscopio Macintosh hasta los 40º de la hoja D-Blade de Storz).

Fig 1 Hojas de VLC.

2.

Una cámara ubicada en el mismo lugar donde sale la luz de un laringoscopio convencional. Ilumina y capta las imágenes desde la hoja del laringoscopio.

3.

Una pantalla que puede estar adosada al cuerpo del laringoscopio o distante en un pedestal pero conectada por un cable .

Fig 2 Diferentes relaciones con la pantalla de un VLC. En la imagen de la derecha la pantalla está ubicada en un pedestal como los Glidescope y los VLC de Storz. A la izquierda, la pantalla está adosada al mango del VLC en este modelo Mc Grath.

De la relación forma o disposición de estos tres elementos surgen los diferentes modelos de video-laringoscopios existentes.

Hay una última característica que presentan algunos VLC, y consiste en un canal para adosar el tubo endo-traqueal a la manera de un “cargador”: así, basta con enfocar la glotis en el centro de la pantalla y avanzar el TET insertado en el canal hacia delante para intubar al paciente.

Fig 3 Se muestra el AWS. Es un VLC con un canal para “cargar” el TET.

Tipos de Videolaringoscopios No vamos a entrar en detalles de cada uno de los VLC existentes en el mercado, ya que sería muy extenso. Mencionaremos sin embargo aquellos que tienen más presencia en las publicaciones relacionadas al manejo de la vía aérea y que podemos clasificar de acuerdo a: 1. Forma de la hoja

Según la forma de la hoja: Con hoja Macintosh: C Mac Corresponde al VLC de Storz:

La hoja del C-Mac es como la de un laringoscopio Macintosh estándar, está conectada a una pantalla por medio de un cable . Es fácil de usar. Y como todos los VLC tiene mecanismo desempañante y la posibilidad de grabar el evento en la unidad de la pantalla. Como todos los VLC requiere conductor para intubar.

Fig 4 Video-laringoscopio C-Mac. Con hojas anguladas. D Blade:

Corresponde a la hoja más angulada de Storz y es un rio del C Mac. Es mucho más angulada por lo que permite mejorar la laringoscopía en pacientes con importante grado de dificultad para intubar.

Fig. 5 Hoja angulada D Blade de Storz .

Glidescope: De esta marca viene una amplia gama de VLC. Aquellos con pantalla aparte (a la izquierda) y portátil como el Ranger (a la derecha).

Fig. 6 Modelos estándar y portátil de Glidescope. A la derecha se aprecia el Ranger, ideal para hacer intubaciones fuera de pabellón.

La unidad azul (la hoja del laringoscopio) se desconecta para lavado y desinfección entre pacientes.

Fig. 7 Hojas de Glidescope.

También existe la posibilidad de una unidad con la luz desmontable y hojas plásticas descartables, el Glidescope Cobalt.

Fig. 8 Cámara de diferentes tamaños y las hojas descartables del modelo Cobalt.

Fig. 9 Cámara cubierta con la hoja descartable

Con la pantalla incorporada

Video-laringoscopio Mc Grath serie 5. Tiene la pantalla incorporada en el mango del VLC. Estos modelos son los más portátiles, ocupan menos espacio y ofrecen las mismas ventajas de los otros modelos. Funcionan con baterías y tiene un modelo parecido al Glidescope Cobalt, es decir con la unidad con la cámara y hojas plásticas transparentes, de diferentes tamaños e intercambiables. También tienen un modelo con hojas metálicas que se pueden deslizar para adaptar a diferentes pacientes.

Fig. 10 Mc Grath serie 5 A la izquierda, el modelo con cubierta plástica des-cartable de diferentes tamaños. A la derecha, el modelo con hoja adaptable deslizable.

Con canal para pre-cargar el TET.

En estos VLC, la cámara está incorporada en la estructura del mango. Tiene la cámara y cubiertas plásticas transparentes de diferentes tamaños. Lo que lo hace diferente del resto es que posee una estructura lateral en la que se inserta el TET.

Fig. 11 Modelo AWS de Pentax. Como se ve, tiene la pantalla incorporada en el mango y además una estructura lateral para el TET. Para intubar se carga el TET, se hace la laringoscopía como con cualquier otro VLC y, al ubicar en el centro de la pantalla la apertura glótica, se avanza el TET.

