Distopias Pelvicas 2o5i21

DISTOPIAS PELVICAS

Definición El prolapso o distopia descenso o desplazamiento de 1 ó más órganos pélvicos (uretra, vejiga, útero, cúpula vaginal, recto) o de todos en conjunto dentro o más allá de la vagina, vulva, periné o canal anal. Tipos de distopia genital: 

cistocele, cistouretrocele, prolapso uterino, procidencia uterina, rectocele y enterocele.



Describen las estructuras que en apariencia han prolapsado (poco preciso) lo que supuestamente ha prolapsado.



Prolapsos de la pared anterior de vagina:  Uretrocele:  Cistocele:



prolapso de uretra dentro de vagina

prolapso de vejiga dentro de vagina

Prolapsos del segmento vaginal superior (cúpula vagina):  Histerocele:

prolapso del cuello uterino y utero dentro de

vagina.  Enterocele:



prolapso de intestino delgado dentro de la vagina

Prolapsos de parede posterior de vagina:  Rectocele:

recto dentro de vagina

Factores de Riesgo

ETIOPATOGENIA 

Se ha establecido que lo más probable es que exista una combinación de factores anatómicos, fisiológicos, genéticos, estilos de vida y factores reproductivos, los cuales interactúan entre sí para producir un desorden en el piso pélvico: 

Daño del diafragma pélvico y urogenital



Daño de la fascia endopélvicaa



Injuria neurológica de los músculos del suelo pélvico

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Debilidad congénita de la fascia o músculos del suelo pélvico



Defectos paravaginales

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Alteración del equilibrio de presiones intraabdominales.

sintomatología. 

síntomas miccionales:



incontinencia urinaria



síntomas obstructivos miccionales



Urgencia



frecuencia urinaria



retención urinaria



compromiso renal

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trastornos defecatorios:



Estreñimiento



diarrea



tenesmo



incontinencia fecal

• • •

dolor lumbar o en el flanco molestias pélvicas generales Dispareunia

• Síntomas por abultamiento  Sensación o visualización de la protrusión vaginal o perineal   Sensación de presión pélvica, le “pesa” la pelvis.

Exploración Física 

Posición de litotomía, de pie.

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Vulva y periné: atrofia, lesiones.



Reflejo bulbocavernoso, reflejo perineal 

Valoran la integridad de la médula sacra.



Prueba de tos, se restituye el prolapso y se pone a la paciente a toser. Se debe hacer CON TODAS las pacientes con prolapso.



Se debe estudiar también por incontinencia. 



Maniobra de Valsalva ( pujo máximo)





¿Protrusión rebasa el himen?



¿Prolapso anterior, apical o posterior?



¿Se amplía el hiato genital con el aumento de presión intraabdominal?

El tacto rectal nos ayudara al diagnostico deferencial entre rectocele y enterocele, así como evaluar el tono del esfínter anal

SISTEMA DE CUANTIFICACION DE PROLAPSO GENITAL POP-Q 

Se localizan seis puntos en referencia al plano del himen:



dos en la pared vaginal anterior (puntos Aa y Ba), dos en la porcion apical de la vagina (puntos C y D) y dos en la pared vaginal posterior (puntos Ap y Bp).



Tambien se mide el hiato genital (Gh), el cuerpo perineal (Pb) y la longitud vaginal total (TVL).



Todos los puntos, salvo la TVL, se miden durante la maniobra de Valsalva y deben reflejar la protrusion maxima.



Punto Aa :  Línea media pared vaginal anterior,3cms proximal a meato uretral rango de -3 a +3



Punto Ba: Posición mas distal de cualquier parte de la pared vaginal superior anterior desde fornix ant hasta punto Aa El Ba es de-3 en ausencia de prolapso y llega incluso hasta la tvl-2 en prolapso avanzado.



Punto C Representa la parte más distal del borde del cervix, o el borde de la cúpula vaginal (en histerectomizada)



Punto D Representa la localización del fornix posterior y el punto de llegada de ligam. útero sacros



Punto Ap Punto localizado en la línea media de la pared vaginal post a 3cms del himen el rango de -3 a+3



Punto Bp Punto que representa la parte más distal en la pared vaginal superior y posterior desde la cúpula o fornix post al punto Ap. En ausencia de prolapso tiene un valor de -3 y llega incluso hasta tvl-2 en prolapso avanzado.

El hiato genital se mide desde la parte media del meato uretral externo hasta la linea media posterior del anillo himenal. El cuerpo perineal se mide desde el margen posterior del hiato genital hasta la parte media de la abertura anal.

Estadios de Prolapso Genital

Sistema de media distancia de Baden-Walker

TRATAMIENTO 

Tratamiento no quirúrgico: Es el tratamiento conservador conductual y el uso de dispositivos mecánicos.

se considera en: mujeres con prolapso leve a moderado, en aquellas que desean preservar la fertilidad, en las que la cirugía está contraindicada o en las que no quieren someterse a intervención quirúrgica.



Tratamiento conservador: Consiste en la modificación del estilo de vida o en intervenciones físicas, como el entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis (EMSP).

Estos abordajes se utilizan, principalmente, en prolapsos leves o moderados, pero no está clara su verdadera función en el tratamiento del prolapso y sus síntomas asociados. Los objetivos del tratamiento conservador del prolapso son los siguientes:



Prevenir el empeoramiento del prolapso.



Reducir la gravedad de los síntomas.



Aumentar la fuerza, la resistencia y el sostén de la musculatura del suelo de la pelvis.



Evitar o retrasar la intervención quirúrgica.

EJERCICIO DE KEGEL Los ejercicios de Kegel o ejercicios de contracción del músculo pubocoxígeo, son unos ejercicios destinados a fortalecer los músculos pélvicos. El propósito de los ejercicios es fortalecer los músculos de la zona pélvica y mejorar la función del esfínter uretral o rectal.

TRATAMIENTO QUIRURGICO 

El fin principal de la cirugía es aliviar los síntomas que puedan estar provocados por el prolapso y, en la mayoría de los casos, restaurar la anatomía vaginal de forma que pueda mantenerse o mejorarse su función sexual, sin efectos secundarios o complicaciones importantes.



En ocasiones, cuando no se desea preservar la función sexual, está más indicada una cirugía obliterativa o constrictiva, que también aliviará los síntomas.



En general, se debe ofrecer la cirugía a las pacientes que han intentado el tratamiento conservador y que no están satisfechas con los resultados, o en las que no quieren un tratamiento conservador.



El prolapso debe ser sintomático o ser mayor o igual al grado II y aparentemente progresivo. Se debe ofrecer, a todas las pacientes en las que sea posible, el intento de un tratamiento conservador.



Los abordajes de la cirugía son las vías vaginal, abdominal y laparoscópica, o una combinación de éstas. Dependiendo de la extensión y la localización del prolapso, la cirugía puede implicar una combinación de reconstrucciones dirigidas a la vagina anterior, a la cúpula vaginal, a la vagina posterior y al periné.



Se puede programar una cirugía concomitante para la incontinencia fecal o urinaria.



La vía quirúrgica se elige a partir del tipo y gravedad del prolapso, la formación y experiencia del cirujano, la preferencia de la paciente y los resultados esperados o deseados.



Las intervenciones para los prolapsos se pueden clasificar, de forma amplia, en tres grupos:



a)reparadora, que utiliza las estructuras de sostén endógenas de la paciente



b)compensadora, que intenta reemplazar el sostén deficitario con injertos de materiales no absorbibles



c)obliterativa, que cierra la vagina total o parcialmente