Mordida Profunda 6u376c

INTRODUCCIÓN La mordida profunda, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. Este resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical. Las características en este tipo de pacientes, van a estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relación de ambas arcadas tanto superior como inferior. La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales.

Para hablar de Maloclusión , es necesario hacer un examen especial, es decir, un diagnostico especifico de La Maloclusión. Este diagnostico ortodóntico debe estar precedido por una apreciación integral del paciente, de la cual hacen parte los antecedentes medicoodontológico , y un examen detallado a la cavidad oral, el cual a su vez le acompaña, una revisión de todas las estructuras que conforman los tejidos blandos, duros del sistema estomagtonatico y de la articulación temporomandibular. MORDIDA PROFUNDA En el plano vertical podemos identificar dos tipos distintos de patologías de la oclusión:  Mordida abierta anterior y posterior  Mordida profunda anterior Aspectos normales Antes de poder comenzar a hablar sobre las maloclusiones es necesario conocer ciertos conceptos y valores normales. Overjet o sobremordida horizontal: distancia entre el aspecto lingual de los incisivos superiores y la superficie labial de los inferiores en oclusión céntrica. Valor normal: 1-3 mm Overbite o sobremordida vertical: distancia en la que el borde incisal superior sobrepasa al inferior en oclusión céntrica. Valor normal: 1-3 mm.

Definición: Según Graber, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.

Según Chaconas lo considera en porcentaje, menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores en un 20% La mordida profunda va a predisponer al paciente a la enfermedad Periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo. Las características clínicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser la siguientes:         

Cara Braquicefálico. Tercio inferior y dimensión vertical disminuida. Tendencia a una Clase II Esqueletal. Perfil Convexo. Overbite aumentado. Hiperplasia gingival en inferiores. Plano Oclusal disminuido. Tendencia a una crecimiento hipodivergente. Linguaversion de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados  Linguoversión exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversión de los incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada.  Linguoversión de las seis piezas anteriores superiores.  Los molares están en relación clase I o en clase II de Angle.

Clasificación Dentaria: En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusión clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En éste tipo de mordida profunda se presentan los ángulos del Plano Palatino e IMPA disminuidos. Dentoalveolar: Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. En ésta mordida profunda se presenta retroinclinación y retrusión de las piezas dentales anteriores, superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula. Esquelética: Al maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña y existen pocos os oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores.

Etiología

1. Neuromusculares: Las relaciones esqueléticas están presentes en una serie de variaciones de forma y función del sistema del sistema neuromuscular.  Músculos de los Labios y de la Lengua: Estos controlan la posición e inclinación de las piezas dentarias y determinan el tipo de resalte horizontal y vertical; si existe una alteración en las fuerzas de éstos se presentará una maloclusión.  Músculos Masticadores: Cuando las fuerzas de éstos músculos se ven incrementadas se reflejará en la posición de las piezas posteriores causando una intrusión de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.

2. Desarrollo Dentario: Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la mandíbula y el niño se convierte en un masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que sirven como estímulo funcional para el crecimiento de la apófisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticación posterior también empeora la sobremordida ya que coloca las piezas posteriores en infraoclusión. Normalmente los incisivos inferiores presentan una retroinclinación acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores. Este over bite excesivo puede originar traumatismos de la encía vestibular inferior y de la mucosa palatina del maxilar superior. 3. Crecimiento y Desarrollo: Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares convergen entre si y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal también pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandíbula estrecha. Podemos encontrar retrognatismo mandibular. 4. Hereditario: En la clínica de ortodoncia llama fuertemente la atención que este tipo de maloclusión se repita en vario de la familia; es indudable que exista un mecanismo genético.

Tratamiento

El método usado para tratar la mordida profunda deberá determinarse mediante un plan de tratamiento correcto, prestando consideración al plano Oclusal, competencia labial, dimensión vertical esquelética, convexidad esquelética y estabilidad del resultado final. La sobre-mordida profunda se puede localizar en las zona dentaria o esquelética y el tratamiento siempre dependerá de la zona afectada. Al tratar una mordida profunda al ortodoncista no debe preocuparse únicamente por la dimensión vertical, sino que también se debe considerar la dirección y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentara el paciente. En caso de haber sobre-erupción y por ende mordida profunda en un adolescente, en los que la dimensión vertical facial va aumentar debido al crecimiento, basta con detener la sobre-erupción de los incisivos. En aquellos adolescentes que su periodo de crecimiento cesó, por lo general será necesario la intrusión de los incisos y/o extrusión de los posteriores si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial. En niños si se corrige la mordida profunda se debe usar un retenedor en superior que e con los incisivos inferiores para que evitar la sobre-erupción de éstos en la infancia.

Introducción La mordida profunda está asociada a patrones esqueléticos hipodivergentes, generalmente en pacientes clase II div 2, una altura tercio inferior disminuido, ángulo goniaco agudo, curva de spee profunda en el arco mandibular, son características dentoalveolares y esqueléticas que se pueden encontrar en este tipo de pacientes. (1) La corrección de la mordida profunda es una de las mal oclusiones más comunes y dificiles de tratar. La cantidad de sobremordida puede variar excesivamente y manifestarse tempranamente. Stang la definio como la "sobreerupción de los incisivos superiores sobre los inferiores en el plano vertical." (2) Existen varios factores relacionados en el desarrollo de la mordida profunda; supraoclusion de los incisivos, overjet aumentado, el ancho mesio distal de los dientes anteriores, angulación de los incisivos, la posición de los caninos, infraoclusion de los molares y premolares inferiores, altura de las cúspides de los molares. .3) también se cree que La corrección de la mordida profunda ya sea de los segmentos anteriores o posteriores va depender de las mecánicas utilizadas, Intrusión de los dientes anteriores o extrusión de los dientes posteriores. (4 y 5)

Definicion

La mordida profunda es un estado de sobremordida vertical aumentada, donde la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. También se conoce como resalte dental o sobremordida vertical y la norma es de 2mm. El paciente con mordida profunda suele tener las siguientes características faciales:     

Cara braquicefálico, es decir, forma de cabeza corta y más ancha. Tiene tendencia a clase II esquelética. Perfil cóncavo. El tercio inferior y la dimensión vertical disminuida. Plano oclusal disminuido

Las características dentales que presenta el paciente son las siguientes: 1. En la arcada inferior hay apiñamiento y lingualización de los incisivos. 2. Normalmente hay retroclinación de los incisivos superiores e inferiores. 3. Clase II de Angle: los dientes mandibulares están en una posición más distal con respecto a los maxilares. 4. Overbite aumentado: los dientes superiores cubren la mayor parte de los inferiores, y en algunos casos los cubren totalmente.

Tipos de mordida profunda en ortodoncia 



Mordida profunda congénita: puede ser esquelética o dentoalveolar. La esquelética se caracteriza por un factor de crecimiento horizontal. El perfil facial del paciente es cóncavo, sobresale la eminencia mentoniana y hay retrusión labial. La dentoalveolar se caracteriza por la infraoclusión de los molares y/o la sobreerupción de los incisivos. Mordida profunda adquirida: se puede originar por varios factores, como por ejemplo, la postura lateral de la lengua, la pérdida prematura de los molares temporales o el desgaste de la superficie oclusal o la abrasión dental.

Introducci�n La influencia del crecimiento mandibular en el desarrollo de la mordida profunda o abierta, antes, durante y despu�s del tratamiento de ortodoncia, ha sido objeto de numerosas investigaciones por m�s de 40 a�os. Ha intentado predecirse un n�mero de diagn�sticos para la rotaci�n anormal en el desarrollo y crecimiento dentoesqueletal, especialmente en la mand�bula (9). La caracter�stica en este tipo de pacientes es que van a tener diferentes manifestaciones faciales y oclusales, representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relaci�n de ambas arcadas tanto superior como inferior. Normalmente, los pacientes son clase II, y presentan un incremento del resalte dentario en el cual las piezas superiores cubren la mayor parte de los inferiores y, en algunos casos, su totalidad (4). La mordida profunda tambi�n predispone al paciente a la enfermedad periodontal, debido a la masticaci�n incorrecta, la tensi�n excesiva, el trauma, los problemas funcionales y el bruxismo (8). Al tratar una mordida profunda, el cl�nico no debe preocuparse �nicamente por la dimensi�n vertical. Tambi�n debe considerar la relaci�n sagital y la direcci�n y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentar� el paciente (2). Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extracci�n de los premolares

en la dimensi�n vertical. Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida profunda, ya que los dientes remanentes se mover�an hacia lingual y profundizar�an la mordida (16). Consideraciones etiol�gicas La sobremordida puede diferenciarse en cong�nita y adquirida. Se han descrito dos subtipos de mordida profunda cong�nita (2): La sobremordida profunda esquel�tica, con un patr�n de crecimiento horizontal. La sobremordida profunda dentoalveolar, producida por una supraoclusi�n de los incisivos. La sobremordida profunda adquirida puede deberse a los siguientes factores: El empuje o la postura lateral de la lengua puede producir generalmente una mordida profunda adquirida (2). La p�rdida prematura de los molares deciduos, o de los dientes posteriores permanentes, puede generar una mordida profunda secundaria adquirida (2). El desgaste de superficie oclusal o la abrasi�n dental pueden producir una mordida profunda secundaria adquirida. Caracter�sticas morfol�gicas de la sobremordida profunda La mordida profunda puede localizarse en las zonas dentoalveolar o esquel�tica. El tratamiento depender� de la zona afectada (2). La sobremordida profunda dentoalveolar se caracteriza por la infraoclusi�n de los molares y la supraoclusi�n de los incisivos. La sobremordida profunda dentoalveolar producida por la infraoclusi�n de los molares, produce las siguientes caracter�sticas: Los molares han erupcionado parcialmente. El espacio interoclusal es amplio. La lengua ocupa una posici�n ladeada y empuja hacia ese lado. Las distancias entre los planos basales de ambos maxilares y el plano oclusal son cortas (2). La sobremordida profunda dentoalveolar producida por la sobreerupci�n de los incisivos presenta las siguientes caracter�sticas: Los bordes incisales de los incisivos sobrepasan el plano oclusal. Los molares han erupcionado completamente. La curva de Spee es excesiva. El espacio interoclusal es reducido (2). La sobremordida profunda esquel�tica se caracteriza por un factor de crecimiento horizontal. La altura facial anterior es reducida, especialmente a nivel del tercio inferior, mientras que la altura facial posterior es excesiva (2). Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no altera el perfil, s�lo las de origen esquel�tico. El perfil de estos pacientes tiene la tendencia a ser c�ncavo, sobresale la eminencia mentoniana y existe retrusi�n labial (4). Generalmente, este tipo de pacientes tiene una disminuci�n del tercio inferior, su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente. Otra de las caracter�sticas que presenta generalmente es un patr�n facial dolicocef�lico y tonicidad muscular aumentada (4). An�lisis funcional Este tipo de maloclusi�n condiciona a una patolog�a traum�tica en la edad adulta. La presencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales en zonas espec�ficas, con grave riesgo para la integridad periodontal por el sobrecierre vertical y la limitaci�n de los movimientos de lateralidad. El paciente es m�s susceptible a una patolog�a de ATM (5). Diagn�stico y planificaci�n del tratamiento Las mordidas profundas anteriores en la dentici�n primaria son bastantes frecuentes, pero es raro que se traten. Pueden asociarse con la presencia de maloclusiones clase II en v�as de desarrollo. Las decisiones de tratamiento se posponen generalmente hasta la dentici�n mixta. Las indicaciones para el tratamiento en la dentici�n primaria incluyen el choque con la mucosa palatina, el desgaste excesivo y los dolores de cabeza (3). La correcci�n de la mordida profunda puede evaluar alguna combinaci�n de movimientos dentales (10): Extrusi�n de dientes posteriores. Verticalizaci�n de dientes posteriores. Aumento de la inclinaci�n de dientes anteriores. Intrusi�n de dientes anteriores. El tratamiento para levantar la mordida en una maloclusi�n clase II divisi�n 2 tiene las siguientes caracter�sticas morfol�gicas: exhibe una retroinclinaci�n de los incisivos superiores; combinada con una mordida profunda, y

