Pps Mfk 413j64

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSI ATTIN HUSADA NGAWI No

Standart / Langkah Pemenuhan EP EP 1 MFK 1.1 MFK 1.2 Foto copy SLO Kaliberasi Hasil pemeriksaan pihak luar MFK 1.3 MFK 1.4 Rekap kunjungan badan eksternal

2

Metode Perbaikan

Indikator Pencapaian

Waktu

Dilampirkan Kaliberasi untuk yang belum dikaliberasi Dilampirkan -

Ada dokumen terlampir Ada Sertifikat kaliberasi

1 minggu 1 tahun

Dilampirkan

Ada dokumen terlampir

Program Manajemen Resiko Program Keselamatan dan Keamanan 1 MFK fisik dan lingkungan Program Keselamatan dan Keamanan 2 fasilitas 3 Program B3 dan limbahnya Program penanggulangan bencana 4 (emergency) 5 Program proteksi kebakaran 6 Program peralatan medis 7 Program penunjang utilitas Evaluasi program MFK Buat evaluasi program per tri wulan Buat evaluasi program per tahun Evaluasi penyewa lahan Bukti Program Manajemen Program manajemen resiko MFK MFK 2.2 Resiko MFK masih berlaku diperbarui tiap tahun Bukti penerapan program MFK 2.3 Bukti review program MFK 2.1

-

1 tahun 1 tahun

Bukti ketaatan penyewa MFK 2.4 lahan

3 MFK 3

Bukti form ceklist Bukti pelaksanaan audit

Regulasi Penanggung Jawab Manajemen resiko

SK Komite K3 Pogram Pengawasan manajemen resiko Sertifikat Pelatihan K3 Manajemen resiko

Program Pengawasan Bukti Sertifikat Pelatihan

4 MFK 4

Bukti laporan Kegiatanpenanggung jawab program Laporan Manajemen Resiko Pedoman Pengorganisasian unit kerja yang bertanggung Buat SK Pengorganisasian Kabag 1 jawab terhadap keselamatan Umum dan keamanan

Ada SK komite K3 Ada Program Pengawasan manajemen resiko 1 Tahun

Ada laporan Manajemen resiko 1 Minggu

Pedoman Pengorganisasian kabag Umum Program Keselamatan dan Keamanan Ada program keselamatan dan RS keamanan Bukti penetapan unit kerja serta pedoman pengorganisasian

2

1 Minggu 1 Minggu

Sk Keselamatan dan keamanan Lingkungan Sk Keselamatan dan Keamanan Fasilitas

bukti daftar resiko 3 buat risk keselamatan dan keamanan Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu pasien, Id Card Tamu, penunggu pasien dan pengunjung, staf 4 staf Bukti Pemeliharaan Fasilitas Form Checklis Pemeliharaan IPS RS Form Checklis Pemeliharaan K3 RS

ada laporan risk fasilitas keselamatan dan keamanan ada Id Card Penunggu, pengunjung, staf

1 Bulan

Form Checklis Pemeliharaan SanitasiRS Form Checklis Pemeliharaan atem RS tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki dan mengganti

5 MFK 5

Regulasi pengelolaan bahan B3 dan limbahnya Daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi dan jumlah

pengadaan pembelian disertai dengan MSDS yang tersedia di setiap tempat penyimpanan B3 Petugas menggunakan APD Eye Washer Label B3 Laporan Tumpahan, paparan dan insiden lainnya Bukti dokumentasi berupa persyaratan izin Penyimpanan Limbah B3 MFK 5.1 mempunyai izin TPS Rumah sakit mempunyai Instalasi pengelolaan air limbah dengan perizinan yang masih berlaku

tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki dan 5 mengganti Anggaran untuk pelaksanaanPCRA 6 dan ICRA buat panduan/pedoman B3 buat Program A-G

1 Minggu buat RAB ada Anggaran PCRA dan ICRA

1 Bulan

ada panduan B3 ada Program A-G

1 Minggu

ada daftar B3, Jenis B3, Lokasi dan daftar B3, Jenis B3, Lokasi dan Jumlah Jumlah Monitoring Stock B3 ada monitoring Bulanan B3 Sticker B3 ada sticker B3

