Analisa Data Peb 3a261m

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

ANALISA DATA Pengelompokan data DS : Klien mengatakan sesak DO : - Klien sering batuk - Terpasang O2 masker 6 lpm - RR= 24x/menit - TD= 150/100 mmHg, N= 84x, S= 36,8˚C

Penyebab Tekanan darah meningkat

Masalah Keperawatan Ketidak efektifan pola nafas

Edema Edema paru Dispnea Ketidak efektifan pola nafas

DS : Klien mengatakan pandangan matanya kabur

Tekanan darah meningkat

Gangguan persepsi penglihatan

Edema DO : - Klien terlihat menyeringai ketika melihat sinar lampu - Klien terdiagnosa ODS retinopati hipertensi grade I - VOD= 1/60 - VOS= 1/60

Edema serebral Spasme arterioral retina Pandangan kabur Gangguan persepsi sensori penglihatan

DS : Klien mengatakan kedua kakinya bengkak

Tekanan darah meningkat Kerusakan glomerulus

DO : - Ekstrimitas bawah kiri dan kanan bengkak - Albumin 2,73 g /dL - CM= 900 cc - CK= 500 cc

Kemampuan filtrasi menurun Proteinuria Protein dalam tubuh menurun Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan

sensori

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

DIAGNOSA KEPERAWATAN No.

Diagnosis keperawatan/Masalah Kolaboratif

Ditemukan Masalah Tanggal

1.

Ketidak efektifan pola nafas b.d 27 Januari penimbunan cairan pada paru d.d RR= 2018 24x/menit

2.

Gangguan persepsi sensori 27 Januari penglihatan b.d spasme arteriol retina 2018 d.d pandangan kabur

3.

Kelebihan volume cairan b.d protein 27 Januari dalam tubuh menurun d.d bengkak 2018 pada ekstrimitas bawah

Paraf

Masalah Teratasi Tanggal

Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

PERENCANAAN KEPERAWATAN No. 1.

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Tujuan & Kriteria hasil

Tindakan Keperawatan

Rasionalisasi

Ketidak efektifan Tujuan: pola nafas b.d Setelah dilakukan penimbunan cairan tindakan keperawatan pada paru d.d RR= selama 3x 24 jam 24x/menit diharapkan pola nafas efektif Kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dispnea TTV dalam rentang normal

1. Posisikan pasien

2.

Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d spasme arteriol retina d.d pandangan kabur

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam tidak terjadi gangguan penglihatan Kriteria hasil: Pandangan normal Mampu beraktifitas mandiri

1. Kaji penyebab gangguan penglihatan 2. Bantu aktifitas klien 3. Monitor tanda-tanda vital 4. Kolaborasi dengan dokter

1. Mengetahui penyebab 2. Memberikan bantuan 3. Memonitor perubahan 4. menentukan terapi

3.

Kelebihan volume cairan b.d protein dalam tubuh menurun d.d bengkak pada ekstrimitas bawah

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan volume cairan balance Kriteria hasil: Terbebas dari edema Bunyi nafas bersih, tidak ada dispnea Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

1. Kaji lokasi dan luas edema 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat 3. Pasang kateter jika diperlukan 4. Monitor tanda tanda vital

1. Mengetahui tingkat edema 2. Mencatat cm dan ck

2. Identifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas 3. Auskultasi suara nafas dan suara tambahan 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 5. Observasi tanda-tanda vital

1. memaksimalkan ventilasi 2. Mengefektifkan pola nafas 3. Menxdengarkan suara tambahan 4. ihkan jalan nafas 5. Mengetahui perubahan

3. Memonitor intake dan output 4. mengetahui perubahan

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

PELAKSANAAN KEPERAWATAN No. 1.

Tanggal / jam Sabtu, 27 Januari 2017

No. Diagnosa keperawatan 1

1. Memposisikan pasien Hasil: Klien diposisikan head up 30˚ 2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas Hasil: Klien dipasang O2 masker 6 lpm 3. Mengauskultasi suara nafas dan suara tambahan Hasil: tidak ada suara nafas tambahan, namun sering batuk 4. Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction Hasil: Tidak ada sekret 5. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil: TD= 150/100 mmHg, N= 84x, S= 36,8˚C, RR= 24x

