Reposição Volêmica E Dva 4b2ut

23/11/2017

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos Oferta de O2

Reposição Volêmica e

• DO2 = CaO2 x DC Transfusão de hemácias

Fármacos Vasoativos

Otimização da Ventilação mecânica

• DO2 = (Hb x 1,34 x SaO2)+(PaO2 x 0,003) x DC Eduesley Santana Santos Doutor em Ciências pela FMUSP Pós-Doutorado em Ciências pela FMUSP Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem da UFS

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

DO2 = oferta de oxigênio

Reposição Volêmica

CaO2 = conteúdo arterial de oxigênio Hb = hemoglobina

Drogas vasoativos

PaO2= pressão arterial de oxigênio SaO2 = saturação arterial de oxigênio DC = débito cardíaco

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos Efeitos do Choque ao Nível Celular

DC = PRESSÃO ARTERIAL RESISTÊNCIA SISTÊMICA

Falha nos Mecanismos de Manutenção da Membrana Celular

Morte Celular

FLUIDOS –

melhoram a contratilidade miocárdica, a pressão arterial e reduzem a resistência vascular,otimizando o débito cardíaco;

VASOPRESSORES –

aumentam a pressão arterial e a pressão de perfusão, preservando a distribuição do DC para os órgãos;

Perda do gradiente osmótico

VASODILATADORES – reduzem a resistência vascular, resultando em melhora do DC;

INOTRÓPICOS – melhoram a contratilidade miocárdica, otimizando o DC.

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Parâmetros Hemodinâmicos • Hipovolemia

• Hipervolemia

• • • • • • •

• • • • •

PAOP<5mmHg PVC<5mmHg Taquicardia Vasoconstrição periférica Débito urinário<0,5ml /Kg/h Delta de CO2 > 5 BE elevado

PAOP>15mmHg PVC>20mmHg Edema pulmonar Crepitação na ausculta pulmonar Ritmo de galope na ausculta cardíaca • Cardiomegalia

Entrada de Na+ na celula

Entrada de agua na célula

EDEMA CELULAR

Disfunção do metabolismo celular

Como avaliar a volemia e otimizar a hemodinâmica do nosso paciente em tempo real ?  Pressão Venosa Central (PVC) ou Pressão de átrio direito (PAD): é utilizada na obtenção de informações de enchimento do átrio direito indica a pré carga do ventrículo direito ;  Pressão de átrio esquerdo (PAE) ou Pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP): correlaciona-se com as pressões de átrio esquerdo e pressão diastólica final do ventrículo esquerdo indica a pré carga do ventrículo esquerdo;  VDFVD: pode ser obtido por meio da determinação da fração de ejeção da câmara direita, verifica-se pelo método da termodiluição, através de cateteres tipo Swan Ganz com sensor de resposta rápida ou ecocardiografia.

1

23/11/2017

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

2

23/11/2017

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Fármacos Vasoativos

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Novas Tendências!

Escolha do Fluido  Cristalóides: - Sódio como principal elemento osmótico. 1) Soluções Hipotônicas 2) Soluções Isotônicas: Nacl 0,9% Ringer lactato 3)Soluções hipertônicas Nacl 7,5% Efeitos colaterais: hipernatremia, hipercloremia e hiperosmolaridade e convulsões.

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas ALBUMINA

COLÓIDES

-Comercializadas: 20-25% associadas a solução isotônica.

Amidos / Hidroxietilamida -Efeito expansor

semelhante ao da albumina

-Contra Indicado: Disfunção renal -Complicações: distúrbio de coagulação por disfunção plaquetária, interferência com fator VIII e fator de Won Willebrand

-Indicações:

Pacientes cirróticos após paracenteses volumosas Facilitar terapia diurética em pacientes com ascite Fluido de reposição nas plasmaféreses

-Complicações: Anafilaxia Coagulopatia por diluição dos fatores de coagulação Alto custo

3

23/11/2017

Colloids versus Crystalloids for Fluid Resuscitation in Critically ill patients – Cochrane Review -Colóides x Cristalóides Hipertônicos x Isotônicos -Colóides: Albumina/ Hydroxyethyl / Gelatina / Dextran

Não existe evidência que a ressuscitação com colóides reduz o risco de morte comparando com cristalóides em paciente com trauma, queimaduras e pós operatório. Os colóides não estão associados a aumento da sobrevida e são mais caros. Cochrane BVS 2007

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Até que ponto a ressuscitação volêmica agressiva é benéfica em pacientes itidos na UTI?

