Modelo Historia Clinica Neurologia 695d3g

HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO DE NEUROLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA APELLIDO PATERNO

TORRES

APELLIDO MATERNO

LEYTON

NOMBRES

RICARDO

SS

HC

3311111

628

FILIACIÓN SEXO : masculino EDAD : 76 años ESTADO CIVIL : casado RAZA : mestiza RELIGIÓN : católica DOMINANCIA : derecha GRADO DE INSTRUCCIÓN : secundaria completa OCUPACIÓN : Ferretero jubilado LUGAR DE NACIMIENTO : Lima LUGAR DE PROCEDENCIA : Lima DOMICILIO : Av: Guillermo dansey PERSONA RESPONSABLE : Alejandrina Vidal de Torres ( esposa ) TELÉFONO : 3252664 Anamnesis : Mixta FECHA, HORA Y FORMA DE INGRESO AL HOSPITAL : 27 -08-2010 10:57 Emergencias FECHA Y HORA DE INGRESO AL SERVICIO : 27-08-2010 19:00 pm FECHA Y HORA DE LA HISTORIA CLÍNICA : 28-08-2010 11:30 MEDICO QUE HOSPITALIZA : Dr. Inca

ANTECEDENTES a) Personales Fisiológicos Parto : Desarrollo psicomotor :

aparentemente normal aparentemente normal

b) Personales Patológicos

Hipertensión arterial

Fecha de diagnóstico Hace 50 años

Diabetes mellitus 2 Hepatitis Dislipidemia

Hace 8 años No refiere No refiere

ENFERMEDADES EN CURSO

Tratamiento médico o quirúrgico Tratamiento hace 6 años, captopril 25mg 2 tab c/ 12 ,Hidroclorotiazida 1 tab c / 24 , aas 100 mg c/24. Glibenclamida 1 tab en el Desayuno y en la cena

Fecha de diagnóstico Hace 8 años

ENFERMEDADES ANTERIORES Parálisis facial derecho.

periférica lado

Tratamiento médico o quirúrgico Tratado en Hospital Castilla, con fisioterapia y medicación que no recuerda el paciente.

ALERGIAS: No refiere. Accidentes: no refiere Transfusiones: no refiere Cirugías: Operado de hernia Inguinal y umbilical en el año 2004 c)

Factores personales o ambientales de riesgo: Saneamiento/higiene pobre Tabaquismo Uso de drogas ilícitas o sexual de riesgo

No refiere No refiere No refiere No refiere

-

-

d) Familiares: Padre Madre Hijos Esposa

: Fallecido, no refiere la causa. : fallecida no refiere la causa : 05 hijos, un hijo con esquizofrenia, DM2 , HTA , en tratamiento. : HTA en tratamiento, Varices.

ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad actual Forma de inicio Curso Síntomas y signos principales facial.

: hace 01 día aproximadamente : Brusco : progresivo : Disartria, disminución de la fuerza muscular de hemicuerpo derecho, asimetría

RELATO CRONOLÓGICO: TE: 01 día aproximadamente progresivo

FI: Brusco

Curso:

Paciente refiere inicio de su cuadro clínico hace aproximadamente 01 día al salir al mercado , y bruscamente refiere zumbido de oído , luego presenta temblor en mano derecha , y disminución de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho a predominio de miembro superior , con el transcurrir de las horas refieren los familiares que no le entendían lo que hablaba , y presentaba asimetría facial , no refiere cefalea ni perdida de conciencia. siendo llevado al medico neurólogo particular, quien le toma la Presión arterial, refiriéndole que se encuentra elevada ( 200/100 ) , y lo refiere a la emergencia de este hospital donde se decide su hospitalización. Estado pre mórbido

: Independiente total

FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito Sed Orina

: conservado : conservada : Refiere Poliaquiuria y disminución del chorro vesical.

2

Deposiciones

: Normales

EXAMEN FÍSICO Signos vitales

PA : 150 / 80

FC : 80 X min

FR 18X min

T: 36.5

EXAMEN NEUROLÓGICO 1. EXAMEN DE LA CONCIENCIA, EL LENGUAJE Y LAS FUNCIONES MENTALES SUPERIORES NIVEL DE CONCIENCIA ORIENTACIÓN .

: Despierto, lucido. : Orientado en Persona, espacio y tiempo

COMPRENSIÓN

: bien

NOMINACIÓN

EXPRESIÓN

: no afasia expresión

DISARTRIA: Si (al inicio)

REPETICIÓN

: si

DISFONÍA

MEMORIA A CORTO PLAZO: normal MEMORIA A LARGO PLAZO: normal CÁLCULO: normal

: si

: voz normal

PRAXIA: Conservada CONCIENCIA DE ENFERMEDAD AFECTIVIDAD: Eutimica

:

si

2. EXAMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES I 

Olfación

: Normal, percibe los olores.

II 

Agudeza visual

: Disminuida, debido a que el paciente

presenta

Campos visuales Visión de colores

: No presenta hemianopsia homónima ni heterónima : Normales, existe discernimiento de los colores

presbicia.

Bilateral   III, IV y VI      

Párpados Diámetro pupilar Reflejo fotomotor directo Reflejo fotomotor consensual Mirada primaria Movimientos oculares

: ptosis palpebral derecha : 3 mm bilateral, isocoricas : Foto reactivas : Normal bilateral. : Central : Normales, No estrabismo convergente, ni divergente.

