Interpretacion De Mamografia i1h3y

Interpretación de la mamografía e Informe mamográfico según el BI-RADS

Interpretación de la mamografía

Factores que influyen en interpretación:

•Calidad técnica del examen •Composición tisular de la mama •Conocimiento de la anatomía y patología mamaria

Adecuadamente posicionadas en el mamógrafo de modo que la mayor parte del tejido sea visto en la película; cuando se trate de mamografía analógica y en el monitor cuando se trate de mamografía digital computarizada.

Imágenes en espejo

CRANEO-CAUDAL (CC)

OBLICUA MEDIOLATERAL (OML)

Examinar sector por sector. observar técnicas de posicionamiento, compresión , contraste . S i hay lesión de piel colocar un marcador metálico sobre la misma para identificarla en la mamografía. Lista de pasos : 1.-examinar el tejido denso buscando asimetrías entre las mamás . Buscar en las áreas más densas nódulos o calcificaciones. 3.Inspeccionar márgenes del parénquima , complejo areolopapilar, grasa retromamaria y subcutánea, región retroareolar, axila.

Es importante preguntar: ¿El tejido está bien expuesto ? ¿Es adecuado el contraste ? ¿El posicionamiento es correcto? ¿Las imágenes están correctamente identificadas ? ¿Existe alguna posibilidad de que haya tejido mamario fuera de la imagen?

Sitios donde puede ser encontrado el Ca:

80% Cuadrantes superiores 20% Cuadrantes inferiores 1% Región de la areola y pezón

Tabar y cols: tres áreas en la mamografía (además de la región retroaerolar) 1.- linea paralela al mm pectoral mayor (en la incidencia oblicua mediolateral) 2.- cuadrantes mediales 3.- espacio retromamario

1.- linea paralela al mm pectoral mayor Se espera encontrar tejido adiposo, cualquier área más densa debe ser evaluado con incidencias adicionales para diferenciar entre una lesión y el tejido asimétrico.

2.- cuadrantes mediales Predominio del tejido adiposo, cualquier asimetría debe diferenciarse entre tejido asimétrico y lesión.

3.- espacio retroareolar Más difícil de comprimir, puede dificultar el espaciamiento de los tejidos haciendo menos visible una anormalidad principalmente cuando la mamá es densa.

La papila debe verse bien posicionada de forma que no se proyecta sobre la mamá como un pseudonódulo. El pliegue inframamario debe estar bien abierto, revelando el buen posicionamiento de la mama y una eventual anormalidad en esta región .

El contorno anterior y posterior del tejido parenquimatoso deben presentar armonía en relación con las líneas naturales de la mamá, márgenes suavemente curvas con interfase y adiposa, sin distorsiones rectificaciones o angulaciones.

Si el contorno del parénquima presenta un área convexa se debe buscar la presencia de una anormalidad .

Observar si existe el “signo de la tienda” en el contorno de parénquima (tanto anterior como posterior)

Tampoco debe haber líneas blancas atravesando el tejido subcutáneo de la rectificación del contorno del parénquima.

La piel que recubre la mamá mide cerca de 2 a 3 milímetros de espesor. La región axilar generalmente presenta linfonodos de dimensiones, con hilo radiotransparente, miden 0.3 y 1.5 cm.

varias

El tejido mamario ectópico puede encontrarse en el prolongamiento axilar o en el surco inframamario. Esto ocurre debido a la no involución completa de la linea ectodermica que da origen a los brotes mamarios en la región torácica, que se desarrolla en el embrión durante la quinta semana de gestación. los lugares más comunes donde se observan en la edad adulta su principal mente en la cola axilar y menos frecuente en el surco inframamario

Hay cinco tareas que deben ser respetadas en cada lectura: 1.- Detección: encontrar la lección 2.- Verificación ¿es real? 3.- Triangulación ¿Dónde está? 4.- Identificación ¿Qué es? 5.- Conductas ¿Qué hacer?

