Exploración Física Del Abdomen 3f1b2m

Dr. Rubén Ruiz Fernández

Se divide topográficamente en 4cuadrantes-o 9 secciones-nonantesPara fines descriptivos, el abdomen suele dividirse en cuadrantes trazando dos 2 líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo Para la división en nonantes se trazan dos líneas verticales Línea medio clavicular hasta la mitad de los ligamentos inguinales o de Poupart. HORIZONTALES Superior: pasa por el punto inferior de ambos rebordes costales (costilla X) Inferior: paso por las crestas ilíacas

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• La división por nonantes es de utilidad para ubicar el órgano que se pueden producir manifestaciones dolorosas

22/09/2017

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Dr. med Nidia Isabel Rios Briones

Exploración abdominal

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Iluminación y temperatura adecuada Se expone el abdomen hasta la región inguinal Paciente en posición en decúbito supino Musculatura abdominal relajada Se exploran las regiones inguinales (hernias) Se exploran las regiones del cuello (supra claviculares) Se debe iniciar el examen lejos de las zonas dolorosas

Inspección abdominal Forma, volumen, estado de la superficie y movimientos abdominales.

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-Forma y volumen En el adulto normal tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrás

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*En personas delgadas y en decúbito dorsal el abdomen es excavado, (abdomen escafoideo)

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*En los niños pequeños o en adultos obesos, se denomina globoso o prominente

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*Cuando el abdomen rebasa hacia los lados cuando el px. Esta en decúbito se denomina alforja, común en obesos y en ascitis.

-Forma y volumen • En personas obesas y en posición de pie se aprecia un gran pliegue que cuelga del abdomen inferior, abdomen en delantal • Vientre en batracio es con un aumento del diámetro transversal, parte media hundida y laterales abombadas • En condiciones fisiológicas en el embarazo el abdomen cambia en forma y aumenta en volumen a partir del primer trimestre.

• Globo vesical es cuando la vejiga urinaria esta distendida en la retención urinaria.

Inspección dinámica

Se observa el abdomen mientras el explorado realiza esfuerzos, como: -Respirar profundamente -Pujar -Toser -Tratar de incorporarse a la cama La maniobra mas utilizada para contraer los músculos abdominales del explorado es pedirle se incorpore de la cama levantando el tronco y la cabeza (permite diferenciar los tumores de la pared abdominal de los intrabdominales)

Estado de la superficie y movimientos abdominales En la inspiración se produce un ligero abombamiento al descender el diafragma.

En la inspiración el abdomen se deprime en caso de parálisis diafragmática (respiración paradójica). En personas delgadas en el epigastrio se observa el latido transmitido de la aorta descendente. Las estrías abdominales son áreas irregulares de la piel que asemejan bandas, franjas o líneas, las que aparecen en el embarazo se les llama estrías gravídicas o marcas por estiramiento.

Estado de la superficie y movimientos abdominales

Signo de Cullen: aparece en las patologías que producen hemorragias en la cavidad peritoneal, donde aparece en la región periumbilical una coloración azulada.

Signo de Grey-Turner: coloración azulada en las regiones lumbares y flancos, es consecuencia de sangrado en el retroperitoneo.

Estado de la superficie y movimientos abdominales *Distribución del vello púbico:

Red venosa anormal La red venosa anormal en la pared abdominal esta formada como compensación colateral al drenaje venoso de la porta o de la cava inferior. • Abdomen en cabeza de medusa • Obstrucción cava-cava ocasiona que las venas se desarrollen en las regiones laterales del abdomen (Es mas notable cuando el Px está de pie) • En la tromboflebitis de las venas ilíacas la red venosa anormal se observa en la región prepúbica

Estado de la superficie y movimientos abdominales • Protrusión umbilical • Eventración: Protrusión del contenido abdominal (frecuente después de cicatrices quirúrgicas) • Evisceración: Salida de contenido abdominal por dehiscencia de la sutura quirúrgica • Diástisis de los rectos: La separación entre sí de los músculos rectos del abdomen en la línea media, se presenta en el abdomen flácido.(mas notable cuando contrae los músculos del abdomen)

Movimientos • Respiratorios • Peristálticos

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Inspección • Inpeccionar la región posterior o lumbar en en busca de deformidades o tumoraciones

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Auscultación del abdomen

• Íleon adinámico, paralitico u obstrucción intestinal no mecánica, resulta cuando la peristalsís se interrumpe • Síntomas de íleon paralitico; distensión y dolor abdominal, vomito, inhabilidad para expulsar gases o heces. • Hernia estrangulada; aumentan la intensidad y frecuencia de los ruidos intestinales por encima del sitio de obstrucción • Silencio abdominal; es la ausencia de ruidos intestinales por lo menos durante 5 minutos continuos; sucede en íleon, parálisis por peritonitis y posoperatorio

