Flujo Vaginal 403a4u

FLUJO VAGINAL,CAUSAS Y ANALISIS POR LABORATORIO

La vaginitis es un desorden ginecológico común, que es responsable de mas de 10 millones de visitas al médico cada año. Es la causa más común de descarga (flujo) vaginal, pero otras consideraciones diagnósticas importantes incluyen cervicitis infecciosa, descarga fisiológica, vaginitis atrófica, alérgica o irritativa. Aunque la historia clínica y examen ginecológico pueden sugerir el diagnóstico, la confirmación por laboratorio debería siempre ser realizada con un fresco del flujo, una coloración de gran para recuento de leucocitos y flora bacteriana, un test de aminas y un ph. Un error común es pensar que el flujo vaginal es sinónimo de infección y se hace más evidente el error al considerar el extenso número de diagnósticos diferenciales que requieren ser considerados. En un estudio de más de 20.000 mujeres se encontró que las vaginitis no infecciosas eran responsables de 1 de cada 3 casos. 1.VAGINITIS INFECCIOSA: es responsable de las 2/3 partes de las

vaginitis, y a su vez, tres principales causas son la Vaginosis bacteriana, la Candidiasis y la vaginitis por Trichomonas.

a. V. Bacteriana: Causa el 50% de las vaginitis. Es considerado un

desequilibrio del sinergismo polimicrobiano del ecosistema vaginal, caracterizado por: a) un incremento de la concentración específica de organismos anaerobios como la Prevotella (Bacterioides), Mobilluncus, Peptoestreptococos; (b) Un aumento en la concentración de Garnerella Vaginalis y Mycoplasma Hominis; (c) Una reducción en la concentración de H2O2 (peróxido de hidrógeno) producido por Lactobacillus especies, habitante normal de la vagina, y (d) un incremento en la concentración de aminas organicas y aromaticas, incluyendo putrecina, cadaverina y trimethyl amina. La sobreproducción de estas aminas es la responsable del típico olor a pescado que es clave en el diagnóstico. La vaginosis esta asociada con mayor riesgo de corioammionitis, ruptura prematura de membranas, amenaza de parto prematuro, endometritis posparto, y EPI.

b. Candidiasis Vaginal: es la segunda causa de vaginitis infecciosa, y

se estima que el 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio de candidiasis durante su vida. El 80-90% son producidas por candida Albicans, y el resto por Candida glabrata, tropicalis, o sacharomyces cerevisiae. La candida es un comensal de la vagina, pero su sobrecrecimiento se produce cuando hay factores que comprometen las defensas locales de la vagina como antibióticos de amplio espectro, glicogenación del epitelio vaginal por embarazo o diabetes no controlada, uso excesivo de protectores con contenido de lociones y alcoholes, y la infección por VIH. c.Trichomonas Vaginalis: protozoo flagelado unicelular que es la

tercera causa de vaginitis infecciosa (15-30% de los casos). Aunque es claramente una enfermedad de transmisión sexual, se han descrito transmisiones no sexuales desde asientos sanitarios, y sobreviven en piscinas, toallas y otros fomites por varios días. 2. CERVICITIS INFECCIOSA: es una causa importante de descarga

vaginal pero muchas veces sobredimensionado, de hecho, es causa solo del 25% de los flujos vaginales. Los microorganismos implicados en estos casos son Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatiis, T vaginalis y herpesvirus 3. Flujo fisiológico normal: el 10% de las pacientes que consultan

por flujo, tendrán un flujo "fisiológico normal" . El flujo fisiológico normal, esta compuesto por células escamosas y columnares, que son suspendidas en un medio derivado primariamente de procesos transudativos que ocurren a través de la pared vaginal. El flujo en este caso es de claro a opaco, no homogéneo y altamente viscoso. No causa prurito, quemazón o mal olor. Y se presenta normalmente en la mitad del ciclo en tiempo de ovulación, después de la menstruación y en el embarazo. 4. Vaginitis Iatrogénica:

Son vaginosis por cuerpo extraño, alérgicas e irritativas. Es común en población pediátrica por tejidos de algodón, y en adultos por tampones olvidados, esponjas contraceptivas, o implementos sexuales. La vaginitis alérgica e irritativa puede aparecer por jabones o desodorantes, preparaciones de duchas vaginales, baños de burbujas, espermicidas, lineas de pantis, papel de baño perfumado, y exposición al latex del condón.

5.Vaginitis atrófica:

El adelgazamiento del epitelio vaginal por hipoestrogenismo, lo hace susceptible al desarrollo de vaginitis atrófica y de esta manera a trauma con imflamación e invasión bacteriana secundaria dando como resultado un flujo delgado, acuoso y ocasionalmente con sangre. 6.Causas mixtas:

Menos común los flujos vaginales pueden ser por vaginitis citolítica, vaginitis descamativa inflamatoria, vaginitis psicosomática, por polipos, neoplasmas vaginales o condilomatosis maceradas. Aproximación Clínica:

La evaluación clínica del paciente con flujo vaginal comienza con una cuidadosa historia clínica y examinación ginecológica. La edad, el estado menstrual, las características del flujo como comienzo, color, consistencia, y viscosidad así como los síntomas asóciados (prurito, quemazón, mal olor, disuria y dispareunia) son básicos para la orientación diagnóstica. Siempre preguntar además por medicaciones, antibióticos, prácticas higiénicas y sexuales, y método de anticoncepción. La posibilidad de un flujo "normal" aumenta si la paciente niega síntomas de prurito, Irritación vaginal y mal olor. Siempre revisar y ver la apariencia del flujo, así como la presencia de inflamación o masas. ESTUDIO POR LABORATORIO.

