3_ Instrumen Tkrs 13 Maret 2018 3o4d6v

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif.

6 September 2017

Governing board/ representasi pemilik

Direktur/Direksi RS

Kepala Bidang/Divisi

Kepala Departemen/Unit/Instalasi

10 mei 2017

Governing board/ representasi pemilik

Direktur/Direksi RS Bersinergi positif

Kepemimpinan efektif

Kepala Bidang/Divisi

Pelayanan Prima

Kepala Departemen/Unit/Instalasi 10 mei 2017

Pemilik : - Pemerintah  pusat, daerah, TNI-POLRI - Swasta  PT, Yayasan

Pemilik

Representasi pemilik : - Dewan pengawas/ - Direktur PT/ - Pengurus Yayasan 6 September 2017

TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU

DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI

PEMILIK

Antara lain : 1) menyediakan modal serta dan dana operasional sumber daya lain yang menjadiperlukan untuk lankan RS dalam meme-nuhi visi dan misi serta rencana strategis RS; dan 2) menunjuk atau menetap kan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang 6s Seu pted mbaerh 2 aku



PEMILIK

Antara lain : 3) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tang gung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. 4) Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit regulasi 5) Menetapkan keuangan pengelolaan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya Rumah Sakit. 6m Sepa temnbeu r

6)



PEMILIK

Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan akan Rumah Sakit 7) Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit 8) Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; 6 September 2017

9) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui

WEWENANG YANG PERLU


PEMILIK

strategi

Rumah Sakit

TANGGUNG JAWAB DAN

rencana

10)

Tanggung

kewenangan membina

jawab

dan

mengawasi

dan

rencana

pelaksanaan

strategis; 11)

Tanggung

jawab

dan

kewenangan

menyetujui

diselenggarakan

pendidikan

profesional kesehatan dan dalam

penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.; 6 September 2017



PEMILIK

12) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program dan peningkatan mutu serta keselamatan pasien menindaklanjuti laporan mutu dan peningkatan keselamatan yang diterima. jawab 13 )Tanggung dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; 14 )Tanggung jawab dan dan kewenangan mengawasi menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; 6 September 2017

PEMILIK Sesuai dengan peraturan dan perundangan, kepemilikan RS diatur sebagai berikut: 1. RS dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta. RS yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang

perumahsakitan. 2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit privat.

3. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba 6 September 2017

PEMILIK 4. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero

5. Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan Pengawas Rumah Sakit yaitu merupakan suatu unit nonstruktural yang bersifat independen dan

bertanggung jawab kepada pemilik Rumah Sakit. 6. Pemilik Rumah Sakit tidak bisa menjabat sebagai Direktur Rumah Sakit 6 September 2017

• Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik Rumah Sakit dan badan representasi yang mewakili pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit tersebut.

• Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut: a) Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik adalah pengurus yayasan.

b) Rumah Sakit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi pemilik adalah pengurus perkumpulan. c) Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT) representasi pemilik adalah Direksi PT.

6 September 2017

d) Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum dapat menunjuk dewan pengawas sebagai representasi pemilik e) Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum, ketentuan siapa yang dapat menjadi

representasi pemilik diserahkan kepada pemilik Rumah Sakit untuk menetapkannya.

Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan representasi pemilik diatur didalam standar ini. 6 September 2017

DIREKSI RUMAH SAKIT Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-hari, pemilik Rumah Sakit menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala Rumah Sakit atau direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila Direktur Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah

Sakit, dapat dibantu dengan direktur dan bila nama jabatan Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi

6 September 2017

DIREKSI RUMAH SAKIT Rumah Sakit agar menetapkan tanggung

jawab dan tugas direktur utama dan para direktur/wakil direktur secara tertulis Dalam standar ini jabatan kepala Rumah Sakit untuk selanjutnya disebut Direktur Rumah Sakit

6 September 2017

DIREKSI RUMAH SAKIT Direktur RS merupakan pimpinan tertinggi di RS. Sesuai peraturan perundangan tentang RS, persyaratan sebagai Direktur RS adalah harus seorang

tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik RS serta berkewarganegaraan Indonesia. Persyaratan Direktur RS harus sesuai Peraturan Perundangan. 6 September 2017

DIREKSI RUMAH SAKIT Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama), sesuai peraturan perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis,

keperawatan, penunjang medis dan itrasi keuangan. Pemilik mempunyai kewenangan untuk menetapkan organisasi RS, nama jabatan dan pengangkatan pejabat direksi RS, hal ini diatur di dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen serupa sesuai dengan pe6rSaeptembrear 2n017

Direktur RS

Menjalankan RS

6 September 2017

Mematuhi Peraturan perundangan

KEPALA BIDANG/DIVISI • Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling sedikit terdiri atas Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, istrasi umum dan keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal. • Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit dapat berupa direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai dengan kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur organisasi Rumah Sakit tersebut dapat digabungkan sesuai

kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit

6 September 2017

KEPALA BIDANG/DIVISI

Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di rumah sakit sejumlah tanggung jawab secara

keseluruhan untuk membimbing rumah sakit mencapai misinya. Para pimpinan tersebut dimaksud adalah kepala bidang/divisi di rumah sakit, dan dalam standar ini digunakan nama jabatan sebagai kepala bidang/divisi. Dengan demikian, dalam standar ini pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi medis yang bertanggung jawab terhadap pelayanan medis rumah sakit. 6 September 2017


• Pimpinan unsur keperawatan disebut kepala bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab

terhadap pelayanan keperawatan. Pimpinan unsur umum dan keuangan dapat disebut kepala bidang/divisi umum dan keuangan. Pimpinan lainnya, yaitu semua orang lain yang ditentukan rumah sakit, seperti ketua komite medik, ketua komite keperawatan, serta komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 6 September 2017

• Rumah sakit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis dan pengaturan staf klinis ini dapat secara

formal sesuai dengan regulasi yang berlaku di Indonesia. • Direktur rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unit kerja yang masuk dalam pimpinan pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, serta istrasi dan keuangan

6 September 2017

Tanggung jawab : • Mengidentifikasi & merencanakan jenis pelayanan klinis sesuai dengan

KEPALA BIDANG/DIVI SI  Medis, Keperawatan, penunjang medis, istrasi dan lainnya

kebutuhan pasien • Menjamin komunikasi yang efektif di

seluruh area RS • Menjamin program rekruitmen, retensi, pengembangan & edukasi

berkelanjutan untuk staf Peran : • Peningkatan mutu & keselamatan pasien • Manajemen kontrak • Ma6 Snepatejmebm er sumber daya en

