Portofolio Rekam Medis 333b2p

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Indonesia Sehat 2010 adalah pembangunan berwawasan kesehatan yang pelaksanaannya di segala sektor harus mempertimbangkan dampak negatif dan positif terhadap kesehatan individu, keluarga dan masyarakat, serta mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat. Upaya kesehatan yang dilakukan akan lebih mengutamakan upaya preventif dan promotif tanpa meninggalkan upaya kuratif dan rehabilitatif. Pembangunan kesehatan diarahkan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.1 Untuk mencapai tujuan tersebut dibutuhkan upaya pengelolaan berbagai sumber daya, baik oleh pemerintah maupun masyarakat sehingga dapat tersedia pelayanan kesehatan yang efisien, bermutu dan terjangkau. Tujuan di atas harus dilakukan secara terarah dan tepat melalui pelayanan manajemen informasi kesehatan yang berbasis pada data dan informasi kesehatan yang berkualitas, terintegrasi dengan baik dan benar yang bersumber dari rekam medis.2 Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman. Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47. Bagi para tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis akan diberikan sanksi hukum, disiplin dan etik.3 Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan pasal 22 mengenai standar profesi dan kewajiban hukum bahwa bagi tenaga

kesehatan

jenis

tertentu

dalam

melaksanakan

tugas

profesinya

berkewajiban untuk membuat dan memelihara rekam medis. Oleh karena itu,

1

pendayagunaan rekam medis sebagai sumber informasi utama menjadi semakin mampu memproses pengintegrasian data dan informasi secara lebih akurat, valid dan cepat.2 Rekam Medis termasuk salah satu bahan baku Sistem Informasi Kesehatan (SIK), yang merupakan sumber daya non fisik manajemen kesehatan, untuk memperoleh data/informasi yang akurat, lengkap dan mutakhir guna pemantauan pelayanan medik paripurna, yang merupakan dari Sistem Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP). SP2TP merupakan indikator kinerja dari suatu puskesmas.1,4 Berdasarkan data dari Puskesmas Banyudono 1 Bulan Juli 2016 jumlah kunjungan pasien di Balai Pengobatan Puskesmas Banyudono paling besar dibandingkan dengan jumlah kunjungan di poliklinik lainnya. Melalui observasi dan wawancara ditemukan pengisisan rekam medis yang tidak lengkap di Balai Pengobatan Puskesmas Banyudono 1 yaitu sebesar 100% untuk rekam medis Bulan Juli 2016. Optimalisasi pengisian rekam medis di balai pengobatan perlu ditingkatkan guna meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Balai Pengobatan Puskesmas Banyudono 1 yang pada akhirnya akan berpengaruh dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas Banyudono 1 secara umum. Selain itu, dengan optimalisasi rekam medis di Balai Pengobatan akan didapatkan SP2TP yang mencerminkan keadaan yang sebenarnya mengenai keadaan pelayanan kesehatan di Puskesmas Banyudono 1 khususnya di Balai Pengobatan sehingga perencanaan program yang diambil berdasarkan informasi dari SP2TP benar-benar tepat. B. Permasalahan Dari hasil observasi dan wawancara di bagian rekam medis dan balai pengobatan, didapatkan beberapa permasalahan yang ada di Puskesmas Banyudono 1 yakni kurangnya lengkapnya

sarana dan prasarana, kurangnya

tenaga profesional kesehatan di Puskesmas Banyudono 1 dan permasalahan mengenai pengisian rekam medis dan hampir semua rekam medis yang ada tidak

