Aula Mamografia 4c2i3u

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Visão geral

Paulo R. Fonseca Filho

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Contexto Histórico



1913: Andrew Salomon 





Década de 1970 (cont.) 

Radiografias de peças de mastectomias



Stafford Warren (EUA) - Pioneiro na radiografia



Década de 1980:



Década de 1990:



2000:



mamária 

M. Romagnoli (Itália) - Primeiras radiografias de mama



Década de 1960:Ch. M. Gros



Década de 1970:





Constrói primeiro mamógrafo dedicado



Introdução de tela intensificadora



Controle automático de exposição

Baylar (EUA) - Artigo sobre o risco de mamografias frequentes

Década de 1930:



Sistema motorizado de compressão

Regulação de qualidade - FDA

FDA aprova primeiro mamógrafo totalmente digital de campo aberto



2003: Green (Seatlle) 

“Breast Cancer Screening Controversies”: ratificando papel do rastreamento mamográfico na redução da mortalidade de câncer de mama

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

Final do século XVI Instrumento de mastectomia;  Comprimia e fixava a

base da mama;  Mama amputada com faca;  Maior rapidez e menos doloroso;



Santa Ágata: padroeira das doenças de mama; – Tesouras de ferro

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

Amputação da mama (mastectomia)  Século XVII

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O objetivo é definir tamanho e localização de anormalidade  Na mama e tecidos

circunvizinhos

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É o exame de escolha no rastreamento do câncer de mama  representa 16% da

mortalidade por neoplasia maligna entre as mulheres



Segundo estimativas do INCA  cerca de 10 mil mulheres

morrem todos os anos no Brasil, vítimas do câncer de mama

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

Antes de iniciar o exame: 

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

Durante o exame 

assinalar nódulos, cicatrizes, verrugas, etc. na ficha clínica



Planejamento antecipado para cada caso



Analisar as radiografias, se necessário

ampliação, etc. quando necessário. 

Durante o exame 

Orientar a paciente sobre a necessidade da compressão.



Foco de 0,3mm para os exames (0,1mm para

Atenção à paciente ▪

educação e gentileza para humanizar o exame e minimizar os anseios e apreensões

mostrar ao radiologista



Fazer incidências adicionais, compressão,



Após o exame  

Deixar as radiografias em ordem para laudo. Zelar pela manutenção da ordem no ambiente de trabalho

ampliações em distorção)

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Predominam  Crânio-caudal (CC)  Médio-lateral oblíqua

(MLO) 

Complementada com outras projeções, de acordo com cada caso

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Aparelho  Tubo vertical, feixe perpendicular à mama.



Posicionamento

 Paciente de frente para o receptor  Cabeça virada para o lado oposto do exame.  No lado do exame: ▪ mão na cintura e ombro para trás ou braço ao longo do corpo, com ombro em rotação externa.

   

Elevar o sulco inframamário além do limite normal. Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme. Filme próximo dos quadrantes inferiores. Comprimir até a pele ficar tensa.

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Aparelho  Rodar o tubo até que o receptor esteja paralelo ao

músculo grande peitoral: ▪ varia de 30 a 60º ▪ pacientes baixas e médias - 30 a 50º, altas até 60º.

 Feixe perpendicular à margem do músculo

peitoral maior.



Posicionamento  Paciente de frente para o bucky  Braço do lado examinado fazendo 90º com o tórax  Encaixar a axila e o peitoral no ângulo superior

    

externo do bucky. Puxar o peitoral e a mama para o bucky (mama para cima “abrindo” o sulco inframamário). Rodar o paciente (lado oposto para fora) e comprimir. Centralizar a mama – mamilo paralelo ao filme filme mais próximo dos quadrantes externos. comprimir até a pele ficar tensa.

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Manobra de Eklund  2 CC e 2 MLO ▪ prótese com pouca compressão.

