Laporan Kasus Stroke Hemoragik 6f2818

LAPORAN KASUS IGD SUSPECT STROKE HEMORAGIK Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Komprehensif di RSU PKU Muhammadiyah Delanggu, Klaten

Disusun oleh : ANITA MAYASARI H2A010006

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2016

1

LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. R Umur : 55 Tahun Agama : Islam Alamat : Juwiring Pekerjaan : Swasta Status : Menikah No RM : 105484 Tanggal masuk RS : 10 Januari 2016 II. ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan suami pasien pada tanggal 10 Januari 2016 pukul 20.30 WIB di IGD RS PKU Muhammadiyah Dealnggu Keluhan utama : Penurunan kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang : ±5 jam yang lalu SMRS, pasien merasa pusing, pasien kemudian solat ashar dan mengeluh pusing yang dirasakan semakin berat. Pasien meminta suaminya untuk memberi minyak penghangat. Tidak lama kemudian, tiba-tiba pasien merasa badannya semakin lemah sehingga pasien kesulitan untuk berdiri dan berjalan. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah. Satu jam kemudian pasien mengeluh mual (+) dan

muntah (+),dan

dibangunkan,

tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan

kejang

disangkal. Pasien lalu dibawa ke RS PKU

Muhammadiyah Delanggu Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat hipertensi : + (± 5 tahun yang lalu), Tidak Terkontrol Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat demam : disangkal Riwayat Asam Urat : disangkal Riwayat Colesterol : disangkal Riwayat Alergi : disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat sakit serupa Riwayat hipertensi

: Ibu pasien (Stroke 5 Tahun yang lalu) : Ibu pasien, 8 Tahun, Tidak terkontrol 2

Riwayat diabetes melitus Riwayat penyakit jantung Riwayat Sosial Ekonomi

: disangkal : disangkal :

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi cukup. III.PEMERIKSAAN FISIK Pemerikaan fisik dilakukan pada tanggal 01 Januari 2016 pukul 20.40 WIB di IGD RS PKU Muhammadiyah Delanggu. Keadaan Umum : Tampak sakit berat Kesadaran : Stupor Vital sign : TD : 190/100 mmHg Nadi : 86x /menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup RR : 20x/menit reguler Suhu : 370 C (aksiler) 1. STATUS INTERNA Kepala

: Kesan mesocephal, Nyeri tekan (-)

Mata

:Edem palpebra (-/-); reflek cahaya direk (+/+); reflek cahaya indirek (+/+)

Hidung

: Nafas Cuping hidung (-), epistaksis (-), deformitas (-)

Telinga

: Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-), Nyeri Tragus (-/-)

Mulut

: sianosis (-), perot (-), karies gigi (-)

Leher

: Gerakan terbatas (-), kaku kuduk (-), JVP (Normal).

Thorax

:

Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat

Perkusi

: Batas atas jantung

: ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung

: ICS III Linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial Linea mid clavicula sinistra Batas kanan bawah jantung: ICS V Linea sternalis dextra Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II normal, murni, bising jantung (-).

Pulmo 3

Dextra

Sinistra

Depan Inspeksi

Palpasi Perkusi

Warna sama dengan warna

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

sekitar, simetris statis &

dinamis, retraksi (-).

dinamis, retraksi (-).

Stem fremitus normal kanan

Stem fremitus normal kanan

= kiri.

= kiri.

Sonor seluruh lapang paru.

Sonor seluruh lapang paru.

Auskultasi SD paru vesikuler (+), suara

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru: wheezing (-),

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

ronki (-).

Warna sama dengan warna

Warna sama dengan warna

sekitar, simetris statis &

sekitar, simetris statis &

dinamis

dinamis

Palpasi

Stem fremitus sulit dinilai

Stem fremitus sulit dinilai

Perkusi

Sulit dinilai

Auskultasi

SD paru vesikuler (+), suara

SD paru vesikuler (+), suara

tambahan paru : wheezing (-),

tambahan paru: wheezing (-),

ronki (-).

ronki (-).

Belakang Inspeksi

Sulit dinilai

Abdomen Inspeksi

: Dinding abdomen datar, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, cullen’s sign (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal (16x/menit)

Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas : Akral pucat Akral hangat Capillary Refill

Superior -/+/+ < 2 detik/< 2 detik

Inferior -/+/+ < 2 detik/< 2 detik

2. STATUS PSIKIS DAN NEUROLOGIS

4

1) KESADARAN

:

Stupor GCS : E1M3V1

2) FUNGSI LUHUR

:

Sulit dinilai

3) KAKU KUDUK

:

tidak ada

4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau

Kanan Sulitdinilai

Kiri Sulitdinilai

Keterangan

2. N.II (Opticus) Dayapenglihatan Lapangpandang Pengenalanwarna

Kanan Sulit Dinilai

Kiri Sulit Dinilai

Keterangan Sulit Dinilai

3. N.III (Oculomotorius) Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidaklangsung

Kanan

Kiri

Keterangan Sulit dinilai

Bulat 3mm

Bulat 3mm

Normal Normal Sulitdinilai

(+) (+)

(+) (+)

Normal Normal

4. N. IV (Trokhlearis) Kanan

Kiri

Keterangan Sulit dinilai

Kanan

Kiri

(+)

(+)

Keterangan Sulitdinilai Sulitdinilai Normal

Kanan

Kiri

Gerak bola mata 5. N. V (Trigeminus) Motorik Sensibilitas Refleks kornea 6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus

Keterangan Sulitdinilai Sulitdinilai

5

Deviasi

Sulitdinilai

7. N. VII (Facialis) Tic Motorik: - sudut mulut - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipi

Kanan (-)

