Form Persetujuan Tindakan Transfusi Darah 463g51

[Type tex]

PERSETUJUAN TINDAKAN TRANSFUSI DARAH Kebutuhan penterjemah

: ada / tidak

Kebutuhan pendampingan : ada / tidak : .........................................

Bahasa yang diinginkan: ......................................... Didampingi oleh

JENIS INFORMASI 1. Pengertian transfusi adalah suatu proses pemindahan darah dari orang sehat atau donor ke tubuh orang sakit atau pasien. 2. Jenis Darah adalah darah yang di pindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya komponen darah. 3. Tujuan Transfusi adalah untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk sel darah maupun komponen-komponennya. 4. Resiko adalah pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan penyulit tergantung pada masing-masing individu penerima nya terlebih pada pasien yang ada riwayat alergi. 5. Komplikasi adalah penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifat nya dapat terjadi cepat atau lambat, selain itu bila dilakukan transfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat menimbulkan akibat seperti hipotermi yaitu suhu tubu menurun dan beberapa penyakit lainnya. Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama

: ……………………………………………………

Tgl. Lahir / Umur : …………………….… / …… tahun Alamat

L/P

: ……………………………………………………

No. KTP/SIM

: ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh petugas kesehatan sebagaimana diatas dan telah memahaminya untuk itu saya menberiakan : PERSETUJUAN untuk diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap: Nama

: ……………………………………………………

Tgl. Lahir / Umur : …………………… / ……………tahun Alamat

: ……………………………………………………

No. Rekam Medis

Rev.03/XI/2014

L/P

:

RM / IC006

[Type tex]

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk resiko dan komplikasi yang akan timbul. Bila tidak dilakukan tindakan tersebut, dan bila saat atau setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat tindakan TRANSFUSI DARAH, saya tidak akan menyalahkan siapapun. Jakarta…………………. Pukul. …… WIB

Saksi – saksi membuat

Dokter

Yang pernyataan

(

)

(

)

Nama & tanda tangan

Nama & tanda tangan

Keluarga Pasien

Bidan/Perawat

Rev.03/XI/2014

(

)

Nama & tanda tangan

(

)

Nama & tanda tangan

RM / IC006