1 Minggu 1 Bulan

MSDS disetiap B3

Ada MSDS

Monitoring APD pengadaan eye washer Buat Label B3 ditempat penyimpanan buat laporan Tumpahan, paparan dan insiden B3 Bukti IPAL, TPS, Icenerator, Mou pihak Ke 3

ada Monitoring APD ada eye washer ada label

2 minggu 1 Tahun 1 Bulan

ada Laporan

1 Bulan

Bukti izin TPS yang masih berlaku

ada izin TPS

izin IPAL

ada izin IPAL

ada perizinan

Rumah sakit mempunyai instalasi pengelolaan B3 dengan izin yang masih berlaku

MFK 6

RS mempunyai regulasi manajemen disaster Identifikasi bencana internal dan eksternal

Self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan hospital safety index Ada ruang dekontaminasi di IGD Simulasi kesiapan MFK 6.1 menghadapi bencana Setiap pelaksanaan simulasi dilakukan diskusi (Debriefing)

MFK 7

Peserta Simulasi Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran

rumah sakit telah menindak lanjuti hasil assesment resiko kebakaran Sistem deteksi kebakaran semua staf mengikuti MFK 7.1 pelatihan penanggulangan kebakaran

MOU Pihak ke 3 Izin operasional pihak ke 3 izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahaan pihak ke 3 1 Pedoman manajemen disaster

ada MOU Ada izin operasional ada izin transporter disertai manifest ada regulasi

2 Pedoman ruang Dekontaminasi IGD Pedoman Identifikasi resiko bencana internal dan eksternal hasil hazard and vulnerability assesment

ada label HVA

Denah Ruang Dokontaminasi pelatihan simulasi kesiapan menghadapi bencana

ada denah ruang dekontaminas ada pelatihan simulasi kesiapan menghadapi bencana

Diskusi debriefing

ada hasil diskusi debriefing hasil simulasi

1 Tahun

Daftar hadir peserta simulasi

ada daftar hadir peserta simulasi

1 Tahun

Program proteksi kebakaran bukti hasil assesment resiko (FSRA)

ada program proteksi kebakaran Adanya hasil assesment resiko (frsa) 1 Bulan

bukti tindak lanjut assesment resiko daftar sistem deteksi kebakaran

adanya bukti tindak lanjut assesment resiko 1 Bulan ada daftar sistem deteksi kebakaran

bukti pelaksanaan pelatihan kebakaran

ada bukti pelatihan penanggulangan kebakaran

1 tahun 1 Tahun

1 Tahun

sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa dan diuji coba Rumah Sakit mempunyai MFK 7.2 regulai larangan merokok bukti pelaksanaan evaluasi regulasi

MFK 8

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di Rs daftar inventaris peralatan medis

SPO penanggulangan kebakarn di unit ada spo penanggulangan kebakaran Gizi di unit gizi

1 Minggu

bukti uji coba, berita acara uji coba alat ada bukti uji coba alat pemadam pemadam kebakaran kebakaran

1 Tahun

SK larangan merokok bukti evaluasi larangan merokok

ada Sk larangan merokok buku monitoring larangan merokok satpam harian buku monitoring larangan merokok MFK 2 Minggu Sekali

Pedoman/panduan pengelolaan peralatan medis

adanya pedoman pengelolaan peralatan medis

daftar inventaris peralatan medis

ada bukti inventaris peralatan medis

1 Bulan 1 Bulan

bukti identifikasi resiko peralatan medis ada identifikasi resiko peralatan medis 1 Bulan

peralatan medis di uji fungsi adanya program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi staf yang kompeten RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan MFK 8.1 mengenai peralatan medis yang berbahaya recall/penarikan kembali

bukti check list peralatan medis bukti hasil uji fungsi peralatan

ada monitoring peralatan medis setiap hari 1 Minggu ada hasil uji fungsi peralatan 1 Tahun