Laringoscopía ¿ Porqué un video-laringoscopio obtiene una mejor visión de la glotis que una laringoscopía directa? En una laringoscopía directa, nuestra visión de la glotis es tubular, siendo los límites de esta ventan: la curvatura de la hoja del laringoscopio por arriba, la base de la hoja a izquierda, la comisura de la boca por la derecha y los dientes del paciente por abajo (Fig 12).

12

Para ver qué ocurre con un video-laringoscopio, vamos a tomar como ejemplo la siguiente imagen (Fig. 13):

13

Como la cámara está ubicada más adelante que nosotros (en la posición de la luz), los límites de la visión que se despliega en pantalla no son los mismos. Por arriba, en forma oblicua, se ve la hoja de la punta del laringoscopio con la epiglotis y el resto son tejidos de la faringe y laringe.

Fig. 14 Imagen tridimensional, donde se ve la punta de la hoja de un VLC y la cámara con la luz frente a la apertura glótica.

En la siguiente imagen se aprecian los ángulos de visión de un C-Mac, cuya hoja es igual a la de un laringoscopio Macintosh como el que se usa a diario para laringoscopías directas, pero que mejora la calidad de la laringoscopía. La causa es el ángulo “c”, que es el ángulo de apertura del lente óptico de la cámara de 80º. No obstante, de estos amplios 80º de visión, en una laringoscopía indirecta se aprovecha mucho menos porque este ángulo está limitado por la punta de la hoja del laringoscopio que sirve para desplazar las estructuras anteriores de la laringe.

Fig 15 Esquema de los ángulos de visión de un VLC. Atención con el ángulo “c” que es la apertura óptica de la cámara del VLC.

Fig. 16 Angulo que suma el uso del VLC a la ventana de la laringoscopía directa.

Aún así, este pequeño aumento del ángulo óptico (dibujado en rojo) sirve para mejorar la visión de la glotis, como se aprecia en la figura 16. Algo así como ver lo que se encuentra “a la vuelta de la esquina”. Ahora bien, para hacer una laringoscopía con VLC se debe: -

Encender el dispositivo; la mayoría se desempaña al estar encendido unos segundos antes.

-

Ubicar la pantalla en una posición cómoda para poder hacer la laringoscopía y ver la glotis en la pantalla e intubar.

-

Una vez inducido el paciente, introducir la hoja del VLC por línea media, ésto es muy importante para lograr ubicar la apertura glótica al centro de la pantalla.

-

Una vez conseguida una visión como la de la fig. 17, con la glotis centrada, se procede a intubar.

Se puede hacer la laringoscopía poniendo la punta de la hoja en la vallécula o tomar la epiglotis como se haría una hoja recta. La flecha muestra la punta de la hoja.

Fig. 17 Visión de VLC A la izquierda: la glotis con la hoja del laringoscopio en la vallécula. A la derecha: la hoja VLC tomando la epiglotis.

También se puede hacer maniobra de BURP para mejorar la visión pero basta con lograr un Cormack II para poder intubar (Grado 2 de la siguiente imagen). Cuando la laringoscopía es más difícil, nos puede llevar a sobre-corregir la visión de la glotis produciendo mayor angulación entre la laringe y la traquea con la consiguiente dificultad para introducir el tubo endo-traqueal (TET). Basta con obtener un Cormack II.

Fig. 18 Clasificación Cormack-Leane

Intubación Para intubar con VLC se debe usar un estilete conductor de TET por los siguientes motivos: 1. 2. 3. 4.

No es una laringoscopía directa, por lo que la intubación también aparece en la pantalla y no se puede controlar por donde va el TET. Debe tener preformada la punta del TET. Debe tener el control de toda la longitud del TET y poder dirigir la punta. Los VLC a diferencia de la laringoscopía directa no alinean los ejes de la vía aérea como se ve en la siguiente imagen, por lo que el TET debe estar curvado hacia adelante.

Fig. 19 Izquierda: En este estudio de rayos se muestra como en una laringoscopía directa se alinea los planos de la vía aérea y se puede ver la glotis desde arriba en forma directa. Derecha: Se ve una hoja Glidescope en una laringoscopía indirecta. Los planos no están alineados y por eso, en forma directa, no se puede ver la glotis. Por eso se debe usar un conductor de TET para acceder con el tubo.

