Instrumen Tkrs- Jan 2018 205ti

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif.

6 September 2017

Governing board/ representasi pemilik

Direktur/Direksi RS

Kepala Bidang/Divisi

Kepala Departemen/Unit/Instalasi

10 mei 2017

Governing Board/ Representasi pemilik

Direktur/ Direksi RS

Kepala Bidang/ Divisi

Peran, tugas, tanggung jawab dan wewenang harus jelas

Komunikasi dan integrasi kegiatan meningkat

Pelayanan prima di RS 6 September 2017

Kepala Bidang/ Divisi

PEMILIK (Pemerintah/Swasta)

DIREKTUR/DIREKSI RS KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis, Keperawatan, penunjang medis, istrasi dan lainnya

KEPALA UNIT/DEPARTEMEN/INSTALASI PELAYANAN

Budaya Keselamatan & Etika 6 September 2017

Pemilik : - Pemerintah  pusat, daerah, TNI-POLRI - Swasta  PT, Yayasan

Pemilik

Representasi pemilik : - Dewan pengawas/ - Direktur PT/ - Pengurus Yayasan 6 September 2017

TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA PEMILIK DAN REPRESENTASI PEMILIK

Antara lain : 1) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan RS dalam meme-nuhi visi dan misi serta rencana strategis RS; dan 2) menunjuk atau menetap kan direksi RS, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-2 individu direksi dng menggunakan proses dan kriteria yang baku 6sudah September 2017


Antara lain : 3) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tang gung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali. 4) Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit 5) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya Rumah Sakit. 6manusia September 2017

6)


Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan akan Rumah Sakit 7) Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit 8) Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran; 6 September 2017

9)

Tanggung

jawab

kewenangan

TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG YANG PERLU DIATUR ANTARA

dan

menyetujui

rencana strategi Rumah Sakit 10)

Tanggung

kewenangan membina

jawab

mengawasi

pelaksanaan

dan dan

rencana

strategis; 11)

Tanggung

jawab

dan

PEMILIK DAN

kewenangan

menyetujui

REPRESENTASI

diselenggarakan

pendidikan

PEMILIK

profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.; 6 September 2017


12) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima. 13 )Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; 14 )Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit; 6 September 2017

Direktur RS

Menjalankan RS

6 September 2017

Mematuhi Peraturan perundangan

Tanggung jawab : •

Mengidentifikasi & merencanakan jenis pelayanan klinis sesuai dengan kebutuhan pasien

KEPALA BIDANG/DIVISI  Medis,

•

Menjamin komunikasi yang efektif di seluruh area RS

•

Menjamin program rekruitmen, retensi, pengembangan & edukasi berkelanjutan

Keperawatan, penunjang medis, istrasi dan lainnya

untuk staf

Peran : •

Peningkatan mutu & keselamatan pasien

•

Manajemen kontrak

•

Manajemen sumber daya

6 September 2017

• Kepala unit/departemen/instalasi

KEPALA UNIT/DEPARTEMEN /INSTALASI PELAYANAN

sesuai ketentuan • Menyediakan pelayanan di unit nya dan melakukan integrasi dan koordinasi dng unit lainnya • Melaksanakan PMKP di unit nya

6 September 2017

Sistematika penulisan TKRS Sesuai dengan hirarhi/tingkatan kepemimpinan di RS : • PEMILIK  Terdiri dari pemilik dan atau representasi pemilik 

Pemilik pemerintah, swasta,



Representasi yang mewakili pemilikPengurus Yayasan, Direktur PT, Dewan Pengawas

• DIREKTUR /DIREKSI • KEPALA BIDANG /DIVISI  Kepala bidang/divisi yang secara struktural dibawah Direktur • KEPALA UNIT PELAYANAN

6 September 2017

PEMILIK :Organisasi ,wewenang pemilik ,tanggung jawab dan resposibility pemilik dan reperesentasi pemilik,

1.

2.

PMKP.(menyetuju,menerima dan menindak lanjuti laporan )(TKRS 1,1.1,1.2,1.3 .)

DIREKSI :Kualifikasi dan U T W.(TKRS 2).

KEPALA BIDANG /DIVISI:Identifikasi dan perencanaan jenis pelayanan, 3.

kualifikasi,informasi dan data pelayanan utk masy,komuniksi efektif (TKRS 3 ,3.1,3.2,) 6 September 2017

4.

MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA :rekrutmen .retensi,pengembangan ,diklat (TKRS 3.3 )

5.

MANAJEMEN PMKP:Regulasi ,program,laporan,prioritas pengukuran (TKRS 4,4.1,5 )

6.

MANAJEMEN KONTRAK

6 September 2017

7.

MANAJEMEN SUMBER DAYA ,Pengadaan,penggunaan.Informasi rantai distribusi (TKRS 7,7.1)

8.

ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF KLINIS :organisasi ,RS,Unit Pelayanan , staf klinis medis,keperawatan, (TKRS 8 )

9.

