Aneurisma Sereberal 3v4w4t

Referat Aneurisma Serebral

Pembimbing : Dr. Yesaya Yunus, SpBS Penulis : Exi Indriastuti / 07120110094

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UPH – SILOAM HOSPITAL LIPPO VILLAGE

KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat yang telah diberikanNya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat mengenai “Aneurisma Serebral” dalam pembuatannya. Penulis juga berterima kasih kepada dr. Yesaya Yunus, SpBS yang telah bersabar membimbing penulis dalam penyusunan tugas referat ini di tengah kesibukan beliau. Penulis juga berterima kasih kepada keluarga dan rekan – rekan yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu atas bantuan dan dukungan dalam proses pembuatan tugas referat ini. Referat ini berisi hasil studi pustaka penulis mengenai aneurisma serebral , berbagai komplikasi yang mungkin timbul dan cara mengatasinya. Penjelasan mengenai anatomi pembuluh darah, definisi aneurisma serebral, epidemologi, etiologi, tipe-tipe aneurisma serebral, diagnosis, tatalaksana, dan komplikasi aneurisma serebral dikupas secara runut dalam referat ini. Akhir kata, penulis memohon agar dapat dimaklumi apabila terdapat kekurangan dalam referat ini. Penulis juga sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna menambah ilmu pengetahuan dalam ruang lingkup Ilmu Bedah khususnya sehubungan dengan referat ini. Semoga referat ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

PENDAHULUAN Aneurisma serebral merupakan kondisi abnormal dimana terjadi dilatasi lokal pembuluh darah otak. Aneurisma ada dua macam yaitu unrupture aneurysm dimana aneurisma masih utuh dan belum pecah, dan rupture aneurysm yaitu kondisi dimana aneurisma sudah pecah. Sebagian besar penderita aneurisma tidak menimbulkan gejala, dan gejala biasanya timbul apabila aneurisma tersebut sudah pecah, dan kondisi ini bisa sangat fatal. Gejala yang ditimbulkan biasanya sangat mendadak dan bisa berujung pada kematian. Penanganan unrupture aneurysma lebih mudah dan lebih tidak berisiko dibandingkan dengan rupture aneurysm. Namun sebagian besar penderita aneurisma datang setelah terjadi rupture atau pecahnya aneurisma. Pecahnya aneurisma dapat menimbulkan berbagai komplikasi yang berbahaya , oleh sebab itu sangat penting dilakukannya penanganan awal pada aneurisma sebelum pecah. Berdasarkan penelitian, angka kejadian unrupture aneurysm di United States yaitu sekitar 1 dari 50 orang, sedangkan angka terjadinya rupture aneurysm sehingga mengakibatkan subarachnoid hemorrhage (SAH) yaitu sekitar 8-10 dari 100.000 orang per tahun, sehingga kirakira terdapat 30.000 penderita rupture aneurysm per tahun. Jadi terdapat banyak penderita aneurisma yang berisiko mengalami komplikasi yang lebih berbahaya. Oleh karena itu, tujuan dari pembuatan refrat ini adalah untuk mengetahui secara keseluruhan dari gejala, faktor risiko, bahaya yang ditimbulkan akibat aneurisma dan cara penanganan dari aneurisma. Sehingga sebagai dokter umum, dapat dengan segera mengetahui tanda-tanda pecahnya aneurisma sehingga penanganannya tidak terlambat, dan dapat meberikan saran kepada masyarakat akan pentingnya screening awal pada orang yang memiliki faktor risiko tinggi untuk timbulnya aneurisma, sehingga tidak terjadi komplikasi yang lebih luas bahkan kematian.

PEMBAHASAN

Anatomi Pembuluh Darah Manusia memiliki empat tipe pembuluh darah yaitu arteri, arteriole, kapiler, venule dan vena. Arteri merupakan pembuluh darah yang membawa darah dari jantung ke seluruh tubuh, kemudian darah melewati arteriole (cabang dari arteri) kemudian melewati percabangan dari arteriole yaitu kapiler. Didalam kapiler terjadi pertukaran substansi dengan jaringan yang diperdarahi. Kemudian darah yang sudah bercampur dengan substansi dari jaringan kembali ke jantung dengan melewati venule (cabang dari vena), kemudian melewati vena dan menuju ke jantung. Secara histologi dinding pembuluh darah terdiri atas tunika intima, tunika media dan tunika adventitia, namun modifikasi dari tiga lapisan dasar tersebut berbeda, sesuai dengan fungsi dari masing-masing pembuluh darah. 1 Pada referat ini, saya akan lebih fokus untuk membahas arteri, dimana arteri merupakan pembuluh darah tersering untuk terjadi aneurisma. Secara histologis, dinding arteri terdiri dari 3 lapisan yaitu tunika interna (intima), tunika media, dan tunika eksterna (adventia). Arteri memiliki tunika media yang tebal, dan kaya akan jaringan elastis sehingga membuat arteri mudah mengikuti tekanan dari lumen. Apabila tekanan tinggi dari lumen, arteri tidak akan mudah robek. Lapisan dinding pembuluh darah arteri dari dalam ke luar meliputi: •