El estilete conductor debe ser introducido en el TET con algún lubricante para facilitar el retiro del mismo una vez intubado el paciente. El control de la punta del TET se logra tomando TET y estilete con la mano derecha para darle dirección a la punta.

Fig. 20 Conductores de TET. Aquí se aprecia un conductor de fábrica. También se puede adaptar conductores maleables desechables.

Para intubar, una vez identificada y centrada la glotis, introducir el TET mirando su recorrido en la boca con la punta del tubo “caminando“ sobre la estructura de la hoja. Esto es importante porque hay un trayecto ciego que recorre el TET donde se deja de ver la punta en forma directa y tampoco aparece en pantalla. Al menos el sentir que el TET va apoyado en la hoja mientras avanza hace menos probable que TET y estilete produzcan alguna lesión faríngea. Finalmente, mirando la pantalla se introduce el TET con estilete. Pasadas las cuerdas se retira el conductor y se avanza el TET.

Cuando se trata de pacientes difíciles de intubar en que hay que hacer fuerza para lograr una laringoscopía satisfactoria, es aconsejable buscar con el VLC una laringoscopía Cormack II e intubar. El forzar la visión a Cormack I aumenta la angulación de la vía aérea infra-glótica y, al tratar de avanzar el TET, éste va a chocar con la cara anterior de la laringe. Otra maniobra que se puede hacer, es ir rotando el TET mientras se avanza. El TET, al rotar, adapta su curvatura natural a la de la vía aérea mientras se está realizando la laringoscopía.

Complicaciones Puede haber lesiones mucosas con la guía al perder la visión de la misma cuando se está introduciendo en la boca y aún no aparece en la pantalla. Una buena técnica para evitar lesiones puede ser “caminar” con el tubo y la guía con la punta en o con la superficie de la hoja del laringoscopio hasta que aparezca en la pantalla. Siempre se debe tener en mente que se está introduciendo una estructura rígida en la faringe, especialmente en pacientes con exceso de tejidos blandos .

Fig. 21 En estas tres fotos se puede ver el TET pasando a través del paladar blando a la manera de un “piercing. De aquí la importancia de la introducción segura del TET y conductor recomendada .

Bibliografía 1.

Video-laryngoscopes in the adult airway management: a topical review of the literature. P. NIFOROPOULOU1, I. PANTAZOPOULOS1, T. DEMESTIHA1, E. KOUDOUNA2 AND T. XANTHOS1 1Department of Anatomy, University of Athens Medical School, Athens, Greece and 2‘Alexandra’ General Hospital, Athens, Greece. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 1050–1061

2.

The C-MAC Videolaryngoscope: First Experiences with a New Device for Videolaryngoscopy-Guided Intubation Erol Cavus, MD* Joerg Kieckhaefer, MD† Volker Doerges, MD* Thora Moeller, MD† Carsten Thee, MD* Klaus Wagner, MD† Vol. 110, No. 2, February 2010 2010 International Anesthesia Research Society

VÍA AÉREA QUIRURGICA: S REGION ANTERIOR DEL CUELLO Dr. Juan Pablo Alvarez A. Docente Postgrado Universidad de Chile Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes A.

CRICOTIROTOMIA

La cricotirotomía es un procedimiento en que el que se comunica el ambiente con la vía aérea del paciente a través de un orifico a nivel de la membrana cricotiroidea. Aunque al hacerlo en una situación de emergencia se asocia a mayores complicaciones, sigue siendo un procedimiento vital para la supervivencia del paciente por lo que se realiza en situaciones de emergencia en todo el mundo.

INCIDENCIA Es variable. En algunos de estudios, la incidencia de este procedimiento en el ámbito pre e intrahospitalario fue de 10.9% vs 1.1% respectivamente (11). En otros estudios se reportó una frecuencia de 14%, y de 0,1 a 3,3% respectivamente (10,12). En el ámbito de la anestesiología, se presenta con una frecuencia de alrededor de 0,01-2 por cada 10.000 anestesias.(13-14)

ANATOMÍA El conocimiento de la anatomía del cuello y la vía aérea superior es esencial al realizar una cricotirotomia. Los puntos de referencia anatómicos incluyen el hueso hioides, el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y los anillos traqueales. (Fig. 1)

Fig. 1 Anatomía del Cuello A. Anatomía de superficie del cuello, puntos de referencia externos importantes. B. Vista anterior del cuello, estructuras internas importantes.