UNIT PELAYANAN :Pedoman pengorganisasian,identifikasi dan koordinasi pelayanan,program PMKP,data dan informasi untuk Evaluasi kinerja unit dan individu,(TKRS 9,10,11,11.1.11.2) 6 September 2017

MANAJEMEN ETIS :Regulasi,Kerangka kerja, 10

Penanganan dilema etis klinis /non klinis /sistem pelaporan (TKRS 12,12.1,12.2 ),

BUDAYA KESELAMATAN:

11

Regulasi,pelaksanaan,monitoring, tindakan memperbaiki budaya keselamatan (TKRS 13,13.1 )

6 September 2017

6 September 2017

Standar TKRS 1

Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik RS

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1 Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk : a.

menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan

b.

menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku

c.

menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.

d.

Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit

e.

Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah Sakit.

f.

Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit

g.

Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit

h.

Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;

i.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit

j.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;

k.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;

l.

Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.

m. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; n.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;

o.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;

p.

Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur: a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang ada di atas, c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Elemen penilaian TKRS 1

Telusur

1. Pemilik menetapkan regulasi yang R mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang

Skor

Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen lain serupa

10 0

TL TT

Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik

10 TL 0 TT

dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan

internal

atau

dokumen

lainnya yang serupa (R) 2. Ada penetapan struktur organisasi

R

pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

25


Telusur

3. Ada penetapan struktur organisasi R RS

sesuai

peraturan

Skor

Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik

10 0

TL TT

Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik,

10 0

TL TT

perundang-

undangan (R)

4. Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan perundang-undangan. (R)

R


26

Standar TKRS 1.1 • Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1

Elemen penilaian TKRS 1.1

Telusur

1. Ada persetujuan dan ketersediaan D anggaran/ budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan

misi dan

1) Bukti tersedianya anggaran /investasi dan operasional dalam RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain serupa 2) 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/ DIPA/DPA oleh pemilik atau representasi pemilik

rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Direktur/Bagian Keuangan RS

2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja

D

Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi pemilik

W

Pemilik dan representasi pemilik

dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali (D,W)


Skor 10 5 0

TL TS TT

10 TL 0 TT

28

Elemen penilaian TKRS 1.1 3.

Ada

kinerja

dokumen dari

hasil

direktur

Telusur

penilaian D

Rumah

Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

Sakit

sekurang-kurangnya setahun sekali. W

Skor 10 0

• Representasi pemilik • Direktur

(D,W)


29

TL TT

Standar TKRS 1.2 • RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1


Ada

bukti

persetujuan,

Telusur

review D

berkala dan publikasi/ sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah Sakit

W

• Pemilik /representasi pemilik • Direktur RS

D

1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik 2) Bukti Rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik

sesuai dengan regulasi. (D,W)

2. Ada persetujuan rencana strategis,

Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala, publikasi/ sosialisasi misi RS

rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W)

Skor 10 5 0

10 TL 5 TS 0 TT

W • Pemilik/ representasi pemilik • Direktur RS STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

31


Telusur

3. Ada persetujuan atas strategi dan D program pendidikan dan penelitian staf klinis dan program

pengawasan mutu

pendidikan

tersebut.

(Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan) (D,W )

W

Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah disetujui.

Skor 10 5 0

• Pemilik/ representasi pemilik, • Direktur RS, • Bidang Diklat/ Diklit RS , • komkordik (komite koordinator pendididkan


32

TL TS TT

Standar TKRS 1.3 • Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : lihat SNARS 1

Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)


Telusur

1. Program peningkatan mutu dan D keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui

oleh

pemilik

atau

W

• Pemilik atau representasi pemilik, • Direktur RS • Komite Medik

D

1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 2) Bukti laporan PMKP sudah diterima; 3) Bukti laporan tepat waktu

representasi pemilik. (D,W)

2. Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai dengan a)

W

s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)

Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik atau representasi pemilik

Skor 10 5 0

10 TL 5 TS 0 TT

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Komite PMKP


TL TS TT

35


Representasi

pemilik

Telusur

menindak D

lanjuti laporan dari RS. (D,W)

W

Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas.

Skor 10 5 0

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Komite PMKP


36

TL TS TT

Direktur RS menyusun Program PMKP

Representasi pemilik mengkaji program PMKP

10 mei 2017

Representasi pemilik menyetujui program PMKP

Direktur RS melaporkan kegiatan PMKP

Representasi pemilik menerima laporan PMKP

10 mei 2017

Representasi pemilik menindaklan juti lap PMKP

DIREKTUR /DIREKSI RS

6 September 2017

Standar TKRS 2

Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan TKRS 2 Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain meliputi: a) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit b) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan c) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan d) Menetapkan regulasi Rumah Sakit e) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama. f) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal g) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.

Elemen penilaian TKRS 2 kualifikasi R

1. Ada regulasi tentang Direktur tanggung

RS

dan

jawab

uraian dan

Telusur

tugas,

wewenang,

Skor

Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 tanggung jawab, wewenang (UTW ) Direktur yang diuraikan dalam struktur organsisasi 0 dan tata kelola RS (SOTK RS)

TL TT

sebagaimana tercantum pada a) s/d g) di maksud dan tujuan.(R)

2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai

D

Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan , dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 2) S2 perumahsakitan dan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

W

• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Bagian kepegawaian

dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan. (D,W)


10 TL 5 TS 0 TT

42


Telusur

3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap R peraturan

perundang-undangan

(lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) O

4. Direktur Rumah Sakit telah

1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta perundangan yang dipergunakan RS 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku

• Direktur RS • Para Pemimpin RS

D

1)

mengatur operasional rumah sakit 2) 3)

tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

W

10 5 0

TL TS TT

Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS

W

setiap hari, termasuk semua

Skor

Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan rapatnya oleh Direktur RS,. Bukti kumpulan surat disposisi. Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya

10 TL 5 TS 0 TT

• Direktur RS, • Para pemimpin RS


43


Telusur

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

D

menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi.