La evaluación por laboratorio es siempre obligatoria y debe incluir: Examen directo: es la piedra angular del diagnóstico, se realiza siempre con solución salina y con solución de hidroxido de potacio al 5% (KOH). LA apariencia normal es la observación de células epiteliales escamosas, pocas células blancas y abundantes bacilos gran positivos (lactobacillus). Un aumento de leucocitos definido

como mayor de 5 a 10 por campo de alto poder o que excedan el número de células epiteliales sugiere un proceso inflamatorio, a excepción de la vaginosis bacteriana que se asocia con un recuento normal o bajo de leucocitos. Si se sospecha una vaginosis bacteriana y hay alto número de leucocitos, se debe sospechar una infección mixta o concomitante con Chlamydia, Gonococo y Trichomonas. La presencia de trichomonas es patognomónico y es positivo desde el 50-90% de los casos. Son fáciles de distinguir y su movilidad es característica, por eso la importancia de realizar el exámen en el menor tiempo posible. La presencia de "celulas Guia", (Celulas epiteliales con abundantes cocobacilos adheridos a su superficie con perdida del borde celular) corrobora el diagnóstico de vaginosis bacteriana. Son identificados en el 90% de los casos de V. bacteriana. La presencia de seudohifas o levaduras gemantes, confirman la Candidiasis. levaduras solas sin seudohifas sugieren Candida especies. El test de aminas, realizado al adicionar una gota de KOH al 10% a la muestra y espeler un olor a pescado, es característico de Vaginosis bacteriana, pero se puede observar en trichomoniasis o candidiasis por lo que se debe asociar a los demas hallazgos. El pH esta entre 3.5 y 4.5 y la determionación es importante en la V bacteriana, en la cual se encuentra excediendo los 4.5 en el 90% de los casos, pero tambien en la trichomoniasis en el 60% de los casos. En la candidiasis es caractiristicamente normal. Cultivos Vaginales:

Son raramente requeridos y se indican en pacientes donde el KHO es repetidamente negativo para candida o con candidiasis recurrentes; igualmente para trichomonas repetidamente negativas en los directos. En pacientes pediatricos es indicado en flujos inespecíficos donde se sospecha cuerpo extraño donde se observan infecciones por estafilococo aureus o estreptococos. Tratamiento:

T. Vaginalis: Metronidazol permanece como la única droga de uso oral, y el régimen incluye: 2 g oralmente en una sola dosis o 500 mg oralmente por 7 días. El régimen único es preferido, aunque es frecuente que los pacientes no toleren la dosis tan alta y tengan problemas gástricos.

En pacientes en embarazo y lactantes se utiliza el régimen de una solo dosis, suspendiendo la lactancia por 24 horas. Candida: el manejo se puede realizar con imidazoles de primera

generación, clotrimazole y miconazole por periodos de 7 a 14 días, de manera tópica. El fluconazole y los triazoles son los únicos agentes antifungicos aprobados por la FDA para uso oral. Terapias de 1 día con imidazoles de última generación son eficaces, idealmente realizando un refuerzo en el día tres. Los Azoles están contraindicados en el embarazo. A pesar del Tto, un 5% de las pacientes desarrollan vaginitis recurrentes por cándida, en estos casos se debe evaluar factores predisponentes como diabetes, antibioticos, corticoides, HIV, exceso local de o humedad. Se debe siempre solicitar cultivo para evaluar la presencia de otros tipos diferentes de candida a la albicans, ya que en estos casos ayuda el Acido Bórico en dosis de 600 mg en cápsulas de gelatina intravaginal o fluocitosina tópica tambien ha sido reportada como útil en el tratamiento. Se puede dar luego del tratamiento por 14 días un tratamiento de mantenimiento por regimenes de 6 meses de cualquiera de los tratamientos seleccionados por periodos ciclícos semanales. Vaginosis Bacteriana: el metronidazol continua siendo considerado

como el agente de selección. 500 mg cada 8 horas por 7 días es el estandar de oro. Otras alternativas son la clindamicina 300 mg /8 h por 7 días, Clindamicina al 2% intravaginal una vez al día por 7 días, o metronidazol gel al 0.75% 1 o 2 veces al día por 7 días. Aunque es considerado, El tratamiento de la pareja es discutido y solo se recomienda en vaginosis recurrentes o recalcitrantes. El tratamiento en pacientes asintomáticas es discutido ya que más del 75% de ellas curan espontáneamente después de 6 meses de observación . FABIO RESTREPO R. Md Microbiólogo Laboratorista. http://www.prolab.com.co/index.php? option=com_content&task=view&id=32&Itemid=82