Persalinan Normal 1y2x6f

BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

REFERAT JUNI 2015

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

PIMPINAN PERSALINAN NORMAL

NUR SHADRINA SY 112090148 PEMBIMBING : dr. Abadi Aman, Sp.OG BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA MAKASSAR 2015

1

LEMBAR PENGESAHAN Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama

: Nur Shadrina SY

NIM

: 1102090148

Judul Referat : Pimpinan Persalinan Normal Telah menyelesaikan tugas jurnal dalam rangka kepanitraan klinik pada departemen

Obstetri

dan

Ginekologi

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Hasanuddin. Makassar, Juni 2015

Pembimbing,

dr. Abadi Aman, Sp.OG

Koas,

Nur Shadrina SY

2

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama

: Shazleen Farhana Binti Khairul Azam

NIM

: C111 09 868

Telah membacakan referat dengan judul ‘Persalinan Normal’ Hari/ Tanggal : Jumat/ Maret 2015 Tempat

: Gedung Pinang Lt. 2 RS Wahidin Sudirohusodo

Konsulen/ Pembimbing : dr. Ny. Retno B. Farid Sp.OG(K)/ dr. Ika Azdah Nilai

:

Demikian penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, Maret 2015 Supervisor,

Pembimbing,

dr. Ny. Retno B. Farid, Sp.OG (K)

dr. Ika Azdah Murnita

Mengetahui, Koordinator Pendidikan Mahasiswa Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Sharvianty Arifuddin, Sp.OG(K) 3

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT Nama

: Shazleen Farhana Binti Khairul Azam

NIM

: C111 09 868

Hari/ Tanggal Tempat

: Jumat/ Maret 2015 : Gedung Pinang Lt. 2 RS Wahidin Sudirohusodo

No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Nama

NIM

Paraf

4

BAB I PENDAHULUAN Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan terjadi apabila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1 Proses

persalinan

ditandai

oleh

adanya

kontraksi

uterus

yang

menyebabkan dilatasi serviks dan mendorong fetus keluar melalui jalan lahir. Kontraksi miometrium selama persalinan akan terasa sangat menyakitkan bagi ibu. Sebelum timbulnya kontraksi yang menyakitkan ini, uterus harus disiapkan untuk proses kelahiran. Miometrium tidak akan berespon sampai dengan usia kehamilan 36-38 minggu, dan setelah periode memanjang ini, fase transisional diperlukan sampai serviks mengalami penipisan dan perlunakan.2 Selama proses persalinan salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi miometrium. Kontraksi miometrium yang tidak menyebabkan dilatasi serviks dapat dirasakan kapanpun selama masa kehamilan. Kontraksi ini timbul dengan intensitas yang rendah dan durasi yang singkat. Timbul rasa tidak nyaman yang terbatas di abdomen bawah dan lipatan paha. Menjelang saat-saat akhir kehamilan, ketika uterus mulai mengalami persiapan untuk persalinan, kontraksi ini bertambah sering hal ini sering terjadi pada multipara dan kadang disebut persalinan palsu. Namun, pada beberapa ibu kontraksi kuat dari uterus yang menimbulkan dilatasi serviks, penurunan janin dan pengeluaran hasil konsepsi yang timbul secara mendadak tanpa peringatan.2 Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Terdapat beberapa teori yang sering dibicarakan antara lain faktorfaktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh saraf, dan faktor nutrisi dimana faktor-faktor ini dapat menyebabkan persalinan dimulai.2 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

Definisi Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat

hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.1 Pada persalinan yang normal, terdapat juga hubungan antara waktu dengan perubahan biokimiawi pada jaringan ikat serviks, yang menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum pecahnya selaput ketuban. Bila selaput ketuban pecah lebih dahulu, menurut penelitian hanya 8% yang menyebabkan peningkatan aktivitas uterus. Kehamilan yang aterm adalah kehamilan yang berusia antara 37 sampai 42 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Sedangkan persalinan preterm adalah suatu persalinan dari hasil konsepsi yang dapat hidup tetapi belum aterm atau cukup bulan dengan berat janin antara 1000-2500 gram atau tua kehamilan antara 28 minggu sampai 36 minggu. Dan persalinan post-term atau serotinus adalah persalinan yang terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu persalinan yang diperkirakan. Persalinan immaturus kurang dari 28 minggu lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-1000 gram.1,2,3 2.2 Faktor-faktor Penyebab Mulainya Persalinan Suatu persalinan ditandai dengan peningkatan aktivitas miometrium dari aktivitas jangka panjang dan frekuensi rendah, menjadi aktivitas tinggi dengan frekuensi yang lebih tinggi. Kondisi ini menghasilkan suatu keadaan menipis dan membukanya serviks uterus. Pada persalinan normal terdapat juga hubungan antara waktu dengan perubahan biokimiawi jaringan ikat serviks yang menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum pecahnya selaput ketuban.2,3,4 6

Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu power (kekuatan kontraksi ibu (his), kontraksi otot dinding perut, kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan, ketegangan dan kontraksi ligament rotumdum), anger (janin dan plasenta), age (kondisi jalan lahir lunak dan tulang). Tanda dan gejala persalinan dimulai adalah penipisan dan pembukaan serviks, kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks dan cairan lendir bercampur darah ’bloody show’.2,5 Sebab terjadinya persalinan sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur dan sirkulasi darah uterus, pengaruh saraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus dimulai. Perkembangan ilmu biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan proses dimulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Penurunan kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat terlebih sewaktu partus. 1,3 Pengaruh hormon hanya sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks yang dapat membangkitkan his. Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat juga dimulai (induction of labor) misalnya : 1) merangsang pleksus Frankenha dengan memasukkan gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan intravena), 4) pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam menginduksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka minimal satu jari.1,3 2.3 Penilaian keadaan janin pada akhir usia kehamilan Saat terjadi proses persalinan, posisi fetus dengan jalan lahir merupakan hal penting untuk mengetahui bagaimana jalan lahir yang akan dilalui janin saat melahirkan. Oleh karena itu posisi janin dalam kavum uteri penting diketahui saat onset persalinan dimulai.

7

Letak (lie) Letak merupakan aksis panjang tubuh fetus terhadap tubuh ibu, yaitu longitudinal atau transversal (lintang). Dapat pula aksis fetus dan ibu dapat bersilang membentuk sudut 45o membentuk letak oblik yang tidak stabil dan akan menjadi longitudinal atau transversal saat proses persalinan. Sembilan puluh sembilan persen persalinan aterm adalah letak longitudinal.4 Presentasi Presentasi merupakan bagian tubuh fetus yang terbawah pada jalan lahir. Hal ini dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam. Pada letak longitudinal maka presentasinya adalah kepala atau bokong, sedangkan pada letak transversal presentasinya adalah bahu.4 Tabel 1. Presentasi Fetus pada 68.097 Kehamilan Tunggal di Parkland Hospital 1995-1999 Presentation Cephalic Breech Transverse Compound Face Brow

Percent 96,8 2,7 0,3 0,1 0,5 0,01

Incidence 1:36 1:335 1:1000 1:2000 1:10000

Presentasi kepala diklasifikasikan berdasarkan hubungan antara kepala dan tubuh fetus. Pada kepala yang fleksi maksimal sehingga dagu menempel dengan dada. Ubun-ubun kecil sebagai bagian tubuh terbawah pada jalan lahir dan hal ini disebut presentasi oksiput atau verteks. Jarang terjadi, kepala fetus dalam keadaan ekstensi maksimal sehingga muka janin merupakan bagian tubuh terbawah pada jalan lahir, atau disebut presentasi muka. Kepala fetus dapat pula berada di antara posisi ekstrim yang telah disebut dengan ubun-ubun besar atau bregma yang disebut presentasi sinsiput atau ekstensi parsial sehingga presentasinya disebut presentasi dahi. Selama proses persalinan, sinsiput dan dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka akibat fleksi atau ekstensi. Gagal untuk melakukan fleksi atau ekstensi akan menyebabkan distosia.3,4

8

Gambar 1. Presentasi Kepala.3 Fetus biasanya mempunyai presentasi verteks karena uterus berbentuk piriform. Walaupun kepala fetus pada usia kehamilan aterm sedikit lebih besar dibandingkan bokong, namun bokong dan seluruh ekstremitas dalam posisi fleksi lebih mobil dibandingkan kepala. Sampai usia 32 minggu, kavitas amnion lebih besar dibandingkan massa fetus sehingga tidak ada bagian fetus yang bertabrakan dengan dinding uterus walaupun rasio volume cairan amnion berkurang dibandingkan penambahan massa fetus.4 Sikap Pada akhir usia kehamilan, fetus membentuk sikap karakteristik tertentu yang membentuk massa berbentuk ovoid yang menyesuaikan dengan kavitas uterus. Fetus akan membentuk sikap dimana tulang belakang menjadi konveks, kepala fleksi sehingga dagu hampir menyentuh dada, tungkai atas fleksi mengarah ke abdomen, tungkai bawah mendekat ke mata kaki. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya menyilang dada dan berjalan pararel pada sisi, dan korda umbilikal terletak pada ruangan antara ekstremitas atas dan bawah. Karakteristik ini akibat dari pertumbuhan janin dan akomodasinya pada kavitas uterus.4 Posisi 9

