Glomerulonefritis Rapidamente Progresiva 2017 2q2b3d

UNIVERSIDAD SAN PEDRO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

TITULO

“GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA”

AUTOR CRIBILLERO ESQUIVEL Sly

DOCENTE Dr. Martín Pino Salca

Chimbote - Perú 2017

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA •

La glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) se caracteriza por el desarrollo rápido (semanas o meses) de una insuficiencia renal intensa y asociada a lesiones de proliferación del epitelio glomerular con formación de semilunas en un elevado porcentaje de glomérulos. De comienzo brusco, con aparición precoz de oliguria o anuria.

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Su proliferación extracapilar, con fonación de semilunas epiteliales, afecta más del 70% de los glomérulos. (1)

EPIDEMIOLOGIA •

Afecta más a varones con amplia distribución de edades.

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Es un trastorno poco frecuente en el que los glomérulos, en su mayor parte, están parcialmente destruidos.

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En el 60% de los casos en que se afectan los riñones, aproximadamente un tercio parece ser causado por anticuerpos que atacan a los glomérulos; de éste, cerca de la mitad se debe a causas desconocidas y el resto está provocado por el depósito, en los riñones, de anticuerpos y antígenos que se han formado en otra parte del cuerpo (enfermedad por complejos inmunes).

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Se desconoce la causa por la cual el organismo produce anticuerpos contra sus propios glomérulos. La producción de estos anticuerpos perjudiciales puede estar relacionada con infecciones víricas o con trastornos autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico

ETIOPATOGENIA •

Se produce una agresión a la MBG que queda gravemente afectada, produciendo paso de fibrinógeno al interior de la cápsula de Bowman. El fibrinógeno podría servir de estímulo mitógeno a las células epiteliales que proliferan dando lugar a la formación de semilunas epiteliales que con el tiempo pueden evolucionar hacia semilunas fibrosas, de peor pronóstico.

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Las semilunas pueden ser epiteliales o fibrosas y pueden afectar al glomérulo de forma segmentaria o circunferencial. El crecimiento de las mismas puede comprimir el ovillo capilar.

Según su mecanismo patogénico, las GNRP se dividen en tres tipos fundamentales: 1. GNRP de tipo I. Causadas por anticuerpos anti-MBG. Se observan de modo característico en el síndrome de Goodpasture, pero también existe una forma exclusivamente renal sin hemorragia pulmonar. (1)

2. GNRP de tipo II. Provocadas por el depósito de complejos inmunes. Pueden ser idiopáticas, secundarias a otros procesos o sobreañadidas a una nefropatía previa. (1) 3. GNRP de tipo III. Constituyen el grupo más frecuente y se consideran una forma exclusivamente renal de vasculitis necrosante sistémica de vaso pequeño. Un porcentaje considerable presenta positividad para los ANCA. (1) 

Dada la coexistencia de anticuerpos anti-MBG y de ANCA observada en algunos pacientes con GNRP, se ha propuesto añadir a la clasificación una GNRP de tipo IV, que incluiría estos casos de patogenia mixta.

GNRP por anticuerpos anti-mbg (TIPO I) Constituye alrededor del 20% de las GNRP. La enfermedad está causada por anticuerpos específicos dirigidos contra un antígeno propio de la región NC1 de las cadenas a-3 del colágeno IV presente en la MBG (antígeno de Goodpasture). Los anticuerpos anti-MBG se detectan también en el suero de los pacientes. La causa de la formación de estos autoanticuerpos es desconocida. En alrededor de la mitad de los casos, la nefropatía se acompaña de hemorragia pulmonar y de anticuerpos que reaccionan con la membrana basal de los alveolos pulmonares, lo que constituye

