Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva 55n5w

GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA

WENDY VILLARROEL GRUPO 17

DEFINICION EXTRACAPILAR: fuera del ovillo glomerular, compromiso 50 % Se caracteriza por la presencia de «medias lunas» o con «crecientes», se manifiesta clínicamente por nefritis activa y pérdida rápida y progresiva, en SEMILUNAR: menosdedos capas derenal celulas semanas oal meses, la función e histológicamente por la presencia de semilunas en el 50% o más de los glomérulos RAPIDAMENTE PROGRESIVA: Deterioro rapido de la funcion renal ** GN maligna, GN subaguda

EPIDEMIOLOGIA  Incidencia de 0.7 por 100,000 habitantes/año  Más común en caucásicos y asiáticos que en negros  Desde la tercera hasta la sexta década de la vida con un pico promedio desde los 39 hasta los 58 años  En niños (< 15 años), 1,2% del total, en adultos (15-65 años) constituye el 3,2% y en ancianos (> 65 años), el 11,7. La mediana de edad es de 65 años.  Más de la mitad (58%) son hombres (H:M 1,3)  MORTALIDAD: Primarias 50% Secundarias: 85%  Llegan a ERC 1) anti- membrana basal glomerular (aproximadamente 3% de los casos 2) enfermedad de complejos inmunes (45% de los casos) 3) enfermedad pauci-inmune (50% de los casos)

ETIPATOGENIA • Causa desconocida • Pueden aparecer "de novo" o bien complicando a otras enfermedades glomerulares, tanto primarias como secundarias

Presencia de autoanticuerpos y complejos inmunes que inician la cascada de lesión glomerular

FIBRINOGENO

SINTESIS DE PROTEINAS DE LA MATRIZ, DEPOSITO DE COLAGENO E INFILTRACION DE FIBROBLASTOS

FIBRONECTINA

MONOCITOS SEMILUNAS CELULARES SEMILUNAS FIBROSAS

FACTORES DE ADHESIÓN, INTERLEUCINA, INTEGRINAS Y FACTORES DE CRECIMIENTO.

SEGÚN SU DESCRIPCION ETIOLOGICA



Primaria: cuando la etiología es desconocida.



Secundaria: producto de una severa enfermedad autoinmune, maligna, metabólica o infecciosa

ASOCIADAS A ANCA:

Annelies E. Berden et al. JASN 2010;21:1628-1636

DE ACUERDO A SUS CARACTERISTICAS INMUNOPATOLOGICAS:

GN EXTRACAPILAR TIPO I GN EXTRACAPILAR TIPO II GN EXTRACAPILAR TIPO III GN EXTRACAPILAR TIPO IV

Anticuerpos anti-membrana basal glomerular Deposito de complejos inmunes Ausencia de depositos inmunes, ANCA + Asociada a Ac. MBg y ANCA +

MANIFESTACIONES CLINICAS      

Deterioro progresivo y rapido del FG en dias, semanas o meses Sedimento urinario: hematuria, cilindros hematicos y granulosos Proteinuria variable Hipertension Arterial Síntomas generales: Fiebre, Poliartralgia, edema, Hemoptisis, Disnea, Púrpura NIVEL SERICO:

- Anticuerpos anti – membrana glomerular

Ac. MBG

- Anticuerpos contra antigenos de citoplasma de neutrofilos

ANCA

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR TIPO I : anti MBG • Mediado por anticuerpos anti-MBG • En la inmunofluorescencia hay depósitos lineales de IgG a lo largo de la membrana basal glomerular • Los anticuerpos α-MBG son de la clase IgG y van dirigidos contra un antígeno de 28 Kd, localizado en el extremo Cterminal de la cadena α3 del colágeno tipo IV • Se han identificado dos epítopes en el dominio NC1 alfa-3(IV) (EA y EB), ambos están ocultos entre el dominio NC1 y los protomeros de la triple hélice de colágeno • Se encuentra casi exclusivamente en las membranas basales del glomérulo renal y del alveolo pulmonar, por lo que lo anticuerpos eluidos del riñón reaccionan con antígenos de la membrana basal alveolar. SALIDA DE FIBRINOGENO • La ausencia de manifestaciones pulmonares podría ser explicada por la falta de de los antígenos pulmonares a los anticuerpos circulantes, por motivos desconocidos.

