Equilibrio Acido Base Estudiosmyc[1] 69256e

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ELECTROLITOS Y EQUILIBRIO ACIDO-BASE Jorge Luis De La Cruz Oré Médico Internista Hospital G. Almenara.

Agua • Ecuación básica del agua (Ec. De disociación).

• Constante de equilibrio:

• Kw es 0.00000000000001 mol. • Concentración de H+ es 0.0000001

• 1. Señale cual de las siguientes afirmaciones es falsa: "El agua es un electrolito... – A) Débil – B) Porque en algunas circunstancias conduce la corriente eléctrica. – C) Porque en algunos casos puede sufrir la electrolisis. – D) Porque siempre conduce la electricidad. – E) Porque es capaz de conducir electricidad

Respuesta: D

• 2. Indicar cual de las siguientes afirmaciones es falsa: "Por electrolito se entiende una... – A) Sustancia que conduce la corriente eléctrica en cualquier estado. – B) Cualquier sustancia que se disocia en disolución. – C) Una sustancia aislante que en disolución acuosa o fundida conduce la corriente eléctrica. – D) Una sustancia que produce iones en disolución acuosa. – E) Una sustancia que produce electricidad

Respuesta: A

Potencial de hidrogeniones (pH) • El pH es una medida del grado de acidez o basicidad de una sustancia o solución. • Se determina según la fórmula, pH es igual a menos logaritmo de la concentración de hidrogeniones, por lo que es inversamente proporcional a dicha concentración o sea a mayor concentración de hidrogeniones menor será el pH y viceversa.

pH • Sacar logaritmo a [H+]

• Multiplicar por (-1)

• pH neutro es 7. • pH no tiene unidades.

• El pH normal de los líquidos corporales oscila entre 7.35 para la sangre venosa, por su mayor contenido en bióxido de carbono y 7.45 para la sangre arterial, con un menor contenido del mismo. Cuando el pH disminuye por debajo de 7.35 se produce una acidosis, mientras que si aumenta por encima de 7.45 se produce una alcalosis.

•

capilar

pH 7.40

Extremo arterial

pH 7.35

LI pH 7.35

pH intracelular 7

Extremo venoso

• 3. El pH se define como: – A) La inversa del logaritmo de la concentración de iones H3O+ – B) El logaritmo de la concentración de iones H3O+ – C) La inversa de la concentración de iones H3O+ – D) El logaritmo de la inversa de la concentración de iones H3O+ – E) Cualquiera de las anteriores

Respuesta: D

Introducción • Acido: Que entrega H+ – Un ácido es una sustancia que se disocia produciendo un ión H+ libre, haciendo que éstos se incrementen.

• Base: Que acepta H+ – Una base es una sustancia que acepta iones H+, haciendo que éstos disminuyan en cantidad.

• 4. Una sustancia ácida se define como: – A) Sustancia que rechaza H+ – B) Sustancia que acepta iones H+ – C) Sustancia que al disociarse produce O2 – D) Sustancia que al disociarse produce H+ libre – E) Sustancia químicamente neutra

Respuesta: D

Conceptos • Ácido fuerte: es una sustancia que genera H+ en un medio con pH neutro. • Ácido débil: es una sustancia que genera H+ en medios con pH extremo (básico). • Base fuerte: aquella sustancia que acepta H+ en un medio con pH neutro. • Base débil: que acepta H+ a un pH extremo (ácido).

• 5. Toda aquella sustancia que acepta H+ en un medio con pH 7, se denomina: – A) Ácido débil – B) Base fuerte – C) Base débil – D) Ácido fuerte – E) Sustancia neutra

Respuesta: B

• 6. Un ácido débil es aquel que: – A) No está completamente disociado. – B) Aquel cuyas disoluciones tienen un pH alto. – C) Aquel que es blando. – D) Aquel cuyas disoluciones tienen un pH débil. – E) Aquel que esta completamente disociado

Respuesta: A

Una ecuación para nunca olvidar • CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3-

El dióxido de carbono y el ion bicarbonato se pueden inter-convertir por acción de la enzima anhidrasa carbónica. El sentido final de los productos depende de la cantidad de solutos.

• 7. Son características de la anhidrasa carbónica, excepto: – A) Es una metaloenzima – B) Cataliza la conversión rápida de dióxido de carbono y agua a bicarbonato y protones. – C) Su centro activo contiene un ion zinc. – D) La reacción directa es más rápida que la inversa – E) La reacción inversa es más rápida que la directa

Respuesta: E

• 8. Dadas las siguientes reacciones, señale aquella en la que el ion bicarbonato actúa como ácido: – A) HCO3- + H3O+ <=====> 2 H2O + CO2 – B) HCO3- + H2O <=====> H2CO3 – C) HCO3- + OH- <=====> H2O + CO32– D) HCO3- + HBO2<=====> H2O+ CO2+ BO2– E) En todos los casos actúa como ácido

Respuesta: C

3 enfoques 1. Basado en BICARBONATO 2. Exceso de base. 3. Strong Ion Gap (Stewart).

