[peserta] Dermatovenereology Mantap Februari 2015_norestriction.pdf 654k3i

DERMATOVENEREOLOGY BIMBEL UKDI MANTAP dr. Anindya K Zahra

Efloresensi Efloresensi • Kelainan kulit yang dapat dilihat dengan mata telanjang (secara obyektif) • Ada 2 macam : – Primer : kelainan kulit yang terjadi pada permulaan penyakit – Sekunder : kelainan kulit yang terjadi selama perjalanan penyakit / pengaruh lingkungan

Efloresensi PRIMER

SEKUNDER

-

-

Makula Papula Nodula Vesikula Bula Urtika Pustula

Skuama Erosi Ekskoriasi Krusta Sikatrik Ulkus

Makula

Makula

Papul

Permukaan Papul

Papula

Vesikel dan bula

Pustula

Skuama

Erosi

Ulkus

Krusta

STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra

Duh Tubuh Vagina

Ulkus

Cervicitis GO

Ulkus Durum (Sifilis)

Uretritis GO

Bubo Inguinalis

Kutil Kelamin

Chancroid Cervicitis NGO

Ulkus Molle (Chancroid)

Condyloma Acuminata

Bacterial vaginosis Trichomoniasis

Herpes genitalis

Uretritis NGO

LGV Candidiasis

Limfogranulo ma venereum

Duh Tubuh Vagina CERVICITIS*

VAGINITIS

*Lihat duh tubuh uretra/ uretritis

• GO • NON-GO

• TRIKOMONIASIS • VAGINOSIS BAKTERIAL • CANDIDIASIS

A. Trikomoniasis • Kausa: Trichomonas vaginalis • Inkubasi: beberapa hari-4 minggu • Klinis: – Sekret homogen, banyak, purulen, berbusa, warna kuning-hijau, bau busuk – Radang dan nyeri pada vulva & vagina (+) – pH vagina >4,5 – Cervix  strawberry appearance – Preparat basah (NaCl)  trichomonas motil

• Tx: metronidazol 2x500mg (7d)

B. Vaginosis Bakterial • Kausa: Gardnerella vaginalis • Inkubasi: Beberapa hari-4 minggu

• Klinis: – Sekret homogen, putih keabuan, tidak terlalu banyak, melekat pada dinding vagina, tanda radang (-), bau amis (esp setelah senggama) – pH>4,5 – Clue cells (+) • Bakteri menempel pada tepi sel

– Whiff/amine test (+) • Bau amis bila sekret ditetesi larutan KOH

• Tx: metronidazol 2x500mg (7d)

C. Candidosis Vaginalis • Kausa: Candida albicans • Klinis – Sekret putih bergumpal, kadang kental kekuningan, gatal, tidak bau/masam – pH <4,5 – Vulva & vagina  gatal, radang (+), disertai edema atau fisura – Mikroskopik dgn KOH 10%  pseudohifa, ragi, blastospora

• Tx: Nystatin 1x100.000 IU intravaginal supp (7d)

Bacterial vaginosis

Trichomoniasis

Candidiasis

G. vaginalis

T. vaginalis

C. albicans

Putih-abu

Kuning-hijau, berbuih

Putih-kuning bergumpal

Amis

Busuk

(-)/ masam

Clue cell (Gram)

T. vaginalis motil (NaCl)

Whiff/amine test (+)

Pseudohifa, ragi, & blastospora (KOH) Pseudohifa, ragi, & blastospora (KOH)

Strawberry cervix

STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra

Duh Tubuh Vagina

Ulkus

Cervicitis GO

Ulkus Durum (Sifilis)

Uretritis GO

Bubo Inguinalis

Kutil Kelamin

Chancroid Cervicitis NGO

Ulkus Molle (Chancroid)

Condyloma Acuminata

Bacterial vaginosis Trichomoniasis

Herpes genitalis

Uretritis NGO

LGV Candidiasis

Limfogranulo ma venereum

Duh Tubuh Uretra + Disuria Uretritis* Inkubasi Sekret

2-7 hari Mukopurulen

Non-GO 2-3 minggu Agak mukoid

PMN DGNI

>5/LPB** (+)

