Ensefalitis Cytomegalovirus 122v56

Laporan Kasus Kematian

Ensefalitis Cytomegalovirus Oleh : Marliani Afriastuti : Dr. dr. Retnaningsih, Sp.S(K)-KIC Nara Sumber : Dr. dr. Muchlis Achsan US, Sp.PD-KPTI

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi 2015

PENDAHULUAN • Ensefalitis Cytomegalovirus : Infeksi pada parenkim otak yang disebabkan oleh cytomegalovirus (CMV) • Ensefalitis CMV terutama terjadi pada pasien immunocompromise, jarang terjadi pada individu yang imunokompeten. • Gejala klinis seringkali tidak spesifik, namun progresif  cukup sulit untuk menegakkan diagnosis • Prognosis buruk, terutama pada pasien AIDS

SEJARAH

1925 – “Salivatory Gland Viral”

1956 – Weller et al “Cytomegalovirus”

1952 – Wyatt et al “Generalized cytomegalic inclusion disease”

1965 – CMV pertama kali diisolasi dari pasien transplantasi ginjal

EPIDEMIOLOGI • Seroprevalensi CMV pada populasi manusia : 30 – 90% di negara maju, dan mungkin lebih tinggi di negara berkembang, meningkat seiring dengan pertambahan umur. • USA : 60% populasi telah terpapar CMV, >90% pd kelompok risiko tinggi • Infeksi primer : pasien imunokompeten, pasien penerima transplantasi sumsum tulang yang berasal dari donor yang positif CMV • Reaktivasi : pasien immunocompromise, pasien transplantasi. • Infeksi CMV pada SSP lebih jarang dibandingkan infeksi CMV lain

CMV (Cytomegalovirus) • Human herpes virus type 5 (HHV-5) • Virus herpes terbesar

CMV Structure Double-stranded DNA core Icosahedral nucleocapsid

Tegument (proteinaceous matrix) Lipid bilayer envelope contains Glycoproteins http://www.iayork.com

Immunobiology of human cytomegalovirus Clin Microbiol Rev. 2009 Jan;22(1):76-98

PATOFISIOLOGI • Sekali menginfeksi, virus tetap tinggal di dalam tubuh host seumur hidup dan dapat mengalami reaktivasi kapan saja, terutama pada individu yang immunocompromise • CMV menular melalui: – Saliva – Kontak seksual – Placental transfer – ASI – Transfusi darah – Transplantasi organ padat – Transplantasi stem cell

PATOFISIOLOGI • CMV menginfeksi berbagai macam sel : – Sel epitel – Sel endotel – Sel neuron – Sel otot polos – Monosit fibroblas – Makrofag

• Mekanisme latensi dan reaktivasi infeksi CMV belum jelas. • CMV dalam bentuk laten terdapat di sel PMN, limfosit T, jaringan endotel pembuluh darah, sel epitel ginjal, dan kelenjar saliva

Sumber : Clinical microbiology reviews, Jan. 2009

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa1 1965 – 1995 : Ensefalitis CMV (676 kasus)

81

21

574

HIV

Imunosupresi lain

Imunokompeten

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa2 Pasien Imunokompeten • Jarang terjadi, umumnya merupakan infeksi primer • Nyeri kepala, demam, konfusi, letargi, kelemahan fokal, kejang  demam non spesifik • Outcome bervariasi (pulih total – disabilitas berat – meninggal) • Defisit neurologis paroksismal • Patologi : nodul mikroglia yg tesebar + beberapa infiltrasi perivaskuler

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa3 Pasien Imunocompromise (AIDS) • Sering dijumpai pada HIV lanjut/AIDS dengan CD < 100 sel/mm3 • Gejala awal ~ demensia HIV Ensefalitis CMV • Lebih konfusi, disorientasi • Apatis • Menarik diri • Defisit neurologis fokal lebih menonjol • Tanda primitif lebih sedikit

Demensia HIV • Perilaku melambat • Menarik diri • Afek datar • Tremor • Rigiditas

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa4 Pasien Imunocompromise (AIDS)

Klinis : penurunan progresif fungsi kognitif, paresis nervi kraniales, nistagmus

MRI : penyangatan periventrikel, atrofi serebri

LCS : pleositosis netrofil, kadar glukosa ↓

Ventrikuloensefalitis CMV

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa5 Pasien Imunocompromise (AIDS) • Sebelum cART : prognosis buruk • cART + terapi anti CMV : imunitas seluler terjaga baik atau mengalami rekonstitusi, karakter penyakit dapat berubah • cART tanpa anti CMV : survival >>

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa6 Pasien Transplantasi & Kemoterapi • Jarang terjadi ~ terapi profilaksis (+) • Jaman dahulu : pasien transplantasi/kemoterapi : ensefalopati & ensefalitis mikroglial difus  prognosis buruk  otopsi : badan inklusi mirip herpes  hampir pasti CMV