• Kepala unit/instalasi/ departemen sesuai ketentuan KEPALA UNIT/DEPARTEME N/INSTALASI PELAYANAN

• Menyediakan pelayanan di

unit nya dan melakukan integrasi dan koordinasi dng unit lainnya

• Melaksanakan PMKP di unit nya 6 September 2017

KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN. Agar pelayanan klinis dan manajemen RS sehari-

hari menjadi efektif dan efisien, RS umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti

departemen/instalasi/unit, atau jenis layanan tertentu, yang berada di bawah arahan pimpinan pelayanan yang dapat disebut Kepala unit/instalasi/departemen, Standar ini menjelaskan ekspektasi dari kepala departemen

atau pelayanan tertentu ini. 6 September 2017

KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN. Biasanya sub grup terdiri dari departemen klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih subgrup keperawatan; pelayanan atau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis; pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh RS; serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi, umum, keuangan, pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. 6 September 2017

KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN. Umumnya Rumah Sakit besar juga mempunyai manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagai contoh,

perawat dapat memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis pasien, dan bagian bisnis Rumah Sakit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian. Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua

level di atas.

6 September 2017

KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN. Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup budaya keselamatan, etika, serta pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada. Dalam standar ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya disebut sebagai berikut : • Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan

penunjang medis disebut unit pelayanan • Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangan disebut unit kerja, seperti misalnya ketatausahaan, kerumahtanggan, pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, kehumasan,

pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan, sumber daya manusia, pendidikan dan pelatihan dan lain sebagainya. 6 September 2017

Governing Board/ Representasi pemilik

Direktur/ Direksi RS

Kepala Bidang/ Divisi

Peran, tugas, tanggung jawab dan wewenang harus jelas

Komunikasi dan integrasi kegiatan meningkat

Pelayanan prima di RS 6 September 2017

Kepala Bidang/ Divisi

PEMILIK (Pemerintah/Swasta)

DIREKTUR/DIREKSI RS KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan, penunjang medis, istrasi dan lainnya

KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN

Budaya Keselamatan & Etika 6 September 2017

Sistematika penulisan TKRS Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS :

• PEMILIK  Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik 

Pemilik pemerintah, swasta,



Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan, Direktur PT, Dewan Pengawas

• DIREKTUR /DIREKSI • KEPALA BIDANG /DIVISI  Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur • KEPALA UNIT PELAYANAN

6 September 2017

1

PEMILIK

2

DIREKSI

3


4

MANAJEMEN SDM

5

MANAJEMEN PMKP

6

MANAJEMEN KONTRAK 6 September 2017

7

MANAJEMEN SUMBER DAYA

ORGANISASI & TANGGUNG JAWAB STAF

8

9

UNIT PELAYANAN

10

MANAJEMEN ETIS

11

BUDAYA KESELAMATAN 6 September 2017

1.

PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik dan reperesentasi pemilik, PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)

2.

DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).

3.

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan perencanaan jenis pelayanan, kualifikasi,informasi dan data pelayanan utk masy,komuniksi efektif (TKRS 3 ,3.1,3.2,) 6 September 2017

4.

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA :rekrutmen .retensi,pengembangan ,diklat (TKRS 3.3 )

5.

MANAJEMEN PMKP:Regulasi ,program,laporan,prioritas pengukuran (TKRS 4,4.1,5 )

6.

MANAJEMEN KONTRAK

6 September 2017

7.

MANAJEMEN SUMBER DAYA ,Pengadaan,penggunaan.Informasi rantai distribusi (TKRS 7,7.1)

8.

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF KLINIS :organisasi ,RS,Unit Pelayanan , staf klinis medis,keperawatan, (TKRS 8 )

9.

UNIT PELAYANAN :Pedoman pengorganisasian,identifikasi dan koordinasi pelayanan,program PMKP,data dan informasi untuk Evaluasi kinerja unit dan individu,(TKRS 9,10,11,11.1.11.2) 6 September 2017

10

11

MANAJEMEN ETIS :Regulasi,Kerangka kerja, Penanganan dilema etis klinis /non klinis /sistem pelaporan (TKRS 12,12.1,12.2 ),

BUDAYA KESELAMATAN: Regulasi,pelaksanaan,monitoring,t indakan memperbaiki budaya keselamatan (TKRS 13,13.1 )

6 September 2017

6 September 2017

• Struktur Organisasi

•

Wewenang, tanggung

PEMILIK

tugas

jawab

dan

pemilik

&

representasi pemilik • Menyetujuai

program

PMKP

dan menindaklanjuti laporan dari RS

6 September 2017

Standar TKRS 1

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1 Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk : a.

menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan

b.

menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku

c.

menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.

d.

Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit

e.

Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit.

f.

Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit

g.

Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit

h.

Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;

i.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit

j.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;

k.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;

l.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.

m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; n.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;

o.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;

p.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas, c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik

e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Elemen penilaian TKRS 1

Telusur

1. Pemilik menetapkan regulasi yang

Skor

R

Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa

10 0

R

Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

10 T L 0 T T

mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat

berbentuk corporate by-laws,

TL TT

peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa (R) 2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum

kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 STANDAR

45


Telusur

3. Ada penetapan struktur organisasi

Skor

R

Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik

10 0

TL TT

R

Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik,

10 0

TL TT

RS sesuai peraturan perundangundangan (R)

4. Ada penetapan Direktur RS sesuai

peraturan perundang-undangan. (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

46

1. Pemilik menetapkan regulasi yang berbentuk corporat bylaws/peraturan internal RS atau

dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: a) Struktur organisasi pemilik dan

representasi

pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik

b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16) yang ada di atas, 6 September 2017

c) Pendelegasian

kewenangan

dari

pemilik

kepada

representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan d) Pengangkatan/penetapan

dan

Penilaian

kinerja

representasi pemilik e) Pengangkatanpenetapan dan Penilaian kinerja Direktur

Rumah Sakit f)

Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan

g) Struktur Organisasi Rumah Sakit --> Lihat Perpres 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS 6 September 2017

Pengaturan tanggung jawab dan wewenang antara pemilik dan representasi pemilik meliputi (penjelasan b) : 1. menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain

yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan 2. menunjuk atau menetapkan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku 3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi

pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. 4. Menetapkan struktur organisasi RS 5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan RS dan pengelolaan sumber daya manusia RS 6 September 2017

6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan RS 7. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi RS dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi RS serta mereview secara berkala misi RSt 8. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;

9. Tanggung jawab & kewenangan menyetujui rencana strategi RS 10. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis; 11. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut. 6 September 2017