>5/LPB** (-)

Kausa

N. gonorrhea

C. Trachomatis (>>)

*cerivicitis pada wanita ** >30/LPB pada wanita **bila tidak ada, dapat digunakan methylen blue

GO

Diplokokus Gram Negatif Intraselular (DGNI) “biji kopi”

DGNI (+)  treat UGO & UNGO DGNI (-), PMN >5  treat UNGO

Komplikasi

Viral Infection HSV: Herpes simplex labialis & genitalis VZV: Varicella & Herpes zoster Molluscum (Pox virus): Molluscum contagiosum HPV: Verucca vulgaris (kutil) & Condyloma acuminata (kutil kelamin)

Herpes Simplex –HSV

Herpes Simplex Labialis (HSV 1) Rekuren

Primer Tx: Asiklovir 5x200 atau 3x400 Valasiklovir 2x1000 (primer) 2x2000 (rekuren)

Recurrent herpes labialis

VZV –Varicella (Chicken Pox) Lesi polimorfik (makula, papula, vesikel, krusta) Lesi muncul dari wajah  badan  ekstremitas Terapi: - Asiklovir 5x800 - Valasiklovir 3x1000

“Dew drop on rose petal”

VZV- Herpes Zoster

Herpes Zoster: DERMATOMAL

Ganglion trigeminal (N. V)

Ganglion geniculatum (N. VII)

Prevensi: kortikosteroid Terapi: amitriptilin atau gabapentin

Molluscum Contagiosum • Kausa: Molluscum contagiosum virus (Pox virus) • Molluscum inclusion bodies • Tx: as. Salisilat  limit discomfort

• Lesi: papul seperti kubah (domeshaped), umbilicated, bila ditekan  massa putih seperti nasi

Variola (Small Pox) ERADICATED in 1979

This young girl in Bangladesh was infected with smallpox in 1973. Freedom from smallpox was declared in Bangladesh in December, 1977 when a WHO International Commission officially certified that smallpox had been eradicated from that country.

Lichen Simpleks Kronik (Neurodermatitis) CLUE: • Tengkuk, antecubiti, antepoplitea, punggung kaki • Stress, gangguan emosi • Likenifikasi

Cutaneous TB Infection

TB milier –kulit • Immunocompromised: HIV/AIDS, cancer, bayi/anak • Poor prognosis • Gambaran milier pada paru (+) • Papul, vesikel, pustul dengan/tanpa nekrosis di seluruh badan

TB Chancre • Pada orang yg sebelumnya TIDAK sakit TB • Direct TB infection to skin & mucosa • Papul  shallow firm nonhealing nontender ulcer

TB verukosa • Pada orang yg sebelumnya sakit TB (beda sama TB chancre) • Imun baik

• Hiperkeratosis (verrucous) • Penjalaran serpiginosa (seperti ular) • Knees, elbows, hands, feet

TB verukosa

Scrofuloderma • Anak & dewasa muda • Kronik, sering kambuh

• Pada area limfonodi, sendi, atau tulang • Nodul  supurasi  ulkus tepi ireguler

Lupus Vulgaris • Wajah & ekstremitas • Nodul eritem  kuning bila ditekan (apple jelly) • Sembuh spontan di suatu tempat, tapi menjalar ke tempat lain

TB Gumma

“Metastatic abscess”

Orificial TB • • • •

Advanced TB Imun jelek Autoinokulasi Ulkus bergaung, eritem, purulen, hemoragik

STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra

Duh Tubuh Vagina

Cervicitis GO Uretritis GO

Ulkus

Ulkus Durum (Sifilis)

Bubo Inguinalis

Kutil Kelamin

Chancroid

Cervicitis NGO Bacterial vaginosis

Condyloma Acuminata

Ulkus Molle (Chancroid)

Trichomoniasis

Uretritis NGO Candidiasis

Herpes genitalis

LGV

Ulkus Genital

Herpes genitalis

Ulkus molle (chancroid)

Ulkus durum (sifilis)

Herpes Genitalis CLUE: • HSV2 • Vesikel/ ulkus dangkal kecil bergerombol, nyeri • Dengan/tanpa riwayat rekurensi

