Interventoria Del Regimen Subsidiado j6s4l
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La interventoría del Régimen Subsidiado Julio Mario Orozco Africano MD, MSc.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
CONTENIDO • Generalidades • Interventoría del ciclo de gestión territorial del régimen subsidiado • Preguntas de los participantes • Interventoría del ciclo de gestión del aseguramiento en salud • Preguntas de los participantes
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Importancia del tema • Salud y Seguridad Social como servicios públicos • El Régimen Subsidiado de Salud como política pública de Estado • Cobertura del Régimen Subsidiado de Salud • Financiación del Régimen Subsidiado de Salud • Diversidad de aseguradores • Alta rotación de los servidores públicos genera riesgo financiero
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Generalidades • Objetivos de la interventoría – Verificar cumplimiento normativo – Lograr la eficiencia en la aplicación de los recursos – Procurar la eficacia en la gestión del régimen subsidiado – Generar la información necesaria para evaluar tanto la gestión territorial del RSS como la gestión del Aseguramiento en Salud.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 3o. de la Ley 80 de 1993 • Los servidores públicos tendrán en consideración que al celebrar contratos y con la ejecución de los mismos, las entidades buscan el cumplimiento de los fines estatales, la continua y eficiente prestación de los servicios públicos y la efectividad de los derechos e intereses de los istrados que colaboran con ellas en la consecución de dichos fines.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 26 de la Ley 80 de 1993 • Los servidores públicos están obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratación, a vigilar la correcta ejecución del objeto contratado respondiendo por sus actuaciones y omisiones antijurídicas indemnizando los daños causados por ellas
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo. 51 de la Ley 80 de 1993 • “El servidor público responderá disciplinaria, civil y penalmente por sus acciones y omisiones en la actuación contractual en los términos de la Constitución y de la Ley”
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 53 de la Ley 80 de 1993 • "Los consultores, interventores y asesores externos responderán civil y penalmente tanto por el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de consultoría, interventoría y asesoría, como por los hechos u omisiones que le fueren imputables y que causen daño o perjuicio a las entidades, derivados de la celebración y ejecución de los contratos respecto de los cuales hayan ejercido o ejerzan las funciones de consultoría, interventoría o asesoría"
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 56 de la Ley 80 de 1993 • ARTICULO 56. DE LA RESPONSABILIDAD PENAL DE LOS PARTICULARES QUE INTERVIENEN EN LA CONTRATACIÓN ESTATAL. Para efectos penales, el contratista, el interventor, el consultor y el asesor se consideran particulares que cumplen funciones públicas en todo lo concerniente a la celebración, ejecución y liquidación de los contratos que celebren con las entidades estatales y, por lo tanto, estarán sujetos a la responsabilidad que en esa materia señala la ley para los servidores públicos.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 53. Ley 734 de 2002 • Sujetos disciplinables. El presente régimen se aplica a los particulares que cumplan labores de interventoría en los contratos estatales; que ejerzan funciones públicas, en lo que tienen que ver con estas; presten servicios públicos a cargo del Estado, de los contemplados en el artículo 366 de la Constitución Política, istren recursos de este, salvo las empresas de economía mixta que se rijan por el régimen privado. • Cuando se trate de personas jurídicas la responsabilidad disciplinaria será exigible del representante legal o de los de la Junta Directiva.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 48. Ley 734 de 2002: • Artículo 48. Faltas gravísimas. Son faltas gravísimas las siguientes: – 34. No exigir, el interventor, la calidad de los bienes y servicios adquiridos por la entidad estatal, o en su defecto, los exigidos por las normas técnicas obligatorias, o certificar como recibida a satisfacción, obra que no ha sido ejecutada a cabalidad.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Áreas de la Interventoría de contratos del Régimen Subsidiado de Salud • Evaluación jurídica • Evaluación la suficiencia de la red • Evaluación de la garantía del a los servicios • Evaluación de la gestión del riesgo • Evaluación del Sistema de Información y Atención al • Evaluación financiera y flujo de recursos