2

1. Kaji penyebab gangguan penglihatan Hasil: pandangan mata kabur sejak SMRS, ditambah dengan silau karena cahaya lampu 2. Bantu aktifitas klien Hasil: membantu meminumkan OBH, methyldopa 500 mg, menyuapi klien 3. Monitor tanda-tanda vital Hasil: TD= 150/100 mmHg, N= 84x, S= 36,8˚C, RR= 24x 4. Kolaborasi dengan dokter Hasil: memberi tetes mata vitrolenta 1 OD

3

1. Mengkaji lokasi dan luas edema Hasil: Edema pada kedua ekstrimitas bawah 2. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat Hasil: Cm= 900 cc, ck= 500 cc 3. memasang kateter jika diperlukan Hasil: Klien sudah terpasang kateter 4. Memonitor tanda tanda vital Hasil: TD= 150/100 mmHg, N= 84x, S= 36,8˚C, RR= 24x

08.00 wib

09.00 wib 12.00 wib

2.

Sabtu, 27 Januari 2017 12.15 wib

12.00 wib

13.00 wib

3.

Sabtu, 27 Januari 2017 07.00 wib 07.05 wib 12.00 wib

Tindakan Keperawatan

Tanda Tangan/ Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

PELAKSANAAN KEPERAWATAN No. 4.

Tanggal / jam Minggu, 28 Januari 2018 21.30 wib

No. Diagnosa keperawatan 1

1. Memposisikan pasien Hasil: Klien diposisikan head up 30˚ 2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas Hasil: Terpasang O2 masker 6 lpm 3. Mengauskultasi suara nafas dan suara tambahan Hasil: tidak ada suara nafas tambahan, masih batuk 4. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil: TD: 140 / 90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 36,5 0 C, RR : 24 x/menit

2

1. Kaji penyebab gangguan penglihatan Hasil: pandangan mata kabur karena silau cahaya lampu 2. Bantu aktifitas klien Hasil: membantu meminumkan obat 3. Monitor tanda-tanda vital Hasil: TD: 140 / 90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 36,5 0 C, RR : 24 x/menit 4. Kolaborasi dengan dokter Hasil: memberi tetes mata vitrolenta 1 OD

3

1. Mengkaji lokasi dan luas edema Hasil: kedua ekstrimitas bawah tetap edema 2. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat Hasil: CM= 1200 cc, CK= 3200 cc 3. Memonitor tanda tanda vital Hasil: TD: 140 / 90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 36,5 0 C, RR : 24 x/menit

21.35 wib

21.15 wib

5.

Minggu, 28 Januari 2018 22.00 wib 21.15 wib

6.

Minggu, 28 Januari 2018

21.15 wib

Tindakan Keperawatan

Tanda Tangan/ Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

PELAKSANAAN KEPERAWATAN No. 7.

Tanggal / jam Senin, 29 Januari 2018 21.00 wib

No. Diagnosa keperawatan 1

1. Memposisikan pasien Hasil: Klien tetap diposisikan head up 30˚ 2. Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas Hasil:terpasang O2masker 6 lpm 3. Mengauskultasi suara nafas dan suara tambahan Hasil: tidakada suara nafas tambahan, sudah tidak batuk 4. Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil: TD: 140 / 100 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,3 0 C, RR : 20 x/menit

2

1. Kaji penyebab gangguan penglihatan Hasil: pandangan mata tidak kabur 2. Bantu aktifitas klien Hasil: membantu meminumkan OBH, methyldopa 500 mg, menyuapi klien 3. Monitor tanda-tanda vital Hasil: TD: 140 / 100 mmHg, Nadi : 80 0 x/menit, Suhu : 36,3 C, RR : 20 x/menit 4. Kolaborasi dengan dokter Hasil: memberi tetes mata vitrolenta 1 OD

3

1. Mengkaji lokasi dan luas edema Hasil: edema berkuraang 2. mempertahankan catatan intake dan output yang akurat Hasil: Albumin= 2,5 CM=1200 cc , CK= 1800 cc 3. Memonitor tanda tanda vital Hasil: TD: 140 / 100 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,3 0 C, RR : 20 x/menit

21.15 wib

21.15 wib

8.

Senin, 29 Januari 2018

21.15 wib

9.

Senin, 29 Januari 2018

Tindakan Keperawatan

Tanda Tangan/ Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

EVALUASI KEPERAWATAN No. 1.

