Ansiedade 123c6x

Ansiedade Psicossomática – aula 3

Ansiedade  Os sintomas ansiosos são extremamente frequentes na prática clínica e costumam apresentar-se como uma mistura de:  manifestações somáticas (como taquicardia, tremores, sudorese, boca seca, hiperventilação, entre outros)  comportamentais (agitação, insônia e medos, por exemplo) e cognitivas (apreensão, nervosismo, preocupação, irritabilidade e desatenção)

 cognitivas (apreensão, nervosismo, preocupação, irritabilidade e desatenção)

Ansiedade  A ansiedade pode ser um estado afetivo normal, servindo para a detecção e antecipação de ameaças, além de atuar como um fator modulador do funcionamento cognitivo  Os chamados transtornos ansiosos são diagnosticados quando estas manifestações são muito intensas, duradouras ou desproporcionais a situações externas, levando a um grande prejuízo para a vida do paciente

Ansiedade  Embora muitos tipos de sintomas possam ser encontrados nos diferentes transtornos ansiosos, o diagnóstico de um transtorno em particular é feito a partir do tipo de manifestação predominante em cada paciente  Exemplo: o comportamento de esquiva de situações de exposição pública predomina nos casos de fobia social, embora outros sintomas ansiosos e depressivos possam também ser observados nestes casos

Ansiedade  Ansiedade patológica não é considerada atualmente como um fenômeno único e cada tipo de transtorno ansioso parece estar ligado a diferentes mecanismos fisiopatológicos  Variedade de conceitos se reflete nas classificações diagnósticas recentes como o Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM) da Associação Psiquiátrica Americana e a Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial da Saúde

Ansiedade  Os tipos de transtornos de ansiedade listados nestes sistemas de classificação incluem:  transtorno de pânico, agorafobia, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, fobias específicas, transtorno de estresse pós-traumático e transtorno obsessivo-compulsivo

 Multiplicidade de diagnósticos pode levar a uma taxa de comorbidade maior, mas isso não significa, necessariamente, que um paciente que tenha mais de um tipo de sintoma seja considerado como mais gravemente doente ou que tenha um prognóstico pior

Ansiedade  Estudos disponíveis na população brasileira reforçam a ideia de que os transtornos ansiosos estejam entre os mais prevalentes e potencialmente mais incapacitantes do ponto de vista da saúde pública  Estudo envolvendo as cidades de Porto Alegre, São Paulo e Brasília, Almeida Filho e cols.(1992)(3) avaliaram 6.470 indivíduos e encontraram os transtornos ansiosos como sendo os mais prevalentes (17,6%), seguidos pelos transtornos fóbicos (16,7%)

Fisiopatologia  As expressões emocionais humanas, em geral, e a ansiedade e o medo, em particular, são homogêneas em comparações entre povos racial e geograficamente isolados e as situações que normalmente as evocam não são aleatórias  Portanto, pode-se considerar que muitas das manifestações psíquicas e somáticas ligadas à ansiedade sejam moduladas por mecanismos filogeneticamente antigos capazes de aumentar as chances de sobrevivência em ambientes do ado  As reações de medo e defesa de certos animais ou a aversão a situações como altura parecem ter componentes comuns a diferentes espécies incluindo a humana

Fisiopatologia  O homem tem muito mais flexibilidade de reações do que qualquer outra espécie animal, mas suas possibilidades não são infinitas  A questão central não é se determinar se o medo ou a ansiedade são comportamentos totalmente inatos ou totalmente aprendidos, mas ter em mente que certos tipos de aprendizado, como o condicionamento de reações ansiosas, ocorrem com maior facilidade  Por exemplo, estímulos ameaçadores, como cobras e aranhas, levam a reações mais intensas de alerta independente de experiências anteriores

Fisiopatologia  Além dessas evidências de que as reações de medo e ansiedade não são aleatórias em seres humanos normais, certas características do desenvolvimento de distúrbios fóbicos e ansiosos sugerem um padrão estereotipado de reações  Exemplo: síndrome do pânico e suas relações com agorafobia

Fisiopatologia 

Embora muitos pacientes relacionem o início de seus sintomas com certas situações de estresse, muitos deles não conseguem ver razões objetivas para começarem a apresentar ataques de pânico  Como que vindo do nada, estes ataques tomam o paciente de surpresa, podendo ocorrer em qualquer situação

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Na maioria dos casos, estes ataques deixam de ser aleatórios e am a ocorrer preferencialmente em situações ditas agorafóbicas (situações de onde sair seja impossível ou embaraçoso ou onde seja impossível obter ajuda)  Em alguns casos, um padrão de extensa esquiva de situações, como locais cheios, filas, transporte coletivo é rapidamente desenvolvido, mesmo que um ataque de pânico nunca tenha ocorrido em cada um destes lugares especificamente

