Panduan Pelayanan Rekam Medis 4m326n

BAB I DEFINISI

A. Pengertian Pelayanan Rekam Medis Pelayanan Rekam Medis adalah sebagai keterangan baik tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamneses, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

B. Tujuan Pelayanan Rekam Medis Tujuan pelayanan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib istrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.

C. Kegunaan Pelayanan Rekam Medis a) Sebagai alat komunikasi antara dokter antara tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan, dan perawatan kepada pasien. b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c) Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah Sakit. d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien. e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. g) Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis yang diterima oleh pasien. h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

BAB II RUANG LINGKUP

1. Managemen Rekam Medis Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSIA Bunda Noni Palembang yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 2. Rekam Medis Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. 3. isssion Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan. 5. Tracer Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. 6. ICD X Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. 7. ICD 9 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease 9 digunakan untuk mengkode tindakan penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap. 8. Kartu berobat Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. A.

Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di RS Musi Medika Cendikia adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

1.

Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).

2.

Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.

3.

Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.

4.

Surat KeputusanMenkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajibannya untuk menyelenggarakan rekam medis dengan segala kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik

yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Instalasi Rekam Medis RS Musi Medika Cendikia Palembang memiliki beberapa kebijakan khusus sebagai berikut : 1. Setiap pasien RS Musi Medika Cendikia Palembang memiliki satu nomor Rekam Medis. 2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam satu tempat. 3. Data minimal yang harus ada dalam formulir rekam medis rawat inap dan rawat jalan. Assesmen yang dilakukan dalam perawatan inap terdiri dari assesment bayi (0-28 hari), assesment anak (28 hari– 17 tahun) dan assesment dewasa (lebih dari 17 tahun) serta bila ada kasus khusus, maka dokter/DPJP dapat mengambil status lokalis di bagian logistik rekam medis.

4. Praktisi kesehatan yang memiliki akses pada berkas Rekam Medis adalah Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisionis, ahli Farmasi, ahli Anestesi, Penata Rontgen, Tenaga Laboratorium dan Perekam Medis. 5. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume Medis). 6. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. 7. Setiap pasien yang masuk ke RS Musi Medika Cendikia Palembang dientry melalui ission / registrasi. 8. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman menggunakan bon peminjaman. 9. Penanggung Jawab Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam sesuai check list pasien pulang. 10. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan a. menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dengan tulisan jelas dan bisa dibaca, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama jelas. b. mengisi catatan perkembangan pasien terintegrasi dengan lengkap tiap 1 x 24 jam. 11. Pelayanan konsul dituliskan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi di formulir rekam medis rawat inap maupun rawat jalan dengan mencantumkan cap konsul,nama dan tanda tangan dokter/DPJP yang melakukan konsul. 12. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Rekam Medis Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. 13. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan membuat kembali asesmen rawat inap bila pasien sudah mendapatkan pelayanan rawat inap 1 (satu) bulan (assesmen ulang). 14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

15. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. 16. Bagian Rekam Medis Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 17. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. 18. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan. 19. Ketentuan tentang standarisasi Kode Diagnosa menggunakan ICD 10 20. Ketentuan tentang standarisasi Kode tindakan menggunakan ICD 9 CM 21. Ketentuan tentang standarisasi definisi, simbol dan singkatan yang boleh dan tidak boleh digunakan. 22. Penyusutan (retensi) rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5 tahun setelah kunjungan terakhir (selanjutnya dialihkan ke media elektronik). 23. Petugas Rekam Medis bertanggungjawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis. 24. Privasi dan kerahasiaan informasi serta akses data yang dapat diketahui sejauhmana bila diperbolehkan didalam Rekam Medis. 25. Lama waktu penyimpanan Rekam Medis dan data serta informasi adalah selama 5 tahun sesuai Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis. 26. Otorisasi siapa yang berhak mengisi Rekam Medis adalah Dokter, Dokter gigi, Perawat, Bidan, Nutrisionis, ahli Anestesi, Penata Rontgen, Tenaga Laboratorium sesuai dengan permenkes nomor 749a/Menkes/Xii/1989 tentang rekam medis. 27. Review Rekam Medis tertutup dilaksanakan tiap tanggal 1 awal bulan di Instalasi Rekam Medis dengan mengambil sampel 20% berkas rekam medis pasien pulang. 28. Melakukan koreksi tentang pengisian Rekam Medis. 29. Petugas rekam medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal. 30. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh Panitia yang dibentuk oleh manajemen RS Musi Medika Cendikia Palembang (tidak dilakukan oleh bagian Rekam Medis sendiri).

B. Aspek Persyaratan Hukum Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu : 1.

Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

2.

Tidak ada penghapusan.

3.

Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

4.

Tulisan jelas, terbaca.

5.

Ada tanda tangan dan nama petugas.

6.

Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

7.

Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Musi Medika Cendikia Palembang adalah: 1.

Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang.

2.

Dokter tamu yang merawat pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang.

3.

Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rekam Medis dan lain sebagainya.

4.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang.

BAB III TATA LAKSANA Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Musi Medika Cendikia Palembang, dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu -

Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

-

Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1.

Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.

2.

Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.

Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri. A. PELAYANAN REKAM MEDIS UNTUK RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP PASIEN a. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN / IGD 

Pasien baru

Pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia Palembang 

Pasien Lama Pasien yang baru pertama kali berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia Palembang

b. PELAYANAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN / IGD 

Penyediaan berkas Rekam Medis untuk pasien baru



Penyediaan berkas Rekam Medis untuk pasien lama (dari filling / lemari penyimpanan).



Pengendalian berkas Rekam Medis



Pendistribusian berkas Rekam Medis



Pengambilan berkas Rekam Medis



Penyimpanan berkas Rekam Medis

c. TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ) 

Instalasi Rawat Jalan -

Untuk pasien baru akan disambut oleh petugas pendaftaran yang akan bertugas: 1. menanyakan apakah pasien baru pertama kali berobat atau sudah pernah. 2. mengarahkan pasien baru untuk mengambil nomorantrilalu berikutnya petugas pendaftaran mengecheck : a. Syarat dan Kelengkapan Jaminan Kepesertaan baik BPJS / Kartu Sehat atau Jaminan Perusahaan. b. Informasi Pelayanan yang ada di rawat jalan dan persetujuan umum di rawat jalan c. Keluhan dalam pelayanan kesehatan (petugas pengaduan pelanggan rumah sakit akan menanggapi masalah jaminan kesehatan peserta BPJS dan

akan menangapi keluhan dalam pelayanan kesehatan

secara umum).

-

Untuk pasien lama dan pasien umum, maka Petugas pendaftaran akan Mempersilahkan pasien lama untuk melakukan pengambilan nomor antri dan biasanya sudah memahami untuk langsung duduk menunggu panggilan antrian dari petugas pendaftaran (registrasi) rawat jalan.

-

Pelayanan pendaftaran rawat jalan dibuka pukul 07.00 sampai pukul 15.00 WIB, dan pukul 17.00 sampai dengan pukul 21.00 WIB Sedangkan untuk pelayanan ambulatory / pasien gawat darurat maka pelayanan akan dilakukan di Unit Gawat Darurat.

-

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.

-

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor medical record yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS Musi Medika Cendikia Palembang, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

-

Respons time petugas registrasi 5 - 7 menit dari pasien dimintakan KTP dan Kartu Berobat sampai pasien berangkat menuju poliklinik. Bila terdapat penolakan aplikasi SEP pada pasien BPJS maka petugas mengecheck kesalahan dengan mencari tahu dimana letak kesalahan sehingga tidak menambah respons time pelayanan registrasi pasien selanjutnya.

-

Setelah selesai pendaftaran pasien akan menuju poliklinik dengan membawa print out SEP dan SJP.

-

Petugas Registrasi juga akan menekan tombol print share SJP dan Karcis Umum, sehingga SJP dan karcis umum akan tercetak juga di bagian Lemari Penyimpanan (Filling) untuk digunakan para kurir instalasi rekam medis dalam

melakukan

pencarian

status

pasien

dan

perakitan

untuk

didistribusikan ke pelayanan rawat jalan. -

Di ruang assembling rawat jalan dilakukan pencetakan Barcode Rawat Jalan untuk ditempelkan oleh petugas poliklinik rawat jalan, di status rawat jalan.

ALUR PELAYANAN PENDAFTARAN POLI RAWAT JALAN RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

PASIEN DATANG

PASIEN BARU

Ambil nomor antrian

PASIEN LAMA

TUNGGU PANGGILAN

PENDAFTARAN - Peserta JKN : kartu berobat, kartu JKN dan surat rujukan. - Peserta JKN mendapat Surat kelayakan sebagai peserta JKN (SEP) dan Surat Jaminan Pelayanan dari RS (SJP) - Pasien Umum mendapatkan karcis pendaftaran setelah melakukan pembayaran.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

MENUJU POLI RAWAT JALAN

TINDAKAN

APOTEK

PULANG

KONSUL

Khusus Pasien Umum melakukan pembayaran lagi di kasir masing-masing unit layanan tindakan dan apotek

RAWAT INAP

KETENTUAN UMUM PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP :

PROSEDUR PASIEN UNTUK MASUK UNTUK DIRAWAT 1. Petugas menerima surat perintah dirawat yang dilengkapi diagnosa dan tanda tangan dokter (ission note) disertai cap dari poliklinik / IGD yang memerintahkan dirawat. 2. TPPRI rawat inap dapat menerima langsung rujukan dari dokter spesialis RS Musi Medika Cendikia Palembang untuk dicarikan kamar rawat inapnya sesuai dengan prioritas reservasi pasien. 3. Untuk pasien rujukan rawat inap dari luar RS Musi Medika Cendikia Palembang, dicarikan kamar kosong rawat inap terlebih dahulu. Bila kamar telah tersedia maka pasien diharapkan untuk mendaftar ke bagian pendafataran. 4. Petugas mencarikan kamar rawat yang telah ditentukan atau sesuai dengan permitaan pasien/ keluarga pasien dengan melihat komposisi bed pada SIMRS dan mengkonfirmasi ulang ketersediaan kamar tersebut kepada perawat ruangan. 5. Dalam reservasi bed petugas istrasi rawat inap pasien dari rawat jalan tidak menerima adanya titipan pasien ke kelas lebih tinggi. 6. Reservasi bed dilakukan sesuai dengan jatah kelas yang telah ditentukan, bila pasien / keluarga memaksa atau menginginkan kelas tidak sesuai jatah maka pasien / keluarga diwajibkan membuat surat pernyataan. 7. Setelah didapatkan kamar, Petugas memberikan informasi tentang kamar rawat, general consent dan slip ission kepada pasien/ keluarga. 8. Setelah ditandatangani general consent dan slip ission, Petugas melakukan entri data registrasi pasien rawat inap pada SIMRS. 9. Petugas mencetak Barcode dan gelang pasien rawat inap. 10. Petugas menyerahkan surat perawatan, lembar masuk keluar, surat pernyataan, berkas rekam medis dan lembar barcode serta gelang pasien rawat inap untuk diserahkan kepada perawat untuk dikirim ke ruang rawat inap bersama dengan pasien.