Ensefalitis CMV pada Pasien Dewasa7 Pasien Imunodefisiensi Bentuk Lain • Jarang terjadi • Terapi imunosupresi jangka panjang • Beberapa kasus : – Sindroma Good dengan mioklonus progresif – Sindrome Good dengan konfusi progresif – Penyakit Hodgkin dengan sefalgia diikuti somnolen

DIAGNOSIS1

Gambaran Klinis • • • •

Konfusi (bingung/disorientasi) Letargi Perubahan perilaku : menarik diri, apatis Defisit neurologis fokal : nistagmus, ataksia, paresis nervi kraniales (unilateral/bilateral)  N. III, N. VII • Perjalanan penyakit/progresifitas relatif cepat • Abnormalitas elektrolit serum

DIAGNOSIS2

Analisis LCS • Tidak spesifik • Protein meningkat, glukosa sedikit menurun • Ventrikuloensefalitis CMV : lekosit & protein rendah, predominan MN • Infeksi CMV pra AIDS : seringkali tidak terdeteksi, pleositosis minor, peningkatan protein • Infeksi CMV-AIDS : pleositosis bervariasi, kebanyakan netrofil • Deteksi CMV dalam LCS : bukti kuat diagnosis ensefalitis CMV  PCR

DIAGNOSIS3

Imaging

CT Scan

MRI

Kurang sensitif

Lebih sensitif

Atrofi serebri difus, pembesaran ventrikel, peyangatan ventrikel

Atrofi serebri non spesifik difus, gambaran abnormal di ependim ventrikel, atrofi serebri difus, ventrikulomegali

DIAGNOSIS4

Kultur Virus • Seringkali negatif

Polymerase Chain Reaction (PCR) • Menilai kadar DNA CMV • Sensitifitas tinggi  seringkali memberikan hasil positif pada pasien dengan gambaran klinis yang tidak signifikan • Kadar DNA CMV ~ gambaran klinis

DIAGNOSIS5

Metode lain • Deteksi antigen pp65 dalam lekosit LCS • Peningkatan rasio antibodi CMV dalam LCS & serum • Hibridisasi insitu lekosit LCS

Elektroensefalografi (EEG) • Tidak spesifik • Dapat ditemui perlambatan difus

TERAPI Medikamentosa (antiviral drugs) 1. Ganciclovir 2. Foscarnet 3. Cidovovir Kombinasi Ganciclovir & Foscarnet  survival >>

TERAPI GANCICLOVIR • • • • • • •

Drug of choice untuk infeksi CMV Membutuhkan dosis induksi (2x dosis pemeliharaan) Dosis inisial : 5 mg/kgBB/12 jam (2-3 minggu) Dosis pemeliharaan : 5 mg/kgBB/hari Efek samping: netropenia Sediaan : Injeksi, metabolisme di ginjal Oral : Valganciclovir (prodrug Ganciclovir)

TERAPI FOSCARNET • Terapi alternatif • Menghambat replikasi CMV serta menghambat reverse transcriptase HIV • Dosis inisial : 60 mg/kg/8 jam (2 – 3 minggu) • Dosis pemeliharaan : 60-120 mg/kg BB/hari • Ekskresi melalui ginjal

TERAPI CIDOFOVIR • • • • •

Terapi alternatif Waktu paruh lebih panjang Dosis inisial : 5 mg/kgBB/minggu selama 2 minggu Dosis pemeliharaan : 5 mg/kgBB/2 minggu Tidak dapat penetrasi ke SSP dengan baik  tidak direkomendasikan oleh guideline IDSA

Ensefalitis dan Aterosklerosis • Replikasi virus dan respon imun melawan CMV mendorong terjadinya perubahan sel endotel  pertumbuhan abnormal dan pembentukan aterosklerosis IL-6 menginduksi ekspresi survivin

CMV menginfeksi sel endotel

Inflamasi vaskuler Sekretom mengandung faktor pro angiogenik (IL-6 & GM-CSF)

Pertumbuhan abnormal endotelium vaskuler

Vaskulitis CMV • Insidensi rendah, 2 – 13 % dari total spesimen otopsi • Infeksi CMV pada endotel pembuluh darah di SSP  vaskulitis  pembentukan clot/rusaknya endotel pembuluh darah  sumbatan pembuluh darah (stroke infark)/ruptur pembuluh darah(stroke hemoragik)

Identitas Penderita Nama

:

Tn. N

Umur

:

44 tahun

Jenis Kelamin

:

Laki-laki

Status perkawinan

:

Kawin

Pendidikan

:

SD

Pekerjaan

:

Buruh bangunan

Alamat

:

Ds. Nambangan, Grobogan

Tanggal masuk

:

2 Februari 2015

Tanggal keluar

:

13 Februari 2015 (meninggal)

No. CM

:

C518853

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama

: Bingung

Onset

: + 6 hari SMRS

Lokasi

: Intrakranial

Kualitas

: Pasien tidak mengetahui waktu dan tempat : ADL sebagian dibantu keluarga

Kuantitas

Kronologis : • + 6 hari SMRS, pasien tampak bingung. Pasien masih mengenali anggota keluarganya, namun pasien tidak mengetahui waktu dan tempat. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang dialami semakin berat dan semakin sering, nyeri kepala tidak berkurang dengan minum obat penghilang nyeri. Pasien muntah yang tidak berhubungan dengan makanan, muntah lebih sering terjadi di pagi hari. Pasien tidak merasakan gangguan penglihatan (kabur atau dobel). Pasien mengeluh kelemahan anggota gerak kanan semakin memberat dibandingkan 3 bulan yang lalu. Pasien mengalami penurunan kesadaran selama + 15 menit, setelah sadar pasien kemudian dibawa ke RSDK.