2

terisi dengan lengkap (100%), rinciannya yakni terdapat 30% pasien yang berkunjung tidak memiliki nomer identitas atau rekam medis; 80% data identitas rekam medis tidak terisi lengkap; 90% tidak terdapat hasil anamnesis dari pemeriksa; 90% tidak tercantum hasil pemeriksaan fisik oleh pemeriksa; dan sekitar 30% tidak tercantum diagnosis dan terapi oleh pemeriksa. Hal tersebut akan berpengaruh pada mutu pelayanan kesehatan di Balai Pengobatan, dan selanjutnya akan mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Banyudono 1 secara umum. Selain itu, rekam medis yang tidak lengkap juga akan mempengaruhi SP2TP di Puskesmas Banyudono 1 sehingga data dan informasi yang diperlukan untuk perencanaan, penggerakan pelaksanaan, pemantauan, pengawasan, pengendalian dan penilaian penampilan Puskesmas Banyudono 1 serta situasi kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Banyudono 1 tidak menggambarkan dengan keadaan sebenarnya mengenai keadaan fisik, tenaga, sarana, dan kegiatan pokok yang dilakukan serta hasil yang dicapai oleh puskesmas. Dilihat dari aspek hukum (PP No.32 tahun 1996), dalam melaksanakan tugas profesinya, tenaga kesehatan berkewajiban untuk membuat dan memelihara rekam medis. Bagi para tenaga kesehatan yang tidak membuat rekam medis yang baik akan diberikan sanksi hukum, disiplin dan etik. C. Tujuan Kegiatan Adapun tujuan penulisan portofolio ini adalah: 1.

Tujuan Umum Optimalisasi rekam medis sebagai pendukung mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Banyudono 1

2.

Tujuan Khusus a.

Mengidentifikasi masalah pencatatan rekam medis di puskesmas Banyudono 1

b.

Analisis masalah-masalah pencatatan rekam medis di Puskesmas Banyudono 1

3

c.

Mencari strategi pemecahan masalah terkait dengan pencatatan rekam medis di Puskesmas Banyudono 1

D. Manfaat Kegiatan 1.

Bagi Puskesmas a.

Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas Banyudono 1 khususnya pelayanan di Balai Pengobatan

b.

Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran petugas kesehatan Puskesmas Banyudono 1 khususnya petugas kesehatan di Balai Pengobatan tentang pentingnya kelengkapan rekam medis dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

b.

Tersedianya standar baku alur pengisian rekam medik di Puskesmas Banyudono 1

c.

Membantu perencanaan evaluasi terhadap rekam medis di Puskesmas Banyudono 1

4

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Rekam Medis Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Berdasarkan Peraturan Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.

269/MENKES/PER/ III/2008 tentang Rekam Medis: 1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang 2.

telah diberikan kepada pasien. – Pasal 1(1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil

pemeriksaan

fisik

dan

penunjang

medik;

diagnosis;

rencana

penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan

1.

odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan. – Pasal 3(1).2,3 Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:5 Individu, yaitu suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien

2.

yang bersangkutan dan sering disebut patient record. Manajemen, yaitu suatu informasi tentang pertanggungjawaban mengenai manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan .

B. Jenis Rekam Medis Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu: 1. Rekam medis tradisional. Disebut tradisional karena lazimnya rekam medis ditulis pada kertas (paper-based).5 Secara singkat bentuk ini adalah bentuk yang telah lama dipergunakan dan sampai saat ini masih merupakan bentuk yang paling banyak digunakan. Bentuk ini bersifat source oriented.

5

Kekurangannya adalah keterangan sering disusun tidak beraturan, misalnya keterangan mengenai berbagai masalah medis yang seharusnya terpisah, dituliskan bersama di dalam satu paragraf yang panjang, sehingga sukar ditinjau di kemudian hari. Seringkali yang mencolok adalah bahwa hanya nama penyakit yang dapat dibaca dari rekam medis dan tidak memperlihatkan 2.

masalah sebenarnya yang dikeluhkan pasien.3,4,6 Problem Oriented Medical Record (POMR)/Rekam Medis Berorientasi Masalah (RMBM). POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data medis.4,6 POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam Kesehatan Berdasarkan Masalah. Konsep dasar POHR adalah membuat dokter dapat menjabarkan setiap masalah klinis secara individual. 5 Salah satu kekhususan RMBM ialah penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada dapat

3.

dilihat dengan mudah.4,6 Rekam medis terintegrasi. Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau urutan berbalik arah (reverse chronological order). Kegunaannya adalah untuk memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan dan pengobatan pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk membandingkan informasi yang berhubungan.4,5,6