Ciclo de gestión de la Interventoría
1. Etapa de Diagnóstico de la gestión del Régimen Subsidiado y planificación de la Interventoría
2. Etapa de seguimiento a los procesos de gestión del Régimen Subsidiado y del contrato aseguramiento.
CICLO DE INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD
3. Etapa de cierre, resultados de la Interventoría; reportes e informes para la liquidación del contrato.
CICLOS DE GESTIÓN DE LA INTERVENTORÍA Ciclo de gestión territorial
Ciclo de gestión del aseguramiento Diagnóstico del estado de salud
Selección y Priorización
Dimensionamiento de la red
Afiliación
Identificación
Activación de derechos
Contratación
Información y atención de s
Articulación de la red prestadora
Contratación
Gestión financiera
Seguimiento a contratos
Pago a la red prestadora
Evaluación de la red
Interventoría del ciclo de gestión territorial Evaluación inicial según resolución 2414 de 2008
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Procesos de la gestión territorial del Régimen Subsidiado • • • • • • •
Gestión financiera Identificación, selección y priorización Afiliación Contratación istración de la base de datos Interventoría de contratos Liquidación de contratos
Ciclo de gestión territorial del Régimen Subsidiado de Salud
CONTRATACIÓN
SEGUIMIENTO A CONTRATOS
GESTIÓN FINANCIERA
AFILIACIÓN
IDENTIFICACIÓN SELECCIÓN PRIORIZACIÓN
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Evaluación de la Gestión financiera • • • •
Apropiación de los recursos Expedición de los CDP Registro presupuestal Garantía de continuidad de los recursos de esfuerzo propio territorial • Verificación de los pagos del ente territorial a las EPS-S por fuente de financiación de los contratos
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Evaluación de la I.S.P. • Expedición del Acto istrativo de Identificación d e los potenciales beneficiarios del RSS • Expedición del Acto istrativo de Selección y Priorización de Beneficiarios • Ejecutoria de los actos istrativos • Participación social y del Ministerio Público
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Evaluación de la afiliación • • • •
Planificación del proceso de libre elección Coordinación de acciones con las EPS-S Garantía de transparencia en la libre elección Garantía de activación de derechos en el acto público de afiliación • Manejo de la población seleccionada que no alcanzó a afiliarse en el acto de afiliación
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Contratación de la firma interventora • Gestión financiera para garantizar los recursos del contrato • Elaboración de los estudios previos y los términos de referencia para el Concurso Público de Méritos • Convocatoria cerrada invitando a las entidades habilitadas en el departamento • Audiencia de aclaración de términos • Recepción y evaluación de propuestas • Adjudicación y contratación • Perfeccionamiento del contrato • Notificación a las EPS-S sobre la Firma Interventora Seleccionada
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Contratación de las EPS-S • • • • •
Expedición de los CDP Instructivo del MPS Elaboración de las minutas Evaluación del contenido de la minuta Citación a los representantes legales o apoderados de las EPS-S para suscribir la minuta • Remisión de la minuta suscrita y la base de datos a las EPS-S y a la Dirección Departamental de Salud • Verificación de que las minutas y las BD hayan sido remitidas al MPS y aparezcan en el aplicativo web
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Break para preguntas • Pueden hacerlas mediante levantar la manito electrónica • O mediante el chat
Interventoría del ciclo del aseguramiento en salud OBJETO DEL CONTRATO DE GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Naturaleza del contrato de aseguramiento • Contrato estatal • De derecho privado • Con uso de las cláusulas excepcionales del derecho público • En materia presupuestal se rige por el derecho público • Contratistas son sujetos disciplinables y de control fiscal y penal • Es un contrato bilateral, de adhesión, conmutativo, de tracto sucesivo. • No es de naturaleza aleatoria
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Cuál es el objeto contractual: Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la istración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del . Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento … Ley 1122 de 2007, Artículo 14.
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LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD SON: 1. istración del riesgo financiero 2. Gestión del riesgo epidemiológico 3. Articulación de la red de servicios que garantice el efectivo a los servicios 4. Garantizar la calidad de los servicios 5. Representar a los afiliados ante todos los actores del sistema.
