Laporan Kasus Koma Hipoglikemi 2qhb

LAPORAN KASUS

Disusun oleh: Enggar Gumelar 102011101008

Dokter Pembimbing: dr. H. Sugeng Budi R., Sp. PD

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2014 DAFTAR ISI

Bab 1. Pendahuluan ................................................................................................

3

Bab 2. Laporan Kasus ............................................................................................. 2.1.Identitas penderita ......................................................................................... 2.2.Anamnesis ..................................................................................................... 2.3.Pemeriksaan fisik .......................................................................................... 2.4.Pemeriksaan penunjang ................................................................................. 2.5.Resume .......................................................................................................... 2.6.Diagnosis kerja .............................................................................................. 2.7.Penatalaksanaan ............................................................................................ 2.8.Prognosis ....................................................................................................... 2.9.Follow Up ......................................................................................................

4 4 6 8 8 9 9 8 9

Bab 3. Pembahasan Laporan Kasus.......................................................................

15

Bab 4. Pembahasan (Hipoglikemi).........................................................................

16

4.1. Definisi ........................................................................................................ 4.2. Epidemiologi................................................................................................. 4.3. Klasifikasi .................................................................................................... 4.4. Manifestasi Klinis ........................................................................................ 4.5. Etiologi dan faktor predisposisi.................................................................... 4.6.Penatalaksanaan Hipoglikemia Diabetikum.................................................. 4.7.Hipoglikemia Nondiabetikum........................................................................

16 17 17 18 24 25 27

Daftar Pustaka .........................................................................................................

38

BAB I PENDAHULUAN Glukosa merupakan bahan bakar utama metabolisme untuk otak. Otak hanya menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dalam jumlah yang sangat sedikit. Fungsi otak yang normal sangat tergantung asupan glukosa dari sirkulasi. Gangguan asupan glukosa yang berlangsung lebih dari beberapa menit dapat menimbulkan disfungsi sistem sarag pusat, gangguan kognitif dan koma. 2

Pada individu normal yang sehat, hipoglikemia yang sampai menimbulkan gangguan kognitif yang bermkna tidak terjadi karena mekanisme hemeostasis glukosa endogen berfungsi dengan efektif. Secara klinis masalah hipoglikemia timbul karena pada diabetes dan akibat terapi mekanisme homeostasis endogen tersebut terganggu. Hipoglikemia pada pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 merupakan faktor penghambat dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah normal. Dokter harus memahami benar tentang hal ini dan pasien diabetes beserta keluarganya diberi informasi tentang masalah hipoglikemia.

BAB II LAPORAN KASUS 2.1 Identitas Pasien •

Nama

: Ny. Hotijah

•

Usia

: 53 tahun

•

Alamat

: Slamet Riyadi Krajan 3/15 Patrang

•

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

•

Status Marital

: Menikah

•

Pendidikan

: SMA

•

Suku

: Jawa 3

•

Agama

: Islam

•

No. RM

: 03.62.58

•

Tanggal MRS

: 10 Agustus 2014

•

Tanggal Periksa

: 11 Agustus 2014 (H2 MRS)

•

Tanggal KRS

: 12 Agustus 2014

2.2 Anamnesis Autoanamnesis dan heteroanamnesisn dilakukan kepada pasien dan cucu pasien pada tanggal 11 Juni 2014 di Ruang Melati RSD dr. Soebandi Jember. 2.2.1

Keluhan Utama Penurunan Kesadaran

2.2.2 -

2.2.3

Riwayat Penyakit Sekarang H1 MRS: Pasien mendadak mengalami penurunan kesadaran ketika meminum obat diabetes. Pasien mengaku tidak selera makan selama 4 hari tetapi masih tetap meminum obat anti diabetesnya, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soebandi Jember pukul 19.00 Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi

2.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu dan Putrinya memiliki diabetes mellitus

2.2.5

Riwayat Pengobatan Sebelumnya pasien telah kontrol ke poli penyakit dalam RSUD dr. Soebandi sebanyak 2 kali untuk diabetesnya.

2.2.6

Riwayat Sosial Lingkungan Ekonomi Pendidikan pasien adalah SMA, sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tanggal. Pasien tinggal bersama anak menantu dan cucunya. Pasien tinggal di sebuah rumah yang terdiri dari 4 kamar dan 1 kamar mandi. Rumah beratapkan genteng, beralaskan keramik dan tembok dari batu bata. Air minum sehari-hari yang berasal dari sumur selalu dimasak hingga mendidih sebelum dikonsumsi. Pasien mempunyai kamar mandi dan WC. Saat ini, biaya hidup pasien ditanggung oleh putrinya.

2.2.7

Riwayat Gizi dan Kebiasaan Pasien makan 2-3 kali dalam sehari. Menu yang sering dikonsumsi berupa nasi, lauk pauk (tahu, tempe dan telur) dan sayur. 4 hari sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan pasien 4

menurun, sehingga pasien jarang makan tepat waktu dan sedikit. Pasien bukan peminum alkohol. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang 2.2.8

Anamnesis Sistem -

Sistem serebrospinal : pusing (+) hilang timbul, demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (+) hari pertama.

-

Sistem kardiovaskular

: palpitasi (-), nyeri dada (-)

-

Sistem pernapasan

: sesak (-), batuk (-), pilek (-) -

Sistem gastrointestinal

:

nyeri perut (-), nafsu makan

berkurang, mual (-), muntah (-), BAB normal -

Sistem urogenital

: BAK lancar, tidak ada keluhan

-

Sistem integumentum

: turgor kulit normal, keringat dingin

-

Sistem muskuloskeletal

: odema (-), tidak ada keluhan

2.3 Pemeriksaan Fisik 2.3.1

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum

: Cukup

Kesadaran

: compos mentis, GCS 4-5-6

Vital Sign

: TD

: 200/100 mmHg

Nadi : 100 x/menit RR

: 20 x/menit

suhu : 36.3oC

2.3.2

Pernapasan

: sesak (-), batuk (-)

Kulit

: turgor kulit normal, sianosis (-), ikterik (-),keringat dingin

Kelenjar limfe

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Otot

: dbn

Tulang

: tidak ada deformitas

Status Gizi

: BB: 71 kg; TB: 155 cm: IMB: 29,5

Pemeriksaan Khusus

a. Kepala 5

-

Bentuk

: normosefal

-

Rambut

: hitam, berombak, tidak mudah dicabut

-

Mata

: konjungtiva anemis : -/sklera ikterus

: -/-

eksoftalmus

: -/-

refleks cahaya

: +/+ d: 3/3, pupil isokor

-

Hidung

: sekret (-), bau (-), pernapasan cuping hidung (-), darah (-)

-

Telinga

: sekret (-), bau (-), perdarahan (-)

-

Mulut

: sianosis (-), bau (-), perdarahan gusi (-)

-

Bibir

: sianosis (-), pucat (-), mukosa bibir basah (-)

-

Lidah

: candidiasis (-)

-

Tenggorokan: faring hiperemis (-), hipertrofi tonsil (-)

b. Leher -

KGB

: tidak ada pembesaran

-

Tiroid

: tidak ada pembesaran

-

JVP

: Tidak meningkat

c. Thorax 1. Cor

:

