Guia De Cuidados De Enfermeria En Trauma Toracico 1l4m4d

2012

2012 “Guía de cuidados de enfermería en Trauma Torácico”

AUTORAS: Victoria Contreras Raymond Estefanía Eguiluz Rodríguez Erika González Cerda ASIGNATURA: Enfermería en urgencias DOCENTE: María Isabel Vásquez Rojas

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 INTRODUCCIÓN El traumatismo torácico causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves, muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital. La mayoría de estos traumatismos están asociados a otras lesiones contiguas en el paciente, lo que hace aumentar la complejidad y prioridad para el profesional desde establecer procedimientos de manejo hasta el tratamiento. A partir de este punto de vista para la formación los futuros profesionales de la salud será de mucha utilidad contar con una guía de cuidados de enfermería en traumatismo torácico como material de apoyo. Ya que poseer un conocimiento previo de los factores y mecanismos fisiopatogénicos que actúan frente a esta situación ayudara a priorizar acciones y brindar un tratamiento oportuno, en un tiempo menor minimizando posibles daños a la salud del paciente. Un manejo oportuno, eficiente y eficaz contribuye a disminuir la morbimortalidad. Punto en el cual se pretende contribuir con esta guía clínica, la cual está enfocada a brindar una atención integral en los cuidados de enfermería en esta patología.

I)

OBJETIVO GENERAL

Promover la atención y cuidados de enfermería en víctimas de trauma torácico en los de alumnos de enfermería. II)

OBJETIVOS ESPECÍFICOS



Enseñar procedimiento de actuación ante casos de traumatismo torácico.



Sensibilizar a los alumnos de enfermería sobre la importancia de la atención precoz de forma eficiente y eficaz ante los casos de traumatismo torácico.



Promover la aplicación de manejo de enfermería en casos de traumatismo torácico.

ASPECTOS GENERALES DE LA PATOLOGÍA El tórax o caja torácica es una estructura ósea cartilaginosa que se encuentra en la parte superior del tronco, entre la base del cuello y el diafragma, este es la parte más ancha del cuerpo en donde se integran una serie de huesos que protegen los órganos, músculos y vasos sanguíneos encargados de la respiración y la circulación. Los cuales intervienen en la mecánica ventilatoria, un proceso de expansión y contracción torácica que debe ser realizado sin dolor, esfuerzo y de forma autónoma. Debido a la gran importancia de la cavidad torácica una lesión en dicha zona puede causar la muerte de una persona. Por el ello el traumatismo torácico el cual se define como un hecho accidental o casual provocado por una fuerza externa con la suficiente fuerza e intensidad para provocar alteraciones sobre las paredes torácicas, en su interior, a través de las vías aéreas o el tracto digestivo. El cual Reviste gran importancia por el contenido anatómico de la caja torácica, el sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce principalmente en: acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular. Para clasificar el trauma torácico existen diferentes tipos de clasificaciones para efectos de esta guía se efectuará mediante: trauma abierto y cerrado.

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS TRAUMA TORÁCICO CERRADO TRAUMA TORÁCICO ABIERTO  Asociada a compresión y aceleración  Asociada a heridas por arma blanca desaceleración y arma de fuego  Hay fracturas costales múltiple  Puede no haber fracturas costales  Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24  Hemo o neumotórax inmediato horas del trauma)  El trauma de vía aérea cursa  El trauma de vía aérea superior se manifiesta con gran escape aéreo como estenosis  El trauma de grandes vasos y  El trauma de aorta torácica puede manifestarse corazones ex sanguinante tardíamente  El trauma de diafragma son  El trauma de diafragma produce estallido del pequeños defectos que producen mismo y herniación herniación tardía.  Se asocian frecuentemente a lesiones  Tratamiento quirúrgico: requeridos abdominales (porción peritoneal intratorácica entre el 15 y el 30 % de los superior) y cuello y columna lesionados  Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados SINTOMATOLOGÍA DEL TRAUMA TORÁCICO Disnea Cianosis Piel fría y pálida Taquicardia Signos de shock Hipotensión arterial Desviación traqueal Inquietud Enfisema subcutáneo Dolor intercostal con tope inspiratorio Ansiedad Inconsciencia