Tunika intima merupakan lapisan pembuluh darah yang paling dalam dimana berhubungan langsung dengan darah, terdiri dari: Selapis endotel + subendotel dan lamina elastika interna

•

Tunika media merupakan lapisan yang berada ditengah yaitu diantara tunika intima dan adventitia, terdiri dari: Pilinan otot polos dan lamina elastika eksterna. Otot polos pada tunika media berfungsi untuk mengatur diameter pada pembuluh darah. Apabila stimulus simpatetik meningkat, maka otot polos akan terstimulasi untuk vasokonstrik dan

sebaliknya apabila stimulus parasimpatetik meningkat maka akan terjadi vasodilatasi. Lamina elastika eksterna sebagai pembatas antara tunika media dengan adventia •

Tunika adventia merupakan lapisan terluar dari dinding pembuluh darah dimana terdiri dari sel otot polos, fibroblast, berbagai ujung saraf otonom dan vasa vasorum. Vasa vasorum merupakan pembuluh darah kecil yang mensuplay darah untuk jaringan pada dinding pembuluh darah. Vasa vasorum biasa terlihat pada dinding pembuluh darah yang besar seperti aorta.3

Nutrisi pada arteri Pada pembuluh darah arteri, oksigen dan nutrisi diperoleh dari darah didalam lumen (direct difusi) sedangkan dua pertiga dari dinding terluar mendapatkan oksigen dan nutrisi dari vasa vasorum. Secara histologi, dinding arteri dan vena sama-sama terdiri atas tunika intima, media dan adventitia, namun memiliki modifikasi yang berbeda. Tidak seperti arteri, vena memiliki dinding yang sangat tipis yaitu kurang lebih sepersepuluh dari total diameter vena. Tunika intima pada vena lebih tipis, tunika media jauh lebih tipis dibanding arteri yaitu dengan sedikit otot polos dan sedikit serat elastis, tunika adventitia vena merupakan lapisan yang paling tebal yaitu terdiri atas

kolagen dan serat elastis. Pada vena, tidak memiliki lamina elastika interna dan eksterna seperti pada arteri, karena vena tidak dirancang untuk menahan tekanan tinggi pada lumennya. 3

Perbedaan lapisan dinding arteri dengan vena

Vaskularisasi Otak Suplay darah serebral berasal dari dua arteri carotid interna dan dua arteri vertebral, dimana keempat arteri ini terletak didalam subarachnoid space. Hubungan keempat arteri ini disebut dengan Sirkulus Arteriosus Willisi yang berfungsi sebagai pemasok darah di otak. Arteri karotis interna bercabang menjadi Medial Cereberal Arteri dan Anterior Cereberal Arteri (sirkulasi anterior), sedangkan arteri vertebralis kanan dan kiri bergabung menjadi arteri basilaris (sirkulasi posterior). Sirkulasi anterior dan posterior berhubungan satu dengan yang lainnya melalui Sirkulus Arteriosus Willisi.

Regio otak yang diperdarahi oleh Anterior Cerebral Arteri, Middle cerebral Artery dan Posterior Cerebral Artery:

Masing-masing arteri serebralis memiliki fungsi yaitu: •

Optalmic artery  menyuplai isi orbita, sinus sfenoidalis, selulae etmoidales, mukosa

• •

nasal, dura mater fosa kranialis anterior, kulit dahi, pangkal hidung, dan kelopak mata. Posterior Comunicating Arteri (PCA) Choroidal Artery  menyuplai plexus khoroideus kornus temporale ventrikuli lateralis dan traktus piramidalis

•

Anterior Cerebral Arteri (ACA)  berjalan kearah rostromedial sampai tepi medial gyrus rektus dan kemudian berlanjut ditepi korpus kalosum. ACA bercabang untuk

•

mempersarafi lobus frontalis medius dan lobus parietalis Medial Cerebral Arteri (MCA): memperdarahi korteks motoric, sensory primer (kecuali bagian parasagittal dan medial), area Broca, Wernicke, korteks auditori primer, dan

•

korteks gustatorik primer Psterior Cerebral Artery (PCA)  menyuplai visual cortex pada occipital lobe dan

• •

inferomedial dari temporal lobe. Pontine artery  memperdarahi pons Basilar artery  ,e,perdarahi serebellum, brainstem dan lobus accipital.