-

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

-

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

-

Perkusi

: redup di ICS IV MCL D s/d ICS V MCL S

-

Auskultasi

: S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

2. Pulmo

: DEXTRA

SINISTRA

Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-)

Inspeksi: Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-)

Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-)

Palpasi: Fremitus raba (n) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi: Sonor

Perkusi: Sonor 6

Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing (-)

Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing(-)

d. Abdomen -

Inspeksi

: Cembung

-

Auskultasi : bising usus (+) 20x/menit

-

Perkusi

: tympani normal

-

Palpasi

: soepel, nyeri ketok ginjal (-), hepatosplenomegali (-)

e. Ekstremitas -

Superior

: akral hangat -/-, edema -/-

-

Inferior

: akral hangat -/-, edema -/-

2.4 Pemeriksaan Penunjang 2.4.1 Laboratorium (10 Agustus 2014) HEMATOLOGI

HASIL PEMERIKSA AN

NILAI NORMAL

SATUAN

HB

13,5

12,0 – 16,0

gr/dL

LEUKOSIT

11,1

4,5 – 11.0

109/L

HEMATOKRIT

40,3

36 - 46

%

TROMBOSIT

384

150 - 450

109/L

SGOT

17

10 - 31

U/L (370C)

SGPT

18

9 - 36

U/L (370C)

26

< 200

mg/dL

139,1

135 - 155

FAAL HATI

GULA DARAH GLUKOSA SEWAKTU ELEKTRO LIT NATRIUM

mmol/L 7

KALIUM

3,55

3.5 – 5.0

mmol/L

CHLORIDA

105,4

90 - 110

mmol/L

CALSIUM

2,24

2.15 – 2.57

mmol/L

0,8

0.5 – 1.1

mg/dL

BUN

16

6 - 20

mg/dL

UREA

35

26 - 43

g/24 h

ASAM URAT

4,1

2.0 – 5.7

mg/dL\

FAAL GINJAL KREATIN SERUM

2.4.2

Hasil Pemeriksaan Radiologi (12 Agustus 2014)

2.5 Resume 

Anamnesis: Seorang wanita usia 53 tahun mendadak mengalami penurunan kesadaran ketika meminum obat diabetes. Pasien mengaku tidak selera makan selama 4 hari tetapi masih tetap meminum obat anti diabetesnya, kemudian pasien dibawa ke IGD RSUD dr. Soebandi Jember 8

pukul 19.00. Pasien tidak mengeluh mual, muntah maupun kejang. Pasien mengaku tidak meminum-minuman keras 

Pemeriksaan penunjang: Leukositosis, Gula darah turun drastic (26mg/dL), HCT, Hasil foto dada kardiomegali.

2.6 Diagnosis Kerja Post Syncope + Hipoglikemik

2.7 Penatalaksanaan Monitoring: Observasi vital sign pasien Planing diagnostik  Pemeriksaan darah lengkap, faal hepar, gula darah,EKG,TF . Medikamentosa H1 MRS  Inf RL 20 tpm  Inj. Omeprazole 2 x 1  p/o Amlodipin 5 mg 1 x 1  p/o Valsartan 80 mg 2 x 1 Inj. D40% (K/P) Planing edukasi  Istirahat yang cukup  Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien kepada keluarga à penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi serta usaha pencegahan komplikasi  Pemenuhan kebutuhan gizi  Menjaga kondisi lingkungan sekitar pasien agar mendukung penyembuhan pasien seperti memberikan minuman air gula bila pasien lemas dan berkeringat. 2.8 Prognosis at bonam 2.9 Follow Up 9

10 Agustus 2014 a. Subjektif Kesadaran Menurun saat di IGD RPS: Pasien mendadak mengalami penurunan

kesadaran ketika meminum obat diabetes.

Pasien mengaku tidak selera makan selama 4 hari tetapi masih tetap meminum obat anti diabetesnya, kemudian pasien dibawa ke IGD Objektif Kesan umum: cukup, kesadaran kompos mentis, GCS 2-2-3 à 4-5-6 VS: TD= 200/100 mmHg, N= 100 x/m, RR= 20 x/m, T.Ax= 36,3 C K/L: a/i/c/d = -/-/-/Thorax:  Cor: IC tidak tampak, IC tidak teraba, redup, S1S2 tunggal  Pulmo: simetris, retraksi -/-, Fremitus raba normal/normal, vesikular +/+, rhonki -/-,

b. -

wheezing -/Abdomen: Cembung, Bising usus (+) 8x/m, timpani normal, soepel. Ekstremitas: akral hangat 4 ekstremitas, oedem (-) 4 ekstremitas.

-

a. Asessment Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia+ Hipertensi Grade 2 b. Planning c. Inf RL 20 tpm inj D40% 4 fl (dari IGD, GDA 26 à 196) inj Omeprazole 2 x 1 p/o Amlodipin 5mg 1x1A/P dr.Sp.S : Pemeriksaan 11

10/08/20 14

Nilai Normal Agustus

Gula Darah

2014 a.

Glukosa sewaktu

196

<200 mg/dl

Subjektif

Terkadang pasien mengeluhkan pusing b. -

Objektif Kesan umum: cukup, kesadaran kompos mentis, GCS 4-5-6 VS: TD= 180/100 mmHg, N= 86 x/m, RR= 20 x/m, T.Ax= 36,5 C K/L: a/i/c/d = -/-/-/Thorax: 10

  -

Cor: IC tidak tampak, IC tidak teraba, redup, S1S2 tunggal Pulmo: simetris, retraksi -/-, Fremitus raba normal/normal, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: Cembung, Bising usus (+) 12x/m, timpani normal, hepatomegali (-), nyeri tekan (-),

soepel. - Ekstremitas: akral hangat 4 ekstremitas, oedem (-) 4 ekstremitas. c. Asessment Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia+ Hipertensi Grade 2 d. -

Planning inj D40% 4 fl à Stop inj Omeprazole à Stop p/o Amlodipin 5mg 1x1 p/o Valsartan 80 mg 2x1 Pemeriksaan 12

a.

11/08/20 14

Nilai Normal Agustus

Gula Darah Glukosa sewaktu

78

<200 mg/dl

2014 Subjektif

Pasien tidak ada keluhan. b.   c.

Objektif Kesan umum: cukup, kesadaran kompos mentis, GCS 4-5-6 VS: TD= 140/80 mmHg, N= 70 x/m, RR=18 x/m, T.Ax= 36,4 C K/L: a/i/c/d = -/-/-/Thorax: Cor: IC tidak tampak, IC tidak teraba, redup, S1S2 tunggal Pulmo: simetris, retraksi -/-, Fremitus raba normal/normal, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen: Flat, Bising usus (+) 12x/m, timpani normal, hepatomegali (-), soepel. Ekstremitas: akral hangat 4 ekstremitas, oedem (-) 4 ekstremitas. Asessment Penurunan Kesadaran ec Hipoglikemia+ Hipertensi Grade 2

d. -

Planning Inf RL 20 tpm p/o Amlodipin 5mg 1x1 p/o Valsartan 80 mg 2x1 Pemeriksaan

12/08/20 14

Nilai Normal

Gula Darah Glukosa sewaktu

11

200

<200 mg/dl

BAB III PEMBAHASAN LAPORAN KASUS Textbook 1.Triad Whipple meliputi: Keluhan

adanya



kadar

Klinis Pasien Anamnesis: Seorang wanita usia 53 tahun mendadak mengalami

glukosa darah plasma yang

penurunan

rendah.

meminum obat diabetes. Pasien

darah

Kadar yang

glukosa

rendah

kesadaran

ketika

(<3

mengaku tidak selera makan

mmol/L). Hilangnya dengan

selama 4 hari tetapi masih tetap

cepat

sesudah

meminum obat anti diabetesnya,

kelainan biokimia dikoreksi.

kemudian pasien dibawa ke

2.Gejala

IGD

keluhan otonom

seperti

RSUD

dr.