Llene capilar lento Sudoración Ingurgitación yugular Ruidos cardiacos apagados Timpanismo o matidez a la percusión torácica Muerte

EPIDEMIOLOGÍA El trauma constituye la primera causa de muerte en los menores de 45 años y la tercera en la mortalidad general, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. La mortalidad por traumatismos torácicos ha descendido en los últimos quince años en Chile por la aparición de los sistemas de atención pre hospitalaria en un 20 %. La mayoría de los traumatismos torácicos ocurre entre los 21 y 60 años, es decir durante la época más productiva de la vida, con predominio del sexo masculino. En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de tránsito, los penetrantes son por arma blanca, aunque en la última década han aumentado las heridas por armas de fuego. Las lesiones del tórax constituyen por sí solas el 25 % de los traumatismos de urgencias letales, y el 50 % de letalidad de los traumatismos asociados. El traumatismo de tórax es fundamentalmente provocado por accidentes de tránsito (40 - 45 %), suicidios (27 - 30 %), homicidios (20 - 25 %). Es más frecuente en hombres, entre la 2a y 4a décadas de la vida, y muy a menudo se asocian a lesiones extratoráxicas, siendo las más frecuentes las ortopédicas, craneales, abdominales y genitourinarias.

COMPLICACIONES DEL TRAUMA TORÁCICO En el trauma se presentan 3 períodos de mortalidad: inicial en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad global; durante las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 20% de mortalidad; último periodo corresponde a la mortalidad tardía, que aporta un 30% de mortalidad. Como en todo traumatismo la primera hora se considera el “periodo de oro”, durante el cual, con un manejo adecuado, rápido y oportuno, puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer período de distribución trimodal de la mortalidad por trauma

LESIONES TORÁCICAS CON RIESGO VITAL INMEADIATO MANEJO TÓRAX INESTABLE Coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas • Ventilación a presión consecutivas por lo menos 4 fracturas costales en 2 ó positiva más sitios; produciendo una inestabilidad de la pared • Oxigenación 100% con movimiento paradojal.Lo que más lleva al deterioro • Sedación y analgesia de la oxigenación es el dolor y la contusión pulmonar • Fijación externa asociada. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto • O2 100% de válvula. Se manifiesta por dificultad respiratoria, • Toracocentesis: Punción en taquicardia, hipotensión, ausencia unilateral de 2do espacio intercostal murmullo pulmonar, ingurgitación yugular, etc. línea media clavicular NEUMOTÓRAX ABIERTO Es la entrada de aire a la cavidad pleural a través de una herida en este. Se manifiesta desde dificultad respiratoria, hemoptisis, desviación de la tráquea, etc. TAPONAMIENTO CARDÍACO Se produce por acumulo de sangre en el saco pericárdico, puede producir un shock mecánico, con escasa cantidad de sangre acumulada. Diagnóstico: triada de Beck (hipotensión, tonos cardíacos apagados e ingurgitación yugular), también suele existir pulso paradójico (caída de la presión sistólica de 10 mm Hg durante la inspiración). HEMOTÓRAX MASIVO Ocurre como consecuencia de lesión penetrante de los grandes vasos del tórax o del corazón o por ruptura traumática de la aorta. El paciente presenta dificultad respiratoria, shock hipovolémico profundo, colapso de las venas yugulares, ausencia de los ruidos respiratorios y matidez en el hemitórax afectado.