cuando se corrija la retroinclinaci�n de los incisivos y la mordida profunda, la mand�bula se mover� hacia delante, lo que simplifica la correcci�n ortod�ntica de la distoclusi�n (11). Los brackets colocados en los incisivos inferiores se desprenden con frecuencia en casos de mordida profunda (12). Los procedimientos para abrir la mordida se instituyen con frecuencia en las etapas tempranas del tratamiento, para maximizar la cooperaci�n del paciente y permitir los movimientos dentales anteroposteriores, que podr�an obstaculizarse por la mordida profunda. Si se espera a que se abra la mordida para poder adherir los brackets del arco inferior, pueden pederse varios meses del progreso potencial. En muchos casos, los ortodoncistas eligen planos de mordida removibles. El tratamiento exitoso depender� del uso del plano por tiempo completo (13, 14). Desafortunadamente, un n�mero significativo de pacientes no cooperan completamente y usan los aparatos s�lo por un tiempo, los pierden, o los rompen cuando los tienen fuera de boca (13, 14, 15). Tratamiento Al tratar una mordida profunda, el cl�nico no debe preocuparse �nicamente por la dimensi�n vertical. Tambi�n debe considerar la relaci�n sagital, la direcci�n y la magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentar� el paciente (2). Cuando se tiene un paciente con mordida profunda, puede escogerse, entre otras alternativas, el colocar un plano anterior de mordida removible (bite plane), si el paciente est� en etapa de recambio dentario, para favorecer la extrusi�n del segmento posterior, mantener el o de los dientes incisivos inferiores, evitar que �stos se extruyan, nivelar de esta forma la curva de Spee, abrir la mordida y aumentar el tercio inferior (1). El tiempo de uso de este aparato va de 36 meses. En este tiempo ya debe haberse obtenido una extrusi�n pasiva del segmento posteroinferior, el cual debe estar libre de todo tipo de aparatos (1). Para este tipo de problemas, se recomienda m�s el uso de esta clase de aparatos que el de pistas planas simples, ya que es un dispositivo monomaxilar y mantiene siempre el o incisivo, impidiendo su sobreerupci�n (1). En pacientes con dentici�n permanente y mordida profunda, una curva de Spee pronunciada y con rotaci�n anterior de la mand�bula, puede optarse por una combinaci�n de aparatos fijos y removibles; estos �ltimos pueden ser una placa superior con plano de mordida anterior o placas planas para desocluir los dientes posteriores. Mediante el uso de el�sticos bimaxilares, se fuerza una sobreerupci�n delos dientes posteriores y, de esta manera, se nivela la curva de Spee, se aumenta la altura del tercio inferior de la cara y se disminuye la profundidad de la mordida (1). Otra alternativa para abrir la mordida anterior en dentici�n permanente es el colocar los brackets de los incisivos superiores 1 mm hacia incisal y los posteriores 1 mm hacia gingival, en combinaci�n con el uso de alambres de NiTi recto, curvas en superior y curvas inversas en inferior. Retenci�n Los resultados de muchos estudios relativos a la estabilidad de la correcci�n de la mordida profunda muestran una disminuci�n del overbite durante el tratamiento, seguido por un aumento de �ste despu�s de quitar los aparatos (7). La correcci�n de la sobremordida profunda es una parte rutinaria del tratamiento ortod�ntico, por consiguiente, la mayor�a de los pacientes requieren control de la posici�n vertical de los incisivos durante la retenci�n (6). Esto se consigue utilizando un retenedor superior removible, fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la placa base del retenedor si empiezan a deslizarse verticalmente por detr�s de los incisivos inferiores. En otras palabras, se trata de incorporar al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos inferiores se topen con ella si la mordida empieza a profundizarse (6). Conclusiones La correcci�n de la mordida profunda requiere poner un cuidado en el diagn�stico y el plan de tratamiento, y, sobre todo, tener un inter�s en conocer las manifestaciones que presenta este tipo de maloclusi�n, ya que son las que mayor

da�o puede causar a la ATM. Adem�s, hay que tratarla lo m�s pronto posible durante el per�odo de desarrollo del paciente (4). Resumen: El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos y con la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda, es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilo-mandibulares, la cual se abordó en esta revisión de la literatura con respecto a su etiología, diagnóstico y plan de tratamiento. Esta, junto con las demás alteraciones del plano vertical, representa una entidad compleja de origen multifactorial, donde factores genéticos como ambientales están involucrados los cuales pueden afectar a las estructuras dentoalveolares, esqueléticas o incluso a ambas. Una identificación precisa de estas características es fundamental para lograr un diagnóstico correcto y a tiempo, permitiendo establecer un plan de tratamiento adecuado. El tratamiento ortodóncico de la mordida profunda tiene como objetivo constituir un adecuado resalte vertical de los incisivos e involucra básicamente la aplicación de cuatro estrategias: extrusión de dientes posteriores, intrusión verdadera o relativa de los dientes anteriores, vestibularización de incisivos o intrusión y extrusión combinada. La estabilidad de la corrección dependerá del movimiento realizado y debidamente establecido. No obstante, los problemas de mordida profunda más severos pueden ser llevados a un mejor resultado si estos se tratan durante el crecimiento y desarrollo.

Introducción: El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos (exposición dental) y con la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda, y es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilomandibulares. Esta puede definirse como la superposición vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierta por la corona de los incisivos superiores; la sobremordida vertical se considera adecuada cuando se encuentra en un rango entre 37,9 y 40%. 1 La mordida profunda, como parte de las displasias verticales, se considera como una entidad compleja de origen multifactorial, así como todas las demás displasias que se pueden desarrollar en este plano facial; donde tanto factores genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, patrón neuromuscular, características étnicas, herencia), como ambientales (hábitos dismorfofuncionales, tales como respiración bucal, empuje lingual,

entre otros), están involucrados. Dichas alteraciones pueden entonces afectar a las estructuras dentoalveolares, esqueléticas o, incluso, a ambas. Una identificación precisa de las características de estas es fundamental para lograr el diagnóstico apropiado que permita establecer así el plan de tratamiento correcto. 2 En el caso de la mordida profunda, dentro del tratamiento ortodóncico, tiene como objetivo establecer un adecuado resalte vertical de los incisivos, lo cual puede ser obtenido en sí, mediante: la intrusión de incisivos superiores o inferiores, la nivelación del plano oclusal funcional, la extrusión de dientes posteriores y la vestibularización de los dientes anteriores.1

Definición: La sobremordida vertical profunda, sobremordida vertical excesiva o sobrecierre vertical, es quizás una de las maloclusiones más comunes y más difíciles de tratar de manera exitosa. Esta no debe abordarse como una enfermedad sino más bien como una manifestación clínica de discrepancias subyacentes. 3, 4, 5, 6 En 1950, Strang definió a la mordida profunda como la superposición de los dientes anterosuperiores sobre los anteroinferiores en el plano vertical. Sin embargo, fue más apropiado redefinirla como la cantidad y el porcentaje de superposición de los incisivos inferiores por los incisivos superiores. 3 Graber, por otro lado, define a la mordida profunda como un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales superiores e inferiores es excesiva. Chaconas, la considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores. 7 Moyers, la denota como sobremordida excesiva y la define como una combinación de rasgos esqueléticos, dentales y neuromusculares que producen una cantidad indebida de superposición vertical en la región

incisiva. 4 Proffit la describe esqueléticamente como una Clase II alternada con una Clase I. 5

Sobremordida vertical ideal: La sobremordida vertical ideal en una oclusión normal, puede oscilar entre 2 a 4 mm., ó 5 a 25% de superposición de los incisivos mandibulares por los incisivos maxilares. Según Nanda, una superposición mayor de 40% debe considerarse "excesiva" (mordida profunda), debido al potencial para los efectos letales sobre la salud general de las estructuras periodontales circundantes y de la articulación temporomandibular (ATM). 3

Fig. 1 Zonas de la sobremordida vertical. De 5% a 25% es normal (color amarillo). 25% a 40% es una sobremordida vertical aumentada (color naranja). Mayor de 40% es una sobremordida vertical excesiva (color rojo). A. Vista Frontal. B. Vista lateral. 3

Tipos de Mordida Profunda:

a. Dentaria: Se presenta un tipo de maloclusión Clase I o Clase II de Angle y los incisivos centrales superiores e inferiores están fuera de sus bases

óseas. En este tipo de mordida profunda se presentan los ángulos del plano palatino e IMPA disminuidos. 7 b. Dentoalveolar: Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. Se presenta retroclinación y retrusión de las piezas dentarias anterosuperiores y anteroinferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la posición retrasada de la mandíbula. 7 c. Esquelética: El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña, y existen pocos os oclusales de las piezas inferiores con respecto a las superiores. Su diagnóstico se realiza por medio del ángulo interbasal o maxilomandibular formado por los planos ENAENP con el Pm. Comenzamos a hablar de una mordida profunda esquelética cuando este ángulo se encuentra por debajo de 20°. 6,7 Características generales de la mordida profunda: 

Características Clínicas y faciales:

o o o o o o o o

Braquicefálicos Clase II esquelética. Dimensión vertical disminuida Overbite aumentado Tensión muscular excesiva y alteración de la ATM Crecimiento hipodivergente Enfermedad periodontal. Plano oclusal disminuido.

En cuanto al tipo de perfil, las mordidas profundas de origen esquelético son las que pueden alterar el perfil del paciente. Estos pacientes tienden a presentar un perfil cóncavo. Con un patrón facial horizontal o hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante.

Fig.2 Perfil cóncavo debido a la mordida profunda Tercio inferior de la cara disminuido. 7 En cuanto al análisis funcional, la mordida profunda puede crear riesgos en la integridad periodontal por la sobrecarga de las fuerzas oclusales. Hay un sobrecierre vertical, limitación de los movimientos de lateralidad y se pueden presentar alteraciones a nivel de la ATM ya que existe un distalamiento de la mandíbula y de los cóndilos mandibulares más allá de la relación céntrica, por la erupción lingualizada de los incisivos centrales superiores. 3, 4,7

Fig. 3 Alteraciones en la integridad periodontal Dentición permanente

Fig. 4 Alteraciones en la integridad periodontal Dentición mixta Fuente: propia



Características Esqueléticas (cefalométricas): Downs, en 1948, contribuyó con uno de los primeros métodos cefalométricos para la ayuda del diagnóstico de la mordida profunda esquelética. Este es obtenido a través del eje "Y" de crecimiento cuando este se encuentra disminuido, cuya norma es de 59,4°. Angulo formado por la intercepción de los planos: Silla-Gnation con el plano de Frankfort (Po-Or). Más adelante, Ricketts, determinó que la altura facial inferior (ENAXi-Pm), el eje facial (Ba-Na/Pt-Gn), el plano mandibular (Go-Me/PoOr) y el arco mandibular (Dc-Xi-Pm), eran algunos de los elementos cefalométricos más reveladores para el diagnóstico de la mordida profunda esquelética, cuando estos se encuentran disminuidos 1,7



Características Intraorales: Dentro de estas características se consideran diferentes análisis: o

Análisis de las arcadas dentarias: Una arcada superior bien desarrollada, en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior, y la zona anterior puede estar ligeramente deprimida. Una arcada inferior morfológicamente normal con signos de lingualización y apiñamiento en los incisivos inferiores.

o

Relación entre las arcadas: Se toma en cuenta una relación intermaxilar entre los molares y los caninos. Por lo regular, los dientes mandibulares están en una posición distal con respecto a los dientes maxilares (relación de Clase II dentaria).

o

Fig. 5 Clase II canina, mordida profunda. 7 Relación sagital e incisal Existe una notable retroclinación de los incisivos y excesiva erupción de los incisivos superiores. 7

o

o

Fig. 6 Retroclinación de los incisivos.7 Relación vertical y volumétrica: Se observa una sobremordida vertical del paciente debido a la falta de oclusión dental con los antagonistas. Los incisivos inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en o con la mucosa palatina y vestibular de los incisivos inferiores. Podemos encontrar una curva de Spee profunda y una disminución transversal de la arcada inferior. Análisis dentario: Se presentan comúnmente 3 situaciones diferentes en el sector anterior:

  

Palatoversión de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados. Palatoversión de las seis piezas anterosuperiores). Palatoversión de los incisivos centrales superiores con labioversión de los incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada.

Y en el sector posterior, molares en relación de Clase I o Clase II de Angle. 7

Fig. 7 Molares en Clase I y mordida profunda anterior. 7 Etiología: La mordida profunda puede ser de origen: esquelético, dentario o adquirido. 

