Apunte_de_cirugia_de_quemados_2017.doc 584a57

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Pinzon JuanInstituto Padre Luis Tezza

Procedimientos Quirúrgicos Medianos II Unidad Nº 1 Cirugía de quemados Introducción Una quemadura es un tipo de lesión en la piel causada por diversos factores. Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes, graves e incapacitantes que existen. Se estima que un elevado porcentaje, en torno al 85%, podía evitarse, ya que se deben a descuidos, en general domésticos. La población más afectada son de corta edad, niños y adultos jóvenes, en su mayoría. La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano, cubre casi toda la totalidad de la superficie externa y constituye un elemento de fundamental importancia en la regulación de la temperatura y en la protección de la infección y la lesión interna del organismo.

La piel se compone de tres capas: 1. Epidermis: Es la capa más superficial y externa de la piel, formada por células llamadas melanocitos, que se encargan de fabricar la melanina (sustancia que da color a la piel). 2. Dermis: Formada por células y sustancias (colágeno, fibras elásticas) esta capa posee vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas, folículos pilosos y glándulas. 3. Hipodermis: Se denomina así al tejido adiposo.

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Agente etiológico de las quemaduras Los agentes causales de las quemaduras son extremadamente variados y se agrupan en tres categorías principales:

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NOTA 1- La quemadura será tratada según el agente que la produjo, la urgencia, la gravedad de la lesión y los medios con que se cuenta.

NOTA 2- Lo que no hay que hacer: Como regla general ante cualquier paciente quemado, lo que debe evitarse es la contaminación, por lo tanto está totalmente contraindicada la aplicación de cualquier tipo de polvo, pomadas, cremas, pasta dental etc. El traslado de un paciente quemado, debe resolverse tomando en cuenta: La gravedad, la distancia que deberá ser cubierta, vehículo transportador y demora de la ejecución. En cualquier caso se debe proporcionar al herido el máximo confort. PRIMEROS AUXILIOS Se propone de la siguiente manera:  Evitar o disminuir el dolor en lo posible  Mantener la permeabilidad de la vía aérea  istración de oxígeno si fuese necesario  Colocar al paciente en una posición adecuada y confortable  Arropar con abrigo suficiente (por pérdida de calor)  Controlar signos vitales  Observar lesiones asociadas  Reponer líquidos, que puede ser a través de una venoclisis o sonda nasogástrica.

Clasificación de las quemaduras Las quemaduras se clasifican según su profundidad y extensión. El grado de las quemaduras, según el Dr. Benaim se relacionan con la profundidad de la destrucción y con las posibilidades evolutivas locales. Se distinguen tres tipos:

Quemadura A, Superficiales o de grado I (epidérmicas) Incluyen solo la EPIDERMIS y Se clasifican en: 1- Ertitematosas: En este tipo de quemaduras la única alteración local es la vasodilatación del plexo vascular superficial, su color característico es rojizo. Como consecuencia de está congestión local se produce irritación de las terminaciones nerviosa produciendo escozor, prurito, y a veces dolor.

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En este tipo de quemaduras la destrucción es mínima y se reduce a una escamación de la capa córnea de la epidermis, el resto de los elementos cutáneos no sufren alteración. Afecta en algunos casos parte de la dermis papilar, en un plazo de 7 a 10 días, las células se vuelven a reproducir. La curación se produce espontáneamente quedando por un tiempo hiperpigmentación local que desaparece con la descamación. 2-Flictenulares: Se caracterizan por la aparición de un flictena (lesión cutánea en forma de vesícula o ampolla de contenido seroso o serohemorrágico) o ampolla que se debe al pasaje de plasma a través de los capilares del plexo superficial. Las ampollas pueden presentarse intactas o desgarradas por traumatismos externos, con el correr de los días sufre un proceso de coagulación asemejándose a una gelatina. Las quemaduras superficiales del tipo A curan por si solas. Un ejemplo las quemaduras de sol. Signo: Eritema. Síntoma: Dolor. Tratamiento: Cremas hidratantes.

Quemadura AB- A intermedias o de grado II (Dérmicas) La epidermis y la parte superficial de la dermis. Signo: las ampollas son las más influyente en el diagnostico. Síntoma: Dolor al aire ambiental. .