Soebandi

berkeringat,

jantung

Jember pukul 19.00. Pasien

berdebar-debar,

tremor,

tidak mengeluh mual, muntah

lapar. 3.Gejala

neuroglikopenik

seperti inkoordinasi,

perilaku

kejang.

mengaku

tidak

Pasien meminum-

minuman keras

bingung,

mengantuk, sulit berbicara,

maupun



Pemeriksaan fisik: kesadaran compos mentis, tak anemis.

berbeda, gangguan visual, parestesi,

mual

sakit

kepala. 4.Malaise seperti mual dan sakit kepala.

12

Pemeriksaan Penunjang a. Gula darah sewaktu



metil

Pemeriksaan penunjang:

prednisolon

1. Planning

62,5 – 125 mg intravena

Inf RL 20 tpm

2.

Inj. Omeprazole 2 x 1

Pemberian

diteruskan

GDA

menurun. Terapi

Terapi 1..Injeksi

Pemeriksaan Penunjang

dekstrosa

dengan

infus

p/o Amlodipin 5 mg 1 x 1

dekstrosa 10% selama ± 3

p/o Valsartan 80 mg 2 x 1

hari. Monitor glukosa darah

Inj. D40% (K/P)

setiap 3-6 jam sekali dan kadarnya dipertahankan 90180 mg%. 3.

Obat

blocking

penghambat selektif

Beta

digunakan

dengan aman 3.Injeksi

glukosa

40%

intravena 25 mL 1 Bila 1 flash dapat flas

kadar

meningkatka

h

glukosa

n

60-90

glukosa

mg/dL Bila

50 mg/dL.

2 flas

kadar

h

glukosa

25-

Kadar glukosa yang

30-60

diinginkan > 120 mg/dL

3

mg/dL Bila

flas

kadar

h

glukosa <

kadar

30 13

mg/dL

14

BAB 4 PEMBAHASAN HIPOGLIKEMI 4.1 Definisi Hipoglikemia (Hypoglycemia), merupakan suatu keadaan dimana kadar glukosa/gula darah rendah atau berada di bawah level normal. Glukosa, yang merupakan sumber energi penting bagi tubuh utamanya berasal dari makanan dan karbohidrat. Nasi, kentang, roti, susu, buah-buahan dan permen adalah beberapa dari sekian banyak makanan yang kaya akan karbohidrat. Setelah makan, glukosa akan diserap ke dalam aliran darah untuk selanjutnya dibawa ke sel-sel tubuh. Insulin, hormon yang diproduksi oleh pankreas, akan membantu sel mengubah glukosa menjadi energi. Jika pada suatu waktu Anda mengonsumsi glukosa melebihi jumlah yang dibutuhkan tubuh, maka tubuh akan menyimpan glukosa yang berlebih tersebut di dalam hati dan otot dalam bentuk yang disebut sebagai glikogen. Tubuh akan menggunakan glikogen untuk energi ketika dibutuhkan, misalnya di antara waktu makan. Glukosa yang

15

berlebih juga dapat diubah menjadi lemak dan disimpan di dalam sel lemak. Lemak juga bisa digunakan untuk energi. Ketika kadar gula dalam darah mulai turun, hormon lain yang diproduksi oleh pankreas yaitu glukagon akan memecah glikogen dan melepaskan glukosa ke dalam aliran darah untuk menormalkan kembali kadar gula dalam darah. Pada sebagian orang dengan diabetes, respon glukagon terhadap hipoglikemia terganggu dan hormon-hormon lain seperi epinefrin (juga disebut adrenalin) dapat meningkatkan kadar glukosa dalam darah. Tapi penderita diabetes yang dirawat dengan suntikan insulin, anti diabetes yang meningkatkan produksi insulin, kadar glukosa darah tidak dapat kembali ke level normal dengan cepat. Hipoglikemia dapat terjadi secara tiba-tiba. Biasanya bersifat ringan, tidak membahayakan dan bisa ditangani dengan cepat dan mudah hanya dengan makan atau minum makanan yang kaya akan glukosa. Namun jika tidak ditangani, hipoglikemia bisa memburuk dan menyebabkan penderitanya mengalami perasaan bingung, canggung, hingga pingsan. Bahkan hipoglikemia berat dapat menyebabkan kejang, koma dan bahkan kematian. Pada orang dewasa dan anak-anak diatas usia 10 tahun, hipoglikemia sebenarnya jarang terjadi kecuali sebagai akibat efek samping dari pengobatan diabetes. Di luar itu, hipoglikemia juga bisa terjadi karena penggunaan obat lain, kekurangan hormon atau enzim, atau karena adanya kondisi kesehatan lain seperti tumor. 4.2 Epidemiologi Karena definisi yang digunakan berbeda perbandingan kekerapan kejadian hipoglikemia dari berbagai studi harus dilakukan dengan hati-hati. Sangat bermanfaat untuk mencatat kekerapan kejadian hipoglikemia agar pengaruh berbagai regimen terapi terhadap timbulnya hipoglikemia dan ciri-ciri klinik yang menyebabkan pasien beresiko dapat dibandingkan. Dalam The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) yang dilaksanakan pada pasien diabetes tipe 1, kejadian hipoglikemia berat tercatat pada 60 pasien/tahun pada kelompok yang mendapat terapi insulin intensif dibandingkan dengan 20 pasien/tahun pada pasien

16

yang mendapat terapi konvensional. Sebaliknya dengan kriteria yang berbeda kelompok the Dusseldorf mendapat kejadian hipoglikemia yang berat didapatkan pada 28 dengan terapi insulin intensif dan 17 dengan terapi konvensional.1 Walaupun tidak menyenangkan, hipoglikemia yang ringan seringkali hanya dianggap sebagai konsekuensi terapi menurunkan glukosa yang tidak dapat dihindari. Walaupun demikian, hipoglikemia ringan tidak boleh diabaikan karena potensial dapat diikuti kejadian hipoglikemia yang lebih berat 4.3 Klasifikasi Hipoglikemia Hipoglikemia akut menunjukkan gejala Triad Whipple. Triad Whipple meliputi: 1. Keluhan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah. Gejala otonom seperti berkeringat, jantung berdebar-debar, tremor, lapar. 2. Kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmol/L). Gejala neuroglikopenik seperti bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku berbeda, gangguan visual, parestesi, mual sakit kepala. 3. Hilangnya dengan cepat keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi. Hipoglikemia juga dapat dibedakan menjadi: 1. True hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 60 mg/dl 2. Koma hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 30 mg/dl 3. Reaksi hipoglikemi, yaitu bila kadar glukosa darah sebelumnya naik, kemudian diberi obat hipoglikemi dan muncul tanda-tanda hipoglikemia namun kadar glukosa darah normal. 4. Reaktif hipoglikemi, timbul tanda-tanda hipoglikemi 3-5 jam sesudah makan. Biasanya merupakan tanda prediabetik atau terjadi pada anggota keluarga yang terkena diabetes melitus. 4.4 Gejala Hipoglikemia Faktor utama mengapa hipoglikemia menjadi penting dalam pengelolaan diabetes adalah ketergantungan jaringan saraf terhadap asupan glukosa yang terus 17