Posisi merupakan hubungan dari bagian tubuh yang menjadi presentasi terhadap sisi jalan lahir maternal sehingga dihasilkan dua posisi yaitu kanan atau kiri. Oksiput, mentum (dagu) dan sakrum merupakan bagian tubuh yang menjadi patokan dari presentasi verteks, muka dan bokong.4 Hampir dua pertiga dari semua presentasi verteks adalah posisi oksiput kiri dan sepertiga berada di kanan. Pada presentasi bahu, akromion (skapula) merupakan bagian janin yang menjadi patokan pada pelvis maternal.4

Gambar 2. Presentasi Verteks.3 Diagnosis Presentasi Fetus dan Posisi Beberapa metode yang dapat digunakan untuk mendiagnosis presentasi dan posisi fetus. Hal ini meliputi palpasi abdominal, pemeriksaan vagina (pemeriksaan dalam), auskultasi, ultrasonografi, computed tomography atau MRI. 1.

Palpasi abdominal – Manuver Leopold Pemeriksaan abdominal dapat dilakukan secara sistematik yang terdiri dari 4 manuver. Ibu dalam posisi terlentang dan posisi nyaman. Manuver ini sulit dilakukan pada pasien yang obese, dan dengan cairan amnion yang berlebihan atau jika plasenta yang terimplantasi di depan. Manuver pertama adalah mengidentifikasi kutub mana yang berada pada fundus uteri. Bokong memberi sensasi besar dengan massa nodular dimana kepala akan terasa keras dan bundar dan lebih mobile.

10

Manuver kedua dengan manaruh kedua tangan pemeriksa pada sisi-sisi abdomen ibu dan menekan secara lembut untuk merasakan struktur resisten dan keras adalah punggung sedangkan sisi sebelahnya adalah beberapa organ kecil-kecil, ireguler, dapat digerakkan merupakan ekstremitas janin.

Gambar 3. Manuver Leopold.3 Manuver ketiga adalah dengan menggunakan jempol dan jari-jari, bagian bawah dari abdomen ibu dapat digenggam tepat di atas simfisis pubis. Manuver keempat adalah dengan menghadap ke arah kaki ibu dimana ujung dari tiga jari pertama dari masing-masing tangan, menekan pada aksis dari pintu atas panggul. Pada berbagai keadaan dimana kepala telah turun ke dalam pelvis, bahu anterior akan dapat dibedakan dengan manuver ketiga. Pemeriksaan Leopold dapat dilakukan pada akhir kehamilan dan selama persalinan di luar kontraksi.2,3,4,5

2.

Pemeriksaan Dalam Sebelum persalinan, diagnosis presentasi fetus dan posisi dari pemeriksaan vagina tidak dapat disimpulkan karena bagian tubuh yang menjadi presentasi 11

harus dipalpasi melewati serviks yang tertutup dan segmen bawah uteri. Dengan onset persalinan dan setelah dilatasi serviks, presentasi verteks dan posisinya dapat dipalpasi dengan letak sutura dan fontanel.2,3,4

Gambar 4. Pemeriksaan Dalam.3 3.

Auskultasi Walaupun auskultasi saja dengan fetoskop aural tidak menghasilkan informasi yang dapat dipercaya untuk menentukan presentasi dan posisi fetus, namun auskultasi dapat memperkuat hasil yang didapat dari palpasi. Bagian abdomen ibu dimana denyut jantung janin dapat dengan jelas terdengar terkait dengan presentasi dan bagian tubuh yang telah masuk panggul.2,3,4

4.

Ultrasonografi dan Radiologi Teknik USG dapat bertujuan untuk mengidentifikasi posisi janin terutama pada wanita obese atau dalam wanita dengan dinding abdomen yang kaku. Pada beberapa situasi klinis tertentu, nilai informasi termasuk radiologi dapat meminimalkan risiko terpaparnya sinar x.2,3,4 Persalinan dikarakterisasi oleh ketangkasan dan variasi biologis. Persalinan

aktif dapat didiagnosis saat dilatasi serviks > 3 cm dengan adanya kontraksi uterus. Sekali ambang dilatasi serviks sudah tercapai, kemajuan persalinan normal dapat dicapai tergantung dari paritas dan mencapai 4 – 6 jam. Antisipasi kemajuan selama 1 sampai 2 jam kala 2 untuk memonitor keselamatan janin. Kebanyakan wanita dengan persalinan spontan akan melahirkan dalam waktu 10 jam setelah tercapainya persalinan spontan. Insufisiensi aktivitas uteri dapat terjadi dan dapat dikoreksi karena kemajuan persalinan abnormal.3 12

