2.3.14.4 Daftar Tilik Pembinaan Pustu.docx 6s4b6s

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP DARMA Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: [email protected]

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ISTRASI DAN PELAPORAN DI PUSTU NAMA PUSTU

:

TANGGAL SUPERVISI

:

No 1

Jenis Pelayanan Upaya Promosi Kesehatan

2

Upaya Kesehatan Lingkungan

3

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak serta KB a. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu

Kelengkapan dokumen 1) Formulir Laporan bulanan & Tribulanan Promosi Kesehatan 2) Formulir Laporan Tahunan Promosi Kesehatan & Pemberdaaan Masyarakat 1) Kuesioner inspeksi rumah dan sarana kesehatan lingkungan memuat tentang : 1) Komponen rumah ; 2) Sarana sanitasi ; 3) Perilaku penghuni ; 2) Kuesioner inspeksi sanitasi puskesmas pembantu tentang : a) Bangunan luar gedung b) Bangunan dalam gedung c) Sarana fasilitas sanitasi d) Manajemen dalam ketertiban e) Ruang tambahan

Pencatatan : 1) Kartu ibu 2) Formulir partograf 3) Buku KIA 4) Kartu Skor Podji Rochjati (KSPR) 5) Kohort ibu 6) Form pelacakan kematian maternal (OVM) 7) pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT 8) Formulir asuhan kebidanan Pelaporan : 1) PWS-KIA (Ibu) 2) LB3 KIA (Lap. Bulanan KIA) 3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3 4) Laporan kematian Ibu 5) Laporan penggunaan buku KIA 6) Laporan Pelaksanaan kelas ibu

Ada

Tidak Ada

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP DARMA Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: [email protected]

b. Upaya Pelayanan Kesehatan Anak

c. Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

4.

Upaya perbaikan gizi masyarakat

5.

Upaya pelayanan pencegahan dan

hamil 7) Laporan P4K 8) Laporan pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT Pencatatan : 1) Kartu Anak 2) Formulir MTBM dan MTBS 3) Buku KIA 4) kohort bayi 5) kohort anak balita 6) kohort anak prasekolah 7) penyimpangan tumbuh kembang 8) Form pelacakan kematian perinatal 9) anak usia sekolah 10) Formulir skrining anak usia sekolah 11) pelayanan korban tindak kekerasan terhadap perempuan, anak dan KDRT Pelaporan : 1) Laporan buku KIA 2) Laporan kematian bayi dan balita 3) PWS-KIA (Anak) 4) LB3KIA 5) Laporan kegiatan kesehatan remaja 6) Laporan bulanan program kesehatan anak usia sekolah Pencatatan : 1) Kartu Status KB (K1) 2) Kartu peserta KB (K4) 3) kohort KB 4) alat dan obat kontrasepsi Pelaporan : 1) LB3 USUB (laporan bulanan Usia Subur) 2) PWS KB 3) Laporan PMTCT (PPIA) 1) LB3 Gizi 2) Peta Kadarzi 3) Balita gizi buruk yang mendapat perawatan 4) Balita gizi buruk yang dapat intervensi 5) PWS Gizi 1) Laporan kader (Form SBM/Surveilence berbasis masyarakat) 2) Form surveilance terpadu penyakit

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS DTP DARMA Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: [email protected]

pemberantasan penyakit menular dan tidak menular

6.

Upaya pengobatan dasar dan pelayanan gawat darurat

7.

Upaya keperawatan kesehatan masyarakat

(Laporan bulanan) 3) Laporan mingguan wabah / PWS KLB 4) Laporan KLB (W1) bila ada KLB 5) Laporan suspek kasus TB baru ditemukan 6) Laporan suspek baru kusta ditemukan 7) Laporan kasus pneumonia balita ditemukan dan diobati/dirujuk 8) Laporan kasus diare ditemukan dan di obati / dirujuk 9) Laporan kasus / tersangka DBD yang ditemukan / dirujuk 10) Hasil pemeriksaan jentik 11) Laporan imunisasi 12) RHA / Rapid Health Assesment 13) Form B1 1) Laporan kasus penyakit (LB1) 2) LB4 3) rawat jalan 4) Pola penyakit (10 terbanyak) 5) Laporan kegawatdaruratan seharihari 6) Laporan kegawatdaruratan bencana 1) Formulir dokumentasi keperawatan individu (form perkesmas) 2) Family folder (form 2 perkesmas) 3) kohort pembinaan keluarga rawan (form 3 perkesmas) 4) Rekapitulasi pembinaan keluarga rawan (R-1 perkesmas)

8.

Laboratorium sederhana

Laporan Lab Bulanan

9.

Obat

LPLPO

Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma

dr. Andri Sentanu NIP. 19790716 201001 1 012