menerus. Gangguan asupan glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan system saraf pusat, dengan gejala gangguan kognisi, bingung, dan koma. Seperti jaringan yang lain, jaringan saraf dapat memanfaatkan sumber energy alternative,

yaitu keton dan laktat. Pada hipoglikemia yang

disebabkan oleh insulin, konsentrasi keton di plasma tertekan dan mungkin tidak mencapai kadar yang cukup di SSP, sehingga tidak dapat dipakai sebagai sumber energy alternative.1 Pada individu yang mengalami hipoglikemia, respon fisiologi terhadap glukosa darah tidak hanya membatasi makin parahnya metabolisme glukosa, tetapi juga menghasilkan berbagai keluhan dan gejala yang khas. Petugas kesehatan, pasien dan keluarganya belajar mengenai keluhan dan gejala tersebut sebagai episode hipoglikemia dan dapat segera melakukan tindakan-tindakan koreksi dengan memberikan glukosa oral atau bentuk karbohidrat “refined” yang lain. Kemampuan mengenali gejala awal sangat penting bagi pasien diabetes yang mendapat terapi insulin yang ingin mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah normal atau mendekati normal. Terdapat keluhan yang menonjol diantara pasien maupun pada pasien itu sendiri pada waktu yang berbeda. Walaupun demikian pada umumnya keluhan biasanya timbul dalam pola tertentu, sesuai komponen fisiologis dan respon fisiologis yang berbeda.1 Tabel 3. Keluhan dan gejala hipoglikemia akutyang sering dijumpai pada pasien diabetes.1.3 Otonomik Berkeringat

Neuroglikopenik Bingung

Malaise Mual

Jantung berdebar

Mengantuk

Sakit kepala

Tremor

Sulit berbicara

Lapar

Inkoordinasi Perilaku yang berbeda Gangguan visual Parestesi Pada pasien diabetes yang masih relative baru, keluhan dan gejala yang

terkait dengan system saraf otonomik seperti palpitasi, tremor, atau berkeringat

18

yang lebih menonjol dan biasanya mendahului keluhan dan gejala disfungsi serebral yang disebabkan oleh neuroglikopeni, seperti gangguan konsentrasi atau koma. Sakit kepala dan mual mungkin bukan merupakan keluhan malaise yang khas. Pada pasien diabetes yang lama intensitas keluhan otonomik cenderung berkurang atau menghilang. Hal tersebut menunjukkan kegagalan yang progresif aktivasi system saraf otonomik. 1 Palpitation

Gambar 1. Patofisiologi hipoglikemia.5 Pengenalan hipoglikemia Respon pertama pada saat kadar glukosa turun di bawah normal adalah peningkatan akut sekresi hormone caunter-regulatory (glukosa dan epinefrin): batas glukosa tersebut adalah 65-68 mg% (3,6-3,8 mmol/L). Lepasnya epinefrin menunjukkan aktivasi system simpatoadrenal. Bila kadar glukosa tetap turun sampai 3,2 mmol/L, gejala aktivasi otonomik mulai tampak. Fungsi kognisi, yang diukur dengan kecepatan reaksi dan berbagai fungsi psikomotor yang lain, mulai terganggu pada kadar glukosa 3 mmol/L, pada individu yang masih mempunyai kesiagaan (awareness) hipoglikemia, aktivasi system simpatoadrenal terjadi sebelum disfungsi serebral yang bermakna timbul pasien-pasien tersebut tetap

19

sadar yang mempunyai kemampuan kognitif yang cukup untuk melakukan tindakan koreksi yang diperlukan.1

Hypoglycemic coma (fase I and II)

Gambar 2. Koma hipoglikemia.3 Hipoglikemi Yang Tidak Disadari (UNAWARENESS) 1

Kegagalan respon proteksi fisiologis dan timbulnya hipoglikemia yang tidak disadari. Walaupun dengan derajat yang berbeda-beda, hampir semua pasien diabetes

yang mendapat terapi insulin mengalami gangguan pada mekanisme proteksi terhadap hipoglikemia yang berat. Pada pasien DMT 2 gangguan tersebut umumnya ringan.1 Pada diagnose DM dibuat, respon glukosa terhadap hipoglikemia umumnya normal. Pada pasien DMT 1 mulai turun sesudah menderita diabetes 1-2 tahun

20

dan sesudah 5 tahun hampir semua pasien mengalami gangguan atau kehilangan respon. Penyebabnya sampai saat ini belum diketahui pasti tetapi tampaknya tidak berkaitan dengan neuropati otonomik atau kendali glukosa darah yang ketat. Sel alfa secara selektif gagal mendeteksi adanya hipoglikemia dan tidak dapat menggunakan hipoglikemia sebagai rangsangan untuk mensekresi glukagon, walaupun sekresi yang glukagon masih dapat dirangsang oleh perangsang lain seperti alanin. Hipotesis yang paling meyakinkan adalah gangguan tersebut timbul akibat terputusnya paracrine-insulin cross-talk didalam islet cell, akibat produksi insulin endogen yang turun.1 Pada diabetes yang sudah lama sering dijumpai respon simpatoadrenal yang berkurang walaupun dengan tingkat gangguan yang bervariasi. Respon epinefrin terhadap rangsangan yang lain, seperti latihan jasmani tampaknya normal. Seperti pada gangguan respon glukagon, kelainan tersebut merupakan kegagalan mengenal hipoglikemia yang selektif.1 Pasien diabetes dengan respon glukagon dan epinefrin yang berkurang paling rentan terhadap hipoglikemia. Hal tersebut terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari karena hilangnya glucose counter regulation dan gangguan respon simpatoadrenal.1 2 Hipoglikemia yang tidak disadari Merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien diabetes yang mendapat terapi insulin. Segi epidemiologis melaporkan sekitar 25% pasien DMT 1 mengalami kesulitan mengenal hipoglikemia yang menetap atau berselang seling. Kemampuan mengenal hipoglikemia mungkin tidak absolute dan keadaan hipoglikemia unawareness yang parsial juga dijumpai. Dari sekitar 25% pasien yang

sebelumnya

menyatakan

dirinya

tidak

mengalami

hipoglikemia

unawareness ternyata waktu menjalani tes gagal mengenal hipoglikemia. Bila didapatkan hipoglikemia yang tidak didasari kemungkinan pasien mengalami episode hipoglikemia yang berat 6-7 kali lipat, peningkatan tersebut juga terjadi pada terapi standar. Pada pasien-pasien tersebut selayaknya tidak diberikan terapi yang intensif, tidak diizinkan untuk memiliki izin mengemudi dan juga tidak diperkenankan untuk menjalankan pekerjaan-pekerjaan tertentu. Keluarga pasien selayaknya juga diberikan tentang kemungkinan terjadinya hipoglikemia yang