Centrado en HCONa• Hendersol-Hasselbalch: • pH = 6.1 + log [HCO3- / 0.03 pCO2] • Exceso de Base: (SIGGAARD-ANDERSEN) • Cantidad de base o ácido que necesita ser adicionada a una muestra de sangre entera in vitro para restaurar el pH de la muestra a 7.4 mientras la pCO2 se mantiene a 40 mmHg. • BE (HCO3 - 24.4 + [2.3 x Hb + 7.7] x [pH - 7.4]) x (1 - 0.023 x Hb).

Henderson-Hasselbalch: • Explica los cambios en el estado ácido-base por medio de la relación entre: Bicarbonato / Presión CO2

• Exceso de base: • Bicarbonato, Hb, pH • Dependiendo de la pCO2 estable.

• 9. Respecto al equilibrio ácido-básico: – A) La ecuación de Henderson-Hasselbach establece que el pH sanguíneo mediante el log HC03-/H2C03 – B) La masa de C02 que produce el organismo es igual a la masa de H2C03 que se vierte al Medio Interno (MI) – C) Los ácidos fijos que se liberan hacia el MI promedian 100-200 mEq/24 hs – D) Para definir la existencia de acidosis metabólica debe estar presente la caída del pH y del HC03 – E) Al sistema físico-químico HC03_ /H2C03 corresponde fisiológicamente el sistema orgánico Pulmón/Riñón

Respuesta: A

[ HCO3- ] pH = 6.1 + log (0.03 X PCO ) 2 Acidosis

[ HCO3- ] pH = 6.1 + log (0.03 X PCO2) Alcalosis

Valores normales • • • • • •

pH: 7.35 a 7.45 pCO2: 35 a 45 mmHg HCO3-: 22 a 26 mEq/L Na+: 135 a 145 mEq/L Cl-: 100 a 110 K+: 3.5 a 5.5

Equilibrio Ácido - Base • La concentración de hidrogeniones es la determinante del estado ácido – base de la sangre y de todo el organismo. – El balance se produce entre los factores que lo aumentan (dieta, metabolismo), los que lo eliminan (riñón, pulmón) y los que tratan de estabilizarlo en forma rápida (Buffer)

Equilibrio Ácido - Base EVENTO

Dieta

CARACTERISTICA

Ingresa 1 mEq de H+/kg/día (SO4, PO4, ácidos inorgánicos) Metabolismo Genera 13000 a 15000 moles de CO2/día Riñón Elimina 1 mEq de H+/kg/día Pulmón Elimina 13000 a 15000 moles de CO2/día (Regulado por el SNC)

• 10. La cantidad de iones hidrógeno [H+] que ingresa diariamente al organismo mediante la dieta normal es: – A) 0,5 mEq/kg. – B) 1 mEq/kg. – C) 1,5 mEq/kg. – D) 2 mEq/kg. – E) 2,5 mEq/kg.

Respuesta: B

Buffers • Son sustancias que equilibran en primera instancia los disturbios ácido base, actuando como ácido o como base, tanto en el intracelular como en el extracelular. – Generalmente están conformados por la asociación de una base con un ácido – Cada Buffer tiene una constante de disociación llamada pk.

Buffers • Los buffers más importantes son: – Bicarbonato/Ácido carbónico (HCO3/H2CO3) – Fosfato – Ión proteinato (HCO3/H2CO3) • El más importante es (HCO3/H2CO3, ya que tiene un pk de 6,1, cercano al valor normal de pH que es 7,40. Además existen grandes reservas y es áltamente difusible a través de las membranas y compartimentos, lo que hace considerarlo como el buffer ideal y modelo de estudio.

Sistema Buffer

Base fuerte

Ácido débil

Ácido fuerte

Sal alcalina o sal del ácido débil

Base + Agua débil Ácido + Sal débil

• 11. Una disolución reguladora, amortiguadora o tampón se forma: – A) Al disolver conjuntamente un ácido y una base débiles. – B) Al disolver conjuntamente un ácido y una base fuertes. – C) Al disolver conjuntamente un ácido débil y una de sus sales. – D) Al disolver conjuntamente un ácido o una base débil y una de sus sales. – E) Al disolver conjuntamente un ácido débil y una base débil.