12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. 13. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; 14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;

15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit; 16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;

6 September 2017

PEMILIK

REPRESENTASI PEMILIK

DIREKTUR RS 6 September 2017

YAYASAN PEMBINA

PENGAWAS

PENGURUS

6 September 2017

Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan perundangan paling sedikit meliputi : 1.

kepala Rumah Sakit atau direktur

2.

unsur pelayanan medis;

3.

unsur keperawatan;

4.

unsur penunjang medis;

5.

unsur istrasi umum dan keuangan;

6.

komite medis; dan

7.

emt ber satuan pemeriksaa6nSepitn

Elemen Penilaian TKRS.1 4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

UU 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Pasal 34 (1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan. 6 September 2017

Standar TKRS 1.1

• Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan

Elemen penilaian TKRS 1.1

Telusur

1. Ada persetujuan dan ketersediaan

D

1) Bukti tersedianya anggaran /investasi dan operasional dalam RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 2) 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Direktur/Bagian Keuangan RS

D

Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik

W

Pemilik dan representasi pemilik

anggaran/ budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang

diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali (D,W)


Skor

10 5 0

TL TS TT

10 T L 0 T T 57


Telusur

3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja

D

Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

W

• Representasi pemilik • Direktur

dari direktur Rumah Sakit sekurangkurangnya setahun sekali. (D,W)


Skor

10 0

58

TL TT

Standar TKRS 1.2

• RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik


Telusur

D

1. Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/ sosialisasi ke

Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/ sosialisasi misi RS oleh pemilik/representasi

Skor

10 5 0

TL TS TT

pemilik

masyarakat tentang misi Rumah Sakit

sesuai dengan regulasi. (D,W)

W

2. Ada persetujuan rencana strategis,

D

rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)

W

• Pemilik /representasi pemilik • Direktur RS 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik

• Pemilik/ representasi pemilik • Direktur RS


10 T 5 L 0 T S T T

60


Telusur

3. Ada persetujuan atas strategi dan

D

program pendidikan dan penelitian staf klinis dan

pengawasan mutu

program pendidikan tersebut. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan) (D,W )

W

Hanya untuk RS peserta didik klinis Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.

Skor

10 5 0

• Pemilik/ representasi pemilik, • Direktur RS, • Bidang Diklat/ Diklit RS , • komkordik (komite koordinator pendididkan


61

TL TS TT

Standar TKRS 1.3

• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)


Telusur

1. Program peningkatan mutu dan

D

Bukti tentang program PMKP yang 10 telah disetujui pemilik atau representasi 5 pemilik 0

W

• Pemilik atau representasi pemilik, • Direktur RS • Komite Medik

D

1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima; 3) Bukti laporan tepat waktu

keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau

representasi pemilik. (D,W)

2. Pemilik atau representasi pemilik

telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan

Skor

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Komite PMKP

10 T 5 L 0 T S T T

.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) (D,W)

STANDAR STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

64


3.

Representasi

pemilik

Telusur

menindak

D

Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Komite PMKP

lanjuti laporan dari RS. (D,W)


Skor

10 5 0

65

TL TS TT

Direktur RS menyusun Program PMKP

Representasi pemilik mengkaji program PMKP

10 mei 2017

Representasi pemilik menyetujui program PMKP

Direktur RS melaporkan kegiatan PMKP

Representasi pemilik menerima laporan PMKP

10 mei 2017

Representasi pemilik menindaklan juti lap PMKP

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl

b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl

c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan

laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) 10 mei 2017

DIREKTUR /DIREKSI RS

6 September 2017

Standar TKRS 2

Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan TKRS 2 Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi: a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit

e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama. f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.


Telusur

1. Ada regulasi tentang kualifikasi

R

Direktur RS dan uraian tugas,

Skor

Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)

10 0

TL TT

Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan , dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

10 T 5 L 0 T S T T

tanggung jawab dan wewenang,

sebagaimana tercantum pada a) s/d g) di maksud dan tujuan.(R) 2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D

dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan. (D,W)

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Bagian kepegawaian


72


Telusur

3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap

R

peraturan perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) O

1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku. 3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan SIP

Skor

10 5 0

TL TS TT

Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS

W

D

4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit

setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

• Direktur RS • Para Pemimpin RS 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS,. 2) Bukti kumpulan surat disposisi. 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya

• Direktur RS, STANDAR NAW SIONAL AK•REPDIaTArSaI Rp UMeAm H

S

10 T 5 L 0 T S T T 73


Telusur

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

D

menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada

pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi. (lihat juga TKRS 1,

W

1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran . 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik)

Skor

10 5 0

TL TS TT

• Direktur RS, • Bagian perencanaan RS. • Bagian Keuangan

TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W) 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

D

1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll

W

• Direktur RS, • Para Pemimpin RS

memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)


10 T 5 L 0 T S T T 74


Telusur

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit

Skor

D

1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 5 dari pemerintah atau badan 0 eksternal lainnya. 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)

W

• Direktur RS, • Para Pemimpin di RS

menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah

atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)


75

TL TS TT





Kepala bidang/divisi

6 September 2017

Standar TKRS 3 Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I


Telusur

1. Rumah Sakit telah menetapkan

Skor

R

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit

10 5 0

D

Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan ,dalam file kepegawaian ,meliputi: 1) Keputusan pengangkatan, 2) Ijazah 3) Sertifikasi

10 T 5 L 0 T S T T

persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari

TL TS TT

Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi

sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

• Pemilik / representasi pemilik • Direktur RS • Kepala HRD STANDAR NASIONAL AK RE DI TA SI RU MA H SA KI T ed isi • P a r a K ep a la B

W

79


Telusur

3. Ada bukti koordinasi antar kepala

D

Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS

W

Para Kepala Bidang/Divisi

D

Bukti rapat tentang penyusunan 10 berbagai regulasi RS yang dilaksanakan 5 secara kolaboratif oleh para kepala 0 bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

W

Para Kepala Bidang/Divisi

bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

4. Ada bukti peran serta secara

Skor

kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi

yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)


10 5 0

80

TL TS TT

T L T S T T


5. Ada bukti pelaksanaan

Telusur

D

pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin

kepatuhan staf terhadap

W

1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi

Skor

10 5 0

• Para kepala bidang/divisi dan • SPI / asesor internal

pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)


81

TL TS TT

Standar TKRS 3.1 • Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.