C. Tujuan dan Manfaat Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah

untuk

menunjang

tercapainya

tertib

istrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib istrasi tidak akan berhasil.5 Adapun manfaat dari rekam medis antara lain:1,3,5 1. Aspek istrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai istrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

6

2.

tenaga medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. Contoh : a. Identitas pasien, mencakup nama, umur, jenis kelamin alamat, dan status

3.

b.

pernikahan. Anamnesis, misalnya demam, harus dicantumkan berapa lama, sifat

c.

demam, apakah periodik atau kontinu. Pemeriksaan fisik, misalnya untuk kepala, leher, thorax, abdomen,

extremitas. d. Pemeriksaan laboratorium ataupun penunjang lainnya. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien. Selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan Undang-Undang Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu : a. Pemberian peringatan tertulis. b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik. c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi. Sedangkan sanksi etik diberikan oleh organisasi profesi yaitu Majelis

7

Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik 4.

Kedokteran Gigi (MKEKG). Aspek Keuangan Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan,

5.

maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan. Aspek Penelitian Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

6.

menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian. Aspek Pendidikan Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang

7.

diberikan pada pasien. Aspek Dokumentasi Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan. Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :5 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan. 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat. 4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan. 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat. 6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan pengembangan program, pendidikan dan penelitian. 7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan kesehatan. 8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

8

pertanggungjawaban dan laporan. D. Isi Rekam Medis 1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan3 Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang: a. Identitas pasien b. Pemeriksaan fisik c. Diagnosis/masalah d. Tindakan/pengobatan e. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap3 Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: a. Identitas pasien b. Pemeriksaan c. Diagnosis/masalah d. Persetujuan tindakan medis (bila ada) e. Tindakan/pengobatan f. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Selain dokter, yang dapat membuat/mengisi rekam medis adalah tenaga kesehatan lain yaitu tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.3 E. Bentuk Pelayanan Rekam Medis 1. Pelayanan rekam medis berbasis kertas2 Rekam medis manual (paper based document) adalah rekam medis yang berisi lembar istrasi dan medis yang diolah, ditata/assembling dan 2.

disimpan secara manual. Pelayanan rekam medis manual dan registrasi komputerisasi2 Rekam medis berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistem pendaftaran (ission), data pasien masuk (transfer) dan pasien keluar termasuk meninggal (discharge). Pengolahan masih terbatas pada sistem

3.

registrasi secara komputerisasi. Pelayanan Manajemen Informasi Kesehatan (MIK) terbatas2 Pelayanan rekam medis yang diolah menjadi informasi

dan

pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem secara 4.

otomatis di unit kerja MIK. Pelayanan Sistem Informasi Terpadu2 Computerized Patient Record (R), 9

yang

disusun

dengan

mengambildokumen langsung dari sistem image dan struktur sistem dokumen 5.

yang telah berubah. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik2 Sistem pendokumentasian telah berubah dari Electronic Medical Record (EMR) menjadi Electronic Patient Record sampai dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan Health Information System yakni EHR (Electronic Health Record) – Rekam Kesehatan Elektronik.

F.

Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis 1. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telahdilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identificationnumber (PIN).3 Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan 2.

Menteri

Kesehatan

tentang

rekam

medis

dan

pedoman

pelaksanaannya.3 Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran

3.

dokumen menjadi milik pasien.3 Penyimpanan Rekam Medis Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut

10

Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.3 G. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.3 H. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.3 I.

Rekam Medis di Sarana Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas) Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang nantinya akan diolah menjadi informasi. Jenis-jenis kartu atau status rekam medis yang ada di Puskesmas sangat bervariasi, tergantung sasarannya, seperti:5 1.

Family Folder

2.

Kartu Tanda Pengenal

3.

Kartu Rawat Jalan

4.

Kartu Rawat Tinggal

5.

Kartu Penderita & indek Penderita Kusta

6.

Kartu Penderita & indek Penderita TB

7.

Kartu Ibu

8.

Kartu Anak dll

9.

KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan Usila

10. Kartu tumbuh Kembang Balita 11. Kartu Rumah (sanitasi) Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah:5 1.

Mengkompilasi data dari puskesmas baik dalam gedung maupun luar gedung.