El borde anterosuperior del cartílago tiroides, la prominencia laríngea, es lo que se conoce como la manzana de Adán y, frecuentemente, se ve más en los hombres. A excepción de los niños muy pequeños, pacientes obesos mórbidos o en pacientes con edema del cuello, la prominencia laríngea del cartílago tiroides es fácilmente reconocible y palpable. Es quizás el punto de referencia más importante del cuello al realizar una cricotirotomía. El cartílago cricoides es el único anillo completo de la laringe y es el borde inferior de la membrana cricotiroídea. La glándula tiroides es altamente vascularizada y descansa sobre la tráquea a nivel del segundo y tercer anillo traqueal. La membrana cricotiroídea es una membrana fibroelástica densa localizada entre el cartílago tiroideo (arriba) y el cartílago cricoides (abajo). La membrana cubre un área de forma trapezoidal. En adultos el tamaño promedio de la membrana es aproximadamente 22 a 30 mm de ancho y 9 a 10 mm de alto. Palpando una escotadura, una indentacion o profundidad en la piel, inferior a la prominencia de la laringe, nos permite identificar la membrana cricotiroídea. La membrana esta inmediatamente subcutánea. Se calcifica poco con la edad. No tiene músculos o fascias sobre ella, y no existen arterias, venas o nervios importantes en esa región. Sin embargo,aproximadamente en el 60% de los pacientes, la arteria cricotiroídea derecha e izquierda, ramas de la tiroidea superior derecha e izquierda respectivamente, atraviesan la parte superior de la membrana cricotiroídea (más cerca del cartílago tiroides que del cricoides) y se anastomosan en la línea media. En niños las dimensiones de la membrana son dramáticamente menores por lo que no se recomienda el uso de cricotirotomia en niños menores de 5 años.

INDICACIONES La cricotirotomia esta indicada, de acuerdo a varias organizaciones internacionales (American Society of Anesthesiologist, International Liaison Commitee on Resuscitation, American Heart Association y el European Resuscitation Council) en todas aquella situaciones que requieran control de la via aérea en que no se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente por otro medio de rescate (ej. Mascara laríngea, Combitubo®, Tubo laríngeo, fibrobroncoscopia, etc.). Algunas de estas situaciones pueden ser quemaduras severas de la cabeza, cuello y cara, trauma maxilofacial severo, quemaduras por inhalación, entre otras.

La otra indicación es preventiva en el manejo de una vía aérea difícil anticipada, cuando no puede ser resuelta por otros medios, como es el caso de cáncer obstructivo de laringe, edema por anafilaxia, cuerpo extraño en la glotis, entre otras.

TÉCNICAS En la literatura se han descrito numerosas técnicas para la realización de la cricotirotomia. Todas estas técnicas se pueden clasificar en dos grandes grupos: I. II.

Anátomo-quirúgica Por punción

Independientemente de la técnica utilizada, existen ciertas recomendaciones con respecto al equipo utilizado: •

La bandeja de cricotirotomia debe ser simple ya que se requieren pocos instrumentos para completar el procedimiento, y muchos materiales pueden llevar a confusión en un momento de emergencia en el que no tenemos tiempo que perder. En la actualidad existen kits comerciales que vienen preparados con el material necesario. (Fig. 2)

•

El equipo debe estar disponible de inmediato (en cualquier lugar y a cualquier hora)

•

Deben existir conectores y dispositivos adecuados para la ventilación.

Fig. 2 Bandejas de cricotirotomia.

En principio, e independientemente de la técnica utilizada, la identificación de los puntos de referencia anatómicos para la cricotirotomia, así como el procedimiento en sí, se hace más fácil con la cabeza hiperextendida. Aunque no es indispensable ni imposibilita la realización del procedimiento. (Fig.3)

Fig. 3 Hiperextensión del cuello.

I.

TÉCNICA ANATOMO-QUIRURGICA A. Técnica Convencional B. Técnica rápida de 4 pasos C. Écnica de Bougie

A.

TÉCNICA CONVENCIONAL (Fig.4) 1.

Prepare el cuello. De ser posible, con el paciente en posición supina, con la cabeza hiperextendida (cojín debajo de los hombros). Aplicación rápida de desinfectante.