Incidencia craneocaudal Traccionar mama de forma que sea posible ver la musculatura pectoral que presenta forma semicircular y radiodensidad media, junto a la pared torácica. El tejido fibroglandular es más abundante en los cuadrantes laterales. La s asimetrías vistas en los cuadrantes mediales en estas mujeres deben observarse con mayor atención puesto que pueden representar lesiones malignas incipientes o sólo tejido mamario asimétrico. •La musculatura pectoral mas hipertrofiada y pueden presentar la proyección de la misma mas prominente con forma redondeada en el cuadrante medial. Imagen triangular llamada en “llama de vela”, en la proyección del cuadrante medial que es el musculo esternalis, el cual representa una variación de la normalidad, se puede encontrar en el 10% de las mujeres.

Incidencia oblicua medio lateral Px relajada para que la musculatura presenta una forma más convexa y pueda ser vista en una extensión mayor, hasta la altura de la papila. Cuando se hace bien permite visualizar la mayor parte del tejido mamario mostrando el espacio retromamario, paralelo a la musculatura pectoral .llamado por Tabar de “Vía láctea” es un área donde sólo se aprecia la presencia de tejido adiposo. • Cualquier asimetría en esta región puede ser una estrella de la vía láctea y representar un cáncer , pudiendo mostrar sólo tejido asimétrico. • En el tejido mamario se pueden observar algunos linfonodos con forma : ovoide y márgenes circunscritos o lobulados y centro radiotransparente que indican un hallazgo benigno. •Si no esta el centro radiotransparente en la mamografía se debe efectuar la ultrasonografía para la distincion entre lesión quística. •Quística --hallazgo benigno •Sólida y circunscrita---probablemente benigna •Márgenes irregulares se debe hacer biopsia----imagen sospechosa de malignidad.

Composición de la mama Tejido de densidad muy semejantes entre sí en la proporción del tejido adiposo en relación con los tejidos glandular y conjuntivo. Esto va a determinar el contraste en la mamografía aumentando o disminuyendo la sensibilidad del metodo.

Mamás con tejido adiposo escaso---contraste insuficiente entre los tejidos ---- dificulta la detección de las lesiones, que a veces son palpables, pero oscurecidas por el tejido denso. Según el BI-RADS las mamás de acuerdo con la proporción entre tejido fibroglandular adiposo se pueden clasificar así: Predominantemente adiposas (menos de 25% de tejido fibroglandular) Con densidades fibroglandulares (25- 50% de tejido fibroglandular) Heterogeneamente denso (50-75% de tejido fibroglandular) Extremadamente densa ( mas de 75% de tejido fibroglandular)

Predominio Fibroadiposa

Fibroglandular Disperso

SENSIBILIDAD

Heterogéneamente Denso

Extremadamente Denso

Informe mamográfico según el BI-RADS

Objetivo: Unificar la terminología utilizada en los informes mamográficos, para que sea clara, concisa y comprensible entre los médicos radiólogos y los responsables de la atención de los pacientes. Categorizar las lesiones estableciendo el grado de sospecha Asignar una recomendación sobre la actitud a tomar en cada caso.

Informe clínico: Debe mencionarse el motivo del examen. (rastreo vs exploración diagnóstica, queja o hallazgo palpable, mastalgia, flujo papilar, supervisión o revisión de los hallazgos descritos en el examen anterior).

Organización del informe mamográfico 1.- Informaciones clínicas: (motivo del examen otros datos clínicos relevantes). 2.- Análisis del examen: en el cual debe constar .-

a) Patrón mamográfico o composición mamaria b) Descripción de los hallazgos mamográficos encontrados (nódulos calcificaciones distorsión arquitectural hallazgos especiales o hallazgos radiográficos asociados). c) Análisis comparativo con exámenes previos.

3.- Impresión diagnóstica:

categorías que son predictivas de malignidad). 4.- Recomendación

(clasificación final de los hallazgos escritos antes expresado en

de conducta:

(adecuada para cada categoría).