• Otros ruidos son los soplos arteriales o venosos a consecuencia de turbulencias • En las estenosis arteriales renales, puede auscultarse un soplo en epigastrio • Un soplo sistólico en el abdomen inferior puede proceder de las arterias iliacas estenosadas • Tumores hepáticos un soplo sistólico en el hipocondrio derecho

• Es posible auscultar frotes en el hipocondrio izquierdo en casos de infarto esplénico

• Prueba de rascado: es útil para precisar el borde inferior del hígado • Se coloca el estetoscopio sobre la zona hepática en la cara anterior de la parrilla costal, mientras que con un dedo se rasca ligeramente la superficie del abdomen • Al alcanzar el borde del hígado se el sonido se intensifica

Síndrome de CruveilhierBaumgarten Se caracteriza por circulación periumbilical aumentada en casos de cirrosis hepática; un soplo venoso a nivel del ombligo, se percibe un zumbido y un susurro venoso de tono bajo, con variaciones súbitas de intensidad y tono

• En embarazadas se auscultan los latidos cardiacos fetales

Palpación abdominal Superficial, Media y Profunda • Parametros • Paciente En decúbito dorsal con los brazos descansando a lo largo del cuerpo. • Piernas semiflexionadas • Respiración tranquila • Suave, gentil, sin brusquedad

Palpación superficial Se deberán considerar: situación, forma, tamaño, consistencia, sensibilidad (dolor y temperatura), movilidad

Voluntaria

Por tension nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, por el frío o cosquillas

Involuntaria

Obedece a patologías definidas y poco o nada depresible, puede ser difusa o localizada

La resistencia

• Se realizan los reflejos cutáneos- superiores por arriba del ombligo (T8,T9,T10) e inferiores por abajo del ombligo (T10, T11, T12)-, • Se valora hipo, hiperestesia o hiperalgesia que corresponde al dolor que se despierta en la piel por estímulos que de ordinario no lo producen 22/09/2017

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• Se evalúa: • El grosor del panículo adiposo • Pared muscular • Pulsos • Movimientos • Presencia de hernias.

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Hernia postincicional

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Palpación de tumores gástricos • El estomago no es palpable • El bazuqueo gástrico se observa en estómagos distendidos con líquidos; cuándo no tienen relación con la ingestión reciente de alimentos indica dilatación, atonía gástrica, casi siempre por obstrucción pilórica • Los tumores gástricos solo son palpables en periodos muy avanzados y se perciben como una masa voluminosa en la región del epigastrio

“Chapaleo Gástrico”

Palpación de tumores pancreáticos • El páncreas no es palpable, y los tumores solo si tienen tamaño considerable • Se palpan en el hipocondrio izquierdo y parte del epigastrio • Los seudoquistes de la cabeza del páncreas se palpan a la derecha del epigastrio y del hipocondrio derecho

Palpación del colon • El colon puede ser palpado en individuos delgados y con la pared abdominal relajada. • Se utiliza el método de palpación manual o bimanual sobre los planos profundos

Palpación del colon • Para palpar el ciego se colocan las manos a la mitad de la distancia entre el ombligo y la espina iliaca antero superior y se desliza hacia fuera • Blando, indoloro, superficie lisa, tamaño y forma de pera • En pacientes constipados se aprecia como una masa. • Patologías aumenta de tamaño como la enfermedad de Crohn, carcinoma cecal y las inflamaciones amibianas • Frecuente palpar un plastrón en la apendicitis perforada

Palpación de colon • Normalmente el colon ascendente y descendente no son palpables debajo de sus ángulos. • Las tumoraciones avanzadas del colon, de ordinario malignas, se palpan duras, irregulares, con contornos imprecisos y poca movilidad

Palpación del colon • Para palpar el sigmoides se utiliza la misma técnica • Se identifica cilíndrico del grosor aproximado del pulgar, de superficie lisa, bordes irregulares, poco o nada doloroso y de consistencia firme • Los tumores son masas irregulares, poco dolorosas, duras y poco móvil

Palpación de la aorta abdominal • Se aplica presión firme con la palma plana de ambas manos a la mitad de la distancia entre el ombligo y la apófisis xifoides. • Se busca el latido aórtico y se estima el diámetro de la arteria • Normal en el adulto: 2,5 a 4 centímetros

Aneurismas • Se localiza comúnmente por debajo de las arterias renales extendiéndose hasta la bifurcación aortica • Mide en promedio 10 y 15 centímetros de diámetro • Aparece como una masa pulsátil por encima de la cicatriz umbilical

Palpación de vejiga urinaria distendida • La vejiga vacía no es palpable • Se palpa como una masa supra púbica en la línea media del abdomen • Se muestra lisa, fluctuante y acompañada de numerosos síntomas urinarios

Globo vesical • Cuando la vejiga se distiende hasta el ombligo se conoce como globo vesical • Desaparece al evacuar la orina En la retención urinaria aguda la vejiga se encuentra distendida y dolorosa En la crónica el globo vesical es indoloro