11. Penjelasan tambahan khusus dari alur rawat inap dari Poliklinik Rawat Jalan Reguler,

ALUR PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

PENDAFTARAN

 Diberi informasi seputar rawat inap  Mengisi general consent dan lain-lain

TUNGGU PANGGILAN

MASUK RUANGAN RAWAT INAP

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : (1) Perawat menambah formulir-formulir tambahan yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri yang telah disiapkan di konter perawatan.

(2) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal di dalam berkas rekam medis rawat inap.

1. Sistem Penulisan Sesuai dengan regulasi dari buku Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2011, pada Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 19.4 dimana fokus evaluasi review rekam medis adalah pengisian waktu, dapat terbacanya isi rekam medis dan analisa kelengkapannya, maka dalam pengisian rekam medis RS Musi Medika Cendikia Palembang mengatur bahwa isi dari berkas rekam medis harus dapat terbacanya oleh dua orang petugas yang dapat dipilih acak untuk membacanya tulisan yang ada di dalam rekam medis tersebut. Bilamana tidak terbaca salah seorang, maka pengisi rekam medis tersebut harus mencoret, member paraf, tanggal dan nama, diikuti pengulangan penulisan koreksi tersebut dengan huruf cetak. 2. Sistem penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS Musi Medika Cendikia Palembang menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : - Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : - Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. - Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien. 3. Perbaikan Pengisian dalam Rekam Medis Rekam medis adalah alat bukti adanya pelayanan medis yang diberikan oleh provider dengan kliennya, dengan demikian semua yang termaktub dalam form rekam medis yang telah diisi dan diverifikasi oleh provider tersebut secara hukum harus dapat dipertanggungjawabkan secara istratif dan hukum. Setiap koreksi kata-kata atau angka-angka yang ada didalamnya juga mempunyai makna hukum yang menunjukkan adanya human error atau equipment /tools error, namun hal ini tetap dapat dilayakan bila ada upaya untuk menunjukkan suatu perbaikan yang tidak ditutup-tutupi demi keberhasilan pelayanan medis. Dengan demikian dalam rekam medis tidaklah diperkenankan untuk melakukan tip-ex atau penutupan kata atau angka dengan stiker/kertas yang ditempel, tetapi petugas pelayanan harus melakukan pencoretan dengan garis pada bagian kata atau angka yang salah dan memberikan paraf, nama petugas dan tanggal perbaikan disana sebagai bentuk verifikasi perbaikan, selanjutnya menuliskan di dekat perbaikan tersebut data sebenarnya yang benar dan akurat.

4. Pembatalan data (anulled data) Untuk permintaan data-data yang tidak dapat dilakukan di form rekam medis (N/A = Not Aplicable), maka petugas medis cukup melakukan pembuatan coretan panjang yang berbentuk “z” pada permintaan data tersebut diikuti paraf , tanggal dan nama petugas tersebut (jangan dibiarkan kosong karena pengosongan berarti data yang secara sengaja atau tidak sengaja lupa diisi). 5. Sistem Penomoran Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Musi Medika Cendikia Palembang apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (itting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia Palembang. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia Palembang sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor

yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Untuk sumber nomor RS Musi Medika Cendikia Palembang membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka sebagai sistem penjajaran berkas rekam medis. Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. Dengan demikian penjajaran menggunakan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien. 50

93

26

angka ketiga

angka kedua

angka pertama

(tertiary digits)

(secondary digits)

(primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 46-52-02

98-05-26

98-99-30

45-52-02

99-05-26

99-99-30

48-52-02

00-06-26

00-00-31

49-52-02

01-06-26

01-00-31

50-52-02

02-06-26

02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: - Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. penyimpanan tidak akan terpaksa

Petugas-petugas

berdesak-desak di satu tempat (atau

section), dimana rekam medis harus disimpan di rak. - Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99. - Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section - Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. - Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. - Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

B. Singkatan, Simbol Dan Tanda Khusus RS Musi Medika Cendikia telah membuat kebijakan mengenai singkatan, simbol dan tanda khusus sesuai dengan regulasi dari buku Standar Akreditasi Rumah Sakit tahun 2011, pada Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 13 pada poin 4 dan 5. Bilamana dalam pelaksanaannya terdapat kesalahan/kelalaian pengisi rekam medis,

maka pengisi tersebut harus melakukan koordinasi dengan petugas di bagian pelaporan atau bagian analisa kelengkapan di Instalasi Rekam Medis untuk mencegah terjadinya kesalahan interpretasi isi rekam medis yang bersangkutan saat dibaca oleh petugas yang mengakses rekam medis tersebut. Kelalaian tersebut bila terjadi 3 kali pada petugas pengisi rekam medis, maka akan dilakukan audit internal yang akan disampaikan ke Bagian Komite Mutu RS berkenaan dengan tim review rekam medis (dalam hal pelaksanaan review rekam medis). Sesuai dengan regulasi dari Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol dan singkatan sebagai berikut: 1. Simbol dan singkatan yang boleh digunakan NO

SINGKATAN

ISTILAH

1

#

FRAKTUR

2

†

MENIGGAL DUNIA

3

6-MP

6-Merkaptopurin

4

A.

Arteri

5

A.

Arteri

6

A.B.C

Airway, Breathing, Circulation

7

AAC

Angle Closure Suspect

8

AB

Abortus

9

ABB

Akut Bronchilitis dan Bronchiolitis

10

AB

Akut Bronchiolitis Capillary Pneumonia

11

ABD

Alat Bantu Dengar

12

Abd

Abduksi

13

ABP

Angle blade plate

14

ac

Ante Coenam

15

AC

acromioclavicular

16

ACAID

Anterior Charnber Associated Immune Deviation

17

ACD (CARDIOLOGIST)

ALVEOLAR CAPILLARY DYSPLASIA

18

ACDF

ANTERIOR CERVICAL DYSECTOMY FUSION

19

ACL

Anterior cruciate ligament

20

ACS

Acute Coronary Syndrome

21

AD

Alternating Dose

22

ADCC

Antibody Dependent Ctellular Cytotoxicity

23

Add

Adduksi

24

ADHD

Attention Deficit Hyperactivity Disorder

25

ADO

Amplatzer Ductal Occluder

26

AF

Atrial Fibrilasi

27

AFHRR

Abnormal Fetal Heart Rate or Rhyme

28

AFI

Atrial Flutter

29

AFO

Ankle-foot orthosis

30

AFP

Acute Flaccid Paralysis

31

AGEP

Acute Generalized Exantehematous Pustulosis

NO

SINGKATAN

ISTILAH

32

AGPP

Acute Generalized Pustular Pustulosis

33

AI

AORTA INSUFFISIENSY

34

AIDP

Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy

35

AIH

Akut Infantil Hemiparese

36

AIHA

AUTO IMMUNE HEMOLYTIC ANEMIA

37

AIRE

Auto Immune Regulator

38

AKC

Atopic Kerato Conjungtivitis

39

AKG

Angka Kecukupan Gizi

40

AKI

Acute Kidney Injury

41

ALL

Acute Lymphoblastic Leukemia

42

ALL-HR

Acute Lymphoblastic Leukemia-High Risk

43

ALP

Akut Laringo Pharingitis

44

ALP

Alkaline Posfatase

45

ALS

AMYOTHROPIC LATERAL SCLEROSIS

46

ALT

Akut Laringitis Tracheitis

47

AMI

Akut Myocardial Infaction

48

AML

Acute Myeloblastik Leukemia

49

AMP

Austin moore prothese

50

ANT

Anterior

51

Ant

Anterior

52

AO

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

53

AP

Anteroposterior

54

APC

Anteroposterior compression

55

APMPPE

Acute Posterior Epitheliopathy

56

APP

Appendicitis

57

APS

Angina Pektoris Stabil

58

APS (CARDIOLOGIST)

ANGINA PECTORIS STABIL

59

APS (NEUROLOGIST)

ACUTE PARALITIC SYNDROME

60

APS (NEUROLOGIST)