Kalibrasi alat bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten

adanya kalibrasi alat medis

1 Tahun

Buat SK direktur tentang Recall

ada SK direktur tentang Recall

1 Bulan

buat pedoman/panduan recall

ada pedoman/panduan recall

1 Bulan

adanya SIP/STR/SKK ATEM

Rs membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya alat medis dalam penarikan

MFK 9

RS telah melaporakan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundangundangan bila terjadi kematian, cidera serius atau penyakit yang disebabkan peralatan medis RS punya regulasi pengelolaan sistem utilitas Daftar inventaris sistem utilitas dan peta distribusinya RS melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing semua sistem utilitas

RS memberikan label pada tuas kontrol air RS punya regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi yang dianggap MFK 9.1 penting RS punya daftar sistem utilitas penting

bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan adanya bukti pelaporan under recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

1 Tahun

laporan insiden

1 Tahun

adanya laporan insiden

Buat SK pedoman Utilitas listrik dan air Ada SK utilitas air dan listrik Buat daftar inventaris utiltas listrik dan air Ada daftar inventaris utilitas Buat jalur distribusi air dan listrik Ada single line diagram listrik dan air

1 bulan 2 bulan

Ada form pemeriksaan berkala untuk listrik dan air Ada bukti testing untuk listrik dan air Ada bukti pemeliharaan listrik dan air Ada label yg telah tertempel pada tuas Memberikan label pada tuas kontrol air kontrol air 2 bulan Form pemeriksaan Form Testing Form Pemeliharaan utilitas

Buat pedoman sistem utilitas penting

Ada Sk sistem utilitas penting ( AC, O2, N2O, Gas Medis, Hydrant, Limbah B3, Perpipaan )

2 bulan

Buat daftar sitem utilitas penting

Ada daftar sitem utilitas penting

2 bulan

Sistem utilitas penting sudah diinspeksi secara berkala

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yg sdah ditetapkan Sistem utilitas penting dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sdah ditetapkan Sistem utilitas penting diperbaiki bila diperlukan RS punya regulasi sitem MFK 9.2 utilitas jika terjadi gangguan Air bersih tersedia dalm 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu

Buat form ceklist utilitas penting

Buat bukti kegiatan pengujian komponen penting

Buat bukti kegiatan pemeliharaan komponen utilitas penting Adanya perbaikan bagi komponen penting yang mengalami kerusakan Ada sumber air alternatif (PDAM) dan sumber listrik alternatif (genset)

RS berusaha mengurangi resiko bila terjadi kegagalan listrik

2 bulan

Ada foto kegiatan

2 bulan

Ada foto kegiatan

2 bulan

Ada foto kegiatan Ada footo genset dan foto suplay PDAM

2 bulan

2 bulan

Buat ground tank di dekat pompa

Listrik tersedia dalam 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu RS mengidentifikasi area dan pelayanan beresiko paling tinggi bila terjadi gangguan

Ada form ceklist utilitas penting Ada bukti pelaksanaan inspeksi penting

Generator

Identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan listrik Identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan air bersih Penyediaan UPS di area penting (ICU, OK, HD, Server) Penyediaan mobil tanki untuk pengisian ground tank

6 bulan 6 bulan

RS punya sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergency

RS punya regulasi uji coba air MFK 9.2.1 bersih dan listrik alternatif

Buat kajian kebutuhan air dan listrik untuk kondisi emergency Ada MOU dengan pihak ketiga selain PDAM dan PLN Buat Pedoman uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif

6 bulan 6 bulan

RS mendokumentasikan hasil uji coba sumber air bersih alternatif

Buat form uji coba sumber air bersih alternatif

foto kegiatan

1 bulan

RS mendokumentasikan hasil uji coba sumber listrik alternatif

Buat form uji coba sumber listrik alternatif

foto kegiatan

1 bulan

RS punya tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber istrik alternatif yg mencukupi RS mempunyai regulasi ttg pemeriksaan air bersih dan MFK 9.3 air limbah RS melakukan monitoring mutu air bersh RS melakukan monitoring mutu air limbah RS melakukan monitoring mutu air bersh khusus HD