Telusur

1. Ada penetapan jenis pelayanan

Skor

R

Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS

10 0

R

Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)

10 T L 0 T T

yang diberikan di RS sesuai dengan

TL TT

misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1,

EP 1) (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala

unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitative. (R)

Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan


84


Telusur

3. Kepala bidang/divisi RS bersama

D

1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit

W

• Para kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf terkait

dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan

dan jenis

pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS. (Lihat juga ARK.1, EP 1)

Skor

10 5 0

(D,W)


85

TL TS TT


Telusur

4. Rumah sakit memberikan informasi

D

tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku

kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)

Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit diabet,stoke dll. ) 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )atau bukti pemberian informasi berupa leafletleafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.

Skor

10 5 0

Bagian Tata Usaha /marketing W


86

TL TS TT


Telusur

5. Direktur RS memberikan data dan

D

Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)

W

• Direktur RS • Para kepala bidang, • Bagian marketing

informasi sesuai dengan a) dan b)

Skor

10 5 0

pada maksud dan tujuan (D,W)


87

TL TS TT

Standar TKRS 3.2 • Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit


Telusur

R

1. Ada regulasi yang mengatur

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

pertemuan di setiap dan antar tingkat

R

2. Ada regulasi komunikasi efektif

antar professional pemberi asuhan

departemen pelayanan. (R)

10 0

TL TT

Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS

di rumah sakit. (R)

(PPA) dan antar unit/instalasi/

Skor

Regulasi tentang komunikasi efektif di 10 RS terdiri dari: 5 1) Komunikasi efektif RS dengan 0 masyarakarat lingkungan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3) 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan


89

T L T S T T


Telusur

3. Ada bukti terselenggaranya

D

1) Bukti rapat di setiap unit (undangan,materi,absen,notulen =UMAN ) 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

W

• Direksi • Para kepala bidang • Kepala unit

D

1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen

pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen

W • PPA

pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

• Komite medis • Komite keperawatan • Para kepala unit/instalasi/departemen ANDAR NAp STANDAR SIe ONlAaLy AKaRn EDa ITAn SI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 5 0

TL TS TT

10 T 5 L 0 T S T T 90


Telusur

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian

D

Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi.(Bisa berupa buletin, media sosial, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)

W

• Para kepala bidang • Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan • Staf pelaksana

D

Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA (undangan, meteri, absensi, notulen =UMAN ). Bisa juga melalui buletin dan kegiatan diklat .

informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D,

W)

6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang

capaian program sesuai visi, misi dan • Direktur • Kepala bidang • Kepala STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHunit SAKIT edisi 1

rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4)(D,W )

W

Skor

10 5 0

TL TS TT

10 T 5 L 0 T S T T 91

Standar TKRS 3.3

• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.


Telusur

1. RS memiliki regulasi proses

R

1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 2) Program tentang rekrutmen 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

10 5 0

D

Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit

10 T 5 L 0 T S T T

perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang

/divisi

dan

kepala

unit

pelayanan. (R) 2. Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah

melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

Skor

• Para kepala bidang/divisi STANDAR NASIONAL AK•REK DITeASpI RaUlMaAHuSn AKiITt ep disei • Staf pelaksana 1layanan

W

93

TL TS TT


3. Ada bukti Rumah Sakit

Telusur

telah

D

Bukti tentang hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

W

Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

D

Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 program pengembangan dan 5 pendidikan staf yang melibatkan kepala 0 bidang/divisi dan unit

W

Para kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

4. Ada bukti pengembangan diri setiap

Skor

staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit

10 5 0

pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)


94

TL TS TT

T L T S T T

6 September 2017

Standar TKRS 4 • Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKRS 4 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.

d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, dan pemberian informasi ke staff g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi


Telusur

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

Skor

R

1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien

10 5 0

D

1)

10 T 5 L 0 T S T T

berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan

TL TS TT

indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, 2)

melaksanakan program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)

W

Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang Bukti pelaksanaan program PMKP

• Direktur • Para Kepala Bidang • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien


99


Telusur

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS

D

dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS,

merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1,

Skor

10 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 0 rencana tindak lanjut untuk perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi (lihat juga PMKP 4 EP1)

PMKP 3, PMKP 4) (D,W) W

• Direktur • Ketua Komite PMKP • Para Kepala Bidang/divisi STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

100

TL TS TT


Telusur

4. Direktur Rumah Sakit telah

D

1) 2) 3)

Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT Bukti daftar peralatan SIMRS Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

O

1. 2.

Lihat hardware dan software SIMRS Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll)

menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data

indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 3.

W

Skor

10 5 0

• Komite PMKP • PIC pengumpul data


101

TL TS TT

Standar TKRS 4.1 • Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKRS 4.1 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut : 1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien. 2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup: • jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya; • apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;

• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; • apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. 3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.


1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)

Telusur

D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut (RTL) 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3) Bukti implementasi RTL

Skor

10 5 0

O Lihat hardware dan software SIMRS W • Direktur • Para Kepala Bidang • Para Kepala Unit Pelayanan • Komite Mutu/PMKP STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

105

TL TS TT


2. Direktur RS melaporkan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau

Telusur

D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari)

representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan.

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

W • Pemilik/representasi pemilik/Direktur • Ketua komite mutu dan keselamatan pasien.

(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,

PMKP 5 EP 5). (D,W)


106


Telusur

3. Informasi tentang program PMKP

D

1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman (berupa kumpulan dari undangan,materi,absensi ,notulen /UMAN) 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalahdinding atau pada saat kegiatan diklat

W

Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Para kepala bidang dan unit

pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf,

termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran

Keselamatan

Pasien (D,W)


Skor

10 5 0

107

TL TS TT





Standar TKRS 5 • Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Maksud dan Tujuan TKRS 5 Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a) Misi Rumah Sakit b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.

d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)


Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan

f) yang ada di

maksud dan tujuan

(lihat juga PMKP

Std 4 EP 1 (R)

R

Skor

1) Program peningkatan mutu prioritas 10 5 2) Program peningkatan mutu riset 0 klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)


112

TL TS TT


Telusur

2. Ada bukti peran Direktur Rumah

D

a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang : • penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas. • monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas • rencana perbaikan mutu

Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program

peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

b) Bukti tentang penetapan indikatorindikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan d) Bukti rencana perbaikan

W

• •

Direktur/Para Kepala Bidang Komite PMKP


113


Telusur

3. Ada bukti riset klinik dan program

D

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu

prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)

1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

Skor

10 5 0

TL TS TT

(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)

W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

D

Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

tercantum pada program peningkatan W mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien

(D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

10 T 5 L 0 T S T T 114


Telusur

5. Ada bukti kajian dampak perbaikan

D

di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan

Skor

Bukti tentang laporan analisis data 10 PMKP serta dampak perbaikan terhadap 5 peningkatan mutu dan efisiensi biaya 0 yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen

departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber

daya yang

digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

W

Komite Mutu Keselamatan pasien /Kepala unit Pelayanan


115

T L T S T T

Indikator area klinis (IAK)

Indikator area manajemen (IAM)

Pengukuran mutu PRIORITAS 5 Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi

Indikator penerapan SKP (ISKP)


DATA

ANALISIS DATA DAMPAK TERHADAP EFISIENSI & EFEKTIFIT AS YAN (kendali mutu & biaya)

116

MANAJEMEN KONTRAK

6 September 2017

Standar TKRS 6 • Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial

Maksud dan Tujuan TKRS 6 Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi : a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e) Monitoring Mutu Kontrak f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g) Review kontrak untuk perpanjangan


Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang

ada di maksud dan tujuan. (R)

R

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS

Skor

10 5 0

Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

120

TL TS TT


Telusur

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi

R

1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)

10 5 0

D

Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

W

kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

10 T 5 L 0 T S T T

tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial,

rekredensial dan penilaian kinerja. (R)

3. Rumah Sakit mempunyai dokumen

Skor

kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)


121

TL TS TT


Telusur

D

4. Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai

regulasi rumah sakit. KKS 9 EP 2

(D,W) Lihat W

1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

Skor

10 5 0

• Staf medis • Kepala /kepala SDM


122

TL TS TT


Telusur

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi

D

a. Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 klinis di RS 5 b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: 1. pemilihan vendor 2. penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis 3. hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)

W

• Kepala bidang/divisi /unit pelayanan • Komite PMKP

pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan

bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan,

Skor

dan

pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W )


123

TL TS TT


Telusur

D

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung

jawab

terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W)

W

a. Bukti daftar kontrak manajemen di RS b. Bukti dokumen kontrak manajemen c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja terkait: 1) pemilihan vendor 2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen 3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2)

Skor

10 5 0

• Kepala bidang/divisi/unit kerja • Komite PMKP


124

TL TS TT


Telusur

7. Ada bukti apabila kontrak

D

1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)

O

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti

W

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga

kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)


Skor

10 5 0

125

TL TS TT

Standar TKRS 6.1 • Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi

R

Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan

W

• Ketua/staf Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

R

1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak

atau perjanjian lainnya (R)

2. Semua kontrak mempunyai

indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)


Skor

10 0

TL TT

10 T 5 L 0 T S T T

127

KONTRAK

Tetapkan indikator mutu

6 September 2017

Indikator mutu Unit

KSO alat Laboratorium

-

Respon Time Kerusakan 1 X 24 Jam Pemeliharaan alat 1 bulan/kali

6 September 2017

Indikator mutu Unit Laboratorium

Kontrak

Indikator mutu

Laporan ke Komite PMKP

Indikator mutu unit

Komite PMKP melakukan Analisa data

Ka Bid/divisi Melakukan RTL 6 September 2017


Telusur

3. Komite/Tim PMKP telah melakukan

D

1)

analisis data dan data dan

2)

laporan (D,W)

3)

4. Kepala bidang/kepala divisi klinis

W

• Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

D

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi

W

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan terkait

dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis

Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan yang di kontrakkan Bukti tentang hasil analisis ke unit pelayanan/unit kerja Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi

informasi mutu pelayanan yang yang

Skor

10 5 0

10 T 5 L 0 T S T T

dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

STANDAR STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

131

Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1


Telusur

1. Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri

R

Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS

Skor

10 0

dari luar

Rumah Sakit.(R)


133

TL TT


Telusur

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah

D

Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS

W

• Sub komite kredensial komite medik • Kepala bidang/divisi pelayanan/medik • Kepala unit pelayanan terkait.

sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan

Skor

10 5 0

interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses

kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)


134

TL TS TT


3. Mutu

Telusur

pelayanan yang diberikan

oleh dokter praktik mandiri

D

Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri

W

• Komite /Tim PMKP • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan

seperti

tersebut pada EP 2 telah dipantau

sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)


Skor

10 5 0

135

TL TS TT

MANAJEMEN SUMBER DAYA

6 September 2017

Standar TKRS 7 • Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan

Maksud dan Tujuan TKRS 7 Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan : a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat.

Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : 1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)


Telusur

1. Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan

Skor

R

1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat . 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)

10 5 0

D

1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan\ 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)

10 T 5 L 0 T S 140 T

obat

sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi

TL TS TT

penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) 2. Tim penapisan teknologi bidang

kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik

serta obat sesuai dengan regulasi rumah STANDAR STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 W Tim Penapisan Teknologi


Telusur

3. Tim penapisan teknologi bidang

D

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat

W

Tim Penapisan Teknologi

D

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi

W

Direktur

kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau

pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam

Skor

10 5 0

TL TS TT

pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat

baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

10 T 5 L 0 T S T T 141


Telusur

D

5. Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil

dari pengadaan dan penggunaan

1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien.

Skor

10 5 0

W

teknologi medik serta obat menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien.

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit terkait • Ketua Komite/Tim PMKP

(D,W)


142

TL TS TT

TIM PENAPISAN TEKNOLOGI

Telusur Keamanan Teknologi Medis

Uji Fungsi Alat Baru (Mfk 8)

PEMBELIAN

ALAT AMAN (Tidak ada data KTD sebelumnya)

Traning operator dan teknisi

Pemantauan KTD alat

Pemeliharaan Kalibrasi

TEKNOLOGI MEDIK

SCM 9 Maret 2018

143

Standar TKRS 7.1 • Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.

Pembelian alkes, obat, perbekalan farmasi

Memperhatikan manajaemen rantai distribusi

SCM 9 Maret 2018

Menjamin Keselamatan Pasien

145

Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi : 1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3. NPWP 4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7. Alamat dan denah kantor PBF 8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)


Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentang

R

pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai

dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan

W

Skor

10 Regulasi tentang manajemen rantai 5 distribusi (supply chain management) 0 untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi Farmasi

perundang-undangan. (R) (Lihat juga PKPO.2)


147

TL TS TT


Telusur

2. RS telah melakukan identifikasi

D

1)

risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai

dan obat yang berisiko termasuk 2)

vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

3)

W

Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktuwaktu ke seluruh area rantai distribusi Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan

Skor

10 5 0

• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Pengadaan


148

TL TS TT

Tracing The Supply Chain For Critical Items • Pabrikan/manufactur

• Distributor • Pengiriman / Storage • Penerimaan • Penyimpanan • Menggunakan • Pelaporan SCM 9 Maret 2018

149


Telusur

3. RS telah melakukan evaluasi

D

1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi.