2.4 Manajemen Persalinan Normal dan Melahirkan Manajemen ideal dari persalinan dan melahirkan membutuhkan 2 pandangan yang potensial. Pertama, kelahiran harus dideteksi sebagai proses fisiologi normal dimana wanita akan mengalaminya tanpa komplikasi. Kedua, komplikasi intrapartum dapat terjadi dengan cepat dan tidak terduga sehingga harus diantisipasi.3,4 Identifikasi adanya persalinan harus diketahui oleh wanita hamil. Walaupun diagnosis banding adanya persalinan palsu sulit dibedakan saat tersebut, namun dapat dilihat dari dasar kontraksi sebagai berikut: Persalinan Sebenarnya 

Kontraksi terjadi reguler yang berinterval



Interval terjadinya kontraksi semakin sering



Intensitas nyeri akibat kontraksi semakin meningkat



Ketidaknyamanan pinggang dan abdomen



Dilatasi serviks



Ketidaknyamanan tidak hilang dengan sedative

Persalinan Palsu 

Kontraksi terjadi ireguler



Interval dapat memanjang



Intensitas tidak berubah



Ketidaknyamanan terjadi pada abdomen bagian bawah



Serviks tidak berdilatasi



Ketidaknyamanan dapat hilang dengan sedatif

Deteksi Ketuban Pecah Wanita hamil harus diinstruksikan selama sebelum melahirkan untuk waspada adanya keluar air-air dari vagina dan melaporkan sedini mungkin. Ketuban pecah 13

mengindikasikan 3 hal. Pertama, jika presentasi tubuh janin tidak terfiksasi dengan baik pada panggul, maka kemungkinann terjadinya prolaps tali pusat dan kompresi tali pusat meningkat. Kedua, persalinan akan segera dimulai pada saat kehamilan aterm. Ketiga, jika kelahiran tidak terjadi dalam waktu 24 jam atau lebih setelah ketuban pecah, kemungkinan terjadinya infeksi intrauteri akan meningkat.4 Dengan melakukan pemeriksaan menggunakan spekulum, diagnosis adanya ketuban pecah dapat ditegakkan. Pada inspekulo dapat dilihat adanya cairan yang mengumpul pada forniks posterior atau cairan jernih keluar pada jalan lahir. Walaupun beberapa tes diagnostik untuk mendeteksi adanya ketuban pecah telah direkomendasikan, namun tidak ada yang dapat benar-benar dipercaya. Jika diagnosis tidak jelas, metode selanjutnya adalah dengan melihat pH dari cairan vagina. pH sekret vagina normal antara 4,5 – 5,5, sedangkan cairan amnion 7 – 7,5. Penggunaan nitrazine untuk mendiagnosis ketuban pecah adalah mudah dan metode yang cukup dapat dipercaya. pH diatas 6,5 akan mengindikasikan adanya ketuban pecah. Positif palsu dapat terjadi jika bercampur dengan darah, semen atau adanya bakterial vaginosis dan negatif palsu akibat cairan analisis sedikit. Tes lainnya dapat digunakan untuk mendeteksi ketuban pecah. Arborisasi atau terbentuknya daun pakis pada cairan vagina akan mengindikasikan adanya cairan amnion dibandingkan cairan serviks. Jika terdapat kristal berbentuk daun pakis hal ini menandakan adanya konsentrasi natrium klorida, protein dan karbohidrat pada cairan. Deteksi menggunakan alfa-fetoprotein pada sekret vagina digunakan untuk mendeteksi adanya cairan amnion. Identifikasi dilakukan dengan menginjeksikan berbagai macam pewarna seperti Evans blue, methylene blue, indigo carmine atau fluorescein pada kantung amnion melalui amniosentesis.4 Penipisan Serviks Derajat penipisan serviks (effacement) dilakukan untuk membandingkan panjang kanalis servikalis dengan tebal serviks yang teraba. Saat panjang serviks berkurang setengahnya artinya serviks telah menipis 50%. Ketika serviks menjadi tipis dan menyatu dengan segmen bawah uteri, maka terjadi 100% komplit.4,5 Dilatasi Serviks 14

