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Visão geral
Paulo R. Fonseca Filho
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Contexto Histórico
1913: Andrew Salomon
Década de 1970 (cont.)
Radiografias de peças de mastectomias
Stafford Warren (EUA) - Pioneiro na radiografia
Década de 1980:
Década de 1990:
2000:
mamária
M. Romagnoli (Itália) - Primeiras radiografias de mama
Década de 1960:Ch. M. Gros
Década de 1970:
Constrói primeiro mamógrafo dedicado
Introdução de tela intensificadora
Controle automático de exposição
Baylar (EUA) - Artigo sobre o risco de mamografias frequentes
Década de 1930:
Sistema motorizado de compressão
Regulação de qualidade - FDA
FDA aprova primeiro mamógrafo totalmente digital de campo aberto
2003: Green (Seatlle)
“Breast Cancer Screening Controversies”: ratificando papel do rastreamento mamográfico na redução da mortalidade de câncer de mama
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Final do século XVI Instrumento de mastectomia; Comprimia e fixava a
base da mama; Mama amputada com faca; Maior rapidez e menos doloroso;
Santa Ágata: padroeira das doenças de mama; – Tesouras de ferro
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Amputação da mama (mastectomia) Século XVII
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O objetivo é definir tamanho e localização de anormalidade Na mama e tecidos
circunvizinhos
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É o exame de escolha no rastreamento do câncer de mama representa 16% da
mortalidade por neoplasia maligna entre as mulheres
Segundo estimativas do INCA cerca de 10 mil mulheres
morrem todos os anos no Brasil, vítimas do câncer de mama
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Antes de iniciar o exame:
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Durante o exame
assinalar nódulos, cicatrizes, verrugas, etc. na ficha clínica
Planejamento antecipado para cada caso
Analisar as radiografias, se necessário
ampliação, etc. quando necessário.
Durante o exame
Orientar a paciente sobre a necessidade da compressão.
Foco de 0,3mm para os exames (0,1mm para
Atenção à paciente ▪
educação e gentileza para humanizar o exame e minimizar os anseios e apreensões
mostrar ao radiologista
Fazer incidências adicionais, compressão,
Após o exame
Deixar as radiografias em ordem para laudo. Zelar pela manutenção da ordem no ambiente de trabalho
ampliações em distorção)
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Predominam Crânio-caudal (CC) Médio-lateral oblíqua
(MLO)
Complementada com outras projeções, de acordo com cada caso
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Aparelho Tubo vertical, feixe perpendicular à mama.
Posicionamento
Paciente de frente para o receptor Cabeça virada para o lado oposto do exame. No lado do exame: ▪ mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo, com ombro em rotação externa.
Elevar o sulco inframamário além do limite normal. Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme. Filme próximo dos quadrantes inferiores. Comprimir até a pele ficar tensa.
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Aparelho Rodar o tubo até que o receptor esteja paralelo ao
músculo grande peitoral: ▪ varia de 30 a 60º ▪ pacientes baixas e médias - 30 a 50º, altas até 60º.
Feixe perpendicular à margem do músculo
peitoral maior.
Posicionamento Paciente de frente para o bucky Braço do lado examinado fazendo 90º com o tórax Encaixar a axila e o peitoral no ângulo superior
externo do bucky. Puxar o peitoral e a mama para o bucky (mama para cima “abrindo” o sulco inframamário). Rodar o paciente (lado oposto para fora) e comprimir. Centralizar a mama – mamilo paralelo ao filme filme mais próximo dos quadrantes externos. comprimir até a pele ficar tensa.
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Manobra de Eklund 2 CC e 2 MLO ▪ prótese com pouca compressão.
2 CC ▪ empurrando a prótese para trás.
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Formação e qualidade de imagens
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Apesar da altíssima qualidade, a imagem não é perfeita É necessário garantir a
visibilidade mínima de estruturas ▪ Massas ▪ Fibras ▪ Alto e baixo contraste
Phantom de acreditação ▪ Simula uma mama média comprimida em 4,5 cm
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Aparelhos tem alta resolução
Componentes dedicados
foco bastante finos de 0,1 e 0,3 mm Micro-calcificações na ordem de 0,05 mm
Filtros Anodos Retificadores de corrente Ampliações com compressão dosada
Influência direta na qualidade da imagem Foco-filme Aumento da distância melhora resolução Requer aumento de mAs desgaste Variam de 30 cm a mais de 80 cm
Objeto-filme Ampliação na imagem
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Alvo de Mo e Rh produzem espectros que se aproximam de um feixe monoenergético
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Baixa tensão 20 a 35 kVp, com os de 1 kVp
Elevada corrente no tubo Mínimo de 500 mAs Tempo de exposição entre 0,01 e 6 s
Baixo ripple Menor variação possível Chegam a converter 60 Hz (rede) em 100 kHz
Apesar de a maioria dos tubos de raios-X utilizarem tungstênio, mamógrafos usam molibdênio (Mo) Em algumas configurações uma composição com
ródio (Rh)
Esses materiais produzem espectro de radiação característica adequada para imagem de mama
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Equipamentos de raios-X utilizam alumínio (Al) ou equivalente para reduzir exposição do paciente Filtros em mamógrafos são utilizados para aumentar contraste
Selecionados conforme o exame ▪ Mo (padrão) ▪ Rh (alguns equipamentos)
Mo Radiação característica ▪ 17,90 e 19,56 keV Com 0,03 mm de espessura ▪ suprime energias acima de 20 keV ▪ perda de contraste ▪ faixa de absorção da camada K
▪ Absorve baixa energia ▪ dose
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2 pontos focais disponíveis
Menores que os equipamentos convencionais
O menor ponto focal é utilizado quando se opta por técnica de magnificação
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VANTAGENS
Reduz a dose de radiação
redução da espessura diminui a dispersão da radiação.