Se presenta una mordida profunda esquelética cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior y las bases maxilares convergen entre sí. O cuando se presenta un maxilar ancho con una mandíbula estrecha (alteraciones del ancho transversal).



Las mordidas profundas dentales, muestran la supraoclusión de los incisivos, la infraoclusión de los molares, o una combinación de ambos.

Una sobremordida vertical esquelética o dental es causada por factores genéticos o ambientales, o por una combinación de ambos.



Las mordidas profundas adquiridas, en cambio, son causadas por factores ambientales, que interrumpan la armonía dinámica entre las estructuras alrededor de los dientes y las fuerzas oclusales, tales como: un empuje lateral o postura anormal de la lengua que causa la

infraoclusión de los dientes posteriores, el desgaste de las superficies oclusales o abrasiones dentarias, inclinación anterior (o mesial) de los dientes posteriores en los sitios de extracción (por el proceso fisiológico de equilibrio oclusal). Otros factores que pueden afectar la mordida profunda son: 

Las alteraciones en la morfología dental.



La pérdida prematura de los dientes permanentes, dando lugar al colapso lingual de los dientes anterosuperiores y anteroinferiores.



La anchura mesiodistal de los dientes anteriores.



La profundización de la mordida relacionada con la edad, por la baja tonicidad muscular y reabsorción del hueso dentoalveolar. 3,4,7

Factores asociados a la mordida profunda: 

Neuromusculares:

o o



Desarrollo dentario:

o



Músculos de los labios y de la lengua Músculos de la masticación

Crecimiento y desarrollo: rotación del crecimiento hacia adelante. 7

Hereditario: Existen síndromes dentro de los cuales en sus hallazgos craneofaciales se observan una mordida profunda anterior, como el Síndrome de Klippel Feil (KFS), conocido también como Sinostósis

Congénita Cervical o fusión de dos de las siete vértebras cervicales. 

Hábitos: En cuanto a los hábitos, en pacientes con protrusión maxilar incorporada a una pérdida del o oclusal en las zonas laterales (por caries dental, pérdida prematura de piezas dentales, maloclusiones, entre otros), se producirá una inestabilidad que puede originar una mordida profunda esquelética de difícil manejo si no es corregida a tiempo. 7

Diagnóstico: En cuanto a las características diagnósticas de la mordida profunda se encuentran: 

Tamaño y posición dentaria; cuando la sobremordida es causada por malposiciones dentarias se maneja mucho más fácil que cuando se debe a alteraciones dentarias de tamaño.



Factores neuromusculares; es importante estudiar cuidadosamente el espacio libre y medir la distancia interoclusal en el cefalograma, así como la dirección del movimiento desde la postura hasta la posición oclusal habitual.



Factores esqueléticos; cuanto más la sobremordida es atribuible a rasgos esqueléticos, más difícil es la tarea de tratarla, de allí la importancia del análisis cefalométrico, especialmente de la dimensión vertical del paciente.

El tratamiento dependerá de cuáles características están presentes y de la edad del paciente. 3,4 Tratamiento: Va a depender de las variables etiológicas asociadas, teniendo en consideración:    

El plano oclusal del paciente La dirección y magnitud del crecimiento Edad Relación sagital

   

Competencia labial Convexidad esquelética Relación de los dientes con los tejidos blandos Estabilidad y retención del resultado final.

En cuanto a la relación de los dientes con los tejidos blandos, se refiere a:     

La posición del incisivo maxilar en relación con la posición del labio. La exposición incisal; en posición del labio en reposo, mientras el paciente sonríe y durante el habla. La brecha interlabial. La labioversión (proinclinación) de los incisivos. La estética facial.3,7,8,9

Extracciones en el tratamiento de la mordida profunda: Según referencias específicas, se ha considerado contraindicada la terapia con extracciones de dientes posteriores en un paciente con mordida profunda, ya que los dientes remanentes se moverían hacia lingual y se profundizaría más la mordida. Sin embargo, según otras referencias y casos reportados se ha demostrado que las extracciones de primeros premolares superiores, junto con la retracción del segmento anterior con arcos de doble llave DKL (para el cierre de los espacios y retracción en masa), desgaste interproximal inferior de canino a canino, arcos de curva reversa inferior e inclinación de las raíces, pueden ser elementos para la corrección de la mordida profunda, resultando en cambios mínimos en la dimensión vertical de la cara. 7,10,11,12,13 Procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de la mordida profunda: Por otro lado, algunos pacientes podrían requerir un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la mordida profunda. Por ejemplo, en los pacientes con exceso vertical del maxilar, una osteotomía Le Fort I con impactación maxilar se requeriría para alcanzar la estética dentofacial óptima. Entre otros de los procedimientos quirúrgicos más comunes reportados en casos clínicos están el avance mandibular y la mentoplastía, indicados por sonrisas gingivales excesivas, deficiencias de la altura facial inferior o por relaciones oclusales y estéticas desfavorables; formando parte del plan de tratamiento del paciente en conjunto con ortodoncia y odontología cosmética. 3,14

En sí, la corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede

obtener mediante: I. La intrusión de los dientes anteriores: Indicada cuando existe una verdadera sobreerupción de los incisivos en pacientes con un exceso vertical del hueso maxilar, brecha interlabial grande, altura facial inferior larga o plano mandibular inclinado. Se prefiere la intrusión de los incisivos inferiores en vez de los superiores, de esta manera se evita reducir la exposición de los incisivos superiores estando en reposo, situación que se verá agravada además por la edad del paciente. Una excepción a lo expuesto anteriormente es una exposición aumentada de incisivos en reposo, una sonrisa gingival causada por un exceso dentoalveolar vertical verdadero de los incisivos superiores, y por un labio superior corto. 1,3

Fig. 8 Intrusión relativa de incisivos. A. La aplicación de la fuerza intrusiva por vestibular del centro de resistencia (Cr), produce la inclinación de los incisivos. B. Al desplazar el punto de aplicación de la fuerza más cerca al Cres., la tendencia a la inclinación vestibular se reduce. 1

La aparatología que se puede emplear es: - Arcos de intrusión: La intrusión genuina de los incisivos puede lograrse con un arco base de intrusión, utilizando fuerzas de 15 grs., a 20 grs., por incisivo. Estos arcos pueden ser: 

Arcos base de intrusión, arco de alambre de acero inoxidable (CNA ®) o de Titanio (TMA ®).



Arcos de alambre preformados, arco de intrusión de Connecticut (CTA®) de Níquel-Titanio. 3,7

La estructura del aparato incluye dos unidades (de estabilización) posteriores pasivas y una unidad anterior activa (el arco de intrusión en sí). La inclusión de tantos dientes como sea posible en el segmento posterior minimiza los efectos secundarios. El segmento anterior incluye dos o cuatro incisivos. El arco de intrusión utiliza un sistema de fuerza de una cupla, lo cual hace al aparato "estáticamente determinante". 3,7

Fig. 11 Diseño biomecánico de la intrusión de los incisivos inferiores con el arco utilitario de Ricketts. 3

Fig. 12 Arco utilitario de Ricketts.

7

Por lo tanto, en su práctica clínica, los clínicos eligen rutinariamente el CTA. También, este último, evita el tiempo de sesión considerable porque no implica ningún doblez del alambre y necesita de un ajuste mínimo. 3,7 - Arco de intrusión de tres piezas: Se vale de mecanismos segmentarios para intruir y retraer los incisivos maxilares simultáneamente de una manera altamente previsible.

Fig. 13 Biomecánica del arco de intrusión de tres piezas para la simultánea intrusión y retracción de incisivos maxilares. 3

Es importante controlar la inclinación labio-lingual de los dientes anteriores conforme son intruídos y retraídos, cuidando la posición vertical del borde incisal y evitando el desarrollo de una mordida profunda iatrogénica. Con algunas modificaciones, las unidades pasivas se construyen de la misma manera que el arco de intrusión. Las unidades activas consisten en dos resortes segmentados hechos de CNA de 0.16 x 0.22 pulgadas ó 0.017 x 0.025 pulgadas. 3,7 II. Extrusión de los dientes posteriores superiores y/o inferiores: Está indicada en: 

Pacientes en crecimiento; con altura facial anteroinferior disminuida, hipodivergencia, curva de Spee aumentada, exposición de incisivos en reposo adecuada o disminuida, y labios redundantes. 1



Pacientes adultos; su aplicación es limitada debido a la mayor dificultad para lograr el movimiento extrusivo verdadero de los dientes posteriores, ya que la fuerza de los músculos elevadores puede llegar a comprometer la estabilidad. Por lo tanto, es necesario utilizar fuerzas que superen los 100 grs., por lado, mediante el uso de elásticos intermaxilares, arcos de curva reversa, o arcos de extrusión. Adicionalmente puede ser útil incluir el uso de planos de mordida anterior con el propósito de desocluir el segmento posterior y facilitar su extrusión pasiva.

Se estima que 1 mm., de extrusión posterior se puede expresar en 1,5 a 2,5 mm., de reducción de la sobremordida vertical anterior. 1,8 La aparatología que se puede emplear es: - Planos de mordida: Se utilizan en pacientes con potencial de crecimiento. Controlan la erupción de los dientes anteriores, mientras proveen el espacio para la extrusión pasiva de los dientes posteriores y de esta manera el crecimiento de la rama y la rotación mandibular en sentido horario, lo cual favorece la nivelación de la curva de Spee y el aumento de la altura facial inferior de la cara (intrusión relativa). Tiempo promedio de uso del plano de mordida: de 4 a 6 meses; lo que va a permitir una temprana colocación de los brackets en los dientes inferiores. 1,3

Figs. 14 y 15 Mecanismo de acción del plano de mordida anterior. 1,3

Pueden ser utilizados dos tipos de planos de mordida: a. Planos de mordida removibles (plano de mordida anterior o Bite plane): Consisten en una plataforma de acrílico anclada a la dentición maxilar con ganchos. Anteriormente, se encuentra un arco labial que ayuda a estabilizar la placa de mordida y a con los dientes en el tercio incisal, actuando como tope incisal prematuro dentro de los límites del espacio interoclusal. 3,7,8

b. Planos de mordida fijos o adheridos: Sus ventajas son la integración con la mecanoterapia del aparato fijo, ningún problema respecto a la colaboración del paciente y sus características físicas menos voluminosas. Es importante antes de colocar un plano de mordida anterior, evaluar el tipo de maloclusión y las características cefalométricas que determinan la dirección de crecimiento de la mandíbula del paciente. 3, 7,15 - Lip bumper:   

Promueve la distalización de los molares. Logra mantener y ganar espacio en el arco dental. Permite el desarrollo lateral dentoalveolar por la liberación de la musculatura bucal. 7

Figs. 16 y 17 Lip Bumper 7 - Aparatos Funcionales removibles o fijos: Indicados especialmente en las maloclusiones Clase II, con un biotipo facial hipodivergente. Estos ayudan en el posicionamiento anterior de la mandíbula hacia una relación borde a borde de modo tal que desocluya los dientes posteriores para que queden libres para su erupción pasiva. Como un ejemplo entre algunos de los aparatos funcionales, vale mencionar el Twin force o twin block, el cual ofrece algunas opciones para conseguir la erupción posterior cuando el acrílico se modifica durante el tratamiento. La erupción se ve influida por la posición de reposo mandibular y el espacio libre, así como por la cantidad de tiempo de uso del aparato. 3,5

Fig. 18. A-C Fotografías clínicas de un paciente Clase II, división 1, con mordida profunda severa. D-F. Corrector de mordida Twin force. Alternativamente también puede emplearse elásticas para acentuar la erupción de los dientes posteriores. G-I. Resultados finales del tratamiento, relación molar y canina Clase I con sobremordida vertical normal. 3

III. Vestibularización de dientes anteriores: Reduce la sobremordida, trasladando el punto de o hacia incisal. Se indica para: mordidas profundas leves o moderadas de origen dental, conservando la posición de los incisivos y el ángulo interincisal en límites que permitan el equilibrio de los músculos peribucales y la lengua. 1 IV. Intrusión y extrusión combinada: Mediante el posicionamiento de los brackets anteriores más hacia incisal y los brackets posteriores más hacia gingival, o valiéndose de arcos de alambre de curva reversa en inferior y curva pronunciada en el arco superior, puede lograrse la intrusión simultánea de los dientes anteriores y la extrusión de los posteriores. Hay que tener en cuenta la inclinación axial de los dientes anteriores (incisivos y caninos), y la labioversión de los incisivos, causada por una fuerza intrusiva anterior al centro de resistencia. 3,7