21

berat dan cara penanggulangannya. Berbagai keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari dapat dilihat dalam tabel 4.1 Tabel 4. Keadaan klinis yang terkait dengan hipoglikemia yang tidak disadari (Heller, 2003) Keadaan klinis Diabetes yang lama Kendali metabolic yang ketat

 

Kemungkinan mekanisme Tidak diketahui Hipoglikemia yang berulang



merusak neuron glukosensitif Regurgitasi transport glukosa



neuronal yang meningkat Peningkatan kortisol dengan akibat

Alcohol Episode nocturnal

Usia muda (anak)

gangguan

utama

transmisi

  

neuron Penekanan respon otonomi respon Gangguan kognisi Tidur menyebabkan gejala awal



hipoglikemia tidak diketahui Posisi berbaring mengurangi respon

    

simpatoadrenal Kemampuan abstrak belum cukup Perubahan perilaku Gangguan kognisi Respon otonomik berkurang Sensitivitas adrenergic berkurang

Usia lanjut

3

jalur

Alkohol Pasien dan kerabatnya harus diberi informasi tentang potensi bahayanya

alkohol. Alkohol meningkatkan kerentanan tehadap hipoglikemia awareness. Episode hipoglikemia sesudah meminum alkohol mungkin lebih lama dan berat dan mungkin karena dianggap mabuk hipoglikemia tidak dikenali oleh pasien atau kerabatnya.1 4 Usia muda dan usia lanjut Pasien diabetes anak, remaja dan usia lanjut rentan terhadap hipoglikemia. Anak umumnya tidak mengenal atau melaporkan keluhan hipoglikemia dan kebiasaan yang kurang teratur serta aktivitas jasmani yang sulit diramalkan menyebabkan hipoglikemia menjadi masalah yang besar bagi anak. Otak yang

22

sedang tumbuh sangat rentan terhadap hipoglikemia. Episode hipoglikemia yang berulang terutama yang disertai kejang dapat mengganggu kemampuan intelektual anak di kemudian hari.1 Keluhan hipoglikemia pada usia lanjut sering tidak diketahui, dan mungkin dianggap sebagai keluhan-keluhan pusing atau serangan iskemia yang sementara. Hipoglikemia akibat sulfonilurea tidak jarang, terutama sulfonilurea yang bekerja lama seperti glibenklamide. Pada usia lanjut respon otonomik cenderung turun dan sensitifitas perifer epinefrin juga berkurang. Pada otak yang menua gangguan kognitif mungkin terjadi pada hipoglikemia yang ringan.1 Pada anak dan usia lanjut sasaran kendali glikemia sebaiknya tidak terlalu ketat dan oleh sebab itu dosis insulin perlu disesuaikan. Lebih lanjut disarankan agar sulfonilurea yang bekerja lama tidak digunakan pada pasien DMT 2yang berusia lanjut.1 Obat penghambat β (β-blocking agent) yang tidak selektif sebaiknya tidak digunakan karena menghambat lepasnya glukosa hati yang dimediasi oleh reseptor β2, penghambat β yang selektif dapat digunakan dengan aman.1 4.5 Etiologi dan faktor predisposisi Etiologi hipoglikemia antara lain: 1. Hipoglikemia pada DM stadium dini. 2. Hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM a. Penggunaan insulin b. Penggunaan sulfonilurea 3. Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM a. Hiperinsulinisme alimenter pasca gastrektomi b. Insulinoma c. Penyakit hati berat d. Tumor ekstrapankreatik: fibrosarkoma, karsinoma ginjal e. Hipopituitarisme Faktor predisposisi terjadi hipoglikemia 1. Kadar insulin berlebihan 23

a. Dosis yang berlebihan b. Peningkatan bioavailabilitas insulin: absorpsi cepat oleh karena latihan jasmani, penyuntikan insulin di perut, perubahan ke human insulin, penurunan clearance insulin 2. Peningkatan sensitivitas insulin a. Penyakit Addison, hipopituarisme b. Penurunan berat badan c. Latihan jasmani, post partum 3. Asupan karbohidrat berkurang a. Makan tertunda, porsi makan kurang b. Anorexia nervosa c. Muntah, gastroparesis 4. Lain-lain Alkohol, obat-obatan yang meningkatkan kerja sulfonilurea 4.6 Terapi Hipoglikemia Diabetik 1. Glukosa oral Setelah dignosa hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, berikan 10-20 gram glukosa oral. Dapat berupa roti, pisang atau karbohidrat kompleks lainnya. Pada penderita yang sulit menelan dapat diberikan madu atau gel glukosa pada mukosa mulut. 2. Glukosa intravena Pada pasien koma hipoglikemi diberikan injeksi glukosa 40% intravena 25 mL yang diencerkan 2 kali Injeksi glukosa 40% intravena 25 mL 1 flash Bila kadar glukosa 60-90 mg/dL 2 flash Bila kadar glukosa 30-60 mg/dL 3 flash Bila kadar glukosa < 30 mg/dL

1 flash dapat meningkatkan kadar glukosa 25-50 mg/dL. Kadar glukosa yang diinginkan > 120 mg/dL

3. Bila belum sadar, dilanjutkan infus maltosa 10% atau glukosa 10% kemudian diulang 25 cc glukosa 40% sampai penderita sadar. 4. Injeksi metil prednisolon 62,5 – 125 mg intravena dan dapat diulang. Dapat dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3 x 100 mg intravena atau fenitoin oral 3 x 100 mg sebelum makan. 5. Injeksi efedrin 25 -50 mg (bila tidak ada kontra indikasi) atau injeksi glukagon 1 mg intramuskular. Kecepatan kerja glukagon sama dengan 24

pemberian glukosa intravena. Bila penderita sudah sadar dengan pemberian glukagon, berikan 20 gram glukosa oral dan dilanjutkan dengan 40 gram karbohidrat dalam bentuk tepung untuk mempertahankan pemulihan. 6. Bila koma hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapat sulfonilurea sebaiknya pasien tersebut dirawat di rumah sakit, karena ada risiko jatuh koma lagi setelah suntikan dekstrosa. Pemberian dekstrosa diteruskan dengan infus dekstrosa 10% selama ± 3 hari. Monitor glukosa darah setiap 3-6 jam sekali dan kadarnya dipertahankan 90-180 mg%. Hipoglikemia karena sulfonilurea ini tidak efektif dengan pemberian glukagon.

Gambar 1. Algoritma tatalaksana hipoglikemi.

4.7 Hipoglikemia non diabetikum Ada dua jenis hipoglikemia yang bisa terjadi pada orang yang tidak menderita diabetes:

25



Hipoglikemia reaktif, juga disebut hipoglikemia postprandial, terjadi dalam waktu 4 jam setelah makan.



Hipoglikemia puasa, juga disebut hipoglikemia postabsortif, sering berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya.

Gejala keduanya mirip dengan hipoglikemia yang berhubungan dengan diabetes. Gejala yang mungkin terjadi, antara lain: perasaan lapar, berkeringat, sempoyongan, pusing, mengantuk, kebingungan, kesulitan berbicara, kecemasan dan kelemahan. Untuk mengetahui penyebabnya, dokter akan melakukan pemeriksaan laboratorium guna mengukur glukosa darah, insulin dan bahan kimia lain yang berperan dalam penggunaan energi tubuh. Hipoglikemia reaktif Diagnosa Untuk mendiagnosa hipoglikemia reaktif, dapat dilakukan beberapa tahap: 

Menanyakan tanda dan gejalanya.



