Distopias Genitales 4c1w5k

DISTOPIAS GENITALES INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Dr. Miguel Quintanilla Anglas Medico gineco-obstetra 2015

DISTOPIA GENITAL El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en dirección a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal. El prolapso puede considerarse como una hernia visceral que puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pélvico. Esta patología está casi siempre asociada al embarazo y parto, aunque también se observa como consecuencia de climaterio y senectud y, en más raras ocasiones, por deficiencias congénitas o fracturas pélvicas.

FRECUENCIA 

Las formas importantes se presentan en 510% de las mujeres .



Las Formas menores se dan en 90% de mujeres que han parido



así pues los partos tienen un papel preponderante aunque un es exclusivo en su etiología

ETIOLOGIA

Congénito La frecuencia es baja, pero hay casos en pacientes jóvenes o nulíparas, generalmente asociado a patologías de Síndrome de Marfan o predisposición a padecer cualquier tipo de hernias.

Traumático El embarazo y el parto son las causas más importantes en la fisiología del prolapso

Es poco frecuente encontrar un único factor etiológico del prolapso,

Hormonal Afecta sobre todo en climaterio y senectud, o mujeres con sobrepeso, cuando cesa el estímulo estrogénicos.

Otros Incrementos de la presión intraabdominal consecuencia de la obesidad, ejercicios físicos intensos, acción de levantar objetos pesados, tos y estre ñimiento crónico, existencia de tumores pélvicos.

EVALUACION

CLASIFICACION PROLAPSO UTERINO O HISTEROCELE descenso del útero respecto a su posición anatómica, que de forma casi constante se asocia a distintos grados de descenso de vejiga y/o recto. Es debido a un fallo de los ligamentos de sostén uterinos. Puede existir además elongación del cérvix aislada o junto al prolapso uterino

 COLPOCELE hernia vaginal o protrusión de las paredes vaginales a través de la vulva. Puede ser anterior o posterior  a. Anterior: descenso de la pared anterior vaginal sola (colpocele anterior) o asociada Cistocele colpocele anterior, sobre todo en su mitad superior, que asocia el descenso de la vejiga, por alteración de los ligamentos pubovesicouterinos. Uretrocele colpocele anterior, sobre todo de su mitad inferior, que incluye la uretra, por alteración del ligamento triangular.  b. Posterior: descenso de la pared vaginal posterior sola (colpocele posterior) o asociada con mayor frecuencia a rectocele, enterocele, o ambos.  RECTOCELE colpocele posterior, que incluye recto en su descenso, por alteración del tabique rectovaginal

 ENTEROCELE, DOUGLASCELE O ELITROCELE prolapso de la porción superior de la pared vaginal, con hernia del fondo de saco de Douglas, que suele contener intestino delgado o epiplón, por lesión de los ligamentos uterosacros.  PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL O CÉRVIX RESTANTE caída o descenso de la cúpula vaginal o cérvix en pacientes con histerectomía abdominal o vaginal previas.

MECANISMO DE PROLAPSO  Fascia endopélvica tejido que sustenta el útero con 6 engrosamientos fasciales  Diafragma pélvico constituido por delante y lateralmente por los músculos elevadores del ano, y por detrás por los coccígeos.  Diafragma urogenital formado por el músculo transverso del periné, con apertura para vagina, uretra y vena dorsal del clítoris.  Piso perineal une los músculos bulbocavernosos y los transversos superficiales, formando el rafe medio recto vaginal que apoya en la cuña perineal. La estática de los órganos pélvicos se establece mediante:  Sistema de orientación del útero fondo uterino hacia delante por los ligamentos redondos y hacia atrás por los ligamentos útero-sacros.  Sistema de suspensión ligamentos cardinales y paracolpos.  Sistema de sustentación piso pélvico, músculos elevadores del ano y coccígeos, diafragma urogenital y cuña perineal

GENITAL

Los principales órganos que sustentan el aparato genital

GRADO DE PROLAPSO

De acuerdo a la importancia del descenso, pueden distinguirse cuatro grados

PROLAPSO GRADO II

PROLAPSO GRADO III

PROLAPSO GRADO IV

PROLAPSO GRADO IV

PROLAPSO TOTAL

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

SINTOMAS  Dolor en el hemia - bdomen inferior, región sacra o lumbar. 

