Tratamento De Mordida Profunda 655u5d
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Tratamento de Mordida Profunda
Mordida profunda
C E N T R O
Tratamento de Mordida Profunda ou do Trese Vertical Exagerado
D E O R T O D O N T I A
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Dra. MIRNA LIZ DA CRUZ Ortodontia CRO-GO:6009 Fone: (62) 3233-7871 Rua Santa Luzia, no.705, sala 01-Campinas Goiânia – Goiás CEP: 74.510-010
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Tratamento de Mordida Profunda
Mordida profunda
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INTRODUÇÃO
C E N T R O
Em pacientes braquifaciais (Fig. 1), existem freqüentemente sobremordidas profundas que são uma tendência inerente ao padrão morfológico de crescimento facial, com 2,4,6 tendências rotacionais de crescimento mandibular no sentido anti-horário . A morfologia 1,2 mandibular dos braquicefálicos , tão bem estudada por Björk , com a tendência de fechamento do ângulo goníaco, bem como um maior crescimento do ramo mandibular e a forma mandibular “quadrada”, predispõe à formação de sobremordida profunda.
D E O R T O D O N T I A
É comum a ocorrência de uma curva de Spee acentuada na arcada inferior devida à extrusão e lingualização dos incisivos inferiores que buscam um contato com os incisivos superiores, que na maioria dos casos encontram-se verticalizados, com tendência ao apinhamento, e com a presença de uma sobremordida exagerada, observada principalmente nos pacientes portadores de face curta1,7. As quatro estratégias fundamentais (Fig. 3) para a correção da mordida profunda, sem incluir opções cirúrgicas, são: extrusão dos dentes posteriores, distalização dos dentes posteriores, 3 inclinação dos dentes anteriores e intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores . O tratamento nos casos com altura facial inferior curta, excessiva curva de Spee, e moderada ou mínima exposição dos incisivos pode envolver a extrusão dos dentes posteriores3 com um controle vertical irruptivo dos dentes anteriores. Sugere-se que um milímetro de extrusão dos molares superiores ou inferiores efetivamente reduz a sobremordida 3 dos incisivos de 1,5 a 2,5mm . A maior desvantagem da correção da mordida profunda por extrusão é uma excessiva exposição dos incisivos, o aumento do espaço interlabial (de 3 a 4mm é considerado normal com os lábios (relaxados), e uma piora no sorriso gengival3,11. A estabilidade da extrusão posterior pode ser questionada em pacientes que já completaram o seu crescimento3. Para os pacientes que estão em crescimento, o aumento da altura facial ânteroinferior ocasionado pela extrusão dentária posterior, deve ser seguido por um crescimento 2
Dra. MIRNA LIZ DA CRUZ Ortodontia CRO-GO:6009 Fone: (62) 3233-7871 Rua Santa Luzia, no.705, sala 01-Campinas Goiânia – Goiás CEP: 74.510-010
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compensatório mandibular. Se o crescimento compensatório não ocorrer, a mandíbula sofrerá 3 rotação para baixo e para trás , provavelmente com o crescimento do ramo mandibular e da altura facial posterior. Nestes casos, é prudente se evitar terapias com extrações, devido às mesmas aumentarem a sobremordida e o forte padrão muscular e mastigatório diicultar ou impossibilitar o fechamento dos espaços remanescentes das extrações que geralmente são utilizados para o alinhamento dos dentes se há discrepância negativa de modelo, ou para a retração dos dentes anteriores superiores na correção da sobressaliência aumentada. Podem ser realizadas distalizações dos dentes posteriores, o que ocasiona a extrusão dos dentes posteriores, se assim o forte padrão muscular o permitir, ou realizar a protrusão dos dentes anteriores, se for condizente com o peril dos tecidos moles bem como o posicionamento adequado destes dentes nas suas respectivas bases apicais, para a correção da sobremordida profunda. A reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior é o método de escolha destas técnicas de arco contínuo para o controle vertical, de maneira a efetuar a “abertura da mordida” com a subseqüente correção da sobremordida profunda e regularização da curva de Spee inferior (Fig. 4). No entanto, efeitos colaterais diversos podem advir desta mecânica, como a vestibularização do segmento ântero-inferior3, não tão bem aceitos