W

(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS

1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran . 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke pemilik/representasi pemilik)

Skor 10 5 0

TL TS TT

• Direktur RS, • Bagian perencanaan RS. • Bagian Keuangan

1.2).(D,W) 6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah

D

1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP, dll

W

• Direktur RS, • Para Pemimpin RS

memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)


10 TL 5 TS 0 TT

44

Elemen penilaian TKRS 2 7.

Direktur/Direksi

Rumah

Telusur Sakit D

menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan

Skor

1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan 10 dari pemerintah atau badan 5 eksternal lainnya. 0 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)

pemeriksaan rumah sakit. (D,W) W

• Direktur RS, • Para Pemimpin di RS


45

TL TS TT

Kepala bidang/divisi

6 September 2017

Standar TKRS 3 Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I


Telusur

1. Rumah Sakit telah menetapkan R persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala

bidang/divisi

Rumah

Skor

Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit

10 5 0

TL TS TT

Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan ,dalam file kepegawaian ,meliputi: 1) Keputusan pengangkatan, 2) Ijazah 3) Sertifikasi

10 TL 5 TS 0 TT

Sakit

secara tertulis. (R)

D

2. Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

• Pemilik / representasi pemilik • Direktur RS • Kepala HRD STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 • Para Kepala Bidang/Divisi

W

48


Telusur

3. Ada bukti koordinasi antar kepala D bidang/divisi

dalam

Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS

menjalankan

misi Rumah Sakit. (D,W)

W

Para Kepala Bidang/Divisi

4. Ada bukti peran serta secara

D

Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

W

Para Kepala Bidang/Divisi

kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)


Skor 10 5 0

TL TS TT

10 TL 5 TS 0 TT

49


Ada

bukti

Telusur

pelaksanaan D

pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan

staf

terhadap W

pelaksanaan regulasi Rumah

1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis, 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam menjalankan regulasi

Skor 10 5 0

• Para kepala bidang/divisi dan • SPI / asesor internal

Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)


50

TL TS TT

Standar TKRS 3.1 • Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi: a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.


Telusur

1. Ada penetapan jenis pelayanan R

Skor

Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS

10 0

Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen (koordinator)

10 TL 0 TT

yang diberikan di RS sesuai dengan

TL TT

misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP 1) (R)

2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitative. (R)

R

Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan


53


Telusur

3. Kepala bidang/divisi RS bersama D dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun

cakupan

pelayanan

yang

dan

disediakan

jenis di

masing-masing unit sesuai

W

kebutuhan pasien yang dilayani di RS. (Lihat juga ARK.1, EP 1)

1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis pelayanan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di masing-masing unit

Skor 10 5 0

• Para kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf terkait

(D,W)


54

TL TS TT


Telusur

4. Rumah sakit memberikan informasi

D

Notulen rapat (UMAN ) dengan : 1)Tokoh masyarakat (a.l. Camat,RT,RW,Lurah ) 2)Pemangku Kepentingan (a.l.klub klub penyakit diabet,stoke dll. ) 3)Fasilitas pelayanan Kesehatan (a.l Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik swasta )

W

Bagian Tata Usaha /marketing

tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan dapat menerima masukan untuk peningkatan

Skor 10 5 0

pelayanannya. (D,W)


55

TL TS TT


Telusur

5. Direktur RS memberikan data dan

D

Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa berupa brosur, website,dll)

W

• Direktur RS • Para kepala bidang, • Bagian marketing

informasi sesuai dengan a) dan b)

Skor 10 5 0

pada maksud dan tujuan (D,W)


56

TL TS TT

Standar TKRS 3.2 • Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit Maksud dan Tujuan TKRS.3.2 ,lihat SNARS I


Ada

regulasi

yang

Telusur

mengatur R

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

pertemuan di setiap dan antar tingkat

2. Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi asuhan

departemen pelayanan. (R)

10 0

TL TT

Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS

di rumah sakit. (R)

(PPA) dan antar unit/instalasi/

Skor

R

Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat lingkungan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/keluarga 3) 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen pelayanan


10 TL 5 TS 0 TT

58

Elemen penilaian TKRS 3.2 3. Ada bukti terselenggaranya

Telusur D

1) Bukti rapat di setiap unit 10 (undangan,materi,absen,notulen =UMAN 5 ) 0 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan

W

• Direksi • Para kepala bidang • Kepala unit

D

1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite profesi 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/departemen

pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

4. Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

W • PPA • Komite medis • Komite keperawatan • Para kepala unit/instalasi/departemen STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 pelayanan

TL TS TT

59


Telusur

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah

Skor

Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 pemberian informasi.(Bisa berupa 5 buletin, media sosial, intra net, surat 0 edaran, pengumuman, paging system, code system, dan lainnya)

TL TS TT

Sakit. (D, W)

6. Direktur/direksi dan para kepala

W

• Para kepala bidang • Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan • Staf pelaksana

D

Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian program dan capaian RENSTRA (undangan, meteri, absensi, notulen =UMAN ). Bisa juga melalui buletin dan kegiatan diklat .

bidang/ divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang

10 TL 5 TS 0 TT

capaian program sesuai visi, misi dan • Direktur • Kepala bidang • Kepala unitedisi 1 STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

rencana strategik kepada staf Rumah W Sakit. (lihat MKE 4)(D,W )

60

Standar TKRS 3.3 • RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.

