Modelo De Historia Clinica w135y

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA – AREQUIPA

HISTORIA CLÍNICA I.

ANAMNESIS

1. Filiación                 

Nombre: …………………………………………………………………………………………………………………………. Edad:……………………………………………………………………………………………………………………………. Sexo:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Raza:……………………………………………………………………………………………………………………………. Religión:……………………………………………………………….……………………………………………………….. Idioma:………………………………………………………………………………………………………………………….. Estado civil:……………………………………………………………………………………………………..................... Fecha de nacimiento:………………………………………………………………………………………….................... Lugar de Nacimiento:………………………………………………………………………………………………………… Residencia actual:…………………………………………………………………………………………………………….. Grado de Instrucción:………………………………………………………………………………………….................... Ocupación actual:…………………………………………………………………………………………………………….. Ocupaciones anteriores: ……………………………………………………………………………………….................. Fecha de Ingreso: ………………………………………………………………………………………………................... Fecha de elaboración: ……………………………………………………………………………………………………….. Elaborado por: ………………………………………………………………………………………………………………… Informante:…………………………………………………………………………………….... ……………………………...

2. Enfermedad actual   

Tiempo de enfermedad:……………….Inicio:………………………….Curso…………………………………………. Síntomas principales:………………………………………………………..……………………………………………… Historia de la enfermedad: ................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………} 

Funciones biológicas: Apetito: Sed: Sueño: Orinas:

HOSPITAL REGIONAL HONORIO DELGADO ESPINOZA – AREQUIPA Deposiciones:

3. Antecedentes personales 

Fisiológicos: Nacido de Parto: ………………………………. De atención: …………………………. Lactancia: ……………………….. Inmunizaciones: …………………………….. Desarrollo psicomotriz: …………………………………………………………… Pubertad y vida sexual: Preferencia sexual: ……………………………….. Inicio de las RRSS: ……………………. N° de parejas: ………………. MAC: ………………………………………………………………………………………... Ginecológicos: Menarquia: ………………………………. Régimen Catemenial: ………………………………….. FUM: …………………………………… Obstétricos:

Hábitos Alimentación: Desayuno: ………………………………………………………………………………………….. Almuerzo: ……………………………………………………………………………………………………………………….. Cena: ……………………………………………………………………………………………………………………………. Uso de condimentos: mucho: ( ) poco ( ) normal ( ) Hábitos nocivos: Café: ……….. Té: ………….

Mates: ………. Alcohol: ………. Tabaco: …………. Drogas: …….



Socioeconómicos: Vivienda: Material: Servicios: Agua ( ) Luz ( ) Desagüe ( ) Otros: …………………………………………………………………… Recojo de basura: ……………………………………………………………………………………………………………. Crianza de animales: ………………………………………………………………………………………………………… Económicamente: Dependiente ( ) Independiente ( ) Ingreso mensual aproximado: ……………………………………………



Patológicos: Enfermedades congénitas: Enfermedades congénitas: Hospitalizaciones:

Cirugías:

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Transfusiones sanguíneas

Alergias: 

Antecedentes familiares: Padre: …………………. Edad: ……….. Enfermedades: ………………………………………………………………….. Madre: ………………… Edad: ………... Enfermedades: …………………………………………………………………. Hermanos Pareja: Hijos:

II.

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. Examen de piel y faneras:

2. Cabeza

3. Ojos y anexos

4. Nariz 5. Oidos

6. Boca

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7. Cuello

8. Tórax:

9. Cardiológico

10. Abdomen:

11. Urogenital:

12. Columna y extremidades:

13. Linfáticos

14. Neurológico:

IV DIAGNÓSTICOS SONDRÓMICOS