em alguns pacientes, devido a possíveis distúrbios do balanço peribucal neuromuscular3, bem como a invasão do espaço funcional livre em outros pacientes, que por vezes dificultam ou invalidam o objetivo proposto (a abertura da mordida) e causam a instabilidade dos resultados obtidos. A tudo isso, pode-se também citar a mudança da inclinação axial dos dentes posteriores3, que pode contribuir para a tão inesperada recidiva. Por outro lado, alguns autores preconizam a realização de dobras de terceira ordem nas regiões posteriores e ântero-inferiores dos arcos reversos de maneira a eliminar estes efeitos colaterais indesejáveis. Contudo, cabe ressaltar que quando se realiza a curva acentuada no arco superior, corre-se o risco de aumentar-se o overjet em pacientes portadores de má oclusão de Classe I com boa relação inter-arcos. Pode-se recomendar a curva reversa inferior e acentuada superior como recurso biomecânico para os pacientes braquifaciais que estejam em crescimento, objetivando a extrusão dos segmentos posteriores para compensar o crescimento anti-horário4, com subseqüente abertura da mordida profunda anterior, tão freqüente nestes pacientes. Entretanto, o mesmo padrão muscular se encarregaria de propiciar a recidiva e subseqüente “intrusão relativa “ destes elementos dentários, com posterior recidiva da mordida profunda anterior com o ar do tempo3. Lentas correções durante o crescimento podem permitir que os músculos mastigatórios se adaptem às mudanças do tratamento3. Simons e Joondeph8, num estudo de dez anos pós-contenção da correção da sobremordida profunda, relataram que a protrusão dos incisivos inferiores e a rotação horária do plano oclusal (por extrusões dentárias posteriores) durante o tratamento são os fatores mais signiicativos de recidivas. A estabilidade da extrusão dos dentes posteriores é controvertida, com pesquisas apontando para resultados a longo prazo favoráveis, enquanto outros, em contrapartida, demonstrando um alto potencial de recidiva3 . Por outro lado, Burzin e Nanda9 mostraram que a intrusão dos incisivos parece ser um procedimento estável. Portanto, uma outra opção para a correção da sobremordida profunda inclui a intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores; e está particularmente indicada em pacientes com uma grande dimensão vertical, um espaço interlabial 3 aumentado e uma excessiva distância dos incisivos ao ponto Stômio . 10 Mais recentemente, Al-Buraiki et al. , em 2005, investigaram a estabilidade a longo prazo (12 anos) da mecânica de intrusão de incisivos em 25 pacientes com sobremordida de pelo menos 4mm. As alterações pós-tratamento da correção da sobremordida foram consideradas clinicamente insignificantes, com uma recidiva de apenas 0,7mm no aumento da sobremordida. Para o procedimento de mecânica de intrusão dos incisivos pode-se utilizar arcos com alívio ou desvio. Uma variação mais flexível da mesma idéia básica está desenvolvida no arco utilidade de Ricketts. O arco utilidade é caracterizado por uma dobra em degrau cervical entre os molares e os incisivos laterais; assim, o arco está menos suscetível a distorção pelas forças de oclusão. Ele é confeccionado com o fio 0.016X0.016”Elgiloy®(cromo-cobalto-níquel). Na maioria dos casos, o arco retangular é posicionado com leve torque vestibular de raiz para controlar a
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inclinação dos dentes à medida que estes são intruídos. O uso com sucesso de qualquer um desses arcos com alívios requer que as forças sejam leves. Isto é conseguido de 2 formas: selecionando-se um arco de diâmetro pequeno e usando uma grande extensão de fio entre o primeiro molar e os incisivos. Fios mais pesados que o aço0.016” não devem ser usados e Ricketts recomenda o relativamente suave fio 0.016X0.016” de cromo–cobalto para os arcos utilidade no intuito de prevenir o desencadeamento de forças pesadas. Uma ativação excessiva das dobras 13 verticais pode causar uma perda do controle dos molares nos 3 planos do espaço . Utilizando-se o arco utilidade pode-se tratar a mordida profunda antes do problema ântero-posterior. Este procedimento “destrava a oclusão” e permite que alterações ortopédicas na maxila e na mandíbula possam ser obtidas. Assim, faz-se a correção do trese vertical antes do trese horizontal12.