Maksud dan Tujuan TKRS.3.3Lihat SNARS I


RS

memiliki

perencanaan

regulasi

dan

Telusur

proses R

pelaksanaan

rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang

/divisi

dan

kepala

unit

Skor

1) Regulasi tentang rekrutmen, 10 retensi, pengembangan staf dan 5 kompensasi 0 2) Program tentang rekrutmen 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf

TL TS TT

pelayanan. (R) 2. Ada bukti proses perencanaan dan D pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan

Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit

10 TL 5 TS 0 TT

kepala unit pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

W

• Para kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf pelaksana


62

Elemen penilaian TKRS 3.3 3. Ada bukti Rumah Sakit melaksanakan

proses

Telusur telah D

kompensasi

untuk retensi staf (D,W)

4. Ada bukti pengembangan diri

Bukti tentang hasil pelaksanaan 10 program remunerasi/kompensasi untuk 5 retensi staf 0

W

Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

D

Bukti tentang hasil pelaksanaan program pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan kepala bidang/divisi dan unit

W

Para kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

63

6 September 2017

Standar TKRS 4 • Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKRS 4 Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai berikuti: a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.

d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan. e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya. f) Proses pengumpulan data, analisis, dan pemberian informasi ke staff g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance infeksi


Telusur

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi R berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta

programnya

serta

penetapan

Skor

1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 2) Program PMKP yang sudah 5 disetujui oleh pemilik/representasi 0 pemilik 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien

TL TS TT

indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para

D

1)

kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit. (D,W)

2)

W

Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang Bukti pelaksanaan program PMKP

10 TL 5 TS 0 TT

• Direktur • Para Kepala Bidang • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien


68


Telusur

3. Ada bukti keterlibatan Direktur RS D dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan

perbaikan

mempertahankan dan

mutu

keselamatan pasien serta

menyediakan program

perbaikan

dan

staf

terlatih

peningkatan

keselamatan pasien.

mutu

untuk dan

(lihat PMKP 1,

Skor

1) Bukti rapat tentang pemilihan 10 indikator mutu kunci tingkat RS dan 5 rencana tindak lanjut untuk 0 perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit . 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP dan PIC pengumpul data 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis /validasi

PMKP 3, PMKP 4) (D,W) W

• Direktur • Ketua Komite PMKP • Para Kepala Bidang/divisi


69

TL TS TT


Direktur

Rumah

Sakit

Telusur telah D

menyediakan teknologi informasi (IT) untuk

sistem

manajemen

1) 2) 3)

Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT Bukti daftar peralatan SIMRS Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik

1. 2.

Lihat hardware dan software SIMRS Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat komunikasi, komputer, ATK dll)

data

indikator mutu dan sumber daya yang

cukup

program

untuk

peningkatan

pelaksanaan mutu

O

dan

keselamatan pasien setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 3.

W

Skor 10 5 0

• Komite PMKP • PIC pengumpul data


70

TL TS TT

Standar TKRS 4.1 • Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan TKRS 4.1 Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut : 1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien. 2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup: • jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya; • apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;

• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut; • apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan. 3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari. Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.


1. Direktur RS telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program PMKP pada perbaikan

struktur

dan proses serta hasil (D, O, W)

Telusur

D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut (RTL) 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya 3) Bukti implementasi RTL

Skor 10 5 0

O Lihat hardware dan software SIMRS W • Direktur • Para Kepala Bidang • Para Kepala Unit Pelayanan • Komite Mutu/PMKP STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

74

TL TS TT


Telusur

D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik tepat waktu, pelaksanaan program (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, PMKP kepada pemilik atau RCA nya dalam 45 hari) representasi pemilik W • Pemilik/representasi sebagaimana diatur di 1) pemilik/Direktur sampai dengan 3) yang • Ketua komite mutu dan keselamatan pasien. ada di maksud dan tujuan. 2. Direktur RS melaporkan

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

(Lihat juga TKRS 1.3 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)


75


Telusur

3. Informasi tentang program PMKP

D

1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman (berupa kumpulan dari undangan,materi,absensi ,notulen /UMAN) 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalahdinding atau pada saat kegiatan diklat

W

Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Para kepala bidang dan unit

pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, termasuk perkembangan dalam pencapaian Sasaran

Keselamatan

Pasien (D,W)


Skor 10 5 0

76

TL TS TT

a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA) 10 mei 2017

Standar TKRS 5 • Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Maksud dan Tujuan TKRS 5 Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a) Misi Rumah Sakit b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.

d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru. e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan. Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)


Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai program R peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan

poin

a)

sampai

1) Program peningkatan mutu prioritas 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)

Skor 10 5 0

dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP

Std 4 EP 1 (R)


81

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 5 2. Ada bukti peran Direktur Rumah