2.

Identifique los puntos de referencia. Por lo general, el operador diestro ubicado al lado derecho del paciente. De esta manera permite inmovilizar la laringe con la mano izquierda y ayuda a identificar los puntos de referencia anatómicos (prominencia laríngea y membrana cricotiroídea), mientras que con la mano derecha realiza el procedimiento.

3.

Anestesia local. Es importante utilizar anestesia local si el paciente está despierto. Se puede anestesiar la laringe y la tráquea mediante la punción de la membrana cricotiroídea y la inyección de anestésico local directamente en la tráquea con una jeringa de 5 ml conteniendo 4 ml de lidocaína al 2%, conectada a una bránula Nº 20-gauge. Previamente se anestesia la zona sobre la membrana cricotiroídea con una aguja 25-27 Gauge para crear una pápula. Posteriormente se inserta la aguja aspirando hasta obtener aire, se canúla la tráquea y se retira la aguja y se procede a la inyección de la lidocaína durante la exhalación, con la consecuente inspiración y tos facilitando la distribución hacia arriba y hacia abajo, alcanzando las cuerdas en el 95% de los casos.

4.

Inmovilizar la laringe. Esto es de suma importancia al realizar la cricotirotomía, ya que se ha observado que en personas con poca experiencia, es frecuente que se

pierdan los puntos de referencia durante el procedimiento. El dedo pulgar y el medio se utilizan para sujetar los polos superiores del cartílago tiroides, mientras que el dedo índice permite identificar la membrana, palpando la superficie anterior del cartílago tiroides, el espacio cricotiroídeo y el cartílago cricoides. 5.

Incisión de la piel. La incisión de la piel debe ser realizada en forma vertical, en la línea media, de aproximadamente 2-3 cm de largo desde el cartílago tiroides, la membrana y el cartílago cricoides, con una hoja de bisturí Nº 11.

6.

Prepare el tejido subcutáneo. Se debe separar el tejido con pinza o tijera (Metzenbaum), para exponer la membrana.

7.

Incisión de la membrana. La incisión de la membrana debe ser horizontal, de preferencia con la misma hoja de bisturí Nº 11. Debe ser en la línea media hacia la parte inferior de la membrana, de aproximadamente 1,5 cm para facilitar la introducción del tubo.

8.

Se extrae el bisturí, y se coloca el espéculo de Kilian o el gancho traqueal, para exponer la incisión de la membrana. Se coloca el tubo endotraqueal. Esto debe realizarse con mucho cuidado, ya que numerosos intentos traumáticos pueden llevar a la ocurrencia de una falsa vía.

9.

Compruebe la ventilación exitosa mediante auscultación y/o capnografía.

10. Fije y asegure el tubo. Se puede cortar el tubo endotraqueal convencional para evitar acodaduras.

Fig. 4 Técnica convencional

TÉCNICA RAPIDA DE CUATRO PASOS (Fig.5) Esta técnica no es más que una adaptación de la técnica anterior. La única diferencia es que la incisión se realiza horizontal tanto en la piel como en la membrana. Se introduce un gancho traqueal a través de la incisión; se toma el cartílago cricoides hacia caudal y se introduce el tubo endotraqueal por debajo del gancho traqueal.

Fig.5 Técnica rápida de 4 pasos

TÉCNICA DE BOUGIE (Fig.6) Se realiza la incisión con cualquiera de las técnicas anteriores y una vez abierta la membrana se introduce el boguie (o Gum elastic Bougie) en la tráquea hasta sentir los anillos traqueales, posteriormente se enhebra el tubo en el bougie y se introduce en la tráquea.

Fig. 6 Técnica de Bougie

II.

TÉCNICAS POR PUNCIÓN A. Técnica con Cricotirotomo B. Técnica por Seldinger

A.

TÉCNICA CON CRICOTIROTOMO (Fig.7 y 8) 1.

Prepare el cuello. De ser posible, con el paciente en posición supina, con la cabeza hiperextendida (cojín debajo de los hombros). Aplicación rápida de desinfectante.

2.

Identifique los puntos de referencia. Por lo general, el operador diestro ubicado al lado derecho del paciente, de esta manera permite inmovilizar la laringe con la mano izquierda y ayuda a identificar los puntos de referencia anatómicos (prominencia laríngea y membrana cricotiroídea), mientras con la mano derecha realiza el procedimiento.

