Panduan Pengintegrasian Asuhan Pasien Pp2 2962e

LAMPIRAN NOMOR TANGGAL TENTANG

: SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH : 006/RS-Bunda/PBM/VII/2016 : 11 Juli 2016 : Panduan Pengintegrasian dan koordinasi asuhan pelayanan

PANDUAN PENGINTEGRASIAN DAN KOORDINASI AKTIVITAS ASUHAN PELAYANAN BAB I DEFINISI

Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care – PCC) adalah istilah yang saling terkait, yang mengandung aspek pasien merupakan pusat pelayanan, Profesional Pemberi Asuhan memberikan asuhan sebagai tim interdisiplin/ klinis dengan DPJP sebagai ketua tim klinis – Clinical Leader, PPA dengan kompetensi dan kewenangan yang memadai, yang antara lain terdiri dari dokter, perawat, bidan, nutrisionis/ dietesien, apoteker, penata anestesi, terapis fisik dsb. Panduan pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien suatu bentuk acuan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih merupakan salah satu layanan dan koordinasi aktivitas istrasi asuhan pasien adalah proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan yang dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien , penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan dengan hasil asuhan pasien akan lebih baik di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.

BAB II RUANG LINGKUP

1

Asuhan pasien dalam standar akreditasi rumah sakit versi 2012 harus dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care), asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien. Pasien adalah pusat pelayanan dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan mengelilingi pasien. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien adalah rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan di rumah sakit. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen dan pelayanan yang dilakukan di Rumah Sakit AR Bunda dengan hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah.Sakit AR Bunda. Asuhan pasien terintegrasi dan pelayanan/ asuhan berfokus pada pasien (patient centered care adalah elemen penting dan sentral dalam asuhan pasien di rumah sakit.Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan oleh PPA. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien. Pelaksanaan asuhan terintergrasi dilakukan di IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan dan HCU Konsep inti (core concept) asuhan berfokus pada pasien terbagi dalam 2 perspektif : a.

Perspektif Pasien : 1. Martabat dan Respek a) Profesional pemberi asuhan mendengarkan, menghormati dan menghargai pandangan serta pilihan pasien - keluarga. b) Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan kesehatan. 2. Berbagi informasi a) Profesional pemberi asuhan mengkomunikasikan berbagi informasi secara lengkap kepada pasien – keluarga. b) Pasien – keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap dan akurat. 3. Partisipasi a) Pasien – keluarga didorong dan didukung untuk berpasrtisipasi dalam asuhan, pengambilan keputusan dan pilihan mereka. 4. Kolaborasi/ kerjasama a) Rumah Sakit bekerjasama dengan pasien – keluarga dalam pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program. Pasien – keluarga adalah mitra PPA.

b. Perspektif PPA : 1. Tim Interdisiplin a) Profesional pemberi asuhan diposisikan mengelilingi pasien. b) Kompetensi yang memadai. c) Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya. d) Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan memberikan asuhan yang terintegrasi. 2. Interprofesionalitas a) Kolaborasi interprofesional. 2

b) Kompetensi pada praktik kolaborasi interprofesional. c) Termasuk bermitra dengan pasien. 3. DPJP adalah ketua tim klinis/ clinical leader a) DPJP melakukan koordinasi, kolaborasi, interpretasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien. 4.

Personalized Care a) Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien. b) Setiap dokter memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan.

3

BAB III TATA LAKSANA

A. Anamnesa/Pengkajian 1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik 2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan bidan dapat di tambahkan oleh tenaga medis 3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam medis : untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali dengan menulis A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari keluhan pasien dan O:sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan pemeriksaan fisik dan data diagnostik. B. Penegakan Diagnosa 1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis menegakkan