TRATAMENTO DE MORDIDA PROFUNDA EM PACIENTES DOLICOFACIAIS(PADRÃO DE CRESCIMENTO VERTICAL). Em alguns raros pacientes dolicofaciais, faz-se presente uma sobremordida profunda, apesar do padrão esquelético vertical. Nestes pacientes, a reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior, especialmente fora da fase de crescimento, com vistas à correção da mordida profunda, poderá acarretar a extrusão dos dentes posteriores superiores, com a conseqüente rotação horária mandibular 2,3,4, e abertura da mordida anterior. Assim, pode haver também uma piora da sobressaliência (overjet) pela retrusão do mento devido a esta mesma rotação mandibular. Ou seja, as extrusões dentárias posteriores são contra-indicadas em pacientes com excessiva alura facial inferior2.É improvável que os pacientes dolicofaciais, mesmo na fase de crescimento, tenham a capacidade de compensar esta extrusão dentária, pelo crescimento vertical do ramo mandibular, devido às características morfológicas intrínsecas de
deficiência da altura facial ântero-posterior destes pacientes1. O tratamento de escolha para estes pacientes deve priorizar a intrusão dos dentes anteriores , de acordo com os padrões estéticos e funcionais de guia anterior, como a linha do sorriso em repouso em relação aos dentes superiores e o mínimo de desoclusão dos dentes posteriores durante as excursões protrusivas mandibulares compatíveis com a inclinação da eminência articular, e um controle excelente da extrusão dos dentes posteriores, para se evitar a extrusão dentária destes dentes. Provavelmente em pacientes de ângulo médio (mesofaciais) que estejam em crescimento, poderia se utilizar o recurso biomecânico de reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior, visto que o crescimento vertical do ramo mandibular compensaria a extrusão dentária posterior.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
4. HOUSTON, W. J. Mandibular growth rotations: their mechanisms and importance. eur J orthod, London, v. 10, no. 4, p. 369-373, Nov. 1988. 5. LEVIN, R. I. Deep bite treatment in relation to mandibular growth rotation. eur J orthod, London, v. 13, p.86-94, 1991. 6. SOLOW, B.; HOUSTON, W. J. Mandibular rotations: concept and terminology. eur J orthod, London, v. 10, p. 177-179, 1988. 7. NANDA, S. R. Growth patterns in subjects with long and short faces. Am J
1. BJÖRK, A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J orthod, St. Louis, v. 55, no. 6, p. 585-599, June 1969. 2. BJÖRK, A. The use of metallic implants in the study of facial growth in children: method and application. Am J Phys Anthropol, Philadelphia, v. 29, p. 43-250, 1968. 3. NANDA, R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical orthodontics. St. Louis: Elsevier Saunders, 2005.
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orthod dentofacial orthop, St. Louis, v. 98, no. 3, p. 247-258, 1990. SIMONS, M. E.; JOONDEPH, D. R. Change in overbite: a ten year postretention study. Am J orthod, t. Louis v. 64, no. 4, p. 349-367, Oct. 1973. BURZIN, J.; NANDA, R. The stability of deep overbite correction In: NANDA, R. (Ed.). retention and stability. Philadelphia: WB Saunders, 1993. AL-BURAIKI, H. et al. The effectiveness and long-term stability ofoverbite correction with incisor intrusion mechanics. Am J orthoddentofacial orthop, St. Louis, v. 127, no. 1, p. 47-55, Jan. 2005. NANDA, R. The differential diagnosis and treatment of excessive overbite. dent clin north Am, Philadelphia, v. 25, no. 1, p. 69-84, Jan. 1981. FIGUEIREDO, M. A.; FIGUEIREDO, C. T. P.; NOBUYA Y Y SU, M.; GONDO, G. Y.; Y Y SIQUEIRA, D. F. A versatilidade clínica do arco utilidade. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 13, n. 4, p. 127-156, jul./ago. 2008. Proffit, W.R., Fields Jr, H.W.; Ortodontia Contemporânea, Ed. GuanabaraKoogan, Riode Janeiro, cap. 09, 1995.
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Tratamento de Mordida Profunda
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INTRODUÇÃO
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Em pacientes braquifaciais (Fig. 1), existem freqüentemente sobremordidas profundas que são uma tendência inerente ao padrão morfológico de crescimento facial, com 2,4,6 tendências rotacionais de crescimento mandibular no sentido anti-horário . A morfologia 1,2 mandibular dos braquicefálicos , tão bem estudada por Björk , com a tendência de fechamento do ângulo goníaco, bem como um maior crescimento do ramo mandibular e a forma mandibular “quadrada”, predispõe à formação de sobremordida profunda.