Pengukuran dengan memperkirakan diameter ostium serviks yang membuka dengan memasukan jari dari tepi ostium pada satu sisi ke sisi yang lainnya. Diameter diukur dalam sentimeter. Serviks dikatakan pembukaan lengkap jika dimater mencapai 10 cm, karena bagian yang dipresentasikan dapat masuk servikas pada pembukaan ini.4,5 Posisi Serviks Kaitan antara serviks terhadap kepala janin dibagi menjadi posterior, midposisi atau anterior.4,5 Station Bagian janin terbawah pada jalan lahir dikaitkan terhadap spina ischiadika dimana terletak antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul. Saat bagian terbawah janin mencapai spina, maka dikatakan station 0. Penggunaannya dengan mengukur berapa sentimeter di atas atau di bawah spina letak bagian tubuh yang terbawah pada jalan lahir. Jika antara pintu atas panggul dan spina, maka stationnya adalah -5, -4, -3, -2, -1 kemudian 0. Jika berada di bawah spina, maka disebut +1, +2, +3, +4 dan +5. Station +5 artinya kepala janin telah terlihat pada introitus.4,5 Pada saat kepala janin berada pada station 0 atau bawahnya, maka keseluruhan kepala janin telah masuk sehingga panjang biparietal dari kepala janin telah masuk ke dalam pintu atas panggul. Namun jika terjadi pembentukan kaput atau molase, maka engagement tidak terjadi walaupun bagian terbawah telah mencapai station 0.4,5 2.5 Berlangsungnya Persalinan Normal Persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. Kala I dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran, oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong ke luar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 1 jam. Dalam kala-kala ini diamati apakah tidak terjadi perdarahan postpartum.1,5 15

Kala I Klinis dapat dinyatakan partus dimulai bila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau mendatar. Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagai dalam 2 fase. 1.

Fase laten: berlangsungnya selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2.

Fase aktif: dibagai dalam 3 fase, yakni: a.

Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.

b.

Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm mencapai 9 cm.

c.

Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida pun

terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida. Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. 16

Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteris telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 13 jam, sedangkan pada multipara kirakira 7 jam. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2 sampai 3 menit sekali. Umumnya pada akhir kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul, ketuban pecah sendiri. Karena biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk di ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Kadang-kadang pada permulaan kala II ini wanita tersebut mau muntah atau muntah disertai rasa ingin mengedan kuat. His akan timbul lebih sering dan merupakan tenaga pendorong janin. Wanita merasa pula tekanan kepada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala janin tidak masuk lagi di luar his, dan dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan, dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 2 jam dan pada multipara rata-rata 1 jam. Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. Kala IV Kala ini dianggap perlu untuk mengamati apakan ada perdarahan postpartum. 17

2.6 Mekanisme Persalinan Normal Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan + 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, + 23% di kanan depan, + 11% di kanan belakang, dan + di kiri belakang. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon signoid dan rektum.1,3,4 Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan presentasi yang tinggi berada dalam uterus dengan presentasi kepala. Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa, sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, di ruangan yang lebih sempit. Ini dikenal sebagi teori akomodasi. Dalam mempelajari mekanisme partus ini, imaginasi stereometrik kepala janin dan ruang panggul harus benarbenar difahami.1,4,5 Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 faktor penting yang memegang peranan pada persalinan adalah: kekuatan ibu yaitu his dan mengedan, keadaan jalan lahir serta janinnya sendiri.1,4

18

His adalah salah satu kekuatan pada ibu seperti telah telah dijelaskan yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.1,4,5 Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang atas panggul. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman, keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior.1,5 Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan sinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah pelvis lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. Hal asinklitismus penting jika daya akomodasi panggul agak terbatas. Asinklitismus derajat sedang merupakan ketentuan persalinan normal, namun jika semakin berat kondisi ini akan disebut cephalopelvic disproportion.1,3 Pada banyak kasus, verteks memasuki panggul dengan sutura sagitalis sejajar dengan diameter transversa panggul. Janin masuk ke dalam panggul dengan oksiput berotasi 45o berada pada bidang anterior dari posisi transversal. Mekanisme persalinan pada semua presentasi biasanya serupa.2,3,4 Posisi berubah mengikuti jalan lahir yaitu bentuk panggul manusia. Hal inilah yang disebut mekanisme persalinan. Tanda adanya kemajuan persalinan adalah adanya engagement, descent, fleksi, rotasi internal, ekstensi, rotasi eksternal dan ekspulsi.2,3,4 Engagement merupakan mekanisme dimana diameter biparietal yang diikuti oleh diameter transversa terbesar dari kepala janin masuk ke pintu atas panggul.3,4 Turunnya kepala dapat terjadi dengan 1 atau lebih dari 4 tekanan yaitu: cairan amnion, tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi, otot abdominal perut ibu serta ekstensi dan straightening dari tubuh janin.3,4 19