LESIONES TORÁCICAS CON RIESGO VITAL MEDIATO CONTUSIÓN PULMONAR Exudado de liquido edematoso y sangre en el parénquima pulmonar, tanto a nivel alveolar como intersticial. Puede orientarse como lesión aislada y ser unilateral bilateral. CONTUSIÓN MIOCARDICA Puede manifestarse alteraciones subclínicas del ECG (Elevación ST o de ondas Q en las derivaciones precordiales), arritmias clínicas, valvular, trombosis en la arteria coronaria cardiaca, hemorragia miocárdica y muerte.

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O2 100% Parche de tres puntas.

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02 100% Pericardiocentesis (manejo intrahospitalario)

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O2 100% Reposición de volumen (cristaloides, coloides y sangre). • Descompresión de hemitórax lesionado (drenaje) “Punción o drenaje en 5to espacio intercostal línea media axilar”

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O2 100%

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O2 100% R en caso que lo requiera Manejo con anti arrítmicos

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 RUPTURA AÓRTICAS La lesión traumática de la aorta intratorácica es la causa más común de muerte súbita en el sitio del accidente. Los sobrevivientes sufren una laceración incompleta de la aorta acerca del ligamento arterioso, y la continuidad mantiene una capa adventicia intacta o un hematoma en el mediastino. RUPTURA DIAFRAGMÁTICA El 90% afecta al lado izquierdo debido a la presencia protectora de hígado a la derecha y la debilidad de la porción postero-lateral izquierda. Los órganos más implicados en esta lesión son el estomago, el colon, el intestino delgado y el bazo. RUPTURA TRAQUEOBRONQUIALES Provocado por traumatismo cerrado o penetrante que comprometen al tórax o la base del cuello. Impactos en la región anterior del cuello puede o manubrio esternal, puede producir una lesión completa de la tráquea o una separación laringotraqueal. RUPTURA ESOFÁGICA La mortalidad de trauma al esófago suele ser de 10% a 30 % en las diferentes series. Cuando la perforación ocurre en el esófago cervical, el drenaje del contenido salival puede ir al mediastino a través de los espacios retro o pretraqueales. Si ocurre en el esófago torácico superior, drena a la cavidad pleural derecha; y si se localiza en la porción inferior, suele derramarse a la cavidad pleural izquierda.

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O2 100%

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O2 100%

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O2 100%

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O2 100%

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 TRATAMIENTO DE TRAUMÁTISMO TORÁCICO El manejo inicial de todo paciente traumatiza-do se debe cumplir en todos los pacientes con trauma de tórax. La valoración sistemática, cuyo orden es el siguiente: revisión primaria rápida, resucitación de las funciones vitales, revisión secundaria más detallada y, por último, inicio del manejo definitivo.

REVISIÓN PRIMARIA Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en: A-Vía aérea con control de la columna cervical; B-Ventilación y oxigenación; C-Tratamiento del shock y control de la hemorragia; D-Rápida valoración neurológica; E-Exposición total del paciente con control de la hipotermia. En caso de ser necesario realizar maniobra de R, desfibrilación.

RESUCITACIÓN (RESTITUCIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES)

REVISIÓN SECUNDARIA Consiste en una valoración completa del paciente mediante examen físico completo, priorizando valoración torácica en conjunto con sintomatología sugerente de lesiones. Toma de exámenes, monitorización minuciosa de constantes vitales. Incluir la búsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar: neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones del árbol traqueo-bronquial, trauma cardiaco cerrado, ruptura traumática de la aorta, lesión traumática del diafragma y heridas transmediastinales. Realizar traslado de paciente al centro asistencial más adecuado, de forma rápida, segura y manteniendo una constante comunicación con el centro de operaciones.

MANEJO DEFINITIVO Y CONSIDERACIÓN DE TRANSFERENCIA Se inicia el manejo particular de la zona traumatizada y se considera la necesidad de cirugía (si no se ha presentado una indicación en la valoración primaria), de estudios complementarios o de transferencia a un nivel de atención más alto si no se dispone de las facilidades necesarias para la debida atención del paciente.