Fig. 19 La intrusión simultánea de los dientes anteriores y la extrusión de los dientes posteriores puede llevarse a cabo por el posicionamiento incisal de los brackets anteriores con respecto a los brackets posteriores. 3



Aparatos extraorales de tracción cervical baja en el tratamiento de la mordida profunda: El control del anclaje, especialmente en la dimensión vertical, es primordial si se necesita abrir la mordida mediante la intrusión comprobada de los dientes anteriores; aquí los aparatos extraorales de tracción cervical baja se convierten en una opción de tratamiento para soportar la carga adicional del anclaje. Estos resultan eficientes ya que funcionan aprovechando la tendencia a la extrusión de la fuerza extraoral dirigida por debajo del centro de resistencia del diente y del maxilar, al inducir retrusión de los dientes posteriores e inhiben el crecimiento antero-posterior del maxilar. Sin embargo, estos requieren de una colaboración extensa del paciente. Burstone, por otro lado, expone que no es posible realizar intrusión de los seis dientes anteriores con esta aparatología sin producir la

inclinación axial indeseable en el segmento posterior. 1, 3,5 

Implantes en el tratamiento de la mordida profunda: Así mismo, con el advenimiento en la última década de los sistemas de anclaje esqueléticos, tales como implantes palatinos, miniplacas y miniimplantes, ha habido una revolución del anclaje ortodóncico y de la biomecánica, haciéndolos a estos más estables. El uso de implantes como medios de anclaje para el tratamiento de la maloclusión Clase II en adolescentes mejora mucho la cantidad de distalización verdadera de la dentición maxilar que puede conseguirse. Por otro lado, los miniimplantes, pueden emplearse con eficacia para la intrusión en masa de los dientes anteriores, controlando los efectos colaterales sobre el anclaje que se produce en las mecánicas de arco continuo y arco segmentado. 1, 5, 16, 17

Fig. 20 A. Anclaje óseo para la retrusión de incisivos maxilares protruidos con pérdida ósea en posterior por enfermedad periodontal. B. Retrusión completada, manteniéndose la relación molar de Clase I. C. Superposiciones cefalométricas en la base del cráneo y maxilar que muestran la retrusión de los incisivos maxilares sin movimiento anterior de los dientes posteriores. 5



Fig. 21 A, Ilustración esquemática de un minitornillo como anclaje indirecto para intruir incisivos inferiores sobreerupcionados de una Clase II , div 1 con mordida profunda. B-D, fotografías intrabucales tomadas durante la intrusión de los incisivos mandibulares. 17 Tratamiento de la mordida profunda en dentición primaria: Moyers, expone que en raras ocasiones en que se ve una sobremordida excesiva en la dentición primaria, es muy probable que tenga una base esquelética. Matthews, por otro lado, ha comunicado excelentes resultados usando sencillos planos de mordida superiores durante este período temprano. Entre algunos de los aparatos funcionales a emplear para la corrección de la mordida profunda y Clase II esquelética en dentición primaria, están el Twin block y activador o Bionator. El activador o Bionator también puede utilizarse para dirigir el crecimiento alveolar diferencial, efectuar una corrección y reducir la distancia interoclusal. 3, 4, 5

Fig. 22-a) Pretratamiento: a los 10 años de edad

Fig. 22 -b) Postratamiento: a los 12 años de edad, después de 26 meses de tratamiento Fig. 22 Cambios faciales producidos por el tratamiento con aparatos funcionales en un niño con cara corta y maloclusión esquelética de mordida profunda. Postratamiento, se observa aumento de la altura facial anterior y disminución del pliegue labiomentoniano. 5

Del mismo paciente se observan a continuación los cambios dentales. Bionator para mordida profunda, construido para permitir la erupción de los dientes posteroinferiores y bloquear la de los incisivos y dientes posterosuperiores:

Fig. 23 Activador o Bionator. A-B: previo al tratamiento (inflamación de la encía palatina y vestíbulo-inferior). C: relaciones dentales al concluir la fase I del tratamiento, 12 años de edad. 5 Se necesitará una segunda fase de tratamiento cuando erupcionen los dientes sucedáneos. 

Tratamiento de la mordida profunda en dentición permanente: Cuando el crecimiento se ha completado, los tratamientos previamente descritos tienen poco valor. El tratamiento de la mordida profunda en la dentición permanente raramente es sólo ortodóncico, con frecuencia, se combina la ortodoncia con terapia periodontal y una rehabilitación oclusal (restauradora y/o protésica). El plano de mordida anterior recto puede utilizarse como aparato diagnóstico, pero no debe dejarse en la boca, aunque brinde una mejoría estética y alivio de los síntomas de la ATM. 4 Entidades severas de la mordida profunda:



Mordida cubierta: Registrada por primera vez en 1912 en la literatura alemana como "Deckbiss". Se asocia primariamente con la maloclusión Clase II, división. 7 Se caracteriza por la cobertura completa de las coronas de los incisivos mandibulares resultando en una sobremordida vertical excesiva y retroinclinación de los incisivos superiores. El espacio libre es excesivo, el trayecto de cierre mandibular es irregular, y la condición va acompañada frecuentemente por dolor o disfunción de la ATM. 3,4 - Tratamiento de la mordida cubierta:

1. Alineamiento de dientes que ayuden en la retención de la prótesis planeada. 2. Determinar la posición oclusal ideal. De igual forma, un plano de mordida anterior recto libera las interferencias cuspídeas, permitiendo a los músculos que controlan la posición mandibular mantener el hueso en su posición oclusal ideal. 4

Fig. 24 Mordida cubierta. 4 

Mordida cerrada: Es un problema clínico que se observa en la edad mediana y en la vejez, rara vez vista en niños. Se caracteriza, a su vez, por una sobremordida vertical excesiva que resulta de la pérdida de los dientes posteriores. - Tratamiento de la mordida cerrada: Suele resolverse mejor por procedimientos protésicos. 3,4

Fig. 25 Mordida cerrada. 3, 4 Retención y estabilidad: Finalmente, el desafío real es mantener la sobremordida vertical a lo largo del tiempo. Los resultados de la mayoría de estudios sobre la estabilidad de la corrección de la mordida profunda, sugieren:

o

Control de la posición vertical de los incisivos.

o

Disminución en la sobremordida vertical durante el tratamiento.

o

Seguido por un aumento en la sobremordida vertical después de la remoción de la aparatología, aunque clínicamente esto podría no ser significativo.

Esto se consigue fácilmente utilizando un retenedor superior removible, al cual se le incorpora una placa de mordida (bite plane), para que los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse. El retenedor no desocluye a los dientes posteriores. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando el retenedor sólo por las noches.

Fig. 26 Placa de acetato con bite plane.

3,7

Fig. 27 Retenedor circunferencial con bite plane. 3,7 Cuando se planifica la retención para la corrección de la mordida profunda, existen cuatro factores a considerar: edad del paciente, biotipo facial, extrusión molar y/o intrusión de los incisivos y el ángulo interincisal. 3,7 Recidivas de la mordida profunda: Debido a la alta tendencia de recaída luego de los tratamientos de mordida profunda, es importante tomar en cuenta cuidadosamente las características morfológicas de los pacientes, a fin de reducirla, ya que es considerada además como uno de los problemas más difíciles de tratar. Así lo exponen Pollarda, D; Akyalcinb, S. y cols., en un estudio realizado el 2012, donde evaluaron la recidiva de mordidas profundas corregidas ortodóncicamente, de acuerdo con el patrón de crecimiento. Se recogieron datos de modelos y radiografías

cefalométricas en tres momentos: pretratamiento, postratamiento y 10 años de postretención. 18 Kim y Little analizaron 62 pacientes Clase II, división 2, después de un promedio de 15 años postretención y observaron una recurrencia media de sobremordida de 1,4 mm. Canut y Arias utilizaron una muestra similar y encontraron una recaída media de sobremordida de 0,9 hasta 0,2 mm., durante el período postretención. En general, la recaída media de toda la muestra obtenida de este estudio fue de 0,98 a 1,2 mm, ó de 11% a 17%, si se mide como un porcentaje de cobertura de la corona clínica mandibular. En los resultados obtenidos en este estudio, pacientes que presentaban ángulos mandibulares altos tendían a recaer en menor sobremordida que aquellos con un ángulo bajo y ángulo normal. En base a este análisis, la diferencia en la recaída de la sobremordida podría deberse parcialmente a: los cambios en el ángulo interincisal, el ángulo SNB, la angulación del incisivo inferior con respecto al plano mandibular (IMPA), y la rotación de la mandíbula a lo largo del tiempo. 18 Conclusiones: 

La mordida profunda es un componente común de la maloclusión en niños y adultos



Considerar su etiología para formular un diagnóstico y plan de tratamiento detallado y así alcanzar resultados esqueléticos, dentoalveolares, oclusales y estéticos óptimos.



El tratamiento ortodóncico involucra: extrusión de dientes posteriores, intrusión verdadera o relativa de dientes anteriores y vestibularización de dientes anteriores.



La mordida profunda severa puede resultar estable si se trata durante el crecimiento.



La presencia de rasgos funcionales y un gran espacio libre interoclusal mejorará el pronóstico.

INTRODUCCIÓN La definición de mordida profunda según Graber, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los

márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.6 Este resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. sin embargo Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores.1,2 Las características en este tipo de pacientes, van a estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relación de ambas arcadas tanto superior como inferior. La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.4 Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular.4,15 Las características clínicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes: Un tipo de cara braquicefálico, tercio inferior y dimensión vertical disminuida, tendencia a una clase II esqueletal, perfil convexo, retroclinación dental, over bite aumentado, hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento hipodivergente.6,9,15,20.

ETIOLOGÍA Neuromusculares Las relaciones esqueléticas están presentes en una serie de variaciones de forma y función del sistema neuromuscular. 

Músculos de los labios y de la lengua: Estos controlan la posición e inclinación de las piezas dentarias y determinan el tipo de resalte horizontal y vertical; si existe una alteración en las fuerzas de éstos se presentará una maloclusión.



Músculos masticadores: Cuando las fuerzas de éstos músculos se ven incrementadas se reflejará en la posición de las piezas posteriores causando una intrusión de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior.

Desarrollo dentario Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la mandíbula y el niño se convierte en un

masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que sirven como estímulo funcional para el crecimiento de la apófisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticación posterior también empeora la sobremordida ya que coloca las piezas posteriores en infraoclusión.12 Normalmente los incisivos inferiores presentan una retroclinación acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores.1 Este over bite excesivo puede originar traumatismos de la encía vestibular inferior y de la mucosa palatina del maxilar superior.10 La mordida profunda es un signo clínico típico de las maloclusiones clase II división 2.1 Clínicamente en éstos pacientes podemos encontrar: 

Relación molar de Angle y relación canina clase II.



Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar.



Apiñamiento antero inferior y superior.1

Crecimiento y desarrollo Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares convergen entre sí y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal también pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandíbula estrecha.3 El diagnóstico de ésta alteración mediante el estudio radiográfico y la cefalometría nos determinará si la discrepancia o la alteración está a nivel óseo o a nivel dentario y/o si está ubicada en el maxilar superior o en la mandíbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar clínicamente el tercio inferior de su cara disminuido.3,5,22 Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye tanto en la etiopatogenia como en la corrección ortopédica y ortodóntica. El crecimiento y la rotación mandibular van a ser un factor determinante del tipo de maloclusión que se desarrollará y a su vez presentará varios fenómenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el crecimiento vertical del cóndilo.10 Este crecimiento enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear la retroclinación de las coronas de los incisivos centrales provocando una mordida profunda. De esta influencia funcional y la consecuente desviación del patrón eruptivo dental se provocará el resto de las anomalías oclusales, como la

retroclinación, la sobremordida, la mesialización de los segmentos bucales y el apiñamiento.3,7,9,19,25 Hereditario En la clínica de ortodoncia llama fuertemente la atención que este tipo de disgnasias se repite en varios de la familia; es indudable que existe un mecanismo genético.