ACUTE PARALITIC SYNDROME

61

AR

Aorta Regurgitasi

62

AR

AORTIC REGURGITATION

63

ARA

Atheroskeroris Renal Arteriolis

64

Ara-C

Cytarabin/ Cytosine Arabinose

65

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome

66

ARJ

ARTHRITIRRHEUMATOID JUVENILE

67

ARMB

AGE RELATED MACULAR DEGENERATION

68

ARPE

Acute Retinal Pigment Epithelitis

69

ARR

ABLATIO RETINA RHEGMATOGENOUS

Multifocal

Placoid

Pigment

70

Art

Artikulasio

71

AS

Aorta Stenosis

72

ASD

Autistic Spectrum Disorder

73

ASD

Atrial Septal Defect

74

ASHD

Arterio Sclorosis Heart Disease

75

ASI

Air Susu Ibu

76

ASO

Atrial Septal Ocluder

77

ATL

ACHILLES TENDON LENGTHENING

78

ATL

ACHILLES TENDON LENGTHENING

79

AV-BLOCK

Atrial Ventrikular Block

80

AVM

ARTERY VENA MALFORMATION

81

AVN

Avascular necrosis

82

AVSD

ATRIO VENTRICULAR SEPTAL DEFECT

83

AZOOR

Acute Zonal Occult Outer Retinopathy

84

BB

Berat Badan

85

BB

Borderline Borderline

86

BBLASR

Bayi Berat Lahir Amat Sangat Rendah

87

BBLR

Bayi Berat Lahir Rendah

88

BBLSR

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah

89

BCG

Bacillus Calmette Guerin

90

BCL

B-Cell Leukemia

91

BS

Bilateral Cavopulmonary Shunt

92

BD

Bilirubin Direct

93

BEE

Basal Energy Expenditure

94

BI

Bilirubin Indirect

95

BKB

Batuk Kronik Berulang

96

BL

Borderline Lepramatosa

97

BMD

BONE MINERAL DENCITY

98

BMI

Body Mass Index

99

BMP

Bone Marrow Punction

100

BMP

BONE MARROW PUNCTION

101

BMR

Basal Metabolic Rate

102

BNC

BLADDER NECK CONTRACTURE

103

BND

BLADDER NECK DILATION

104

BNI

BLADDER NECK CONTRACTURE

105

BNO

Blass NIier Overzicht

106

BP

Broncho Pneumonia

107

BPD

BronkoPulmonary Dysplasia

108

BPV

BENIGN PAROXYSMAL VERTIGO

109

BRVO

BRANCH RETINAL VEIN OCCULI

110

BSEF / FESS

BEDAH SINUS ENDOSKOPI FUNGSIONAL

111

BSK

Batu Saluran Kemih

112

BT

Bilirubin Total

113

BT

Borderline Tuberkuloid

114

BTA

Basil Tahan Asam

115

BTS

Block Tausiq Shunt

116

C&D

Cystocopy dan Dilation

117

C2

Conjungtivitis Catharalis

118

C3

Conjungtivitis Catharalis Chronic

119

CA

Cancer

120

CABG

Coronary Artery By Graft

121

CAD IVD

Coronary Artery Disease, One Vessel Disease

122

CAG

Corangiografi

123

CAG

CORONARY ARTERIOGRAPHY

124

CAH

Congenital Adrenal Hiperplasia

125

CAM

Cell Adhesion Molecules

126

CAN

Child Abuse and Neglected

127

CAO

Chronic Airways Construction

128

CAP

Chronic Apical Periodontitis

129

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialisis

130

CAS

Cerebro Athero Sclerosis

131

CC

Common cold

132

CC

COMMON COLD

133

CCAM

CONGENITAL CYSTIC MALFORMATION

134

CCS

Canadian Cardiovaskuler Sociaety

135

CD

Cluster Differentiation

136

CDC

Centers for Disease Control and prevention

137

CE

Cerebral Embolism

138

CEN

CONJUNCTIVITY EPITHELIAL NEOPLASIA

139

CH

Cementation Hyperplasia

140

CHAT

Checklist Autism for Toddlers

141

CHD

Congenital Heart Disease

142

CHF

Cephal Haemorraghie Fever

143

CHF

Congestive Heart Failure

144

CHF

Chronic Heart Failure

145

CIDP

Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy

146

CIRRHEP

Cirrhosis Hepatis

147

CISH

Cromogen Insitu Hibridisation

148

CK

Citokeratin

149

CKD

Chronic Kidney Disease

150

CLE

Cutaneus Lupus Eritematosus

ADENOMATOID

151

CLL

Chronic Lymphatic Leukemia

152

CLL

CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

153

CLSL

Chronic Lympho Sarcoma Leukemia

154

CM

Caries Media

155

CMC

Candidiasis Mukokutaneus Chronic

156

CME

CYSTOID MACULAR OEDEMA

157

CMGN

Chronic Membrace Glomerulo Nephritis

158

CML

Chronic Myeloblastik Leukemia

159

CMMOL

CHRONIC MYELOMONOCYRTIC LEUKEMIA

160

CMN

Congenital Melanositik Naevi

161

CMV

Cytomegalovirus

162

CMV

CYTO MEGALO VIRUS

163

CN

Choroidal Neovascutarization

164

COAG

Chronic Open Angle Glukoma

165

COD

Cause of Death

166

COLD

Chronic Obstruktive Lung Disease

167

COMCER

Commbutio Cerebri

168

COPD

CHRONIC DISEASE

169

COX

Cyclooxygenase

170

COX 2

Cyclo Oxygenase -2

171



Cor Pulmonal

172



Caries Propenda

173



Cerebral Palsy

174

A

Cyclophosphamide

175

AP

Continuous Pressure and Expirition Airway Pressure

176

D

Cephalo Pelpic Disproportion

177

E

Chronic Pulmonary Emphyema

OBSTRUCTIVE

PULMONARY

178

CRD

Chronical Renal Disease

179

CRF

Chronical Renal Failure

180

CRP

C-Reactive Protein

181

CRS

Congenital Rubella syndrome

182

CRVO

CENTRAL RETINA VEIN OCCLUSION

183

CS

Cecaria Section

184

CS

Caries Superfisialis

185

CSD

Cat Scracth Disease

186

CSM

Cerebro Spinal Meningitis

187

CT

Cerebral Trombosis

188

CT Scan

Computed Tomography

189

CTCL

CUTANEOUS T CELL LYMPHOMA

190

CTEV

Congenital Talipes Eguino Varus

191

CTLS

Cytotoxic T Lymphocytes

192

CTO

Chronic Total Oclunsion

193

CTS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

194

CTS

Carpal tunnel syndrome

195

CTV

Congenital Talipes Valgus

196

CVA

Cerebro Vascular Accident

197

CVD

Cerebro Vascular Disease

198

CVV

Candidiasis Vulvo Vaginitis

199

DA

Dermatitis Alergi

200

DAI

DIFFUSE AXONAL BRAIN INJURY

201

DBD

Demam Berdarah Dengue

202

DC

Decomp Cordis

203

DCM

DILATED CARDIOMYOPATHY

204

D

Dynamic compression plate

INJURY

/TRAUMATIC

205

DCR

DACYO CYSTO RHINOSTOMY

206

DD

Demam Dengue

207

DDH

DEVELOPMENTAL DYSPLASIA HIP

208

DDST II

Denver Developmental Screening Test

209

DFG

DERMAL FAT GRAFT

210

DFU

Dead Fetus in Uterus

211

DH

Dermatitis Herpetiformis

212

DH

Delayed Hipersnsitivity

213

DHA

Docosahexanoic Acid

214

DHF

Dengue Haemorrhagie Fever

215

DIC

DISSEMINATED COAGULATION

216

DILV

DOUBLE INLET LEFT VENTRICLE

217

DIP

Distal interphalank

218

DKA

DERMATITIS KONTAK ALERGI

219

DKI

Dermatitis Kontak Iritan

220

DLE

Discoid Lupus Erythemateus

221

DM

Diabetes Melitus

222

DMD

Dystrophy Muscular Duschene

223

DMD

DUCHEN MUSCULAR DYSTROPHY

224

DMP

Dextrometrophan

225

DNI

Dermatologi NonInfeksi

226

Dnr

Daunorubicin

227

DOA

Death On Arrival

228

DOB

Death On Birth

229

DOCF

Development Odontogeni Csyst Follicular

230

DOLV

Double Outlet Left Ventricule

231

DOR

Double Outlet Right

INTRAVASCULAR

232

DORV

Double Outlet Right Ventricule

233

DORV

DOUBLE OUTLET RIGHT VENTRICLE

234

DOTS

Directly Observe Treatment Short Course

235

DPK

Defisiensi Protein Kalori

236

DR

Diabetic Retinophaty

237

DRA

Demam Rematik Akut

238

DRUJ

Distal radio ulnar t

239

DS

Down Syndrom

240

DS

Dermatologi Seboroik

241

DSS

Dengue Shock Syndrome

242

DUB

Disfunction Uterine Bleeding

243

DUSN

Diffus Unilateral Subacute Neuroretinitis

244

DVT

DEEP VENTRICULAR THROMBOSIS

245

DVT

Deep vein thrombosis

246

Dx

Dextra

247

EB

Epidermolisis Bulosa

248

EBV

Epstein Bar Virus

249

EC

Electrocauter

250

ECG

Elektro Cardio Grafy

251

EEA

Elektro Encephalic Audiometry

252

EEG

ElectroEncephalo Graphy

253

EF

Ejection Fraction

254

EGD

Esofagogastroduodenoskopi

255

EGFR

Epidermal Growth Factor Reseptor

256

EH

Essential Hipertention

257

EHL

Extensor hallucis longus

258

EIU

Experimental Immune Uveitis

259

ELISA

Enzyme Linked Imunosorbent Assay

260

EMA

Ephithelial Membrane Antigen

261

EMF

Endo Myocardial Fibrosis

262

EMG

Electromyography

263

EN

Erythema Nodusum

264

ENL

Erythema Nodusum Leproticum

265

EP

Ectopic Pregnancy

266

EPITH

Epithelium

267

EPS

EPIGASTRIC PAIN SYNDEROME

268

ER

Estrogen Reseptor

269

ETEV

Congenital Talipes Eguino Varus

270

ETM

Erosin of Teeth Medicine

271

ETT

Erasin Tracheal Tube

272

EVD

EXTERNAL VENTRICULAR DRAINAGE

273

F-100

Formula WHO 100

274

F-135

Formula WHO 135

275

F-75

Formula WHO 75

276

FA

Faringitis Akut

277

FA

Fluorescent Angiography

278

FAF

Fundus Autofluoresence

279

FAM

Fibrio Adenoma Mamma

280