W

• Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Farmasi Terapi

D

Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada maksud dan tujuan.

tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk

mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi STANDAR NASIONAL AK•REP DIa TAn SI iRtUiMaAHPSAeKn IT g a d aan

Skor

10 5 0

TL TS TT

10 T 5 L 0 T S T T

W

150

Khusus untuk pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, rumah sakit agar memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Akte

pendirian

perusahaan

&

pengesahan

dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2. Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3. NPWP

SCM 9 Maret 2018

151

4. Izin Pedagang Besar

Farmasi - Penyalur

Alat

Kesehatan (PBF-PAK) 5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS

6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7. Alamat dan denah kantor PBF 8. Surat

garansi

jaminan

keaslian

produk

yang

didistribusikan (dari prinsipal) SCM 9 Maret 2018

152

Tidak semua persediaan farmasi dan teknologi adalah kritis

Seleksi berdasarkan prioritas risiko tertinggi

Tracing The Supply Chain For Critical Items

Pengiriman/ storage

Distributor

Pabrikan/ manufactur

Penerimaan

Penyimpanan

Menggunakan

Pelaporan SCM 9 Maret 2018

153

Tidak semua persediaan farmasi dan teknologi adalah kritis

Seleksi berdasarkan prioritas risiko tertinggi

Pabrikan/ manufactur

Tracing The Supply Chain For Critical Items

Distributor

Pengiriman/ storage CM S 9 Maret 2018

154

Pengiriman/ storage

Penerimaan

Menggunakan

Penyimpanan

Pelaporan SCM 9 Maret 2018

155

ORGANISASI STAF KLINIS

DAN TANGGUNG JAWABNYA 6 September 2017

Standar TKRS 8

• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I


Telusur


R

1) Struktur organisasi rumah sakit 10 2) Struktur organisasi masing-masing 5 unit dan tata hubungan dengan unit 0 lainnya

R

1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R)


komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

Skor


TL TS TT

10 T 5 L 0 T S T T

158


3. Struktur organisasi dapat

Telusur

R

1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS

10 5 0

R

Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

10 T L 0 T T

mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan

komunikasi antar profesi. (R)

4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan

Skor

regulasi pelayanan. (R) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

159

TL TS TT


Telusur


R

Regulasi tentnag penetapan komite etik 10 atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik dan 0 disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing-masing.

R

Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja

mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)


mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

Skor


TL TT

10 T L 0 T T

160

UNIT PELAYANAN

6 September 2017

Standar TKRS 9

• Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan



Telusur

1. Ada regulasi tentang persyaratan

Skor

R

Pedoman pengorganisasian di masingmasing unit/departemen pelayanan

10 0

D

Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen

W

K e p a l a u n i t p e la

10 T 5 L 0 T S T 163 T

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan

TL TT

wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1) (R).

2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah

sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

STANDAR NA SIONAL AK RE DI TA SI R UM AH S A KIT e dis i 1

I.

Pendahuluan

II.

Gambaran umum RS

III.

Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS

IV.

Struktur organisasi RS

V.

Struktur organisasi unit kerja

VI. Uraian jabatan --> persyaratan jabatan & uraian jabatan VII. Tata hubungan kerja VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil IX. Kegiatan orientasi X.

Pertemuan/rapat

XI. Pelaporan luwi-tkp-14 jan


Telusur

3. Setiap kepala unit pelayanan telah

D

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulanusulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan

W

Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan

melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan,

teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah mempunyai proses yang dapat

Skor

10 5 0

diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan

maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)


165

TL TS TT

III. Standar fasilitas

I. Pendahuluan

1. Denah ruangan 1.

Latar belakang

2.

Tujuan Pedoman

IV. Tata laksana pelayanan

3.

Ruang Lingkup Pelayanan

V.

4.

Batasan Operasional

5.

Landasan hukum

2. Standar fasilitas

Logistik

VI. Keselamatan Pasien VII. Keselamatan Kerja

II. Standar Ketenagaan

VIII. Pengendalian Mutu 1. Kualifikasi SDM

IX. Penutup 2. Distribusi Ketenagaan 3. Pengaturan jaga

luwi-tkp-14 jan luwi-t


4. Setiap kepala unit pelayanan telah

Telusur

D

1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan

W

D

• Kepala bidang/divisi • HRD Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi

W

Kepala bidang/divisi

menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang

akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundangundangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) 5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung

jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W)

(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)STANDAR STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

Skor

10 5 0

TL TS TT

10 T 5 L 0 T S T T 167


Telusur

6. Dalam orientasi, diberikan materi

D

Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

W

• Para Kepala Unit Pelayanan • Pimpinan SDM/diklat

tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.

Skor

10 5 0

(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)


168

TL TS TT

Standar TKRS 10

• Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain



Telusur

R

1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat

ini dan program kerja yang

1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan.

Skor

10 5 0

menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)


170

TL TS TT


Telusur

2. Rumah sakit mempunyai regulasi

Skor

R

Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam

10 T L 0 T T

R

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan

10 T L 0 T T

untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk

dokumen perencanaan. (R)(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 3. Rumah sakit mempunyai regulasi

yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R)


171


Telusur

4. Kepala unit pelayanan telah

D

Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain

O

Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

W

Kepala unit pelayanan

D

Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lainlain

menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan.

(D,O,W)

5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

Para kepala unit pelayanan

Skor

10 T 5 L 0 T S T T 10 T 5 L 0 T S T T

W STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

172


Telusur

6. Pengetahuan dan ketrampilan staf

D

Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai

W

Kepala unit pelayanan

D

Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet

klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

7. Pelayanan yang disediakan di unit

pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

O

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

10 T 5 L 0 T S Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, T IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium T

• Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ STANDAR NAW SIONAL AKkREeDp ITAeSIrRaUM wAaH StAaKnIT penunjang medis

173


Telusur

D

8. Ada koordinasi dan integrasi

1)

pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

2)

3)

4)

5)

W

bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf klinis tentang koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar unit.


174

Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.

Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut : a.

Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.

b.

Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut

c.

Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.

Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).


Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentang

R

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

10 T L 0 T T

D

Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing-masing unit pelayanan

10 T 5 L 0 T S T T

kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang

ada di maksud dan tujuan (R)

2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat

Skor

W

Kepala unit pelayanan dan Komite PMKP/bentuk organisasi lain tentang proses pengusulan indikator

juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)

(D,W)


177


Telusur

3. Kepala unit telah melakukan

D

1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel

W

Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik tentang proses pengumpulan data dan pelaporan secara berkala

pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala.