Dificultad o dolor con las relaciones sexuales.

 Alteraciones urinarias debidas a la alteración del ángulo uretro - vesical posterior. 

Puede aparecer incontinencia urinaria de esfuerzo, y en ocasiones puede ocurrir el fenómeno contrario, dificultad para la micción con aumento de la orina residual que lleva a cistitis de repetición.

 Alteraciones en la defecación: constipación y tenesmo.  Hemorragia generalmente debida a úlceras en el órgano prolapsado, pero deben descartarse otras patologías susceptibles de producirla. 

En los casos de procidencia de todo el trígono vesical, los uréteres son arrastrados y acodados pudiendo obstruirse y originar hidronefrosis.

DIAGNOSTICO ANAMNESIS  Antecedentes familiares y personales actividad física, estilo de vida, presencia de enfermedades intercurrentes o fármacos que puedan interferir con la cirugía  Valoración la edad y el deseo de preservar la función reproductiva y sexual.  Antecedentes ginecológicos menopausia, cirugías previas o intentos previos de corrección del prolapso.  Historia actual hay que interrogar a la paciente respecto al inicio de los síntomas, su intensidad y la evolución de los mismos. La anamnesis debe permitir diferenciar la presencia de incontinencia de orina de esfuerzo frente a la de urgencia o de tipo mixto si es que existen.  Historia obstétrica número y tipo de partos, peso de los recién nacidos, desgarros perineales o episiotomía, etc.

CUANTIFICACION DEL PROLAPSO GENITAL

TRATAMIENTO El tratamiento del prolapso genital es fundamentalmente quirúrgico y sólo excepcionalmente será un tratamiento médicomecánico. La elección del tipo de tratamiento dependerá, fundamentalmente, de la clínica y de la afectación a la calidad de vida de la paciente. Hay que hacer una valoración exhaustiva de los datos aportados por la anamnesis y la exploración ginecológica, prestando atención a la edad de la paciente, estado general, riesgo quirúrgico por enfermedades intercurrentes, deseo de mantener la función menstrual, reproductiva o sexual, y la sintomatología asociada. En ausencia de síntomas rara vez será necesario corregir un prolapso, aún cuando éste sea pronunciado.

 Cambios en el estilo de vida  Se recomienda bajar de peso en mujeres con prolapsos uterino que sean obesas se debe evitar hacer esfuerzo y levantar objetos pesados dado que esto puede empeorar los síntomas .  La tos también puede empeorar los síntomas  Si es fumador , deje de fumar ,el tabaquismo puede causas tos crónica  Eliminar o minimizar factores de riesgo.  Ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura pélvica.  Tratamiento hormonal local con estrógenos.  Tratamiento mecánico mediante el uso de pesarios. Existen distintos tipos de pesarios, el mejor es aquel que eleva el prolapso y lo mantiene durante la deambulación. Las complicaciones secundarias a su uso incluyen irritación mecánica y ulceración de la mucosa vaginal, que pueden ser aliviados con el uso de estro genos tópico.

INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO La IUE se define como la pérdida involuntaria de orina que se asocia al esfuerzo físico. El ejercicio provoca un aumento de la presión abdominal (como, por ejemplo toser, reír, correr o andar) y, como consecuencia, se produce un incremento de la presión dentro de la vejiga (presión intravesical). Cuando esta presión intravesical supera a la presión del sistema esfinteriano uretral, se ocasiona la incontinencia.

Para contener la orina y controlar la micción, las vías urinarias inferiores y el sistema nervioso necesitan estar trabajando normalmente. Además, usted debe tener la capacidad de reconocer y responder a las ganas de orinar. La vejiga adulta promedio puede contener más de 2 tazas (350 a 550 ml) de orina. Dos músculos están comprometidos en el control del flujo de orina:  EL ESFÍNTER es un músculo circular que rodea la uretra. Usted debe ser capaz de apretar este músculo para impedir que la orina escape hacia fuera.  EL DETRUSOR que es el músculo de la pared de la vejiga. Éste debe permanecer relajado para que la vejiga pueda expandirse.