Respuesta: D

• 12. Una disolución tampón, reguladora o amortiguadora es aquella que: – A) Permite regular el pH – B) Hace que las variaciones del pH se produzcan lentamente (las amortigua) – C) Mantiene el pH dentro de unos límites, aunque sele añada cualquier cantidad de ácido o de base. – D) Mantiene el pH dentro de unos límites, aunque sele añadan pequeñas cantidades de ácido o de base – E) Ninguna de las anteriores

Respuesta: D

• 13. La sustancia BUFFER más importante del líquido extracelular es: – A) Hemoglobina – B) Lactato – C) Fosfato – D) Bicarbonato – E) Albúmina

Respuesta: D

MECANISMOS DE REGULACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO • Sistemas amortiguadores: – De bicarbonato. – De fosfato. – De proteínas.

• Sistema respiratorio. • Sistema renal.

Sistema amortiguador de bicarbonato • El sistema amortiguador de bicarbonato está integrado por el bicarbonato de sodio y el ácido carbónico. Cuando al medio donde se encuentra este sistema se añade un ácido fuerte como el ácido clorhídrico, el cual reacciona con el bicarbonato de sodio, dando lugar a un acido débil, el ácido carbónico, que modifica muy poco el pH y una sal neutra, el cloruro de sodio.

Sistema amortiguador de bicarbonato. • Por otra parte si se añade una base fuerte, como el hidróxido de sodio, ésta reacciona con el componente ácido del sistema, el ácido carbónico y se obtiene como producto el bicarbonato de sodio, base débil con poca incidencia sobre el pH, y agua. Este sistema amortiguador tiene una pk de 6.1, por lo que su poder amortiguador no es alto, sin embargo la abundancia de sus componentes en el líquido extracelular hace que sea el sistema amortiguador más importante en dicho medio.

Sistema amortiguador de bicarbonato

NaHCO3 + HCl H2CO3 + NaOH

H2CO3 + NaCl NaHCO3 + H2O pK = 6.1

Es el sistema amortiguador más importante en el líquido extracelular.

Sistema amortiguador de fosfato • Está compuesto por una base débil, el fosfato dibásico de sodio, y un ácido también débil, el fosfato monobásico de sodio. Si se añade un ácido fuerte al medio donde se encuentre este sistema, reacciona con el componente básico del mismo, el fosfato dibásico de sodio, dando lugar al fosfato monobásico de sodio más cloruro de sodio.

Sistema amortiguador de fosfato • Cuando se añade una base fuerte al sistema, como el hidróxido de sodio, ésta reacciona con el componente ácido del mismo, el fosfato monobásico de sodio, dando lugar al fosfato dibásico de sodio y agua. Este sistema tiene una pK de 6.8, mucho más cercana a los valores normales del pH de los líquidos corporales, por lo que tiene mayor poder amortiguador que el sistema de bicarbonato; sin embargo la poca cantidad en que se encuentra en el líquido extracelular determina su poca importancia en este medio.

Sistema amortiguador de fosfato Na2HPO4 + HCl

NaH2PO4 + NaCl

NaH2PO4+ NaOH

Na2HPO4 + H2O pK = 6.8

Es el sistema amortiguador más importante en los túbulos renales.

Amortiguador de las proteínas. • Este está dado por su carácter anfótero, que consiste en su capacidad de ceder o captar hidrogeniones de acuerdo a las características del medio en que se encuentren. Las proteínas poseen grupos que en un medio alcalino ceden hidrogeniones, mientras que cuando se encuentran en un medio ácido captan hidrogeniones.

Amortiguador de las proteínas • Su pK tiene un valor cercano a 7.4, por lo que tiene un gran poder amortiguador y es el más importante en el líquido intracelular. • Existen varios sistemas amortiguadores de proteínas y dentro de ellos se destaca el sistema amortiguador de la hemoglobina tanto por su abundancia en la sangre, como por el hecho de circular a través de todos los tejidos del organismo.

Amortiguador de las proteínas (Pr = proteína)

En medio alcalino

En medio ácido

PrH Pr - + H+

Pr - + H+ PrH

pK ≈ 7.4 Es el sistema amortiguador más importante en el líquido intracelular.

Principio isohídrico • La acción simultanea e integrada de los sistemas amortiguadores está determinada porque sus componentes se encuentran, todos a la vez en los líquidos corporales y tienen un denominador común que son los hidrogeniones. • Cuando se produce un cambio del pH de los líquidos corporales, éste es regulado por la acción conjunta de todos los sistemas amortiguadores, así los sistema de bicarbonato, de fosfato y de proteínas actúan al unísono este hecho se conoce con el nombre de principio Isohídrico.