(D,W)


Skor

10 T 5 L 0 T S T T

178

Standar TKRS 11.1 • Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

PMKP 6 TKRS 11 dan 11.1


180


Telusur

1. Kepala unit pelayanan menyediakan data

D

yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit

W

(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)

2. Kepala unit pelayanan menyediakan

D

data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat,

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penunjang medik dan komite medik Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut

sesuai regulasi rumah sakit (periksa • Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan keperawatan STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 dan komite keperawatan

juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)

W

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

10 T 5 L 0 T S T T 181


Telusur

3. Kepala unit pelayanan menyediakan

D

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut

W

• Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan penunjang medik

data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan

lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1.(D,W)


Skor

10 T 5 L 0 T S T T

182

Indikator mutu nasional (bila ada) Indikator mutu prioritas RS (bila ada)

Indikator mutu prioritas unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada)

SPM (Standar Pelayanan Minimum)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada) Data untuk OPPE –PPA (bila ada) 9 MARET 2018

183

PRIORITAS PPK YG DIEVALUASI

PRIORITAS MUTU RS

DATA OPPE PPA

PENGUKU RAN MUTU UNIT (TKRS 11 & 11.1) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar TKRS 11.2 • Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.

Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses

Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis. Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb: 1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. 2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.


Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa

Skor

R

Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK

10 T L 0 T T

D

Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol

W

• Kepala bidang/divisi medis • Komite medis • Kepala unit pelayanan

10 T 5 L 0 T S T T

setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)


188


Telusur

3. Ada bukti bahwa panduan praktik

D

Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1)

W

PPA terkait

D

1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai

regulasi. (D,W)

4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah

melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga W

berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)

• Komite medik • Komite PMKP


Skor

10 T 5 L 0 T S T T 10 T 5 L 0 T S T T

189

PMKP 5.1 TKRS 11.2


190

EVALUASI MUTU PELAYANAN PRIORITAS RS

5 PPK- PRIORITAS RS (PMKP 5.1)

5 PPK- di setiap KSM (TKRS 11.2) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar pelayanan kedokteran (PMK 1438 th 2010) Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan

Pedoman Nasional Praktik Kedokteran

panduan praktik klinik,

alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan

SPO pelayanan kedokteran

atau prosedur dan

atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis

Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, standing order, luwi 25 juli prosedur, 2016

192

PPK

LAINNYA

Stroke Non Hemorragic

Tata laksana Stroke Non Hemorragic

-

Gagal Ginjal Kronik

-

Protokol HD

Kejang demam

-

• Prosedur Pungsi lumbal • Standing order diazepam rektal

Bandung 29-30 Nov

193

Panduan praktik klinis a) Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b) Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c) Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS Dilaksanakan e) dan di ukur terhadap efektivitasnya Dijalankan oleh staf f) yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways

Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan g) evaluasi dari proses dan hasil proses 6 September 2017

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

6 September 2017

Standar TKRS 12 RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2 Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur : 1.

Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai

2.

Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit.

3.

Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.

4.

Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.

5.

Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya


Telusur

R

1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah

Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1. pedoman manajemen etik RS 2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3. penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

sakit. (R)


198


Telusur

2. Direktur rumah sakit memastikan

D

asuhan pasien tidak melanggar normanorma bisnis, norma keuangan, etik

dan hukum. (D,W)

W

Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

• Kepala unit IGD • SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi


199


Telusur

3. Direktur rumah sakit memastikan

D

1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender

W

• Direktur/Kepala bidang/divisi • Staf • Pasien

praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas

asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)


Skor

10 T 5 L 0 T S T T

200


Telusur

4.Direktur rumah sakit memastikan

D

kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

W

1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai Direktur/Kepala bidang/divisi Staf


Skor

10 T 5 L 0 T S T T

201

Standar TKRS 12.1 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, isi /penerimaan pasien rawat inap (ission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.


Telusur D

1. Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah

1)

2)

konflik kepentingan bila melakukan

rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).

O

Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS

W

• Kepala bidang pelayanan medik • Kepala unit pelayanan

D

Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu isi (general consent)

O

Pasien pada waktu isi rawat inap

W

• PIC isi • Kepala bidang keperawatan • Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat

(D,O,W )

2. Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang

Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan

disediakan kepada pasien (lihat MKE 1

EP 3). (D,O,W)


Skor

10 T 5 L 0 T S T T

10 T 5 L 0 T S T T 203


Telusur

3. Rumah sakit membuat

D

Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang

W

• Bagian keuangan/kasir • Pasien/keluarga

tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak

Skor

10 T 5 L 0 T S T T

mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)


204

Standar TKRS 12.2 Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.


Telusur

1. Rumah sakit mempunyai sistem

R

Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

10 T L 0 T T

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik

W

• Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan • Komite etik

10 T 5 L 0 T S T T

pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam

pelayanan non klinis (R)

2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan

Skor

(D,W)


206


Telusur

3. Regulasi untuk manajemen etis

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi

W

• Kepala bidang keuangan/kasir • SPI

D

Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.

W

Kepala bidang pelayanan dan keuangan

yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis

dalam pelayanan nonklinis telah

Skor

10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

dilaksanakan (D,W)

4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah

dilaksanakan (D,W)


207

BUDAYA KESELAMATAN

6 September 2017

Standar TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah

lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses

kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien”.

6 September 2017

Perilaku yg tidak mendukung budaya

keselamatan spt : • Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya

mengumpat, memaki.

6 September 2017

 perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan

maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,

membuang rekam medis diruang rawat.  perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender

 pelecehan seksual.

6 September 2017

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1 Hal-hal penting menuju budaya keselamatan : 1. Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman. 2. Regulasi dan lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan

tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera

6 September 2017

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1 3. Direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat nasional sesuai peraturan perundang-undangan. 4. Mendorong adanya kolaborasi antar staf klinis dengan

pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien. Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode pelaporan yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan 6 September 2017

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1 Just culture adalah model terkini mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan suatu budaya belajar, merancang sistem2 yang aman, dan mengelola perilaku yang terpilih (human error, at risk behavior

dan reckless behavior). Model ini melihat

peristiwa2 bukan sebagai hal2 yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang2 untuk memperbaiki pemahaman baik

terhadap risiko dari sistem maupun risiko perilaku

6 September 2017

Maksud TKRS.13 dan TKRS.13.1 Ada saat-saat dimana individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh, ketika ada komunikasi yang buruk antara

pasien dan staf, ketika perlu adanya pengambilan keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku yang sembrono. dan hal ini membutuhkan

pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku sembrono mencakup kegagalan dalam

mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak

melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi

tanda pada lokasi pembedahan

6 September 2017

• Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat

yang sama, RS harus memelihara pertang gungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku sembrono. Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti mengabai kan langkah- langkah keselamatan yang sudah ditetapkan 6 September 2017

• Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.

