Penatalaksanaan Pasien Combustio 6m3m3h

Pembimbing: dr. Bambang Soekotjo, Msc, Sp.An

I Wayan Mahendra 08700019

Pendahuluan  Luka bakar atau combustio merupakan cedera yang cukup sering dihadapi  Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi  Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannya pun tinggi

 Definisi  Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan

permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api secara langsung maupun tidak langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat, basa kuat).

Anatomi kulit  organ tubuh terluas  menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostasis.  Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh dewasa sekitar 2,7-3,6 kg; luas ±1,5-1,9m2  Epidermis : tipis , avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans, dan Merkel.

 Dermis: Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong

epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis.  Subkutis: Merupakan hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya.

Patofisiologi  Luka bakar perubahan mikrosirkulasi  Penurunan jumlah darah di lokasi luka bakar  Dilatasi arteriole  Oedema  Oedema :  Luka bakar tak luas  Luka bakar luas

puncak 8 – 12 jam puncak 8 – 24 jam

pasca trauma

 Fase Luka Bakar

1. FASE AKUT  Sejak terjadinya trauma sampai 48-72jam  Problema Fase Akut : - Gangguan pada jalan nafas (trauma inhalasi) - Shock - Cairan dan elektrolit Trauma inhalasi merupakan penyebab kematian utama fase ini

2. Fase Subakut  Fase ini berlangsung setelah fase syok berakhir atau dapat teratasi.  Luka yang terjadi dapat menyebabkan beberapa masalah yaitu : a. Proses inflamasi atau infeksi. b. Problem penutupan luka c. Keadaan hipermetabolisme (epitelisasi)

 3. Fase Lanjut

 Fase ini penderita sudah dinyatakan sembuh

tetapi tetap dipantau melalui rawat jalan. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertrofik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan timbulnya kontraktur.

Derajat Luka Bakar 1. Luka bakar grade I  Disebut juga luka bakar superficial  Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah dermis. Sering disebut sebagai epidermal burn.  Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri.  Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).

2. Luka bakar grade II Superficial partial thickness:  Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis.  Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada luka bakar grade I.  Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka.  Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang basah.  Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena tekanan.  Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu (bila tidak terkena infeksi), tapi warna kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.

Deep partial thickness  Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermis.  Juga disertai dengan bula.  Permukaan luka berbercak merah muda dan putih karena variasi dari vaskularisasi pembuluh darah (bagian yang putih punya hanya sedikit pembuluh darah dan yang merah muda mempunyai beberapa aliran darah)  Luka akan sembuh dalam 3-9 minggu.

Luka bakar grade III  Menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen.  Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan pembuluh darah sudah hancur.  Luka bakar meliputi kulit, lemak, subkutis sampai mengenai otot dan tulang Luka Bakar grade IV  Berwarna hitam.

Penilaian Luas Luka Bakar Beberapa cara penentuan derajat luka bakar : 1. Palmar Surface  Luas permukaan pada telapak tangan pasien (termasuk jari-jari) secara kasar adalah 0,8% dari seluruh luas permukaan tubuh. Permukaan telapak tangan dapat digunakan untuk mengukur luka bakar yang kecil (<15% luas permukaan tubuh). Untuk luka bakar dengan ukuran sedang, pengukuran dengan cara ini tidak akurat.

Wallace Rule of Nine  Merupakan cara yang baik dan cepat untuk mengukur luas luka bakar pada orang dewasa. Tubuh dibagi menjadi area 9%, dan total daerah yang terkena luka bakar dapat dihitung

 Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas

relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. dikenal rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak.

 Kriteria Berat Ringannya

(American Burn Association) 1. Luka Bakar Ringan.  Luka bakar derajat II <15 %  Luka bakar derajat II < 10 % pada anak – anak  Luka bakar derajat III < 2 % 2. Luka bakar sedang  Luka bakar derajat II 15-25 % pada orang dewasa  Luka bakar II 10 – 20 5 pada anak – anak  Luka bakar derajat III < 10 %

3. Luka bakar berat  Luka bakar derajat II 25 % atau lebih pada orang dewasa  Luka bakar derajat II 20 % atau lebih pada anak – anak.  Luka bakar derajat III 10 % atau lebih  Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan genitalia/perineum.  Luka bakar dengan cedera inhalasi, listrik, disertai trauma lain.