Quadro clínico  Quadro clínico dos transtornos de ansiedade como classificados atualmente pela quarta edição do Manual de Diagnóstico e Estatística da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV):  Transtorno de pânico e agorafobia  O transtorno de pânico se caracteriza pela ocorrência repetida de ataques de pânico. Estes podem ser definidos como episódios agudos, autolimitados, de extrema apreensão ou medo e sensação de perigo iminente para a integridade física ou mental, acompanhados de sintomas vegetativos sugestivos de hiperatividade central e autonômica

Quadro clínico  Qualquer pessoa pode vir a apresentar um ataque de pânico, mas apenas aquelas que têm ataques frequentes (três ou mais ao longo de um mês) recebem o diagnóstico de portadores de transtorno de pânico  O ataque de pânico pode ser descrito como uma crise de início súbito que deve atingir seu pico de intensidade em até dez minutos, com uma duração total de cerca de 15 a 30 minutos.

Quadro clínico  Seus sintomas incluem uma sensação de morte, de descontrole ou de enlouquecimento iminente acompanhada de sintomas físicos, como falta de ar, tontura, balanço, flutuação, mãos úmidas, formigamentos, boca seca, náuseas, diarreia, urgência para urinar, ondas de calor e frio e palpitações  O medo e a ansiedade são crescentes, acompanhados da certeza de que algo estranho e muito grave está acontecendo. Pode ocorrer também uma sensação de despersonalização ou desrealização

Quadro clínico  Agorafobia é definida como o medo de estar em locais de onde possa ser difícil ou embaraçoso sair ou onde não seja possível obter ajuda no caso de ocorrer um ataque de pânico  Atualmente se ite que, na maioria dos casos, os ataques de pânico sejam o evento primário nestes casos e que a esquiva fóbica seja secundária ao receio de novos ataques em determinadas situações  A esquiva fóbica acompanha os ataques de pânico na grande maioria dos casos e se caracteriza pelo comportamento de esquiva de diversas situações públicas, pelo receio de afastar-se da casa ou de pessoas que forneçam segurança

Quadro clínico  Preocupação prevalente nestes pacientes é a da ocorrência de algum mal-estar ou descontrole em locais de onde sair seja difícil ou embaraçoso  Entre as situações comumente associadas ao medo agorafóbico se destacam: sair de casa, enfrentar ruas, multidões lugares fechados, como cinemas, teatros, restaurantes, shopping centers, elevadores meios de transporte, como ônibus, metrô, aviões, túneis e congestionamentos

Quadro clínico  Estes pacientes podem desenvolver uma série de estratégias para lidar com seu medo como, por exemplo, sair apenas acompanhado, fazer trajetos que os façam ar perto de hospitais e prontos-socorros ou carregar sempre um comprimido de calmante no bolso  A ansiedade antecipatória consiste na sensação de medo e apreensão que ocorre na iminência de se entrar em contato com uma situação fóbica ou apenas ao pensar na possibilidade de fazê-lo. São comuns sintomas autonômicos como taquicardia, sudorese e tremores que não chegam a caracterizar um ataque de pânico

Quadro clínico  Sintomas depressivos coexistindo com os sintomas ansiosos ou sucedendo-se no mesmo indivíduo também não são raros  Em relação ao transtorno de pânico, a coexistência de sintomas depressivos é particularmente importante, havendo evidências de uma taxa de comorbidade de entre 15% e 30% dos casos

Quadro clínico  Transtorno de ansiedade generalizada 

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é caracterizado por sintomas ansiosos persistentes que afetam uma ampla variedade de comportamentos do paciente nas mais diversas situações  Estas manifestações podem variar ao longo da vida e incluem sintomas de tensão motora como tremores, incapacidade para relaxar, fadiga e cefaleia sintomas de hiperatividade autonômica como palpitações, sudorese, tontura, ondas de frio ou calor, falta de ar e urgência miccional e sintomas de hipervigilância como insônia, irritabilidade e dificuldade de concentração

Quadro clínico  Além dos sintomas físicos, o TAG se caracteriza também pela presença de um humor ansioso com preocupações na forma de expectativa apreensiva sobre possíveis eventos negativos  Estes conteúdos mentais estão presentes na maior parte do tempo e, em geral, referem-se a possíveis consequências "catastróficas" de situações comuns ligadas ao trabalho ou estudo