CLINICA • Personas de mediana edad o edad adulta • Factores desencadenantes: Tabaco, cocaina, infecciones respiratorias, expocision a hidrocarburos • Oliguanuria, hematuria, • HTA • Hemorragia pulmonar**, roncus, tos, hemoptisis • Proteinuria** • Caida del FG progresivo • Ac. AMG (+)

ECOGRAFIA • Riñones de tamaño normal

HISTOLOGIA • Semilunas. • Existe aumento de la celularidad mesangial, infiltración de Polimorfonucleares y Nefritis intersticial asociada. • La inmunofluorescencia es positiva, con depósitos lineales de Ig G en la membrana basal glomerular.

DX Diferencial: nefropatía diabética, la glomerulonefritis fibrilar y la nefropatía lúpica

EVOLUCION • Evolución de los casos no tratados es desfavorable • Desarrollo de Insuficiencia renal irreversible es rápido. • Se aconseja no efectuar un trasplante renal hasta pasados al menos 6 meses del brote inicial, RECIDIVA 50%

• Oligoanuria • Creatinina mayor a 6 mg/dl. • Ecografía con Riñones reducidos de tamaño. • Afectación túbulo – intersticial. • Semiluna fibrocelular o fibrosa.

TRATAMIENTO • PLASMAFERESIS La plasmaféresis se realiza a diario o en días alternos con un número total de 7 a 14 sesiones, según la gravedad o hasta la desaparición de los anticuerpos anti-membrana basal. La reposición se hace con albúmina humana al 5%, y en presencia de hemorragia pulmonar o tras un procedimiento invasivo se utiliza plasma fresco (300-400 ml) al final de cada sesión

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Prednisona: 1 mg/k/dia, precedido de tres pulsos de Metilprednisolona 1gr/1.73m2, durante 8 semanas luego iniciar reducción de la dosis durante 4 semanas. Ciclofosfamida (EV) 0.75 gr/m2, cada 2 a 4 semanas de acuerdo a la gravedad de la enfermedad, luego mantenimiento oral a dosis de 2 mg/k/dia por 3 meses. Azatioprina: a dosis de 2 mg/k/dia como terapia de sostén luego del 6to mes de tratamiento y serologia negativa, combinada con prednisona a igual dosis. **MEJORIA 15 DIAS

SINDROME DE GOOD PASTURE • • • • • • • • •

Sindrome renopulmonar Mas frecuente en hombres jovenes Asociado HLA – DR2 Consumo de tabaco, cocaina, inhalacion de agentes irritantes Disnea progresiva, ilfiltrados alveolares, hipoxemia Afeccion glomerular: formas leves a graves Se encuentro ant. Anti MBG en plasma Rx: infiltrados alveolares bilaterales Tx: plasmaferesis, corticoides e inmunosupresores

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR TIPO II : POR INMUNOCOMPLEJOS • Depósito o la formación in situ de complejos inmunes y complemento, en el mesangio y en otras áreas del ovillo glomerular • Enfermedades glomerulares mediadas por la presencia de complejos inmunes pueden complicarse con este tipo de glomerulonefritis. • Tras varios procesos infecciosos o complicando a otras glomerulonefritis primarias

CLINICA • • • • • • • •

Idiopatica: fiebre Secundaria a enfermedades Sindrome nefrotico Hematuria Fiebre Artritis Purpura Sindrome paraneoplasico

LABORATORIO • Hipocomplementemia • Complejos inmunes circulantes • Crioglobulinas circulantes

HISTOLOGIA • Presencia de semilunas, proliferación mesangial y endotelial con depósito de material proteinaceo en el intersticio. • La inmunofluorescencia es positiva para inmunoglobulinas IgG, IgM y para el complemento. • La ME confirma la existencia de depositos electron-densos

EVOLUCION • Mejor pronostico en la población juvenil, con remisión espontanea • Tratamiento poco eficaz, menos del 50% • Se aconseja no efectuar un trasplante renal hasta pasados al menos 6 meses del brote inicial, menor 50%

• Oligoanuria • Creatinina mayor a 6 mg/dl. • Ecografía con Riñones reducidos de tamaño. • Afectación túbulo – intersticial. • Semiluna fibrocelular o fibrosa.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Prednisona: 1 mg/k/dia durante 8 semanas, precedido de tres pulsos de Metilprednisolona 1gr/1.73 m2, mantenimiento con Prednisona 0.5 mg/k/dia durante 6 a 12 meses. Ciclofosfamida oral 2 mg/k/dia durante 8 a 16 semanas

Glomerulonefritis Extracapilar tipo III (Por Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilos): •

•

Los ANCAs pueden estar dirigidos contra mieloperoxidasa (P-ANCAs: patrón de tinción perinuclear) o contra Naturaleza autoinmune proteinasa 3 (C-ANCAs: patrón de tinción citoplasmático).