ENTENDAMOS CADA UNO DE LOS ASPECTOS DEL OBJETO CONTRACTUAL:
CICLO DE GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Diagnóstico del estado de salud
Dimensionamiento de la red
Activación de derechos
Contratación
Información y atención de s
Articulación de la red prestadora
Pago a la red prestadora
Evaluación de la red
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
1. istración del riesgo financiero • Contabilidad de costos para control de la ejecución presupuestal del gasto mínimo en salud • Margen de solvencia • Suficiencia patrimonial • Póliza de reaseguro de enfermedades de alto costo • Diseño de una política de autorización de servicios • Diseño de un modelo de contratación de servicios que distribuya el riesgo financiero con los prestadores • Pagos compartidos • Programas de promoción y prevención
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2. Gestión del riesgo en salud • Diagnóstico del estado de salud de la población afiliada (epidemiológico, demográfico y socioeconómico) • Identificación de riesgos trazadores • Diseño del modelo de atención y de prestación de servicios • Diseño de programas de promoción y prevención que minimicen los factores de riesgo
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
3. Articulación de la red prestadora de servicios que garantice efectivo • Diagnóstico de necesidades de servicios de salud • Dimensionamiento del tamaño de la red prestadora requerida • Evaluación de la contratación de la red prestadora • Evaluación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de pacientes, muestras y estudios • Contratación y pago efectivo del 60% a la red pública • (Nota técnica del POSS) • Activación de derechos
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4. Implementación de un SOGC • Verificación de condiciones de habilitación de la red prestadora de servicios • Evaluación del cumplimiento de los PAMEC • Evaluación de los indicadores de oportunidad en la atención • Evaluación de cumplimiento de los programas de P y P.
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5. Representar al afiliado ante los demás actores del SGSSS • Sistema de Información y Atención a s • Sistema de Información – – – – – –
Información sobre contenidos del POSS y sus exclusiones Información sobre cómo acceder a los servicios no POSS Información sobre deberes y derechos Información sobre la red prestadora de servicios y el SRCR Información sobre pagos compartidos Información sobre trámite de quejas y reclamos
• Sistema de Atención de s – – – – – –
Acompañamiento en el trámite de servicios No POSS Trámite de quejas y reclamos Promoción de la participación social Atención de s a través de la Línea Telefónica de Atención Permanente Evaluación de la satisfacción de s Escucha activa de s
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Archivo de contratos del Régimen Subsidiado de Salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Minuta en original debidamente firmada Base de datos Original de los CDP Certificación de afiliación efectiva Registro presupuestal Acuerdo de vigencias futuras Póliza de cumplimiento Acto istrativo aprobatorio de la póliza Actas de entrega de carné Validación de las actas de entrega Plan de Promoción y Prevención Informes trimestrales de P y P Red prestadora de servicios Contratos de primer nivel Contrato de medicamentos Reportes de novedades Actos istrativos de reemplazos y ajustes de la Base de Datos Póliza de alto costo Certificaciones de pago a la aseguradora Certificación de pago a la EPS-S Comprobantes de egreso de pago a la EPS-S Correspondencia enviada Correspondencia recibida Acta de liquidación del contrato
Liquidación de los contratos del Régimen Subsidiado Participación de la firma interventora
4 meses
Caducidad de la acción
1er. año
Liquidación unilateral
Ejecución del contrato
Liquidación bilateral
Terminación del contrato
Inicio del contrato
Plazos para la liquidación 2do. año
2 meses
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Liquidación de contratos del Régimen Subsidiado de Salud 1. Recolección de la información necesaria para liquidar 2. Cálculo de la liquidación 3. Elaboración de la minuta de liquidación 4. Citación de la EPS-S 5. Conciliación de la liquidación y suscripción del acta 6. Realización de los ajustes presupuestales necesarios
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
El debido proceso en el Régimen Subsidiado de Salud
• Derecho fundamental • Las actuaciones de tipo penal o disciplinario deben obedecer los siguientes principios – – – – – – – –
Legalidad Favorabilidad Resolución de la duda a favor del investigado Derecho a la defensa (presunción de inocencia y publicidad) Igualdad ante la ley Respeto a la dignidad humana Revisión de decisiones judiciales No declarar contra si mismo o contra personas allegadas
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