• + 3 bulan SMRS, pasien mulai mengeluh nyeri kepala. Nyeri dirasakan di seluruh kepala, hilang timbul. Nyeri berkurang bila minum obat penghilang nyeri. Pasien tidak tahu nyeri kepala dicetuskan oleh apa. Pasien tidak mual dan muntah, pandangan tidak kabur atau dobel. • + 3,5 bulan SMRS, pasien mendadak lemah anggota gerak kanan serta tidak dapat bicara. Pasien tidak tersedak, tidak kejang, tidak merasa baal atau kesemutan. Pasien kemudian dirawat di RS Telogorejo selama 7 hari, dilakukan CT Scan kepala, dikatakan menderita stroke sumbatan. Pasien kemudian pindah dan dirawat di RSUD Purwodadi. Setelah dirawat 7 hari, pasien diperbolehkan pulang dalam kondisi dapat berjalan dengan kaki kanan diseret, tangan kanan dapat digerakkan, dan sudah dapat bicara seperti semula.

Faktor Memperberat : (-) Faktor Memperingan : (-)

Gejala Penyerta

: Lemah anggota gerak kanan, nyeri kepala

Riwayat Penyakit Dahulu : – Riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung disangkal – Riwayat batuk lama, batuk darah, keringat malam disangkal – Riwayat benjolan di bagian tubuh lain disangkal – Riwayat penurunan berat badan disangkal – Riwayat demam disangkal – Riwayat diare kronis disangkal – Riwayat bergonta ganti pasangan seks tidak diketahui – Riwayat luka-luka/gatal-gatal pada kulit disangkal – Riwayat transfusi darah disangkal – Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga • Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini • Tidak ada anggota keluarga yang batuk lama dan/atau batuk darah

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, istri seorang ibu rumah tangga, mempunyai 4 orang anak, 1 orang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan : sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan Fisik

Status Presens KU : tampak sakit sedang Tanda Vital : TD : 130/90 mmHg N : 86 x/menit RR: 24 x/menit T : 36.6 Status Gizi TB : 164 cm BB : 52 kg BMI : 19.3 kg/m2 (normoweight) Status Psikikus : Tidak dapat dinilai

Pemeriksaan Fisik Kepala : mesosefal, simetris Mata : konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/Leher : pembesaran nnll -/-, struma (-) Thoraks Jantung : BJ I-II normal, bising (-), Gallop (-) Paru : suara dasar vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) Abdomen : datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (+) normal Ekstremitas : oedem (-), turgor cukup, bercak hiperpigmentasi -/-

S t a t u s

I n t e r n u s

Pemeriksaan Neurologis Kesadaran

: GCS : E4 M6 V4 = 14

Kepala

: Mesosefal, simetris

Mata

: Pupil bulat isokor, Ф 3 mm/3 mm, Refl. Cahaya +/+

Nn. Craniales

: N I – XII kesan dalam batas normal

Leher

: Kaku kuduk (-)

Motorik

:

Superior

Inferior

Gerak

:

↓/ +

↓/+

Kekuatan

:

Tonus

:

↑/N

↑/N

Trofi

:

E/E

E/E

Refl. Fis.

:

+++/++

+++/++

Refl. Pat

:

-/-

Klonus

:

Kesan lateralisasi ke kanan

+/- (B,C,O) -/-

• Sensibilitas : tidak dapat dinilai • Vegetatif : dalam batas normal • Koordinasi, Gait dan Keseimbangan : tidak dilakukan • Gerak abnormal : (-)

Pemeriksaan Penunjang PEMERIKSAAN

Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV Glukosa Sewaktu Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida Kesan : hipokalemia

HASIL

13.5 36.9 4.5 29.9 81.8 36.6 7.6 275.0 14.3 8.5 104 21 0.81 142 3.0 106

SATUAN

NILAI RUJUKAN

g/dL 12.00 – 15.00 % 35 – 47 106/uL 4.4 – 5.9 Pg 27.00 – 32.00 fL 75 – 96 g/dL 29.00 – 36.00 103/uL 3.6 – 11 103/uL 150 – 400 % 11.60 – 14.80 fL 4.00 – 11.00 mg/dL 80 – 140 mg/dL 15 – 39 mg/dL 0.60 – 1.30 mmol/L 136 – 145 mmol/L 3.5 – 5.1 mmol/L 98 - 107 Osmolaritas : 299.28, FD : 0.45 L