2.

Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang

11

dibedakan atas dalam wilayah dan luar wilayah 3.

Menyusun kartu indeks Penyakit

4.

Menyusun sensus harian untuk mengolah data kesakitan

5.

Melakukan berbagai perhitungan-perhitungan dengan menggunakan data denominator. Buku-buku yang ada di puskesmas tersebut cukup banyak, seperti:

rawat jalan, rawat inap, bila puskesmas tersebut mempunyai rawat inap, Kesehatan Ibu dan Anak, Kohort Ibu, Kohort Balita, Gizi, penyakit menular, Kusta, Kohort kasus Tuberculosa, Kasus Demam berdarah, Pemberantasan Sarang Nyamuk, Tetanus Neonatorum, Rawat Jalan Gigi, Obat, Laboratorium, Perawatan Kesehatan Masyarakat, Peran serta Masyarakat, Keseharan Lingkungan, Usaha Kesehatan Sekolah, Posyandu, dan lain-lain.5 Semua dikompilasi menjadi laporan bulanan, laporan bulanan sentinel dan laporan tahunan. Seluruh laporan tersebut merupakan fakta yang digunakan untuk proses perencanaan Puskesmas demi menunjang peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu.5 J.

Gambaran Umum Puskesmas Banyudono 1. Data Geografis Puskesmas Banyudono 1 didirikan pada tahun 1975 yang berlokasi di Dk. Kebon tutup RT 21 RW 03 desa Ketaon Kecamatan Banyudono sampai sekarang. Pada awal berdirinya Puskesmas Banyudono 1 mempunyai wilayah kerja 15 desa seiring dengan bertambahnya jumlah penduduk akhirnya ada kebijakan dari pemerintah Kabupaten Boyolali untuk menambah jumlah puskesmas maka wilayah kerja puskesmas banyudono 1 menjadi 9 desa yaitu Desa Ngaru-aru, Desa Bendan, Desa Ketaon, Desa Batan, Desa Denggungan, Desa Bangak, Desa Trayu, dan Desa Tanjungsari. Puskesmas Banyudono 1 dengan pelayanan rawat jalan dan penunjang merupakan Unit Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali 1) Data Umum Nama : UPTD Puskesmas Banyudono 1 Pemilik : Pemerintah Daerah Kabupaten Boyolali Alamat : Kebontutup RT 21/RW 03 Ketaon Banyudono Boyolali Telepon : (0276) 3283789

12

Luas tanah/bangunan : 1850 m2/625 m2 Jumlah pelayanan : 10 jenis Jumlah pegawai : 32 orang Status akreditasi : 32 orang Ijin penyelenggaraan : Dalam proses 2) Batas Wilayah Wilayah kerja Puskesmas Banyudono 1 meliputi 9 desa dari 15 desa yang ada di Kecamatan Banyudono. Dengan batas wilayahnya meliputi : Batas Utara : kecamatan Sambi, kecamatan Ngemplak Batas Selatan : kecamatan Sawit Batas Barat : kecamatan Teras Batas Timur : kecamatan Kartasura, kabupaten Sukoharjo 3) Keadaan Lingkungan Dalam rangka penyehatan lingkungan telah dilaksanakan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM), deklarasi desa stop buang air besar sembarangan (SBABS), inspeksi sanitasi, uji petik pengolahan makanan dan sanitasi akses air minum layak berkualitas. 4) Sarana dan Prasarana Puskesmas Induk : 1 Rumah dinas dokter : 1 (Rusak berat dibongkar) Proses renovasi bangunan Puskesmas Induk Anggaran 2015 Rumah dinas dokter : 1 (Rusak ringan) Rencana menjadi kantor Puskesmas Rumah dinas paramedis : 1 (Kondisi baik) Pustu : 1 (Rusak berat) Desa Trayu Mobil pusling : 1 (kondisi baik) Kendaraan bermotor : 9 (7 kondisi baik, 2 rusak ringan) Jenis Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan Upaya kesehatan yang dilaksanakan terdiri dari 2 unsur utama yaitu Upaya 2.