Tzanck: multnucleated giant cell

Ulkus Molle (Chancroid) CLUE: • Haemophylus ducreyi • Ulkus multipel, nyeri, lunak, dasar kotor, bergaung, tepi tidak rata • Gram  bakteri batang berjejer seperti rel kereta / ikan

Ulkus Durum (Sifilis) CLUE: • Treponema pallidum • Ulkus keras, biasanya tunggal, tidak nyeri, dasar bersih, tepi rata

Syphillis

Secondary Syphillis –generalized maculopapular rash

Sores

Secondary Syphilis – Secondary Syphilis Condylomata Lata

STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra

Duh Tubuh Vagina

Cervicitis GO Uretritis GO

Ulkus

Ulkus Durum (Sifilis)

Bubo Inguinalis

Kutil Kelamin

Chancroid

Cervicitis NGO Bacterial vaginosis

Condyloma Acuminata

Ulkus Molle (Chancroid)

Trichomoniasis

Uretritis NGO Candidiasis

Herpes genitalis

LGV

Bubo Inguinal • Bubo ingunalis dan femoralis: pembesaran kelenjar getah bening setempat di daerah pangkal paha disertai rasa sangat nyeri, dan fluktuasi kelenjar. • DD: – ULKUS (-)  Limfogranuloma venereum – ULKUS (+)  Chancroid*

*lihat ULKUS GENITAL

Limfogranuloma Venereum • Kausa: C. trachomatis • Inkubasi: 5-20 hari • Gejala: – Vesikel pada penis/vagina transien  jarang disadari – 2-6 minggu setelah vesikel hilang  bubo inguinal  radang (+), sangat nyeri – Demam, menggigil

Furunculosis

Cutaneous Anthrax

Alergi Immunologi Urtikaria & Angioedema Drug Eruption: exantemathous & fixed Erythema Multiforme Vesikobulosa Kronis: Pemfigus vulgaris & pemfigoid bullosa

Angioedema

Urticaria

Urticaria • Akut: <6 weeks • Terapi: – Antihistamin H1 • Bila gagal  ganti/ naikkan dosis/ kombinasi

– Kortikosteroid, indikasi • Angioedema (+) • Refractory effect of antiH1

Exanthematous Drug Eruption

Obat pencetus: antibiotik, NSAID Reaksi hipersensitivitas tipe IV Erupsi makulopapular atau morbiliformis, dapat simetris Predileksi: Tungkai, lipat paha, dan lipat ketiak

Farmakoterapi • Kortikosteroid sistemik: Prednison 3x10 mg/hari (1 minggu) • Antihistamin sistemik: – Setirizin2x10 mg/hari (7 hari) k/p – Loratadin 10 mg/hari (7 hari) k/p

• Topikal: – Bedak salisilat 2% dan antipruritus (Menthol 0.5% - 1%)

Fixed Drug Eruption Reexposure obat  lesi pada tempat yan sama. Obat pencetus: Sulfonamid, Barbiturat, Trimetoprim, dan analgetik Reaksi hipersensitivitas tipe II Lesi khas: • Vesikel, bercak eritema • Lesi target,bentuk bulat lonjong atau numular , adang disertai erosi • Bercak hiperpigmentasi dengan kemerahan di tepinya, terutama pada lesi berulang Tempat predileksi: bibir, penis atau vulva, punggung Tx: antihistamin sistemik dan steroid topikal

Erythema multiforme 80 % = minor

• Erythema multiforme major – SJS – TEN

SJS vs TEN • Drug Reaction • Mucosal involvement • Difference: body surface area affected – SJS: <10% – TEN: >30% – 10-30%: borderline

Scabies

• Sarcoptes scabiei

Scabies

Tx Scabies • Permethrin 5% – 1x malam, diulang 1 minggu kemudian – KI anak <2 bulan

• Sulfur Presipitatum 4-20% (contoh salep 2-4) – 1x malam, 3 hari berturut-turut – Paling aman untuk bumil & bayi

• Emulsi Benzoil Benzoat (EBB) – 1x malam, 3 hari berturut-turut – Iritatif

• Gameksan 1% – 1x malam – KI: anak <6th, bumil

DKI vs DKA

Patch Test

DKI (-)

DKA (+)

DKI

Acute irritant dermatitis on the hand due to an industrial solvent. There is massive blistering on the palm

CUMMULATIVE ICD Early chronic irritant dermatitis in a housewife. This has resulted from repeated exposure to soaps and detergents. Note glistening finger tips (pulpitis).