 2 CC ▪ empurrando a prótese para trás.

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Formação e qualidade de imagens

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Apesar da altíssima qualidade, a imagem não é perfeita  É necessário garantir a

visibilidade mínima de estruturas ▪ Massas ▪ Fibras ▪ Alto e baixo contraste

 Phantom de acreditação ▪ Simula uma mama média comprimida em 4,5 cm

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Aparelhos tem alta resolução  



Componentes dedicados    

 

foco bastante finos de 0,1 e 0,3 mm Micro-calcificações na ordem de 0,05 mm

Filtros Anodos Retificadores de corrente Ampliações com compressão dosada

Influência direta na qualidade da imagem Foco-filme  Aumento da distância melhora resolução  Requer aumento de mAs  desgaste  Variam de 30 cm a mais de 80 cm



Objeto-filme  Ampliação na imagem

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Alvo de Mo e Rh produzem espectros que se aproximam de um feixe monoenergético

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Baixa tensão  20 a 35 kVp, com os de 1 kVp



Elevada corrente no tubo  Mínimo de 500 mAs  Tempo de exposição entre 0,01 e 6 s



Baixo ripple  Menor variação possível  Chegam a converter 60 Hz (rede) em 100 kHz



Apesar de a maioria dos tubos de raios-X utilizarem tungstênio, mamógrafos usam molibdênio (Mo)  Em algumas configurações uma composição com

ródio (Rh) 

Esses materiais produzem espectro de radiação característica adequada para imagem de mama

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Equipamentos de raios-X utilizam alumínio (Al) ou equivalente para reduzir exposição do paciente  Filtros em mamógrafos são utilizados para aumentar contraste 

 Selecionados conforme o exame ▪ Mo (padrão) ▪ Rh (alguns equipamentos)



Mo  Radiação característica ▪ 17,90 e 19,56 keV  Com 0,03 mm de espessura ▪ suprime energias acima de 20 keV ▪ perda de contraste ▪ faixa de absorção da camada K

▪ Absorve baixa energia ▪ dose

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2 pontos focais disponíveis



Menores que os equipamentos convencionais



O menor ponto focal é utilizado quando se opta por técnica de magnificação

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VANTAGENS 

Reduz a dose de radiação 



redução da espessura diminui a dispersão da radiação.



Diminui distorções



Separa os tecidos da mama diminuindo as



a paciente diz o limite da compressão.

automática ▪ Aparelho para quando atinge

imobilização evita artefatos



manual ▪

Aumenta da resolução da imagem 





diminui a espessura

Aumenta o contraste da imagem 



2 TIPOS

compressão adequada. ▪ Atenção à calibração do aparelho

a mama do filme.



Na prática compressão vai até a pele

superposições.

ficar tensa e/ou até o limite

Diminui a variação na densidade radiográfica

ado pela paciente

devido a uniformidade na espessura da mama



Mesma função dos equipamentos convencionais  Absorver radiação espalhada e melhorar

contraste 

Diferenças  Menor fator de grade  Material selecionado para absorção de raios-X de

baixa energia

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Dois “tipos” disponíveis  Filmes ▪ Filme + tela intensificadora + cassete  Digitais ▪ CR – radiologia computacional ▪ Placa de fósforo + cassete

▪ DR – radiologia digital ▪ Detectores específicos

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

A energia do feixe é um dos fatores mais críticos para o contraste



O espectro depende:  Material do alvo (anodo)  Filtro  kVp



Parâmetros podem ser selecionados  Manualmente  tecnólogo  Automaticamente  CAE



Controla a produção de raios-X



 sensor

de radiação abaixo do cassete detecta a exposição adequada para sensibilização do filme

Compensam variações de absorção  Reduz dose  Evita repetição



Sensores mais comuns  Estado sólido  Tubos

fotomultiplicadores

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Exames com 3 modos de



operação:

 Operação manual o técnico

seleciona o Kv e mAs

 Automático ▪ Seleção de kVp por pré-exposição ou durante a própria exposição

 Semi-automático

Lembrando:



Exemplos:  25Kv e 80mAs  27Kv e 120mAs (mama densa)

▪ O operador seleciona a kV e de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula a mAs.