6 September 2017

• Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk kerja sama untuk membuat struktur, proses

dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini. • Direktur Rumah Sakit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu dari semua jenjang Rumah Sakit, termasuk manajemen, staf istrasi, staf klinis, dokter tamu atau dokter part time serta anggota representasi pemilik

6 September 2017

6 September 2017

KODE ETIK PERILAKU TENAGA KESEHATAN Perilaku yang pantas adalah perilaku yang mendukung kepentingan pasien, membantu asuhan pelaksanaan asuhan pasien, dan ikut serta berperan mendukung keberhasilan

pelaksanaan kegiatan perumahsakitan. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di RS harus mengikuti kode etik perilaku yg tercantum dalam peraturan internal RS/corporate bylaws.

Kode etik perilaku merupakan seperangkat peraturan yang dijadikan pedoman perilaku di RS. Kode etik perilaku bertujuan membantu menciptakan lingkunan kerja yang aman, sehat, nyaman dan dimana setiap orang dihargai dan dihormati

martabatnya setara sebagai anggota tim asuhan pasien 6 September 2017

JENIS PERILAKU

1. Perilaku yang pantas 2. Perilaku yang tidak pantas

6 September 2017

Tenaga kesehatan tidak dapat dikenakan sanksi jika

berperilaku, sebagaimana contoh-2 di bawah ini : a. Penyampaian pendapat pribadi atau profesional pada saat diskusi, seminar, atau pada situasi lain :  Penyampaian pendapat utk kepentingan pasien kepada pihak lain (dokter, perawat, atau direksi RS) dengan cara yang sopan dan pantas  Pandangan Profesional  Penyampaian pendapat pada saat diskusi kasus 6 September 2017

b. Penyampaian ketidaksetujuan atau ketidakpuasan atas kebijakan melalui tata cara yg berlaku di RS tsb

c. Menyampaikan kritik konstruktif atau kesalahan pihak dng cara yg tepat, tidak bertujuan utk menjatuhkan atau menyalahkan pihak tersebut

6 September 2017

Tenaga kesehatan dapat dikenakan sanksi jika

berperilaku tidak pantas, sebagaimana contoh-2 dibawah ini : a. Merendahkanatau mengeluarkan perkataan tidak pantas kepada pasien dan atau keluarganya b. Dengan sengaja menyampaikan rahasia, aib, atau

keburukan orang lain c. Menggunakan bahasa yg mengancam, menyerang, merendahkan, atau menghina 6 September 2017

d. Membuat komentar yg tidak pantas tentang tenaga medis di depan pasien atau di dalam rekam medis. e. Tidak peduli, tidak tanggap terhadap permintaan

pasien atau tenaga kesehatan lainnya f. Tidak mampu bekerjasama dng anggota Tim asuhan pasien atau pihak lain tanpa alasan yg jelas

6 September 2017

g. Perilaku yang dapat diartikan sebagai menghina, mengancam, melecehkan, atau tidak bersahabat kepada pasien dan atau keluarganya.

h. Melakukan pelecehan seksual baik melalui perkataan ataupun perbuatan kepada pasien atau keluarga pasien.

6 September 2017


Telusur

1. Direktur rumah sakit mendukung

Skor

W

• Direktur RS tentang “open disclosure” 10 • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi 0

TL TT

D

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

TL TS TT

O

PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

W

• Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan • Pasien/keluarga

terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)

2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan

dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )


10 5 0

228


Telusur

3. Direktur rumah sakit

D

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan

O

Perpustakaan rumah sakit

W

• Direktur RS • Kepala bidang pelayanan • Kepala unit pelayanan

W

Direktur RS

menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti

bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) 4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya

Skor

10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

229


Telusur

5. Direktur rumah sakit menyediakan

Skor

D

RS menyediakan sumber daya yang 10 meliputi: 5 0 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan

O

Lihat sumber daya yag disediakan

W

• Direktur • Staf terkait

sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di

dalam Rumah Sakit.(D,O,W)


230

TL TS TT

Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit

Maksud dan Tujuan TKRS 13.1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.

Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt :

• Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki. • perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat. • perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender • pelecehan seksual. Hal-hal penting menuju budaya keselamatan : Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten


Telusur

1. Direktur rumah sakit menetapkan

Skor

R

Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit

10 0

TL TT

D

Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

10 5 0

TL TS TT

W

• Direktur RS • Para kepala bidang/divisi

regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara

tepat waktu (R) 2. Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (O, W)


234


Telusur

3. Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah sakit telah

D

Bukti laporan dan investigasi

W

• Direktur RS • Staf terkait

D

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

di investigasi secara tepat waktu. (D,W) 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan

W

melakukan perilaku yang berbahaya. telah dilaksanakan. (D, W)

Skor

10 T 5 L 0 T S T T 10 T 5 L 0 T S T T

• Direktur RS • Staf terkait

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 STANDAR

235


Telusur

W

1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2)Bukti evaluasi 3)Bukti perbaikan Direktur RS Komite PMKP.

10 T 5 L 0 T S T T

D

Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait

O

Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait

10 T 5 L 0 T S T T

D

5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu

Skor

untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)

6.Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)

W

Direktur RS Komite PMKP. Staf RS


236

TERIMA KASIH

3_ Instrumen Tkrs 13 Maret 2018 3o4d6v

Overview 3e4r5l

More details w3441

Related Documents 3m3m1z

3_ Instrumen Tkrs 13 Maret 2018 3o4d6v

Instrumen Tkrs- Jan 2018 205ti

Instrumen Snars Tkrs 3u6y5g

3. Tkrs 1i5r2m

List Onelinepcgame Maret 2018 1q226a

Bab 3 Tkrs 1795k

More Documents from "ratna" 12672y

Trend Dan Isu Keperawatan Keluarga 4w75e

Pedoman Kesehatan Kia Dan Kb 5h5z4r

2.3.7 Ep2 Sop Penilaian Kinerja Puskesmas 6z1pu

Sop Sp2tp 5l3tv

Sop Jampersal w3b3z

Sop Bendahara Barang 4s3y17