Quadro clínico  Atualmente a ansiedade generalizada é vista como uma condição clínica de evolução crônica com uma influência importante do desenvolvimento da personalidade na forma de um temperamento ansioso  O caráter multifacetado dos sintomas faz com que a maioria dos pacientes com ansiedade generalizada procure o clínico geral, cardiologista ou o gastroenterologista em vez do psiquiatra para seu tratamento. Uma avaliação clínica inicial das diferentes funções orgânicas é essencial nestes casos, mas a hipótese de um transtorno ansioso deve ser levantada desde o início

Quadro clínico  Os diagnósticos diferenciais a serem considerados aqui se referem a outras possíveis causas físicas para cada um dos sintomas apresentados  Assim, por exemplo, um paciente com queixas predominantemente cardíacas deverá ser submetido a uma cuidadosa avaliação nesta área antes que seus sintomas possam ser atribuídos apenas à ansiedade  Do ponto vista mais estritamente psiquiátrico, vale a pena lembrar que estes pacientes podem também apresentar sintomas fóbicos, depressivos ou mesmo ataques de pânico isolados que também demandarão uma terapêutica específica

Quadro clínico  Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)  O transtorno de estresse pós-traumático surge como categoria diagnóstica a partir de 1980 com o DSM-III, embora relatos de reações exageradas a situações de extrema ameaça, principalmente situações de combate, já fossem relativamente antigas. Este diagnóstico se refere à situação onde o paciente tenha sido exposto, como vítima ou testemunha, a situações de ameaça real de morte ou de sérios ferimentos que desencadearam medo intenso, sensação de desamparo ou horror

Quadro clínico  O estresse pós-traumático o evento desencadeador dos sintomas é revivido de forma persistente através de: 1) memórias desagradáveis, recorrentes e intrusivas na forma de imagens, pensamentos ou sensações 2) sonhos desagradáveis e recorrentes sobre o evento 3) agir ou sentir-se como se o evento traumático estivesse acontecendo novamente 4) desconforto psicológico intenso quando exposto a estímulos que simbolizem o ocorrido (aniversário do evento, ver pessoas parecidas com o agressor, ver armas, por exemplo) e 5) reatividade fisiológica com sintomas autonômicos ao ter contato com estes estímulos

Quadro clínico  Estes sintomas levam frequentemente a um comportamento de esquiva de situações ou objetos relacionados ao ocorrido com um esforço para evitar pensamentos, sensações ou conversas que se relacionariam ao evento, esforço para evitar atividades, lugares ou pessoas também relacionadas ao fato

Quadro clínico  Além disso, sintomas como incapacidade para lembrar aspectos importantes do trauma, bem como um desinteresse por atividades importantes, sensação de desligamento do meio ao redor ou sensação de estranhamento em relação a outras pessoas, dificuldades para expressar afetos, irritabilidade, dificuldade de concentração, reações de sobressalto e sentimentos de desesperança em relação ao futuro completam as possíveis manifestações psicológicas que acompanham o quadro

Quadro clínico  Embora as descrições iniciais deste quadro tenham sido feitas a partir de pessoas que enfrentaram situações de combate, sintomas de TEPT são vistos em casos de assaltos, sequestros, acidentes, atentados e violência sexual que podem ocorrer fora das situações de guerra  Os sintomas podem iniciar-se pouco tempo após o evento traumático, mas existem casos em que estes surgem até seis meses após o ocorrido

Quadro clínico  Existe uma tendência geral das pessoas expostas a eventos traumáticos de se isolar e evitar comentar ou conversar sobre o ocorrido, o que deve ser evitado. Muitos pacientes apresentam sintomas depressivos importantes e tentam o alívio pelo abuso de álcool ou drogas, o que pode trazer problemas adicionais  Além disso, uma atenção especial deve ser dedicada na avaliação clínica no sentido de se determinar a possível ocorrência de traumatismo craniano cujas sequelas poderiam lembrar alguns dos sintomas do TEPT

Quadro clínico  Fobia social  

A característica central da fobia social é o temor de ser observado por outras pessoas que estariam avaliando negativamente o paciente que, por sua vez, sentiria ainda o medo de desempenhar-se inadequadamente nestas situações  Algum grau de insegurança em situações de exposição social não deve ser considerado patológico

Quadro clínico  Sintomas autonômicos como palpitações, falta de ar, tremores e sudorese ocorrem diante da exposição a situações sociais, podendo ocorrer inclusive ataques de pânico 

A lista de situações temidas por estes pacientes inclui falar, comer ou beber em público, escrever ou na frente de estranhos, usar banheiros públicos, conversar com estranhos (pedir informações, por exemplo), falar com pessoas do sexo oposto, ser o último a chegar a uma reunião e chamar a atenção de todos ou mesmo ser olhado fixamente por alguém