Setelah kepala turun dan menemukan resistensi, yaitu saat melewati serviks, dinding pelvis, atau pelvic floor, janin akan fleksi. Pada gerakan ini, dagu akan berkontak dengan dada janin sehingga diameter suboksipitobregmatika akan memendek menggaktikan diameter oksipitofrontal.3,4 Rotasi internal atau putaran paksi dalam akibat pergerakan kepala sehingga oksiput menuju simfisis pubis dari posisinya semula atau ke arah posterior mendekati sakrum. Rotasi internal ini penting pada persalinan kecuali janin kecil. Putaran ini terjadi saat kepala mencapai dasar pelvis.3,4,6

20

Gambar 5. Tujuh Gerakan Kardinal pada Persalinan.3 Setelah kepala yang dalam posisi fleksi ini mencapai vulva, maka kepala akan mengadakan ekstensi. Pada saat inilah dapat terjadi ruptur perineum. Ekstensi ini terjadi akibat adanya dorongan kontraksi uterus yang mendorong janin ke arah posterior dan akibat adanya resisten yang ditimbulkan pelvic floor mendorong janin ke arah anterior sehingga terjadi gerakan pembukaan vulva yang menyebabkan ekstensi kepala. Hal ini menyebabkan oksiput berkontak dengan bagian inferior dari simfisis pubis. Kepala lahir oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut dan terakhir dagu.3,5 Kemudian terjadi putaran paksi luar atau rotasi eksternal sehingga salah satu sisi bahu berada pada anterior dan sisi lain berada pada posterior.3,4

21

Gambar 6. Mekanisme persalinan untuk bayi dengan presentasi kepala.3 Ekspulsi terjadi hampir terjadi setelah rotasi eksternal. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudian bahu belakang. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya. 1,3,5 Bila bayi telah lahir, segera jalan napas dibersihkan. Tali pusat dijepit di antara 2 cunam pada jarak 5 dan 10 cm. Kemudian, digunting di antara kedua cunam tersebut lalu diikat. Tunggul tali pusat diberi anti septik. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis.1 Resusitasi dengan jalan ihkan dan mengisap lendir pada jalan napas harus segera dikerjakan. Cairan di dalam lambung hendaknya diisap untuk mencegahnya masuk ke dalam paru-paru ketika bayi muntah dan muntahnya terisap masuk ke dalam paru-parunya.1,5

22

Bila bayi telah lahir, uterus mengecil. Partus berada dalam kala III (kala uri). Walaupun bayi telah lahir, kala uri tidak kalah pentingnya dengan kala I dan kala II. Kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi. Segera setelah bayi dikeluarkan, his mempunyai amplitudo yang sama tinggi hanya frekuensinya berkurang. Akibat his ini, uterus akan mengecil, sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. Melepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze), pinggir (marginal menurut Mathews-Duncan), kombinasi tengah dan pinggir. Yang terbanyak adalah menurut Schultze. Umumnya kala III berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat.1,5 Manajemen Kala I Memonitor kesejahteraan janin dengan monitor denyut jantung janin setiap 30 menit pada kala I dan setiap 15 menit pada kala II. Pada kehamilan yang berisiko, auskultasi dilakukan setiap 15 menit pada kala I dan setiap 5 menit pada kala II.3,5 Kontraksi uteri dimonitor secara kuntitatif dan kualitatif. Dengan telapak tangan berada pada uterus, pemeriksa mengidentifikasi onset kontraksi.3 Tanda vital ibu yaitu temperatur, frekuensi nadi, dan tekanan darah dievaluasi setiap 4 jam. Jika ketuban telah pecah beberapa jam sebelum terjadi persalinan atau terdapat kenaikan suhu pada ambang batas, suhu diukur setiap jam. Jika ketuban pecah > 18 jam, antibiotik preventif dapat diberikan untuk infeksi streptokokus grup B direkomendasikan.3,5 Pemeriksaan dalam (pemeriksaan vagina) dilakukan pada kala I untuk mengidentifikasi status serviks, station dan posisi janin. Saat ketuban pecah, pemeriksaan dilakukan lebih jarang dilakukan.3,5 Pasien tidak boleh makan selama persalinan. Pengosongan lambung pada persalinan terjadi lebih lama sehingga makanan atau obat oral tidak diabsorpsi dan dapat terjadi muntah dan aspirasi.3 Cairan intravena tidak banyak berguna pada persalinan normal kecuali pada penggunaan analgesik. Infus berguna saat nifas untuk memberikan oksitosin profilaktik atau pada saat terjadi atonia uteri. Pada persalinan yang memanjang 23