• • Los títulos de anticuerpos correlacionan con en el grado de actividad de la enfermedad. Ausencia de depósitos inmunes el ovillo glomerular, la inmunoflourescencia

esANCAs negativa, lo los que también se conoce a esta forma comode“Paucinmune”. • Los puedenpor activar neutrófilos y producir su degranulación y liberación radicales libres • Se unen a la superficie celular • Serológicamente entre un 75 a 90 % tienen autoanticuerpos en plasma:

• Los neutrófilos activados por ANCAs lesionan el endotelio causando daño de vasos (vasculitis); la necrosis Anticuerpos Anticitoplasma delaNeutrófilos endotelial parece ser un evento inicial en patogénesis. (ANCA - p +) similar a los •

autoanticuerpos de las vasculitis sistémicas, pero no tiene manifestaciones Unsistémicas, evento inflamatorio, respiratoria, (o inicia) los neutrófilos para por locomo queuna se infección considera a la GNprepara extracapilar tipoIII comoy monocitos una vasculitis ser activados por ANCAs; aproximadamente un 90% de pacientes relata un episodio catarral antes del inicio al riñón. delimitada los síntomas.

CLINICA • Es la mas frecuente 70 % • Varones, adultos, ancianos • Astenia, anorexia, mialgias, fiebre, pérdida de peso, lumbalgia y dolor abdominal. • Hematuria Glomerular, Proteinuria, caída del filtrado glomerular, hipoalbuminemia con aumento de la fracción globulínica del plasma • Anemia, leucocitosis, trombocitosis, Complemento normal o aumentado, la positividad en los ANCA

DIAGNOSTICO • BIOPSIA RENAL

HISTOLOGIA • Lesiones necrotizantes, difusas y segmentarias • Semilunas asociadas a rupturas de la membrana; depositos de fibrina en el espacio de Bowman • La IF es por definicion negativa (pauciinmune). • ME: No se observan depositos electron-densos

EVOLUCION • Evolución de los casos no tratados es desfavorable • Mientras mas temprano se diagnostique, mejor pronostico: 70%

TRATAMIENTO • La plasmaféresis puede ser útil cuando los títulos de anticuerpos son elevados. • Metilprednisolona: 1 gr. /1.73 m2/dia 3 dosis continuas • Prednisona: 2 mg/k/dia, durante 2 a 4 semanas, reducir dosis hasta 0.3 mg/k/dia durante un año. • Ciclofosfamida: 2 mg/k/dia por 8 semanas, reducir dosis en 25 mg cada 2 meses hasta completar un año.

GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR TIPO I : anti MBG • Existen anticuerpos α –MBG y ANCA, sobre todo, de tipo p-ANCA Hasta un 30% de los pacientes con enfermedad • Los ANCA lesionan las células endoteliales, dando lugar a la exposición de antígenos que estimulan la producción de anticuerpos α-MBG. • Es la menos frecuente de todas la GNEXTRA : 6 % • Edad avanzada y en el sexo femenino.

HISTOLOGIA • Semilunas en distintos estadios • Inmunofluoresencia: positiva en la membrana basal glomerular y mesangial

PRONOSTICO Y TRATAMIENTO • Malo sin tratamiento • Mas benigno que el tipo I • Tx: plasmaferesis, esteroides y ciclofosfamida • Recidivantes se han ensayado con éxito otros tratamientos que incluyen inmunoglobulinas intravenosas en dosis altas, anticuerpos anti-TNF-alfa (infliximab, etanercept), anticuerpos anti-CD20 (rituximab), abatacept, ciclosporina, leflunomida, metrotexato y micofenolato.

……..Gracias!