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 PLAN DE CUIDADOS Para efectos de esta guía se formularon los principales diagnósticos de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, y se seleccionaron las intervenciones de enfermería y los criterios de resultados según las taxonomías NIC y NOC, además se incluye especificaciones para la actuación de enfermería según cada criterio de taxonomía. NECESIDAD ALTERADA

ETIQUETA

DIAGNÓSTICO RELACIONADO CON Pérdida del volumen circulante Desviación mediastínica con obliteración de grandes vasos (neumotórax a tensión) Volumen de eyección sistólica disminuido (taponamiento cardíaco)

MANIFESTADO POR

Respiración

Disminución del gasto cardíaco

Alimentación/ Hidratación

Déficit de volumen de Shock hipovolémico. líquido

Signos de shock Piel fría y pálida Cianosis Llene capilar lento Hipotensión arterial Taquicardia

Respiración

Deterioro del intercambio gaseoso

Timpanismo o matidez Disnea Respiración paradojal Desviación traqueal Asimetría torácica Dolor intercostal con tope inspiratorio

Ocupación pleural por aire o sangre.

Hipotensión arterial Taquicardia Llene capilar lento Signos de shock Ruidos cardiacos apagados

NIC *Detallado en la siguiente página

NOC

Resucitación Control de hemorragias Monitorización de los signos vitales Flebotomía: vía canalizada Flebotomía: muestra de sangre arterial y venosa Regulación hemodinámica Manejo de la disrritmia istración de medicación Control de hemorragias Monitorización de los signos vitales Mantenimiento de dispositivos de venoso (DAV) Regulación hemodinámica Manejo del shock: volumen Manejo de líquidos / electrolitos Monitorización neurológica

Estado circulatorio Perfusión tisular: cardiaca Perfusión tisular: periférica

Manejo de las vías aéreas. Monitorización respiratoria. Oxigenoterapia.

Estado respiratorio:ventilaci ón Perfusión tisular pulmonar

Perfusión tisular: órganos abdominales, cardíacos, cerebrales, pulmonares y periféricos. Estado neurológico: consciencia

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 Seguridad

Dolor Agudo

Higiene/piel

Alteración perfusión corporal

T rauma directo sobre el tórax

de

la hística

Disminución de la irrigación periférica e hipoxia.

EVA del Fascie del Taquicardia Hipertensión Cianosis Llene capilar lento Hipotensión Piel fría y pálida Ruidos cardiacos apagados Enfisema subcutáneo Respiración paradojal Asimetría torácica

Seguridad

Ansiedad

Sensación de muerte, dificultad respiratoria e incertidumbre

Inquietud del Verbalización del

Movilización

intolerancia a la actividad física

Trauma directo sobre el tórax

Respiración

Alto de riesgo de aspiración

Dificultad para mantener la protección de la vía aérea en paciente con compromiso de conciencia.

Disnea, fatiga Dificultad respiratoria Dolor intercostal Disnea Dolor intercostal con tope inspiratorio Fractura maxilofacial

Seguridad

Alto riesgo de infección

Heridas causadas por el trauma.

Hemorragia Herida expuesta

Realizar una valoración exhaustiva del dolor. istración de analgesia. Proporcionar información.

Control del dolor Respuesta a la medicación

Manejo de las vías aéreas Control de hemorragias Monitorización respiratoria Ayuda en la ventilación Oxigenoterapia. Monitorización de los signos vitales Flebotomía: vía canalizada Terapia intravenosa istración de productos sanguíneos Manejo de líquidos / electrolitos Monitorización neurológica. Disminución de la ansiedad: Explicar todos los procedimientos. Escucha activa, Apoyo Emocional Aumentar el afrontamiento Potenciación de la seguridad. Cambios de posición Cuidados de tracción/inmovilización

Estado circulatorio

Manejo de las vías aéreas Inserción y estabilización de vías aéreas Gestión de las vías aéreas Aspiración de vías aéreas Monitorización neurológica Protección contra las infecciones Identificación de riesgos Cuidados de las heridas Irrigación de heridas

Prevención de aspiración

Perfusión tisular: periférica Estado respiratorio: ventilación Perfusión tisular: pulmonar Estado neurológico

Control de la ansiedad.