Ressuscitação volêmica precoce – otimização da perfusão tecidual

Excessive Fluid Resuscitation “Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess” Holte K. et al (Br J Anaesth 2002;89:622-632)

PVC 8 - 12 mmHg PAM ≥ 65 mmHg SvO2 ~ 70 %

Redução mortalidade 16% Redução da disfunção orgânica Redução da necessidade de monitorização invasiva

Adequação precoce da oferta de oxigênio  Deterioração cardiovascular  Redistribuição de fluxo sangüíneo

 Resposta Inflamatória

Excesso de fluidos istrados sem critério ou monitoração pode comprometer a função cardíaca

N Engl J Med 2001;345:1368-77.

•Não houve diferença na mortalidade em 60 dias. •Estratégia conservadora : Melhorou função pulmonar ESTRATÉGIA LIBERAL

Diminuiu tempo de ventilação mecânica Diminuiu tempo de permanência em UTI.

DANO CELULAR DISFUNÇÃO ORGÂNICA

•Excesso de volume: Edema pulmonar com maior tempo de ventilação mecânica

Edema visceral leva e síndrome compartimental Edema cerebral.

4

23/11/2017

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas FÁRMACOS VASOATIVOS DEFINIÇÃO: substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, cardíacos ou

FÁRMACOS VASOATIVOS

pulmonares, diretos ou indiretos.

OBJETIVO DE UTILIZAÇÃO: restaurar a perfusão tecidual, otimizar a relação DO2/VO2, atender a demanda metabólica dos órgãos e tecidos, preservando ao máximo a bioquímica celular. Holmes C. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 413-417.

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

FÁRMACOS VASOATIVOS  Agentes Simpatomiméticos:

FÁRMACOS VASOATIVOS

 Noradrenalina;  Adrenalina; Dopamina; Dobutamina;  Dopexamina;  Isoproterenol;

 Por que entender a concentração das  mL/h

drogas vasoativas?

ou mcg/kg/min?

mcg/kg/min= mcg/ml x ml/h 60 x peso

 Inibidores da Fosfodiesterase:  Amrinone;  Milrinone;

 Vasodilatadores:  Nitratos;  Nitroprussiato de Sódio;  NO;  Hidralazina.

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Débito Cardíaco Volume

Resistência

Receptores Alfa-Adrenérgicos  Alpha-1: 

Inotrópicos Reponha as Perdas Precocemente

Vasopressores

Promove Vasoconstricção Arteriolar : - Cutâneo

Vasodilatadores

- Renal Cristalóides

- Esplâncnico

β Agonistas

Colóides

Inibidores da Fosfodiesterase

Noradrenalina

Hemoderivados

Sensibilizadores Ca++

Adrenalina



Aumento da Pressão Arterial;

Nitroprussiato



Aumento da Pressão Coronariana;

Nitroglicerina



Aumento da Pressão Cerebral.

Vasopressina Terlipressina

5

23/11/2017

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas Receptores Beta-Adrenérgicos

Receptores Beta-Adrenérgicos

 Beta-2 :

 Beta-1: 

 Promove Relaxamento Muscular Lisa Vasos;

Otimiza a Performance Cardíaca

 Broncodilatação;

- Aumento Cronotropismo

Efeitos cronotrópicos β1

- Aumento Inotropismo

 Orgãos Viscerais;  Diminuição da Pressão Arterial

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

VASOPRESSORES:

Receptores Dopaminérgicos

 Fármacos

 Dopa-1:

que visam restaurar a pressão arterial (PAM > 65 mmHg)

e por consequência a perfusão tecidual

 Promove Vasodilatação Arteriolar Catecolaminas

- Renal - Esplâncnico - Coronariano

Não-catecolaminas

- Cerebral

- NORADRENALINA - DOPAMINA - ADRENALINA - FENILEFRINA - VASOPRESSINA - TERLIPRESSINA

 Inibe Aldosterona e ADH; ESCOLHA DO AGENTE

 Aumento Diurese e Natriurese.