D

Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)

Telusur

Skor

a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur

10 TL 5 TS 0 TT

RS dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas tentang : • penyusunan program prioritas, termasuk kajian dasar pemilihan prioritas. • monitoring pelaksanaan program prioritas/monitoring capaian-capaian indikator prioritas • rencana perbaikan mutu b) Bukti tentang penetapan indikatorindikator prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan d) Bukti rencana perbaikan

W

• •

Direktur/Para Kepala Bidang Komite PMKP


82


Telusur

3. Ada bukti riset klinik dan program D pendidikan sebagai

profesi salah

kesehatan

satu

program

peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)

4. Ada pengukuran pelaksanaan

1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

W

Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

D

Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP

W

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program

Skor 10 5 0

10 TL 5 TS 0 TT

peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

TL TS TT

83


Telusur

5. Ada bukti kajian dampak

D

Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen

W

Komite Mutu Keselamatan pasien /Kepala unit Pelayanan

perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber

daya yang

digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)


Skor

10 TL 5 TS 0 TT

84

Indikator area klinis

Indikator area manajemen

(IAK)

(IAM) ANALISIS DATA

Pengukuran mutu PRIORITAS 5 Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi

DATA

Indikator penerapan SKP (ISKP)


DAMPAK TERHADAP EFISIENSI & EFEKTIFITAS YAN (kendali mutu & biaya)

85

MANAJEMEN KONTRAK

6 September 2017

Standar TKRS 6 • Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial

Maksud dan Tujuan TKRS 6 Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi : a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait. c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya. d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua. e) Monitoring Mutu Kontrak f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak. g) Review kontrak untuk perpanjangan


Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R tentang

kontrak

atau

perjanjian

lainnya yang antara lain meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS

Skor 10 5 0

Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat ) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

89

TL TS TT


Telusur

2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R

1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundangundangan dan regulasi RS 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)

10 5 0

D

Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak

10 TL 5 TS 0 TT

W

kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R)

3. Rumah Sakit mempunyai dokumen

Skor

kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)


90

TL TS TT


Telusur

4. Setiap dokter yang memberikan D pelayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani

perjanjian

sesuai

regulasi rumah sakit. (D,W)Lihat KKS W 9 EP 2

1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu

Skor 10 5 0

• Staf medis • Kepala /kepala SDM


91

TL TS TT


Telusur

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung

jawab

peninjauan,

pemilihan,

terhadap dan

pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W ) W

Skor

a. Bukti Daftar kontrak pelayanan 10 klinis di RS 5 b. Bukti dokumen kontrak klinis 0 c. Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan terkait: 1. pemilihan vendor 2. penetapan indikator-indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui kontrak klinis 3. hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) • Kepala bidang/divisi /unit pelayanan • Komite PMKP


92

TL TS TT


Telusur

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi jawab

dan terhadap

bertanggung peninjauan,

pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W)

W

Skor

a. Bukti daftar kontrak manajemen di 10 RS 5 b. Bukti dokumen kontrak 0 manajemen c. Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja terkait: 1) pemilihan vendor 2) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen 3) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer 2) • Kepala bidang/divisi/unit kerja • Komite PMKP


93

TL TS TT


Ada

bukti

apabila

Telusur

kontrak D

dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah

Sakit

kontinuitas

tetap dari

menjaga pelayanan

pasien.(D,O,W)

1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya 2) Bukti daftar vendor calon pengganti 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)

O

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti

W

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan


Skor 10 5 0

94

TL TS TT

Standar TKRS 6.1 • Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1


Telusur

1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R tentang monitoring mutu pelayanan yang

disediakan

berdasarkan

W

• Ketua/staf Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala unit kerja

R

1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

kontrak atau perjanjian lainnya (R)

2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS. (R)

Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan


Skor 10 0

TL TT

10 TL 5 TS 0 TT

96


Telusur

3. Komite/Tim PMKP telah melakukan D

1)

analisis data dan data dan

2)

laporan (D,W)

3)

4. Kepala bidang/kepala divisi klinis

dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis

Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 pelayanan yang di kontrakkan 5 Bukti tentang hasil analisis ke 0 unit pelayanan/unit kerja Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada Kepala bidang/divisi

W

• Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

D

Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh kepala bidang/divisi

W

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan terkait

dan manajemen ikut berpartisipasi

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)


TL TS TT

97

Standar TKRS 6.2 Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan perundangan Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1


Telusur

1. Direktur Rumah Sakit menentukan R pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri

Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS

Skor 10 0

dari luar

Rumah Sakit.(R)


99

TL TT


Telusur

2. Dokter praktik mandiri dari luar rumah D sakit

yang

diagnostik,

memberikan konsultasi,

pelayanan

dan

Skor

Bukti kredensial dan pemberian SPK 10 RKK oleh RS untuk semua dokter praktik 5 mandiri dari/di luar RS 0

layanan

perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan

W

• Sub komite kredensial komite medik • Kepala bidang/divisi pelayanan/medik • Kepala unit pelayanan terkait.

interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,

seperti

elektrokardiogram

elektroensefalogram

(EEG),

(EKG), dan

elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)


100

TL TS TT

Elemen penilaian TKRS 6.2 3. Mutu

pelayanan yang diberikan D

oleh dokter praktik mandiri tersebut pada EP sebagai

Telusur

bagian

2 telah dari

seperti dipantau program

peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

W

Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh semua dokter praktik mandiri

Skor 10 5 0

• Komite /Tim PMKP • Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan


101

TL TS TT

MANAJEMEN SUMBER DAYA

6 September 2017

Standar TKRS 7 • Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan

Maksud dan Tujuan TKRS 7 Regulasi pemilihan teknologi medik dan obat-obatan berdasarkan : a) Data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja. b) Rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat.

Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut : 1. Melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut. 2. Pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar. 3. Dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien. (Inform consent)


Rumah

sakit

mempunyai

Telusur regulasi R

pemilihan teknologi medik dan

obat

sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud

dan

tujuan

serta

regulasi

Skor

1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat . 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)

10 5 0

TL TS TT

1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi bidang kesehatan\ 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat yang telah menggunakan data dan informasi point a) dan b)

10 TL 5 TS 0 TT

penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) 2. Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi

D

medik serta obat sesuai dengan regulasi STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 W Tim Penapisan Teknologi rumah sakit yang ada di EP 1. (D,W)

106


Telusur

3. Tim penapisan teknologi bidang D kesehatan

telah

menggunakan

rekomendasi dari staf klinis dan atau

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau pemerintah atau organisasi nasional dan international telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan obat

Skor 10 5 0

TL TS TT

pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam W

Tim Penapisan Teknologi

pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 4. Direktur Rumah Sakit telah

D

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi

W

Direktur

melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi

10 TL 5 TS 0 TT

medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial). (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

107


Kepala

melakukan

bidang/divisi evaluasi

mutu

Telusur telah D dan

keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi

medik

serta

obat W

menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien.

1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien.

Skor 10 5 0

• Kepala bidang/divisi • Kepala unit terkait • Ketua Komite/Tim PMKP

(D,W)


108

TL TS TT

Standar TKRS 7.1 • Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.

Maksud dan Tujuan TKRS 7.1 Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi : 1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP) 3. NPWP 4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK) 5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS 6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7. Alamat dan denah kantor PBF 8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)


Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentang R pengelolaan

pengadaan

alat

kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai

distribusi

sesuai

peraturan

W

Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin

Skor 10 5 0

Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala instalasi Farmasi

perundang-undangan. (R) (Lihat juga PKPO.2)


111

TL TS TT


Telusur

2. RS telah melakukan identifikasi D

1)

risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin

dan

melaksanakan

2)

tindak

lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

3)

W

Skor

Daftar identifikasi risiko dari rantai 10 distribusi meliputi tahapan penyediaan, 5 penyimpanan, pengiriman obat dan 0 perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak Bukti tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya didalam kontrak pembelian menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan sewaktuwaktu ke seluruh area rantai distribusi Bukti vendor melampirkan 1 s/d 8 dalam maksud dan tujuan

• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Pengadaan


112

TL TS TT


Telusur

3. RS telah melakukan evaluasi

D

1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap pemasok di rantai distribusi.

W

• Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia Farmasi Terapi

D

Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1 s/d 8 seperti tercantum pada maksud dan tujuan.

tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instalasi Farmasi • Panitia STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAHPengadaan SAKIT edisi 1

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 TL 5 TS 0 TT

W

113

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA 6 September 2017

Standar TKRS 8 • Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I


Telusur

1. Ada penetapan struktur organisasi R rumah

sakit

sampai

dengan

unit

pelayanan. (R)

2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

R

Skor

1) Struktur organisasi rumah sakit 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya

10 5 0

1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

10 TL 5 TS 0 TT


116

TL TS TT


Telusur

3. Struktur organisasi dapat

R

1)Regulasi tentang penetapan 10 organisasi yang bertanggung jawab 5 terhadap upaya peningkatan mutu 0 dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 2)Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS

TL TS TT

R

Regulasi tentang penetapan kepala 10 bidang /divisi yang bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis 0 dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

TL TT

mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R)

4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan

Skor

regulasi pelayanan. (R) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

117


Telusur

5. Struktur organisasi dapat

R

Regulasi tentnag penetapan komite 10 etik atau komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite 0 etik dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masingmasing.

TL TT

R

Komite/Tim PMKP atau organisasi 10 lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain 0 mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja

TL TT

mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

Skor


118

UNIT PELAYANAN

6 September 2017

Standar TKRS 9 • Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan



Ada

regulasi

tentang

Telusur

persyaratan R

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab

Skor

Pedoman pengorganisasian di masing- 10 masing unit/departemen pelayanan 0

TL TT

dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan

dan

termasuk

bila

ada

koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1) (R).

2. Setiap Kepala unit pelayanan dan

D

Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala departemen

W

Kepala unit pelayanan

koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan

10 TL 5 TS 0 TT

jabatan yang ditetapkan. (D,W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

121


Telusur

3. Setiap kepala unit pelayanan telah

D

melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada Direktur RS dan telah W mempunyai proses yang dapat

Skor

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan 10 telah mempunyai pedoman 5 pelayanan 0 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai program kerja/usulanusulan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan Para Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan

diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur RS diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)


122

TL TS TT


Telusur

4. Setiap kepala unit pelayanan telah D menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-

1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman pengorganisasian) 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola ketenagaan

Skor 10 5 0

TL TS TT

TL TS TT

undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

W

• Kepala bidang/divisi • HRD

5. Setiap kepala unit pelayanan telah

D

Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di 10 unit pelayanan meliputi TOR, daftar 5 hadir, evaluasi peserta dan laporan 0 pelaksanaan orientasi

W

Kepala bidang/divisi

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja.