Movilidad

Control del riesgo Curación de la herida

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FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: SEGÚN NIC Manejo de las vías aéreas: Permeabilice, mantenga, proteja o provea vía aérea segura y mantener control de la columna.



Control de hemorragias: hemostasia por compresión de la herida si es posible. No retirar objetos penetrantes en atención Prehospitalaria e inmovilización del objeto en la zona afectada.



Valorar presencia de cianosis laceraciones ingurgitación yugular desviación de la tráquea. Enfisema subcutáneo, trauma abierto, asimetría y respiración paradojal.



Monitorización de: los signos vitales, respiratoria, función cardiaca y Toma de ECG.



Flebotomía: instalar dos vías venosas de grueso calibre.



Flebotomía: muestra de sangre arterial y venosa para exámenes de recuento sanguíneo, Grupo y RH, Pruebas de coagulación.



Oxigenoterapia:(Según condición clínica del paciente)



Ayuda en la ventilación: Ventilación mecánica o con sistema bolsa válvula mascarilla y ventilación (Según condición del paciente) a presión positiva en caso de tórax volante.



Aspiración de vía aérea



Descomprimir la cavidad gástrica ante sospecha o evidencia del trauma abdominal instalando SNG.



Regulación hemodinámica: Controlar y evaluar la hemodinámica del paciente, el grado de dificultad respiratoria, características de la piel estado neurológico y diuresis del paciente.



Sospechar descartar o confirmar presencia de shock y manejo de la temperatura.



Manejo de la Arritmia



Manejo de líquidos / electrolitos: istre reposición de volumen con cristaloides, coloides (En base al grado de shock que presente el paciente)



istración de productos sanguíneos: Sangre o hemoderivados (En base al grado de shock que presente el paciente)



istración de medicación: istrar fármacos indicados: Analgésicos, antiflamatorios, sedantes, anestésicos y antibioticoterapia. (Considerar terapia antitetánica).



Valorar al paciente en busca de efectos esperados y efectos adversos del fármaco.



Manejo del dolor: Realizar una valoración exhaustiva del dolor



Disminución de la ansiedad: Apoyo emocional, Escucha activa, Potenciación seguridad



Acompañar y preparar al paciente en procedimientos invasivos como: Punción pleural descompresora, punción venosa central, desfibrilación cardiaca.



Explicar todos los procedimientos: a la familia del paciente y el Paciente si se encuentra consciente. Y educar sobre la importancia del consentimiento informado para la realización de procedimientos que será sometido y sus complicaciones.



Mantener técnica aséptica en las situaciones que corresponde y cumplir precauciones universales y estándar.



Mantener al paciente en régimen cero.



Valorar todas las necesidades del paciente y realizar cuidados pertinentes: prevención de UPP, instalación y manejo de sondas.



Documentación: Registrar en formularios correspondientes los cuidados realizados, control hemodinámico y la condición del paciente. 9 “Guía de cuidados de enfermería en trauma torácico”

FACULTAD DE CIENCIAS DE SALUD Enfermería en Urgencia 2012 CONCLUSIÓN A través de esta guía clínica se trata de dar a conocer el manejo de enfermería en situaciones de riesgo vital, como lo es, el traumatismo torácico. Basándonos en el proceso de atención de enfermería labor fundamental de la profesión para mejorar y enriquecer el cumplimiento del Rol de este en las unidades de emergencias, brindando cuidado de una forma holística al paciente. Se entregan las bases conceptuales del traumatismo torácico que debemos adquirir en nuestra formación profesional y se corrobora la importancia de una valoración correcta de las necesidades básicas del paciente para formular acciones basadas en las necesidades reales y brindar un cuidado de calidad, a la vez que sea eficiente, eficaz y oportuno.

BIBLIOGRAFÍA  

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