Quadro clínico  Os próprios pacientes reconhecem o caráter excessivo e irracional de seus medos, mas não são capazes de inibir a própria reação ansiosa diante destas situações nem a ansiedade antecipatória apenas ao saber que virá a enfrentar uma situação difícil  Os sintomas de fobia social tendem a começar na adolescência e podem assumir um curso crônico sem remissões

Quadro clínico  A fobia social pode ser descrita conforme a extensão dos sintomas como de forma restrita, onde o medo se restringe a poucas situações (falar em público costuma ser a mais frequente) ou de forma generalizada onde encontramos medo e esquiva de diversas situações sociais, um início mais precoce dos sintomas e maior ocorrência familiar  Casos mais graves podem levar a sequelas importantes como menor grau de instrução, menor capacidade de estabelecer relacionamentos afetivos estáveis e menor progressão profissional

Quadro clínico  A comorbidade com outros transtornos psiquiátricos é muito comum na fobia social. Sintomas depressivos muitas vezes graves não são raros, bem como o abuso de álcool, principalmente de ansiolítico em situações de exposição social 

Embora ataques de pânico possam ocorrer nestes pacientes, o diagnóstico de transtorno de pânico não deve ser dado nos casos em que as crises ocorram apenas em situações de exposição social.

Transtorno obsessivo-compulsivo  O transtorno obsessivo-compulsivo talvez seja o transtorno ansioso de maior dificuldade de tratamento e com maior índice de não resposta clínica ou de respostas apenas parciais  As drogas de ação predominantemente serotonérgica são particularmente eficazes no TOC e são a peça central de seu tratamento  O tratamento psicoterapêutico do TOC é baseado em técnicas comportamentais, especialmente a exposição ao vivo e a prevenção de resposta

Transtorno obsessivo-compulsivo  Tratamento começa com uma análise comportamental rigorosa que visa identificar todos os rituais do paciente, sua frequência diária e possíveis variações ao longo do tempo  O tratamento deve ser cuidadosamente explicado ao paciente que deve aceitar expor-se propositadamente aos estímulos que geram desconforto  Os estímulos ou situações são hierarquizados, começando-se por aqueles que o paciente julgar mais fáceis

Transtorno obsessivo-compulsivo  A partir daí, são formulados objetivos diários com exposição direta aos estímulos por pelo menos 90 minutos e a prevenção dos rituais gerados pelos mesmos  O paciente deve saber que a técnica comportamental levará a uma redução gradual da ansiedade, podendo ocorrer recaídas que não devem ser temidas ou consideradas como sinal de fracasso

Transtorno de estresse póstraumático  Informações disponíveis sobre tratamento farmacológico do TEPT provêm principalmente de relatos de casos dada a dificuldade em se realizar estudos controlados com estes pacientes  Antidepressivos são eficazes no alívio dos sintomas ansiosos (hipervigilância e sintomas autonômicos, por exemplo) e depressivos que podem ocorrer nestes casos, mas parecem ter pouco efeito sobre os pensamentos intrusivos característicos do TEPT

Transtorno de estresse póstraumático  Tratamento psicológico é fundamental no TEPT, parecendo ser, em alguns casos, mais importante do que o tratamento farmacológico 

O procedimento de exposição ao vivo é semelhante ao usado na agorafobia e envolve a exposição do paciente de forma gradual e sistemática aos estímulos desencadeadores de ansiedade

 Em relação às memórias traumáticas, utiliza-se a exposição na imaginação onde o paciente é orientado a relembrar-se do evento em todos os seus detalhes e emoções associadas

Transtorno de estresse póstraumatico  Pode-se pedir ao paciente que grave uma fita de áudio narrando detalhadamente o evento e que e a ouvi-la com a maior frequência possível até o desaparecimento dos sintomas  Existem evidências de que a terapia de exposição possa aliviar os sintomas de sobressalto, irritabilidade, apatia e insônia, mas outras técnicas, como relaxamento e controle respiratório, podem também ser usadas para complementar o tratamento

Jogar compulsivo  Jogar Compulsivo  Jogo compulsivo ou patológico é a caracterizado pela prática inverterada de jogos que envolvem apostas em dinheiro, tais como bingo, cassino, cartas, loterias, corridas de cavalo  Trata-se de um transtorno classificado em transtornos dos controles dos impulsivos

Jogar Compulsivo  CID-10: Característica essencial do jogo patológico é um comportamento de jogo mal adaptativo, recorrente e persistente, que perturba os empreendimentos pessoais, familiares e/ou ocupacionais  Pessoa com o transtorno pode manter uma atitude ansiosa continuada com o jogo, como planejar a próxima jogada ou pensar em modos de obter dinheiro para jogar  A síndrome de abstinência pelo impedimento de jogar pode estar presente e se manifesta com crises de ansiedade e irritabilidade

Jogar compulsivo