FC II ec

Fungsional Class II Et Causa

281

FD

Full Dose

282

FDC

Fixed Drug Combination

283

FDE

Fixed Drug Eruption

284

FDP

Flexor digitorum profunda

285

FDS

Flexor digitorum superfisialis

286

FDT

FORCE DUCTION TEST

287

FHI

Fundus Heterochromic Iridocyclitis

288

FISH

Fluoresence Insitu Hibridisation

289

FN

Frekuensi Nafas

290

FNAB

Fine Needle Aspiration Bioption

291

FNAC

Fine Needle Aspiration Cytology

292

FPD

FETO PELVIC DISPROPORTION

293

FR

Fraktur

294

FR

Feses Rutin

295

FTA-ABS

Fluorescent Treponemal Antibody Absorption

296

FTT

Failure to Thrive

297

Fx

Fraktur

298

GB

Gall Bladder

299

GBS

Guillain Barre Syndrome

300

GCA

Giant Cell Arteritis

301

GDD

Global Developmental Disorder

302

GDD

GLOBAL DEVELOPMENT DELAY

303

GE

Gastro Enteritis

304

GED

Gastro Enteritis Dehydrate

305

GER

Gastroesofageal Reflux

306

GERD

Gastroesofageal Reflux Disease

307

GERD

GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

308

GGA

Gagal Ginjal Akut

309

GgGA

Gangguan Ginjal Akut

310

GGK

Gagal Ginjal Kronik

311

GGT

Gamma Glutamil Transpeptidase

312

GH

Growth Hormon

313

GIST

GASTRO - ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

314

GK

Ginggivitis Kronis

315

GMO

GANGGUAN MENTAL ORGANIK

316

GNA

Glomerulonefritis Akut

317

GNA

GLOMERULO NEPHRITIS ACUTE

318

GNAPS

Glomerulonefritis Akut Pasca Infeksi Streptokokus

319

GNK

Glomerulonefritis Kronik

320

GO

Gonore

321

GP

Ganggren Pulpa

322

GPD

Ginggival and Periodontal

323

GTD

GESTASIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE

324

gtt

Guttae

325

GU

Gonococcal Uritheritis

326

GUS

Genito Urinary System

327

GV

Ganti verband

328

GYN

Gynaecologi

329

HAART

Highly Active Anti Retroviral Therapy

330

HAP

Haemorrhage Ante Partum

331

Hcg

Human Chorio Gonadotropin

332

HD

Heart Disease

333

HD

Hemodialisis

334

HEM MEL

Hematomersis Melena

335

HF

Haemorrhage Fever

336

HHD

Hypertension Heart Disease

337

HHT

Heredity Haemorrhagie Telangiectasia

338

HI

Hemangioma Infantil

HIE

HYPOXIA ISCHAEMIC /ASFIXIA PERINATAL

339

ENCEPHALOPATHY

340

HILD

Hernia Inguinal Lateral Disease

341

HIV

Human Immunodefisiensi Virus

342

HL

Hearing Loss

343

HLA

Human Leukocyte Antigens

344

HMD

Hyaline Membrane Disease

345

HMW

High Molecular Weight

346

HNP

Hernia Nucleus Pulposus

347

HP

Hypertropi Prostat

348

HPI

Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi

349

HPIM

Haemophillus Influenza Meningitis

350

HPP

Haemorrhage Post Partum

351

HPVP

Hypertensive Pulmonary Vascular Disease

352

HT

Hypertension

353

HTLV-1

Human T-cells Lymphotropic virus- 1

354

HTNT

Hyper Tropy of Nasal Turbinate

355

HVA

Hepatitis Virus A

356

HVB

Hepatitis Virus B

357

HVC

Hepatitis Virus C

358

IBD

Irritable Bowel Disease

359

IBS

Irritable Bowel Syndrome

360

ICH

Intra Cerebral Hemorrhage

361

IE

Infected Endokarditis

362

IE

INFEKSI ENDOCARDITIS

363

IE

INFEKSI ENDOCARDITIS

364

IF

Imunofluoresens

365

IFNs

Interferons

366

IGF

Insulin Like Growth Factor

367

IHC

IMMUNOHISTOCHEMISTRY

368

IHD

Ishcemic Heart Disease

369

IL

Interleukin

370

IM

IntraMuskular

371

IMT

Indeks Massa Tubuh

372

IMT

Immuno Modulatory Therapy

373

Inf

Inferior

374

INH

Isoniazid

375

INR

INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO

376

IOL

INSERTION INTRA OCULAR LENS

377

IOLs

Intra Ocular Lenses

378

IOP

Intraocular Pressure

379

IQ

Intelligence Quotient

380

IRBPS

Interphotoreceptor Retinoid-binding Protein

381

IRU

Immune Recovery Uveitis

382

ISK

Infeksi Saluran Kemih

383

ISPA

Infeksi Saluran Pernapasan Akut

384

ISR

In Stent Restenosis

385

IT Ration

Immature total Neutrophile Ration

386

ITP

Idiopatik Thrombocytopenia Purpura

387

IUFD

Intra Uterine Fetal Death

388

IV

Intra Venous

389

IVF

Intra Vebeus Pyegrafy

390

IVFD

Intravenous fluid drip

391

IVH

Intra Ventricular Hemorrhage

392

JIA

Juvenile Idiopathic Arthritis

393

KAD

Ketoasidosis Diabetikum

394

KCS

Keratoconjunctivitis Sisca

395

KDK

Kejang Demam Komplikata

396

KDS

Kejang Demam Sederhana

397

KET

Kehamilan Ektopik Terganggu

398

KIL

Kortikosteroid Intralesi

399

KLL

kecelakaan lalu lintas

400

KMB

Kelainan Metabolisme Bawaan

401

KMME

Kuesioner Masalah Mental Emosional

402

KMS

Kartu Menuju Sehat

403

K-Nail

Kuntscher Nail

404

KP

Koch Pulmonum

405

KP

Keratic Presipitat

406

KPD

KETUBAN PECAH DINI

407

KPSP

Kuesioner PraSkrining Perkembangan

408

KS

Keratosis Seboroik

409

KSB

Karsinoma Sel Basal

410

KSS

Karsinoma Sel Skuamosa

411

KtA

Kekerasan Terhadap Anak

412

KTK

Klinik Tumbuh Kembang

413

K-wire

Kirschner wire

414

LAD

Left Anterior Descending Artery

415

LASIK

LASER ASSISTED INSITU KERATOMYLOLISIS

416

Lat

Lateral

417

LBBB

LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK

418

LBP

Low Back Pain

419

LC

Lateral compression

420

LCA

Leucocyte Common Antigen

421

LC-D

Low dynamic compression plate

422

LCMV

Lymphocytic Choriomeningitis Virus

423

L

Low plate

424

LCS

Liquor Cerebrospinal

425

LCs

Langerahans Cells

426

LCx

Left Circumflex Artery

427

LD

Lyme Disease

428

LE

Lupus Eritematosus

429

LED

Lupus Eritematosus Diskoid

430

LFA-1

Leukocyte Function assosiated Antigen

431

LHF

Left Heart Failure

432

LiLA

Lingkar Lengan Atas

433

LIMA

LEFT INTERNAL MAMMARY ARTERY

434

LK

Lingkar Kepala

435

LL

Lepramatosa Lepramatosa

436

LLA

Leukemia Limfoblastik Akut

437

LLA-SR

Leukemia Limfoblastik Akut- Standard Risk

438

LM

Lentigo Maligna

439

LM

Left Main

440

LMA

Leukemia Myeloblastik Kronik

441

LMK

Leukemia Myeloblastik Kronik

442

LMM

Lentigo Melanoma Maligna

443

LMN

Lower motor neuron

444

LP

Lumbal Punction

445

LP

Liken Planus

446

LPS

Lipopolysaccharide

447

LSK

LICHEN SIMPLEX CHRONIC

448

M.(nama otot)

Musculus

449

MAC

Membrane Attack Complex

450

Mac-1

Macrophage-1 Antigen

451

MALT

Mucosa Associated Lymphoid Tissue

452

MAS

MECONIUM ASPIRATION SYNDROME

453

MAT

Microagglutination Test

454

MCI

Myocard Infarc

455

MCI

Miocard Cardiac Infark

456

MCLS

Muco Cutaneus Lymponode Syndrome

457

M

Multifocal Choroiditis and Panuveitis

458

M

Metacarpophalangeal

459

M-1

Macrophage Chemotactic Protein-1

460

MCT

Medium Change Trygliceride

461

MDI

Metered Dose Inhaler

462

MDR - TB

MULTIPLE DRUG TUBERCULOSIS

463

MDR-TB

Multidrug Resistence-TB

464

Med

medial

465

MENPUR

Meningitis Purulenta

466

MENSOR

Meningitis Serosa

467

MERS

MIDLE EAST RESPIRATORY SYNDROME

468

MEWDS

MultipleEvanescent White Dot Syndrome

469

MH

Morbus Hansen

470

MHA-TP

Microhemagglutination Assay For T pallidum

471

MHS

Maternal Hypotension Syndrome

472

MI

Mitral Insuffensiency

473

MIS

Melanoma In Situ

474

MM

Melanoma Maligna

RESISTANCE

-

475

MMS

Michographic Mohs Surgery

476

MODY

Maturity Onset of Diabetes Melitus

477

MOF

MULTIPLE ORGAN FAILURE

478

MP

Metil Prednisolon

479

MP-ASI

Makanan Pendamping Asi

480

MPD

MYELOPROLIFERATIVE DISEASE

481

MPS

Macular Photocoagulation Study

482

MR

Menstrution Regulation

483

MR

Mitral Regurgitasi

484

MR

Mitral Regurgitasi

485

MRA

Magnetic Resonance Angiography

486

MR

MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY

487

MRI

Magnetic Resonance Imaging

488

MRM

MASTECTOMY RADICAL MODIFIED

489

MRS

Masuk Rumah Sakit

490

MRS

Malnutrisi Rumah Sakit

491

MS

Mitral Stenosis

492

MS MOD

Mitral Stenosis Moderate

493

MSUD

Maple Syrup Urine Disease

494

MTBS

Manajemen Terpadu Bayi Sehat

495

MTP

metatarso phalangeal

496

Mtx

Methotrexate

497

Mtx it

Methotrexate Intratekal

498

MVR

MITRAL VALVE REPLACEMENT

499

n

TANDA BAHAYA/PERINGATAN(LINGKARAN HARUS WARNA MERAH

500

N.

Nervus

501

N.(nama saraf)