Pemeriksaan Penunjang

Non Kontras

Post Kontras

Kesan : • Multipel lesi solid sebagian dengan central nekrosis dan pasca pemberian kontras tampak solid ring enhancement disertai perifokal edema bentuk finger like pada mesencephalon kanan, white matter lobus occipitalis kanan, lobus parietalis kiri dan frontalis kanan (ukuran terbesar + 1.58 x 1.23 cm)  cenderung gambaran metastatic lesion DD/ Abses • Infark lama pada krus anterior dan posterior kapsula interna kiri • Tampak tanda peningkatan tekanan intrakranial

X – Foto Thoraks AP Kesan : • Cor tidak membesar • Pulmo tak tampak kelainan

Resume Subyektif : • Seorang laki-laki, 44 tahun, dibawa oleh keluarga ke IGD RSDK dengan keluhan utama disorientasi. 6 hari pasien mengalami disorientasi waktu dan tempat, sefalgia progresif, vomitus, riwayat penurunan kesadaran, hemiparesis dekstra yang semakin memberat. 3 bulan os mengeluh sefalgia, kualitas seperti menekan di seluruh kepala, hilang timbul, hilang dengan obat penghilang nyeri. 3,5 bulan os mendadak hemiparesis dekstra dan afasia, menjalani perawatan, didiagnosis sebagai stroke iskemik, keluar perawatan dengan hemiparesis dekstra yang membaik dan tidak afasia.

Resume 2 Obyektif : • Status presens • •

• • •

: TD: 130/90 mmHg, N: 86 kali / menit RR: 24 kali / menit, t : 36,6  C Status internus : dalam batas normal Status neurologi : GCS : E4M6V4 = 14 Kesan hemiparesis dekstra spastik Laboratorium : hipokalemia (3.0) X Foto Thoraks : dalam batas normal MSCT Scan Kepala : cenderung gambaran metastatic lesion DD/Abses; Infark lama pada krus anterior dan posterior kapsula interna kiri; tampak tanda peningkatan TIK

Diagnosis I.

Diagnosis Klinis

: Penurunan Kesadaran Sefalgia progresif Vomitus

Diagnosis Topis

: Mesensephalon kanan, white matter lobus occipitalis kanan, lobus parietalis kiri dan frontalis kanan : SOL multipel DD/ Metastasis Toxoplasmosis serebri Abses serebri

Diagnosis Etiologis

Diagnosis II.

Diagnosis Klinis

: Hemiparesis dekstra spastik

Diagnosis Topis

: Krus anterior dan krus posterior kapsula interna kiri

Diagnosis Etiologis

: Stroke Iskemik Berulang

III. Hipokalemia

Rencana Awal I. SOL Multipel DD/ Metastasis, Toxoplasmosis serebri, Abses serebri IpDx : Lab tumor marker (PSA, CEA, AFP) Konsul mata (funduskopi) IpTx : • Infus RL 20 tpm • Inj. Dexametason 10 mg/ 6 jam iv (tapp off) • Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv • Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv IpMx : KU, TV, GCS, Defisit Neurologis IpEx Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit : dan program selanjutnya

Rencana Awal (lanjutan) II.

Stroke Iskemik Berulang IpDx

: GD I/II, Profil Lipid, SGOT, SGPT Konsul Rehabilitasi Medik

IpTx

: • Inj. Citicholin 500 mg/12 jam iv • Aspilet 80 mg/24 jam po • Vitamin B1B6B12 1 tablet/8 jam po

IpMx

: KU, TTV, Defisit Neurologis

IpEx

: Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit dan program selanjutnya

III. Hipokalemia IpDx

: -

IpTx

: KSR 500 mg/8 jam po

IpMx

: Elektrolit

IpEx

: Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit dan program selanjutnya

3 Februari 2015 (HP 1) S

Nyeri kepala (+), muntah (-), bingung (+)

TTV TD : 130/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 20 x/ menit, t : 36.8 ºC O

PF

GCS : E4 M6 V4 = 14, kesan hemiparesis dekstra spastik

Lab

dbn

A

SOL Multipel (DD/ Metastasis, Toxoplasmosis Serebral, Abses Serebri), Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia

P

Px: Tumor marker (AFP, CEA, PSA), konsul RM Tx: Ivfd RL 20 tpm, Inj. Dexametason 10 mg/6 jam iv, Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam iv, Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam iv, Inj. Citicholin 500 mg/12 jam iv, Aspilet 80 mg/24 jam po, Vit. B1B6B12 1 tab/8 jam po, KSR 500 mg/8 jam po.

