Laporan Kasus Stroke Hemoragik 6f2818

RSUD ARIFIN ACHMAD Fakultas Kedokteran UR SMF/ BAGIAN SARAF Sekretariat : SMF Saraf – Irna Medikal Lantai 4 Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

PEKANBARU STATUS PASIEN

I.

Nama Koass

Ilham Syah

NIM/NUK

0508120789

Tanggal

23 November 2010

IDENTITAS PASIEN

Nama

Ny. K

Umur

68 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Jl. Labuhan No. 32 Rohul

Agama

Islam

Status perkawinan

Kawin

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS

20 November 2010

Medical Record

61 24 68

II. ANAMNESIS

: alloanamnesa dari anak dan cucu pasien

Keluhan Utama Penurunan kesadaran 1 hari SMRS

1

Riwayat Penyakit Sekarang  1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran tiba tiba, pasien ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA. Riwayat Penyakit Dahulu  Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.  Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk BAK, tidak ada gejala sering lapar.  Riwayat trauma kepala (-) Riwayat Kebiasaan  Merokok (-)  Riwayat minum minuman beralkohol (-) Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat hipertensi (-)  Riwayat stroke (-)  Riwayat diabetes melitus (-)  Riwayat penyakit jantung (-) RESUME ANAMNESIS Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

2

III. PEMERIKSAAN A. KEADAAN UMUM Tekanan darah

:

kanan : 140/90mmHg,

kiri : 140/90 mmHg

Denyut nadi

:

kanan : 98 x/mnt,teratur,

kiri :98 x/mnt,teratur

Jantung

:

HR

Paru

:

Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal

: 98 x/mnt, irama teratur

B. STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN

:

Sopor

GCS : E1 M3 V(pasien pakai gudle)

2) FUNGSI LUHUR

:

Sulit dinilai

3) KAKU KUDUK

:

tidak ada

4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius ) Daya pembau

Kanan Sulit dinilai

Kiri Sulit dinilai

Keterangan Sulit dinilai

2. N.II (Opticus) Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna

Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Pupil Bentuk Bulat Ukuran 3 mm Gerak bola mata Refleks pupil Langsung (+) Tidak langsung (+)

Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

Kiri

Keterangan Sulit dinilai

Bulat 3 mm

Normal Normal Sulit dinilai

(+) (+)

Normal Normal

4. N. IV (Trokhlearis) Kanan

Kiri

Gerak bola mata

3

Keterangan Sulit dinilai

5. N. V (Trigeminus) Motorik Sensibilitas Refleks kornea

Kanan

Kiri

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Normal

6. N. VI (Abduscens) Gerak bola mata Strabismus Deviasi

Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

7. N. VII (Facialis) Tic Motorik: - sudut mulut - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipi Daya perasa Tanda chvostek

Kanan (-)

Kiri (-)

dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan

turun Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(-)

Sulit dinilai Normal

(-)

8. N. VIII (Akustikus) Kanan

Kiri

Pendengaran 9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings SDN Daya perasa SDN Refleks muntah SDN 10. N. X (Vagus) Kanan Arkus farings SDN Dysfonia SDN

4

Keterangan Normal

Keterangan Tidak dilakukan

Kiri SDN SDN SDN

Keterangan

Kiri SDN SDN

Keterangan

11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi

Kanan SDN Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus) Kanan Motorik SDN Trofi SDN Tremor SDN Disartri SDN

Kiri SDN Eutrofi

Keterangan

Kiri SDN SDN SDN SDN

Keterangan

Eutrofi

IV. SISTEM MOTORIK Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter

Kanan

Kiri

Keterangan

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

Kesan: normal Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparese dekstra

Kesan: Hemiparese Normal Eutrofi (-)

Kesan: Normal Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparese dekstra Normal Eutrofi

(-) (-)

(-) (-)

Normal Normal

V. SISTEM SENSORIK Raba Nyeri

Kanan SDN SDN

Kiri SDN SDN

5

Keterangan

Suhu Propioseptif

SDN SDN

SDN SDN

Kanan

Kiri

Keterangan

(+) (+) (+) (+)

