Anestesia Para Correccion De Aneurisma Cerebral 6v4q4i

ANESTESIA PARA CORRECCION DE ANEURISMA CEREBRAL

ANEURISMA CEREBRAL Es una dilatación anormal debido a un punto débil o fino de un vaso cerebral sanguíneo cerebral. A menudo se lo describe como un “globo” que sobresale de la pared del vaso y que, por lo general, con el pasaje del tiempo aumenta de tamaño.

Epidemiologia de los aneurismas Prevalencia del 5-10%  Aneurismas no rotos 60%  La incidencia de aneurismas rotos es de 12 por cada 10.000 habitantes  Mayor prevalencia 

◦ Edad: 40-60 años ◦ Mujer: 1.6v más que en hombres ◦ Negros: 2.1v más que en blancos

Factores de Riesgo Tabaquismo  Hipertensión  Alcohol  Uso de cocaína 

Localización de los aneurismas

Ruptura de aneurisma

Salida de sangre arterial al espacio subaracnoideo

Incremento súbito de PIC

 PPC  FSC, CMRO2

Manejo anestésico de aneurismas intracraneales Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011

MANIFESTACIONES CLINICAS

PRESENTACION CLINICA

CLASIFICACION HUNT Y HEST

Manejo anestésico de aneurismas intracraneales Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011

Diagnóstico TAC cerebral  98% DX a las 12 h  93% en 24 h  50% 7 días

Punción lumbar Angiografía cerebral

• Gold estándar • Documentar presencia, características anatómicas aneurisma • Negativo: Repetir 7 a 14 días Cerebral Aneurysms N Engl J Med 2006;354:387-96.

Clasificación Fisher

• • • •

Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Sindrome convulsivo

Cerebral Aneurysms N Engl J Med 2006;354:387-96.

Resangrado y Vasoespasmo

% Probabilidad

4–

3– Vasoespasmo sintomático 2– Resangrado 1–

0– 0

I 1

I 2

I 3

I 4

I 5

I 6

I 7

I 8

I 9

I 10

I 11

I 12

Días después de HSA Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma Vol. 16, núm. 1, Enero-Marzo 2009

Resangrado • Frecuente en las primeras 2 semanas (20%) 24 horas

Profilaxis • Aislamiento temprano. • PAS 90-140 mm Hg  Nicardipina IV  Labetalol IV • Antifibrinoliticos

Cerebral Aneurysms N Engl J Med 2006;354:387-96.

Vasoespasmo • Mayor causa de morbimortalidad • Frecuente entre el 4-12 dia • Angiográfico 30-70%



Terapia triple H ◦ Hipervolemia ◦ Hipertensión ◦ Hemodilución



Mejorar PPC, FSC

Nimodipino 60 mg c/24h

Cerebral Aneurysms N Engl J Med 2006;354:387-96.

Manejo Anestésico OBJETIVOS  





Mantener niveles adecuados de PPC y PTM Disminución del volumen intracraneal (sanguíneo y tisular) para optimizar el área quirúrgica dentro del compartimento craneal. Minimizar el consumo metabólico y el CRMO2, con la esperanza de que el cerebro tolerará la isquemia y la hipotensión severa si se produce una disminución en la PAM y, por lo tanto la PPC llega a ser crítica. Despertar temprano para facilitar la evaluación neurológica post quirurgica. Manejo anestésico de aneurismas intracraneales Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011

MONITOREO     

 

Monitorización básica: frecuencia cardiaca, ECG, PANI, SpO2. Presión arterial invasiva PVC Bloqueo neuromuscular Gasometrías arteriales intermitentes, glucosa, electrolitos, osmolaridad, hematocrito. Diuresis mediante sondaje vesical Valoración del estado de oxigenación

Inducción Lo importante son las metas a.- Pérdida de la conciencia Propofol 1.5-2.0 mg/kg -- Pentotal 3-5 mg/kg Fentanilo 3-5 mcg/kg Otros: Etomidato 0.3-0.4 mg/kg, o Midazolam 0.1-0.2 mg/kg b.- Prevención del aumento súbito de la presión Lidocaina 1.5 mg/kg 3 minutos previo a la intubación B bloqueadores: labetalol, esmolol

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Inducción AGENTE

CMO2

FSC

PIC

PAM

PROPOFOL

↓

↓

↓

↓↓

BARBITÚRICOS

↓50%

↓

↓

↓

Antagonistas NMDA

↑=

↑ 50%

↑=

↑=

↓

↓

↓

=

Ketamina, Xenón, óxido nitroso. ETOMIDATO

Mantenimiento Agente

CMO2

FSC

PIC

PAM

Halogenados

=↓

↓↑

↓

↓=

Barbitúricos

↓

↓

↓

↓

Opioides

↑=

↑=

↑=

↓=

Relajación Cerebral • Manitol – 0,25-2 gr/kg – Efecto pico a los 30-45 minutos – Diuresis osmótica

• Soluciones hiperosmolares • Drenaje lumbar LCR

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Despertar La extubación se da cuando se produce la recuperación de la anestesia, la mayoría de los pacientes respiraran espontáneamente y pueden ser extubados sin problemas, asegurando la completa reversión del bloqueo muscular y vigilando estrechamente la presión arterial; puede ser necesario la istración cuidadosa de betabloqueantes (labetalol, esmolol) para evitar picos hipertensivos.