Quemadura AB- B intermedias o de grado II (Profundas) Involucra la epidermis y toda la dermis. En esta lesión no hay ampollas y el color blanquecino se hace más evidente al quitar la epidermis quemada tiene aspecto edematoso, y las terminaciones nerviosas de la red superficial están afectadas, razón por la cual, este tipo de quemaduras es poco dolorosa (hipoalgesia). La regeneración se produce a expensas de los elementos epiteliales remanentes pertenecientes a folículos pilosos, glándulas sebáceas y conductos excretores de las glándulas sudoríparas que no hayan sido afectadas por la destrucción tisular.

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Este proceso se cumple en un plazo de 3 a 4 semanas apareciendo una cicatriz plana que a veces se convierte en hipertrófica. Tratamiento: Dependerá de la evolución o involución de la quemadura: 

Si involuciona: Se profundiza, por tratamiento inadecuado, infección y mala oxigenación de células vivas remanentes como consecuencia prolongada de la escara, estamos en presencia de una quemadura de tipo AB-B, el tratamiento es escarectomía y luego injerto.

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Si evoluciona: El tratamiento es delimitar y eliminar espontáneamente el tejido necrosado requiere un promedio de 3 a 4 semanas para la eliminación de la escara en forma natural diremos que tuvo una evolución del tipo AB-A.

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Secuela: Despigmentación cutánea.

Quemadura B, profunda o de grado III Este tipo de quemaduras compromete todas las estructuras de la piel, produciendo una escara. Signo: El área quemada es de color negruzco con aspecto acartonado, duro al tacto, la trama vascular se encuentra trombosada como la nervadura de una hoja. Síntoma: Analgesia, consecuencia de la destrucción completa de los elementos nerviosos cutáneos. La epitelización se produce en la periferia por avance convergente pero la capacidad de crecimiento de éste tejido se agota, dejando ulceraciones crónicas residuales. Tratamiento: Quirúrgico: escarectomía y luego la realización de un injerto

Quemadura, de grado IV En este tipo de quemaduras, el daño se extiende a estructuras profundas: Músculos, tendones, huesos, etc. El tratamiento puede incluir desbridamiento o quizás amputación.

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REGLA DE LOS 9 DE PULASKY Y TEMMISON PARA DETERMINAR LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA EN LOS ADULTOS

Técnicas quirúrgicas  Curación de la zona afectada Cabe destacar que el ingreso del paciente a quirófano depende de la evolución de la quemadura, por ejemplo en las quemaduras superficiales el tratamiento se realiza por guardia aplicando distintas cremas o ungüentos que ayudan a repitelizar la zona afecta, por lo general curan por si solas. Ante quemaduras más graves como las intermedias o profundas el paciente debe ingresar a quirófano para un tratamiento más profundo. Cuando el paciente ingresa por primera vez, se le realizará solo la curación de la zona afectada porque se espera la evolución de la quemadura, en su próximo ingreso se realizara la escarectomía correspondiente a cada caso. Se realiza una neuroleptoanestesia (cóctel de Propofol y Ketamina). Se procede en primer término a realizarle un baño completo de todo el cuerpo con solución de iodopovidona jabonosa o jabón de glicerina (según lo requiera el cirujano), aquí se va desprendiendo toda la suciedad que se haya formado. Luego se enjuaga con solución fisiológica tibia y se seca con compresas de gasas grandes.

7 A este tiempo de la cirugía se lo denomina “tiempo sucio” por lo cual una vez finalizado, el equipo quirúrgico realiza cambio de camisolín y guantes, junto con el cambio completo de campos. Si es el primer ingreso a quirófano como se explicó con anterioridad, se procede a realizar solo la curación de la zona afectada para ello se aplica un tópico a elección Rifocina( ATB), Platsul (analgésico y antibacteriano de acción tópica) o cremas regenerativas como Hidrocrem, Iodopovidona, Cortone, etc. Se cubre la zona con gasas vaselinadas o furacinadas y se realiza curación oclusiva o semi oclusiva con venda camiseta o papel film. Objetivo o Remoción de tejidos comprometidos o Prevenir infecciones o Calmar el dolor o Brindar mayor confort