3.

Anestesia Local. Es importante utilizar anestesia local si el paciente está despierto. Se puede anestesiar la laringe y la tráquea mediante la punción de la membrana cricotiroídea y la inyección de anestésico local directamente en la tráquea con una jeringa de 5 ml conteniendo 4 ml de lidocaína al 2%, conectada a una bránula Nº 20 Gauge. Previamente se anestesia la zona sobre la membrana cricotiroídea con una aguja 25-27 Gauge para crear una pápula. Posteriormente se inserta la aguja aspirando hasta obtener aire, se canúla la tráquea y se retira la aguja y se procede a la inyección de la lidocaína durante la exhalación, con la consecuente inspiración y tos facilitando la distribución hacia arriba y hacia abajo, alcanzando las cuerdas en el 95% de los casos.

4.

Inmovilizar la laringe. Esto es de suma importancia al realizar la cricotirotomia, ya que se ha observado que en personas con poca experiencia, es frecuente que se pierdan los puntos de referencia durante el procedimiento. El dedo pulgar y el medio se utilizan para sujetar los polos superiores del cartílago tiroides, mientras que el dedo índice permite identificar la membrana, palpando la superficie anterior del cartílago tiroides, el espacio cricotiroídeo y el cartílago cricoides.

5.

Incisión de la piel. Se realiza una incisión de 2 cm sólo de la piel sobre la membrana cricotiroídea. Una incisión adecuada garantizara el fácil paso del tubo hacia la tráquea.

6.

Punción. El dispositivo se sujeta con el dedo pulgar sobre la aguja y los dedos índice y medio sujetando la parte superior del dispositivo. Con la tráquea estabilizada, la punta de la aguja se introduce en la membrana perpendicular a la piel.

7.

Inserción del dispositivo. Debe ser con presión constante pero controlada hasta que se sienta pérdida de resistencia. En algunos dispositivos desaparece un indicador que confirma la entrada a la tráquea. Se aspira aire con una jeringa para confirmar el posicionamiento correcto.

8.

Colocación del tubo. Se angula el dispositivo hacia caudal y se avanza 1-2 cm dentro de la tráquea. Se retira la aguja, y aun con el dilatador en su lugar, el tubo de

cricotirotomia se avanza sobre el dilatador completamente hasta dentro de la tráquea. Se retira el dilatador y se infla el cuff. 9.

Compruebe la ventilación exitosa mediante auscultación y/o capnografía.

10. Fije y asegure el tubo

Fig 7 Cricotirotomo

Fig. 8 Dispositivos disponibles en el mercado de técnica de cricotirotomo:

Portex Crico Kit®

Diámetro interno 6 mm

Quicktrack®

Diámetro interno de 2 o 4 mm

Trachéoquick® (Rush) diámetro interno de 4 mm

Diámetro interno de 2 o 4 mm

B.

TECNICA POR SELDINGER (Fig.9 y 10) 1.

Prepare el cuello. De ser posible, con el paciente en posición supina, con la cabeza hiperextendida (cojín debajo de los hombros). Aplicación rápida de desinfectante.

2.

Identifique los puntos de referencia. Por lo general, el operador diestro ubicado al lado derecho del paciente; de esta manera permite inmovilizar la laringe con la mano izquierda y ayuda a identificar los puntos de referencia anatómicos (prominencia laríngea y membrana cricotiroídea) mientras con la mano derecha realiza el procedimiento.

3.

Anestesia Local. Es importante utilizar anestesia local si el paciente está despierto. Se puede anestesiar la laringe y la tráquea mediante la punción de la membrana cricotiroídea y la inyección de anestésico local directamente en la tráquea con una jeringa de 5 ml conteniendo 4 ml de lidocaína al 2%, conectada a una bránula Nº 20 Gauge. Previamente se anestesia la zona sobre la membrana cricotiroídea con una aguja 25-27 Gauge para crear una pápula. Posteriormente se inserta la aguja aspirando hasta obtener aire, se canúla la tráquea y se retira la aguja y se procede a la inyección de la lidocaína durante la exhalación, con la consecuente inspiración y tos facilitando la distribución hacia arriba y hacia abajo, alcanzando las cuerdas en el 95% de los casos.

4.