Hasil konsul bagian mata (funduskopi) Kesan : • didapatkan tanda-tanda papil oedem sebagai salah satu tanda peningkatan tekanan intrakranial • tidak didapatkan gambaran retinitis

Hasil Laboratorium Pemeriksaan Hasil *KIMIA KLINIK* Glukosa Puasa 104 Glukosa PP 2 Jam 108 Asam Urat 5.41 Cholesterol 151 Trigliserida 55 HDL Cholesterol 45 LDL Cholesterol 101 SGOT 21 SGPT 27 Kesan : Dalam Batas Normal

Satuan

Nilai Normal

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L

80 – 109 80 – 140 2.60 – 7.20 50 – 200 30 – 150 35 – 60 62 – 130 15 – 34 15 – 60

5 Februari 2015 (HP 3) S

Nyeri kepala (+), bicara tidak nyambung, demam

TTV TD : 130/80 mmHg, N : 104x/menit, RR : 24 x/ menit, t : 38.5 ºC O

PF

GCS : E4 M6 V4 = 14, kesan hemiparesis dekstra spastik

Lab

dbn

A

SOL Multipel (DD/ Toxoplasmosis Serebral, Abses Serebri), Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia, SIRS

P

Px: IgG & IgM Toxoplasma dan CMV, Hitung Jenis, LED, Urin Rutin, konsul RM Tx: Inj. Ketorolac STOP, Parasetamol 500 mg/8 jam po, Phenytoin 200 mg/24 jam po, lain2 tetap

Hasil Laboratorium Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

AFP

0.76

IU/mL

0.0 – 8.5

CEA

0.88

ng/mL

0.00 – 5.00

PSA

0.32

ng/mL

0.27 – 2.19

Imunoserologi

Kesan : dalam batas normal

7 Februari 2015 (HP 5) S

Nyeri kepala (+), bicara terkadang tidak nyambung, demam

TTV TD : 120/60 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20 x/ menit, t : 38.3 ºC O

PF

GCS : E4 M6 V4 = 14, kesan hemiparesis dekstra spastik

Lab

Urin rutin dbn, Hitung jenis (segmen ↑, Limfosit ↓), IgG & IgM CMV (+)

A

Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia, SIRS

P

Px: Acc Valganciclovir 2 x 450 mg selama 21 hari, fisioterapi, Tx: Citicholin 500 mg/12 jam po, lain2 tetap

Hasil konsul Rehabilitasi Medik (5 Februari 2015) Program : • breathing exercise • gentle general active ROM exercise ekstremitas sinistra • gentle pasive ROM exercise ekstremitas dekstra • positioning ekstremitas dekstra • mobilisasi bertahap sesuai kondisi dan toleransi

Hasil Laboratorium Urin Rutin (6 Februari 2015)

PEMERIKSAAN Urine Lengkap Warna Kejernihan Berat Jenis pH Protein Reduksi Urobilinogen Bilirubin Aseton Nitrit Sedimen Epitel Epitel Tubulus Lekosit Eritrosit Kristal Sil. Pathologi Granula Kasar Granula Halus Sil. Hialin Sil. Epitel Sil. Eritrosit Sil. Lekosit Mucus Sekresi – Ekskresi Yeast cell Bakteri Sperma

HASIL

Kuning Jernih 1.020 8 Neg Neg Neg Neg Neg Neg

SATUAN

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

NILAI RUJUKAN

1.003 – 1.025 4.8 – 7.4 Neg Neg Neg Neg Neg Neg

2.3 1.9 2.1 2.6 0.1 0.13 Neg Neg 0.26 Neg Neg Neg 0.13

/uL /uL /uL /uL /uL /uL /LPK /LPK /uL /LPK /LPK /LPK /uL

0.0 – 40.0 0.0 – 6.0 0.0 – 20.0 0.0 – 25.0 0.0 – 10.0 0.0 – 0.5 Neg Neg 0.00 – 1.20 Neg Neg Neg 0.00 – 0.50

0.00 8.6 0.0

/uL /uL /uL

0.0 – 25.0 0.0 – 100.0 0.00 – 3.00

Hasil Laboratorium (7 Februari 2015) Pemeriksaan

Hasil

Satuan

0 0 1 90 6 2 AMC : 1%

% % % % % %

1–3 0–2 2–5 47 – 80 20 – 40 2 – 10

LED LED 1 jam

6

mm/jam

1.0 – 10.0

LED 2 jam

11

mm/jam

HEMATOLOGI Hitung Jenis Eosinofil Basofil Batang Segmen Limfosit Monosit Lain-lain

Nilai Rujukan Keterangan

Imunoserologi Anti Toxoplasma IgG

1.2

Anti Toxoplasma IgM

0.9

Negatif : < 32 Positif : > 32 IU/mL Negatif : < 0.90 Equivocal : 0.91 – 0.99 Positif : > 1.00

Anti CMV IgG

18.2

IU/mL

Negatif : < 1.1 Equivocal : 1.1 – 1.2 Positif : > 1.2

Positif

Anti CMV IgM

1.2

IU/mL

Negatif : < 0.90 Equivocal : 0.91 – 0.99 Positif : > 1.00

Positif

IU/mL

Negatif Equivocal

9 Februari 2015 (HP 7) S

Nyeri kepala (-), bicara nyambung

TTV TD : 130/80 mmHg, N : 80x/menit, RR : 20 x/ menit, t : 36.5 ºC, VAS : 0 PF

GCS : E4 M6 V5 = 15, hemiparesis dekstra spastik 3-3-3/5-5-5 3-3-3/5-5-5 Sensibilitas dbn