Nervus

502

NCH

Nafas Cuping Hidung

503

NE

Nutrisi Enteral

504

NF

NeuroFibroma

505

NGT

Nasogastric Tube

506

NHS

Nefritis Henoch Schonlein

507

NIDDM

Non Insulin Dependent Diabetes Melitus

508

NK cells

Natural Killer cells

509

NO

Nutrisi Oral

510

NO

Nitric Oxide

511

NS

Nepratic Syndrome

512

NSAIDS

Nonsteroid Anti Innflammatory Drugs

513

NSE

Neuron Spesific Enolase

514

NSTEMI

NON ST ELEVASI MYOCARDIAL INFARC

515

NTG

Normoteusion Glaukoma

516

NVD

Neurovaskular distal

517

OA

Osteoarthritis

518

OAT

Obat Anti Tuberkulosis

519

OBS

Observasi

520

OC

Onychomycosis Candida

521

OCT

OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY

522

OE

Otitis Eksterna

523

OGT

Oro Gastric Tube

524

OI

Osteogenesis Imperfecta

525

OMA

Otitis Media Akut

526

OMI

Old Myocard Infark

527

OMP

Otitis Media Purulenta

528

OMSK

Otitis Media Suporatif Kronis

529

OMZ

Omeprazole

530

OREF

open reduction external fixation

531

ORIF

Open reduction internal fixation

532

OS

Onychomycosis Sublingual

533

Os

Osseus

534

OSAS

OBSTRUCTIVE SLEEP APUS SYNDROME

535

PA

Pulmonary Atresia

536

PACG

Primary Angle Closure Glukoma

537

PAD

Peripheral Arterial Disease

538

PAF

Platelet Activating Factors

539

PAN

Polyarteritis Nodosa

540

PAS

Periodic Acid Schiff

541

PAT

Paroximal Atrial

542

PB

Partus Biasa

543

PB

Panjang Badan

544

PB

Pemfigoid Bulosa

545

PCI

Percutaneus Coronary Intervention

546

PCL

posterior cruciate ligament

547

PCM

Protein Calory Malnutision

548

PCNSL

Primary Central Nervous System Lymphomas

549

PCR

Polymerase Chain Reaction

550

PCT

Paracetamol

551

PD

Peritoneal Dialisis

552

PDA

Paten Duktus Arteriosus

553

PDDNOS

Pervasive Developmental Disorders Not Otherwise

554

PDGF

Platelet Derived Growth factors

555

PEDS

Parent's Evaluation of Developmental Status

556

PedsQL

Pediatric Quality of Live

557

PEM

Protein Electrolite Malnutrion

558

PF

Pemfigus Foliaseus

559

PG

Pemfigoid Gestasiones

560

PG

Prostaglandin

561

PGK

Penyakit Ginjal Kronik

562

PH

Pulmonary Hipertention

563

PHS

Purpura Henoch Schonlein

564

PI

Peripheral Iredectomy

565

PIC

Punctate Inner Choroiditis

566

PIP

Proksimal interphalank

567

PJB

Penyakit Jantung Bawaan

568

PJK

Penyajit Jantung Koroner

569

PJR

Penyakit Jantung Rematik

570

PKU

Phenylketonuria

571

PL EFF

Plural Effusion

572

PLVCI

Paralysis of Vocal Cord or Larynx

573

PMMLS

Post Mastectomy Lymphoedema Syndrome

574

PMN

Polymorphonuclear Leukocytes

575

PMT

Pemberian Makan Tambahan

576

PNA

Pyelo Nephritis Acute

577

PNC

Polyp of Nasal Cavity

578

POAG

Primary Open Angle Glukoma

579

PORN

Progressive Outer Retinal Necrosis

580

PORT

Punctate Outer retinal Toxoplasmosis

581

Post

Poeterior

582

POST -OP

Post Operasi

583

PP

Post Partum

584

PPD

Purified Protein Derivative

585

PPHD

POST PARTAL HEART DISEASE

586

PPK

Palmo Plantar Keratoderma

587

PPM

PERMANENT PACE MAKER

588

PPN

Pheriperal Parenteral Nutrition

589

PPOK

Penyakit Paru Obstruktif Chronic

590

PPOM

Penyakit Paru Obstruktif Menahun

591

PPP

Pulpal Polyp & Pulpitis

592

PR

Pulmonal Regurgitasi

593

PR

Progesteron Reseptor

594

Proc

Processus

595

PRP

Pityriasis Rubra Pilaris

596

PRS

PIERRE ROBBIN SYNDROME

597

PRUJ

Proksimal radio ulnar t

598

PS

Pulmonal Stenosis

599

PS

Pruritus Senilis

600

PSC

Pediatric Symptom Checklist

601

PSO

Proximal Sublingual Onychomycosis

602

PSSW

Pedicle Screw dan Sublaminer wiring

603

PT

Paraxysmal Tachycardia

604

PTAH

Phorphotungstic Acid Hematoxylin

605

PTCA

Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty

606

PTG

Penyakit Tersangka Ganas

607

PUK

PERPHERAL ULCERATIVE KERATITIS

608

PV

Pemfigus Vulgaris

609

PV

Pityriasis Versikolor

610

PVCL

Polyp of Vocal Cord or Larynx

611

PZA

Pirazinamid

612

RA

Rhinitis Alergi

613

RA

Rheumatoid Arthritis

614

RBHN

Ronki Basah Halus Nyaring

615

RBK

Ronki Basah Kasar

616

RCA

Right Coronary Artery

617

RD

Respiratoring Distress

618

RDA

Recommended Daily Allowances

619

RDS

RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

620

REM

Rapid Eye Movement

621

ReSoMal

Rehydration Solution For Malnutrition

622

RFA

Rhinofaringitis Akut

623

RHD

Rheumatic Heart Disease

624

RHF

Right Heart Failure

625

RHP

Ruptura Hepatis Penetrans

626

RL

Rumple Leed Test

627

RM

Retardasi Mental

628

RND

RADICAL NECK DISSECTION

629

Ro

Rontgen

630

ROM

Range of motion

631

RR

Respiratory Rate

632

RRC

Residual Radikular Cyst

633

RRD

Ruptura Renal Dextra

634

RRD

RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT

635

RT

Retal Toucher

636

RTA

RENAL TUBULAR ACIDOSIS

637

RVF

Rift Valley Fever

638

SA

Sectio Alta

639

SAH

Subarachnoid Hemorrhage

640

SaO₂

Saturasi Oksigen

641

SARS

Severe Acute Respiratory Syndrome

642

SC

Sectio Caesaria

643

SCC

SQUAMOUS CELL CARCINOMA

644

SD

Standar Deviasi

645

SDA

Sebouraud Dextrose Agar

646

SDH

Subdural Hematome

647

SFU

Subretinal Fibtosis and Uveitis

648

SGB

Syndrome Guillain Bare

649

SGB

SYNDROME GUILLIAN BARRE

650

SGOT

Serum Glutamic Oxaloacetic Transferase

651

SGPT

Serum Glutamic Pyruvic Transferaminase

652

SHI

Simple Heart Injury

653

SHU

Sindrom Hemolitik Uremik

654

SI

Sacroilliac

655

SIAS

Spina illiaca anterior superior

656

SLB

Sekolah Luar Biasa

657

SLE

Systemic Lupus Erytematosus

658

SLI

Spesific Language Impairment

659

SMA

Smooth Muscle Antigen

660

SMR

Sinus Maxilaris Resection

661

SN

Sindrom Nefrotik

662

SNA

Sindroma Nefritik Akut

663

SNHL

SENSORIC NEURAL HEARRING LOSS

664

SO

Sympathetic Opthalmia

665

SOL

Space Occupation Lation

666

SPB

Sakit Perut Berulang

667

SPP

Suprapubic Puncture

668

SS wire

Stainless steel wire

669

SSPE

Subacute Sclerosing Panencephalitis

670

SSS

Sick Sinus Syndrom

671

SST

Submacular Surgery Trials

672

STEMI

ST Elevation Miokardial Infarct

673

STEMI

ST ELEVASI MYOCARDIAL INFARCT

674

Sup

Superior

675

SVES

Supra Ventricle Extra Systole

676

SVT

Supra Ventikular Tachycardia

677

SVT

SUPRAVENTRICULAR TACHYCARDIA

678

Sx

Sinistra

679

T.ISK

Tersangka Infeksi Saluran Kemih

680

TA

Trikuspid Atresia

681

TA

Tonsilitis Akut

682

TAD

Tonsilitis Adenold Disease

683

TAVB

TOTAL AV BLOCK

684

TB

Tuberculosis

685

TB

Tinggi Badan

686

TBC

Tuberculosis

687

TBW

Tension bend wiring

688

TC

Tonsilitis Catarrhal

689

TCD

THORAX OUTLET SYNDROME

690

TCD

TRANSCRANIAL DOPPLER

691

TDBD

Tersangka Demam Berdarah Dengue

692

TDD

Tes Daya Dengar

693

TDL

Tes Daya Lihat

694

TEE

Transefophageal Echocardiography

695

TEN

TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS

696

TFA

Tonsilofaringitis Akut

697

TGA

Transposisi Great Arteri

698

TGF-βs

Transforming Growth Factor βs

699

THD

Thyroid Heart Disease

700

THR

Total hip replacement

701

TI

Tricuspid Insufisien

702

TIA

Trasient Ischaemic Attack

703

TIK

Tekanan Intra Kranial

704

TINU

Tubulo Interstitial Nephiritis and Uveitis

705

TKPS

Tumbuh Kembang- Pediatri Sosial

706

TKR

Total knee replacement

707

TLC

Tibia lateral condyle

708

TLSO

Thoracolumbalsacral Orthosis

709

TMD

TEMPORO MANDIBULAR T DISORDER

710

TMJ

TONSILO MANDIBULA T

711

TMS

TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION

712

TMT

TREILL TESS

713

TNF

Tumor Necrosis Factor

714

TOF

Tetralogi Of Fallot

715

TP

Thrombocytepenia

716

TPHa

Treponema Pallidum Haemaglutination Assay

717

TPMT

Thiopurine S-methyltransferase

718

TPN

Total Parenteral Nutrition

719

TR

Trauma

720

TR

Tricuspid Regurgitasi

721

Treg cells

Regulatory T cells

722

TRO

Terapi Rehidrasi Oral

723

TS

Teman Sejawat

724

TSA

Tonus Sfingter Ani

725

TSC

Tuberous Sclerosus Complex

726

TT

Tuberkuloid Tuberkuloid

727

TTB

Trans Thoracal Bioption

728

TTF 1

Thyroid Transcription Factor 1

729

TTN

Translent Tachypnoe of Newborn

730

TU

Tuberculin Unit

731

TUB CATH

Tuber Cathar

732

TV

Tinea Versikolor

733

TWB

Total weight bearing

734

UAD

United Airway Disease

735

UDT

Undescenden Testes

736

UGH

Uveitis Glaucoma Hyphema

737

UMN

Upper motor neuron

738

UNG

Uretritis Non Gonore

739

URO

Upaya Rehidrasi Oral

740

USG

Ultrasonografi

741

UTI

Urinary Tract Infection

742

V.

Vena

743

VACC

Vaccination

744

VAS

Vertebral Artery Syndrome

745

VB

Vaginosis Bakterial

746

VC

Vries Coupe

747

Vcr

Vincristin

748

VCSS

Vena Cava Superior Syndrome

749

VDRL

Veneral Disease Research Laboratory

750

VEGF

Vascular Endotelial Growth Factor

751

VEP

Visually Evoked Potential

752

VER

Visum Et Repertum

753

VES

Ventricel Septal Systole

754

VES

VENTRICULAR EXTRA SYSTOLE

755

VES

VENTRICULAR EXTRA SYSTOLE

756

VF

Ventrikel Fibrilasi

757

VIP

Vasoactive Intestinal Polypeptide

758

VKH

Vogt Koyanagi Harada

759

VLM

Visceral Larvae Migrans

760

VSD

Ventrikel Septal Defect

761

VT

Ventrikel Takikardi

762

VUL PUNCT

Vulnus Punctum

763

VUL SCIS

Vulnus Scissum

764

WHO

World Health Assosiation

765

WNV

West Nile Virus

766

WPSK

Wanita Pekerja Seks Komersil

767

WSD

Water Sealed Drainage

768

WSO

White Superficial Onychomycosis

769

TIDAK ADA

770

ADA

771

LAKI - LAKI

772

PEREMPUAN

2. Simbol dan Singkatan yang Tidak Boleh Digunakan Singkatan

Maksud

Misinterpretasi

Wajib Gunakan

Disalahartikan sebagai ‘mg’

Tuliskan

Singkatan μg

Mikrogram

„mikrogram‟ AD, AS, AU

Telinga

kanan, Disalahartikan sebagai OD, Tuliskan „telinga kiri, OS, OU (mata kanan, mata kanan‟, „telinga

telinga

masing-masing

kiri, masing-masing mata)

Mata kanan, mata Disalahartikan kiri,

sebagai Tuliskan

masing- AD,AS,AU (telinga kanan, kanan‟,

masing mata

telinga kiri, masing-masing kiri‟, telinga)

cc

„masing-

masing telinga‟

telinga OD,OS,OU

kiri‟,

Centimeter kubik

„mata „mata

„masing-

masing mata‟

Disalahartikan sebagai ‘u’ Tuliskan „ml‟ (unit)

IN

Disalahartikan sebagai ‘IM’ Tuliskan

Intranasal

atau ‘IV’ HS

„intranasal‟

Half-strength

Disalahrtikan sebagai ‘pada Tuliskan

(setengah

waktu tidur’

„half-

strength‟ atau

kekuatan) Hs

Disalahartikan Hours of sleep ‘setengah kekuatan’ (pada tidur)

waktu

sebagai „waktu (bedtime)‟

tidur

IU

International Unit

Disalahartikan sebagai ‘IV’ Tuliskan (intravena)

atau

‘10’ „International Unit‟

(sepuluh)

atau

“Unit” Satu kali sehari Disalahartikan sebagai mata Tuliskan

o.d atau OD

(once daily)