DKA

DKA

Acute allergic dermatitis due to nickel. This papular erythematous eruption with vesiculation and crusting occurred at the site of with the clasp of a watch band. hypersensitivity to nickel was verified by patch testing.

Verucca Vulgaris

Cold Urticaria: ice cube test

Psoriasis Psoriasis a complex, chronic, multifactorial, inflammatory, disease that involves hyperproliferation of the keratinocytes in the epidermis, with an increase in the epidermal cell turnover rate.

Psoriasis

Psoriasis

Psoriasis

Candle Wax Sign

Koebner phenomenon

Auspitz Sign

Infeksi Jamur Superfisial PVC

Tinea

Candida

Pityriasis versicolor (PVC) CLUE: • Malassezia furfur • Makula-patch hipo/hiperpigmentasi, skuama halus (powdery)  finger nail sign • KOH: hifa pendek, spora berkelompok (sphagetti & meatball) • Wood’s lamp: kuning keemasan

Wood’s lamp

PVC - Tx

Dermatofitosis (Tinea--) CLUE: • Trichophyton, epidermophyton, microsporum • Tepi aktif, central healing • KOH: hifa panjang bersekat. TIDAK ADA ragi

Tinea cruris

Tinea Capitis

Kerion: heavily crusted, hairless plaque

“Black dot” tinea capitis caused by Trichophyton tonsurans

Tinea capitis “gray patch” type. A large, round hyperkeratotic plaque of alopecia due to breaking off of hair shafts close to the surface.

Tinea manuum

Tinea barbae

Tinea pedis

Tinea - Tx

Candidiasis CLUE: • C.albicans • Makula patch eritem membasah, erosi, lesi satelit • Flexural area • KOH: ragi, pseudohifa, blastospora

PVC

Tinea

Candidiasis

Malassezia furfur

Trichophyon, Epidermophyton, Microsporum

Candida Albicans

Makula-patch, skuama halus  Finger nail sign (+)

Tepi aktif, central healing

Area lipatan, lesi satelit

Hifa pendek dan spora berkelompok (sphagetti &meatball)

Hifa panjang bersekat

Ragi, pseudohifa, blastospora

Kuning keemasan

Kuning kehijauan (capitis)

-

Terapi Antifungal Terapi Sistemik diberikan untuk lesi luas dan/ cegah kekambuhan

Griseofulvin  TINEA • Dosis: 1x500mg atau 2x250mg • Utk tinea PEDIS dan ONYCHOMYCOSIS  2x500mg atau 4x250mg. • Lama terapi tergantung jenis • 2 to 4 weeks for tinea barbae, tinea corporis, and tinea cruris • 4 to 6 weeks for tinea capitis • 4 to 8 weeks for tinea pedis • 4 months for onychomycosis of the fingernail • 6 months for onychomycosis of the toenail.

Nystatin  CANDIDIASIS • Drop  oral thrush • Suppositoria  candidiasis vaginal, apalagi ibu hamil • Tablet  Esophagus & GIT. Langsung bekerja on site, tdk diserap sistemik

Ketoconazole • Ketokonazol: 200 mg/hari (10 hari) • Itrakonazol: 100 mg/hari (7 hari)

Wood’s lamp Fluoresensi pada pemeriksaan dengan wood lamp Fluoresensi

Diagnosis

Fluoresensi merah bata

Eritrasma

Fluoresensi kuning kehijauan

Tinea capitis

Fluoresensi coklat

_

Fluoresensi kuning keemasan

Pitiriasis versikolor

Fluoresensi kebiruan

Luka + kolonisasi Pseudomonas

Pediculosis Sky Blue Spot: Over at the lice feeding sites, there may be small blue macules seen