ETIOPATOGENIA . La causa final de la IUE es la disminución de la presión uretral, y ésta puede estar reducida por dos causas que pueden coexistir ƒuna uretra “hipermóvil” en la que los elementos de sostén de la uretra están debilitados o dañados (lo que ocasiona, al producirse el esfuerzo, un descenso del cuello vesical y de la uretra desde su posición anatómica normal). La denominada “deficiencia esfinteriana intrínseca” en la que existe un cierre de la uretral insuficiente, que puede ser debido a una lesión del propio esfínter, a la denervación del mismo o a anomalías estructurales de la uretra por intervenciones quirúrgicas previas (por ejemplo, una uretra fija y rígida adherida al pubis).

EPIDEMIOLOGIA

La IUE es muy prevalente en las mujeres de edad avanzada y supone también la forma más común de IU en las mujeres menores de 75 años, ya que afecta a casi un 50% de ellas , Se asocia, sobre todo, a la obesidad y a los partos múltiples , así como a la dificultad funcional (problemas en la marcha, etc.). Por el contrario, la IUE en el varón es rara y, por lo general, de causa yatrógena, asociada a cirugía prostática previa (tras adenomectomías o resecciones transuretrales [RTU] prostáticas y, sobre todo, tras prostatectomía radical por adenocarcinoma prostático) Por ello, nos centraremos en el estudio de la IUE femenina.

Causas La incontinencia urinaria de esfuerzo puede presentarse a raíz del debilitamiento de los músculos pélvicos que sostienen la vejiga y la uretra o debido a que el esfínter uretral no está funcionando correctamente. El debilitamiento puede ser causado por:  Parto  Lesión en el área uretral  Algunos medicamentos  Cirugía de la próstata o del área pélvica

La incontinencia urinaria  de esfuerzo es el tipo más común de las mujeres. Este tipo de incontinencia se ve en mujeres que han tenido más de un embarazo y partos vaginales, También es común en mujeres cuya vejiga, uretra o pared rectal sobresalen dentro de la vagina (prolapso pélvico).

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para la incontinencia urinaria de esfuerzo comprenden:  Sexo femenino  Parto  Toser por tiempo prolongado (como bronquitis y asma crónicas)  Edad avanzada  Obesidad  Tabaquismo

SINTOMAS La pérdida de orina sin control es el principal síntoma de la incontinencia urinaria de esfuerzo y puede ocurrir al:  Toser  Hacer ejercicio  Tener relaciones sexuales  Estornudar  Pararse  Realizar actividad física

Pruebas y exámenes En algunas mujeres, un examen pélvico puede revelar que la vejiga o la uretra se están saliendo al espacio de la vagina. Los exámenes pueden abarcar  En raras ocasiones, se realiza una electromiografía (EMG) para estudiar la actividad muscular en la uretra o en el piso pélvico.  Examen de la toalla sanitaria (a usted se le pide hacer ejercicio mientras usa una almohadilla sanitaria. Después del ejercicio, se pesa la toalla para averiguar la cantidad de orina que se perdió).

 Ecografía abdominal o pélvica  Residuos pos miccionales (PVR, por sus siglas en inglés) para medir la cantidad de orina que queda después de la micción.  Exámenes para medir la presión y flujo de orina (estudios de uro dinámica).  Examen para visualizar la parte interna de la vejiga (cistoscopia)  Análisis de orina o urocultivo para descartar infección urinaria.  Examen de esfuerzo urinario (a usted se le pide que se ponga de pie con la vejiga llena y que luego tosa).  Radiografías con medio de contraste de los riñones y la vejiga.