el síndrome de Goodpasture. Los casos restantes cursan sin hemorragia pulmonar y, por consiguiente, se consideran formas idiopáticas de la GNRP de tipo I. La GNRP por anticuerpos anti-MBG afecta de modo preferente a adultos jóvenes y es algo más frecuente en los varones. Puede ir precedida por una infección respiratoria alta o una exposición reciente a hidrocarburos o disolventes orgánicos volátiles. La hemorragia pulmonar puede ser masiva y comprometer la vida del paciente, o bien discreta y pasar desapercibida a menos que se recurra a ciertas exploraciones (TC de alta resolución, busca de hemosiderófagos en el esputo). La asociación de glomerulonefritis y hemorragia pulmonar (síndrome reno pulmonar) se puede observar en otras afecciones (enfermedad de Wegener, poliangitis microscópica, LES, síndrome de Schonlein-Henoch). Los riñones son de tamaño normal y la biopsia evidencia una glomerulonefritis con abundantes semilunas epiteliales. De forma característica, la IF muestra depósitos lineales de IgG a lo largo de la MBG, pero en ME no se objetivan depósitos electrodensos. El diagnostico serológico se basa en la presencia de anticuerpos anti-MBG en el suero del paciente. Los valores de C3 sérico son normales. Hasta un 30% de los casos son también positivos para ANCA. El pronóstico es desfavorable, con insuficiencia renal irreversible excepto en los casos tratados precozmente o que muestran un porcentaje de semilunas relativamente bajo. El tratamiento incluye recambios plasmáticos (7-14 sesiones), pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona 5001000 mg i.v. al día durante 3 días consecutivos), y a continuación p.o. (prednisona 1 mg/kg de peso y día durante 2-4 semanas y reducir progresivamente a lo largo de 6 meses) y ciclofosfamida (2 mg/kg de peso y día durante 3 meses). No obstante, en casos con semilunas en el 100% de los glomérulos, presencia de semilunas circunferenciales de carácter fibroso y acelular (lo que indica que ha transcurrido ya un cierto tiempo desde su aparición) o persistencia de anuria tras varias semanas de tratamiento se aconseja un tratamiento inmunodepresor menos enérgico y de menor duración. En casos similares con hemorragia pulmonar (síndrome de Goodpasture), el tratamiento debe estar enfocado a la resolución de la hemorragia (pulsos de glucocorticoides, ciclofosfamida, recambios plasmáticos) y se suspenderá una vez resuelta esta si no hay posibilidades de recuperación de función renal. Aunque existe más experiencia con ciclofosfamida oral, algunos casos han sido tratados con choques intravenosos de ciclofosfamida cada 3-4 semanas, de forma similar al tratamiento de las GNRP de tipo III. Al contrario que en las GNRP de tipos II o III o las GNRP en el seno de vasculitis, no existe tendencia a los rebrotes, por lo que, en principio, no se debe prescribir un tratamiento de mantenimiento. A pesar de ello, algunos autores han recomendado el uso de micofenolato o azatioprina durante 1 ano tras la suspensión de ciclofosfamida. Se aconseja no efectuar un trasplante renal hasta pasados al menos 6 meses del brote inicial. La aparición de una GNRP por anti-MBG se ha descrito en el riñón trasplantado de pacientes con enfermedad de Alport, ya que estos pacientes carecen del antígeno de Goodpasture en sus propias membranas basales y, por tanto, nunca desarrollaron tolerancia inmunológica para este antígeno. (1) GNRP por inmunocomplejos (tipo II) Esta variedad representa actualmente el 10%-20% de los casos de GNRP. En la mayoría de los casos, la nefropatía es secundaria a ciertas infecciones (estreptocócicas, estafilocócicas, endocarditis, derivación ventrículo-peritoneal infectada) o a una enfermedad sistémica (LES, purpura de Schonlein-Henoch, crioglobulinemia), pero en algunos casos se sobreañade a una nefropatía glomerular preexistente (GNMP, NIgA, NM). Por último, en un

pequeño porcentaje de casos no se identifica la enfermedad causal y se consideran formas idiopáticas de GNRP de tipo II. En la GNRP de tipo II idiopática, la existencia de depósitos inmunes de tipo granular sugiere un mecanismo patogénico relacionado con la formación de complejos inmunes. La detección de crioglobulinas puede ser positiva y el C3 puede estar disminuido. Además de las características semilunas epiteliales, la biopsia renal muestra en algunos casos proliferación endocapilar asociada. La IF se caracteriza por depósitos granulares de IgG, IgM y C3 difusos y de ubicación capilar o mesangial. La ME confirma la existencia de depósitos electrodensos. En las formas secundarias de GNRP por complejos inmunes, tanto las manifestaciones clínicas como los datos de laboratorio y la biopsia renal presentan a menudo aspectos que orientan hacia el diagnóstico de la enfermedad original. A diferencia de otros tipos de GNRP, esta variedad puede tener una mayor tendencia a la recuperación espontanea, sobre todo en casos de origen pos infeccioso. En general se recomienda un tratamiento con pulsos de metilprednisolona (1 g i.v. durante 3 días) seguido de prednisona p.o. (1 mg/kg de peso y día durante 4 semanas y reducción hasta suspender en 3 meses). No obstante, en los casos graves (porcentaje de semilunas elevado, insuficiencia renal grave) se tiende a aplicar un tratamiento similar al de la GNRP de tipo III. En los casos asociados a otras entidades (LES, crioglobulinemia) se aplicara el tratamiento indicado para estas entidades. (1)