D E O R T O D O N T I A
É comum a ocorrência de uma curva de Spee acentuada na arcada inferior devida à extrusão e lingualização dos incisivos inferiores que buscam um contato com os incisivos superiores, que na maioria dos casos encontram-se verticalizados, com tendência ao apinhamento, e com a presença de uma sobremordida exagerada, observada principalmente nos pacientes portadores de face curta1,7. As quatro estratégias fundamentais (Fig. 3) para a correção da mordida profunda, sem incluir opções cirúrgicas, são: extrusão dos dentes posteriores, distalização dos dentes posteriores, 3 inclinação dos dentes anteriores e intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores . O tratamento nos casos com altura facial inferior curta, excessiva curva de Spee, e moderada ou mínima exposição dos incisivos pode envolver a extrusão dos dentes posteriores3 com um controle vertical irruptivo dos dentes anteriores. Sugere-se que um milímetro de extrusão dos molares superiores ou inferiores efetivamente reduz a sobremordida 3 dos incisivos de 1,5 a 2,5mm . A maior desvantagem da correção da mordida profunda por extrusão é uma excessiva exposição dos incisivos, o aumento do espaço interlabial (de 3 a 4mm é considerado normal com os lábios (relaxados), e uma piora no sorriso gengival3,11. A estabilidade da extrusão posterior pode ser questionada em pacientes que já completaram o seu crescimento3. Para os pacientes que estão em crescimento, o aumento da altura facial ânteroinferior ocasionado pela extrusão dentária posterior, deve ser seguido por um crescimento 2
Dra. MIRNA LIZ DA CRUZ Ortodontia CRO-GO:6009 Fone: (62) 3233-7871 Rua Santa Luzia, no.705, sala 01-Campinas Goiânia – Goiás CEP: 74.510-010
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compensatório mandibular. Se o crescimento compensatório não ocorrer, a mandíbula sofrerá 3 rotação para baixo e para trás , provavelmente com o crescimento do ramo mandibular e da altura facial posterior. Nestes casos, é prudente se evitar terapias com extrações, devido às mesmas aumentarem a sobremordida e o forte padrão muscular e mastigatório diicultar ou impossibilitar o fechamento dos espaços remanescentes das extrações que geralmente são utilizados para o alinhamento dos dentes se há discrepância negativa de modelo, ou para a retração dos dentes anteriores superiores na correção da sobressaliência aumentada. Podem ser realizadas distalizações dos dentes posteriores, o que ocasiona a extrusão dos dentes posteriores, se assim o forte padrão muscular o permitir, ou realizar a protrusão dos dentes anteriores, se for condizente com o peril dos tecidos moles bem como o posicionamento adequado destes dentes nas suas respectivas bases apicais, para a correção da sobremordida profunda. A reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior é o método de escolha destas técnicas de arco contínuo para o controle vertical, de maneira a efetuar a “abertura da mordida” com a subseqüente correção da sobremordida profunda e regularização da curva de Spee inferior (Fig. 4). No entanto, efeitos colaterais diversos podem advir desta mecânica, como a vestibularização do segmento ântero-inferior3, não tão bem aceitos em alguns pacientes, devido a possíveis distúrbios do balanço peribucal neuromuscular3, bem como a invasão do espaço funcional livre em outros pacientes, que por vezes dificultam ou invalidam o objetivo proposto (a abertura da mordida) e causam a instabilidade dos resultados obtidos. A tudo isso, pode-se também citar a mudança da inclinação axial dos dentes posteriores3, que pode contribuir para a tão inesperada recidiva. Por outro lado, alguns autores preconizam a realização de dobras de terceira ordem nas regiões posteriores e ântero-inferiores dos arcos reversos de maneira a eliminar estes efeitos colaterais indesejáveis. Contudo, cabe ressaltar que quando se realiza a curva acentuada no arco superior, corre-se o risco de aumentar-se o overjet em pacientes portadores de má oclusão de Classe I com boa relação inter-arcos. Pode-se recomendar a curva reversa inferior e acentuada superior como recurso biomecânico para os pacientes braquifaciais que estejam em crescimento, objetivando a extrusão dos segmentos posteriores para compensar o crescimento anti-horário4, com subseqüente abertura da mordida profunda anterior, tão freqüente nestes pacientes. Entretanto, o mesmo padrão muscular se encarregaria de propiciar a recidiva e subseqüente “intrusão relativa “ destes elementos dentários, com posterior recidiva da mordida profunda anterior com o ar do tempo3. Lentas correções durante o crescimento podem permitir que os músculos mastigatórios se adaptem às mudanças do tratamento3. Simons