(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 STANDAR

123


Telusur

6. Dalam orientasi, diberikan materi

D

Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

W

• Para Kepala Unit Pelayanan • Pimpinan SDM/diklat

tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian

Skor 10 5 0

Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)


124

TL TS TT

Standar TKRS 10 • Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain



Telusur

1. Setiap unit pelayanan telah

D R

1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan disetiap unit pelayanan.

W

Para kepala unit pelayanan

mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang

Skor 10 5 0

pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)


126

TL TS TT


Telusur

2. Rumah sakit mempunyai regulasi

Skor

R

Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam

10 TL 0 TT

R

Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan

10 TL 0 TT

untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 3. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R)


127


Telusur

4. Kepala unit pelayanan telah

D

Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain

O

Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

W


D

Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan lain-lain

W

Para kepala unit pelayanan

menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)

5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)


Skor

10 TL 5 TS 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

128


Telusur D

Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai

dengan regulasi. (D,W)

W


7. Pelayanan yang disediakan di unit

D

Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit antara lain berupa brosur/leaflet

6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai

pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

O

W

Skor

10 TL 5 TS 0 TT 10 TL 5 TS 0 TT

Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan dan penunjang medis


129


Telusur D

8. Ada koordinasi dan integrasi

1)

pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

2)

3)

4)

5)

W

bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan masing-masing. bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima transfer pasien bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/ Staf Klinis.

Kepala unit pelayanan dan PPA dan staf klinis tentang koordinasi dan integrasi pelayanan di unit dan antar unit.


Skor

10 TL 5 TS 0 TT

130

Standar TKRS 11 • Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.

Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat SNARS I Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut : a.

Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.

b.

Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut

c.

Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.

Berdasarkan point a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).


Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentang

Skor

R

Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit

D

Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 masing-masing unit pelayanan 5

kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ),

10 TL 0 TT

yang ada di maksud dan tujuan (R) 2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat

W

Kepala unit pelayanan dan Komite PMKP/bentuk organisasi lain tentang proses pengusulan indikator

0

juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)


133

TL TS TT


Telusur

3. Kepala unit telah melakukan

D

1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel

W

Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP dan Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keperawatan/Penunjang Medik tentang proses pengumpulan data dan pelaporan secara berkala

pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)


Skor

10 TL 5 TS 0 TT

134

Standar TKRS 11.1 • Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut. Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS I


Telusur

1. Kepala unit pelayanan menyediakan

D

data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut,

W

sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)

D

2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap

Skor

Bukti tentang data indikator mutu di 10 unit yang dipergunakan untuk 5 melakukan evaluasi terhadap praktik 0 profesional berkelanjutan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit tersebut • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang pelayanan medik/ keperawatan/penunjang medik dan komite medik Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit tersebut

10 TL 5 TS 0 TT

kinerja staf perawat, sesuai regulasi • Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan keperawatan STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 dan komite keperawatan

rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)

TL TS TT

W

136


Telusur

3. Kepala unit pelayanan

D

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut

W

• Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan penunjang medik

menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1.(D,W)


137

Standar TKRS 11.2 • Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.

Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria : a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yg berlaku secara Nas. c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses

Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis. Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb: 1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya. 2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan g. di atas.


Telusur

1. Ada regulasi yang mengatur bahwa

Skor

R

Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK

10 TL 0 TT

D

Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan atau protokol

W

• Kepala bidang/divisi medis • Komite medis • Kepala unit pelayanan

10 TL 5 TS 0 TT

setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)


141


Telusur

3. Ada bukti bahwa panduan praktik

D

Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis (lihat PAP 1)

W

PPA terkait

D

1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

klinis, alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksanakan sesuai

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

regulasi. (D,W) 4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis

10 TL 5 TS 0 TT

W

sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan

• Komite medik • Komite PMKP

hasil. (D,W)


142


Telusur

3. Kepala unit pelayanan

D

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit tersebut

W

• Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan penunjang medik

menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1.(D,W)


143

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

6 September 2017

Standar TKRS 12 RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2 Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur : 1.

Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai

2.

Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit.

3.

Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.

4.

Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan.

5.

Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

Elemen penilaian TKRS 12 R

1. Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik

Telusur

Skor

Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 1. pedoman manajemen etik RS 2. penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3. penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

10 TL 5 TS 0 TT

pegawai rumah sakit. (R)


147

Elemen penilaian TKRS 12 2. Direktur rumah sakit memastikan

Telusur

Skor

D

Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani

10 TL 5 TS 0 TT

W

• •

asuhan pasien tidak melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)

Kepala unit IGD SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

148


Telusur

3. Direktur rumah sakit memastikan

D

1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender

W

• Direktur/Kepala bidang/divisi • Staf • Pasien

praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)


Skor

10 TL 5 TS 0 TT

149


Telusur

4.Direktur rumah sakit memastikan

D

kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

W

1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

Direktur/Kepala bidang/divisi Staf


150

Standar TKRS 12.1 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, isi /penerimaan pasien rawat inap (ission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.