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 1) Noradrenalina

1) CONHECIMENTO DA AFECÇÃO 2) EFEITOS OUTROS DA MEDICAÇÃO 3) RESPOSTA ESPECÍFICA DO PACIENTE

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 1) Noradrenalina

 Catecolamina natural;



Redução dos níveis de lactato, melhora da oxigenação na sepse;



Martin C (Crit Care Med 2000):

 Efeito predominante nos a-receptores, efeito b1 discreto;  Eleva a PA devido a seu efeito vasoconstrictor ( RVS), com pouca ação na FC ou DC;  Não altera a capilar pulmonar ou a pressão arterial pulmonar;  Mais potente vasoconstrictor que a dopamina;

A Noradrenalina é um fármaco muito útil no choque séptico restaurando a

 DOSES: 0,01 a 2,0 mcg/kg/min;  Martin C, et al (chest 1993): dopamina foi eficaz em 31% x norepinefrina 93%;  CHOQUE HIPOVOLÊMICO: vasoconstricção deletéria (renal);  CHOQUE SÉPTICO: otimiza o fluxo sanguíneo renal,

TFG;

PA sem deteriorar o IC ou função orgânica apesar de poucos dados em transporte de O2, sua ação resulta em melhora das variáveis hemodinâmicas, fluxo urinário, lactato e perfusão renal.

 A monitorização do paciente em uso de noradrenalina deve levar em conta, além dos valores da PA, a perfusão sistêmica e regional.

6

23/11/2017

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 2) Dopamina  Precursor natural da noradrenalina e adrenalina;  Efeito dose-dependente: * < 3 mg/Kg/min DA1 DA2 vasodilatação renal, mesentérica e coronária eleva TFG e excreção de sódio * 3 - 10 mg/Kg/min b1 * > 10 mg/Kg/min a1

aumento da contratilidade e FC vasoconstricção e aumento da PA

Meier-Hellman, 1997: aumento da PA em 24% dos pacientes em choque séptico;  Dose suficiente para elevar a PA: 15 mg/Kg/min;  Aumento do retorno venoso, da P, shunt pulmonar, taquicardia, arritmias

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 2) Dopamina  Baixas doses – aumento do FSR e TFG, inibição da reabsorção tubular de Na+ e natriurese DOPAMINA REDUZ O RISCO DE LRA POR AUMENTAR O FLUXO ?

Efeitos deletérios no sistema Imunológico, Endócrino e Respiratório.

Lancet 2000 (356): 2139-2143

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 3) Dobutamina 2 a 20 µ/Kg/min Ação β Adrenérgica;  Contratilidade Miocárdica;  Reduz pressões de enchimento;  Pressão Capilar Pulmonar Ocluída;  Resistência Vascular Sistêmica;  Mínima Alteração PA, exceto em caso de hipovolemia;  > 20 µ/Kg/min favorecimento de arritmias 

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 4) Adrenalina  Em

pacientes que não respondem à noradrenalina ou à dopamina, pode aumentar a PA por aumentar o DC/VS, com menor efeito sobre a RVS e a FC;  Melhora a contratilidade do VD;  Aumenta a oferta e o consumo de O2;  Reduz o fluxo esplâncnico, aumenta lactato e o pH;  Redução da oxigenação global pode ser revertida por dobutamina; Dose: 0,05- 2,0 mcg/kg/min

7

23/11/2017

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 4) Adrenalina 

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 5) Vasopressina

Efeitos adversos:  elevação da FC;  arritmias;  hiperglicemia;  aumento do lactato.

 Análogo da adrenalina com meia-vida mais longa;  Em investigação para hipotensão refratária a catecolaminas;  Meia-vida: 6 horas;

 Duração

de ação: 2 a 10 horas; em pacientes sépticos – segura e eficaz 0,01 a 0,04 U/min associada a outros vasopressores  Infusão

Curr Opin Crit Care 2004; 10: 442-448. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A838 Crit Care 2004; 8: 15-23.