Principio isohídrico

Sistema respiratorio • El sistema respiratorio regula el pH por su capacidad para eliminar o retener el bióxido de carbono al aumentar o disminuir la ventilación alveolar respectivamente. • Si aumenta el bióxido de carbono, se desplaza el equilibrio de la misma hacia la derecha y aumentan los hidrogeniones. • De forma similar, si aumentan los hidrogeniones, se desplaza el equilibrio de la reacción hacia la izquierda, aumentando el bióxido de carbono. • Las alteraciones respiratorias que afectan la ventilación pulmonar constituyen causa de desequilibrios del pH y éstos no pueden ser regulados por el propio sistema respiratorio.

Sistema respiratorio + H

CO2 + H2O

H2CO3 HCO3

-

• 14. EI C02 se transporta por la sangre en su mayor parte como: – A) C02 disuelto en plasma – B) Bicarbonato plasmático – C) Bicarbonato intraeritrocitario – D) Unido a hemoglobina – E) Ninguna anterior

Respuesta: B

• 15. Cuando un individuo normal a nivel del mar, respirando aire ambiental, duplica su ventilación minuto, entonces: – A) la pac02 se reduce a la mitad – B) la pac02 duplica su valor – C) la pac02 duplica su valor – D) la pa02 disminuye a la mitad – E) ninguna de las presiones varían: pac02 y pa02

Respuesta: A

Sistema renal • El riñón proporciona el mecanismo regulador del pH más eficaz por su alta ganancia, ya que elimina del organismo los excesos, tanto de hidrogeniones, como de bicarbonato, genera nuevo bicarbonato y su acción no tiene límite de tiempo. • En condiciones de pH normal el riñón elimina el exceso de hidrogeniones en un proceso que se inicia con la entrada a la célula del bióxido de carbono, el cual se une al agua del citoplasma de la célula de la pared tubular dando lugar al ácido carbónico, que se disocia en bicarbonato e hidrógeno. • Esta reacción es catalizada por la anhidrasa carbónica .

Sistema renal

Sistema renal • En el líquido tubular circula el bicarbonato de sodio que se disocia en iónes sodio y bicarbonato. • El bicarbonato formado en el líquido intracelular pasa al intersticio para ser incorporado al capilar peritubular, mientras que el hidrógeno es secretado activamente por un mecanismo de co-transporte, que a la vez reabsorbe el ión sodio desde el líquido tubular. • Este ión sodio se intercambia activamente con un ión potasio procedente del intersticio, en un mecanismo de co-transporte.

Pared tubular

K+ Na+

Na+

Na+

HCO3-

HCO3-

H+

H+

H2CO3

H2CO3 H 2O + CO2

Luz tubular NaHCO3

CO2

CO2

H 2O

Sistema renal • El hidrógeno secretado al líquido tubular es neutralizado uniéndose al bicarbonato para formar ácido carbónico en un proceso denominado de titulación, que en condiciones de normalidad es una titulación completa al ser suficiente la cantidad de bicarbonato de sodio que circula en los líquidos tubulares para neutralizar los hidrogeniones secretados. El ácido carbónico se disocia en bióxido de carbono y agua. El bióxido de carbono es reabsorbido al interior de la célula de la pared tubular y el agua se elimina con la orina.

Pared tubular

K+

Luz tubular NaHCO3

Na+ HCO3-

H+

H+

H2CO3

H2CO3 H 2O + CO2

HCO3-

CO2

CO2

H 2O

• En el líquido tubular circula el sistema amortiguador de fosfatos, por lo que en él se encuentra el fosfato dibásico de sodio, el que se disocia. • El exceso de hidrógeno secretado al líquido tubular es neutralizado, uniéndose al sistema amortiguador de fosfato formando el fosfato monobásico de sodio que se elimina con la orina.

Pared tubular

Luz tubular Na2HPO4

Na+ NaHPO4HCO3H2CO3 H 2O + CO2

H+

H+

NaH2PO4-

Mecanismo amortiguador del amoniaco: • En los túbulos colectores, la adición de iones NH4+ se produce por un mecanismo distinto. • Aquí, el ión hidrogeno se secreta por la membrana tubular hacia la luz tubular, donde se combina con el amoníaco para formar NH4+ que luego se excreta unido conjuntamente con el CL-.