MUCHAS GRACIAS Julio Mario Orozco Africano Médico y Cirujano Universidad de Cartagena Magíster Dirección y Gestión de Servicios de Salud, Universidad Alcalá de Henares Organización Iberoamericana de Seguridad Social Especialista en Gerencia en Salud, Universidad de Cartagena Especialista en Derecho de Seguridad Social, Universidad de Cartagena
Celular 3157552599, 3145076124 [email protected]
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CONTENIDO • Generalidades • Interventoría del ciclo de gestión territorial del régimen subsidiado • Preguntas de los participantes • Interventoría del ciclo de gestión del aseguramiento en salud • Preguntas de los participantes
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Importancia del tema • Salud y Seguridad Social como servicios públicos • El Régimen Subsidiado de Salud como política pública de Estado • Cobertura del Régimen Subsidiado de Salud • Financiación del Régimen Subsidiado de Salud • Diversidad de aseguradores • Alta rotación de los servidores públicos genera riesgo financiero
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Generalidades • Objetivos de la interventoría – Verificar cumplimiento normativo – Lograr la eficiencia en la aplicación de los recursos – Procurar la eficacia en la gestión del régimen subsidiado – Generar la información necesaria para evaluar tanto la gestión territorial del RSS como la gestión del Aseguramiento en Salud.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 3o. de la Ley 80 de 1993 • Los servidores públicos tendrán en consideración que al celebrar contratos y con la ejecución de los mismos, las entidades buscan el cumplimiento de los fines estatales, la continua y eficiente prestación de los servicios públicos y la efectividad de los derechos e intereses de los istrados que colaboran con ellas en la consecución de dichos fines.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 26 de la Ley 80 de 1993 • Los servidores públicos están obligados a buscar el cumplimiento de los fines de la contratación, a vigilar la correcta ejecución del objeto contratado respondiendo por sus actuaciones y omisiones antijurídicas indemnizando los daños causados por ellas
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo. 51 de la Ley 80 de 1993 • “El servidor público responderá disciplinaria, civil y penalmente por sus acciones y omisiones en la actuación contractual en los términos de la Constitución y de la Ley”
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 53 de la Ley 80 de 1993 • "Los consultores, interventores y asesores externos responderán civil y penalmente tanto por el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato de consultoría, interventoría y asesoría, como por los hechos u omisiones que le fueren imputables y que causen daño o perjuicio a las entidades, derivados de la celebración y ejecución de los contratos respecto de los cuales hayan ejercido o ejerzan las funciones de consultoría, interventoría o asesoría"
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 56 de la Ley 80 de 1993 • ARTICULO 56. DE LA RESPONSABILIDAD PENAL DE LOS PARTICULARES QUE INTERVIENEN EN LA CONTRATACIÓN ESTATAL. Para efectos penales, el contratista, el interventor, el consultor y el asesor se consideran particulares que cumplen funciones públicas en todo lo concerniente a la celebración, ejecución y liquidación de los contratos que celebren con las entidades estatales y, por lo tanto, estarán sujetos a la responsabilidad que en esa materia señala la ley para los servidores públicos.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 53. Ley 734 de 2002 • Sujetos disciplinables. El presente régimen se aplica a los particulares que cumplan labores de interventoría en los contratos estatales; que ejerzan funciones públicas, en lo que tienen que ver con estas; presten servicios públicos a cargo del Estado, de los contemplados en el artículo 366 de la Constitución Política, istren recursos de este, salvo las empresas de economía mixta que se rijan por el régimen privado. • Cuando se trate de personas jurídicas la responsabilidad disciplinaria será exigible del representante legal o de los de la Junta Directiva.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Artículo 48. Ley 734 de 2002: • Artículo 48. Faltas gravísimas. Son faltas gravísimas las siguientes: – 34. No exigir, el interventor, la calidad de los bienes y servicios adquiridos por la entidad estatal, o en su defecto, los exigidos por las normas técnicas obligatorias, o certificar como recibida a satisfacción, obra que no ha sido ejecutada a cabalidad.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Áreas de la Interventoría de contratos del Régimen Subsidiado de Salud • Evaluación jurídica • Evaluación la suficiencia de la red • Evaluación de la garantía del a los servicios • Evaluación de la gestión del riesgo • Evaluación del Sistema de Información y Atención al • Evaluación financiera y flujo de recursos