Etiologi Luka Bakar  Api  Luka bakar kontak (terkena rokok, solder atau alat-alat memasak)  Air panas  Uap panas  Gas panas  Listrik  Semburan panas  Zat kimia

Pemeriksaan Penunjang  Terutama dilakukan untuk luka bakar yang berat.  Lab darah  Hitung jenis  Kimia darah  Analisa gas darah dengan carboxyhemoglobin  Analisis urin  Creatinin phosphokinase dan myoglobin urin (luka bakar akibat listrik)  Pemeriksaan factor pembekuan darah (BT, CT)  Radiologi  Foto thoraks : untuk mengetahui apakah ada kerusakan akibat luka bakar inhalasi atau adanya trauma dan indikasi pemasangan intubasi  CT scan : mengetahui adanya trauma  Tes lain : dengan fiberoptic bronchoscopy untuk pasien dengan luka bakar inhalasi.

Komplikasi 1. Lokal  Kerusakan jaringan  Inflamasi  Infeksi 2. Sirkulasi  Jika terdapat oedem yang luas, maka aliran darah dari extremitas dapat mengalami obstruksi. Sirkulasi untuk otot intrinsic dapat terganggu akibat oedem, dapat terjadi nekrosis yang lama kelamaan menjadi kontraktur.

 Efek sistemik  Kehilangan cairan  Multiple organ failure dan sepsis  Luka bakar inhalasi  Komplikasi sistemik

 Penatalaksanaan

FASE AKUT 1. Hentikan dan hindarkan kontak langsung dengan penyebab luka bakar 2. Nilai KU penderita Obstruksi airway, nadi, tensi dan kesadaran (ABC) - Obstruksi airway Bebaskan airway (intubasi, trakeostomi) - Shock segera infus (grojog), tanpa memperhitungkan luas luka bakar dan kebutuhan cairan (RL) - Tidak shock ? segera infus sesuai perhitungan kebutuhan cairan

3. Perawatan luka - cuci : air steril + antiseptika - Bula kecil ( ± 2-3 cm) dibiarkan. - Bula besar ( > 3 cm ) bulektomi (dipecah) - Obat-obat lokal (topikal) untuk luka : Silver Sulfadiazine (SSD) contoh : Silvaden, Burnazine, Dermazine dll - Pemberian antibiotika bersifat profilaktis jenis spektrum luas

 Antibotik tidak diberikan bila penderita datang < 6 jam

dari kejadian - Analgetika - ATS / Toxoid - Antasida - Pasang catheter pantau prod urin - NGT(Nasogastric Tube) hindari ileus paralitik

 Perawatan luka bakar tertutup

 Luka derajat I & II dangkal epithelisasi  - air steril + antiseptika  - Bula kecil ( ± 2-3 cm) dibiarkan.

 - Bula besar ( > 3 cm ) : bulektomi (dipecah)  - Obat-obat lokal (topikal) untuk luka : 

Silver Sulfadiazine (SSD) contoh : Silvaden, Burnazine, Dermazine

 Derajat II dalam dan III     



Skin Graft - escharectomi (Eschar : jaringan kulit yang nekrose, kuman yang mati, serum, darah kering) - Kultur dan sensitivity test antibiotika. Antibiotika diberikan sesuai hasilnya - Dimandikan tiap hari / 2 hari sekali - pemberian albumin dengan indikasi: a. pada jam ke 24 pasca trauma, untuk membantu penarikan penarikan cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler b. bila kadar albumin <2,5g/dl, untuk penyembuhan luka & toleransi operasi. Dosis : albumin 20% atau 25%

Ditentukan kedalaman luka bakar (derajat kedalaman)  Indikasi Rawat Inap

1. Dewasa : Lb. > 15% grade II Anak : Lb. > 10% grade II 2. Luka bakar grade III > 2% 3. Luka bakar mengenai daerah yang penting : - muka dan leher - genitalia - ekstremitas  Catatan : derajat I tidak diperhitungkan

Evaluasi Pertama (Triage) 1. Airway, sirkulasi, ventilasi 2. Pemeriksaan fisik keseluruhan. 3. Anamnesis 4. Pemeriksaan luka bakar

 Penanganan di Ruang Emergency

1. Diwajibkan memakai sarung tangan steril bila melakukan pemeriksaan penderita. 2. Bebaskan pakaian yang terbakar. 3. Dilakukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk memastikan adnya trauma lain yang menyertai. 4. Bebaskan jalan napas. Pada luka bakar dengan distress jalan napas dapat dipasang endotracheal tube. Traheostomy hanya bila ada indikasi. 5. pemasangan infus 6. Dilakukan pemasangan Foley kateter untuk monitor jumlah urine produksi. Dicatat jumlah urine/jam.