Lab

-

A

Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia, SIRS Perbaikan

P

Px: tetap, Tx: tetap

O

11 Februari 2015 (HP 9) S

Nyeri kepala (+), demam (+), cegukan, lemas

TTV TD : 120/60 mmHg, N : 82x/menit, RR : 20 x/ menit, t : 37.8 ºC, VAS : 2-3 PF

GCS : E4 M6 V5 = 15, hemiparesis dekstra spastik 2-1-1/5-5-5 2-2-2/5-5-5 Sensibilitas dbn

Lab

-

A

Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia, SIRS Perbaikan

P

Px: konsul VCT, darah rutin, kultur darah (2 tempat), kultur urin, Tx: Tappering off Dexametason ditunda, lain-lain tetap

O

12 Februari 2015 (HP 10) S

Penurunan kesadaran, demam, kejang 2x, durasi + 2 menit, kejang: kaku seluruh tubuh, mata terpejam Hasilbentuk Konsul Bagian Penyakit Dalam TTV TD : 150/90 mmHg, N : 92x/menit, RR : 28 x/ menit, Saran : pemeriksaan t : 38.3 ºC, SpO2 : 100% VCT (karena CMV (+) O

dan obat CMV hanya ditanggung bila HIV (+))

PF

GCS : E2 M5 V3 = 10, kesan hemiparesis dekstra spastik

Lab

Lekositosis, hipokalemia

A

Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia, Suspek Sepsis

P

Px: tunggu jawaban konsul VCT, cek BGA cito, pasang DC, NGT, tunggu hasil kultur darah, kultur urin Tx: O2 6 lpm (RM), Inf RL Loading 300 cc, dilanjutkan 30 tpm, Inj. Ceftriakson 2 gr/24 jam iv, lain-lain tetap

Hasil Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN Hematologi Hemoglobin Hematokrit Eritrosit MCH MCV MCHC Leukosit Trombosit RDW MPV Kimia Klinik Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

12.2 34.8 4.0 30.5 87.3 35.0 24.9 374.0 14.3 6.2

g/dL % 106/uL Pg fL g/dL 103/uL 103/uL % fL

13.00 – 16.00 35 – 47 4.4 – 5.9 27.00 – 32.00 75 – 96 29.00 – 36.00 3.6 – 11 150 – 400 11.60 – 14.80 4.00 – 11.00

37 0.82 136 3.2 91

mg/dL mg/dL mmol/L mmol/L mmol/L

15 – 39 0.60 – 1.30 136 – 145 3.5 – 5.1 98 - 107

13 Februari 2015 (HP 11) S

O

Penurunan kesadaran, demam, kejang (-)

Hasil Konsul Bagian Penyakit Dalam TTV TD : 150/100 mmHg, N : 92x/menit, RR : 30 x/ menit, Saran : pemeriksaan VCT (karena CMV (+) t : 38.3 ºC, SpO2 : 100% dan obat CMV hanya ditanggung PF GCS : E2 M5 V3 = 10, kesan hemiparesis dekstra spastik bila HIV (+)) Lab

Acute Lung Injury, Alkalosis Respiratorik

A

Ensefalitis CMV DD/ Toxoplasmosis Serebral, Stroke Iskemik Berulang, Hipokalemia, Suspek Sepsis

P

Px: tunggu jawaban konsul VCT, tunggu hasil kultur darah, kultur urin, konsul HCU Tx: Inf RL Loading 200 cc, dilanjutkan 30 tpm, lain-lain tetap

PEMERIKSAAN HASIL BGA Kimia Temp 38.5 Hb 12.2 FIO2 32.0 pH 7.57 pCO2 26 pO2 81 pH (T) 7.55 pCO2 (T) 28 pO2 (T) 89 HCO3 23.8 HCO3 std 27.0 TCO2 24.6 BEefc 1.8 BE (B) 2.7 SO2c 97 A-aDO2 104 RI 1.2 PF Ratio : 278 Kesan : ALI (Acute Lung Injury)

SATUAN

NILAI RUJUKAN

C g/dL % mmHg mmHg mmHg mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L % mmHg

7.37 – 7.45 35 – 45 83.0 – 108.0 7.35 – 7.45

18 – 23 18 – 23

-2 – 3 95 – 100

Hasil Konsul HCU APACHE Score : 19  PDR : 32.3% Saat ini tempat (-)