NH3

NH3

CL-

NH4+ +

CL-

• 16. En la compensación renal de la acidosis metabólica se incluye lo siguiente, EXCEPTO: – A) Aumento en la secreción tubular de H – B) Activación del sistema tubular amortiguador de amoníaco – C) Aumento en la filtración de iones bicarbonato – D) Aumento en la excreción de H* por la orina – E) A y D son correctas

Respuesta: C

• 17. La principal forma de eliminación de H+ por la orina es como: – A) Hidrógeno libre – B) Hidrógeno fosfatado – C) Ácido clorhídrico – D) Ácido carbónico – E) Hidrógeno amoniacal

Respuesta: E

Trastornos acido básicos • Los trastornos acido básicos respiratorios se inician con un aumento o una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono, mientras que los metabolitos comienzan con un aumento o una disminución del bicarbonato o reserva alcalina.

Regulación respiratoria de la acidosis metabólica • En la acidosis metabólica, la causa primaria es una disminución del bicarbonato por lo que el equilibrio de la reacción se desplaza hacia la derecha aumentando los hidrogeniones y por tanto el bióxido de carbono disminuye, siendo entonces los hidrogeniones los que estimulan el centro respiratorio y éste incrementa la profundidad de la ventilación y la frecuencia respiratoria, aumentando la eliminación de bióxido de carbono lo que equivale a disminuir la cantidad de hidrogeniones. • De esta forma, el sistema aumenta el pH tratando de llevarlo a su valor normal. Así una acidosis metabólica se compensa con una alcalosis respiratoria.

Regulación respiratoria de la acidosis metabólica HCO3CO2 + H2O

H2CO3 H+

Profundidad y frecuencia de la ventilación

CO2

H+

Centro Respiratorio

Regulación respiratoria de la alcalosis metabólica. • En una alcalosis metabólica la causa primaria es un aumento en la concentración de bicarbonato por lo que la reacción se desplaza hacia la izquierda, disminuyendo la concentración de hidrogeniones y aumentando la concentración de bióxido de carbono, pero este aumento del bióxido de carbono es en una proporción menor que la disminución de los hidrogeniones. Ésta última produce una depresión del centro respiratorio el cual disminuye la profundidad y frecuencia de la ventilación con lo que aumentan el bióxido de carbono y los hidrogeniones.

Regulación respiratoria de la alcalosis metabólica HCO3CO2 + H2O

H2CO3 H+

Profundidad y frecuencia de la ventilación CO2

H+

Centro Respiratorio

Regulación renal en el caso de una acidosis • Se exacerban estos procesos y al no existir bicarbonato suficiente en los líquidos tubulares para titular los hidrogeniones, estos se eliminan con la orina, o sea repone el bicarbonato que ha sido consumido y permite la excreción de hidrogeniones en la orina.

Regulación renal en el caso de una alcalosis • Al no secretarse hidrogeniones suficientes para titular el bicarbonato tubular, este se elimina con la orina.

COMPENSACIONES

Alteraciones metabólicas Compensación respiratoria > o < retención de CO2

Alteraciones respiratorias Compensación renal > o < excreción ácidos y bases fijos

pH arterial

Menor de 7.4

Mayor de 7.4 Alcalosis

Acidosis

Respiratoria p CO2 mayor de 40 mm de Hg

Metabólica HCO3menor de 24 mEq/l

Respiratoria p CO2 menor de 40 mm de Hg

Metabólica HCO3- mayor de 24 mEq/l

Compensación renal, reabsorción de HCO3-

Compensación respiratoria, estimulación del centro respiratorio

Compensación renal, aumento de la excreción de HCO3-

Compensación respiratoria, no se estimula el centro respiratorio

HCO3- menor de 24 mEq/l

pCO2 mayor de 40 mm de Hg

HCO3- mayor de 24 mEq/l

pCO2 menor de 40 mm de Hg

TRASTORNOS PRIMARIOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO • Se presenta un resumen de las características de los trastornos del equilibrio ácido básico. El acontecimiento primario se indica con las flechas representadas en rojo, a partir de los cuales deben analizar el comportamiento de los restantes parámetros. • Pueden apreciar además que los trastornos acido básicos respiratorios se inician con un aumento o una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono, mientras que los metabólicos comienzan con un aumento o una disminución del bicarbonato o reserva alcalina

TRASTORNOS PRIMARIOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BÁSICO Normal

Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis metabólica Alcalosis metabólica

pH

H+

PCO2

HCO3-

7.4

40 nEq/L

40 mm Hg

24 mEq/L

Tipos de ácidos orgánicos • Ácidos volátiles: – Son aquellos que pueden eliminarse por los pulmones. Para tal fin, primero deben convertirse en CO2. • H2CO3

• Ácidos no volátiles: – Son los ácidos que no pueden eliminarse en forma de gases de CO2. Por ejemplo: sulfatos, fosfatos, lactato, otros aniones orgánicos.