kesehatan masyarakat (UKM) dan Upaya kesehatan perseorangan (UKP). Upaya kesehatan masyarakat adalah setiap kegiatan yang dilaksanakan oleh pemerintah dan atau masyarakat serta swasta untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan di masyarakat. Upaya kesehatan masyarakat mencakup upaya promosi kesehatan, pemberantasan penyakit menular, pengendalian penyakit tidak menular, penyehatan lingkungan dan penyediaan sanitasi dasar, perbaikan gizi masyarakat, upaya kesehatan ibu dan anak serta pelayanan dan pemeliharaan kesehatan dasar. 1) Jenis pelayanan

13

a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

Pelayanan BP Umum Pelayanan gigi Pelayanan KIA/KB Pelayanan fisioterapi Pelayanan laborat sederhana Pelayanan kefarmasian Pelayanan klinik IMS/VCT Pelayanan konseling gizi Pelayanan konseling kesehatan lingkungan Pelayanan konseling kesehatan reproduksi remaja

3. Situasi Sumber Daya Kesehatan Sarana kesehatan 1) Puskesmas Puskesmas menurut Permenkes RI no 75 tahun 2014 adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama dengan lebih mengupayakan promotif dan preventif untuk mencapai derajat kesehatan setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. UPTD Puskesmas Banyudono 1 sesuai kriteria dalam permenkes diatas termasuk kategori Puskesmas Perkotaan secara letak yang strategis serta sarana dan prasarana yang lengkap dalam memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat di sekitarnya. Namun demikian kurang didukung jumlah SDM yang memadai sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang dibebankan pada puskesmas. 2) Dokter keluarga Dalam era jaminan kesehatan nasional yang mulai dilaksanakan per januari 2014 dimana sistem pelayanan kesehatan yang berjenjang telah ditetapkan fasilitas kesehatan tingkat pertama yaitu Puskesmas dan dokter keluarga. Di wilayah UPTD Puskesmas Banyudono terdapat 5 dokter keluarga dan 3 dokter gigi yang masuk dalam daftar pemberi pelayanan tingkat pertama yang terdaftar di BPJS. 3) Dokter spesialis Di wilayah kerja Puskesmas Banyudono 1 terdapat dokter spesialis yang memberikan pelayanan lanjutan yang terdaftar dalam BPJS yaitu 1 dokter

14

spesialis penyakit dalam, 1 dokter spesialis anak, dan 1 dokter spesialis bedah. 4) Bidan dan perawat praktek mandiri Salah satu fungsi puskesmas adalah pertanggung jawaban wilayah kerja, termasuk didalamnya pengawasan dan pembinaan pemberi pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya, termasuk bidan dan perawat praktek mandiri. Ada 12 bidan praktek mandiri di wilayah kerja puskesmas banyudono 1, 6 perawat praktek mandiri serta 2 perawat fisioterapi. 5) Apotek Salah satu penunjang pelayanan kesehatan masyarakat adalah keberadaan apotek yang menyediakan ketersediaan obat dan bahan-bahan terapi kesehatan lainnya sesuai standart peraturan dan perijinan yang berlaku. Di wilayah kerja puskesmas banyudono 1 ada 3 apotek yang memberikan dan menyediakan

layanan

kefarmasian

untuk

masyarakat

puskesmas

banyudono 1 dan sekitarnya, yang dalam pelaksanaan dan kepemilikan dikelola oleh swasta/milik perseorangan. Tenaga kesehatan

No

Klasifikasi tenaga

Jumlah L

1

Dokter umum (kepala

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

puskesmas) Dokter gigi Bidan Perawat umum Perawat gigi Sanitarian 1 Asisten apoteker Analis laborat Gizi 1 Kasubag Tata Usaha Fisioterapi Staf tata usaha 3 Penjaga malam &