Inmovilizar la laringe. Esto es de suma importancia al realizar la cricotirotomia, ya que se ha observado que en personas con poca experiencia, es frecuente que se pierdan los puntos de referencia durante el procedimiento. El dedo pulgar y el medio se utilizan para sujetar los polos superiores del cartílago tiroides, mientras que el dedo índice permite identificar la membrana, palpando la superficie anterior del cartílago tiroides, el espacio cricotiroídeo y el cartílago cricoides.

5.

Puncione la piel y la membrana cricotiroídea levemente hacia caudal con una inclinación de aproximadamente 45º. Se punciona con la cánula de punción de los kits o con una bránula Nª 14 conectada a una jeringa. La aspiración de aire confirma la entrada a la tráquea, posteriormente se desconecta la jeringa.

6.

Introducción de la guía. Se introduce la guía a través de la aguja, y se retira la aguja. Se realiza una incisión a ambos lados de la guía de aproximadamente 0,5 a 1 cm.

7.

Inserción del tubo sobre el dilatador. Se introduce el dilatador curvo y el tubo suavemente pero con presión constante y controlada atravesando la piel hasta la tráquea. Se retira el dilatador, y se infla el cuff.

8.

Compruebe la ventilación exitosa mediante auscultación y/o capnografía.

9.

Fije y asegure el tubo.

Fig. 9 Técnica de cricotirotomia por Seldinger.

Fig. 10 Dispositivos disponibles en el mercado de técnica de Seldinger: Kit de cricotirotomia de Melker® (Cook Critical Care) Diámetro interno: 3,5 - 4 - 6 mm Longitud : 3,8 – 4,2 – 7,5 cm disponibles con y sin cuff. Kit con aguja para punción cricotiroidea y guía.

COMPARACION DE DIFERENTES TECNICAS DE CRICOTIROTOMIA Como se ha mencionado anteriormente, la cricotirotomía es el procedimiento salva vidas en la opción final de no poder ventilar y no poder intubar a un paciente. Existen algunos criterios que permiten hacer una comparación más o menos objetiva de las diferentes técnicas de cricotirotomia (11). Estos criterios son:

1.

1.

El tiempo en completar el procedimiento y oxigenar al paciente.

2.

Calidad de la ventilación.

3.

Protección contra la aspiración.

4.

Tasa de complicaciones.

Tiempo en completar el procedimiento y oxigenar al paciente.

Bair et al. (11) demostraron en su experiencia con cricotirotomia que el 26% de los pacientes a los que se les realizó cricotirotomía de emergencia (técnica anatomo – quirúrgica / técnica rápida de cuatro pasos), el procedimiento tomó más de 2 minutos. Breitmeier et al. (20), sin embargo, en un pequeño estudio demostró que una persona entrenada puede realizarla en 30 segundos. Mutzbauer et al. (21), en su estudio en cadáveres, reportó un tiempo de 75 a 280 s (mediana 180 s) en un grupo de residentes de anestesiología menos experimentados, y de 53 a 255 s (mediana 73 s) en el grupo más experimentado en completar el procedimiento. En un estudio que comparaba la técnica convencional con la de Seldinger en cadáveres por médicos inexpertos, Eisenburger et al. (22) demostraron que no había diferencias significativa en la tasa de éxito, el tiempo en completar el procedimiento y la tasa de complicaciones entre las dos técnicas; más aun, describen una curva de aprendizaje limpia en la realización de las distintas técnicas. Su conclusión en ese estudio es que “uno debe hacer lo que hace mejor” (22). Por lo tanto, es recomendable que los cirujanos aplicasen la técnica convencional, mientras que los anestesiólogos e intensivistas la técnica por punción.

2.

Calidad de la Ventilación

Existe poca evidencia con respecto a este parámetro en la literatura. Está descrito, sin embargo en un estudio (23) con un pulmón modelo, utilizando varios dispositivos de cricotirotomía, que es posible istrar un volumen minuto de más de 15 L/min a través de un tubo endotraqueal con cuff (diámetro interno 6 mm), mientras que el máximo volumen minuto en los tubos de cricotirotomia sin cuff (diámetro interno 4-6 mm) es de sólo 5 L/min.