Materiales e instrumental para curaciones Gasas medianas y grandes Iodopovidona jabonosa o jabón de glicerina Solución fisiológica Hipoclorito de sodio (lavandina al 1%) su objetivo es realizar hemostasia en la zona y antisepsia. o Cremas, papel film o venda camiseta, gasa furacinada o vaselinada. o Tijera de mayo o o o o

Instrumental e Insumos necesarios para el tratamiento de las quemaduras:                

1 Pote para antiséptico. 2 Pinzas Pean. 4 o 6 Backhaus. Mango de bisturí de Collins o llamado mango fijo en quemaduras leves Bisturí nº 4 hoja 24 para pequeñas resecciones Navaja de Finochietto para grandes resecciones Dermatomo de Mesh. 1 Tijera de Metzembaun 1 Tijera de Mayo 2 Pinzas Adson con y sin dientes. 1 Pinza diente de ratón 4 Pinzas Halsted 4 Pinzas Kocher rectas cortas Electrobisturí 1 Porta Agujas delicado. Bol mediano y grande con Solución Fisiológica.

8 Hipoclorito de sodio Iodopovidona Jabonoso Nitrofurazona liquida. (Furacin) Sulfazidina de plata. ( ATB tópico) Rifamicina Spray Pomada colagenasa (ayuda a cicatrizar más rápido) Platsul Vaselina Solida. Vendas camisetas Ovata Papel film Apósito marino

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Técnicas Quirúrgicas: Consideraciones Generales:  Anestesia: General.  Posición del Paciente: El decúbito depende de la localización de la quemadura.  Preparación del campo operatorio: Lavado previo de la zona a tratar, con iodopovidona jabonosa diluida.  Colocación de Campos: Según de la ubicación de la quemadura a tratar. 

Escarotomía: Se realiza una incisión en plena escara y llegar en profundidad hasta aponeurosis. Dicho procedimiento relaja la tensión y facilita la circulación. Fundamentación: Las quemaduras profundas que cubren completamente el tórax o las extremidades pueden provocar, por la constricción progresiva de la escara, trastornos circulatorios en las porciones distales (manos y pies) que se manifiestan por el color cianótico de la piel y la lentitud del retorno venoso. También puede dificultar la expansión torácica y perjudicar la respiración.

Técnica Quirúrgica: consiste en incidir con mango de bisturí nº3 hoja 15 la zona afectada por la quemadura que abarcará de un extremo al otro de la quemadura incluyendo la zona sana. Este procedimiento se realiza en quemaduras graves como método de descompresión, la zona se encuentra tensa, comprimiendo los tejidos nerviosos, hay acumulación de líquido por consiguiente se observa edema. Realizada la escarotomía la zona se descomprime en forma progresiva.

Objetivo  Permite mejorar la circulación  Drenaje linfático  Buena ventilación

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Escarectomia:

Es la eliminación temprana de los tejidos muertos en forma quirúrgica: Realizada la escarectomía en algunos casos se puede realizar en el mismo acto quirúrgico la colocación de un injerto, pero es poco probable ya que por lo general la zona se encuentra todavía contaminada. Entonces se puede realizar una cobertura temporaria de la zona para evitar la pérdida de líquido y calor que alteran el metabolismo, estos cobertores pueden ser:    

Piel de cerdo (fresco, muerto horas antes) Piel de cerdo sintética ( Pelcupron ) Plancha de poliuretano Plancha de colágeno

Nota: Se considera un lecho apto para injertar cuando: o La superficie sea lisa y uniforme o Tenga color rojizo o No posea infección

NAVAJA DE FINOCHIETTO

DERMÁTOMO MANUAL DE BROWN

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Injerto El injerto es la única solución cuando se trata de una quemadura tipo B. la reparación del tejido dañado no es posible por regeneración espontánea de los estratos de la piel, sino por cicatrización desde los bordes al centro lo cual implica un avance lento y pésimos resultados estéticos. El injerto es el procedimiento quirúrgico donde es trasladado una porción de tejido sano de un sitio a otro ya sea propio o ajeno. Este tejido no está vascularizado y se nutrirá por inhibición. Los injertos se clasifican en:  Autoinjerto (propio del individuo)  