Definisi Aneurisma Kata Aneurisma berasal dari bahasa latin yaitu Aneurysma yang artinya dilatasi. Aneurisma merupakan kondisi yang abnormal dimana terjadi dilatasi secara lokal pada dinding pembuluh darah yaitu lebih dari 50% dari diameter semula. Apabila dilatasinya kurang dari 50% maka disebut ectasia. Aneurisma lebih sering terjadi pada arteri, terutama arteri besar dan percabangan arteri. Hal ini dapat terjadi karena kongenital maupun didapat. 1 Aneurisma serebral atau intrakranial adalah suatu kantong yang terbentuk akibat dilatasi lokal pada dinding pembuluh darah di otak akibat melemahnya lapisan pembuluh darah. Aneurisma intrakranial pertama kali diperkenalkan oleh Morgagni (1761) dan Biumi (1778) dan dengan semakin berkembangnya metode radiodiagnostik, Egaz Moniz (1933) mampu memperlihatkan aneurisma melalui angiografi serebral 11. Terdapat dua jenis aneurisma sereberal yang paling sering terjadi yaitu saccular atau sering disebut dengan “berry aneurysm”, dan fusiform, tergantung pada lokasi pembuluh darah yang mengalami aneurisma. 2,4

Epidemiologi

Meskipun belum ada pendataan yang jelas mengenai epidemiologi aneurisma di Indonesia, menurut suatu studi diperkirakan 6 juta orang di Amerika Serikat memiliki aneurisma tidak pecah (unrupture aneurysm) yaitu sekitar 1 dari 50 orang. Sedangkan tingkat kejadian pecahnya aneurisma (rupture aneurysm) sehingga mengakibatkan subarachnoid hemorrhage (SAH) yaitu sekitar 8-10 dari 100.000 orang per tahun, sehingga kira-kira terdapat 30.000 penderita rupture aneurysm per tahun. Terdapat rupture aneurisma setiap 18 menit, dan kurang lebih 40% dari kasus rupture aneurisma bersifat fatal. Dari mereka yang bertahan hidup, sekitar 66% mengalami defisit neurologis permanen. Dan sekitar 15% pasien yang berkembang menjadi SAH(Subarachnoud Haemorhage) meninggal sebelum mencapai rumah sakit. 5, 11 Sebagian besar aneurisma berukuran kecil, dan diperkirakan 50-80 persen dari semua aneurisma tidak pecah selama seumur hidup seseorang. Namun pada aneurisma yang lebih dari 1 inci (giant aneurisma) dapat menimbulkan risiko yang berbahaya. Aneurisma serebral dapat terjadi pada semua usia namun paling sering terjadi pada usia 35 - 60 tahun. Wanita berisiko lebih besar untuk terjadi pecahnya aneurisma dibandingkan lakilaki dengan perbandingan 3: 2. 6

Etiologi Penyebab dari terbentuknya aneurisma serebral masih kontroversial. Berbeda dengan arteri ekstrakranial, arteri serebral memiliki tunika media yang terdiri atas sedikit serat elastis dan sedikit otot polos, tunika adventitia yang tipis dan sedikit serat elastis, namun memiliki lamina elastika interna yang lebih tebal. Dan fakta bahwa sebagian besar pembuluh darah serebral terletak di ruang subarachnoid dengan sedikit jaringan penyokong merupakan predisposisi dari perkembangan aneurisma. 7 Aneurisma cenderung muncul pada daerah dimana ada percabangan baik pada arteri besar maupun cabang arteri. Etiologi aneurisma meliputi:   

Kongenital yaitu adanya kecacatan pada lapisan dinding pembuluh darah Atherosclerosis dan hipertensi Emboli, seperti pada atrial myxoma



Infeksi, yang disebut dengan "mycotic aneurysms" Mycotic aneurysm merupakan aneurisma yang terjadi akibat adanya infeksi baik bakteri maupun jamur. Sebagian besar, Mycotic aneurisma diawali dengan bekteri yang menginfeksi tunika adventitia lalu menyebar ke bagian intima. Biasanya terjadi pada orang dengan riwayat subacute bacterial endocarditis (SBE). Dan