Ciclo de gestión de la Interventoría
1. Etapa de Diagnóstico de la gestión del Régimen Subsidiado y planificación de la Interventoría
2. Etapa de seguimiento a los procesos de gestión del Régimen Subsidiado y del contrato aseguramiento.
CICLO DE INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD
3. Etapa de cierre, resultados de la Interventoría; reportes e informes para la liquidación del contrato.
CICLOS DE GESTIÓN DE LA INTERVENTORÍA Ciclo de gestión territorial
Ciclo de gestión del aseguramiento Diagnóstico del estado de salud
Selección y Priorización
Dimensionamiento de la red
Afiliación
Identificación
Activación de derechos
Contratación
Información y atención de s
Articulación de la red prestadora
Contratación
Gestión financiera
Seguimiento a contratos
Pago a la red prestadora
Evaluación de la red
Interventoría del ciclo de gestión territorial Evaluación inicial según resolución 2414 de 2008
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Procesos de la gestión territorial del Régimen Subsidiado • • • • • • •
Gestión financiera Identificación, selección y priorización Afiliación Contratación istración de la base de datos Interventoría de contratos Liquidación de contratos
Ciclo de gestión territorial del Régimen Subsidiado de Salud
CONTRATACIÓN
SEGUIMIENTO A CONTRATOS
GESTIÓN FINANCIERA
AFILIACIÓN
IDENTIFICACIÓN SELECCIÓN PRIORIZACIÓN
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Evaluación de la Gestión financiera • • • •
Apropiación de los recursos Expedición de los CDP Registro presupuestal Garantía de continuidad de los recursos de esfuerzo propio territorial • Verificación de los pagos del ente territorial a las EPS-S por fuente de financiación de los contratos
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Evaluación de la I.S.P. • Expedición del Acto istrativo de Identificación d e los potenciales beneficiarios del RSS • Expedición del Acto istrativo de Selección y Priorización de Beneficiarios • Ejecutoria de los actos istrativos • Participación social y del Ministerio Público
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Evaluación de la afiliación • • • •
Planificación del proceso de libre elección Coordinación de acciones con las EPS-S Garantía de transparencia en la libre elección Garantía de activación de derechos en el acto público de afiliación • Manejo de la población seleccionada que no alcanzó a afiliarse en el acto de afiliación
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Contratación de la firma interventora • Gestión financiera para garantizar los recursos del contrato • Elaboración de los estudios previos y los términos de referencia para el Concurso Público de Méritos • Convocatoria cerrada invitando a las entidades habilitadas en el departamento • Audiencia de aclaración de términos • Recepción y evaluación de propuestas • Adjudicación y contratación • Perfeccionamiento del contrato • Notificación a las EPS-S sobre la Firma Interventora Seleccionada
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Contratación de las EPS-S • • • • •
Expedición de los CDP Instructivo del MPS Elaboración de las minutas Evaluación del contenido de la minuta Citación a los representantes legales o apoderados de las EPS-S para suscribir la minuta • Remisión de la minuta suscrita y la base de datos a las EPS-S y a la Dirección Departamental de Salud • Verificación de que las minutas y las BD hayan sido remitidas al MPS y aparezcan en el aplicativo web
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Break para preguntas • Pueden hacerlas mediante levantar la manito electrónica • O mediante el chat
Interventoría del ciclo del aseguramiento en salud OBJETO DEL CONTRATO DE GESTIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
Naturaleza del contrato de aseguramiento • Contrato estatal • De derecho privado • Con uso de las cláusulas excepcionales del derecho público • En materia presupuestal se rige por el derecho público • Contratistas son sujetos disciplinables y de control fiscal y penal • Es un contrato bilateral, de adhesión, conmutativo, de tracto sucesivo. • No es de naturaleza aleatoria
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Cuál es el objeto contractual: Organización del Aseguramiento. Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la istración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del . Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento … Ley 1122 de 2007, Artículo 14.
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD SON: 1. istración del riesgo financiero 2. Gestión del riesgo epidemiológico 3. Articulación de la red de servicios que garantice el efectivo a los servicios 4. Garantizar la calidad de los servicios 5. Representar a los afiliados ante todos los actores del sistema.