7. Di lakukan pemasangan nosogastrik tube untuk gastric dekompresi dengan intermitten pengisapan. 8. Untuk menghilangkan nyeri hebat dapat diberikan morfin intravena dan jangan secara intramuskuler. 9. Timbang berat badan 10. Diberikan tetanus toksoid bila diperlukan. Pemberian tetanus toksoid booster bila penderita tidak mendapatkannya dalam 5 tahun terakhir. 11. Penutupan luka dapat terjadi atau dapat dilakukan bila preparasi bed luka telah dilakukan dimana didapatkan kondisi luka yang relative lebih bersih dan tidak infeksi. Luka dapat menutup tanpa prosedur operasi. Secara persekundam terjadi proses epitelisasi pada luka bakar yang relative superficial. Untuk luka bakar yang dalam pilihan yang tersering yaitu split tickness skin grafting. Split tickness skin grafting merupakan tindakan definitive penutup 12 luka yang luas. Tandur alih kulit dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh – sembuh dalam waktu 2 minggu dengan diameter > 3 cm

Resusitasi Cairan  Pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema.  Terapi cairan:  formula Parkland, yaitu dalam 24 jam pertama diberikan cairan Ringer Laktat 4ml/kgBB/% luka bakar/24jam. ¤ separuh cairan diberikan dalam 8 jam pertama ¤ sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.

 CARA EVANS :

l. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah NaCl / 24 jam 2. luas luka bakar dalam % x berat badan dalam kg = jumlah plasma / 24 jam (NaCl pengganti cairan yang hilang akibat oedem. Plasma untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuluh dan meninggikan tekanan osmosis hingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah keluar ) 3. 2000 cc Dextrose 5% / 24 jam (untuk mengganti cairan yang hilang akibat penguapan ) Separuh dari jumlah cairan 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan pada hari pertama. Dan hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

 RUMUS BAXTER :

Dewasa: % x BB x 4 cc  diberikan elektrolit yaitu larutan Ringer Laktat karena terjadi

defisit ion Na.

Anak : 2 cc x berat badan x % luas luka + kebutuhan faali  Kebutuhan faali :  < 1 Tahun : berat badan x 100 cc  1 – 3 Tahun : berat badan x 75 cc  3 – 5 Tahun : berat badan x 50 cc NB: ½ jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. ½ diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua Dewasa : ½ hari I Anak : diberi sesuai kebutuhan faali

Petunjuk perubahan cairan  Pemantauan urin output tiap jam.  Tanda-tanda vital.  Tekanan vena sentral.  Kecukupan sirkulasi perifer.  Tidak adanya asidosis laktat dan hipotermi.  Hematokrit, kadar elektrolit serum, pH dan kadar glukosa

 Penggantian Darah  Luka bakar pada kulit menyebabkan terjadinya kehilangan

sejumlah sel darah merah sesuai dengan ukuran dan ke  hilang pada 48 jam pertama setelah terjadinya luka bakar polisitemia.  pemberian sel darah merah dalam 48 jam pertama tidak dianjurkan, kecuali terdapat kehilangan darah yang banyak dari tempat luka.  Setelah proses eksisi luka bakar dimulai, pemberian darah biasanya diperlukan.

Tindakan Anestesi dan Pembedahan  Anestesi I .PRIMARY SURVEY II. SECONDARY SURVEY  Teknik anestesi harus meliputi sedasi, amnesia, analgesia dan stabilitas hemodinamik.  Ketamin memberikan keuntungan hemodinamik yang stabil dan menghasilkan analgesia yang adekuat  Penggunaan Propofol dan Thiopental harus dipastikan pasien sudah diresusitasi dengan adekuat dan tidak dalam kondisi sepsis.