Telusur D

1. Rumah sakit mengungkapkan

1)

kepemilikannya serta mencegah 2)

konflik kepentingan bila melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).

O

Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan website RS

W

• Kepala bidang pelayanan medik • Kepala unit pelayanan

D

Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu isi (general consent)

O

Pasien pada waktu isi rawat inap

W

• PIC isi • Kepala bidang keperawatan • Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat darurat

(D,O,W )

2. Rumah Sakit secara jujur

Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan

menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,O,W)


Skor

10 TL 5 TS 0 TT

10 TL 5 TS 0 TT

152


Telusur

3. Rumah sakit membuat

D

Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang

W

• Bagian keuangan/kasir • Pasien/keluarga

tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak

Skor

10 TL 5 TS 0 TT

mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)


153

Standar TKRS 12.2 Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.


Telusur

1. Rumah sakit mempunyai sistem

Skor

R

Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

10 TL 0 TT

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik

10 TL 5 TS 0 TT

W

• Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan • Komite etik

pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis (R) 2. Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan (D,W)


155


Telusur

3. Regulasi untuk manajemen etis

D

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai regulasi

W

• Kepala bidang keuangan/kasir • SPI

D

Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis.

W

Kepala bidang pelayanan dan keuangan

yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 5 0

TL TS TT

dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)

4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)


156

BUDAYA KESELAMATAN

6 September 2017

Standar TKRS 13 Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-undangan. Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1


Telusur

1. Direktur rumah sakit mendukung

Skor

W

• Direktur RS tentang “open disclosure” 10 • Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi 0

TL TT

D

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 2) Bukti pelaksanaan 5 pendokumentasian 0 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

TL TS TT

O

PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

W

• Kepala unit pelayanan • kepala bidang pelayanan • Pasien/keluarga

terciptanya budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas. (W)

2. Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )


159


Telusur

3. Direktur rumah sakit

D

1) Bukti pelaksanaan pelatihan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dengan budaya keselamatan

O

Perpustakaan rumah sakit

W

• Direktur RS • Kepala bidang pelayanan • Kepala unit pelayanan

W

Direktur RS

menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit.

Skor 10 5 0

TL TS TT

10 0

TL TT

(D,O,W ) 4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)


160


Telusur

5. Direktur rumah sakit menyediakan D sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan mendorong budaya keselamatan 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya keselamatan

O

Lihat sumber daya yag disediakan

W

• Direktur • Staf terkait


Skor 10 5 0

161

TL TS TT

Standar TKRS 13.1 Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit

Maksud dan Tujuan TKRS 13.1 Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai2, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah2 pencegahan”. Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.

Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yg tidak mendukung budaya keselamatan spt : • Perilaku yg tidak layak (Inappropriate), seperti kata2 atau bahasa tubuh yg merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki. • perilaku yang mengganggu (disruptive) a,l, perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang rawat. • perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender • pelecehan seksual. Hal-hal penting menuju budaya keselamatan : Staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional RS berisiko tinggi dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten


Telusur

1. Direktur rumah sakit menetapkan

Skor

R

Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan rumah sakit

10 0

TL TT

D

Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

10 5 0

TL TS TT

W

• Direktur RS • Para kepala bidang/divisi

regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R) 2. Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam RS STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

telah disediakan (O, W)

165


Telusur

Skor

3. Semua laporan terkait

D

Bukti laporan dan investigasi

budaya keselamatan rumah

W

• Direktur RS • Staf terkait

D

1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL 5 TS 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 0 TT 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

sakit telah di investigasi secara

10 TL 5 TS 0 TT

tepat waktu. (D,W) 4. Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga

W

kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya. telah

• Direktur RS • Staf terkait

dilaksanakan. (D, W) STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1

166


Telusur

W

1)Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya keselamatan 2)Bukti evaluasi 3)Bukti perbaikan Direktur RS Komite PMKP.

10 TL 5 TS 0 TT

D

Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP dengan staf terkait

O

Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait

10 TL 5 TS 0 TT

D

5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan pengukuran/indikaor mutu

Skor

untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W) 6.Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait dengan budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)

W

Direktur RS Komite PMKP. Staf RS


167

TERIMA KASIH

Instrumen Tkrs- Jan 2018 205ti

Overview 3e4r5l

More details w3441

Related Documents 3m3m1z

Instrumen Tkrs- Jan 2018 205ti

3_ Instrumen Tkrs 13 Maret 2018 3o4d6v

Instrumen Snars Tkrs 3u6y5g

Registration Notice Jan 2018 s6h49

Revista Diakonia Jan 2018 6sn6h

Instrumen Rssib Tahun 2018 4u4c6w

More Documents from "Yoseph Chandra" 2l1m72

Instrumen Tkrs- Jan 2018 205ti

Tune Up Isuzu Panther 3t3s1w

Thealcemist Parusavedi.pdf 682n8

Ultimate-gann-course-workbook.pdf 4i4wu

118044_eel2026-labsheet 4ja35

Bihar Board 10th Time Table 2018, Bseb 10th Exam Date Sheet 2017 4l653k