Kiri (-)

Keterangan

dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan

turun Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. N. VIII (Akustikus) Kanan

Kiri

Pendengaran 9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings Sulit Daya perasa Dinilai Refleks muntah 10. N. X (Vagus) Kanan Arkusfarings Sulit Dysfonia Dinilai

Keterangan Tidak dilakukan

Kiri Sulit Dinilai

Keterangan

Kiri Sulit Dinilai

Keterangan

11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi

Kanan Sulit Dinilai Eutrofi

Kiri Keterangan Sulit Dinilai Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus) Motorik Trofi Tremor Disartri

Kanan Sulit Dinilai

Kiri Sulit Dinilai

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

5). SISTEM MOTORIK Ekstremitas atas 6

Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter

Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. Involunter

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

Kesan: Pemeriksaan sistem motorik sulit dinilai karena pasien mengalami penurunan kesadaran

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

(-) (-)

(-) (-)

Normal Normal

Kanan Sulit Dinilai

Kiri Sulit Dinilai

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

(+) (+)

(+) (+)

Normal Normal

-

-

-

-

6). SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif 7). REFLEKS

Fisiologis Biseps Triseps Patologis 1. Babinski 2. Chaddock 3. Oppenheim 4. Gordon 5. Gonda 6. Bing 7. Rossolimo 8. Mendel Bechterew

7

-

-

8). FUNGSI KORDINASI Kanan

Kiri

Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

Keterangan Tidak dapat dilakukan

9). SISTEM OTONOM -

Miksi

-

Defekasi

: Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-), Poliuria (-) : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

10). PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque

:-

b. Kernig

:-

c.

:-/-

Patrick

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test

:sulitdinilai

f. Brudzinski

: -/-

11). PEMERIKSAAN TAMBAHAN 1. Siriraj score NO

GEJALA/TANDA

PENILAIAN

INDEKS

Kesadaran

(1) Kompos mentis (2) Mering mengantuk (3) Semi koma/koma

x 2,5

SCORE

. 1.

2,5

8

2.

Muntah

3.

Nyeri Kepala

4. 5.

Tekanan Darah Ateroma a. Diabetes Mellitus b. Angina Pectoris c. Klaudikasio intermiten Konstanta

6.

(1) Tidak (2) Ya (1) Tidak (2) Ya Diastolic (1) Tidak (2) Ya

HASIL SSS Interpretasi Siriraj Stroke Score  Score > 1 : Perdarahan supratentorial  Score <-1 : Infark Serebri  Score -1 s/d 1 : Meragukan

x2

2

x2

2

x 10% x (-3)

10 0

-12

-12 4,5

2. Gadjah Mada Score Penurunan kesadaran (+) Nyeri Kepala (+) Reflek babinsky (-) Hasil : Stroke Perdarahan Intraserebral IV. RESUME ±5 jam yang lalu SMRS, pasien merasa pusing, pasien kemudian solat ashar dan mengeluh pusing yang dirasakan semakin berat. Tidak lama kemudian, tiba-tiba pasien merasa badannya semakin lemah sehingga pasien kesulitan untuk berdiri dan berjalan. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah. Satu jam kemudian pasien mengeluh mual (+) dan

muntah (+),dan

tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan

dibangunkan, kejang disangkal. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran: stupor, GCS :E1M3V1 , vital sign TD :190/100 mmHg, nadi: 86x /menit, RR 20x/menit,suhu 370C. Status Internus dalam batas normal. Status Neurologis : fungsi luhur : sulit dinilai, kaku kuduk : (-), nervus cranialis : NVII sudut mulut kiri turun, Pemeriksaan sistem motorik, sensorik dan koordinasi sulit dinilai karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Sirriraj Score : 4,5 ( Perdarahan supratentorial), Gajahmada score : penurunan kesadaran (+), nyeri kepala (+)  Stroke Perdarahan Intraserebral. V. DIAGNOSIS

9

Suspect Stroke Hemoragic VI. INITIAL PLAN 1. Daftar Masalah : Suspect Stroke Hemoragic 2. Rencana Terapi Farmakoterapi - O2 kanul 4 l/menit - Pemasangan Gudel - Pemasangan BSM - Infus RL 20 tpm - Injeksi citikolin 1 ampul / 12 jam - Injeksi piracetam 1 ampul/ 12 jam (PO) Amlodipin tab 1 x 10mg  Konsul Spesialis Penyakit Saraf

Non Farmakoterapi -

Pasien tidur dengan posisi kepala dinaikkan 30o, dengan lingkungan

tenang dan nyaman - Istirahat total di tempat tidur 3. Rencana Diagnosis - Pemeriksaan laboratorium: Darah rutin, SGOT, SGPT, HbSAg, Ureum, Creatinin, Profil Lipid - CT-scan kepala tanpa kontras 4. Monitoring - Monitoring keadaan umum dan tanda vital - Monitoring defisit neurologis - Monitoring gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial 5. Edukasi - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi penyakit -

yang diderita pasien Menjelaskan kepada pasien usulan pemeriksaan penunjang yang

-

dilakukan untuk mencari penyebab penyakit pasien Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada

-

pasien dan bekerjasama dalam penatalaksanaan pasien. Menyarankan pasien agar menghindari faktor pencetus stroke berulang yaitu dengan rutin kontrol tekanan darah dan meminum obat secara rutin, menghentikan kegiatan merokok, menurunkan berat badan, diet makanan rendah lemak dan rendah garam serta melakukan olahraga rutin setiap hari.

VII.

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad Sanam Quo ad Fungsionam

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam 10