14

P 1

Tersedia 1

1 11 6 1

1 11 6 1 1 1 1 1 1 1 4 1

1 1 1 1 1 1

kebersihan Sopir Total

32

15

No 1 2

3

Jabatan Kepala puskesmas Kasubag Tata Usaha Urusan perencanaan,

evaluasi

Pejabat dr Sri Rahayuningtyastuti Sri Lestari dan Risni Maryugi

pelaporan Urusan keuangan Bendahara keuangan Bendahara penerimaan Bendahara JKN Bendahara BOK Pengurus barang Urusan umum dan kepegawaian Ka Unit Fungsional Koordinator pokja manajemen mutu dan pelayanan Pendaftaran Klinik umum

Klinik gigi Klinik ibu dan anak Klinik IMS/VCT

Laboratorium Farmasi Fisioterapi Koordinator pokja manajemen program P2M KIA/KB Penyehatan lingkungan Promosi kesehatan Perbaikan gizi masyarakat Usaha kesehatan sekolah P3K

16

Joko saliyo Risni maryugi Suyati Desi widiastuti Aas Asmalasari Yayan Sendhy Y Marjoko Sri sureni dr Sri Rahayuningtyastuti Wijiati Wulan Agustina Risni maryugi Asri Kusmiyati Dwi Nurhandayani Siti Murwani Drg Dedeh Sugiarti Suyati Sartiningsih Sri Rahayu A dr Sri Rahayuningtyastuti Wulan agustina Desi widiastuti Oktarina Asri kusmiyati Desi widiastuti Upik rahmawati Aas Asmalasari Asri kusmiyati Sartiningsih Winarno Wijiati Marjoko Drg Dedeh Sugiharti Siti murwani dan tim

BAB III PEMBAHASAN Metode Kegiatan Metode yang digunakan dalam kegiatan ini adalah metode Plan, Do, Check, and Action (PDCA cycle) dalam rangka optimalisasi pengisian rekam medis untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Banyudono 1. 3.

Perencanaan/Plan Kegiatan Plan dimulai pada bulan Juli 2016 melalui kegiatan observasi dan wawancara kepada petugas pelayanan kesehatan di Puskesmas Banyudono 1 baik di bagian rekam medis maupun di balai pengobatan. Hasil

17

observasi dan wawancara tersebut kemudian dijadikan acuan untuk mengidentifikasi permasalahan pengisian rekam medis di Puskesmas Banyudono 1. 4.

Identifikasi Masalah/Do Proses identifikasi masalah didapatkan melalui metode-metode berikut. a. Observasi langsung cara pengisian rekam medis di balai pengobatan Puskesmas Banyudono 1. b. Wawancara dengan petugas kesehatan balai pengobatan dan rekam medis di Puskesmas Banyudono 1.

Adapun beberapa masalah yang dapat diidentifikasi di balai pengobatan Puskesmas Banyudono 1 adalah sebagai berikut. Tabel 1. Identifikasi Masalah No

Aspek yang Dinilai

Masalah

Evidence Based

Ruang pemeriksaan yang kurang memadai 2. Kurangnya alat pemeriksaan

1. Observasi langsung 2. Wawancara dengan petugas kesehatan 1. Observasi langsung 2. Wawancara dengan petugas kesehatan

1. 1

Sarana dan Prasarana

2

Tenaga Kesehatan

Kurangnya jumlah tenaga kesehatan

18

3

Rekam Medis

Masih kurang optimalnya pengisian rekam medis

1. Observasi langsung 2. Wawancara dengan petugas kesehatan

Untuk menentukan prioritas masalah dilakukan berdasarkan sistem seleksi yang menggunakan dua unsur, yaitu kriteria (urgensi/kepentingan, solusi, kemampuan anggota mengubah, dan biaya) dan skor (nilai 1, 2, dan 3). a. Urgensi/kepentingan 1) Nilai 1 tidak penting 2) Nilai 2 penting 3) Nilai 3 sangat penting b. Solusi 1) Nilai 1 tidak mudah 2) Nilai 2 mudah 3) Nilai 3 sangat mudah c. Kemampuan mengubah 1) Nilai 1 tidak mudah 2) Nilai 2 mudah 3) Nilai 3 sangat mudah d. Biaya 1) Nilai 1 tinggi 2) Nilai 2 sedang 3) Nilai 3 rendah Kriteria dan skor ditetapkan berdasarkan kesepakatan kelompok. Total skor dari masing-masing kriteria merupakan penentu prioritas masalah, yaitu masalah dengan total paling tinggi sebagai ranking pertama dalam dan menjadi prioritas masalah untuk dicari penyelesaian masalahnya. Tabel 3. Penentuan Prioritas Masalah