ENTENDAMOS CADA UNO DE LOS ASPECTOS DEL OBJETO CONTRACTUAL:
CICLO DE GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO Diagnóstico del estado de salud
Dimensionamiento de la red
Activación de derechos
Contratación
Información y atención de s
Articulación de la red prestadora
Pago a la red prestadora
Evaluación de la red
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1. istración del riesgo financiero • Contabilidad de costos para control de la ejecución presupuestal del gasto mínimo en salud • Margen de solvencia • Suficiencia patrimonial • Póliza de reaseguro de enfermedades de alto costo • Diseño de una política de autorización de servicios • Diseño de un modelo de contratación de servicios que distribuya el riesgo financiero con los prestadores • Pagos compartidos • Programas de promoción y prevención
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2. Gestión del riesgo en salud • Diagnóstico del estado de salud de la población afiliada (epidemiológico, demográfico y socioeconómico) • Identificación de riesgos trazadores • Diseño del modelo de atención y de prestación de servicios • Diseño de programas de promoción y prevención que minimicen los factores de riesgo
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3. Articulación de la red prestadora de servicios que garantice efectivo • Diagnóstico de necesidades de servicios de salud • Dimensionamiento del tamaño de la red prestadora requerida • Evaluación de la contratación de la red prestadora • Evaluación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de pacientes, muestras y estudios • Contratación y pago efectivo del 60% a la red pública • (Nota técnica del POSS) • Activación de derechos
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4. Implementación de un SOGC • Verificación de condiciones de habilitación de la red prestadora de servicios • Evaluación del cumplimiento de los PAMEC • Evaluación de los indicadores de oportunidad en la atención • Evaluación de cumplimiento de los programas de P y P.
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5. Representar al afiliado ante los demás actores del SGSSS • Sistema de Información y Atención a s • Sistema de Información – – – – – –
Información sobre contenidos del POSS y sus exclusiones Información sobre cómo acceder a los servicios no POSS Información sobre deberes y derechos Información sobre la red prestadora de servicios y el SRCR Información sobre pagos compartidos Información sobre trámite de quejas y reclamos
• Sistema de Atención de s – – – – – –
Acompañamiento en el trámite de servicios No POSS Trámite de quejas y reclamos Promoción de la participación social Atención de s a través de la Línea Telefónica de Atención Permanente Evaluación de la satisfacción de s Escucha activa de s
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Archivo de contratos del Régimen Subsidiado de Salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
Minuta en original debidamente firmada Base de datos Original de los CDP Certificación de afiliación efectiva Registro presupuestal Acuerdo de vigencias futuras Póliza de cumplimiento Acto istrativo aprobatorio de la póliza Actas de entrega de carné Validación de las actas de entrega Plan de Promoción y Prevención Informes trimestrales de P y P Red prestadora de servicios Contratos de primer nivel Contrato de medicamentos Reportes de novedades Actos istrativos de reemplazos y ajustes de la Base de Datos Póliza de alto costo Certificaciones de pago a la aseguradora Certificación de pago a la EPS-S Comprobantes de egreso de pago a la EPS-S Correspondencia enviada Correspondencia recibida Acta de liquidación del contrato
Liquidación de los contratos del Régimen Subsidiado Participación de la firma interventora
4 meses
Caducidad de la acción
1er. año
Liquidación unilateral
Ejecución del contrato
Liquidación bilateral
Terminación del contrato
Inicio del contrato
Plazos para la liquidación 2do. año
2 meses
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Liquidación de contratos del Régimen Subsidiado de Salud 1. Recolección de la información necesaria para liquidar 2. Cálculo de la liquidación 3. Elaboración de la minuta de liquidación 4. Citación de la EPS-S 5. Conciliación de la liquidación y suscripción del acta 6. Realización de los ajustes presupuestales necesarios
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El debido proceso en el Régimen Subsidiado de Salud
• Derecho fundamental • Las actuaciones de tipo penal o disciplinario deben obedecer los siguientes principios – – – – – – – –
Legalidad Favorabilidad Resolución de la duda a favor del investigado Derecho a la defensa (presunción de inocencia y publicidad) Igualdad ante la ley Respeto a la dignidad humana Revisión de decisiones judiciales No declarar contra si mismo o contra personas allegadas
La Interventoría de contratos de gestión del Aseguramiento en el régimen subsidiado de salud Dr. Julio Mario Orozco Africano
MUCHAS GRACIAS Julio Mario Orozco Africano Médico y Cirujano Universidad de Cartagena Magíster Dirección y Gestión de Servicios de Salud, Universidad Alcalá de Henares Organización Iberoamericana de Seguridad Social Especialista en Gerencia en Salud, Universidad de Cartagena Especialista en Derecho de Seguridad Social, Universidad de Cartagena
Celular 3157552599, 3145076124 [email protected]
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