Quando usa-se CAE o operador pode selecionar “prioridades”  Contraste  Dose ▪ Feixe mais penetrante para reduzir dose ▪ Perda em contraste

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Contraste

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Nível de sensibilidade de contraste em uma imagem depende do contraste físico entre as estruturas estudadas  Constituição, densidade, etc.  Varia muito com posição anatômica

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

Tórax é uma região anatômica com elevado contraste físico  Diferença de densidades





Como o contraste físico é elevado, não há necessidade de usar técnica com alta sensibilidade de contraste  120 kVp

Mama é constituída por tecidos moles  Baixa diferença de

densidade ou Z



Distinguir estruturas de baixa densidade em um meio também de baixa densidade  Nódulo em gordura  Necessário utilizar técnica

com elevada sensibilidade de contraste

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Anatomia

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 Variações de espessura

 Conservar contraste do feixe

na imagem

▪ Compressão corrige

 Depende:

 Constituição

▪ Características do filme ▪ Exposição ▪ Processamento

▪ Mamas densas são difíceis



Feixe de raios-X  Rico em fótons de baixa

energia  absorção



Espalhamento  Reduzido com grade ▪ Exceto em casos de magnificação ▪ Air gap

Filme



Condições de observação do filme  A sensibilidade do contraste

depende das condições ambientais onde o filme é avaliado.

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•Maior preocupação é com a dose •Compromisso dose x contraste

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Na mamografia a maior parte das interações ocorrem via efeito fotoelétrico  Probabilidade decresce com a energia  Então dose e contraste diminuem com a energia



Devido a variações na mama, não diminuem na mesma proporção  Composição, por exemplo

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

Caso fosse possível, um feixe monoenergético de baixa energia, mas...

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Espectro ótimo de raios-X em função da espessura da mama  Expresso como um “número de qualidade”



Três fatores são importantes neste gráfico  Há energia ótima para cada espessura  Esse valor aumenta com a espessura da mama  Razão contraste /dose é significativamente menor

com maiores espessuras

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O espectro é o resultado da combinação de  Alvo  Filtro ▪ K-edge  kVp

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Por quê usar até 32 kV se fótons nessa energia não são “desejáveis”?  kV tem influência direta

na eficiência da produção de raios-X  Exposição produzida em um dado mAs  Ideal para produzir imagem com baixo tempo de exposição  Além do deslocamento do espectro

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Outro ponto importante é barrar energias superiores à desejada  Filtros



Atualmente diversas combinações de alvo/filtro estão disponíveis  Mo/Mo ▪ Mamas menos densas ▪ Espessura de compressão entre 2,5 e 4,5 cm  W/Mo ▪ Qualidade idêntica a Mo/Mo ▪ Dose ligeiramente menor  W/Rh ▪ Mamas mais densas ▪ Mais espessas  Mo/Rh ▪ Mamas mais densas / granulosas ▪ Espessura de compressão entre 4,5 e 6,0 cm



Mo  



Z=42 k-edge 20,0 keV

Rh  

Z=45 K-edge 23,22 keV

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Rh está disponível em alguns aparelhos que possuem “dual-track”  Mo e Rh  Operador seleciona



Radiação característica  20,3 keV (principal)  22,7 keV

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Sempre que o anodo é Rh, o filtro é Rh também  Mo tem k-edge de 20 keV

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Espectros “reais” – comparação

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para evitar o efeito "crossover" (filme ser impressionado duas vezes pelo mesmo fóton  causar uma certa penumbra na imagem, deteriorando a resolução)

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para evitar o efeito "crossover" (filme ser impressionado duas vezes pelo mesmo fóton  causar uma certa penumbra na imagem, deteriorando a resolução)

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