PATRÓN MAMOGRÁFICO O COMPOSICIÓN DE TEJIDO MAMARIO •Es la expresión radiológica de la composición del tejido mamario, el cual está determinado por las cantidades relativas de los tejidos adiposos , conjuntivo (estroma) y epitelial (glandular). •El grado de densidad mamario o (patrón mamográfico) se debe incluir en el informe porque el tejido mamario denso interfiere con la interpretación del examen . (la disminución radiográfica de una pequeña lesión no calcificada, es similar a del tejido fibroglandular normal y por tanto está oculto en el parénquima denso)

•Factor de riesgo independiente para el cáncer mamario

BI- RADS describe 4 patrones demográficos y la respectiva interferencia en la exactitud diagnóstica del examen:

DECRIPICIÓN DE LOS HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS

Nódulo: estructura tridimensional con partes blandas, márgenes convexas. Se observa en dos proyecciones diferentes con profundidad, densidad y forma similar en las dos incidencias. se clasifican según su morfología contornos y densidad:  Morfología: redonda, ovoide, lobulada e irregular .  Contornos:

circunscritos, parcialmente oscurecidos por su parte superposición de tejido fibroglandular adyacente, microlobulado, indistinto y espiculados.

 Densidad: debe ser analizada en relación con el volumen del tejido fibroglandular, como hipo, hiso e hiperdensa.

Nódulos con densidad grasa (radiotransparentes, hipodensos o mixtos): benignos. Forma ovoidea, redonda y márgenes circunscritos o mas del 75% de sus márgenes bien definidos, no calcificados_ alta probabilidad de benignidad. Nódulos lobulados, espiculados indefinidos: malignidad.

Calcificaciones Principales criterios para evaluar las calcificaciones incluyen : morfología de las partículas y distribución en la mama, tamaño y densidad de las partículas; se considera de menor importancia en la diferenciación entre benignidad y malignidad. Morfología de las partículas •Puntiformes (menor a 0.5mm) •Redondas (mayor a 0.5mm) •Anilladas (generalmente cutáneas) •En bastón (son generalmente ductales secretorias) •Groseras heterogéneas (mayor a 0.5mm, irregulares y densas) •Amorfas tenues (difíciles de detectar y de caracterizar) y diminutas (menor a 0.5mm). •Pleomorficas finas (menor a 0.5mm, más fáciles de hallar, que las amorfas, irregulares) •Lineares •Arboriforme

Calcificaciones groseras heterogéneas : Mayores de 0.5 mm, irregulares pero con alta definición. Difieren de las amorfas y pleomorficas por que son más densas y más definidas. Asociadas con lesiones benignas (fibroadenoma y fibrosis) en mujeres mayores. Se clasificaron como categoría 4, ya que tienen baja probabilidad de malignidad. Subcategoria 4 A.

Calcificaciones amorfas:

Pequeñas irregulares y con baja densidad, difíciles de detectar porque tienen baja densidad. Probabilidad de malignidad media. Se clasificaron como categoría 4 se citan como ejemplo de su categoría 4 B.

Calcificaciones pleomórficas finas:

Presentan probabilidad de malignidad mayor que las amorfas y las

groseras y heterogéneas. Pequeñas irregulares, pero con mayor densidad y más grandes que las amorfas.

Distribución del agrupamiento Agrupadas: al menos 5 partículas de calcificaciones en menos de 1cc del tejido mamario. Líneal: calcificaciones dispuestas en línea, lo que sugiere trayecto tal, Segmentaria: calcificaciones distribuidas en mas de un trayecto lineal (varias líneas ocupan un segmento de la mamá) Regional: ocuopan un segmeento mayor de la mama, en general de tejido mamario o un cuadrante, sin distribucion ductal Dispersas: distribución aleatoria dentro de la mamá.

BI-RADS divide las calificaciones de acuerdo con su morfología, en categorías de predicción de benignidad o malignidad: Típicamente benignas. •Grado de sospecha intermedia (groseras heterogéneas y amorfas) •Mayor probabilidad de malignidad pleomorficas finas lineales y ramificadas probabilidad de malignidad (pleomorficas finas, lineales y ramificadas).

Probabilidad de malignidad de las clasificaciones según su morfología: pleomorficas finas, amorfas groseras, heterogéneas.

Probabilidad de malignidad de las calcificaciones según la distribución del agrupamiento: líneal o segmental, agrupadas, regional, difusa.