Situaciones Clínicas • Dependiendo del HCO3– HCO3: Acidosis metabólica. – HCO3: Alcalosis metabólica.

• Dependiendo del pCO2 – pCO2: Acidosis respiratoria – pCO2: Alcalosis respiratoria

• Exceso de Base Standar(SBE) – <-5: Acidosis – <+5: Alcalosis

Valores esperados de CO2 • PCO2e = (1,5 * HCO3-) + 8….. (+/-5) P.ej. Una persona con un valor HCO3 de 24 debe tener PCO2e= (1.5*24)+8 = 44 +/-5 mmHg de pCO2.

• P.ej. – pH = 7,31 – PCO2 = 31mmHg – HCO3 = 15 mEq/L – SBE = -9,5

• PCO2e = (1,5 * 15) + 8 = 30,5 +/-5

Stewart • V. INDEPENDIENTES – pCO2 – SID (Na, Cl, K, Lact) – Atot-

• V. DEPENDIENTES – [H] – [HCO3-]

V. Independientes • pCO2, tomado del AGA. • SID, comúnmente calculado: • [Na+] + [K+] – [Cl-] Valor aprox 40 +/- 5

• Atot-: ácidos débiles totales: 2 maneras de aproximarse: • SIG (Strong Ion Gap) • Anion Gap.

Electroneutralidad del agua • H2O

[H+] + [OH-]

La disociación del agua aumenta en presencia de iones negativos (p.ej. cloro). Un exceso de iones negativos produce mayor disociación del agua y por lo tanto mayor cantidad de H+ libre (o menor pH). Un incremento en los niveles de pCO2 también incrementa la disociación del agua.

• El agua a pH neutro tiene la misma cantidad de iones positivos que de negativos. • El cuerpo está compuesto principalmente de agua. • El cuerpo mantiene siempre la misma cantidad de iones positivos que de negativos…. Electroneutralidad.

Gamblegrama

pCO2 • CO2 + H2O

H2CO3

H+ + HCO3-

SID (Diferencia de Iones Fuertes) • Del Inglés Strong Ion Difference. • • • • •

Manera práctica de calcular: Na+K-Cl Su valor es de 40+/- 5 mEq/L <35….. ACIDOSIS METABÓLICA >45….. ALCALOSIS METABÓLICA Principalmente controlado por Na+ y Cl-

SIDa y SIDe

• SID(a): Aparente:

– Na + K + Ca + Mg – Cl – Lact. – Na + K – Cl.

• SID(e): Efectivo: – Se calcula mediante una fórmula compleja.

• Finalmente, SID(a) debe ser igual a SID(e). • Si el valor es mayor que cero: indica que existen ácidos orgánicos con cargas negativas que no son fácilmente medibles.

SIDe

Atot• SID(a) – SID(e) = CERO = SIG • Atot = AH + A• Atot: principalmente ALBÚMINA Y FOSFATOS.

Anión gap • Su valor va de 8 a 12 mEq/L. • Representa principalmente a la albúmina y fosfatos circulantes. • Se eleva cuando existe más fosfato circulante u otros ácidos orgánicos no volátiles. • AG= Na + K – Cl – HCO3

Atot• SIG no es igual que el AG • AGc: AG + 2,4*(4,4 – Albumina) • AG = SIG + A• (A-) se aproxima a = 2(Alb) + 0,5(Fosf) – Alb. en g/dl y Fosf. en mg/dl

AG (anión gap) • Mnemotécnica: GOLD- MARK: – G: glicoles (etileno y propileno) – O: oxoprolina – L: L-lactato – D: D-lactato – M: metanol – A: aspirina – R: renal – K: ketoacids.

• 18. En la CETOACIDOSIS se observa: – A) Aumento de bicarbonato en el plasma – B) Hiperinsulinismo – C) Disminución de beta-hidroxibutarato y acetona – D) Aumento del pH sanguíneo – E) El bicarbonato se reduce

Respuesta: E

Órganos reguladores del equilibrio ácido base 1. 2. 3. 4.