diagnose

berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan 2. Tenaga perawat menentukan diagnose keperawatan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Patologi, etiologi dan simtom yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan 3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah Grafida,partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediaakan 4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnose bisa tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan,nutrionis,analis dan farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap. C. Perencanaan dalam asuhan Perencanaan asuhan ditulis dalam kolom perencaanaan yang terintergrasi dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi,analis dan farmasi 1. Dokter mengisi perencanan therapy dalam bentuk intruksi 2. Perawat/bidan mengisi perencanaan asuhan berasal dari assesmen yang direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan kolaborasi dan koordinasi 3. Nutrisionis menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien 4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi medis dalam pemberian obat 5. Analis menyusun perencanaan berdasarkan hasil assesmen pasien 6. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah 7. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter mengisi I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk perawat/bidan, nutrionis, analis dan farmasi diawali menulis P (plant) baru isi perencanaan lanjutannya D. Implementasi Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi tentang pengisian implementasi

4

1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis,analis dan farmasi mengisi implementasi langsung diisikan dalam rekam medis setelah selesai tindakan pada kolom implentasi dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah melaksanakan 2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif E. Evaluasi Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan; 1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis, analis dan farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atas tindakan yang sudah dilakukan 2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan keluarga Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiakan pada pasien Tata laksana pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien : 1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan dengan berkoordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit. a. Rumah Sakit AR Bunda merencanakan membuat proses asuhan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi dalam satu lembar rekam medis pasien. b. Semua pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit AR Bunda dibuat pengintegrasi dan koordinasi sistem pelaporan asuhan pasien menjadi tujuan untuk menghasilkan proses asuhan yang efisien,dan lebih efektif sumber daya manusia dan sumber lainnya. c. Semua unit pelayanan yang memberikan asuhan pasien telah menyediakan rekam medis pasien yang terintegrasikan. 2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasi antar unit kerja, depertemen dan pelayanan. a. Pimpinan

mengunakan

perangkat

dan

teknik agar

dapat

mengintegrasikan dan

mengkoordinasikan asuhan pasien. b. Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen dan pelayanan di rumah sakit. c. Membuat asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, ada kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi. d. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak pratisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. e. Hasil rekam medis merupakan data yang akan ditindaklanjuti untuk dapat melakukan asuhan pasien pada tahap selanjutnya. f.

Hasil rekam medis ini sebagai acuan dalam melakukan tindakan asuhan pada pasien.

3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien yang ada di Rumah Sakit AR Bunda

5

a. Hasil rekam medis pasien dapat menjadi fasilitas dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. b. Hasil rekam medis pasien merupakan data milik Rumah Sakit AR Bunda hanya dapat dibuka jika diminta pengadilan.

Petunjuk penulisan SOAP DEFINISI S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari

anamnesa (auto anamnesa

atau aloanamnesa). O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan

tanda- tanda vital, skala

nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada sa ini. A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan

penilaian subyektif dan obyektif.

P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan

penunjang

yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terap (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst). S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan pasien. Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

SUBJECTIVE (S): Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S Contoh : S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu OBJECTIVE (O) : Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil pemeriksaan pada kolom O. Contoh : 6

O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing +/+ …… dst ASSESSMENT (A) : Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A Contoh : A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst PLAN (P): Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana edukasi. Contoh : Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp … dst Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur saturasi O2 … dst Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg boleh……. Dst

BAB IV DOKUMENTASI Dokumentasi prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien ini meliputi : 1.

Pembuatan asuhan pasien secara tim yang berkesinambungan antara medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain.

7

2.

Melakukan ronde pasien dengan multi departemen agar dapat mengetahui keadaan pasien serta dapat membuat asuhan yang berkesinambungan.

3.

Melakukan kombinasi bentuk perencanaan asuhan yang diberikan pada pasien

4.

Membuat rekam medis pasien yang terintegrasi dalam satu laporan.

5.

Format rekam medis PT

6.

Juknis pengisian PT

7.

SPO PT

8.

SPO komunikasi

9.

SPO konsultasi

Ditetapkan di : Prabumulih Tanggal: 11 Juli 2016 DIREKTUR RUMAH SAKIT AR. BUNDA

Dr. H. Alip Yanson, MARS.

8