Diminui distorções
Separa os tecidos da mama diminuindo as
a paciente diz o limite da compressão.
automática ▪ Aparelho para quando atinge
imobilização evita artefatos
manual ▪
Aumenta da resolução da imagem
diminui a espessura
Aumenta o contraste da imagem
2 TIPOS
compressão adequada. ▪ Atenção à calibração do aparelho
a mama do filme.
Na prática compressão vai até a pele
superposições.
ficar tensa e/ou até o limite
Diminui a variação na densidade radiográfica
ado pela paciente
devido a uniformidade na espessura da mama
Mesma função dos equipamentos convencionais Absorver radiação espalhada e melhorar
contraste
Diferenças Menor fator de grade Material selecionado para absorção de raios-X de
baixa energia
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Dois “tipos” disponíveis Filmes ▪ Filme + tela intensificadora + cassete Digitais ▪ CR – radiologia computacional ▪ Placa de fósforo + cassete
▪ DR – radiologia digital ▪ Detectores específicos
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A energia do feixe é um dos fatores mais críticos para o contraste
O espectro depende: Material do alvo (anodo) Filtro kVp
Parâmetros podem ser selecionados Manualmente tecnólogo Automaticamente CAE
Controla a produção de raios-X
sensor
de radiação abaixo do cassete detecta a exposição adequada para sensibilização do filme
Compensam variações de absorção Reduz dose Evita repetição
Sensores mais comuns Estado sólido Tubos
fotomultiplicadores
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Exames com 3 modos de
operação:
Operação manual o técnico
seleciona o Kv e mAs
Automático ▪ Seleção de kVp por pré-exposição ou durante a própria exposição
Semi-automático
Lembrando:
Exemplos: 25Kv e 80mAs 27Kv e 120mAs (mama densa)
▪ O operador seleciona a kV e de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula a mAs.
Quando usa-se CAE o operador pode selecionar “prioridades” Contraste Dose ▪ Feixe mais penetrante para reduzir dose ▪ Perda em contraste
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Contraste
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Nível de sensibilidade de contraste em uma imagem depende do contraste físico entre as estruturas estudadas Constituição, densidade, etc. Varia muito com posição anatômica
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Tórax é uma região anatômica com elevado contraste físico Diferença de densidades
Como o contraste físico é elevado, não há necessidade de usar técnica com alta sensibilidade de contraste 120 kVp
Mama é constituída por tecidos moles Baixa diferença de
densidade ou Z
Distinguir estruturas de baixa densidade em um meio também de baixa densidade Nódulo em gordura Necessário utilizar técnica
com elevada sensibilidade de contraste
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Anatomia
Variações de espessura
Conservar contraste do feixe
na imagem
▪ Compressão corrige
Depende:
Constituição
▪ Características do filme ▪ Exposição ▪ Processamento
▪ Mamas densas são difíceis
Feixe de raios-X Rico em fótons de baixa
energia absorção
Espalhamento Reduzido com grade ▪ Exceto em casos de magnificação ▪ Air gap
Filme
Condições de observação do filme A sensibilidade do contraste
depende das condições ambientais onde o filme é avaliado.
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•Maior preocupação é com a dose •Compromisso dose x contraste
Na mamografia a maior parte das interações ocorrem via efeito fotoelétrico Probabilidade decresce com a energia Então dose e contraste diminuem com a energia
Devido a variações na mama, não diminuem na mesma proporção Composição, por exemplo
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Caso fosse possível, um feixe monoenergético de baixa energia, mas...
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Espectro ótimo de raios-X em função da espessura da mama Expresso como um “número de qualidade”
Três fatores são importantes neste gráfico Há energia ótima para cada espessura Esse valor aumenta com a espessura da mama Razão contraste /dose é significativamente menor
com maiores espessuras
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O espectro é o resultado da combinação de Alvo Filtro ▪ K-edge kVp
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Por quê usar até 32 kV se fótons nessa energia não são “desejáveis”? kV tem influência direta
na eficiência da produção de raios-X Exposição produzida em um dado mAs Ideal para produzir imagem com baixo tempo de exposição Além do deslocamento do espectro
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Outro ponto importante é barrar energias superiores à desejada Filtros
Atualmente diversas combinações de alvo/filtro estão disponíveis Mo/Mo ▪ Mamas menos densas ▪ Espessura de compressão entre 2,5 e 4,5 cm W/Mo ▪ Qualidade idêntica a Mo/Mo ▪ Dose ligeiramente menor W/Rh ▪ Mamas mais densas ▪ Mais espessas Mo/Rh ▪ Mamas mais densas / granulosas ▪ Espessura de compressão entre 4,5 e 6,0 cm
Mo
Z=42 k-edge 20,0 keV
Rh
Z=45 K-edge 23,22 keV
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Rh está disponível em alguns aparelhos que possuem “dual-track” Mo e Rh Operador seleciona
Radiação característica 20,3 keV (principal) 22,7 keV
Sempre que o anodo é Rh, o filtro é Rh também Mo tem k-edge de 20 keV
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Espectros “reais” – comparação
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para evitar o efeito "crossover" (filme ser impressionado duas vezes pelo mesmo fóton causar uma certa penumbra na imagem, deteriorando a resolução)
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para evitar o efeito "crossover" (filme ser impressionado duas vezes pelo mesmo fóton causar uma certa penumbra na imagem, deteriorando a resolução)
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