Palpación de tumores genitales femeninos • Los quistes ováricos abdominales son frecuentes, • Tamaño diverso • Tan voluminosos que se salen de la pelvis • Se palpan, sobre todo en fosa iliaca e incluso en ambos hipocondrios • Son redondos y renitentes • Los quistes gigantes pueden simular ascitis

• Los tumores anexiales pueden ser consecuencia de salpingitis, se palpan a través del abdomen o la vagina y son dolorosos • Los tumores uterinos se palpan por arriba de la sínfisis del pubis, aparecen como una masa multinodular no dolorosa . • Los Leiomiomas ocasionalmente son de gran crecimiento uterino, son frecuentes en nulíparas

Palpación de tumores intestinales • El intestino delgado normalmente no es palpable • Los tumores del intestino delgado son muy raros y cuando se palpan aparecen como una masa móvil en cualquier sitio abdominal, son muy pequeños y se escapan a la palpación

Palpación renal • Para palpar los riñones se utiliza la palpación bimanual (técnica de Guyón)

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Puntos dolorosos evidentes durante la palpación en diferentes entidades clínicas: • Punto cístico • Punto pancreático • Punto de McBurney

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Signos clínicos evidentes durante la palpación en diferentes entidades clínicas: • Signo de Murphy

• Signo de tempano de hielo o peloteo

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Signos clínicos evidentes durante la palpación en diferentes entidades clínicas: • Signo de Blumberg

Signo de Blumberg

• Signo de Blumberg referido o Signo de Rovsing

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• Signo del psoas

• Signo del obturador

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Maniobras • Técnica del gancho

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Percusión abdominal Se realiza en decúbito dorsal, con inferiores extendidos y brazos descansando; al percutir el abdomen se escuchan ruidos que reflejan el contenido de aire del tubo digestivo y contrastan con los que proporcionan los órganos sólidos (Timpanismo)

Percusión • Para percutir el timpanismo general del abdomen se percuten líneas verticales o radiadas que parten del ombligo • Un abdomen distendido la percusión auxilia a diferenciar si es por exceso de gas, de liquido en el peritoneo o por aumento de volumen de un órgano, tumoración, globo vesical.

• En el cuadrante superior izquierdo es fácil establecer la diferencia entre el sonido claro pulmonar y el timpanismo de la cámara gástrica • En la línea medio clavicular derecha se establece la diferencia entre el sonido claro pulmonar y la matidez hepática

Percusión del hígado • Sirve para delimitar el área de proyección del órgano sobre el hipocondrio derecho. • Se percute de arriba abajo sobre los espacios intercostales a nivel medio clavicular, también se puede sobre los axilares y de abajo hacia arriba subiemdo ahacia el hipocondrio derecho. • Se busca el cambio de tono entre la sonoridad pulmonar y la matidez hepática.

• Una vez delimitados los bordes del hígado se determina la distancia entre ellos. • En el adulto normalmente es de 5 cm sobre la línea medio esternal; 7 a 9 cm en el borde derecho del esternón; y 10 a 11 cm en la línea medio clavicular (referencia mas utilizada)

Percusión del bazo • Delimita la proyección del bazo sobre la pared torácica o abdominal, también permite apreciar su crecimiento • El bazo normal se proyecta sobre la pared costal en la costilla X izquierda, el polo anterior no rebasa la línea medio axilar; el polo posterior se localiza a 2 o 3 cm del cuerpo vertebral dorsal X • La posición

• La percusión se realiza: • Arriba-abajo sobre la línea axilar posterior, buscando el cambio de claro pulmonar a mate esplénico • Abajo-arriba sobre la línea axilar posterior buscando el cambio de timpanismo del colon a matidez del bazo • Atrás-adelante continuando la dirección oblicua entre matidez esplénica y timpanismo gástrico

• El polo anterior del bazo es percutido en las líneas radiadas desde el abdomen hacia la línea axilar anterior y media, se busca el cambio de timpanismo del abdomen a matidez esplénica. Determinar el polo anterior es importante en esplenomegalia; el órgano crece siguiendo una dirección oblicua hacia abajo y a la derecha del abdomen

Ascitis • La matidez hacia los flancos en posición de decúbito supino indica ascitis libre. Se percute de manera radiada a partir de la cicatriz umbilical para poder determinar el cambio de timpanismo y la línea cóncava que se formará por el sonido mate producido por el líquido.

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Timpanismo Globo vesical

Mate

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Mate

Mate Ascitis

Mate

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• Prueba o signo de la oleada • Se utiliza para identificar ascitis, se percute con suavidad el hemiabdomen y se reflejan las ondas hacia el otro lado • Los derrames de liquido proporcionan un sonido mate

Signo de la Matidez cambiante Al cambiar al paciente de posición el liquido desciende por la gravedad, cambiando el lugar de la matidez

• Los tumores abdominales de ciertas dimensiones dan a la percusión mate o submate • En la obstrucción intestinal suele existir gran cantidad de gas en las asas intestinales proximales, por lo que el ruido obtenido por percusión es timpánico