prevalensi meningkat pada penderita immunocompromised. Traumatik

Tipe-tipe Aneurisma Secara garis besar, ada 2 tipe aneurisma 1,4,5 1) True aneurima Merupakan aneurisma yang terjadi akibat melemahnya tiga lapisan dinding pembuluh darah secara keseluruhan yaitu tunika intima, media dan adventitia. True aneurisma juga dapat dibagi menjadi 2 tipe yaitu saccular, dan fusiform. Lokasi tersering dari aneurisma fusiform adalah aorta, arteri abdominalis, ateri carotid dll, sedangkan aneurisma saccular lebih sering terjadi pada daerah intracranial. Pathogenesis Secara garis besar, aneurisma disebabkan karena degenerasi pada dinding arteri sebagai akibat dari gangguan metabolism pada elastin dan kolagen. Enzim yang berpengaruh dalam terjadinya aneurisma adalah matrix metalloproteinases (MMPs), dimana mendegradasi enxtraselular matrix secara berlebih. Secara histopatologi, aneurisma juga dapat disebabkan oleh adanya infiltrasi inflamasi kronik pada dinding pembuluh darah. Dengan adanya MMP yang mendegradasi protein pada arterial media, yang mungkin dapat menghasilkan respon inflamasi, kemudian diperparah dengan adanya tekanan hemodinamik lokal yang meningkat maka dapat terbentuk aneurisma. Faktor risiko yang dapat meperparah terjadinya aneurisma adalah merokok, hipertensi dan hypercholesterolaemia.

2) False aneurisma adalah aneurisma yang terjadi akibat adanya hematoma ekstravaskuler yang berhubungan dengan ruang intravaskuler. Aneurisma ini biasanya terjadi akibat iatrogenik seperti : angiografi

Tipe Aneurisma Berdasarkan Presentasinya: 

Unrupture Aneurisma Aneurisma tipe ini biasanya asimptomatik sehingga sering ditemukan secara

kebetulan atau tidak disengaja. Berdasarkan penelitian, pecahnya aneurisma sangat berhubungan erat dengan besarnya ukuran. Semakin besar maka akan semakin mudah pecah. Risiko pecahnya aneurisma dengan ukuran >7 mm lebih tinggi dibandingkan ukuran <5 mm. Oleh karena itu, aneurisma kecil (<5mm) biasanya jarang diobati

terutama pada pasien dengan usia dibawah 60 tahun. Pada aneurisma dengan ukuran >10 mm, akan langsung ditangani meskipun pada pasien usia <60 th. Pertumbuhan aneurisma susah untuk dideteksi meskipun menggunakan CTA atau MRA. Pada aneurisma yang tidak pecah, biasanya akan membesar sehingga dapat menekan jaringan otak disekitarnya sehingga dapat timbul gejala seperti diplopia, sakit dibelakang mata, gangguan saraf cranial. Seperti pada aneurisma posterior communicating artery yang dapat menimbulkan gejala kelemahan pada saraf kranial 3 secara tiba-tiba. 8 Gejala yang dapat timbul karena efek massa unrupture aneurisma: – Pada giant aneurisma, akan menekan jaringan sekitar aneurisma, sehingga dapat menimbulkan sesuai dengan lokasi penekanan. Apabila penekanan terjadi di brain stem, maka dapat menimbulkan hemiparesis dan cranial neuropathies. Cranial neuropathies ( kira-kira muncul 110 hari setelah gejala SAH), meliputi: (a) Oculomotor palsy: terjadi pada aneurisma p-comm: ptosis, extraocular muscle palsy (eye deviates “down and out”, diplopia), dilatasi pupil. (b) Kehilangan penglihatan karena: arteri ophthalmic menekan optic nerve sehingga timbul gejala khas yaitu nasal quadrantanopsia. (c) Chiasmal syndrome karena adanya aneurisma pada arteri ophthalmic, a-comm dan apex basilar – Facial pain syndrome pada saraf ophthalmic atau maxillary. – Intra atau suprasellar aneurisma yang dapat mengganggu produksi endokrin, karena adanya kompresi pada kelenjar pituitary atau stalk.  Rupture Aneurisma Kondisi dimana aneurisma menjadi pecah dan darah dari aneurisma biasanya mengisi ruangan di sekitarnya yaitu ruangan subarachnoid. Tipe perdarahan seperti ini biasa dikenal dengan perdarahan subarachnoid. Dapat juga menyebabkan perdarahan intraventrikular apabila arteri terletak di ventrikel. 7 IVH (intraventricular Haemorhage) sering terjadi pada 13-28% dari pecahnya aneurisma. – Rupture aneurisma pada distal PICA, dapat menyebabkan perdarahan pada ventrikel empat kemudian foramen Luschka – Ruptur aneurisma pada a-comm dapat menyebabkan perdarahan pada ventrikel tiga dan ventrikel lateral. – Ruptur pada distal basilar arteri dapat menyebabkan perdarahan pada ventrikel tiga (jarang terjadi)

Pecahnya aneurisma biasanya menyebabkan sakit kepala berat yang tiba-tiba, mual, muntah, kekakuan pada leher dan bahkan kehilangan kesadaran. Perdarahan ini juga dapat merusak sel-sel otak, menyebabkan peningkatan tekanan di otak dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang disebut dengan vasospasm. Vasospasm dapat menyebabkan stroke apabila penyempitan arteri terjadi sampai darah tidak dapat mencapai jaringan otak. Apabila terdapat banyak darah bercampur dengan cairan serebrospinal, maka dapat menghambat jalannya cairan serebrospinal sehingga tekanan di dalam otak meningkat, kondisi ini disebut dengan hidrosefalus.