De piel total: Constituido por la piel en todo su espesor, pero desprovista en absoluto del tejido celular subcutáneo. De piel parcial: Son los que se extraen por medio de navajas o dermatomos. Pueden ser: Finos (2 a 3 decimas de mm), medianos (4 a 5 decimas de mm), Gruesos (6 a 8 decimas de mm)  Homoinjerto ( de la misma especie)  Heteroinjerto( de distinta especie)

Técnica o o o o o o o o o o

Luego de realizada la curación Antisepsia de la zona dadora con alcohol iodado Colocación de campos estériles aislando a la zona afectada Colocación de vaselina líquida en la zona dadora para que al hacer la extracción de piel resbale y sea más fácil la extracción. El cirujano con la navaja de Finochietto o dermátomo eléctrico procede a realizar la toma de piel. La zona dadora es cubierta con hipoclorito de sodio para realizar hemostasia La instrumentadora coloca la piel extraída en un pote con solución fisiológica para limpiarla de distintos residuos (sangre, bello, etc.) Luego en una compresa o apósito extiende la piel en forma de láminas, preguntando al cirujano si desea que le realice pequeñas fenestraciones con hoja 11 para que drene la sangre hacia el exterior. Finalizada la preparación minuciosa de la piel, la instrumentadora la entrega al equipo quirúrgico para su implante. Se coloca la piel sana en la zona receptora con pinza de disección y tijera de Metzembaun. El injerto puede ser suturado o no depende de la zona, por lo general se sutura en pliegues en donde es probable que se salga de lugar por el movimiento con Mononylon 3/0 o 4/0.

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Nota: Las zonas dadoras para autoinjerto son: Los muslos, las piernas, los brazos, la espalda y en casos especiales cuero cabelludo. En determinados casos la piel extraída no alcanza para cubrir a la zona afectada ya que el paciente puede presentar un porcentaje grande de quemadura y tiene poco tejido sano para extraer. Si el injerto que se extrajo es muy pequeño y no cubre la zona afectada se lo pasará por el aparato de MESH-GRAF que permite la expansión de la piel de 1 a 3 veces.

Se pasa por este aparato que hace que la piel se expanda en forma de red. o Luego de realizado el injerto se cubre a la zona dadora con lo que requiera el cirujano puede ser, gasa vaselinada o furacinada. o Se las cubre con compresas de gasa y venda camiseta. o Finalizada la oclusión la instrumentadora circulante “debe rotular la zona “como injerto” y la zona que se extrajo la piel como “receptora”. o

Estos cuidados son fundamentales ya que una vez en el piso la enfermera deberá cuidar de estas zonas con distintas metodologías.

Nota: Tópicos: Medicamento o tratamiento de uso externo y local, que se suministra, se aplica o se realiza sobre la zona del cuerpo afectada, como los ungüentos o pomadas. Basado en la experiencia diaria y en diferentes estudios realizados se ha llegado a las siguientes conclusiones:

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Deben ser eficaz, de amplio espectro contra gérmenes gram negativos, existentes en la mayoría de las quemaduras. Deben tener una óptima penetración en las heridas en mínimas concentraciones. No deben inhibirse por líquidos tisulares. Deben ser eliminados rápidamente o metabolizados si son absorbido en ambos. No deben crear cepas resistentes. Debe ser económico de fácil uso y no producir molestias en el paciente.

BALNEOTERAPIA La necesidad del baño esta dada por el paciente mismo, la técnica del tratamiento y la evolución local. La frecuencia mínima es de dos veces por semana. Las ventajas de este tratamiento es que el paciente estará convenientemente aseado, se removerá tejido necrosado en forma natural, atraumática con menor pérdida de sangre. La sesión de balneoterapia permitirá la colaboración de un fisioterapeuta que tendrá condiciones ideales para trabajar en forma preventiva a favor de las posiciones articulares. El mayor inconveniente de este procedimiento es el tiempo que insume el llenado de las tinas de baño, y el no poder mantener la temperatura adecuada del agua, además los probables riesgos de infección cruzada y la falta de personal de enfermería de los hospitales, hacen que en la mayoría de los casos se emplee directamente el baño en forma manual en camilla antes del acto quirúrgico como ya mencionamos al principio del capítulo.