TIPOS DE MORDIDA PROFUNDA Dentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusión clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En éste tipo de mordida profunda se presentan los ángulo del plano palatino e IMPA disminuidos. Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. En ésta mordida profunda se presenta retroclinación y retrusión de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula. Esquelética. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña y existen pocos os oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores.4

CARACTERISTICAS GENERALES Las características generales las podemos dividir en: Esqueletales: 

Presencia de un retrognatismo mandibular.



La base esqueletal de la región canina mandibular es significativamente más angosta que la correspondiente base esqueletal del maxilar superior.

Intraorales: Se consideran tres aspectos: 

Análisis de las arcadas dentarias:

Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior; la zona anterior se puede presentar ligeramente deprimida. Inferior: Es morfológicamente normal y revela signos característicos de lingualización y apiñamiento de los incisivos inferiores.



Análisis de las relaciones entre arcadas:

Relación Sagital: Se determina tomando en cuenta la relación de las piezas intermaxilares como las de los molares y los caninos. Por lo regular los dientes mandibulares están en una posición distal con respecto a los maxilares (Clase II) 7,12. Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable retroclinación de los incisivos superiores así como también de los inferiores11. Por lo general las mordidas profundas están relacionadas con una excesiva erupción de los incisivos superiores anteriores. Relación vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por lo regular está aumentada la sobremordida debido a la falta de oclusión dental con los antagonistas; los incisivos inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en o con la mucosa palatina11,7,9. Relación volumétrica: Puede presentarse en cualquiera de las maloclusiones pero según el volumen dental puede haber espacio o apiñamiento. También en las mordidas profundas podemos encontrar una curva de Spee profunda y una disminución transversal de la arcada inferior.



Análisis dental en mordidas profundas:

Linguoversión de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados4. Linguoversión exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversión de los incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada. Linguoversión de las seis piezas anteriores superiores. Los molares están en relación clase I o en clase II de Angle.12 Extraorales: Este tipo de displasias altera la dimensión de el tercio inferior de la cara del paciente ya que generalmente se encuentra disminuido.9 Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no alteran el perfil, solo las de origen esquelético. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la tendencia a cóncavo, ya que sobresale la eminencia mentoniana y los labios están en retrusión9. Patrón Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una disminución de su tercio inferior el cual es tomado de la nariz al mentón y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante. Otra de las características que presentan este tipo de pacientes es que por lo regular presentan un patrón facial braquicefálico, masas musculares bien definidos, tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada con aumento en los diámetros transversales y un sellado labial perfecto.10,12,18 Análisis Funcional: Este tipo de maloclusión condiciona a una patología traumática en la edad adulta ya que la presencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales con grave riesgo para la integridad periodontal. Por éste sobrecierre vertical y la limitación de los movimientos de lateralidad, el paciente también es más proclive a presentar alteraciones a nivel de la ATM, esto es debido a que la erupción lingualizada de los incisivos centrales forza a un distalamiento de la mandíbula y de los cóndilos mas allá de la relación céntrica8,12,13.

TRATAMIENTO Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse

únicamente por la dimensión vertical, si no que también se debe considerar la relación sagital, la dirección y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentara el paciente. La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o esquelética y el tratamiento siempre dependerá de la zona afectada.13,23 Otto demostró que pacientes braquicefalicos pueden ser tratados solamente protruyendo e intruyendo a los incisivos inferiores. Ricketts opina que éstos dos pasos son solo el inicio del tratamiento, especialmente si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu reportó que hay una correlación entre la reducción del ángulo interincisal y la apertura de la mordida.14 La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores o una combinación de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial.23 En muchos pacientes no quirúrgicos, la intrusión de los dientes anteriores es el tratamiento de elección. La intrusión puede estar indicada en los pacientes que muestran demasiado los incisivos y la encía superior, que tienen una gran brecha interlabial, una altura facial inferior larga o un plano mandibular muy inclinado. La intrusión genuina de los incisivos puede lograrse con un arco base de intrusión. Un estudio de Gottlieb usando el arco de intrusión con fuerzas de 15 a 20 g por incisivo demostró que no hubo acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorción apical visible.8 Ricketts realiza la intrusión con un arco utilitario adecuado hasta que se haya corregido la sobremordida profunda incisiva a una relación borde a borde.9,17,21 El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares más versátiles que puede ser utilizado en el tratamiento de la dentición mixta o de la dentición permanente. La intrusión de los dientes anteriores también puede llevarse a cabo mediante la colocación de los brackets más hacia incisal y la extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets más hacia gingival.15 También puede ayudar a nivelar la curva de Spee, la colocación de alambres de curva inversa en el arco inferior y curva pronunciada en el arco superior. Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la

extracción de premolares en la dimensión vertical.6 Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida profunda ya que los dientes remanentes se moverían hacia lingual y profundizarían la mordida.7,24 Cuando existe una excesiva erupción de los incisivos inferiores, suele ser necesario corregir esta elongación nivelando la curva de Spee en el arco inferior.11 El método usado para tratar la mordida profunda deberá determinarse mediante un plan de tratamiento correcto, prestando consideración al plano oclusal, competencia labial, dimensión vertical esquelética, convexidad esquelética y estabilidad del resultado final.8

RETENCIÓN La corrección de la sobremordida profunda es casi una parte rutinaria del tratamiento ortodóntico; por consiguiente, la mayoría de los pacientes requieren control de la posición vertical de los incisivos durante la retención. Esto se consigue fácilmente utilizando un retenedor superior removible fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la placa base del retenedor superior. En otras palabras se trata de incorporar al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse; el retenedor no separa los dientes posteriores. Dado que el crecimiento vertical continua hasta casi los 20 años, para controlar la corrección de la sobremordida suele ser necesario que el paciente utilice un retenedor maxilar removible con un plano de mordida durante varios años después de haber completado la ortodoncia con aparatos fijos. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando el retenedor solo por las noches.11,14,16

CASO CLINICO Paciente femenino de 10 años de edad que acude a la clínica del CEOB cuyo motivo de consulta es que"desea enderezarse sus dientes".

ANALISIS EXTRAORAL La paciente presenta disminución de tercio inferior, buen sellado labial, perfil convexo, ángulos nasolabial en norma y mentolabial aumentado.(Fig. 1 y 2)

ANALISIS INTRAORAL La paciente presenta una mordida profunda anterior de los incisivos centrales de un 110%, los incisivos laterales superiores se encuentran fuera de arco y en infraoclusión, clase I molar derecha e izquierda, presencia de molares y caninos deciduos, línea media facial y dental superior coinciden, línea media dental inferior desviada a la izquierda 3 mm, gingivitis y fluorosis. El paladar se encuentra profundo y en forma triangular mientras que el arco mandibular en forma ovoide. Presenta un apiñamiento moderado en la arcada superior e inferior. (Fig. 3-7)

Figura 3. Mordida profunda anterior.

Fig. 4 Oclusal derecha inicial.

Fig. 5 Oclusal izquierda inicial.

Fig. 6 Oclusal superior inicial.

. Fig. 7 Oclusal inferior inicial.

ANALISIS RADIOGRÁFICO Radiográficamente se observa la giroversión de los incisivos laterales superiores, presencia de los 12 gérmenes dentales permanentes, buen nivel radicular y óseo. Presenta un SNA de 84°, SNB 79°, ANB de 5°, clase II esqueletal, birretroclinación y birretrusión dental, tendencia a una

mordida profunda (Ocl-SN 10°) y crecimiento hipodivergente (GoGn-SN 28°). (Fig. 8 y 9).

TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Diagnóstico mediante trazo cefalométrico. Extracciones seriadas de molares deciduos. Expansión dentoalveolar superior. Anclaje superior e inferior. Colocación de aparatología fija. Secuencia de arcos. Elásticos en clase II bilateral, elásticos de línea de media y elásticos en serpentina.. 8. Alambres en curva superior y curvas inversas en inferior. 9. Arcos de intrusión. 10. Cadena superior e inferior. 11. Retención con placa Hawley superior con bite plane y Hawley inferior. PROGRESO DEL TRATAMIENTO Después de la erupción de todos los dientes permanentes se colocaron brackets en todos ellos (los incisivos superiores hacia incisal), se llevó la secuencia de arcos de NiTi en la arcada superior e inferior. En un alambre rectangular (.017x.025") se realizó un doblez de intrusión para el segmento anterosuperior y se usaron elásticos clase II de forma bilateral de 3/16", elásticos en delta de 1/8, elásticos de línea media y de finalización.(Fig. 10-22)

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12 Expansión dentoalveolar superior

Fig. 13 Anclaje inferior

Fig. 14 Panorámica intermedia

Fig. 15 Radiografía lateral de cráneo intermedia

Fig. 16 Cierre de espacios

Fig. 17 Lateral derecha intermedia

Fig. 18 Lateral izquierda intermedia

Fig. 19 Oclusal superior intermedia

Fig. 20 Oclusal inferior intermedia

Fig. 21 Panorámica intermedia

Fig. 18 Radiografía lateral de cráneo intermedia

RESULTADOS La apariencia facial mejoró notablemente ya que se logró un perfil recto y los ángulos nasolabial y metolabial están en norma. Se mantuvo la clase I molar y se logró clase I canina de ambos lados. El over bite desminuyó de un 110% a un 20%, mientras que se obtuvo un over jet de 2.5 mm. Las líneas medias dentales y faciales coinciden y la forma de los dos arcos es ovalada. Se colocaron dos retenedores tipo Hawley en superior y en inferior. Al retenedor superior se le incorporó un plano de mordida en el segmento anterior (Bite plane) a manera de tope para evitar la recidiva de la mordida profunda. (Fig. 23-29).

Fig. 23 Extraoral final

Fig. 24 Perfil final

Fig. 25 Frontal final

Fig. 26 Oclusal derecha final

Fig. 27 Oclusal izquierda final

Fig. 28 Oclusal superior final

Fig. 29 Oclusal inferior final

INTRODUCCIÓN La definición de mordida profunda según Graber, se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.(6) Este

resalte dental es denominado over bite o sobremordida vertical y la norma es de 2 mm. sin embargo Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores.(1,2) Las características en este tipo de pacientes, van a estar representadas por una discrepancia vertical y sagital de la relación de ambas arcadas tanto superior como inferior. La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.(4) Debido a la profundidad de la mordida y a la excesiva distancia interoclusal son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular.(4,15) Las características clínicas y faciales en este tipo de pacientes pueden ser las siguientes: Un tipo de cara braquicefálico, tercio inferior y dimensión vertical disminuida, tendencia a una clase II esqueletal, perfil convexo, retroclinación dental, over bite aumentado, hiperplasia gingival en inferiores, plano oclusal disminuido y tendencia a un crecimiento hipodivergente.(6,9,15,20). ETIOLOGÍA Neuromusculares Las relaciones esqueléticas están presentes en una serie de variaciones de forma y función del sistema neuromuscular. 



Músculos de los labios y de la lengua: Estos controlan la posición e inclinación de las piezas dentarias y determinan el tipo de resalte horizontal y vertical; si existe una alteración en las fuerzas de éstos se presentará una maloclusión.

Músculos masticadores: Cuando las fuerzas de éstos músculos se ven incrementadas se reflejará en la posición de las piezas posteriores causando una intrusión de las mismas y el crecimiento de la zona alveolar anterior. Desarrollo dentario Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos laterales de la mandíbula y el niño se convierte en un masticador vertical; se limitan los movimientos de apertura y cierre que sirven como estímulo funcional para el crecimiento de la apófisis alveolar maxilar anterior e inhiben el desarrollo mandibular. La fuerte masticación

posterior también empeora la sobremordida ya que coloca las piezas posteriores en infraoclusión. (12) Normalmente los incisivos inferiores presentan una retroclinación acentuada por el bloqueo de los incisivos superiores y se extruyen hasta alcanzar el paladar. En ocasiones es tan severa la sobremordida que los incisivos inferiores se encuentran totalmente cubiertos por los superiores.(1) Este over bite excesivo puede originar traumatismos de la encía vestibular inferior y de la mucosa palatina del maxilar superior.(10) La mordida profunda es un signo clínico típico de las maloclusiones clase II división 2. (1) Clínicamente en éstos pacientes podemos encontrar: 

Relación molar de Angle y relación canina clase II.



Un excesiva curva de Spee en la arcada inferior con una curva de Spee negativa en la arcada maxilar.