Aneurisma serebral dapat dibedakan berdasarkan bentuk, ukuran dan lokasi, yaitu: 1) Berdasarkan bentuk a) Aneurisma saccular (sac-like) Aneurisma saccular sering dikenal dengan “berry aneurisma” karena bentuknya seperti buah arbei yang menggelembung seperti balon, dan memiliki leher yang menghubungkan antara aneurisma dengan pembuluh darah utama. Namun terdapat juga aneurisma saccular yang tidak memiliki leher. Ini merupakan jenis aneurisma serebral yang sering pecah atau mengalami perdarahan pada pasien dengan umur 20-50 tahun, dan jarang terjadi pada usia anak-anak. Aneurisma saccular dapat terjadi akibat adanya defek pada tunika muskularis pada arteri. Lamina elastika interna mengalami kelemahan atau bahkan hilang sehingga membuat dinding arteri menjadi kurang tahan menghadapi perubahan tekanan intralumen7. Aneurisma saccular pada umumnya terletak pada ujung dari percabangan arteri besar, dimana dilalui tekanan intraluminal yang tinggi. Lokasi tersering:  85-95 % terletak di system Carotid: – 30% pada ACoA dan ACA (lebih sering terjadi pada pria) – 25% pada p-comm – 20% pada MCA  5-15% terletak pada sirkulasi posterior yaitu vertebra-basilar – 10% pada basilar arteri – 5% pada vertebral arteri : paling sering terletak pada pertemuan antara vertebral arteri dengan PICA



20-30% orang memiliki aneurisma multiple

b) Aneurisma Fusiform (giant aneurisma) Berdasarkan definisi, ini merupakan jenis aneurisma dengan diameter >25mm. 5 % dari pasien aneurisma adalah pasien dengan jenis aneurisma fusiform. Terjadi akibat adanya perubahan aterosclerotik yang sering terjadi pada arteri basilar dan bagian ujung dari arteri carotid internal. Aneurisma fusiform sering disebut dengan atherosclerotic aneurysm. Lokasi

tersering

terbentuknya

aneurisma

fusiform

adalah

pada

arteri

vertebrobasilar.

c) Dissecting Merupakan aneurisma yang disebabkan oleh adanya akumulasi darah yang diakibatkan oleh trauma atau sobeknya tunika dan lamina elastika interna. Jika terjadi

robekan pada lamina elastika interna, maka akumulasi darah terdapat di subintima sehingga akan mengakibatkan penyempitan lumen pembuluh darah dan bahkan bisa menjadi oklusi. Namun apabila robekan terjadi pada subadventitial, maka akan terbentuk benjolan seperti kantong pada pembuluh darah (pseudoaneurism). Aneurisma Dissecting lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat trauma, post operasi otak atau pasien yang setelah melakukan pemeriksaan angiografi. Pengobatan yang dilakukan bisa dengan antikoagulan dan apabila sudah pecah dan menjadi SAH maka dapat dilakukan oprasi.

2) Berdasarkan ukuran 9  Small aneurysms ukurannya kurang dari 5 mm (1/4 inch)  Medium aneurysms ukurannya 6–15 mm (1/4 to 3/4 inch).  Large aneurysms ukurannya 16–25 mm (3/4 to 1 1/4 inch).  Giant aneurysms ukurannya lebih dari 25 mm (1 1/4 inch). 3) Berdasarkan lokasi Sebagian besar aneurisma sereberal terletak pada cabang utama arteri di otak, sedangkan aneurisma yang terletak pada perifer pada umumnya disebabkan oleh infeksi atau trauma. Terdapat 7 lokasi tersering terjadinya aneurisma serebral, meliputi 10:  Anterior Communicating Artery Aneurysms Merupakan lokasi tersering terjadinya aneurisma dimana sering berkembang menjadi SAH dan disertai tanda-tanda Diabetes Insipidus dan gangguan hypothalamus lainnya. SAH merupakan kondisi yang paling sering timbul. Pada CT scan akan tampak  

perdarahan pada interhemispheric anterior Middle Cerebral Artery Aneurysms Posterior Communicating Artery Aneurysms

Aneurisma jenis ini terjadi pada bagian terahir dari p-comm yaitu percabangan antara pcomm dengan PCA atau lebih sering terjadi pada percabangannya dengan carotid.    