Diagnosa keperawatan Tanggal / jam Sabtu, 27 Ketidak efektifan pola januari nafas b.d penimbunan 2018 cairan pada paru d.d RR= 24x/menit 13.00 wib

Evaluasi Keperawatan S: klien mengatakan sesak O: terpasang O2 masker 6 lpm RR= 24x/menit TD: 150 / 100 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36,8 0 C, RR : 24 x/menit A: Masalah ketidak efektifan pola nafas belum teratasi P: Intervensi 1,2,3,5 dilanjutkan

2.

Sabtu, 27 Gangguan persepsi januari sensori penglihatan b.d 2018 spasme arteriol retina d.d pandangan kabur 13.00 wib

S: Klien mengatakan pandangan matanya kabur O: aktifitas dibantu VOD= 1/60 VOS= 1/60 A: Masalah gangguan persepsi sensori penglihatan belum teratasi P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

3.

Sabtu, 27 Kelebihan volume cairan januari b.d protein dalam tubuh 2018 menurun d.d bengkak pada ekstrimitas bawah 13.00 wib

S: Klien mengatakan kedua kakinya bengkak O: - Kedua ekstrimitas bawah terlihat bengkak CM= 900 cc , CK= 500cc Albumin=2,5 TD: 110 / 80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu : 36,3 0 C, RR : 18 x/menit, tidak ada tanda infeksi A: Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi P: Intervensi 1, 2, 4 dilanjutkan

4.

Minggu, 28 januari 2018 21. 35 wib

S: klien mengatakan masih sesak O: terpasang O2 masker 6 lpm Tidak batuk TD: 140 / 90 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu : 36,5 0 C, RR : 24 x/menit A: Masalah ketidak efektifan pola belum teratasi P: Intervensi 1, 2, 3, 5 dilanjutkan

Ketidak efektifan pola nafas b.d penimbunan cairan pada paru d.d RR= 24x/menit

Tanda Tangan/ Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

EVALUASI KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan No.

Tanggal / jam Minggu, 28 januari 2018 21. 45 wib

Gangguan persepsi sensori penglihatan b.d spasme arteriol retina d.d pandangan kabur

S: Klien mengatakan pandangan matanya kabur O: aktifitas dibantu VOD= 1/60 VOS= 1/60 A: Masalah gangguan persepsi sensori penglihatan belum teratasi P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

6.

Minggu, 28 januari 2018 22.00 wib

Kelebihan volume cairan b.d protein dalam tubuh menurun d.d bengkak pada ekstrimitas bawah

S: Klien mengatakan kakinya masih bengkak O: - kedua ekstrimitas bawah bengkak Albumin= 2,5 CM= 1200 cc, CK= 3200cc A: Masalah defisit pengetahuan teratasi sebagian P: Intervensi 1-3 dilanjutkan

7.

Senin, 29 Ketidak efektifan pola Januari nafas b.d penimbunan 2018 cairan pada paru d.d RR= 24x/menit 23.50 wib

S: klien mengatakan sesak berkurang O: tidak batuk TD: 140 / 100 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,3 0 C, RR : 20 x/menit A: Masalah ketidak efektifan pola nafas teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan

8.

Senin, 29 Gangguan persepsi Januari sensori penglihatan b.d 2018 spasme arteriol retina d.d pandangan kabur 23.45 wib

S: Klien mengatakan pandangan matanya sudah tidak kabur O: aktifitas dibantu VOD= 1/60 VOS= 1/60 A: Masalah gangguan persepsi sensori penglihatan belum teratasi P: Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

5.

Evaluasi Keperawatan

Tanda Tangan/ Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]

EVALUASI KEPERAWATAN No. 9.

Diagnosa keperawatan Tanggal / jam Senin, 29 Kelebihan volume cairan Januari b.d protein dalam tubuh 2018 menurun d.d bengkak pada ekstrimitas bawah 24.00 wib

Evaluasi Keperawatan S: Klien mengatakan bengkak berkurang O: bengkak tampak berkurang Albumin= 2,5 CM=1200 cc , CK= 1800 cc A: Masalah kelebihan volume cairan teratasi P: Intervensi dihentikan

Tanda Tangan/ Paraf

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SURABAYA Jl. Mayjend Prof. Dr. Moestpo No. 8C – 60286 Telp. (031) 5038487 / Fax. (031) 5023956 Telp. (031) 5030379 / Fax. (031) 5030379

Website Email

: www.poltekkes-sby.ac.id : [email protected]