Memeriksa kadar glukosa darah saat gejala muncul dengan mengambil sampel darah.



Memeriksa apakah gejala mereda setelah glukosa darah kembali normal yaitu di 70 mg/dL atau lebih setelah makan atau minum.

Kadar glukosa darah yang dibawah 70 mg/dL pada saat gejala terjadi, dan normal kembali setelah makan, maka mengkonfirmasikan diagnosis hipoglikemia. Tes toleransi glukosa oral tidak lagi digunakan untuk mendiagnosis hipoglikemia reaktif karena pemeriksaan ini dianggap malah memicu gejala hipoglikemik. Penyebab dan pengobatan Penyebab sebagian besar kasus hipoglikemia reaktif masih diperdebatkan hingga kini. Beberapa peneliti menyebutkan bahwa orang-orang tertentu mungkin lebih sensitif terhadap hormon-hormon normal tubuh seperti epinefrin, yang menyebabkan banyaknya muncul gejala hipoglikemia. Sedangkan peneliti lainnya menyakini bahwa hipoglikemia reaktif disebabkan karena minimnya sekresi

26

glukagon. Ada juga beberapa penyebab hipoglikemia reaktif yang diyakini meskipun jarang terjadi. Operasi lambung atau perut dapat menyebabkan hipoglikemia reaktif karena terlau cepatnya makanan menuju usus kecil. Kondisi kekurangan enzim yang langka seperti intoleransi fruktosa juga dapat menyebabkan hipoglikemia reaktif. Untuk mengatasi hipoglikemia reaktif, sebagian ahli kesehatan menyarankan: 

Makan makanan kecil/ringan setiap 3 jam.



Aktif secara fisik.



Makan beragam makanan, seperti daging, unggas, ikan, atau sumber protein nabati, makanan bertepung seperti roti gandum, beras, dan kentang, buah-buahan, sayuran, dan produk susu.



Mengonsumsi makanan tinggi serat.



Menghindari atau membatasi makanan tinggi gula, terutama saat perut kosong.

Dalam menanganinya, sebagian ahli kesehatan merekomendasikan diet tinggi protein dan rendah karbohidrat, namun fakta penelitian belum membuktikan efektivitas diet semacam ini untuk mengatasi hipoglikemia reaktif. Hipoglikemia puasa Diagnosis Hipoglikemia puasa didiagnosis dari sampel darah yang menunjukkan kadar glukosa dalam darah di bawah 50 mg/dL setelah puasa di waktu malam, diantara waktu makan, atau setelah melakukan aktivitas fisik. Penyebab dan pengobatan Penyebab hipoglikemia puasa bisa dari obat-obatan tertentu, minuman beralkohol, penyakit kritis, kekurangan hormon, beberapa jenis tumor dan kondisi kesehatan tertentu yang terjadi sejak bayi dan kanak-kanak.

27

Obat-obatan Obat-obatan, termasuk beberapa jenis obat yang digunakan untuk mengobati diabetes, menjadi penyebab hipoglikemia yang paling umum. Obat lain yang dapat menyebabkan hipoglikemia, antara lain: 

Salisilat, termasuk aspirin, jika diminum dalam dosis besar



Obat sulfa, yang digunakan untuk mengobati infeksi bakteri



Pentamidin, digunakan dalam penanganan pneumonia jenis serius



Kina, yang digunakan untuk mengobati malaria.

Jika menggunakan obat akan menyebabkan kadar glukosa darah Anda turun, maka dokter mungkin akan menghentikan, menggantikan atau mengubah dosisnya. Minuman beralkohol Minum minuman beralkohol dapat menyebabkan hipoglikemia. Kerusakan tubuh akibat alkohol akan menyebabkan terganggunya fungsi hati dalam menaikkan kadar glukosa darah. Hipoglikemia yang disebabkan karena minum alkohol bisa berakibat fatal dan serius. Penyakit kritis Beberapa jenis penyakit yang mempengaruhi hati, jantung atau ginjal dapat menyebabkan hipoglikemia. Sepsis, yang merupakan infeksi berat, dan kelaparan adalah penyebab lain dari hipoglikemia. Dalam kasus ini, mengobati penyakit atau penyebab lainnya akan mengatasi hipoglikemia. Kekurangan hormone Kekurangan hormon dapat menyebabkan hipoglikemia pada anak-anak kecil, tetapi jarang terjadi pada orang dewasa. Kekurangan kortisol, hormon pertumbuhan, glukagon, atau epinefrin dapat menyebabkan hipoglikemia puasa. Pemeriksaan laboratorium terhadap kadar hormon akan menentukan diagnosis dan pengobatannya. Bila memang itu penyebabnya, maka mungkin akan dilakukan terapi pengganti hormon.

28

Tumor Insulinomas adalah insulin-producing tumor pada pankreas. Insulinomas dapat menyebabkan hipoglikemia dengan meningkatkan kadar insulin terlalu tinggi dalam kaitannya dengan kadar glukosa darah. Tumor ini jarang terjadi dan biasanya tidak menyebar ke bagian tubuh lain. Uji laboratorium dapat menentukan penyebab pastinya. Pengobatan dimulai dari langkah jangka pendek untuk mengatasi hipoglikemia dan tindakan medis untuk mengangkat tumor. Kondisi yang terjadi pada masa bayi dan kanak-kanak. Anak-anak jarang mengalami hipoglikemia. Jika mereka mengalaminya, penyebabnya mungkin : 

Intoleransi singkat puasa, yang akan mengganggu pola makan yang teratur, kecenderungan ini biasanya dialami anak usia 10 tahun.



Hiperinsulinisme, yang merupakan produksi insulin yang berlebih. Kondisi ini dapat menyebabkan hipoglikemia sementara pada bayi yang baru lahir, yang bisa terjadi pada bayi dari ibu yang mengidap diabetes. Hiperinsulinisme persistent pada bayi atau anak-anak adalah ganggguan yang kompleks yang memerlukan evaluasi dan pengobatan oleh dokter spesialis.



Defisiensi

enzim

yang

mempengaruhi

metabolisme

karbohidrat.

Kekurangan-kekurangan ini dapat mengganggu kemampuan tubuh untuk memproses gula alami, seperti fruktosa dan galaktosa, glikogen atau metabolit lainnya. 

Kekurangan hormon seperti kurangnya hormon hipofisis atau adrenal.

*   Alat   pengukur   gula   darah   pribadi   tidak   bisa   digunakan   untuk   mendiagnosis hipoglikemia reaktif.

29

Mekanisme Hipoglikemia dan Rasional Penanggulangan Mempertahankan kadar glukosa darah dalam rentangan normal 60 – 110 mg/dl bergantung pada beberapa faktor. Banyak faktor terlibat dalam kontrol homeostatik ini. Penurunan kadar glukosa darah bisa akibat peningkatan insulin atau insulin-like effect. Efek insulin terhadap kadar glukosa darah merupakan gambaran dari proses : translokasi glukosa ke intrasel, fosforilasi glukosa oleh reaksi heksokinase, penggunaan

glukosa-6-phosphate, Embden Meyerhof

pathway, hexose monophosphate shunt (pentose phosphate pathway), dan penggunaan glukosa untuk sintesis glikogen. Penurunan kadar glukosa darah bisa juga akibat dari penurunan glikogenolisis, suatu proses yang tergantung pada katekolamin dan glukagon, sama seperti pada penyimpanan glikogen jaringan. Penurunan

glukoneogenesis

merupakan

mekanisme

hipoglikemia

utama.