 Apiñamiento antero inferior y superior.(1) Crecimiento y desarrollo Cuando la altura facial anterior es menor que la altura facial posterior las bases maxilares convergen entre sí y el resultado es una mordida profunda de origen esqueletal. Las alteraciones del ancho transversal también pueden ser causantes de una mordida profunda de tipo esqueletal ya que podemos tener un maxilar ancho con una mandíbula estrecha. (3) El diagnóstico de ésta alteración mediante el estudio radiográfico y la cefalometría nos determinará si la discrepancia o la alteración está a nivel óseo o a nivel dentario y/o si está ubicada en el maxilar superior o en la mandíbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar clínicamente el tercio inferior de su cara disminuido.(3,5,22)

Si se trata de un paciente en crecimiento, el proceso de desarrollo influye tanto en la etiopatogenia como en la corrección ortopédica y ortodóntica. El crecimiento y la rotación mandibular van a ser un factor determinante del tipo de maloclusión que se desarrollará y a su vez presentará varios fenómenos en este proceso como el descenso de la fosa glenoidea y el crecimiento vertical del cóndilo. (10) Este crecimiento enfrenta a los incisivos con la musculatura labial y la hipertonicidad va a crear la retroclinación de las coronas de los incisivos centrales provocando una mordida profunda. De esta influencia funcional y la consecuente desviación del patrón eruptivo dental se provocará el resto de las anomalías oclusales, como la retroclinación, la sobremordida, la mesialización de los segmentos bucales y el apiñamiento. (3,7,9,19,25) Hereditario

En la clínica de ortodoncia llama fuertemente la atención que este tipo de disgnasias se repite en varios de la familia; es indudable que existe un mecanismo genético.

TIPOS DE MORDIDA PROFUNDA Dentaria. En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusión clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En éste tipo de mordida profunda se presentan los ángulo del plano palatino e IMPA disminuidos. Dentoalveolar. Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. En ésta mordida profunda se presenta retroclinación y retrusión de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula. Esquelética. El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña y existen pocos os oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores(4).

CARACTERISTICAS Las características

generales

las

podemos

GENERALES dividir en:

Esqueletales: 

Presencia de un retrognatismo mandibular.



La base esqueletal de la región canina mandibular es significativamente más angosta que la correspondiente base esqueletal del maxilar superior. Intraorales: Se consideran tres aspectos: 

Análisis de las arcadas dentarias:

Superior: Arcada bien desarrollada y en ocasiones con un exceso de crecimiento posteroanterior; la zona anterior se puede presentar ligeramente deprimida. Inferior: Es

morfológicamente

normal

y

revela

signos

característicos de lingualización y apiñamiento de los incisivos inferiores.



Análisis de las relaciones entre arcadas:

Relación Sagital: Se determina tomando en cuenta la relación de las piezas intermaxilares como las de los molares y los caninos. Por lo regular los dientes mandibulares están en una posición distal con respecto a los maxilares (Clase II) (7,12). Resalte Incisal: Por lo regular se puede observar una notable retroclinación de los incisivos superiores así como también de los inferiores(11). Por lo general las mordidas profundas están relacionadas con una excesiva erupción de los incisivos superiores anteriores. Relación vertical: Tiene un alto margen de variabilidad y por lo regular está aumentada la sobremordida debido a la falta de oclusión dental con los antagonistas; los incisivos inferiores se extruyen en exceso y en ocasiones entran en o con la mucosa palatina(11,7,9). Relación volumétrica: Puede presentarse en cualquiera de las maloclusiones pero según el volumen dental puede haber espacio o apiñamiento. También en las mordidas profundas podemos encontrar una curva de Spee profunda y una disminución transversal de la arcada inferior.



Análisis dental en mordidas profundas:

Linguoversión de los cuatro incisivos superiores con los caninos hacia mesial y vestibularizados(4). Linguoversión exclusiva de los incisivos centrales superiores con labioversión de los incisivos laterales y los caninos alineados dentro de la arcada.

Linguoversión de las seis piezas anteriores superiores. Los molares están en relación clase I o en clase II de Angle.(12)

Extraorales: Este tipo de displasias altera la dimensión de el tercio inferior de la cara del paciente ya que generalmente se encuentra disminuido.(9) Tipo de Perfil: Las mordidas profundas asociadas con maloclusiones dentarias no alteran el perfil, solo las de origen esquelético. El tipo de perfil de estos pacientes tienen la tendencia a cóncavo, ya que sobresale la eminencia mentoniana y los labios están en retrusión(9). Patrón Facial: Por lo regular este tipo de pacientes tienen una disminución de su tercio inferior el cual es tomado de la nariz al mentón y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante. Otra de las características que presentan este tipo de pacientes es que por lo regular presentan un patrón facial braquicefálico, masas musculares bien definidos, tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada con aumento en los diámetros transversales y un sellado labial perfecto. (10,12,18) Análisis Funcional: Este tipo de maloclusión condiciona a una patología traumática en la edad adulta ya que la presencia de la sobremordida sobrecarga las fuerzas oclusales con grave riesgo para la integridad periodontal. Por éste sobrecierre vertical y la limitación de los movimientos de lateralidad, el paciente también es más proclive a presentar alteraciones a nivel de la ATM, esto es debido a que la erupción lingualizada de los incisivos centrales forza a un distalamiento de la mandíbula y de los cóndilos mas allá de la relación céntrica (8,12,13).

TRATAMIENTO Al tratar una mordida profunda el ortodoncista no debe preocuparse únicamente por la dimensión vertical, si no que también se debe considerar la relación sagital, la dirección y magnitud del crecimiento que previsiblemente experimentara el paciente.

La sobremordida profunda se puede localizar en las zona dentoalveolar o esquelética y el tratamiento siempre dependerá de la zona afectada.(13,23) Otto demostró que pacientes braquicefalicos pueden ser tratados solamente protruyendo e intruyendo a los incisivos inferiores. Ricketts opina que éstos dos pasos son solo el inicio del tratamiento, especialmente si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu reportó que hay una correlación entre la reducción del ángulo interincisal y la apertura de la mordida.(14) La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores o una combinación de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial. (23) En muchos pacientes no quirúrgicos, la intrusión de los dientes anteriores es el tratamiento de elección. La intrusión puede estar indicada en los pacientes que muestran demasiado los incisivos y la encía superior, que tienen una gran brecha interlabial, una altura facial inferior larga o un plano mandibular muy inclinado. La intrusión genuina de los incisivos puede lograrse con un arco base de intrusión. Un estudio de Gottlieb usando el arco de intrusión con fuerzas de 15 a 20 g por incisivo demostró que no hubo acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorción apical visible.8 Ricketts realiza la intrusión con un arco utilitario adecuado hasta que se haya corregido la sobremordida profunda incisiva a una relación borde a borde.(9,17,21) El arco utilitario es uno de los arcos auxiliares más versátiles que puede ser utilizado en el tratamiento de la dentición mixta o de la dentición permanente. La intrusión de los dientes anteriores también puede llevarse a cabo mediante la colocación de los brackets más hacia incisal y la extrusion de los dientes posteriores colocando los brackets más hacia gingival.(15) También puede ayudar a nivelar la curva de Spee, la colocación de alambres de curva inversa en el arco inferior y curva pronunciada en el arco superior. Existe actualmente gran controversia acerca de los efectos de la extracción de premolares en la dimensión vertical.(6) Viazis considera contraindicada la terapia con extracciones en un paciente con mordida

profunda ya que los dientes remanentes se moverían hacia lingual y profundizarían la mordida.(7,24) Cuando existe una excesiva erupción de los incisivos inferiores, suele ser necesario corregir esta elongación nivelando la curva de Spee en el arco inferior.(11) El método usado para tratar la mordida profunda deberá determinarse mediante un plan de tratamiento correcto, prestando consideración al plano oclusal, competencia labial, dimensión vertical esquelética, convexidad esquelética y estabilidad del resultado final.(8)

RETENCIÓN La corrección de la sobremordida profunda es casi una parte rutinaria del tratamiento ortodóntico; por consiguiente, la mayoría de los pacientes requieren control de la posición vertical de los incisivos durante la retención. Esto se consigue fácilmente utilizando un retenedor superior removible fabricado de tal modo que los incisivos inferiores se topen con la placa base del retenedor superior. En otras palabras se trata de incorporar al retenedor una placa de mordida (bite plane) para que los incisivos inferiores ocluyan con ella si la mordida empieza a profundizarse; el retenedor no separa los dientes posteriores. Dado que el crecimiento vertical continua hasta casi los 20 años, para controlar la corrección de la sobremordida suele ser necesario que el paciente utilice un retenedor maxilar removible con un plano de mordida durante varios años después de haber completado la ortodoncia con aparatos fijos. La profundidad de la mordida puede mantenerse empleando el retenedor solo por las noches.(11,14,16)

CASO CLINICO Paciente femenino de 10 años de edad que acude a la clínica del CEOB cuyo motivo de consulta es que"desea enderezarse sus dientes".

ANALISIS EXTRAORAL La paciente presenta disminución de tercio inferior, buen sellado labial, perfil convexo, ángulos nasolabial en norma y mentolabial aumentado.(Fig. 1y 2)

ANALISIS INTRAORAL La paciente presenta una mordida profunda anterior de los incisivos centrales de un 110%, los incisivos laterales superiores se encuentran fuera de arco y en infraoclusión, clase I molar derecha e izquierda, presencia de molares y caninos deciduos, línea media facial y dental superior coinciden, línea media dental inferior desviada a la izquierda 3 mm, gingivitis y fluorosis. El paladar se encuentra profundo y en forma triangular mientras que el arco mandibular en forma ovoide. Presenta un apiñamiento moderado en la arcada superior e inferior. (Fig. 3-7)

Figura 3. Mordida profunda anterior.

Fig. 4 Oclusal derecha inicial

Fig. 5 Oclusal izquierda inicial

Fig. 6 Oclusal superior inicial

Fig. 7 Oclusal inferior inicial

ANALISIS RADIOGRÁFICO Radiográficamente se observa la giroversión de los incisivos laterales superiores, presencia de los 12 gérmenes dentales permanentes, buen nivel radicular y óseo. Presenta un SNA de 84°, SNB 79°, ANB de 5°, clase II esqueletal, birretroclinación y birretrusión dental, tendencia a una mordida profunda (Ocl-SN 10°) y crecimiento hipodivergente (GoGn-SN 28°). (Fig. 8 y 9).

TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Diagnóstico mediante trazo cefalométrico. Extracciones seriadas de molares deciduos. Expansión dentoalveolar superior. Anclaje superior e inferior. Colocación de aparatología fija. Secuencia de arcos. Elásticos en clase II bilateral, elásticos de línea de media y elásticos en serpentina.. 8. Alambres en curva superior y curvas inversas en inferior. 9. Arcos de intrusión. 10. Cadena superior e inferior. 11. Retención con placa Hawley superior con bite plane y Hawley inferior.

PROGRESO DEL TRATAMIENTO Después de la erupción de todos los dientes permanentes se colocaron brackets en todos ellos (los incisivos superiores hacia incisal), se llevó la secuencia de arcos de NiTi en la arcada superior e inferior. En un alambre rectangular (.017x.025") se realizó un doblez de intrusión para el segmento anterosuperior y se usaron elásticos clase II de forma bilateral de 3/16", elásticos en delta de 1/8, elásticos de línea media y de finalización.(Fig. 10-22)

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 12 Expansión dentoalveolar superio

Fig. 13 Anclaje inferior

Fig. 14 Panorámica intermedia

Fig. 15 Radiografía lateral de cráneo intermedia

Fig. 16 Cierre de espacios

Fig. 17 Lateral derecha intermedia

Fig. 18 Lateral izquierda intermedia

Fig. 19 Oclusal superior intermedia

Fig. 20 Oclusal inferior intermedia

Fig. 21 Panorámica intermedia

Fig. 22 Radiografía lateral de cráneo intermedia

RESULTADOS La apariencia facial mejoró notablemente ya que se logró un perfil recto y los ángulos nasolabial y metolabial están en norma. Se mantuvo la clase I molar y se logró clase I canina de ambos lados. El over bite desminuyó de un 110% a un 20%, mientras que se obtuvo un over jet de 2.5 mm. Las líneas medias dentales y faciales coinciden y la forma de los dos arcos es ovalada. Se colocaron dos retenedores tipo Hawley en superior y en inferior. Al retenedor superior se le incorporó un plano de mordida en el segmento anterior (Bite plane) a manera de tope para evitar la recidiva de la mordida profunda. (Fig. 23-29).