Aneurisma ini sering menyebabkan gangguan pada saraf cranial 3(ptosis, mydriasis) Ophthalmic Artery Aneurysms Pericallosal Artery Aneurysms Basilar Artery Bifurcation Aneurysms Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysms .

Patofisiologi Mekanisme terjadinya aneurisma dipengaruhi oleh beberapa faktor baik genetic maupun didapat. Aneurisma dapat terjadi karena adanya lapisan pembuluh darah yang tidak normal seperti menipisnya lapisan endotel, lapisan lamina elastika yang menipis atau menhilang menyebabkan lapisan pembuluh darah menjadi tipis sehingga kurang kuat untuk menahan perubahan tekanan pada intralumen sehingga terbentuklah aneurisma. Selain itu aneurisma juga dapat disebabkan oleh perubahan aterosklerotik, stress hemodinamik yang diperburuk dengan adanya riwayat hipertensi. Pada pasien hypertensi kronik, aneurisma dapat terjadi akibat perubahan arteriosklerotik pembuluh darah terutama cabang-

cabang dari arteri serebri media yang mensuplai ke dalam bangsal ganglia dan kapsula interna. Pembuluh darah ini menjadi lemah sehingga terjadi robekan dan reduplikasi pada lamina interna, hialinisasi lapisan media dan ahirnya terbentuk aneurisma kecil yang biasa dikenal dengan Charcot-Bouchard.

Lokasi Aneurisma Serebral Lokasi tersering aneurisma sereberal terjadi adalah pada circle of willis yaitu pada percabangan dari pembuluh darah utama seperti percabangan arteri carotid interna, atau berasal dari pembuluh darah kecil seperti posterior communicating arteri atau ophthalmic arteri.

Sekitar 85% aneurisma sereberal berasal dari sirkulasi anterior dari otak (carotid) dan 15% berasal dari sirkulasi posterior otak (vertebrobasilar). 2 Arteri yang sering mengalami aneurisma adalah terletak di ruang subarachnoid, dimana didalam ruang subarachnoid terdapat cairan serebrospinal (CSF) sehingga apabila pecah maka darah akan bercampur dengan CSF, kondisi ini disebut dengan Subarachnoid Haemorhage (SAH). Terdapatnya darah pada CSF atau dipermukaan otak, akan mengenai parenchyme otak sehingga membentuk gumpalan darah. Karena lapisan meningeal sangat sensitive, maka SAH

biasanya terjadi secara cepat, tiba-tiba, sakit kepala hebat “thunderclap headache”, dan pasien dapat coma sampai meninggal tiba-tiba.

Prevalensi sereberal aneurisma berdasarkan lokasi 4: Prevalensi Sirkulasi anterior (85%)

Sirkulasi posterior (15%)

Lokasi Aneurisma 30% Anterior Communicating Artery (A-comm) 25% Posterior Communicating Artery (P-comm) 20% Middle Cerebral Artery Bifurcation 10 % Other 10% Basilar artery 5 % vertebral artery, biasanya pada Posterior Inferior Cerebellara Artery

Tanda dan Gejala Aneurisma sering tidak menimbulkan gejala atau asimptomatik pada awalnya, biasanya pada aneurisma yang berukuran kecil. Pada aneurisma yang berukuran besar, dapat menekan jaringan otak sekitar sehingga muncul gejala-gejala neurologi. Beberapa gejala yang timbul tidak spesifik, seperti sakit kepala, dilatasi pupil, penglihatan kabur atau ganda (diplopia), nyeri diatas atau dibelakang mata, kelemahan pada anggota tubuh (parese). Pada aneurisma serebral yang pecah, biasanya akan menyebabkan perdarahan subarachnoid (SAH), yaitu darah memenuhi ruangan subarachnoid sehingga dapat menimbulkan gejala yang tiba-tiba, seperti: 5        

Sakit kepala hebat (thunderclap headache) Penurunan kesadaran Mual/ muntah Kaku pada leher Penglihatan kabur secara tiba-tiba Nyeri tiba-tiba di atas atau dibelakang mata Gangguan motoric Photophobia

Karena gejala aneurisma asimptomatik dan apabila timbul gejala tidak spesifik maka diperlukan alat untuk mendiagnosis aneurisma secara pasti.

Diagnosis Cara untuk mendiagnosis aneurisma ada beberapa cara 11: 



CT (computerized tomography) scan kepala Dilakukan apabila curiga terjadi pecahnya aneurisma. CT scan akan memperlihatkan letak terjadinya perdarahan pada kepala. CTA (computerized tomography angiography). Merupakan tehnik dimana menyuntikkan contras kedalam pembuluh darah, sehingga pembuluh darah di otak yang dilalui oleh contras akan terlihat lebih jelas didalam foto.