Penurunan proses glukoneogenesis bisa akibat dari ketidakcukupan kortisol (atau glukokortikoid lain), yang merangsang sintesis enzim glukoneogenik tertentu dan kadar glukagon yang tidak adekwat. Insufisiensi hipofisa anterior menyebabkan hipoglikemia oleh karena berkurang atau tidak ada hormon pertumbuhan, yang mempunyai

kerja

anti-insulin,

oleh

karena

berkurangnya

perangsangan

adrenokortikotropin terhadap korteks adrenal. Insufisiensi hormon tiroid menurunkan kadar glukosa oleh karena menurun absorpsi gastrointestinal pada hipotiroidi. Insufisiensi ginjal sering menjadi dasar penurunan glukosa darah, terutama pada pasien diabetes. Renal glukoneogenesis secara bermakna meningkat pada penderita diabetes, dan ini memberikan kontribusi secara bermakna terhadap kadar glukosa darah. Dengan muncul insufisiensi ginjal pada pasien-pasien ini, peningkatan komponen glukoneogenesis ini berkurang atau tidak ada sama sekali. Kebutuhan insulin pada diabetisi dengan insufisiensi ginjal bisa berkurang. Pasien menjadi lebih sensitif terhadap efek hipoglikemik sulfonilurea. Meminum alkohol bersama dengan pengurangan asupan makanan atau berpuasa diikuti dengan penurunan glukoneogenesis oleh karena beberapa faktor yang dibutuhkan pada pemecahan etanol dialihkan dari proses glukoneogenesis.

30

Pada glikogenolisis I (Gerke’s disease) terjadi penurunan atau tidak ada phosphatase yang memecah glucose-6-phosphate menjadi glukosa dan fosfat inorganik. Tipe III (penyakit Cori) dan tipe VI (penyakit Hers) mengakibatkan penurunan kadar glukosa oleh karena defek pada reaksi fosforilase. Hipoglikemia ketotik anak-anak diduga disebabkan oleh defisiensi alanin asam amino glukoneogenik. Hipoglikemia sensitif leusin disebabkan oleh pelepasan insulin berlebihan oleh perangsangan leusin. Hipoglikemia sementara pada bayi dari ibu diabetes dijumpai bila ibu diabetes tidak terkontrol baik. Ibu hiperglikemia menyebabkan hiperglikemia pada kompartmen janin, yang menyebabkan hiperplasia sel- pada pankreas janin. Setelah lahir, atau setelah bayi keluar dari milieu ibu, pelepasan insulin dari sel- hiperplastik ini menyebabkan hipoglikemia sementara. Hipoglikemia sehubungan dengan eritroblastosis fetalis dianggap berasal dari peningkatan sekresi insulin sel- yang disebabkan oleh kekurangan insulin temporer sekunder terhadap pengrusakan yang cepat oleh selsel hemolisis. Sindroma hipoglikemia yang diindus obat, yang tersering dijumpai disebabkan oleh kelebihan insulin dan pemakaian OHO, terutama glibenklamid. Dosis insulin yang tidak bijaksana pada diabetisi, sama seperti penggunaan insulin tanpa setahu dokter, terutama oleh personal medik, bisa mengindus hipoglikemia berat. Keadaan diatas, serangan berulang-ulang bisa mengakibatkan kerusakan otak permanen. Indikasi yang baik pemberian insulin eksogen adalah deteksi antibodi insulin dalam plasma. Obat hipoglikemik oral (OHO) bisa menjadi penyebab hipoglikemia berat dan berkepanjangan, terutama pasien dewasa yang sakit atau berpuasa namun terus minum obat. Diantara hipoglikemik non fasting, mungkin tersering adalah reactive hypoglycemia dari diabetes mellitus awal. Penurunan yang lambat pada tes toleransi glukosa darah, atau setelah makan, adalah akibat dari perlambatan pelepasan insulin setelah stimulus, mengakibatkan terjadi hipoglikemia sekitar 3-4 jam setelah makan. Reactive hypoglycemia (functional hyperinsulinemia) yang terjadi 90-120 menit setelah makan adalah paling prevalen pada penyakit syaraf dan orang penggugup dan dapat dianggap akibat pelepasan insulin hiperresponsif 31

terhadap stimulus kalori. Hipoglikemia sehubungan dengan “tachyalimentation (lintas makanan yang cepat)” terjadi 2-3 jam setelah makan. Gangguan ini dijumpai pada kira-kira 10 % pasien yang menjalani gastrektomi total, gastrojejunostomi, atau piloroplasti. Pemindahan gumpalan makanan yang cepat ke dalam usus bagian atas menyebabkan hiperglikemia yang merangsang pankreas normal melepaskan jumlah insulin yang besar, dengan akibat hipoglikemia. Manifestasi klinik kelainan ini berupa fase hiperepinefrinemik. Intoleransi fruktosa herediter muncul sebagai autosomal recessive disorder yang ditandai dengan defisiensi hepatic fructose-1-phosphate (F-1-P) aldolase. Ini mengakibatkan penumpukan F-1-P aldolase, yang menghambat fructose-1,6diphosphate aldolase dan meyela aliran substrat untuk glukoneogenesis. Galaktosemia yang disebabkan oleh galactose-1-phosphate uridyltransferase deficiency adalah penyakit autosomal recessive dimana defisiensi enzim menyebabkan penumpukan galactose-1-phosphate dan galaktikol. Galactose-1phosphate

menekan

glukoneogenesis

melalui

penghambatan

enzim

phosphoglucomutase Penumpukan produk antara galaktose bisa mengakibatkan pembentukan katarak, hemolisis, penyakit hepatoselular, ikterus, dan asites. Defek pada dekarboksilasi oksidatif dari valine, leucine, dan isoleusin pada

bayi

(-ketoacid

oxidase

deficiency)

bertanggungjawab

terhadap

hipoglikemia pada pasien tertentu yang mencerna gumpalan makanan yang mengandung asam amino. Penyakit ini dianggap berasal dari perangsangan leusin yang meningkatkan pelepasan insulin. Pengurangan glukoneogenesis yang dapat berasal

dari

pengurangan

ketersediaan

prekursornya

juga

merupakan

kemungkinan mekanisme. Penyakit ini sering disebut maple syrup urine disease atau branched chain ketoaciduria (BCKA), adalah suatu autosomal recessive. Karakteristik ini dilaporkan pada 1 dari 300.000 kelahiran hidup. Manifestasi klinik termasuk gangguan pertumbuhan, muntah, hipertonisitas, lemah, apnea, dan kejang-kejang. Gangguan neurologik berasal dari penumpukan metabolite pada sistem syaraf dari pada terhadap defek enzim per se. Pembatasan makanan yang mengandung asam amino yang tidak sesuai bisa memperlambat penyakit ini, tetapi pemberian diet tidak praktis.