TRATAMIENTO El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y de qué tanto afectan su vida cotidiana. Es posible que el médico le solicite suspender el consumo de cigarrillo (si usted fuma) y evitar las bebidas cafeinadas (como las gaseosas) y el alcohol. También le pueden pedir que lleve un diario urinario para registrar la cantidad de veces que orina durante el día y la noche y la frecuencia de las fugas de orina. Existen cuatro tipos de tratamiento para la incontinencia urinaria de esfuerzo:  Cambios de comportamiento  Medicamentos  Entrenamiento de los músculos del piso pélvico  Cirugía 

CAMBIOS DE COMPORTAMIENTOS comprenden: 

Beber menos líquido (si toma más líquido de lo normal).

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Orinar con mayor frecuencia para disminuir la cantidad de orina que se escapa.

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Evitar saltar o correr, que pueden causar mayor fuga de orina.

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Procurar que las deposiciones sean más regulares tomando fibra en la dieta o laxantes para evitar el estreñimiento (lo cual empeora la incontinencia).

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Dejar de fumar para reducir la tos y la irritación de la vejiga .

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Evitar el alcohol y la cafeína que pueden estimular la vejiga.

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Bajar de peso si tiene sobrepeso.

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Evitar alimentos y bebidas que irriten la vejiga, como comidas condimentadas, bebidas carbonatadas y los cítricos.

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Mantener el azúcar en la sangre bajo control si tiene diabetes.

ENTRENAMIENTO DE LOS MUSCULOS DEL PISO PELVICO Los ejercicios de entrenamiento de los músculos pélvicos, llamados ejercicios de Kegel, pueden ayudar a controlar la fuga de orina. Estos ejercicios mantienen el esfínter uretral fuerte y funcionamiento apropiadamente. Algunas mujeres pueden usar un dispositivo llamado cono vaginal , se coloca en la vagina y la mujer debe tratar de contraer los músculos del piso pélvico, por conservar el cono en el sitio. Se puede usar el cono hasta por 15 minutos a la vez dos veces al día. Al cabo de 4 a 6 semanas, la mayoría de las mujeres experimenta alguna mejoría .

MEDICAMENTOS Los medicamentos tienden a funcionar mejor en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo de leve a moderada.  Fármacos anticolinérgicos para controlar la vejiga hiperactiva (oxibutinina, tolterodina, Enablex, Sanctura, Vesicare, Oxytrol).  Los medicamentos antimuscarínicos bloquean las contracciones de la vejiga y muchos médicos los prescriben en primer lugar.  Los fármacos agonistas alfa-adrenérgicos, como fenilpropanolamina y seudoefedrina (ingredientes comunes en medicamentos para resfriados de venta libre) ayudan a incrementar la fuerza del esfínter y mejoran los síntomas en muchos pacientes.  La terapia estrogénica se puede usar para mejorar los síntomas de polaquiuria, tenesmo vesical y ardor en mujeres posmenopáusicas. También puede mejorar el tono y el riego sanguíneo a los músculos del esfínter uretral.

CIRUGIA El tratamiento quirúrgico sólo se recomienda después de que se ha encontrado la causa exacta de este tipo de incontinencia..  Los procedimientos de reparación vaginal anterior o reparación paravaginal a menudo se llevan a cabo en mujeres cuando la vejiga está protruyendo hacia dentro de la vagina (denominado cistocele). Una reparación vaginal anterior se lleva a cabo a través de un corte quirúrgico en la vagina y una reparación paravaginal se puede efectuar a través de un corte quirúrgico vaginal o abdominal  Las inyecciones de colágeno hacen que el área alrededor de la uretra se vuelva más gruesa, lo cual ayuda a controlar la fuga o filtración de orina. Es posible que deba repetirse el procedimiento después de unos cuantos meses. 

 La suspensión retropúbica es un grupo de procedimientos quirúrgicos que se realizan para elevar la vejiga y la uretra. Estos procedimientos se hacen a través de una incisión quirúrgica en el abdomen.   Cinta vaginal sin tensión  Los procedimientos de cabestrillo vaginal a menudo son la primera opción para el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo simple en mujeres La mayoría de los médicos aconseja a sus pacientes que prueben con otros tratamientos antes de someterse a una cirugía. Dependiendo del éxito del tratamiento y de otros problemas de salud que usted tenga, se puede necesitar un sonda vesical para drenar la orina de la vejiga.