Pulmones Riñones Hígado TGI

Pulmones • Excreción de CO2

• 19. De lo enumerado a continuación, ¿cuál es el mecanismo más rápido para compensar una acidosis respiratoria?: – A) Respiración de oxígeno puro – B) Respiraciones rápidas y superficiales – C) Aumentar la ventilación alveolar – D) Estimular la eliminación renal de bicarbonato – E) Disminuir la concentración plasmática de bicarbonato

Respuesta: C

• 20. ¿Cuál de los siguientes valores en sangre arterial representa la condición clínica en la cual la istración de oxígeno al 100%, con mayor probabilidad empeora el estado del paciente?: – A) pH = 7,37; PC02 = 43; Sat de oxígeno = 90% – B) pH = 7,40; PC02 = 42; Sat de oxígeno = 72% – C) pH = 7,30; PC02 = 60; Sat de oxígeno = 96% – D) pH = 7,30; PC02 = 66; Sat de oxígeno = 62% – E) pH = 7,50; PC02 = 28; Sat de oxígeno = 96%

Respuesta: D

• 21. El mejor índice de la eficacia de la ventilación es: – A) El volumen minuto respiratorio – B) La ventilación alveolar/minuto – C) La presión arterial de oxigeno – D) La presión arterial de CO2 – E) El pH arterial

Respuesta: D

Riñones

• NH4+Cl• H20 H+ + OHGLUTAMINA

NH4+

También promueve la eliminación de otros ácidos orgánicos no volátiles (cargas negativas: fosfato, sulfatos, etc).

Hígado • Producción de glutamina. • Glutamina, Urea, NH4+ • NH4+

Glutamina

Urea

• En acidosis sigue la vía de la producción de glutamina.

TGI

[Cl-] > [Na+]

[Na+] > [Cl-]

TGI • Alcalosis: – Vómitos – SNG con aspiración

• Acidosis: – Diarreas (excepto adenoma velloso). – Ostomías.

Líquidos infundidos rápidamente • NaCl 0,9% 1000ml – Na+…….154 mEq – Cl-…...…154 mEq

Diferencia es cero

• Agua destilada… diferencia es cero • Gelatinas: diferencia cero, pero hay Atot-

• Los líquidos con igual contenido de Na y Cl infundidos rápidamente pueden causar acidosis metabólica por alteración de la diferencia natural que existe entre sodio y cloro. • Mientras más concentrado sea el líquido infundido, se necesitará menos cantidad para producir acidosis. • La acidosis es de tipo metabólica hiperclorémica.

• Furosemida: Cotransportador: 2Cl – Na – K Por lo tanto, el uso de furosemida elimina más cloro que sodio, ello favorece la aparición de alcalosis • HCO3Na… Cuando se istra Bicarbonato de sodio, lo que en realidad se está istrando es el SODIO, ya que el HCO3- se puede convertir en CO2 y eliminar en la respiración. Tener cuidado de istrar en pacientes con problemas respiratorios que retienen CO2.

• 22. Ejemplo aplicativo: Asumiendo los siguientes valores como resultados del análisis de gases arteriales, determine el trastorno ácido-base correspondiente: pH 7,3; pCO2 40; mmHg; Na 140 mEq/L; Cl 120 mEq/L; K 4 mEq/L; AG 10 mmol/L; HCO3- 14 mEq/L – A) Alcalosis metabólica hiperclorémica – B) Acidosis metabólica hipoclorémica – C) Acidosis metabólica hiperclorémica – D) Alcalosis metabólica normoclorémica – E) Acidosis metabólica normoclorémica

Respuesta: C

• 23. ¿Cuál es el trastorno del equilibrio ácido – base que corresponde al siguiente resultado de AGA: pH 7,2; pCO2 58 mmHg; Na 140 mEq/L; Cl 100 mEq/L; K 4 mEq/L; AG 10 mmol/L; HCO3- 30 mEq/L ? – A) Alcalosis metabólica – B) Acidosis metabólica – C) Acidosis respiratoria – D) Alcalosis respiratoria – E) Alcalosis metabólica y respiratoria

Respuesta: C

• 24. Un paciente diabético mal controlado llega a la emergencia con trastorno del sensorio y el siguiente resultado de AGA: pH 7,1; pCO2 40 mmHg; Na 140 mEq/L; Cl 104 mEq/L; K 4 mEq/L; AG 25 mmol/L; HCO3- 15mEq/L; Cr 4,5 mg/dl. ¿Cuál es el trastorno ácido – base? – A) Alcalosis metabólica – B) Acidosis metabólica AG elevado – C) Acidosis metabólica AG normal – D) Alcalosis respiratoria primaria – E) Acidosis respiratoria

Respuesta: B

• • • • • •

pH 7,2 pCO2 40 mmHg Na 140 mEq/L Cl 120 mEq/L K 4 mEq/L AG 10 mmol/L

• HCO3- 14 mEq/L • Ingresa: cetoacidosis DM, en TTo hace 12 horas. Acidosis hiperclorémica.