Fig. 23 Extraoral final

Fig. 24 Perfil final

Fig. 25 Frontal final

Fig. 26 Oclusal derecha final

Fig. 27 Oclusal izquierda final

Fig. 28 Oclusal superior final

Fig. 29 Oclusal inferior final

Causas: Se puede presentar una mordida profunda por causas esqueléticas, causas dentarias, causas adquiridas o una mezcla de todos los factures mencionados anteriormente para desarrollar una mordida profunda. • Se puede presentar una sobremordida por causas esqueléticas cuando el tamaño transversal o el ancho del maxilar superior es mayor que el diámetro transversal o el ancho de la mandíbula, esto genera una mordida profunda. • En las mordidas profundas dentales, se evidencia la supraoclusión o cubrimiento excesivo de los dientes anteriores superiores sobre los anteriores inferiores y una infraoclusión de los molares, o puede presentarse una mezcla de las dos situaciones.

• Cuando se presenta una mordida adquirida se presentan por causas externas que hace que el balance entre las estructuras dentales y las fuerza oclusales se vea alterado ,como son cuando existe el habito de empuje lingual a nivel de dientes posteriores o que la lengua se interponga entre los molares superiores e inferiores hace que no se presente una adecuada oclusión entre los molares , el bruxismo o desgate dental , cuando se presenta perdidadas dentales esto hace que los dientes migren hacia la zona que se encuentra “libre “. Otros factores que pueden afectar la mordida profunda son: • Alteraciones en la morfología del diente • Cuando se pierden los dientes tempranamente y estos no se reemplazan el maxilar se “achica “ a nivel de los dientes anteriores superiores e inferiores y estp crea apiñamientos y malposiciones e inclinaciones inadecuadas de los dientes anteriores. Clases de Mordida Profunda: 1. Dentaria: Cuando es dental exiten: oclusiones clase I y II dental ( ver diagramas de oclusiones ) pero los dientes anteriores se encuentran fuera de sus bases. 2. Dentoalveolar: Es cuando se encuentra alterados tanto los dientes como el hueso alveolar o de soporte de estos dientes .Esta alteración se produce en el momento de crecimiento y desarrollo de los maxilares .Los dientes anteriores se ven inclinados hacia atrás, siendo la causa de la maloclusión la posición del maxilar superior hacia adelante y del maxilar inferior hacia atras. 3. Esquelética: Se da cuando hay un disbalance muy grande entre ambos maxilares haciendo que existe muy pocos os oclusales entre maxilares superiores e inferiores. La altura facial anterior esta disminuida en el tercio inferior . Como se ha mencionado anteriormente la falta de coordinación en sentido transversal de los maxilares superiores e inferiores pueden generar una mordida profunda. Unicamente las mordidas profundas que se producen por causas esqueléticas van a alterar la altura de los tercios faciales, cuando son de tipo dental no se ve patología a nivel osea.

INTRODUCCIÓN La sobremordida vertical, puede definirse como la superposición vertical de los incisivos superiores, respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierta por los superiores; se considera adecuada cuando se encuentra en un rango de 37,9 a 40%. Cuando supera dicho valor, se le denomina mordida profunda.1-3 La presencia de mordida profunda puede predisponer en el paciente al desarrollo de problemas periodontales, funcionales y alteraciones del desarrollo normal de los maxilares (pacientes en crecimiento). 4, 5 Generalmente hace parte de discrepancias maxilomandibulares que comprometen además los planos sagital y transversal; se relaciona con mayor frecuencia con maloclusiones clase II división 2 de Angle y patrón esquelético hipodivergente.1, 6, 7 El primer paso para el tratamiento adecuado de este tipo de maloclusión es la identificación de su origen, considerando el grado de compromiso dental, esquelético y funcional, de manera que se logre corregir la discrepancia, obteniendo duna oclusión funcional, que armonice las características estéticas del paciente y sea estable a largo plazo.

PLAN DE TRATAMIENTO PARA MORDIDAS PROFUNDAS Uno de los objetivos del tratamiento ortodóncico es establecer el adecuado resalte vertical de los incisivos; lo cual puede ser obtenido con intrusión de incisivos superiores o inferiores,

nivelación del plano oclusal funcional, extrusión de dientes posteriores y vestibularización de los dientes anteriores.1, 8-10 Los factores que determinan la estrategia de tratamiento son:

1. Etiología. Cada caso presenta una situación única, de manera que el enfoque terapéutico debe responder a la naturaleza del problema y dirigirse tanto como sea posible, hacia el origen de la discrepancia.11-13Dado que las alteraciones verticales comúnmente son consecuencia de la discrepancia entre el crecimiento vertical de la rama mandibular y el desarrollo dentoalveolar vertical, es indispensable identificar si la mordida profunda es consecuencia del exceso vertical de la rama mandibular, de la falta de desarrollo dentoalveolar vertical de los dientes posteriores, del exceso de desarrollo dentoalveolar vertical de los dientes anteriores, de la alteración en la inclinación de los incisivos o una combinación de las anteriores.4, 8, 14 2. Edad. A pesar de que es difícil predecir los cambios individuales del resalte vertical de los incisivos, a través del tiempo,15 el estudio de su desarrollo natural indica que este aumenta entre los 9 y 12 años de edad y que a partir de los doce años permanece relativamente estable.16 La razón, es que la erupción dental condiciona el grado de desarrollo dentoalveolar vertical, de allí que el control vertical de la erupción de los dientes anteriores y posteriores, durante el periodo de dentición mixta, puede ser una estrategia acertada para lograr la corrección temprana y estable de la mordida profunda particularmente en aquellos pacientes que presentan reducción en la altura facial inferior y patrón de rotación mandibular antihoraria. De esta forma se evitan mayores alteraciones en el desarrollo tridimensional de los maxilares, debido a que el control vertical anterior o posterior durante el crecimiento, ayuda a mejorar la relación sagital de los maxilares. Adicionalmente, el tratamiento temprano reduce la ejecución de movimientos ortodóncicos verticales que son más difíciles de ejecutar y más inestables en pacientes adultos.11, 17 3. Estética facial. De acuerdo con el paradigma de la estética facial, la planeación del tratamiento de la mordida profunda debe considerar aspectos relacionados con el perfil facial y el patrón esquelético vertical y con la exposición dental. El perfil facial y el patrón esquelético vertical. En pacientes con perfil cóncavo, patrón esquelético hipodivergente y altura facial anteroinferior reducida, se indican los movimientos extrusivos de dientes posteriores para corregir la mordida profunda, los cuales deben hacerse paulatinamente para propiciar la adecuada adaptación neuromuscular y disminuir el riesgo de recidiva.18 Entre tanto, los pacientes de perfil convexo, patrón esquelético hiperdivergente, exceso vertical, aumento de la exposición de incisivos en reposo y del espacio interlabial, el tratamiento ortodóncico debe orientarse a la intrusión de los incisivos y al control vertical. De esta manera se evita que se extruyan los dientes posteriores, se incremente la dimensión

vertical, se retroposiciona la mandíbula por su rotación en sentido horario y se incremente la distancia interlabial.8, 12, 18-20 La exposición dental. La proyección vertical armónica de los incisivos maxilares es un objetivo primordial del tratamiento ortodóncico, ya que determina que se conserve la adecuada relación labio diente en reposo y en sonrisa de acuerdo con la edad y el sexo del paciente, al tiempo que se mantiene un arco de sonrisa consonante, en el que el borde incisal de los dientes anterosuperiores sigue el contorno del labio inferior. Como principio general se recomienda evitar la corrección de la mordida profunda por intrusión de incisivos superiores y se prefiere su corrección por la intrusión anteroinferior; así se evita reducir la exposición de incisivos superiores en reposo, situación que se verá agravada por la edad. Una excepción a lo anterior es la exposición de incisivos en reposo aumentada y sonrisa gingival causada por exceso dentoalveolar vertical verdadero de los incisivos superiores y labio superior corto. 18, 19, 21-23

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 1. Extrusión de dientes posteriores La extrusión de molares es un método utilizado para la corrección de mordidas profundas, ya que se estima que 1 mm de extrusión posterior se puede expresar en 1,5 a 2,5 mm de reducción de la sobremordida vertical anterior.18, 24 Este enfoque está indicado para pacientes en crecimiento con altura facial anteroinferior disminuida, hipodivergencia, curva de Spee aumentada, exposición de incisivos en reposo adecuada o disminuida y labios redundantes. Esta biomecánica también puede plantearse como alternativa de tratamiento en pacientes que ya han terminado el crecimiento, aunque su aplicación en pacientes adultos es limitada, debido a la mayor dificultad para lograr el movimiento extrusivo verdadero de los dientes posteriores y a que la fuerza de los músculos elevadores puede llegar a comprometer la estabilidad.18, 24, 25 A pesar de que la cantidad de movimiento extrusivo que se puede lograr es variable y depende en gran medida de la dimensión vertical facial del paciente y su musculatura asociada, algunos autores indican que puede ser entre 1,47-2,8 mm.8, 26, 27 Cuando se utiliza en pacientes con potencial de crecimiento, la extrusión posterior, implica el uso de planos anteriores de mordida, que controlan la erupción de los dientes anteriores, mientras proveen el espacio para la extrusión de los dientes posteriores y de esta manera el crecimiento de la rama mandibular y la rotación mandibular en sentido horario, lo cual favorece la nivelación de la curva de Spee y el aumento de la altura facial inferior. A estos cambios se les ha denominado intrusión relativa5, 9, 10, 19 (figura 1).

En dentición permanente, la mordida profunda y la curva de Spee pronunciada también pueden corregirse por extrusión de dientes posteriores. Para esto es necesario utilizar fuerzas que superen los 100 g por lado, mediante el uso de elásticos intermaxilares, arcos de curva reversa o arcos de extrusión. Adicionalmente puede ser útil incluir el uso de planos de mordida anterior con el propósito de desocluir el segmento posterior y facilitar la extrusión.2, 11, 28 El tipo de movimiento extrusivo posterior ha sido clasificado por Burstone como: tipo I cuando se acompaña de rotación antihoraria del segmento posterior (por ejemplo cuando se requiere nivelar una curva de Spee profunda) y tipo II cuando el movimiento de los segmentos posteriores es completamente paralelo.11 El movimiento extrusivo tipo I se puede lograr por medio de dos mecánicas ortodóncicas:

o

Arcos rectos continuos o arcos de curva inversa inferior y curva acentuada superior. El resultado de las mecánicas continuas es la intrusión relativa por una combinación de extrusión de dientes posteriores y vestibularización de los dientes anteriores aun cuando los arcos sean cinchados.1, 11, 17, 29 La cantidad de vestibularización es proporcional a la magnitud de la fuerza intrusiva28 (figuras 2 y 3) .

o

Arcos de extrusión. Cuando se requiere solo extrusión posterior se debe utilizar una biomecánica que minimice la inclinación de incisivos durante la extrusión posterior. Lo

anterior se puede lograr con arcos de extrusión; cuya configuración es igual a la de los arcos de intrusión, pero a diferencia de estos, los arcos de extrusión entregan fuerzas mayores y por lo general se fabrican en acero11, 27, 30-32 (figura 4).