‟satu

kanan (OD: Okular Dekstra), kali sehari‟ menyebabkan

obat

oral

diaplikasikan pada mata Per os

Melalui per oral

mulut, OS disalahartikan sebagai Tuliskan

‟PO‟,

‟melalui mulut‟,

mata kiri (Okular Sinistra)

atau ‟per oral‟ q6PM,

dan Setiap pukul 6 Disalahartikan sebagai setiap Tuliskan ‟pukul

singkatan lainnya

malam

6 jam

6 malam setiap hari‟

SC,SQ, subq

Subkutan

SC disalahartikan sebagai Tuliskan SL;

disalahartikan ‟‟subkutan‟

SQ

sebagai ’5 setiap’; ’q’ pada ’sub

q’

sebagai

disalahartikan

’setiap’

(contoh:

’heparin diberikan ’sub q 2 jam

sebelum

operasi’

disalahartikan

sebagai

heparin diberikan setiap 2 jam sebelum operasi U atau u

Unit

Disalahartikan angka

‘0’

menyebabkan

sebagai Tuliskan „unit‟ atau

’4’

overdosis

pemberian obat hingga 10 kali

lipat

(contoh:

4U

disalahartikan sebagai 40, atau

4u

sebagai 44).

disalahartikan

- Dapat juga disalahartikan sebagai ‘cc’ sehingga obat diberikan bukan

dalam

unit

volume

(contoh:

4u

disalahartikan sebagai 4 cc)

Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan Penulisan Dosis

Maksud penulisan Misinterpretasi

Koreksi

dosis Angka

‘0’

belakang

di 1 mg koma

Disalahartikan

Tidak

sebagai 10 mg

menulis angka ‟0‟

(contoh: 1,0 mg)

boleh

setelah

koma

(1mg) Angka ’0’ di depan 0,5 mg

Disalahartikan

Tidak

koma

sebagai 5 mg

menghilangkan

pada

penulisan

angka

desimal

(contoh: ,5 mg)

boleh „0‟

di

depan koma (0,5 mg)

Penulisan dosis dan Inderal40 mg

Disalahartikan

obat

sebagai Inderal 140 antara nama obat,

langsung Tegretol300 mg

digabung

tanpa

spasi

(contoh:

mg

dan

Tempatkan

spasi

Tegretol dosis, dan satuan

1300 mg

dosis

Inderal40mg, Tegretol300mg) Penulisan

jumlah 10 mg

Huruf

dosis

satuan 100 ml

disalahartikan

antara

sebagai angka ‘0’

dosis dan satuan

dan

dosis (contoh:

digabung

‘m’

10mg,

sering Tempatkan

spasi jumlah

dosis

100mL) Penulisan

satuan Mg

dosis dengan tanda mL

Tanda

titik

disalahartikan

sering Tidak menggunakan titik

titik di belakangnya

sebagai

angka

’1’ setelah

(contoh: mg. mL.)

jika cara penulisan satuan dosis

penulisan

buruk Penulisan

dosis 100.000 unit

Disalahartikan

yang

tanpa 1.000.000 unit

dengan jumlah yang koma yang tepat

tanda

berbeda

besar

penempatan

Menggunakan

pada jumlah dosis

koma yang benar

1.000

(contoh:

100000

lebih.

unit, 1000000 units)

Dapat

unit

atau

juga

menggunakan kalimat,

contoh:

‟100 ribu‟ dan ‟1 juta‟

sehingga

lebih

mudah

dibaca

Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan Singkatan

Maksud singkatan

Misinterpretasi

Koreksi

Zidovudin

Disalahartikan

Ditulis

nama obat AZT

dengan

sebagai ‘azatriopin’ „zidovudin‟ atau ‘aztreonam’ HCl

Asam klorida

Disalahartikan sebagai

Ditulis

dengan

kalium lengkap

klorida HCTZ

Hidroklorotiazid

Disalahartikan

Ditulis

sebagai

‟hidroklorotiazid‟

dengan

’hidrokortison’ MgSO4

Magnesium sulfat

Disalahartikan sebagai sulfat’

Ditulis

’morfin ‟magnesium sulfat‟

dengan

MS, MSO4

Morfin sulfat

Disalahartikan

Ditulis

dengan

sebagai ’magnesium ‟morfin sulfat‟ sulfat’ ZnSO4

Zinc sulfat

Disalahartikan sebagai

Ditulis

dengan

’morfin ‟zinc sulfat‟

sulfat’ Penulisan Nama Obat yang Dipendekkan Penulisan

nama Maksud penulisan

Misinterpretasi

Koreksi

Disalahartikan

Ditulis

obat ”Nitro”drip

Infus nitrogliserin

infus ‟infus

sebagai

Norflox

IV Vanc

dengan

’natrium nitroprusid’

nitrogliserin‟

Disalahartikan

Ditulis

sebagai ’Norflex’

‟norfloksasin‟

Vankomisin

Disalahartikan

Ditulis

intravena

sebagai ’Ivanz’

‟vankomisin IV‟

Norfloksasin

dengan

dengan

Penulisan Simbol yang Tidak Boleh Digunakan Penulisan simbol

Maksud simbol

’<’ dan ’>’

Lebih kecil dan lebih ‘<’ besar dari

Misinterpretasi

Koreksi

disalahartikan Tuliskan

‟lebih

sebagai ‘L’ dan ‘>’ dari‟ dan ‟kurang disalahartikan

dari‟

sebagai ‘7’ /

Memisahkan 2 dosis Disalahartikan atau ‘per’

menyatakan sebagai

angka

Tuliskan

„per‟

’1’ untuk

(contoh: ‘25 unit/10 memisahkan dosis unit’ dibaca sebagai daripada ‘25 unit

@

At

dan 110 menggunakan

unit’)

tanda garis miring.

Disalahartikan

Ditulis ’at‟

sebagai angka ‘2’

&

Dan

Ditulis ‟dan‟

Disalahartikan sebagai angka ‘2’

+

Tambah atau dan

Ditulis ‟dan‟

Disalahartikan sebagai angka ‘4’

0

Jam

Disalahartikan sebagai

Ditulis

angka

dengan

‘0’ ‟jam‟

(misal: q2o dibaca sebagai q 20)

2) Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 3) Label Warna Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut: 0

Merah

5

Kuning Tua

1

Kuning

6

Biru Tua

2

Unggu

7

Coklat

3

Biru Muda

8

Abu-abu

4

Biru Doger

9

Biru

4) Stiker Warna Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasin di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :  Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS  Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF

 Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA

5) Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien dan ditandai dengan stiker kotak yang berwarna merah. 6) Tulisan Rahasia Tulisan Rahasia pada map rekam medis. 7) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir. 8) Simbol resiko jatuh Dengan stiker segitiga kuning dan bergambar tanda pasien jatuh didalamnya. 9) Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

C. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. 2. Penyimpanan Rekam Medis A. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RSIA Bunda Noni Palembang adalah sistem sentralisasi, sehingga semua berkas rekam medis pasien hanya memiliki satu nomor rekam medis dan semua berkas baik di rawat jalan dan rawat inap terkumpul dalam satu tempat yaitu di Instalasi Rekam Medis.

Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah : 1)

Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.

2)

Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

3)

Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.

4)

Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

5)

Mudah menerapkan sistem unit record.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah lemari rekam medis dengan kerangka besi permanen dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang.

4. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut: 00

01

02

03

04

--

--

--

--

--

84

84

84

84

84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-0084, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen. 5. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. 2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolakbaliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RS Musi Medika Cendikia Palembang adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Di dalam map dilakukan pemisahan antara berkas rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

D. Penghapusan Rekam Medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar,

hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

1. Penyusutan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

2. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurangkurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis: 1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang. 2. Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. 3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang.

E. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RS Musi Medika Cendikia Palembang sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS Musi Medika Cendikia Palembang adalah : 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSIA Bunda Nonii Palembang. 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS Musi Medika Cendikia Palembang.

2. Pencatatan(Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS Musi Medika Cendikia Palembang , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: - Mencatat secara tepat waktu; - Up to date; - Cermat dan lengkap - Dapat dipercaya dan menurut kenyataan - Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak

bertele-tele;

- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. 1. Catatan yang Bersifat Kolektif

Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku ”. Buku ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku yang biasa diperlukan, diantaranya: - Buku Penerimaan Pasien Rawat Jalan; - Buku Pelayanan Pasien Rawat Jalan; - Buku Penerimaan Pasien Rawat Nginap; - Buku Pelayanan Pasien Rawat Nginap; - Buku Persalinan/Abortus; - Buku Pembedahan; - Buku Tindakan/Terapi/Diagnostik; - Buku Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. 2. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.

MATERI / ISI ISI REKAM MEDIS 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhandanriwayatpenyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan/atau tindakan; h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan. 2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang- kurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan/atau tindakan; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan; i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; j. Ringkasan pulang (discharge summary); k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien;

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. Identitas pengantar pasien; d. Tanggal dan waktu; e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g. Diagnosis; h. Pengobatan dan/atau tindakan; i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

JENIS FORMULIR REKAM MEDIS Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus tercatat pada berkas rekam medis yang telah tersedia bagi pemberi pelayanan sebagai fasilitas komunikasi dan informasi. Setiap formulir rekam medis memiliki judul dan nomor formulir. F. PENGOLAHAN DATA MEDIS Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaranlembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatanpengolahan yang dilakukan: 1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi: - Pembatas Poliklinik - Lembar Dokumen Pengantar - Lembaran Poliklinik

- Hasil Pemeriksaan Penunjang - Salinan Resep b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap 

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : - Ringkasan (diisi oleh bagian RM) - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Surat Dokumen Pengantar - Instruksi Dokter - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Catatan Perkembangan - Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan Kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi : - Ringkasan - Pembatas Masuk - Surat Dokumen Pengantar - Instruksi Pra/Pasca Bedah - Catatan Anastesi - Laporan Pembedahan - Instruksi Dokter - Catatan Perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan

- Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Surat Dokumen Pengantar - Lembar Obstetrik - Catatan Persalinan - Lembaran Bayi Baru Lahir - Instruksi Dokter - Catatan perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Grafik Nifas (Grafik Ibu) - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Riwayat Kelahiran - Instruksi Dokter - Catatan Perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat

- Grafik Bayi - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian

G. KODING (CODING) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: 

Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis



Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode



Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.



Koding Penyakit (ICD-10)



Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)



Koding Obat-obatan



Laboratorium



Radiologi



Dokter (pemberi pelayanan)



Alat-alat



Dan lain-lain

H. Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat: a.

Indeks Pasien Pengertian : Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RS Musi Medika Cendikia. Informasi yang ada di dalam data base ini adalah: - Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan. - Tanggal berobat jalan maupun rawat inap. Kegunaan: Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien. Cara Penyampaian :

- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. - Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien. - Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Pengertian : Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS Musi Medika Cendikia Palembang. Informasi yang ada didalam data base ini adalah: -

Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

-

Judul, Bulan, Tahun

-

Nomor Penderita

-

Jenis Kelamin

-

Umur.

Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb: a)

Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalahmasalah kesehatan pada saat ini.

b)

Untuk

menguji

teori-teori

membandingkan

data-data

tentang

penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah c)

Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.

d)

Menilai kualitas pelayanan di RS Musi Medika Cendikia Palembang.

e)

Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS Musi Medika Cendikia.

f)

Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.

g)

Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter Pengertian : Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan : 1. Untuk menilai pekerjaan dokter. 2. Bank data dokter bagi RS Musi Medika Cendikia Palembang. d. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: - Nama penderita - Nomor RekMed - Jenis Kelamin - Umur - Kematian : kurang dari sejam post operasi - Dokter yang merawat - Hari Perawatan - Wilayah. Kegunaan : Statistik menilai peralatan/tenaga.

mutu

pelayanan

dasar

menambah

dan

Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi. I. CARA PENGGUNAAN ICD - 10 1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a. Intruduction ( pendahuluan ) b. Kelompok daftar tabulasi c. Kode kondisi tertentu. d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi e. Kategori karakteristik perintah 2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a.

Penggunaan Index Alfabetic

b.

Susunan

meningkatkan

c.

Kode angka

d.

Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I

3. Petunjuk dasar koding b.

Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.

c.

Cari kata dasar ( Lead term )

d.

Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).

e.

Rujuk di buku ICD - 10 Volume III

f.

Rujuk di buku ICD - 10 Volume I

Lalu Tentukan kode penyakit tersebut.

J. KETENTUAN DAN PROSEDUR PENYIMPANAN LAINNYA Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: a.

Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b.

Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di bagian Rekam Medis).

c.

Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.

d.

Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.

e.

Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat

penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk. f.

Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

g.

Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

h.

Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.

i.

Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :

-

Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan.

-

Jumlah permintaan darurat.

-

Jumlah salah simpan.

-

Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan. Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis.

2. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. RSIA Bunda Noni Palembang pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSIA Bunda Noni Palembang. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke bagian Rekam Medis.

1) FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI PELAYANAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan (ambulatory) adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap (hospitalization). Pelayanan rawat jalan ini termasuk tidak hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah lazim dikenal rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang diselenggarakan di rumah pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing homes). Ruang lingkup pelayanan Rawat Jalan dilakukan pada 2 Jalur, yaitu: 1. Gawat Darurat memberikan pertolongan pada kasus gawat dan darurat, gawat tapi tidak darurat, serta tidak gawat dan tidak darurat. 2.

Rawat Jalan memberikan pelayanan optimal masyarakat

kepada seluruh lapisan

baik pelayanan BPJS PBI dan non PBI, maupun pelayanan

pengobatan umum/swasta. Instalasi rawat jalan menyediakan beberapa klinik dan ruang penunjang pelayanan untuk menunjang tercapainya pelayanan yang optimal dan berkualitas tinggi. Alur layanan istrasi di RS Musi Medika Cendikia Palembang dimulai pada saat pasien datang ke RS Musi Medika Cendikia Palembang sampai pasien selesai mendapatkan layanan di RS Musi Medika Cendikia Palembang. Agar terwujud alur layanan yang komprehensif dan berkualitas tinggi maka dibutuhkan kerjasama antara bidang pelayanan medik sebagai koordinasi pelayanan pasien di rumah sakit, instalasi rekam medis sebagai pengelola catatan pasien, serta bagian keuangan sebagai pengelola keuangan.

Untuk Instalasi Gawat Darurat (emergency) pasien harus diberikan prioritas pelayanan medis terlebih dahulu barulah urusan istratif dan form rekam medis untuk IGD dilakukan secara sederhana

Adapun jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan adalah :

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN No Kode

Nama Medis

2 3

Formulir

Rekam Petugas yang Wajib mengisi berkas

Asesmen Awal Perawat di pelayanan rawat jalan Keperawatan Rawat Jalan Catatan Perkembangan Dokter yang bertugas di instalasi

Pasien Terintegrasi rawat jalan Form Penempelan Hasil- Perawat di pelayanan rawat jalan Hasl Pemeriksaan

4

Form yang juga harus diperhatikan untuk unsur penunjang klaim adalah : 1. SEP (Surat Elegibilitas Pasien) atau Surat Identitas Kepesertaan 2. SJP (Surat Jaminan Pelayanan) 3. Lembar Diagnosa dan Tindakan (sebagai Resume Medis di Rawat Jalan) 4. Print Out Tarif Grouping dari Hasil Coding INACBGs

2) FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP

No Kode

Nama

Formulir

Medis 1

2

3

4

5

RM

001A

(RM

00 Persetujuan (general consent)

Rekam Petugas yang Wajib mengisi berkas

umum Petugas Humas, Pemasaran dan Pengaduan Pelanggang yang Revisi) bertugas di isi pada saat pasien masuk/mendaftar. RM 001B Slip ission Petugas Humas, Pemasaran dan Pengaduan Pelanggang yang bertugas di isi pada saat pasien masuk/mendaftar. RM 002 (RM 01 Revisi) Lembar Masuk Keluar Petugas isi Rekam Medis, Pasien petugas koding RM, DPJP pasien, DPJP alih rawat bila ada dan Perawat (untuk pengisian cara keluar RS, nama ruangan hasil mutasi bed dan tanggal alih rawat pasien). RM 003 (RM 03 Revisi) Asesmen Keperawatan Perawat (termasuk juga skrining Rawat Inap gizi awal dengan MST dan halaman 1-4 skrining gizi khusus ibu hamil bila ada) RM 003 (RM 02 Revisi) Asesmen Medis Rawat DPJP Inap halaman 5 -8

6

RM 003 Halaman 9

7

RM 004 (RM 10 Rev) Perencanaan Pulang halaman 1 planning) RM 004 (RM 10 Rev) Perencanaan Pulang halaman 2 planning)

8

9

10

Asesmen Gizi

Ahli Gizi Pasien Perawat (discharge

Pasien Profesi non perawat (DPJP, (discharge petugas gizi, petugas rehabilitasi, radiotherapist, dan lain-lain) RM 005 (RM 09 Revisi) Edukasi Pasien dan Petugas Humas di isi (dalam Keluarga Terintegrasi hal Pengkajian kemampuan dan kebutuhan belajar), DPJP, Perawat, Ahli Gizi dan petugas farmasi klinis. RM 006 (RM 04 Revisi) Catatan Perkembangan DPJP, lembar konsultasi, Trrintegrasi Perawat, Ahli Gizi, Petugas Halaman 1 dan 2 (dapat Pasien (Integrated note) Farmasi Klinis, Petugas ditambah sesuai Rehabilitasi dan petugas medis kebutuhan) lainnya.

11

RM 007 (RM 05 REV) Rekonsiliasi Obat – Daftar Petugas Farmasi Obat dibawa dari rumah Halaman 1

12

RM 007 (RM 05 REV) Catatan Pemberian Obat DPJP, Perawat (oral dan Injeksi) farmasi Halaman 2 - 3

13

RM 007 (RM 05 REV) Catatan Pemberian Infus dan Pemakaian Alat Halaman 4 Kesehatan RM 008 Hal 1 Monitoring dan Evaluasi Skala Jatuh (skala Morse pada status dewasa dan Humpty Dumpty pada status anak dan bayi) RM 009 Hal 1 - 2 Kardeks Pasien

14

15

16

dan

Dokter, Perawat dan Petugas Farmasi Perawat

Perawat

RM 010 Hal 1 – 2 (dapat Form Implementasi Perawat ditambah bila Keperawatan dibutuhkan)

17

RM 011 (Rev 1)

18

RM 012

Petugas

Resume Medis (Summary DPJP yang merawat Letter) Form Penempelan Hasil- Perawat

hasil Pemeriksaan Rawat Inap.

3) FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT INAP TAMBAHAN No 1

2

Kode

Nama Formulir Rekam Medis

Petugas yang Wajib mengisi berkas RM 014A.1 ( RM Assesment Nyeri Intensive DPJP Anestesi atau Residen dengan surat pelimpahan 06 Revisi ) wewenang. RM 014A.2 Assesment Nyeri Bayi Atau Perawat di ruangan Neonatus Neonatus

3

RM 014B.1

Persetujuan

6

RM 014B.4

7

RM 014B.5

9

RM 014B.7

10

RM 014C.1

Tindakan Seluruh petugas medis (dokter, perawat dan saksinya) yang akan Kedokteran melakukan tindakan yang wajib dilakukan informed consent (sesuai pedoman informed consent RS) Informed Consent Transfusi Seluruh petugas medis (dokter, perawat dan saksinya) yang bekerja di Bagian Penyimpanan Darah atau petugas ruangan yang akan melakukan transfusi pada pasien di ruangan. Dugaan Reaksi Transfusi Seluruh petugas medis (dokter, perawat dan saksinya) yang bekerja di Bagian Penyimpanan Darah atau petugas ruangan yang akan melakukan transfusi pada pasien di ruangan. Penundaan Tindakan Kedoteran Seluruh petugas medis (dokter, perawat dan saksinya) yang akan melakukan tindakan yang wajib dilakukan informed consent (sesuai pedoman informed consent RS) Informed Consent Anestesi DPJP anestesi

11

RM 014C.2

Formulir Penilaian Pre Anestesi

12

RM 014C.3 Hal 1- Status Anestesi

DPJP Anestesi dan asistennya Dokter Penanggungjawab OK,

3

Dokter Penanggungjawab RR dan Perawat RR Pembuat Laporan dan Pembedah

14

RM 014C.4

Form Anestesi Lokal

15

RM 014D.1

Dokumentasi Kamar Operasi

16

RM 014D.2

Formulir

Surgical

Checklist

1. Untuk form PREOPERASI diisi oleh Petugas yang menyerahkan dan Petugas yang menerima, 2. Untuk form Intraoperasi diisi oleh perawat sirkuler. 3. Untuk Lembar Observasi Pasien Postperatif Ke Ruang Pemulihan (Recovery Room) diisi oleh Perawat Ruang Pemulihan. Safety 1. Untuk form SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) diisi oleh Perawat sirkuler dan Ahli anestesi. 2. Untuk form TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit/Prosedur Diagnostk/Invasif) diisi oleh Perawat sirkuler. 3. Untuk SIGN OUT (Sebelum Luka Operasi Ditutup) diisi oleh Operator, Ahli Anestesi, Instrumentator dan Perawat sirkuler Diisi oleh pembuat laporan (residen) dan pembedah.

17

RM 014D.3 (RM Form Laporan Operasi P03 H7 Revisi) Hal 1-2

18

RM 014E

Rencana Asuhan Keperawatan

Perawat di ruangan rawat inap

19

RM 014F.1

Pengkajian Khusus Kebidanan

Bidan

di

ruangan

rawat

ruangan

rawat

kebidanan 20

RM 014F.2

Formulir Partograf

Bidan

di

kebidanan 21

RM 014G.1

Pengkajian Bayi Baru Lahir

Bidan di ruangan bayi

22

RM 014G.2

Formulir Stempel Kaki Bayi

Bidan di ruangan bayi

27

RM 014M

Formulir Lokalis

Semua dokter yang merawat

pasien sesuai dengan subdivisi masing-masing (Bedah, Syaraf, Obgin, THT, Mata serta Kulit dan Kelamin).

K. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS 1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan 3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung 5. Penulisan berkas rekam medis dapat dilakukan oleh ditandatangani oleh DPJP 6. Dalam hal terjadi kesalahan penulisan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan 7. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan 8. Dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan atau dokumen yang dibuat pada rekam medis 9. Rumah sakit wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis L. AKSES BERKAS REKAM MEDIS Dalam pelayanan rekam medis, tidak semua orang bisa mengakses berkas rekam medis karena berkas rekam medis bersifat rahasia (confidensial). Berkas rekam medis dapat diakses oleh orang yang berwenang yaitu : 1. Dokter yang merawat 2. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi pelayanan langsung

3. Peneliti Yang dimaksud dengan peneliti adalah : -

Mahasiswa D3 Rekam Medis yang telah disumpah menurut peraturan

4. Verifikator internal,verifikator independent dan petugas istrasi klaim harus mengangkat sumpah menurut peraturan sebelum menjalankan tugasnya

M. KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. Kepemilikan Rekam Medis a. Berkas rekam medis milik rumah sakit. b. Isi rekam medis merupakan milik pasien. c. Isi rekam medis adalah dalam bentuk ringkasan rekam medis. d. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak. 2. Pemanfaatan Rekam Medis a. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai : 1) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; 2) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; 3) keperluan pendidikan dan penelitian; 4) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan 5) data statistik kesehatan. b. Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. c. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara. 3. Tanggung Jawab Rekam Medis Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.

N.1 PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS DI FILING (PENYIMPANAN) 1.

Peminjaman kolektif (lebih dari 1 berkas rekam medis)

Harus disertai surat peminjaman berkas rekam medis yang telah disetujui oleh Kepala Instalasi Rekam Medis. 2. Peminjaman 1 berkas rekam medis Peminjam harus mengisi formulir bon pinjam berkas rekam medis.

N.2 IDENTIFIKASI PASIEN Di dalam berkas rekam medis terdapat identifikasi pasien yang minimal berisi : nama pasien, nomor rekam medis, nomor , umur pasien, jenis kelamin, ruang/kelas perawatan. Pemberian nomor ada 2 penomoran yaitu nomor rekam medis dan nomor ; a. Nomor rekam medis di RS Musi Medika Cendikia Palembang dengan menggunakan Sistem Penomoran Unit (Unit Numbering System), dimana setiap pasien yang berkunjung ke RS Musi Medika Cendikia Palembang hanya diberi satu nomor rekam medis yang dipakai untuk selamanya. b. Nomor di RS Musi Medika Cendikia Palembang dengan menggunakan Sistem Penomoran Serial (SerialNumbering System),dimana setiappasien yang berkunjung ke RSIA Bunda Noni Palembang diberi nomor baru.

N.3 SIMBOL, SINGKATAN, TANDA BAHAYA, KODE DIAGNOSA DAN KODE TINDAKAN/PROSEDUR 1. Diagnosa dan tindakan ditulis lengkap pada ringkasan pulang dan lembar masukkeluar tanpa mempergunakan simbol atau singkatan. 2. Simbol dan singkatan yang telah distandarisasikan dapat digunakan pada berkas rekam medis selain pada no.1 di atas. 3. Tanda bahaya terkait dengan pasien, alergi makanan dan pemakaian obat ditulis di formulir rekam medis yang mudah terlihat dan terbaca dengan jelas. 4. Pada lembar ringkasan masuk dan keluar pasien rawat inap, dokter yang merawat menuliskan diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cedera dan sebab

kematian serta prosedur/tindakan yang dilakukan sesuai dengan terminologi medis, serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang. 5. Diagnosa utama, diagnosa sekunder, sebab luar cidera dan sebab kematian yang telah ditulis dokter pada lembar ringkasan masuk dan keluar dikode oleh petugas rekam medis berdasarkan International Statistical Classification Diseases and Health Problems 10th Revision (ICD 10) sedangkan untuk prosedur/tindakan diberi kode berdasarkan International Classification of Deseases 9th Revision Clinical Modification (ICD-9-CM).

O. KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS 1. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan, diisi secara lengkap langsung setelah pemeriksaan dilakukan. 2. Laporan pembedahan dan prosedur/tindakan lain ditulis segera setelah tindakan dilakukan, paling lambat pada hari yang sama. 3. Ringkasan pulang dan catatan lain harus sudah dilengkapi paling lambat hari yang sama setelah pasien pulang. 4. Rekam medis pasien rawat inap dalam waktu 1x 24 jam setelah pasien pulang harus sudah dikirim ke Instalasi Rekam Medis. 5. Bagi pasien yang memerlukan tindakan medis, wajib menanda tangani lembar persetujuan tindakan medis (informed consent) yang memuat keterangan mengenai penyakit, tindakan yang diperlukan dan resiko serta persetujuan/penolakan terhadap tindakan medis yang disertai tanda tangan petugas/perawat sebagai saksi. 6. Dokter yang melakukan tindakan operasi harus membuat laporan operasi, meliputi :  Diagnosis pre-operatif  Diagnosis post-operatif  Jaringan yang dieksisi/insisi  Nama/macam operasi  Macam pembedahan (besar, sedang, kecil, elektif, emergensi)  Tanggal operasi, jam operasi dimulai, jam operasi selesai dan lama operasi berlangsung  Rincian pelaksanaan operasi  Nama dan tanda tangan dokter bedah

7. Dokter anesthesi membuat catatan anesthesi yang meliputi :  Catatan penilaian pre-operatif oleh dokter anesthesi  Obat, darah, dan dosis pemberian  Pemantauan tanda vital  Terapi cairan  Instruksi paska anesthesi  Nama dan tanda tangan dokter anesthesi, dan  Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku

P. RINGKASAN PULANG DAN TRANSFER PASIEN 1. Setiap pasien pulang rawat inap, DPJP membuat ringkasan pulang (dicharge summary) sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Isi dari ringkasan pulang dibuat sekurang- kurangnya meliputi : - Diagnosa akhir waktu pasien pulang - Prosedur tindakan yang dilakukan - Rencana pemeriksaan lanjutan dan - Instruksi dan obat-obatan, perawatan lainnya, 2. Pasien mendapat perawatan lanjutan/transfer dari IGD ke bangsal/antar bangsal dalam rumah sakit, dokumen rekam medis pasien dan formulir transfer diikut sertakan. Isi formulir transfer sekurang-kurangnya berisi : -

Alasan masuk rawat inap

-

Temuan yang signifikan

-

Diagnosis yang telah ditegakkan

-

Tindakan yang telah diberikan

-

Obat-obatan atau pengobatan lainnya

-

Kondisi pasien saat pasien dipindah/ditransfer

3. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan ke rumah sakit lain (transfer keluar rumah sakit), berkas rekam medis pasien tidak boleh diikut sertakan cukup diberikan surat rujukan, ringkasan pulang dan formulir transfer pasien.

Q. ORIENTASI, PELATIHAN DAN PENDIDIKAN 1. Setiap mahasiswa yang praktek di Instalasi Rekam Medis harus mendapat pembekalan materi dan orientasi ke lapangan sebelum melakukan praktek. 2. Setiap pegawai baru yang bekerja di Instalasi Rekam Medis harus mendapat pembekalan materi dan orientasi ke lapangan sebelum menjalankan tugas. 3. Setiap pegawai Instalasi Rekam Medis memiliki kesempatan untuk meningkatkan kompetensi dan pengembangan SDM melalui pelatihan dan pendidikan baik yang dilaksanakan di dalam rumah sakit maupun di luar rumah sakit yang diketahui pimpinan rumah sakit.

R. PELAPORAN 1.

Laporan Eksternal Rumah Sakit a. Laporan RL 3 (data kegiatan pelayanan) b. Laporan RL 4 (data morbiditas/mortalitas) Laporan RL 4a (data keadaan morbiditas pasien rawat inap tahunan) Laporan RL 4a.1(data keadaan morbiditas pasien rawat inap bulanan) Laporan RL 4b (data keadaan morbiditas pasien rawat jalan) Laporan RL 4b.1(data keadaan pasien rawat jalan surveylans terpadu) Laporan RL 4c (data status imunisasi) c. Laporan RL 5 (data kunjungan dan data 10 besar penyakit) Laporan RL 5.1 (jumlah pengunjung rumah sakit baru dan lama) Laporan RL 5.2 (kunjungan rawat jalan per poliklinik) Laporan RL 5.3 (data 10 besar penyakit rawat inap) Laporan RL 5.4 (data 10 besar penyakit rawat jalan) d. W2 (laporan wabah mingguan) e. PTM (laporan penyakit tidak menular) f. STD (laporan penyakit tanssexual) g. Laporan kematian ibu dan balita h. KDRS (laporan DBD)

2.

Laporan Internal Rumah Sakit a. Laporan Kegiatan Rumah Sakit b. Laporan Pelayanan Kesehatan Masyarakat Miskin

c. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Belum Dikirim dari Ruangan d. Laporan Berkas Rekam Medis Rawat Inap yang Dikirim Belum Lengkap e. Laporan Berkas Rekam Medis yang Belum Kembali dari Rawat Jalan f. Laporan Rekapitulasi Pasien Jamkesmas Rawat Jalan

S. REVIEW/ANALISA BERKAS REKAM MEDIS Untuk menjamin mutu kelengkapan dan kualitas pencatatan berkas rekam medis perlu dilakukan review/analisa berkas rekam medis yang meliputi analisa kuantitatif dan analisa kualitatif. 1. Review/analisa kuantitatif Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan berkas rekam medis baik rawat inap maupun rawat jalan. Analisa kuantitatif dilakukan secara rutin oleh petugas rekam medis pada setiap berkas rekam medis yang dikembalikan dari ruang rawat inap dan rawat jalan. 2. Review/analisa kualitatif Tujuan analisa kualitatif adalah untuk terciptanya isi berkas rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Analisa kualitatif dilakukan oleh Tim Review Berkas Rekam Medis yang berasal dari tenaga medis, keperawatan dan tenaga/profesi kesehatan lain yang berwenang mengisi rekam medis. Analisa kualitatif dilakukan setiap 3 bulan sekali dengan menggunakan sampel yang mewakili/representatif.

BAB IV DOKUMENTASI Lembaran dokumentasi Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya : -

Ringkasan Masuk dan Keluar.

-

Anamnese dan Pemeriksaan Fisik.

-

Lembaran Grafik.

-

Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan.

-

Catatan Perawat/Bidan.

-

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen.

-

Resume Keluar.

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya; -

Laporan Operasi.

-

Laporan Anestesi.

-

Riwayat Kehamilan.

-

Catatan/Laporan Persalinan.

-

Identifikasi Bayi.