Trastornos • Acidosis – Respiratoria – Metabólica: • SID baja (hiperclorémica) • AG elevado

• Alcalosis – Respiratoria – Metabólica: • SID alta (hipoclorémica) • AG bajo

• 25. Determine el disturbio primario en un paciente hospitalizado que presenta los siguientes resultados en el análisis de gases arteriales: pCO2=20; HCO3=12; pH=7,32. – A) Alcalosis metabólica – B) Acidosis metabólica – C) Acidosis respiratoria – D) Alcalosis respiratoria – E) Acidemia respiratoria

Respuesta: B

• 26. Con los siguientes valores de Análisis de gases arteriales, determine el trastorno primario: pCO2=25; HCO3=19; pH=7,48. – A) Alcalosis metabólica – B) Acidosis metabólica – C) Acidosis respiratoria – D) Alcalosis respiratoria – E) Acidemia respiratoria

Respuesta: D

• 27. Un paciente con fractura reciente de costillas resultado de un accidente de tránsito muestra en el AGA un pCO2=70mmHg; ¿Cuál será el pH? – A) 7,13 – B) 7,14 – C) 7,15 – D) 7,16 – E) 7,17

Trastorno agudo: Por cada 10mmHg de aumento de pCO2, el pH disminuye en 0,08

10 -------------- 0,08 30 -------------- X

X = 0,24

Finalmente: pH = 7,40 - 0,24 = 7,16

Respuesta: D

• 28. Un paciente con cuadro respiratorio crónico muestra en el AGA un pCO2=70mmHg; ¿Cuál será el pH? – A) 7,29 – B) 7,30 – C) 7,31 – D) 7,32 – E) 7,33

Trastorno crónico: Por cada 10mmHg de aumento de pCO2, el pH disminuye en 0,03

10 -------------- 0,03 30 -------------- X

X = 0,09

Finalmente: pH = 7,40 - 0,09 = 7,31

Respuesta: C

• 29. En la gasometria realizada respirando aire ambiente se observa un pH: 7.45, Pa02 56 mmHg, PaC02 30 mmHg, HC03 26 mmollL. ¿Qué alteración gasométrica presenta la paciente? – A) Insuficiencia respiratoria hipoxérnica con alcalosis respiratoria compensada. – B) Alcalosis metabólica aguda con insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipocápnica. – C) Insuficiencia respiratoria normocápnica crónica, sin alteración del equilibrio ácido-base. – D) Insuficiencia respiratoria hipoxémica crónica con acidosis metabólica compensada. – E) Insuficiencia respiratoria hipoxérnica, con alcalosis mixta compensada.

Respuesta: A

• 30. Si un paciente se encuentra en estado de coma, presenta hiperventilación y su estado ácido–base revela una acidosis metabólica, el diagnóstico etiológico más probable es: – A) Meningoencefalitis tuberculosa. – B) Septicemia. – C) Coma hepático – D) Hiperventilación psicógena. – E) Uremia.

Respuesta: B

• 31. En el paciente con insuficiencia respiratoria crónica, la cefalea se debe fundamentalmente a una de las siguientes circunstancias: – A) Hipoxemia severa. – B) Hipercapnia. – C) Hipocapnia. – D) Alcalosis. – E) Acidosis.

Respuesta: B

• 32. Señale de cuál de las siguientes situaciones es característica una gasometría arterial con valores de pH 7,34, PCO2 60 mmHg, HCO3 32 mmol/l: – A) Acidosis respiratoria crónica. – B) Alcalosis metabólica compensada. – C) Acidosis respiratoria aguda. – D) Acidosis metabólica aguda – E) Acidosis de causa mixta.

Respuesta: A

• 33. Un paciente con EPOC grave acude agudizado a Urgencias y presenta una gasometría arterial extraída con Fi02 del 31 % a nivel del mar con una Pa02 de 86 mm Hg, PaC02 65 mm Hg, pH 7.13 Y Bicarbonato 27 mmoI/litro. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA? – A) El paciente está hiperventilando. – B) El gradiente alveolo arterial de oxígeno está elevado. – C) El paciente está en acidosis respiratoria. – D) El nivel de bicarbonato es normal.' – E) Se debería considerar iniciar ventilación mecánica.

Respuesta: A

• 34. Cuando un paciente bajo tratamiento diurético con tiazidas o furosemida incumple la dieta y come más sal de la prescrita, el resultado análitico esperable es: – A) Mayor hipernatremia. – B) Mayor hiponatremia. – C) Mayor hiperpotasemia. – D) Mayor hipopotasemia. – E) Mayor acidosis.

Respuesta: D

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