V  Función sensitiva  Función motora  Puntos trigeminales

: Normal , no hipoestesia en territorio sensitivo del trigémino. : Reflejo corneal: presente :

3

VII  Función motora y trofismo de músculos de la expresión facial: Borramiento discreto de surco nasogeniano derecho. Secuela de paresia facial periférica derecha.  Gusto 2/3 anteriores de lengua : Conservado VIII  Rama coclear  Rama vestibular

: audición Conservada : no nistagmus horizontal ni vertical

IX y X  Gusto 1/3 posterior de lengua : normal.  Movimiento del paladar : Normal, voz normal, no trastorno de deglución. XI 

Trofismo y función motora del trapecio y esternocleidomastoideos: Conservados bilateralmente

XII  Trofismo y función motora de músculos de la lengua normal.No atrofias ni fasciculaciones. CONCLUSIONES: Secuela de parálisis facial periférica derecha. 3.

EXAMEN DEL SISTEMA MOTOR TROFISMO Conservado en 4 extremidades FUERZA MUSCULAR Barré MMSS Mingazzini Barré MMII

Derecha + + +

Izquierda -

FUERZA MUSCULAR SEGMENTARIA 0 Ausencia de contracción 1 Contracción muscular palpable o visible, pero sin desplazamiento de segmento 2 Contracción muscular que desplaza segmento, pero no vence la gravedad 3 Desplazamiento del segmento contra la gravedad (50% de la función) 4 Desplazamiento del segmento que vence la gravedad y opone alguna resistencia (75% de la función) 5 Fuerza muscular normal Derecha Músculos axiales 5 Hombro 4+ Brazo 4 Antebrazo 4 Mano 4 Músculos que desplazan muslos 4+ Muslo 4+ Pierna 4+ Pie 4+ CONCLUSIONES: Hemiparesia derecha a predominio facio braquial

Izquierda 5 5 5 5 5 5 5 5

4

TONO MUSCULAR: Pasividad Extensibilidad Resistencia

M.S.D N N N

M.S.I N N N

M.I.D N N N

M.I.I N N N

CONCLUSIONES: CONSERVADOS MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: Ausentes 4.

EXAMEN DE LOS REFLEJOS D Cefálicos Osteotendinoso

Cutáneos

Mucosos

De liberación frontal

Glabelar Mentoniano Acromioclavicular Bicipital Tricipital Estilorradial Cúbito pronador Hoffman Rotuliano Aquiliano Medio plantar Clonus Abdominal superior Abdominal medio Abdominal inferior Cremastérico Respuesta plantar Ciliar Corneal Faríngeo (Nauseoso) Palmomentoniano Succión Prehensión

I Agotable ++

++ ++ + + + + + + 0 ++ ++ ++

++ ++ + + + + + + 0 ++ ++ ++

FLEXORA ++ ++ ++ 0 0 0

FLEXORA ++ ++ ++ 0 0 0

CONCLUSIONES: hiporreflexia osteotendinosa

5

5.

EXAMEN DEL SISTEMA SENSITIVO

Táctil protopática

Táctil protopática

Táctil epicrítica

Táctil epicrítica

Parestesia

Parestesia

Batiestesia

Batiestesia

Grafestesia

Grafestesia

Estereognosia

Estereognosia

CONCLUSIÓN: No se evidencia déficit sensitivo. 6.

EXAMEN DEL EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN Coordinación estática Bipedestación Pulsión Coordinación dinámica Axial * Romberg * Brazos extendidos * Prueba de los índices de Barany Periférica * Prueba de Stewart Holmes * Reflejo pendular Marcha SEGMENTARIA  Metría: MMSS MMII  Diadococinesia

N N N N N N N N

CONCLUSIONES: No dismetria a la prueba dedo indice nariz y talon rodilla bilateral. 7.

SIGNOS MENÍNGEOS Y RADICULARES Rigidez cervical Lassegue

(-) (-)

Brudzinski Gowers

(-) (-)

Kernig (-)

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EXAMEN FÍSICO GENERAL POR REGIONES O SISTEMAS PIEL Y ANEXOS SISTEMA LINFÁTICO SISTEMA RESPIRATORIO

: Tibia, elástica, hidratada. : No adenopatias : Sin dispositivos mecánicos o suplementación de oxígeno MV pasa A, No ruidos agregados. SISTEMA CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos rítmicos taquicardicos, no soplos. Pulsos periféricos presentes CABEZA Y CUELLO : Escleras anictéricas. No se visualiza ni palpa tiroides. ABDOMEN : No distendido. RHA normales. No dolorabilidad ni resistencia muscular. No masas COLUMNA : Normal Dandy (-) DIAGNOSTICO SINDROMICO:

SÍNDROME PIRAMIDAL

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO:

TERRITORIO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA IZQUIERDA

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:

ECV ISQUÊMICO FRONTO TEMPORAL IZQUIERDO.

DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

ATEROTROMBOTICO VS CARDIOEMBOLICO

OTROS:

Fibrilación auricular de respuesta ventricular alta Hipertrofia prostática benigna Diabetes mellitas Hipertensión arterial Paresia facial periférica derecha (antigua: secuela) Presbicia

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