Pengawasan Jam

TD

Nadi

RR

T

GCS

Saturasi

Keterangan

12.00

160/100

97

28

39,2

E1M4V2

99 %

GDS : 139 Edukasi keluarga

12.30

160/90

100

28

39,5

E1M4V1

80 %

Pupil 3 mm/3 mm, refleks cahaya -/-

13.00

130/90

88

0

39,7

E1M1V1

97 %

Apneu  intubasi, RJP, Inj. Adrenalin 2 amp iv

13.15

110/60

72

16

39,7

E1M1V1

98 %

Bagging Keluarga menyatakan DNR

14.00

90/60

58

20

40,0

94 %

Bagging

14.15

50/palpasi

46

20

40,0

94 %

Bagging

14.20

TTU

TTB

16

40,4

90 %

Bagging

Pupil midriasis max, RC -/Refleks kornea -/Doll’s eye phenomen -/Refleks gag -/EKG flat

Pasien dinyatakan meninggal dihadapan perawat dan keluarga

Pembahasan • Kasus seorang laki-laki, 44 tahun, dengan keluhan utama bingung sejak 6 hari SMRS. Pasien mengalami disorientasi tempat dan waktu, disertai sefalgia progresif dan hemiparesis dekstra yang memberat dibanding 3 bulan sebelumnya. • MSCT Scan kepala dengan kontras : – Lesi solid hipodens multipel  peningkatan TIK (didukung dengan hasil funduskopi, papil edema) disorientasi, sefalgia progresif – Lesi hipodens di kornu anterior & posterior kapsula interna kiri (ensefalomalasia)  stroke iskemik 3 bulan yang lalu  hemiparesis dekstra memberat  proses iskemik berulang

Pembahasan • SOL Multipel – DD/ Metastasis, toxoplasmosis serebral, abses serebri  pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan DD/ • Lesi solid multipel mungkin disebabkan oleh kondisi lain, yang tersering adalah Toxoplasmosis Serebral  ensefalitis CMV jarang menampilkan gambaran lesi multipel. • Serologi : – IgG & IgM CMV meningkat  infeksi CMV yang sedang berlangsung/reaktivasi – IgM Toxoplasma equivocal  Toxoplasmosis belum sepenuhnya dapat disingkirkan  pemeriksaan serologi ulang 4 minggu kemudian

Pembahasan • Ensefalitis CMV + suspek Toxoplasmosis serebral  umum pada pasien immunocompromise. • Konfirmasi status imun : VCT & CD4  belum dilakukan • Pasien tidak mendapat terapi Valganciclovir karena hasil VCT & CD4 (-) • Aterosklerosis dan/atau Vaskulitis  stroke iskemik berulang • Dibutuhkan pemeriksaan patologi/histologi pembuluh darah post mortem untuk membuktikan (inklusi CMV, infiltrasi netrofil, nekrosis dinding pembuluh darah).

Pembahasan • Pemberian kortikosteroid  edema perifokal ↓  proses desak ruang intrakranial ↓  perbaikan klinis • Hari perawatan 9 pasien mengalami perburukan klinis (demam, nyeri kepala, kejang, penurunan GCS)  progresif • Penyebab kematian : – peningkatan tekanan intrakranial  herniasi batang otak – sepsis

• Imobilisasi > 48 jam  infeksi nosokomial (mis.Pneumonia)  sepsis • Pneumonia pada pasien immunocompromise tidak menimbulkan gejala klinis spesifik, namun pada X Foto thoraks terlihat gambaran infiltrat • KU pasien tidak memungkinakan  tidak dilakukan X Foto thoraks ulang  pneumonia tidak terkonfirmasi

Bagan Alur 3-2-2015

MRS (2-2-2015)

S: bicara kacau, nyeri kepala, lemah anggota gerak kanan, O: GCS : E4M6Vsuspek afasia TD : 130/90; N : 86x/mnt; RR : 24 x/mnt; t : 36,6; VAS : 3 St. Internus : dalam batas normal St. Neuro : hemiparesis dekstra spastik Lab : hipokalemia X Foto Thorax : dalam batas normal CT Scan kepala : multipel SOL di mesencephalon kanan, lobus occipitalis kanan, lobus parietalis kiri dan frontalis kanan A: SOL multipel DD/ Metastasis, Toxoplasmosis serebri, Encephalitis CMV Stroke Iskemik Lama Hipokalemia P: Tumor Marker (PSA, CEA, AFP), konsul mata, Lab faktor risiko stroke, konsul rehabilitasi medik Ivfd. RL 20 tpm Inj. Dexametason 10 mg/6 jam Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam Inj. Citicholin 500 mg/12 jam Aspilet 80 mg/24 jam Vit B1B6B12 1 tab/8 jam KSR 500 mg/8 jam

S: nyeri kepala ↓, muntah (-), bicara masih tidak nyambung O: GCS : E4M6Vsuspek afasia TD : 130/80; N : 84x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 36,8, VAS : 3 St. Internus dalam batas normal St. Neuro: tetap Konsul mata : gambaran papil oedem +/+, gambaran retinitis /Lab : dbn A: SOL Multipel, Stroke Iskemik Lama, Hipokalemia P: Px : Lab : Tumor Marker (AFP, CEA, PSA), konsul rehabilitasi medik Tx : Tetap