CASOS ESPECIALES: •Densidad tubular/ conducto dilatado: como hallazgo aislado no tiene importancia •Ganglio linfático intramamario: usualmente menor a 1 cm, localizado en cuadrante superoexterno. Pueden ser múltiples •Tejido mamario asimétrico: se juzga la misma zona con respecto al seno contralateral., indica mayor cantidad de tejido mamario, mayor densidad del parénquima o un patrón ductal mas prominente. Tiene mayor significado cuando hay masa palpable •Densidad focal asimétrica:  es una opacidad similar visualizada en las 2 proyecciones, pero no tiene bordes ni característica de una masa, se recomienda una valoración posterior

 HALLAZGOS ASOCIADOS: pueden aparecer de forma aislada o asociada a masas o asimetrías pueden ser: •Retracción de la piel •Retracción del pezón •Engrosamiento de la piel: focal o difusa •Engrosamiento trabecular: septos fibrosos mamarios engrosados •Lesión cutánea: •Adenopatía axilar •Distorsión de la arquitectura •Calcificaciones

 LOCALIZACION DE LA LESION: debe indicar la mama (derecha/izquierda), localización por cuadrantes o zona horaria y la profundidad (tercio anterior, medio y posterior).

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS EN CATEGORÍAS Y RECOMENDACIONES DE CONDUCTA Categorías

Significado

Recomendación

0

Incompleto

Complementación

1

Normal

Control anual

2

Benigno

Control anual

3

Prov. Benigno

Control 6 meses

4

Sospecha

5

Muy sospechosa

Biopsia (percutánea) Biopsia o cirugía

6

Malignidad a definida por la patología

Conducta de acuerdo con el tumor

Categoría 0 En los casos en que se está esperando por un examen anterior para su análisis comparativo y en los que se observa un error técnico. Cada vez que se recomienda realizar imágenes adicionales para evaluar una lesión detectada en la mamografía de seguimiento, se debe clasificar como categoría 0. Se puede utilizar en los casos que requieren de una nueva evaluación con US o RM para aclarar el diagnóstico. Ej.: Nódulo detectado en mamografía y que precisa del US para la diferenciación quística/solida– antes del US, se puede aplicar a esta categoría.

Categoría 1

Examen negativo para malignidad. Normal, sin ningún hallazgo a descartar. No hay masas, calcificaciones ni distorsión del parénquima mamario.

Categoría 2

Exámenes con hallazgos mamográficos característicamente benignos: a) Quistes, nódulos con componente de grasa (incluyendo linfonodos intramamarios), nódulos con calcificaciones en “palomitas de maíz”, típico de fibroadenomas. b) Calcificaciones vasculares. anilladas (cutáneas), en bastón (ductales secretoras), en hilos de suturas puntiformes dispersas bilaterales (acinares). c) Signos típicos de este esteatonecrosis. d) dDistorsión de la arquitectura, comprobada la relación con cirugía previa. e) Signos de mamoplastia reductora o implantes mamarios. f) Asimetrías globales, no palpables y en la mayoría de los casos con asimetría focal. Recomendación para los hallazgos clasificados en las categorías 1 y 2: control anual de rutina en mujeres a partir de los 40 años con riesgo de desarrollar cáncer de mama.

Categoría 3 Deben tener alta probabilidad de benignidad con un valor predictivo positivo (VPP) igual o mayor que 98%. Son lesiones no palpables y sin exámenes anteriores con excepción de las que ya están siendo controladas y que no hayan finalizado los dos o tres años de seguimiento necesarios. Pueden ser simples o múltiples e incluyen: Nódulos redondos ovoides, circunscritos (o con márgenes en al menos el 75% de superficie), no calcificados y sólidos en la US. Calcificaciones agrupadas con morfología redonda o puntiforme (agrupamiento con disposición circular u ovoide, sugestivo de origen lobular). Asimetría focal, sin otras alteraciones radiográficas asociadas, como nódulos, calcificaciones o distorsión de la arquitectura, sugestiva de tejido fibroglandular, pero en el que puede haber algún grado de preocupación de radiólogo.