32

Tipe hipoglikemia nonfasting dijumpai pada intoleransi fruktose herediter, suatu penyakit resesif autosomal yang diturunkan. Stadium akut ditandai dengan nausea dan muntah. Intoleransi fruktosa khronik ditandai dengan gangguan pertumbuhan, muntah, ikterus, hepatomegali dengan aminasedemia, dan albuminuria. Penyakit ini akibat dari difisit fructose-1-phosphate aldolase, menyebabkan penumpukan fructose-1-phosphate dengan penurunan substrat glukoneogenik. Menghindari diet fruktosa adalah pengobatan pilihan. Oleh karena penulisan ini ditujukan untuk penanggulangan kedaruratan metabolik dan endokrin, pertimbangan mendalam mengenai penegakan diagnostik dari berbagai tipe hipoglikemia adalah kurang tepat. Terpenting memperoleh informasi historis dari pasien berkaitan dengan waktu kejadian serangan hipoglikemia. Ini bisa membedakan tipe fasting dan nonfasting. Diagnosis insulinoma atau tumor sel pp. Langerhans diduga kuat dengan adanya peninggian kadar insulin yang tidak sesuai dengan kadar glukosa darah. Kebanyakan pasien dengan tumor yang menghasilkan insulin menunjukkan kadar glukosa darah dibawah 45 mg/dl dalam 14 jam, dan dibawah 35 mg/dl dalam 24 jam. Bila tidak dijumpai hipoglikemia dalam interval waktu ini, masa berpuasa dilanjutkan menjadi 70 jam. Tanda klinik hipoglikemia akan muncul, dan glukosa plasma menurun dibawah 35 mg/dl pada pasien dengan tumor yang menghasilkan insulin. Pasien dengan insulinoma bisa menunjukkan sedikit peningkatan glukosa plasma setelah periode latihan jasmani. Pengambilan plasma untuk pemeriksaan glukosa pada semua interval waktu, digunakan juga untuk pemerikssaan insulin imunoreaktif. Contoh plasma yang menunjukkan penurunan kadar glukosa darah diperiksa untuk insulin imunoreaktif. Kemungkin ada ketidak-sesuaian kadar insulin dengan kadar glukosa. Beberapa penulis memakai rasio insulin/glukosa pada evaluasi ini. Rasio Insulin (sebagai U/ml) terhadap glukosa (sebagai mg/dl) (rasio I/G) ini pada orang normal sekitar 0,3; pada pasien dengan hiperinsulinemia yang tidak sesuai kemungkinan lebih tinggi. Rasio insulin/glukosa dihitung sebagai berikut :

33

Insulin Plasma (U/ml) x 100 Rasio I/G =  Glukosa Plasma (mg/dl) - 30 Rasional penurunan glukosa plasma 30 mg/dl adalah bahwa penurunan glukosa ini akan menyebabkan penurunan plasma insulin 0 sampai 1 U/ml. Pada orang sehat berpuasa sepanjang malam, rasio I/G sekitar 49, dan setelah 72 jam berpuasa sekitar 50. Pada pasien insulinoma, rasio ini meningkat (nilai 100 – 140) dengan hipoglikemia yang diindus puasa. Dianjurkan bahwa lebih dari satu tes harus dilakukan untuk memastikan nilai abnormal. Tes lain untuk menentukan sekresi insulin autonom melibatkan penetuan jumlah connecting peptide (C-peptida) dalam plasma setelah menginduksi hipoglikemia dengan insulin eksogen. Kegagalan menekan peningkatan kadar C-peptida pada hipoglikemia yang diinduksi merupakan bukti adanya produksi insulin autonom. Kadar proinsulin plasma juga digunakan pada diagnosis tumor sel Langerhans. Fajans dan Floyd melaporkan bahwa komponen proinsulin meningkat pada 85 % pasien dan ada kelebihan 25 % insulin imunoreaktif total puasa. Prosedur untuk membangkitkan sekresi insulin berlebihan kadang-kadang perlu untuk memastikan diagnosis hipoglikemia. Pada tes tantangan tolbutamid, pasien puasa diberikan 1 gram sodium tolbutamid intravena. Darah diambil untuk kadar glukosa dan insulin plasma pada jam 0, 10, 30, 60, 120, dan 180 menit setelah infus. Keputusan untuk menentukan kadar insulin plasma akan bergantung pada apakah ada atau tidak penurunan kadar glukosa yang bermakna. Penurunan glukosa darah yang jelas pada 30 menit setelah pemberian tolbutamid, tanpa kembali ke kadar normoglikemik selama tes berlangsung, dijumpai pada pasien dengan tumor yang menghasilkan insulin. Kadar insulin plasma meningkat. Plasma insulin mencapai kadar maksimal 100 U/ml pada 10-30 menit pada orang normal, kemudian menurun. Pada pasien dengan insulinoma, sering dijumpai nilai berkisar 150 – 500 U/ml. Modifikasi tes tolbutamid intravena adalah penggunaan tolbutamid (2 g) yang diberikan peroral dengan 2 g bikarbonat natrium.

34

Tes glukagon mungkin lebih aman dari tantangan dengan tolbutamid oleh karena ia menghindari kemungkinan induksi hipoglikemia berat. Kadar insulin plasma secara bermakna meningkat pada orang normal yang menerima 1 mg glukagon intramuskular (mis. kadar mencapai 200 U/ml pada 5-10 menit), tetapi nilai yang dicapai pasien dengan insulinoma lebih besar. Tes glukagon dan tolbutamid lebih berguna dari pada tantangan leusin dalam menegakkan diagnosis insulinoma. Tes toleransi glukosa tidak berguna pada diagnosis banding fasting hypoglycemia, tetapi amat membantu dalam membedakan beberapa tipe nonfasting (reactive) hypoglycemia. Pada penanggulangan kedaruratan seperti diutarakan diatas, pendekatan terbaik adalah memberikan glukosa intravena. Pada beberapa kasus pemberian glukagon intramuskular membantu jika tersedia glikogen cadangan.

Kisaran normal dan target glukosa darah Kadar glukosa normal pada orang non diabetes Setelah bangun tidur-puasa

70-99 mg/dL

Setelah makan

70-140 mg/dL Target glukosa darah pada orang dengan diabetes

Sebelum makan

70-130 mg/dL

1-2 jam setelah makan dimulai

dibawah 180 mg/dL

Sumber: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in  Diabetes—2008. Diabetes Care. 2008;31:S12–S54. Untuk orang dengan diabetes, glukosa darah di bawah 70 mg/dL adalah hipoglikemia

35

DAFTAR PUSTAKA 1

Harrison`s. Principles of Internal Medicine. 17thEdition. United State of America. 2008

2

Guyton, Arthur C. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

3

Sudoyo, A, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V. Jakarta: Internal Publishing

4

Sylvia AP, Lourraine MW. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi ke 6. Vol II. Jakarta :EGC. 2003

5

Silbernagl Stefan, Lang Florian. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta : EGC. 2006.

6

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes— 2008. Diabetes Care. 2008;31:S12–S54.

7

http://www.drugs.com/cg/non-diabetic-hypoglycemia.html

8

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3388042/

9

www.nlm.nih.gov/medlineplus/tutorials/hypoglycemia/db099105.pdf

36

37