(+) (+) (+) (+)

Normal Normal Normal Normal

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

(-) (-)

(-) (-)

VI. REFLEKS Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout VII. FUNGSI KORDINASI Kanan

Kiri

Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg

VIII. SISTEM OTONOM Miksi

: Menggunakan kateter

Defekasi

: (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque

: tidak terbatas

b. Kernig

: tidak terbatas

c. Patrick

: -/-

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test

: sulit dinilai

f. Brudzinski

: -/-

6

Keterangan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan

X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaan umum Kesadaran

: Sopor, GCS : E1 M3V (pasien pakai gudle)

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Denyut nadi

: 124 x/mnt,teratur

Pernafasan

: 32 kali permenit

Fungsi luhur

: Sulit dinilai

Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial

: parese N VII sinistra perifer

Motorik

: Kesan hemiparese dekstra

Sensorik

: sulit dinilai

Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: Miksi menggunakan kateter

Refleks

Fisiologis

: Dalam Batas Normal

Patologis

: Ref. Babinski (-)

D. DIAGNOSA DIAGNOSA KLINIS

: Stroke Hipertensi grade I

DIAGNOSA TOPIK

: Sistem Verterbrobasiler

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING

: Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG  Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT.  Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL.  Rontgen thoraks  Head CT-Scan  EKG

7

F. PENATALAKSAAN a. Umum -

Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat

-

Kontrol Vital Sign dan neurologis

-

Pemberian nutrisi melalui NGT

-

Kompres hangat kepala dan badan

-

Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik

-

Konsul gizi

-

IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit

-

Infus manitol 125 cc/6 jam

b. Khusus -

Inj citicolin 3 x 250 mg

-

Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg

-

Inj Vit K3 3 x 1

-

captopril tab 2 x 25 mg

-

Konsul penyakit dalam

8

H. FOLLOW UP Tanggal 24-11-10 S: Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata, gelisah, tungkai dan lengan kanan tidak ada bergerak, BAB (-). O: Kesadaran soporocoma, GCS : E1 M3 V pakai gudle TD : 140/90 mmHg

RR : 32x/menit

Nadi : 100x/menit

T : 37,4 0C

Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal

: (-)

Saraf kranial

: parese N VII sinistra sentral

Motorik

: kesan hemiparese dekstra

Sensorik

: sulit dinilai

Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: Miksi menggunakan kateter

Refleks  Fisiologis Patologis

: dalam batas normal : Ref. Babinski (-)

Hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium darah rutin (21 November 2010)  Hb

: 13,4 gr%

 Leu

: 9400/mm3

 Tromb

: 214.000/mm3

 Ht

: 41,9 Vol%

 GDS

: 502 mg%

9

Head CT-Scan (22 November 2010) Kesan : - Infark luas pada talamus dan cerebellum A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit -

Inj. Piracetam

3 gram

3x1

-

Inj. Citicolin

250 mg

3x1

-

Captopril

12.5 mg

2x1

-

Aspilets

80 mg

2x1

Tanggal 25-11-10 S: Pasien tidak dapat membuka mata, NGT hitam O: Kesadaran soporocoma , GCS : E1 M3 V pakai gudle TD : 140/100 mmHg

RR : 32x/menit

Nadi : 96x/menit

T : 37,20C

Fungsi luhur: sulit dinilai Rangsang meningeal

: (-)

Saraf kranial

: parese N VII sinistra sentral

Motorik

: kesan hemiparese dekstra

Sensorik

: sulit dinilai

Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: Miksi menggunakan kateter

Refleks  Fisiologis Patologis

: dalam batas normal : Ref. Babinski (-)

Hasil pemeriksaan penunjang Kimia darah (25 November 2010) - Glu

: 102 mg/dl

- Uric

: 4,1 mg/dl

- LDL Chol

: 168,9 mg/dl

- TG

: 94 mg/dl

- Chol

: 228 mg/dl

10

A: Stroke infark luas + hipertensi grade I P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit -

Inj. Piracetam

3 gram

3x1

-

Inj. Citicolin

250 mg

3x1

-

Captopril

12.5 mg

2x1

-

Aspilets

80 mg

2x1

11

PEMBAHASAN Definisi Stroke Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya penyakit selain daripada gangguan vaskular.1 Klasifikasi stroke1,2 A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak : 1. Stroke Hemoragik

:



Perdarahan intraserebral



Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)

2. Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan) Yang dibagi atas subtipe : 

Trombosis serebri



Emboli serebri



Hipoperfusi sistemik

B. Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya 1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. 2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau gejala neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu. 3. Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin berat. 4. Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi. C. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler 1. Sistem karotis  Motorik : hemiparese kontralateral, disartria  Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia 12

 Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax  Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia 2. Sistem vertebrobasiler  Motorik : hemiparese alternan, disartria  Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia  Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor Risiko Stroke Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia.2,3 Faktor resiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor :2 A. Faktor mayor  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes Melitus  Pernah stroke B. Faktor minor  Hiperlipidemia  Hematokrit tinggi  Merokok  Obesitas  Hiperurisemia  Kurang olahraga  Fibrinogen tinggi

13

Beda klinis stroke infark dan perdarahan2 Gejala atau pemeriksaan

Infark otak

Perdarahan intra serebral

Gejala yang mendahului

TIA (+)

TIA (-)

Beraktivitas/istirahat

Istirahat, tidur atau segera

Sering pada waktu aktifitas

setelah bangun tidur Nyeri kepala dan muntah

Jarang

Sangat sering dan hebat

Penurunan kesadaran

Jarang

Sering

Sedang, normotensi

Berat, kadang-kadang

waktu onset Hipertensi

sedang Rangsangan meningen

Tidak ada

Ada

Defisit neurologis fokal

Sering kelumpuhan dan

Defisit neurologik cepat

gangguan fungsi mental

terjadi

Terdapat area hipodensitas

Massa intrakranial dengan

CT-Scan kepala

area hiperdensitas Angiografi

Dapat dijumpai gambaran

Dapat dijumpai aneurisma,

penyumbatan, penyempitan

AVM, massa intrahemisfer

dan vaskulitis

atau vasospasme

Alogaritma Gajah Mada1

Penderita Stroke Akut 

1. Penurunan kesadaran 2. Sakit kepala 3. Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)

Stroke Hemoragi

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+)  Stroke Infark

14

Dasar diagnosis a. Dasar diagnosis klinis Anamnesis: penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan tidak dapat digerakkan, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik: TD 140/90 mmHg, hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral, hemihipestesi dekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl b. Dasar diagnosis topik Sistem vertebrobasiler, karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan sistem vertebrobasiler berupa gangguan motorik pada wajah satu sisi dengan tubuh (anggota gerak), yaitu hemiparese dekstra, parese N VII sinistra sentral. c. Dasar diagnosis etiologik Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak dan adanya penurunan kesadaran, Hal ini sesuai dengan Algoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu, stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi).

Dasar usulan pemeriksaan penunjang 

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi



Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.



Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi.



EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

15

Resume Anamnesis Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik Kesadaran

: komposmentis, tidak kooperatif

TD masuk RS : 140/90 mmHg Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral Motorik

:1 4 1 4

Sensorik

:↓ ↓ ↓ ↓

Refleks

Otonom

Fisiologis

: dalam batas normal

Patologis

: Ref. Babinski (-)

: Terpasang Kateter

Fungsi koordinasi: dalam batas normal Pemeriksaan penunjang Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum GDS terakhir : 102 mg/dl EKG

: LVH (left ventricel hypertrofi)

Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum Hipertensi grade I

16

DAFTAR PUSTAKA 1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007. 2. Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung periode 19841985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. 3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central Central System. In : Duus’ Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition. New York. 2005.

17