Objetivo: reducir el número de biopsias innecesarias de lesiones con probabilidad de malignidad muy baja. Malignidad es inferior al 2% : nódulo sólido circunscrito: 1.4% Asimetría focal: 0.6% Un foco de calcificaciones agrupadas:0.4% Nódulos sólidos múltiples (a partir de tres nódulos, por lo menos una mamá y dos en la otra): 0.3% Varios focos de calcificaciones agrupadas: 0.2% •Para nódulos: compresión localizada y US •Para asimetrías: compresión localizada con o sin ampliación, en dos incidencias. •Para las calcificaciones: proyecciones ortogonales localizadas ampliadas.

Recomendación de conducta para las legiones clasificados en la categoría 3: control en 6 meses unilateral sólo de la mamá con alteraciones, 12, 24 y 36 meses bilateral.

Categoría 4 Hallazgos sospechosos de malignidad se incluyen: Lesiones que presentan probabilidad real de ser malignas pero que no poseen características morfológicas típicas de carcinoma.

Alrededor del 30% de las alteraciones en esta categoría son malignas pero se debe de hacer una correlación anatomopatológica. Cerca del 70% son benignas las pacientes con resultados clasificados en la categoría 4 se benefician con la biopsia percutánea

Subcategoría 4 a Pocos sospechosas de malignidad y presentan un VPP estimado en menos del 10%: resultado citológico o histológico benigno después de la biopsia. Resultado: Calcificaciones groseras heterogéneas, (mayor a 0.5mm, ir regulares pero densas y conspicuas) en general presentan fibrosis representan fibrosis fibroadenoma hialinizado en mujeres mayores. Calcificaciones agrupadas monomorficas, predominantemente puntiformes o redondas ausente en examen anterior. Nódulos sólidos, circunscritos y ovoides con calcificaciones puntiformes o redondas , sugestivas de calcificación incipiente de fibroadenoma. Nódulos con aspecto morfológico de categoría 3 pero palpables. Quistes palpables , con contenido espeso o probable abceso. Conducta recomendada para las lesiones clasificadas en la subcategoría 4 a: punción y biopsia para correlacion citopatológica, como el resultado esperado es benigno se recomienda control imagen 6 meses después del procedimiento.

Subcategoría 4 b Lesiones con sospecha intermedia de malignidad, VPP estimado en cerca del 20% (mayor 10 % y menor 50%). Sometida a biopsia para correlación histológica. Calcificaciones amorfas asociadas con secreciones de la mamá ya sea en enfermedades benignas adenosis esclerosante y alteraciones fibroquísticas) o malignas CDIS, patron cribiforme). Nódulos con contornos parcialmente indistintos.

parcialmente

circunscritos

y

Conducta recomendada para las lesiones clasificadas en la subcategoría 4 a: biopsia percutánea y correlación anatomopatologica.

Subcategoría 4 b Lesiones con sospecha moderada de malignidad, VPP estimado en un 50% o más, pero que no presentan alteraciones clásicas para carcinoma. Se espera que la lesión sea maligna en el estudio histopatologico. Ejemplos: Calcificaciones pleomorficas finas con morfología lineal. Calcificaciones con cualquier morfología y distribución lineal/segmentaria. Centros de distorsión arquitectural no asociada con cirugía previa comprobada.

Conducta recomendada para las lesiones clasificados en las categorías 4 c: biopsia percutánea y correlacion anatomopatologica

Categoría 5 Hallazgos muy sospechosos de malignidad se incluyen: Lesiones que presenta una elevada probabilidad de malignidad, VPP estimado en 95%. Nódulo con forma irregular y contornos espiculados. Se debe practicar biopsia debido a la alta probabilidad de malignidad. Lesiones 4 c , si el resultado de la biopsia percutánea es benigno: se debe revisar de nuevo en aquellas. En las clasificadas como 5 los resultados citologicos benignos no deben ser aceptados a menos que haya biopsia excisional y existan pruebas de que la lesión a sido completamente eliminada.

Categoría 6

Categoría 6 para las lesiones con biopsia previa y comprobada malignidad antes de haber recibido tratamiento definitivo: En los casos de control postoperatorio de los pacientes tratados por cáncer de mama, la clasificación de basarse en el hallazgo del examen actual no debe ser clasificada como BI- RADS 6, porque la lesión ya fue removida (alteraciones cicatriciales y actinicas serán clasificadas como categoría 2)-.