dapat diberikan glukosa, natrium dan cairan pada wanita yang puasa sebanyak 60 – 120 ml/jam untuk mencegah dehidrasi dan asidosis.3 Posisi ibu selama persalinan di tempat tidur dibuat senyaman mungkin yang biasanya dicapai dengan posisi lateral, namun tidak dilarang untuk terlentang.3 Distensi kandung kemih harus dihindarkan karena dapat menghambat kepala janin masuk kedalam panggul. Jika buli teraba pada palpasi suprasimfisis, maka diwajibkan untuk berkemih baik berkemih sendiri dikamar mandi atau dengan menggunakan kateter.3 Manajemen ini dapat dibantu dengan partograf. Untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu penolong untuk mengambil keputusan dalam penatalaksanaan. Partograf dimulai pada pembukaan 4 cm (fase aktif).4,5 Partogram dibuat oleh WHO untuk negara berkembang. Persalinan dibagi menjadi fase laten yang tidak lebih lama dari 8 jam dan fase aktif yang dimulai dari dilatasi serviks 3 cm dan selama dilatasi minimal kemajuannya adalah 1 cm/jam. Observasi selama 4 jam direkomendasikan sebelum dilakukan intervensi ketika fase aktif lambat. Persalinan dibuat grafik dan dianalisis menggunakan 2 garis yaitu waspada dan bertindak.4,5 Manajemen Kala II Setelah tercapai dilatasi serviks yang lengkap, ibu biasanya mulai ingin meneran. Pada kala II, durasi rata-rata untuk kala II adalah 50 menit pada nulipara dan 20 menit pada multipara namun interval ini bervariasi.3,5 Meneran yang baik harus diajarkan pada ibu. Kedua tungkai ibu difleksikan sehingga ibu dapat meneran. Instruksi dengan menarik nafas panjang segera setelah dimulainya kontraksi uterus, kemudian meneran seperti ibu hendak buang air besar. Ibu tidak disarankan meneran jika tidak terdapat kontraksi uterus. Pada saat relaksasi merupakan kesempatan ibu dan janin untuk beristirahat. Pada saat kepala janin keluar, feses dapat juga keluar. Pada tahap selanjutnya, perineum akan menipis dan teregang. Saat ini skalp janin dapat terlihat pada vulva. Saat inilah ibu dan janin telah siap melahirkan. Persiapan melahirkan juga termasuk 24

ihkan vulva dan perineum. Penolong juga harus mempersiapkan alat pengaman diri untuk mencegah infeksi bagi ibu maupun penolong dari penyakit menular.3,5 Melahirkan kepala akan menyebabkan perineum menipis dan teregang dan membuka vulvobaginal secara perlahan membentuk ovoid dan hampir membuka sirkuler. Hal ini disebut crowning. Ritgen Maneuver dapat dilakukan untuk mencegah robekan perineum yaitu dengan cara menahan perineum tepat di depan koksigis untuk menahan dagu janin untuk perlahan melewati perineum. Tangan yang lain menahan oksiput. Setelah kepala lahir, maka janin akan jatuh ke arah posterior, sehingga muka hampir berkontak dengan anus ibu. Kemudian janin akan melakukan rotasi eksternal sehingga muka akan menghadap ke salah satu sisi paha ibu dan kepala berada pada posisi transversal. Terjadinya rotasi eksternal ini disebabkan oleh masuknya bisakromial (diameter transversal dari dada janin) yang berotasi mengitu diameter panggul anteroposterior.3

25

Gambar 7. Mekanisme melahirkan kepala bayi.3 Dalam membimbing meneran, dapat dipilih posisi jongkok, menungging, tidur miring dan setengah duduk.3 Manajemen Kala III Kala ini disebut kala uri. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Didapat 2 tingkat pada kelahiran plasenta: 1.

Melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus

2.

Pengeluaran plasenta dari dalam kavum uteri Setelah

janin

lahir,

uterus

masih

mengadakan

kontraksi

yang

mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantasi plasenta. Akibatnya plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah (sentral menurut Schultze) atau dari pinggir plasenta (marginal menurut Mathews-Duncan) atau serempak dari tengah dan pinggir. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dan vagina tanpa adanya perdarahan per vaginam, sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya 26

perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas. Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml.3,5 Terdapat juga antara lain manuver Brandt-Andrews yang sering digunakan pada saat ini. Teknik Brandt-Andrews dimodifikasi dengan memegang tali pusat dengan menggunakan klem. Sepasang klem ditempatkan pada tali pusat sedekat mungkin dengan vulva. Satu tangan menggenggam klem dan tangan yang satunya lagi ditempatkan pada perut sehingga permukaan palmar jari adalah di atas permukaan anterior uterus dan meraba fundus. Dengan menekan fundus kearah dorso-kranial, tangan yang memegang klem terus-menerus meregang tali pusat sehingga keseluruhan plasenta lahir dengan baik.5,7 Apabila plasenta lahir, umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi, pembuluh darah akan terjepit dan prdarahan segera berhenti. Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia plasenta akan lahir spontan dalam waktu + 6 menit setelah anak lahir lengkap. Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya, dipakai beberapa perasat, antara lain:3 1.