 Pasien luka bakar mengalami nyeri sangat hebat, dan

biasanya memerlukan opioid dosis besar untuk tetap merasa nyaman meskipun tidak dilakukan tindakan pada luka bakar  Penggunaan antiansietas juga perlu diberikan karena kecemasan dapat menurunkan ambang nyeri.  Penggunaan analgetik NSAID dihindari pada pasien yang menjalani eksisi luas ataupun pencangkokkan kulit, karena memiliki efek antiplatelet dan efek nefrotoksik.  Suhu kamar operasi diupayakan > 28°C dan semua cairan intravena harus dihangatkan terlebih dahulu.

 Penggunaan Pelumpuh Otot  Pasien luka bakar mengalami resistensi terhadap

pelumpuh otot nondepolarisasi sehingga membutuhkan jumlah obat 2-5 kali lebih besar daridosis normal  Pemberian obat Sucnilcholine merupakan kontra indikasi pada pasien luka bakar setelah 24 jam pertama pasca trauma. Karena dapat menyebabkan cardiac arrest karena terjadi peningkatan bermakna dari serum Potassium.

 Anestesi Regional  Pengunaan teknik anestesi regional seperti epidural

sangat berguna dalam tatalaksana nyeri pada pasien luka bakar, dengan tanpa tindakan pembedahan/ganti balut. Tetap harus dipertimbangkan untuk penggunaan anestesi regional misalnya ada atau tidak luka bakar pada daerah yang akan dilakukan insersi yang akan mempermudah terjadinya infeksi.

 Manajemen post operasi  Hal-hal yang harus diperhatikan setelah post operasi

adalah :  - Kebutuhan oksigen pasien  - Kebutuhan pasien untuk nyeri post operative  - Temperatur tubuh pasien, kemungkinan membutuhkan penghangat- Kebutuhan cairan pasien

 Pembedahan  Early Excision & Grafting (E & G)  eschar diangkat secara operatif dan kemudian luka

ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft), setelah terjadi penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya.  E&G dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari berikutnya.

Sepsis Pada Luka Bakar  Pasien luka bakar kehilangan barier terhadap invasi mikroorganisme dari lingkungan. Sehingga akan dikeluarkan mediator inflamasi. Paparan kuman yang terus menerus dari lingkungan mengakibatkan kenaikan yang signifikan dari leukosit. Peningkatan leukosit (leukositosis) merupakan indikator yang jelek dari sepsis. Kriteria sepsis pada luka bakar berbeda dengan sepsis pada non luka bakar. Sehingga American Burn Association (ABA)  Consensus Conference telah merumuskan definisi sepsis dan infeksi pada luka bakar pada tabel.      

Penanganan : Resusitasi cairan Antibiotic Antinyeri Albumin Rawat di ICU

 Nutrisi  Penderita luka bakar membutuhkan kuantitas dan

kualitas yang berbeda dari orang normal karena umumnya penderita luka bakar mengalami keadaan hipermetabolik.  Dalam menentukan kebutuhan kalori basal pasien yang paling ideal adalah dengan mengukur kebutuhan kalori secara langsung menggunakan indirek kalorimetri

 Permasalahan Pasca Luka Bakar  Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka       

bakar: ¤ Infeksi dan sepsis ¤ Oliguria dan anuria ¤ Oedem paru ¤ ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome ) ¤ Anemia ¤ Kontraktur ¤ Kematian

Prognosis  Prognosis pada luka bakar tergantung dari derajat luka bakar, luas permukaan badan yang terkena luka bakar, adanya komplikasi seperti infeksi, dan kecepatan pengobatan medikamentosa.

Kesimpulan  Mengingat kasus luka bakar merupakan suatu cidera berat yang memerlukan penanganan dan penatalaksanaan yang sangat komplek dengan biaya yang cukup tinggi serta angka morbiditas dan mortalitas karena beberapa faktor penderita, factor pelayanan petugas, factor fasilitas pelayanan dan faktor cideranya.  Untuk penanganan luka bakar perlu perlu diketahui fase luka bakar, penyebab luka bakar, derajat kedalaman luka bakar, luas luka bakar.  Pada penanganan luka bakar seperti penanganan trauma yang lain ditangani secara teliti dan sistematik. Penatalaksanaan sejak awal harus sebaik – baiknya karena pertolongan pertama kali sangat menentukan perjalanan penyakit ini

TERIMA KASIH