Pelos seus efeitos deletérios na perfusão, deve ser reservada aos pacientes não-reponsivos aos fármacos habituais

Efeitos deletérios da Vasopressina

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 7) Nitroprussiato de Sódio     

Vasodilatador de ação direta extremamente rápido; Promove vasodilatação venosa e arteriolar; Diminui a Resistência Vascular Sistêmica; Aumenta Capacitância Venosa; Dose: 0,1 a 8,0 µ/Kg/min

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 8) Nitroglicerina      

Atua na musculatura lisa dos vasos; Promove vasodilatação venosa (principalmente); Diminui o consumo de O2 por o retorno venoso; Droga de escolha na Angina Instável; Taquicardia / Cefaléia Dose: 1 a 80 µ/Kg/min

8

23/11/2017

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas

9) Milrinone

9) Milrinone

Potente e seletiva inibição da Fosfodiesterase ;  Aumento do AMP-c nas células cardíacas;  Débito Cardíaco (aumento da contratilidade);  Pressão Capilar Pulmonar Encunhada (efeito positivo no inotropismo de VD);  Resistência Vascular Periférica (vasodilatação periférica)

 Opção na disfunção severa



quando a terapêutica com catecolaminas torna-se inefetiva;  Início imediato com duração 3-6 horas;  DOSE DE ATAQUE  0,50 µ/Kg em 10 minutos  DOSE MANUTENÇÃO  0,375 µ/Kg/min

Dose Mínima µ/Kg/min Dose Standard  0,75 µ/Kg/min Dose Máxima  0,50

Reposição Volêmica e Drogas Vasoativas 10) Levosimedan 

   

Sensibilização do miocárdio ao Ca++; Não aumenta o cálcio intracelular e sim capacita o miocardio a gerar maior força contrátil; Efeito Inotrópico: manutenção da troponina C em conformação ideal para contração na presença de calcio; Efeito Inotrópico sem comprometer o relaxamento diastólico; Dose: 0,1-0,4mcg/kg/min 6 a 24 horas.

PENSE SEMPRE!!! Volume

Débito Cardíaco

Resistência

Inicialmente use ferramentas não invasivas Use medidas invasivas se não houver resposta

Não dê inotrópicos ou vasopressores sem adequada pressão de enchimento

Considere vasodilatadores para baixo débito cardíaco (diminuem a pós-carga) Mas: mantenha adequada pressão arterial média para garantir perfusão tissular

Intervenções de Enfermagem • Cateter venoso central e em Bombas Infusoras • Extravasamento  necrose isquêmica • Padronização das diluições • Peso do paciente • Conhecer a concentração das drogas • [ ] Dose X efeito esperado X efeito apresentado • Dose e veloc.infusão  forma individualizada

Intervenções de Enfermagem • Reações alérgicas  conservantes (sulfitos e sulfetos) • Inativadas  soluções com pH alcalino • Existe fotosenssibilidade? • Arritmias cardíacas • Vasoconstricção sistêmica   perfusão

• Monitoração Básica: PA, FC e ritmo cardíaco, Sat O2, nível de consciência, débito urinário, perfusão periférica.

• “Cinco Certos”

9

23/11/2017

Você deverá iniciar uma infusão de dopamina a 3,0 g/Kg/min em um paciente pesando 72 Kg.

Prescrição médica:

Dopamina 5 ampolas

SG 5% 200 mL

Apresentação da droga: 1 ampola = 10 mL / 50 mg

Você deverá iniciar uma infusão de dopamina a 3,0 g/Kg/min em um paciente pesando 72 Kg.

Prescrição médica:

Dopamina 5 ampolas

SG 5% 200 mL

Apresentação da droga: 1 ampola = 10 mL / 50 mg

Resposta: Inicie com 13 mL/h

EXERCÍCIOS Sra Solineuza, paciente hemodinamicamente instável que irá receber drogas vasoativas, seu peso é 95Kg. O plantonista solicitou em sua prescrição: • dobutamina ---- 500mg • 210ml ------ SG5% que deverá correr 15µg/Kg/min. em bomba de infusão. Apresentação da droga:1 ampola = 20mL / 250 mg

a) Você como o enfermeiro da UTI deverá programar a bomba de infusão em quantos ml por hora?

EXERCÍCIOS Sr. MMA, 73anos, 78Kg, encontra-se hemodinamicamente instável e recebe drogas vasoativas, conforme prescrição abaixo. A dopamina está sendo infundida a 5 µg/Kg/min. e a dobutamina 20 ml/hora. Ambas em bomba de infusão.

Prescrição Médica: Dopamina ------------------------ 5 ampolas (50mg/10ml) S. Glicosado 5%---------- 200 ml Dobutamina ------------------ 2 ampolas (250mg/20ml) S. Glicosado 5%------- 210 ml a) Quantos ml/hora de dopamina ele está recebendo? b) Quantos µg/Kg/min. de dobutamina ele está recebendo?

[email protected]

10