Tehnik ini bagus untuk mendiagnosis pecahnya aneurisma. Angiogram (arteriogram) Merupakan teknik dengan memasukkan contras melalui kateter yang dipasang pada arteri femoralis atau brachialis, kemudian difoto dengan x-ray. Arteri yang berisi



contras akan terlihat lebih terang Magnetic resonance imaging (MRI) dan magnetic resonance angiography (MRA) Teknik ini biasa dipake untuk melihat aneurisma yang belum pecah. Teknik ini memiliki kelebihan karena menggunakan magnetic sehingga pasien tidak berisiko terkena radiasi.

Tatalaksana Penanganan aneurisma dapat dilakukan dengan beberapa metode yaitu observasi dengan mengontrol faktor risiko, teknik endovascular dan teknik operasi terbuka. Untuk menentukan metode mana yang akan dipakai, ada beberapa hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan tindakan yaitu5: 

Usia pasien



Ukuran aneurisma



Lokasi aneurisma



Bentuk dan jenis aneurisma



Ada dan tidaknya kondisi defisit neurologis



Riwayat penyakit lain



Riwayat SAH dan aneurisma sebelumnya

Apabila aneurism belum pecah, ada pilihan untuk tetap observasi atau dapat juga melakukan oprasi. Pada aneurisma yang sudah pecah, tatalaksana terbaik adalah dengan melakukan oprasi, dengan tujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan berulang. Beberapa cara atau metode yang dipakai sebagai pengobatan aneurisma 1. Observasi dengan mengontrol faktor risiko Manajemen konservatif merupakan pilihan yang masuk akal untuk beberapa pasien aneurisma - terutama pasien yang lanjut usia atau memiliki kondisi lemah (memiliki banyak riwayat penyakit) dan pasien yang memiliki aneurisma kecil ( <7 mm). Hal-hal yang dijaga pada manajemen konservatif meliputi:  Menghentikan atau menghindari merokok  Menjaga tekanan darah di bawah kontrol yang sangat baik  Menghindari alcohol.

Hal-hal tersebut cenderung mengurangi risiko perkembangan aneurisma atau pecahnya aneurisma. Beberapa dokter juga merekomendasikan pencitraan otak yang berulang melalui CT angiography (CTA), MR angiography (MRA), atau kateter angiography. Jika aneurisma berkembang menjadi besar maka dapat melakukan tidakan operasi dan endovascular. 2. Teknik Endovaskular 7,11 – Thrombosing aneurisma dengan coiling dan Onyx HD 500  Coiling Proses coiling ini dilakukan secara microsurgery dengan menggunakan teknik radiografi yaitu menggunakan x-ray visualitation. Teknik ini dilakukan ketika angiogram sedang dilakukan. Dengan memasukkan kateter melalui arteri femoralis, kemudin dimasukkan hingga mencapai lokasi aneurisma. Kemudian platinum coil dilepaskan pada lokasi aneurisma sampai mengisi seluruh ruangan. Tiap kateter berisi satu platinum coil, sehingga mungkin dibutuhkan beberapa coil untuk mengisi seluruh ruangan pada aneurisma. Kemudian kontras disuntikkan ke dalam pembuluh darah untuk melihat secara jelas kondisi aneurisma yang berisi platinum coil. Terdapat beberapa jenis coil yang dipakai untuk proses ini, yang paling sering digunakan adalah berasal dari platinum, namun beberapa ada yang terbuat dari gel-like dan suture-like. Coil yang dipakai fleksibel, lembut, dan bentuknya akan melingkar-lingkar sesuai dengan bentuk aneurisma.



Onyx HD 500 Merupakan zat cair (ethylene vinyl alcholol copolymer yang dilarutkan

dalam dimethyl sulfoxide)

yang dapat digunakan dalam tatalaksana

aneurisma. Onyx HD 500 adalah cairan yang akan membeku ketika kontak dengan darah, dengan demikian, dalam pengobatan aneurisma otak, Onyx HD 500 disuntikkan melalui microcatheter di dalam kantung aneurisma, dan membeku di dalam kantung aneurisma. Kemudian Sebuah balon ditempatkan pada leher aneurisma kemudian dikembangkan untuk sementara dengan tujuan mencegah Onyx HD 500 keluar dari kantung aneurisma. Cara pemasangan: Sebuah microcatheter dan kawat dimasukkan kedalam pembuluhdarah (biasanya pada arteri femoralis di paha) dengan menggunakan visualisasi xray, cateter dimasukkan hingga mencapai lokasi aneurisma. Kemudian balon dikembangkan

sehingga mencakup leher aneurisma sehingga memblokir

leher aneurisma. Kemudian dimetil sulfoksida disuntikkan untuk mengisi bagian dalam microcatheter, diikuti oleh Onyx HD 500 yang mendorong campuran keluar ke kantung aneurisma. Setelah kontak dengan darah, campuran ini membeku dan mengisi kantung aneurisma. Balon mengempis

berkala untuk memungkinkan pemulihan aliran darah di arteri induk. Setelah aneurisma diisi dengan Onyx HD 500, prosedur ini selesai.