Pediculosis Corporis Pediculosis Pubis

Pediculosis Capitis

TERAPI • Medikamentosa: • First line: Permethrin cream 1% 2 jam • Alternative: Malathion 0.5% lotion semalam Gameksan 1% 12 jam • Nonmedikamentosa: • Cuci dengan air hangat. Lice and eggs are killed by exposure for 5 minutes to temperatures >53.5°C

Pityriasis Rosea

CLUE: • Herald patch • Lesi tersusun seperti pohon cemara

RSTL

CLUE:

Dermatitis Seborrhoik

• Skuama kekuningan berminyak • Predileksi: scalp, belakang telinga, nasolabial, leher • Infeksi Pityrosporum ovale • Tx bayi: hidrokortison 1% • Dewasa: Steroid ringan-sedang + shampoo

Cutaneus Larva migrans ( creeping’s eruption)

• Larva Ancylostoma braziliensis • Albendazole 1x400 mg (3d) • Cryotherapy (CO2 Snow, Nitrogen liquid)

TOXIC IRRITANT DERMATITIS ec insect bite

Kausa : insect toxin Lesi kulit: Erythema with central necrosis, papule and punctum, nodus/urtika with punctum, vesicula  bulla

Kissing phenomenon

Reaksi Hipersensitivitas

Topical Steroid – Class

Bacterial Infection Impetigo bullosa vs krustosa Ektima Furunkel vs karbunkel

Erysipelas vs Selulitis Eritrasma

IMPETIGO Ciri Khas

Kausa

Krustosa (70%) Bullosa Honey colored crust Bulla hipopion Menyebar secara otoNikolsky sign (-) inokulasi Streptococcus dan/ S. aureus S. aureus

Predileksi

Wajah (sekitar hidung)

Impetigo Krustosa

Pada neonatus/ infant Intertriginosa

Impetigo Bullosa

Impetigo Krustosa

Impetigo Bullosa

Ektima

Furuncle & Carbuncle

Furuncle

Carbuncle This lesion represents multiple confluent furuncles draining pus from multiple openings

CLUE:

Erysipelas

• Superfisial  Batas TEGAS , merah terang • GABHS • Wajah, tungkai

Selulitis CLUE: • Deeper (subkutan)  Batas TIDAK TEGAS • S. aureus/GABHS • Tungkai

Erythrasma CLUE: • Corynebacterium minutissimum • Flexural areas • Macules/patch with fine scales and sharply defined borders • Wood’s lamp: CORAL RED (bacteria produce fluorescent porphyrins)

• Tx: erythromycin Wood’s lamp

Acne

increased sebum production (androgen’s role) hyperkeratinization of the follicle  microcomedo  comedo colonization of the follicle by the anaerobe Propionibacterium acnes inflammatory reaction

Atopic Dermatitis Ringan: < 10% Sedang: 10-50% Berat: > 50%

CMI: cell mediated immunity

Klasifikasi Lepra menurut WHO Clinical features

Paucibacillary (PB)

Multibacillary (MB)

Skin lesions

1-5

>5

Nerve damage

1

>1

AFB

(-)

(+)

Therapy

Clofazimine = lamprene. Semua obat MDT dapat diberikan pada ibu hamil dan menyusui

Lepra

Reaksi Lepra

Reaksi kusta ringan  tx: prednison

STI –symptomatic approach Duh Tubuh Uretra

Duh Tubuh Vagina

Cervicitis GO Uretritis GO

Ulkus

Ulkus Durum (Sifilis)

Bubo Inguinalis

Kutil Kelamin

Chancroid

Cervicitis NGO Bacterial vaginosis

Condyloma Acuminata

Ulkus Molle (Chancroid)

Trichomoniasis

Uretritis NGO Candidiasis

Herpes genitalis

LGV

GENITAL WARTS (Condyloma Accuminata) HPV Warts on the Thigh • Kausa: HPV • Massa seperti bunga kol • Tes acetowhite *Tipe HPV: – 6, 11: warts – 16, 18: CA

Source: Cincinnati STD/HIV Prevention Training Center 132

Miliaria • Kelainan kulit akibat retensi keringat yang ditandai oleh adanya vesikel milier.