19

No

Kriteria masalah

Urgensi

Solusi

Kemampuan mengubah

Biaya

Total

Ranking

1

Ruang pemeriksaan kurang memadai

1

1

1

1

4

IV

2

Kurangnya alat pemeriksaan

2

2

2

1

7

II

3

Kurangnya jumlah tenaga kesehatan

2

1

1

1

5

III

4

Kurang optimalnya pengisian rekam medis

3

3

3

3

12

I

Berdasarkan penghitungan total skor masing-masing kriteria untuk setiap masalah, didapatkan prioritas masalah yang menduduki rangking I adalah kurang optimalnya pengisian rekam medis di balai pengobatan Puskesmas Banyudono 1. Berdasar hasil yang diperoleh dari observasi dan wawancara menganai rekam medis Bulan Juli 2016, setelah dilakukan analisis, diperoleh perkiraan data sebagai berikut.

Tabel 2. Data Perkiraan Analisis Rekam Medis Juli 2016 Nomor Identitias/Nomor RM Identitas & Data Pasien Anamnesis Pemeriksaan Diagnosis Pengobatan Keterangan Paraf & Nama Dokter Pemeriksa

Lengkap 70% 20% 10% 10% 70% 70% 50% 0%

Tidak Lengkap 30% 80% 90% 90% 30% 30% 50% 100%

Berdasarkan tabel tersebut, diperoleh kesimpulan bahwa pengisian data rekam medis yang dilakukan oleh petugas kesehatan di Puskesmas Banyudono 1 tidak lengkap dan tidak sesuai dengan aturan penulisan rekam

20

medis yang telah dibahas dalam tinjauan pustaka di atas. 5.

Analisis Penyebab Masalah/Check Setelah ditetapkan prioritas masalah berdasarkan sistem seleksi di atas, dilakukan analisis penyebab masalah dari berbagai aspek, yaitu man, material, dan methode yang diperoleh melalui observasi dan wawancara. Berikut adalah penyebab-penyebab kurang optimalnya pecatatan rekam medis di Puskesmas Banyudono.

Tabel 4. Analisis Penyebab Masalah Masalah Kurang optimalnya pencatatan rekam medis

Penyebab Man 1. Kurangnya pengetahuan tenaga kesehatan tentang pentingnya kelengkapan rekam medis 2. Kurangnya kesadaran tenaga kesehatan tentang pentingnya kelengkapan rekam medis

21

Evidence Based Wawancara : Petugas kesehatan kurang mengetahui dan menyadari pentingnya mengisi rekam medis secara lengkap

Material 1. Tidak adanya standar operasional alur pengisian rekam medis di puskesmas

Method Kurangnya evaluasi terhadap kelengkapan status rekam medis

6.

Observasi: Tidak ditemukan standar operasional pengisian rekam medis di puskesmas Observasi dan Wawancara: Tidak ada evaluasi rekam medis yang tidak lengkap

Alternatif Pemecahan Masalah/Action Selanjutnya setelah analisis penyebab masalah adalah penetapan alternatif pemecahan masalah untuk mendapatkan solusi terbaik dalam pengoptimalan rekam medis sebagai mutu pelayanan kesehatan di Balai Pengobatan Puskesmas Banyudono 1. Sedangkan alur pasien atau rekam medis yang terjadi di Puskesmas dapat dilihat dari diagram berikut.4

22

Gambar 1 Alur Rekam Medik Dalam Manajemen Pelayanan Medis di Puskesmas5 Berdasarkan diagram tersebut terlihat bahwa pasien yang datang ke puskesmas dapat datang sendiri atau membawa surat rujukan. Di Unit Pendaftaran, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya dibawa ke ruang pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesis dan diperiksa serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang. Akhirnya dilakukan penegakkan diagnosa dansesuai kebutuhan, pasien tersebut diberi