13-2-2015 7-2-2015 S: nyeri kepala ↓, bicara terkadang tidak nyambung, demam O: GCS : E4M6Vsuspek afasia TD : 120/60; N :82x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 38,3, VAS : 12 St. Internus : tetap St. Neuro: tetap Lab: IgG CMV 18.2 A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik Lama, Hipokalemia, SIRS P: Px : Acc Valganciclovir Tx : Citicholin 500 mg/12 jam PO, lain-lain tetap

5-2-2015 S: nyeri kepala ↓, bicara masih tidak nyambung, demam (+) O: GCS : E4M6Vsuspek afasia TD : 130/80; N : 104x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 38,5, VAS : 2 St. Internus : oral trush (+) St. Neuro: dbn Lab : dalam batas normal A: SOL Multipel, Stroke Iskemik Lama, Hipokalemia, SIRS P: Px : IgG – IgM Toxoplasma dan CMV, Hitung Jenis, LED, Urin Rutin Tx : Inj. Ketorolac STOP, Paracetamol 500 mg/8 jam, Phenytoin 200 mg/24 jam

S:

11-2-2015 S: Nyeri kepala (+), demam (+), cegukan, lemas O: GCS : E4M6V5 = 15 TD : 110/80; N :82x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 37,8, VAS : 23 St. Internus : tetap St. Neuro: tetap A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik Lama, Hipokalemia, SIRS P: Px : Konsul VCT, Lain2 tetap Tx : Tetap

penurunan kesadaran, demam, kejang (-) O: GCS : E2M5V2 = 9 TD : 150/100; N :72x/mnt; RR : 28 x/mnt; t : 38,3 St. Internus : tetap St. Neuro: Refleks Cahaya ↓/↓ A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik Lama, Hipkalemia, SIRS, Acute Symptomatic Seizure, Sepsis P: Px : Konsul HCU, Kultur Darah Tx : Tetap.

Pukul 14.20 meninggal

9-2-2015

12-2-2015

nyeri kepala -, bicara (+) nyambung O: GCS : E4M6V5 = 15 TD : 130/80; N :80x/mnt; RR : 20 x/mnt; t : 36,5, VAS : 0 St. Internus : tetap St. Neuro: hemiparesis dx spastik Lab: IgG CMV 18.2 A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik Lama, Hipokalemia, SIRS perbaikan P: Px : Konsul P. Dalam, lain2 tetap Tx : Inj. Dexametason 10 mg/8 jam, lain-lain tetap

S: penurunan kesadaran, demam, kejang 2x (durasi 2 menit, kaku seluruh tubuh, mata terpejam) O: GCS : E2M5V3 = 10 TD : 150/90; N :72x/mnt; RR : 28 x/mnt; t : 38,3 St. Internus : tetap St. Neuro: tetap A: Ensefalitis CMV, Stroke Iskemik Lama, Hipkalemia, SIRS, Acute Symptomatic Seizure P: Px : Tunggu jawaban konsul VCT, Lab DR, elektrolit, BGA  lekositosis, hipokalemia, ALI, Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi Tx : O2 6 lpm (NRM), Inj. Diazepam 10 mg iv plean jika kejang

S:

Pasien

dinyatakan

DECISION MAKING

Alur Pikir Keterkaitan Masalah Ensefalitis CMV

SOL Multipel

Vaskulitis

Suspek Immunocompromise

Aterosklerosis

Hipokalemia

Hipoksia

Alkalosis Respiratorik

Edema Perifokal Stroke Iskemik

Peningkatan TIK

Herniasi Batang Otak

Imobilisasi

Suspek Pneumonia

SIRS

KEMATIAN Suspek Sepsis

Daftar Masalah No 1

Masalah aktif

Tanggal 2-2-2015

2

Penurunan Kesadaran (Disorientasi)  5 Sefalgia progresif  5

3

Vomitus  5

2-2-2015

4

Hemiparesis dekstra spastik  5, 7

2-2-2015

5

SOL multipel  6

2-2-2015

6

Ensefalitis CMV

7-2-2015

7

Stroke Iskemik Berulang  6

2-2-2015

8

Hipokalemia  6

2-2-2015

9

SIRS

5-2-2015

2-2-2015

11 Lekositosis  12

12-2-2015

12 Suspek Sepsis

12-2-2015

No

Masalah Pasif

Tgl

ANTILYMPHOCYTE ANTIBODIES

OTHER HERPES VIRUSES

REJECTION

SEPSIS/ SURGERY

INFLAMMATION (CYTOKINES, NF-B)

LATENT

CMV INFECTION 77

Imaging SOL • Tumor (intraaxial/ekstra axial; primer/sekunder) • Abses serebri • Toxoplasmosis • Lymphoma • Tuberkuloma • Neurocysticercosis • Cryptococcoma

Non SOL • Meningitis • Ensefalitis • Demensia HIV

Meningitis

Ensefalitis HSV

Demensia HIV

PML

Kriptokokus

Neurocysticercosis

Toxoplasmosis

Abses Serebri

Tuberkuloma

Metastasis Astrocytoma

Meningioma