– Proximal Ligation Digunakan untuk giant aneurisma, apabila dipakai pada aneurisma kecil dapat menyebabkan tromboemboli. 3. Teknik Operasi terbuka (clipping)  Kliping Kliping merupakan teknik yang sering dipakai dalam penanganan aneurisma serebral. Tujuan dari kliping adalah menempatkan klip logam kecil pada leher aneurisma, sehingga darah tidak dapat masuk kedalam kantung aneurisma sehingga tidak dapat lagi menimbulkan risiko perdarahan. Setelah aneurism dipasang klip, klip tersebut tetap dipasang seumur hidup. Aneurisma akan menyusust dan bekas luka akan hilang setelah kliping. Pemasangan kliping dapat dilakukan dengan membuka tulang cranium yang berdekatan dengan lokasi aneurisma, kemudian memasang klip pada leher aneurisma, biasanya pada aneurisma tipe saccular.

Kapan kita harus memakai coiling dan kapan harus memakai klipping adalah tergantung pada beberapa faktor.  Kliping lebih dipilih apabila: – Aneurisma pada usia muda – MCA bifurcatio aneurysm – Giant aneurisma – Terdapat gejala karena efek adanya massa (giant aneurisma) pada otak – Aneurisma berukuran kecil (<1,5 – 2 mm). – Aneurisma dengan leher luas (wide neck)  Coiling lebih dipilih apabila: – Pasien berumur tua ( >75 tahun ). – Aneurisma dengan luas leher < 5 mm – Aneurisma yang terletak di sirkulasi posterior – Pasien yang mengkonsumsi plavix (pengencer darah) – Aneurisma yang letaknya susah dicapai dengan kliping .

Komplikasi Perdarahan Subaraknoid Nontraumatik Akut Biasanya disebabkan oleh adanya rupture spontan aneurisma sakuler, dengan aliran darah ke dalam ruang subarachnoid. 12 Gejala: - Sakit kepala tiba-tiba yang sangat hebat - Iritasi meningeal oleh darah subarachnoid (kaku kuduk) - Gangguan kesadaran - Gangguan saraf kranial (tergantung pada lokasi) Evaluasi:

-

CT scan merupakan alat yang sensitive mendeteksi perdarahan subaraknoid akut, namun semakin lama interval antara kejadian akut dengan CT scan,

-

semakin mungkin temuan CT scan menjadi negative Lumbal pungsi Digital substraction angiography

Perdarahan subarachnoid biasanya berhenti secara spontan, kemungkinan karena terbendung oleh peningkatan tekanan intracranial. Hanya pasien dengan aneurisma yang telah berhenti berdarah yang dapat selamat dirujuk ke rumah sakit, kematian pra-rumah sakit sering terjadi (35%). Setelah kejadian akut, pasien menghadapi tiga risiko komplikasi yang dapat berakibat fatal: -

Hidrosefalus Apabila terdapat banyak darah bercampur dengan cairan serebrospinal, maka dapat menghambat jalannya cairan serebrospinal (gangguan resorbsi LCS) sehingga tekanan di dalam otak meningkat, kondisi ini disebut dengan

-

hidrosefalus. Vasospasm7 Vasospasm terjadi setelah beberapa hari kemudian (6-8 hari post SAH)yaitu melalui efek zat vasoaktif yang terkandung didalam darah subarachnoid, menyebabkan kerusakan sel-sel otak, menyebabkan peningkatan tekanan di otak dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang disebut dengan vasospasm. Vasospasm dapat menyebabkan stroke apabila penyempitan arteri

-

terjadi sampai darah tidak dapat mencapai jaringan otak. Perdarahan berulang Risiko terjadinya perdarahan berulang sekitar 20% pada 14 hari pertama setelah SAH, 50 % setelah 6 bulan pertama apabila aneurisma belum ditangani. Tidak seperti SAH awal, perdarahan berulang sering menimbulkan hematoma intraparenkimal yang besar, karena ruang subarachnoid disekitar aneurisma sebagian tertutup oleh adhesi yang disebabkan oleh perdarahan awal.