Perasat Kustner Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Bila tali pusat ini masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tetap atau tidak masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta lepas dari dinding uterus. Perasat ini dilakukan hati-hati. Jika hanya sebagian plasenta yang terlepas, maka akan terjadi perdarahan

2.

Perasat Strasmann Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat yang diregangkan ini, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Bila tidak terasa getaran berarti plasenta telah lepas.

3.

PerasatKlein Wanita disuruh mengedan. Tali pusat tampak turun ke bawah. Jika pengedanannya dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. 27

Jika plasenta telah lahir, maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong ke atas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri, plasenta mudah dapat dilahirkan, tanpa menyuruh wanita untuk mengedan.3 Manajemen aktif kala III untuk membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pascapersalinan, yaitu meliputi:4 1.

Pemberian oksitosin 10 unit IM segera setelah janin lahir

2.

Peregangan tali pusat terkendali

3.

Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir.

Jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, dapat diberikan oksitosin dosis kedua 10 unit IM. Jika dalam waktu 30 menit plasenta belum lahir:4 

Periksa kandung kemih dan lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh



Periksa tanda-tanda pelepasan plasenta



Berikan oksitosisn 10 unit IM dosis ketiga dalam jarak waktu 15 menit



Siapkan untuk plasenta manual Perasat Crede adalah dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk

agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat dipergunakan bila terpaksa, misalnya perdarahan. Setelah plasenta lahir, harus diteliti benar, apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada sebagian di dalam kavum uteri. Selanjutnya harus diperhatikan apakah kontraksi uterus berjalan dengan baik. Selanjutnya jika ada ruptur perineum, maka dilakukan perineorafi.

28

Gambar 8. Melahirkan plasenta.3 Manajemen Kala IV Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Kala ini perlu untuk mengamati apakah ada perdarahan postpartum. Ratarata dalam batas normal, jumlah pada umumnya adalah 100-300 cc. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal, harus dicari penyebabnya.

Tujuh

pokok

penting

yang

harus

diperhatikan

sebelum

meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah:3,5 1.

Kontraksi uterus harus baik

2.

Tidak ada perdarahan vagina atau prdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya

3.

Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap

4.

Kandung kencing harus kosong

5.

Luka-luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematom

6.

Bayi dalam keadaan baik

7.

Ibu dalam keadaan baik

29

BAB III KESIMPULAN Persalinan adalah suatu proses yang terkoordinasi, kontraksi involunter yang efektif dari uterus yang menghasilkan dilatasi dan pembukaan serviks yang progresif yang berakhir dengan penurunan dan persalinan hasil konsepsi berserta plasenta ke dunia luar. Persalinan biasa atau persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir dengan presentasi belakang kepala tanpa memakai alat-alat atau alat bantu serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung dalam waktu kurang dari 24 jam.3,4,5,8 Pada dan selama persalinan ada tiga faktor penting yang berperan, yaitu kekuatan kontraksi ibu (his) dan kekuatan mengedan, kondisi jalan lahir, dan janin itu sendiri. Persalinan dibagi menjadi 4 kala. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm, kala ini dinamakan pula kala pembukaan. Kala II disebut pula kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Dalam kala III atau kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya 2 jam, dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak.4,5,8

30

DAFTAR PUSTAKA 1. Wiknjosastro, G.H., Saifuddin, A.B., Rachimhadhi, T. (2005), Ilmu Kebidanan, ed. 7, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York. 3. Cunningham G.E., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C, (2001), Williams Obstetrics, ed.21, Mc Graw Hill, New York. 4. DeCherney, AH. and Nathan, L. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition. 2003, The McGraw-Hill Companies, Inc. 5. Pernoll, ML. Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetric and Gynecology, Tenth Edition. 2001, The McGraw-Hill Companies, Inc. 6. Madjid,O.A.,

Soekir,S.,

Wiknjosastro,G.H.,

dkk.

(2007),

Asuhan

Persalinan Normal, ed.3, Jaringan Nasional Pelatihan Klinik, Jakarta. 7. Kimbell, N., (2007), Brandt-Andrews Technique of Delivery of Placenta, US National Library of Medicine, www.nicb.nlm.nih.gov . 8. Evans, AT. Manual of Obstetrics, Seventh Edition. 2007, Lippincott Williams & Wilkins.

31