No fue posible la ventilación adecuada a través de una bránula 13G (volumen minuto máximo 2 L/min). La técnica de ventilación no fue comparada en todo caso con un procedimiento de rescate de ventilación utilizando Ambu®. La oxigenación, sin embargo, puede ser adecuada utilizando cualquiera de estas técnicas.

3.

Protección contra la aspiración

Con respecto a la protección contra la aspiración con varios dispositivos de cricotirotomía, es esencial si el tubo utilizado tiene o no cuff. En este contexto es importante mencionar que ya existen disponibles en el mercado varios kits de cricotirotomia con cuff inflable (Ej. Set de Cricotirotomía de Melker®, Portex Crico Kit®).

4.

Complicaciones

Debemos recordar que la mayoría de los estudios a cerca de complicaciones son hechos en procedimientos electivos. Sin embargo, algunos estudios hechos en situaciones de emergencia indican que las complicaciones pueden llegar hasta un 40%. Básicamente pueden ser las siguientes: -

incapacidad para lograr una vía aérea segura sangramiento creación de una falsa vía, con daño a la laringe y/o tráquea, daño a estructuras adyacentes, enfisema subcutáneo, barotrauma y neumotórax.

A largo plazo, las complicaciones incluyen: -

estenosis subglótica infecciones disfonía

Pero en vista de la naturaleza de ser un procedimiento salvador de vidas, a pesar de la alta tasa de complicaciones, sigue siendo justificado su uso. Toye y Weistein sugirieron que la cricotirotomía por Técnica de Seldinger daña menos los tejidos que la técnica quirúrgica. En general, las técnicas por punción pueden tener menos tasa de sangramiento que las técnicas convencionales

CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTIROTOMIA Existen pocas contraindicaciones absolutas para la cricotirotomia de emergencia, ya que las circunstancias en que está indicado el abordaje quirúrgico de la vía aérea generalmente sobrepasan cualquier contraindicación. Las contraindicaciones relativas incluyen: -

Pediatría – debido a la dificultad que presentan, la cricotirotomía no debe realizarse en pacientes menores de 10 a 12 años a menos de ser absolutamente necesario, y no debe realizarse NUNCA en pacientes menores de 5 años. En este grupo la indicación de vía aérea quirúrgica es la ventilación jet transtraqueal mediante cricotirotomia con aguja.

-

Patología laríngea preexistente – pacientes con cáncer de laringe, barreras anatómicas como cicatrices, hematomas u otras situaciones que puedan alterar los puntos de referencias anatómicas.

-

Coagulopatía.

CRICOTIROTOMIA VS TRAQUEOSTOMIA La disminución en la incidencia de complicaciones con la cricotirotomia comparada con la traqueostomía es debido en parte a razones anatómicas. Las consideraciones anatómicas hacen de la traqueostomía un procedimiento relativamente complicado y difícil.

Ventajas de la cricotirotomia sobre la traqueostomía:

Ventajas anatómicas: •

LOCALIZACION INMEDIATAMENTE SUBCUTANEA (vs disección profunda). (Fig.11)

•

Ausencia de estructuras criticas sobre la membrana cricotiroídea.

•

Puntos de referencia fácilmente ubicables.

•

Menor probabilidad de daño esofágico (cartílago cricoides circunferencial vs cartílago traqueal posterior deficiente).

•

Mayor distancia del mediastino.

Fig. 11. Puntos de referencia anatómicos y lugar de inserción de la traqueostomía. 1) Cuerdas vocales 2) Cartílago Tiroides 3) Cartílago Cricoides 4) Primer anillo traqueal 5) Cuff de cánula endotraqueal

Ventajas generales: •

Más fácil de realizar, más segura.

•

No necesita ser realizada en pabellón.

•

Se necesita menos hiperextensión del cuello.

•

Mejor apariencia cosmética.

•

Menor tasa de complicaciones tardías (problemas para tragar, alteración de voz, fístulas).

•

Menor tasa de complicaciones tempranas (neumotórax, neumomediastino, perforación esofágica).

•

Puede ser realizada por personal no quirúrgico.

•

Requiere menos instrumental.

Finalmente, como una regla nemotécnica para el enfrentamiento de una cricotirotomía, se recomienda recordar la palabra SHORT (en inglés), que nos recuerda las características de los pacientes en los que va a ser difícil realizar una cricotirotomia, por lo que tenemos que estar preparados para el manejo de alguna de las complicaciones derivadas del procedimiento.

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