e Joondeph8, num estudo de dez anos pós-contenção da correção da sobremordida profunda, relataram que a protrusão dos incisivos inferiores e a rotação horária do plano oclusal (por extrusões dentárias posteriores) durante o tratamento são os fatores mais signiicativos de recidivas. A estabilidade da extrusão dos dentes posteriores é controvertida, com pesquisas apontando para resultados a longo prazo favoráveis, enquanto outros, em contrapartida, demonstrando um alto potencial de recidiva3 . Por outro lado, Burzin e Nanda9 mostraram que a intrusão dos incisivos parece ser um procedimento estável. Portanto, uma outra opção para a correção da sobremordida profunda inclui a intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores; e está particularmente indicada em pacientes com uma grande dimensão vertical, um espaço interlabial 3 aumentado e uma excessiva distância dos incisivos ao ponto Stômio . 10 Mais recentemente, Al-Buraiki et al. , em 2005, investigaram a estabilidade a longo prazo (12 anos) da mecânica de intrusão de incisivos em 25 pacientes com sobremordida de pelo menos 4mm. As alterações pós-tratamento da correção da sobremordida foram consideradas clinicamente insignificantes, com uma recidiva de apenas 0,7mm no aumento da sobremordida. Para o procedimento de mecânica de intrusão dos incisivos pode-se utilizar arcos com alívio ou desvio. Uma variação mais flexível da mesma idéia básica está desenvolvida no arco utilidade de Ricketts. O arco utilidade é caracterizado por uma dobra em degrau cervical entre os molares e os incisivos laterais; assim, o arco está menos suscetível a distorção pelas forças de oclusão. Ele é confeccionado com o fio 0.016X0.016”Elgiloy®(cromo-cobalto-níquel). Na maioria dos casos, o arco retangular é posicionado com leve torque vestibular de raiz para controlar a
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TRATAMENTO DE MORDIDA PROFUNDA EM PACIENTES DOLICOFACIAIS(PADRÃO DE CRESCIMENTO VERTICAL). Em alguns raros pacientes dolicofaciais, faz-se presente uma sobremordida profunda, apesar do padrão esquelético vertical. Nestes pacientes, a reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior, especialmente fora da fase de crescimento, com vistas à correção da mordida profunda, poderá acarretar a extrusão dos dentes posteriores superiores, com a conseqüente rotação horária mandibular 2,3,4, e abertura da mordida anterior. Assim, pode haver também uma piora da sobressaliência (overjet) pela retrusão do mento devido a esta mesma rotação mandibular. Ou seja, as extrusões dentárias posteriores são contra-indicadas em pacientes com excessiva alura facial inferior2.É improvável que os pacientes dolicofaciais, mesmo na fase de crescimento, tenham a capacidade de compensar esta extrusão dentária, pelo crescimento vertical do ramo mandibular, devido às características morfológicas intrínsecas de
deficiência da altura facial ântero-posterior destes pacientes1. O tratamento de escolha para estes pacientes deve priorizar a intrusão dos dentes anteriores , de acordo com os padrões estéticos e funcionais de guia anterior, como a linha do sorriso em repouso em relação aos dentes superiores e o mínimo de desoclusão dos dentes posteriores durante as excursões protrusivas mandibulares compatíveis com a inclinação da eminência articular, e um controle excelente da extrusão dos dentes posteriores, para se evitar a extrusão dentária destes dentes. Provavelmente em pacientes de ângulo médio (mesofaciais) que estejam em crescimento, poderia se utilizar o recurso biomecânico de reversão da curva de Spee inferior e acentuação da curva superior, visto que o crescimento vertical do ramo mandibular compensaria a extrusão dentária posterior.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
4. HOUSTON, W. J. Mandibular growth rotations: their mechanisms and importance. eur J orthod, London, v. 10, no. 4, p. 369-373, Nov. 1988. 5. LEVIN, R. I. Deep bite treatment in relation to mandibular growth rotation. eur J orthod, London, v. 13, p.86-94, 1991. 6. SOLOW, B.; HOUSTON, W. J. Mandibular rotations: concept and terminology. eur J orthod, London, v. 10, p. 177-179, 1988. 7. NANDA, S. R. Growth patterns in subjects with long and short faces. Am J
1. BJÖRK, A. Prediction of mandibular growth rotation. Am J orthod, St. Louis, v. 55, no. 6, p. 585-599, June 1969. 2. BJÖRK, A. The use of metallic implants in the study of facial growth in children: method and application. Am J Phys Anthropol, Philadelphia, v. 29, p. 43-250, 1968. 3. NANDA, R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical orthodontics. St. Louis: Elsevier Saunders, 2005.
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