Klasifikasi : 1. Miliaria kristalina – –

Vesikel miliar, subkorneal tanpa tanda inflamasi, mudah pecah, dengan garukan dan deskuamasi dalam beberapa hari Predileksi pada bagian badan yang tertutup pakaian

2. Miliaria rubra –

Jenis tersering, vesikel milier atau papulo vesikel di atas dasar erimatosa sekitar lubang keringat, tersebar diskret

3. Miliaria profunda –

Kelanjutan miliaria rubra, bentuk papul putih keras, berukuran 1-3mm

4. Miliaria pustulosa –

Berasal dari miliaria rubra, dimana vesikel berubah menjadi pustul

Penatalaksanaan • Modifikasi gaya hidup – Memakai pakaian yang tipis dan dapat menyerap keringat – Menghindari panas dan kelembapan yang berlebihan – Menjaga kebersihan kulit – Usahakan ventilisasi yang baik • Farmakoterapi : o Topikal : bedak kocok yang mengandung kalamin dan antipruritus lain spt mentol dan kamfora, 2x sehari. Bedak salisil 2%. o Sistemik : antihistamin, seperti cetirizine 1 x 10 mg

Basal Cell Carcinoma

Basal cell carcinoma: rodent-ulcer type. A large ulcer filled with black necrosis and hemorrhagic crusts is surrounded by a well-demarcated rolled border consisting of typical nodules of a BCC (translucency, teleangiectasia). It has destroyed almost the entire cheek.

Squamous Cell Carcinoma

Squamous cell carcinoma A round nodule with central hyperkeratosis, firm and indolent. This lesion cannot be distinguished clinically from keratoacanthoma; it is easily distinguished from nodular BCC because BCC does not develop hyperkeratosis

Malignant Melanoma

Superficial spreading melanoma arising de novo An asymmetrical, flat plaque with irregular and sharply defined margins. The melanin pigmentation ranges from light brown to pink, dark brown, black, and blue. A dark red-black nodule represents vertical growth and invasion of this

A Asymmetry in shape—one-half unlike the other half. B Border is irregular—edges irregularly scalloped, notched, sharply defined. C Color is not uniform; mottled— haphazard display of colors; all shades of brown, black, gray, red, and white. D Diameter is usually large—greater than the tip of a pencil eraser (6.0 mm). E Elevation is almost always present and is irregular—surface distortion is assessed by side-lighting. Melanoma in situ and acral lentiginous lesions initially flat. Enlargement—a history of an increase in the size of lesion is one of the most important signs of malignant melanoma

Alergi Immunologi Urtikaria & Angioedema

Drug Eruption: exantemathous & fixed

Erythema Multiforme

Vesikobulosa Kronis: Pemfigus vulgaris & pemfigoid bullosa

Pemphigus vulgaris • Pemphigus adalah penyakit autoimun pada kulit dan membran mukosa, ditandai dengan bula intraepidermal yang terjadi akibat proses akantolisis, dan disertai adanya sirkulasi antibodi IgG terhadap permukaan sel keratosit.

• Penyakit dapat mulai sebagai lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60% kasus, sehingga sering salah didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata.

Pemfigus Vulgaris

Diagnosis Pemphigus vulgaris • Gambaran klinis yang khas dan nikolsky sign positif.

• Pemeriksaan histopatologik: terlihat gambaran yang khas, yakni bula yang terletak suprabasal dan adanya akantolisis • Pemerikssaan imunofluoresensi: Pada tes imunofluoresensi langsung didapatkan antibodi intraseluler tipe IgG dan C3. Kadar titernya pada umumnya sejajar dengan beratnya penyakit dan akan menurun dan menghilang dengan pengobatan kortikosteroid.

Pemfigoid Bullosa • AutoAb directed against two hemidesmosomal proteins: • BP 230 or BP antigen 1 (BPAG1) • BP 180 or BP antigen 2 (BPAG2)

• The binding of autoAb leads to complement activation, attraction of eosinophils, release of proteases, and separation between the epidermis and dermis

Bula tegang

Pemfigus Vulgaris

Pemfigoid Bullosa

Bula hipopon (flaccid)

Bula tegang

Intraepidermal

subepidermal

Melibatkan mukosa

Jarang melibatkan mukosa

Nikolsky sign (+)

Terima Kasih