De otro lado, el movimiento extrusivo tipo II solo puede obtenerse con el uso de elásticos intermaxilares verticales, o en el arco superior, combinando los arcos de extrusión con la tracción extraoral cervical (baja); en esta situación se debe utilizar una tracción de brazo largo y elevado de manera que la línea de acción de la fuerza pase por detrás del centro de resistencia del segmento posterior y genere un momento en sentido opuesto al que produce el arco de extrusión, así el vector vertical de la tracción y del arco extrusivo causan la extrusión paralela de los dientes posteriores. 2. Vestibularización de dientes anteriores o

La vestibularización es una alternativa que puede resultar efectiva para la corrección de mordidas profundas leves o moderadas de origen dental, en las cuales existe retroinclinación de los dientes anteriores como el caso de la maloclusión clase II división 2. En esta situación la vestibularización de los incisivos reduce la sobremordida, trasladando el punto de o hacia incisal.1, 5, 33 Cuando se reduce el resalte vertical por vestibularización, debe conservarse la posición de los incisivos y el ángulo interincisal en límites que permitan el equilibrio de los músculos periorales y la lengua, de manera que no se comprometa la estabilidad de los movimientos.2

3. Intrusión de dientes anteriores

La corrección ortodóncica de la mordida profunda dentoalveolar por medio de la intrusión de incisivos superiores y inferiores, está indicada cuando existe una verdadera sobreerupción de los incisivos en pacientes con aumento de la dimensión vertical, exposición excesiva de incisivos en reposo, sonrisa gingival o espacio interlabial aumentado, es decir que supere los 4 mm.5, 19 La intrusión verdadera se define como el movimiento apical a través del centro geométrico de las raíces respecto al plano oclusal. 19 Aunque la intrusión es el movimiento indicado para corregir la mordida profunda asociada a sobreerupción de los incisivos, producir intrusión verdadera y calcular la cantidad de movimiento intrusivo logrado resulta difícil, ya que frecuentemente se obtiene solo intrusión relativa.12 Lo anterior se explica por la dificultad para aplicar una fuerza vertical intrusiva que pase a través del centro de resistencia de los incisivos y produzca su movimiento apical en cuerpo9 (figura 5).

Diferentes estudios reportan que la intrusión de los incisivos puede ser más eficiente cuando se utilizan técnicas de arco segmentado. En ese sentido, los resultados del metaanálisis publicado por Ng J en 2005, indican que la cantidad de intrusión posible en los incisivos superiores es de 1,5 mm aproximadamente y en los inferiores de 1,9 mm utilizando técnicas segmentadas.12 Adicionalmente, otros estudios indican que es posible lograr hasta 3 mm de intrusión.24, 29, 34, 35 La mecánica ortodóncica con arcos segmentados, propone una alternativa ventajosa para la intrusión de los dientes anteriores, frente a las técnicas de arco recto, con las cuales se puede producir mayor inclinación de los incisivos e inestabilidad en los resultados.19 Diferentes técnicas segmentadas para la intrusión anterior que utilizan arcos auxiliares han sido descritas por autores como, Ricketts, Begg, Greig y Burstone desde los años 50. En todos los casos los arcos auxiliares incorporan dobleces de inclinación coronal distal a los molares, ejerciendo así una fuerza intrusiva sobre los incisivos.13, 19, 30, 31 En general, estos autores plantean que la principal ventaja del arco de intrusión es que permite predecir la dirección y magnitud de las fuerzas sobre los dientes y sus efectos en las áreas de acción y reacción.19 Desde su popularización durante los años 70, el arco utilitario descrito por Ricketts y sus posteriores modificaciones se han utilizado de manera efectiva en la corrección de mordidas profundas y nivelación de curvas de Spee. El diseño original de Ricketts se elabora en acero inoxidable, incorpora un by de premolares y es activado con un doblez de inclinación distal de la corona (tip-back) sobre los molares. La diferencia con los sistemas de intrusión estáticamente determinados es que el arco utilitario de

Ricketts se ajusta dentro de la ranura de los brackets incorporando torques que pueden alterar la expresión de la fuerza vertical y aumentar la inclinación de los incisivos36 (figura 6).

SISTEMAS DE INTRUSIÓN ESTÁTICAMENTE DETERMINADOS Los sistemas de intrusión con técnicas segmentadas constan de tres elementos: 1) unidad de anclaje posterior, que incluye los molares y premolares. Una vez los segmentos posteriores han sido alineados, se estabilizan con arcos pesados y se consolidan como una unidad de anclaje. Adicionalmente se pueden utilizar barras transpalatinas, arcos linguales como parte del anclaje o fuerzas extraorales; 2) segmento anterior conformado por los dientes a intruir, y 3) arco auxiliar de intrusión.19 Los arcos de intrusión se elaboran en alambres rectangulares de acero o de TMA. Este último permite hacer un diseño más sencillo y tiene mayor rango de trabajo gracias a su curva carga/deflexión más baja en comparación con el acero.18 El diseño del arco de intrusión incluye dobleces de inclinación distal de la corona (tip-back) y dobleces, en mesial de los molares (aproximadamente a 2 mm del tubo auxiliar) para ser preactivados con un ángulo de 40-45°. Con la preactivación, el arco insertado en los tubos permanece pasivo en la parte anterior a nivel del fondo del surco; la activación ocurre cuando el arco se une al segmento anterior, aplicando una fuerza intrusiva (figura 7).

Teniendo en cuenta que el arco de intrusión no se ubica directamente en las ranuras de los brackets, sino que aplica la fuerza en un punto específico de segmento anterior, los arcos de intrusión se consideran sistemas estáticamente determinados, ya que proporcionan mayor control sobre la magnitud y dirección de las fuerzas aplicadas. Una condición necesaria para hacer la intrusión del segmento anterior, es que los dientes se encuentren alineados y nivelados; sin embargo, cuando los incisivos no se encuentran nivelados y se requiere intrusión, se debe aplicar la fuerza intrusiva selectivamente, solo sobre los dientes más extruidos hasta alcanzar la nivelación.11, 19 El sistema biomecánico de intrusión estáticamente determinado propone varios principios para el control del movimiento:1, 11, 19



Usar fuerza constante de magnitud leve: La intrusión es más eficiente al utilizar fuerzas constantes de baja magnitud, esto se logra utilizando arcos con un nivel de carga/deflexión bajo. Si la magnitud de la fuerza es alta, puede aumentar la tasa de reabsorción radicular y los efectos de reacción en el área de anclaje; es decir la tendencia a extruir los dientes posteriores alterando el plano oclusal y constricción del arco maxilar.36 Si se utiliza como unidad de anclaje solo el molar, la reacción indeseada se manifiesta en inclinación de la corona hacia distal. La magnitud de las fuerzas recomendadas para la intrusión se encuentran especificadas en la (tabla 1).

La constancia de la fuerza es determinante en la eficiencia del movimiento intrusivo y depende del rango de trabajo del sistema, es decir, deben utilizarse sistemas con una curva carga/deflexión baja, ya que estos entregan menos fuerza por milímetro de desactivación y por lo tanto requieren menor activación.2, 13, 18, 19 Con relación a la magnitud de la fuerza un estudio comparativo entre el arco de intrusión de Burstone y el arco utilitario de Rickkets, concluyó que los arcos activados con un tip-back de 45° generaban fuerzas en los niveles fisiológicos y que los arcos de Burstone en TMA (0,017 x 0,025) producían menor fuerza y menor momento anterior que los arcos utilitarios fabricados con la misma aleación y dimensiones.37, 38



Usar puntos de o en la región anterior.

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Controlar la reacción utilizando unidades anclaje en la zona posterior.



Seleccionar el punto de aplicación de la fuerza con respecto al centro de resistencia de los dientes que ser intruidos: cuando se trata de los cuatro incisivos el centro de resistencia está ubicado hacia distal del incisivo lateral. Es recomendable hacer la intrusión del canino de manera individual, con cantilever, ya que su movimiento requiere aumento de la magnitud la fuerza. Aunque teóricamente las fuerzas de intrusión que pasan a través del centro de resistencia de los incisivos, producirán intrusión, sin ningún cambio en la inclinación axial del diente; clínicamente el control preciso de la aplicación de la fuerza y su movimiento resultante, son bastante complejos. La razón es la variabilidad individual determinada por factores como la anatomía y la longitud radicular, la proporción corona clínica/raíz, el soporte periodontal y la inclinación axial del diente. De esta manera la relación espacial entre el punto de aplicación de la fuerza y el centro de resistencia puede cambiar según la inclinación hacia vestibular o lingual de los incisivos.11

SISTEMAS DE INTRUSIÓN CON MINIIMPLANTES El uso de miniimplantes como anclaje para hacer movimientos intrusivos, permite controlar los efectos colaterales sobre el anclaje que se produce en las mecánicas de arco continuo y arco segmentado.39, 40 Ventajas adicionales del uso de miniimplantes como anclaje es que su instalación y remoción es sencilla y no requiere procedimientos quirúrgicos, se pueden cargar inmediatamente, la cooperación del paciente se limita al adecuado control de placa40, 41 y la utilización de fuerzas ligeras y continuas con mecánicas de intrusión segmentada con miniimplantes ha mostrado una tasa de reabsorción apical baja (0,5-0,6 mm).42, 43 Dado el uso relativamente reciente de los miniimplantes como anclaje ortodóncico, la mayoría de literatura sobre su aplicación consiste en reportes de casos, de esta información se puede extraer que la tasa de intrusión para incisivos es desde 3 hasta 6 mm.44-48 Existen dos mecanismos básicos de intrusión con el uso de miniimplantes: Anclaje directo. Aplica una fuerza única y directa desde el implante. Dicha fuerza puede ser ejercida con elastómeros o resortes cerrados de NiTi y es efectiva para obtener el movimiento intrusivo.49 Sin embargo, este mecanismo produce inclinación no controlada y por lo tanto debe considerarse cuidadosamente la inclinación axial de los incisivos y el posicionamiento deseado del ápice radicular. De acuerdo con lo planteado anteriormente se considera una alternativa útil cuando se desee intruir solo los incisivos y estos se encuentren lingualizados. La ubicación del implante debe ser entre los incisivos centrales, cuando se quiere intruir los incisivos solamente, si se desea intruir los seis dientes anteriores, los miniimplantes se deben ubicar en mesial de los caninos o en distal, si adicionalmente se desea aumentar el vector de retracción cuando se hacen los dos movimientos de manera simultánea. Anclaje indirecto. La incorporación del implante a la unidad de anclaje, es una estrategia adecuada para mejorar la eficiencia de los arcos de intrusión y de los sistemas de arco continuo al controlar las fuerzas de reacción y sus efectos colaterales. La técnica consiste en la fabricación de un aditamento de alambre (0,016 x 0,022) de acero, que sirva para unir el implante a los dientes de anclaje a manera de férula y se oponga al movimiento extrusivo del anclaje (figura 8).

CONSIDERACIONES FINALES SOBRE EL MOVIMIENTO INTRUSIVO De acuerdo con los estudios hechos por Burzin & Nanda la estabilidad de la corrección de la mordida profunda, es mayor cuando se hace intrusión en el arco maxilar, con sistemas estáticamente determinados. Después de una reducción de la sobremordida de 3,5 mm durante el tratamiento, puede esperarse alrededor de 0,8 mm de recidiva (22%). De manera similar, los estudios hechos por Berg, Deck &Sinclair y Simmons coinciden con estos resultados al afirmar que el porcentaje de recidiva es de 20-40%.29 En general, la corrección de la mordida profunda con intrusión de incisivos es más estable que aquellas de nivelación del plano oclusal con extrusión de molares.10 Como es evidente el riesgo de recidiva es variable y puede aumentar en relación con el grado de proinclinación producido durante el tratamiento, el crecimiento remanente mandibular, el ángulo interincisal, la magnitud de la corrección y la salud periodontal.25 Esta última es un factor importante que puede afectar el control del movimiento intrusivo y su estabilidad; ya que, en primer lugar, el movimiento intrusivo puede implicar el transporte de placa supragingival, hacia el espacio subgingival y en segundo lugar en pacientes que presentan perdida de soporte periodontal, es posible que la intrusión, mejore la relación de la corona respecto al margen gingival sin que esto signifique, que se mejore la proporción corona/raíz o el nivel de inserción ósea y por lo tanto aumente el riesgo de recidiva y progresión de la enfermedad periodontal.50

CONCLUSIONES 

El tratamiento ortodóncico de la mordida profunda involucra la aplicación de tres estrategias: extrusión de dientes posteriores, intrusión verdadera o relativa de los dientes anteriores y vestibularización de incisivos.



El enfoque de tratamiento debe responder a las necesidades específicas de cada paciente en relación con la estética facial, las relaciones dentoalveolares, el plano oclusal y la relación esquelética.

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La valoración estética de la exposición dental es consideración primordial a la hora de planear la estrategia terapéutica para la corrección de la mordida profunda.



La estabilidad de la corrección de la mordida profunda depende del movimiento empleado para la corrección: extrusión, proinclinación o intrusión. En general, los resultados de la mayoría de los estudios muestran cierto grado de recidiva independientemente de la técnica utilizada.

BIBLIOGRAFÍA

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