23

obat atau tindakan medis lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan membubuhi tandatangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Semua kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (patient record). Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk.Namun demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti.Kartu atau status rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke ruang pendaftaran untuk dilakukan codeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku harian yang telah disediakan. Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di ruang pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau status rekam medisnya dapat dipergunakan kembali. Kegiatan selanjutnya adalah kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu “manajemen” berupa rekapitulasi harian, bulanan, triwulanan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau status rekam medis pasien.5

24

Tabel 4. Strategi dan Alternatif Pemecahan Masalah

N o

1

2

3

4

Masalah

Penyebab Masalah Tidak adanya standar baku alur pengisian rekam medis

Kurangnya pengetahuan tenaga kesehatan mengenai pentingnya Kurang kelengkapan rekam optimalnya medis pengisian Kurangnya kesadaran rekam tenaga kesehatan medis mengenai pentingnya kelengkapan rekam medis Tidak ada evaluasi terhadap kelengkapan status rekam medis

Alternatif Pemecahan Masalah Membuat standar baku

Tujuan

Sasaran

Kriteria Keberhasilan

Rekam medis yang dibuat memenuhi standar baku

Tenaga kesehatan dan petugas rekam medis

Terdapat standar baku alur pengisian rekam medis

Sosialisasi mengenai pentingnya kelengkapan rekam medis

Meningkatkan pengetahuan tenaga kesehatan mengenai pentingnya kelengkapan rekam medis

Tenaga kesehatan dan petugas rekam medis

jumlah rekam medis yang memenuhi standar baku meningkat

Sosialisai mengenai pentingnya kelengkapan rekam medis Menyarankan pelaksanaan evaluasi kelengkapan rekam medis

Meningkatkan kesadaran tenaga kesehatan mengenai pentingnya kelengkapan rekam medis

Tenaga kesehatan dan petugas rekam medis

jumlah rekam medis yang memenuhi standar baku meningkat

Rekam medis yang dibuat memenuhi standar baku

Kepala Puskesmas Banyudono, Tenaga kesehatan dan petugas rekam medis

Dilaksanakan evaluasi/pengontrolan berkala terhadap kelengkapan rekam medis minimal 2x per tahun

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Wichaksana A. Rekam Medis dan Kinerja Rumah Sakit. Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000; 49-51 2. Departemen Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 3. Konsil Kedokteran Indonesia. Manual Rekam Medis. 2006 4. Gondodiputro S. Rekam Medis dan Sistem Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas). Bandung: Bagian IKM FK UNPAD. 2007 5. Depkes RI. Pedoman Kerja Puskesmas, Jilid 1. Jakarta: Depkes RI. 1998 6. Evaluasi Program Kerja Puskesmas Harapan Raya. Pekanbaru: Dirjen Binkesmas Depkes RI. 2008

26

LAMPIRAN 1.

USULAN

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

DI

BALAI

PENGOBATAN PUSKESMAS BANYUDONO 1

No 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8 9. 10. 11 12 13.

Penanganan Pengobatan Pasien Uraian Kegiatan Petugas mempersiapkan ruangan, tempat dan alat. Petugas mempersiapkan ATK. Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Petugas memanggil pasien. Petugas mempersilakan pasien untuk duduk/tiduran. Petugas melakukan anmnesis. Petugas menanyakan keluhan utama. Petugas menanyakan keluhan tambahan. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang. Petugas menanyakan riwayat penyakit dahulu. Petugas menanyakan riwayat penyakit keluarga. Petugas melakukan pemeriksaan dengan benar. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mulai dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi sesuai keluhan pasien. Petugas melakukan tindakan medis bila pasien memerlukannya. Petugas merujuk pasien ke unit lain jika memerlukan pemeriksaan penunjang. Petugas memberi obat yang sesuai. Petugas memberikan penjelasan dosis, aturan minum obat, waktu pemberian obat. Petugas memberikan konseling. Petugas melakukan pengisian keterangan (B, L, K, U dan KM) dan paraf Petugas mempersilahkan keluarga pasien utuk mengambil obat.

27