GNRP “Inmunonegativa” (TIPO III) En la actualidad es la forma más frecuente de GNRP, ya que constituye el 50%-70% de los casos. Se caracteriza por la ausencia de depósitos inmunes en el glomérulo y por la presencia en el suero de anticuerpos de tipo ANCA. Este tipo de glomerulonefritis incluye la afección renal de vasculitis sistémicas como la granulomatosis con poliangitis, la poliangitis microscópica y el síndrome de Churg-Strauss, así como una forma exclusivamente renal o idiopática. La GNRP de tipo III idiopática se considera una forma de vasculitis necrosante de vaso pequeño limitada al riñón, es decir, sin manifestaciones sistémicas. La enfermedad predomina en sujetos de más de 50 años, aunque puede sobrevenir a cualquier edad y es más frecuente en los varones. Suele precederse de un cuadro seudogripal y en algunos casos de manifestaciones sugestivas de proceso sistémico (fiebre, artralgias o dolor abdominal). Las manifestaciones renales son similares a las observadas en otras GNRP. El dato serológico mas característico es el hallazgo de ANCA positivo en el 75%-90% de los casos. En la mayoría de los casos idiopáticos de GNRP inmunonegativa, y en las formas asociadas a la poliangitis microscópica, los ANCA muestran en general un patrón perinuclear (p-ANCA), con especificidad para la mieloperoxidasa (MPO). Por el contrario, en las formas asociadas a la granulomatosis con poliangitis, la mayoría muestra un patrón citoplasmático (c-ANCA), con especificidad para la proteinasa 3 (PR3). La biopsia renal muestra una glomerulonefritis proliferativa con semilunas y, a menudo, lesiones necrosantes segmentarias o difusas del ovillo glomerular. En general no se detectan lesiones evidentes de necrosis en los vasos renales. La IF es por definición negativa (pauciinmune). No se observan depósitos electrodensos al ME. El tratamiento debe separarse en dos fases. Durante la primera, o tratamiento de inducción, el objetivo debe ser la recuperación de función renal, total o parcialmente. El grado de eficacia de dicha recuperación dependerá fundamentalmente de la precocidad del tratamiento, por lo que es fundamental un correcto diagnostico (realización de biopsia renal) lo antes posible. El tratamiento inicial consiste en pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona 500-1000 mg i.v. al día durante 3 días consecutivos), y a continuación p.o. (prednisona 1 mg/kg de peso y día y reducción progresiva

hasta alcanzar una dosis de mantenimiento) y ciclofosfamida. Existe evidencia de que los pulsos de ciclofosfamida (0,5-1 g/m2, con dosis ajustadas a la función renal) istrados mensualmente tienen una eficacia similar a la de la ciclofosfamida p.o. (2 mg/kg de peso y día) pero con menos efectos secundarios y una menor dosis acumulada total del fármaco. En pacientes con insuficiencia renal grave o con hemorragia pulmonar asociada, se recomienda un ciclo de recambios plasmáticos. El rituximab, istrado solamente con glucocorticoides o con 1-2 pulsos de ciclofosfamida sin terapia de mantenimiento, puede ser una alternativa válida al clásico esquema con ciclofosfamida. Generalmente la fase de inducción suele ser de unos 6 meses. Tras esta fase se debe iniciar el tratamiento de mantenimiento, cuyo objetivo es la prevención de recaídas. Las dosis bajas de glucocorticoides y la azatioprina (1-2 mg/kg de peso y día) han mostrado hasta el momento la mayor eficacia terapéutica. La duración del mantenimiento debe prolongarse al menos 18-24 meses y siempre según las características del paciente. El micofenolato es una alternativa para el mantenimiento en pacientes que no toleren azatioprina. En casos de diagnóstico tardío, con lesiones histológicas avanzadas o cuando no existe recuperación de función renal tras un periodo de tratamiento es aconsejable evitar un tratamiento agresivo y asegurar la supervivencia del paciente con hemodiálisis periódicas. (1)

CUADRO CLÍNICO •

En la mayoría de los casos no hay evidencia de una infección bacteriana o vírica previa.

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El comienzo de las manifestaciones renales puede ser muy agudo, con oliguria intensa e incluso anuria, pero en más de la mitad el inicio es insidioso y los síntomas dominantes son los de una insuficiencia renal que progresa con gran rapidez.

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Los edemas y los signos de congestión circulatoria son frecuentes, pero La hipertensión no es un hecho distintivo, al menos en la fase aguda.

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No suele haber fiebre y los signos de afección multisistémica sólo se observan en los casos secundarios. (1)

Bibliografía 1. MEDICINA INTERNA FARRERAS-ROZMAN. Decimoctava edición ed.: Elsevier España; 2016.