MFK 10

Buat SK pemeriksaan air bersih dan air limbah Periksakan air bersih tiap 6 bulan sekali ke badan yang terakreditasi Periksakan air limbah tiap 6 bulan sekali ke badan yang terakreditasi Periksakan air bersih tiap 1 bulan sekali ke badan yang terakreditasi

Ada Sk pemeriksaan air bersih dan air limbah 1 bulan ada sertifikat hasil uji

6 bulan

ada sertifikat hasil uji

6 bulan

ada sertifikat hasil uji

1 bulan

Tiap bulan untuk air bersih dan 6 bulan untuk air kotor

1 bulan

RS menindaklanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah

Buat analisa data hasil uji air

RS punya SK ttg sistem pelaporan data insiden /kejadian/kecelakaan dari tiap manajemen resiko

Buat SK masing2 program dalam satu SK Ada SK

2 bulan

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan/d ari setiap program MFK Hasil analisa insiden ditidaklanjuti

MFK 11

Buat bukti analisa tindak lanjut

Ada laporan insiden dan hasil analisa 6 bulan Ada foto atau bukti lain hasil perbaikan 6 bulan

Seorang atau individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen resiko membuat laporan tiap 3 bulan ke direktur RS punya prigram pelatihan tentang MFK

Buat laporan pengawasan kepada direktur tiap 3 bulan Buat Sk tentang program Pelatihan MFK

Ada bukti laporan pengawasan Ada SK tentang Program Pelatihan MFK

Edukasi tiap program MFK ke masing - masing staf agar semua staf bisa melaksanakannya dengan efektif dan tanggung jawab

Buat pelatihan program MFK

Ada undangan, daftar hadir, Materi dan sertifikat pelatihan program MFK 1 tahun

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain

Ada undangan, daftar hadir, Materi dan sertifikat pelatihan program MFK 1 tahun

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam program MFK.

Buat soal pre test dan pos test dari program pelatihan mfk termasuk mampu memperagakannya

Setiap staft mampu memperagakan program MFK

1 tahun

Ada bukti foto laporan kegiatan

1 tahun

Ada dokumentasi setiap kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf MFK 11.1

Kumpulkan data dari PMKP

6 bulan 1 tahun

Penanggung Keterangan Jawab Ada IPSRS SLO ada blm dilampirkan

-

Ada depkes

1. 1 LEMBAR KERJA UNDANG2 DAN PERATURAN UTK 15 BAB SLO 2. LEMBAR REKOMENDASI DARI BADAN AUDIT EKSTERNAL 3. SLF UTK 4. BUKTI KALIBRASI ALAT 5. BUKTI JAWABAN KE BADAN AUDIT EKSTERNAL (BPOM, KLH DLL)

BPOM KLH

6. BUAT PROGRAM INDUK MFK UNTUK MANAJEMEN RESIKO A-F

Ada Ada Ada Ada Ada

7. EVALUASI TRIWULAN AGAR ADA BUKTI, SETELAH SETAHUN BISA PER TAHUN 8. EVALUASI PENYEWA LAHAN A-D

9. ORANG YANG KOMPETEN UTK EVALUASI SEMUA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO. SK KPD K BUAT SK PEMBERLAKUAN PROGRAM PENGAWASAN A-G 10. YANG DITUNJUK SUDAH MENGIKUTI PELATIHAN MANAJEMEN RESIKO 11. SK UNTUK ORGANISASI YANG MELAKUKAN PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN 12. RESIKO UTK MFK, RESIKO LINGKUNGAN DAN FASILITAS 13. RISK DIBUAT --> GRADING DG PXDXDETECTION 14. PROGRAM MONITORING FASILITAS DAN KEAMANAN

15. KEMAMPUAN SECURITY UTK MENGAWASI AREA2 BERESIKO GANGGUAN KEAMANAN 16. DINDING TIDAK BOLEH BERLUMUT/KOTOR/BERDEBU. DORONGAN GIZI, BUAT SPO KEBERS 17. RAM BERTAHAP

18. PCRA DAN HVA 19. ANGGARAN PCRA DAN , MAINTENANCE 20. BIKIN PANDUAN B3 DAN PROGRAM A-G Ada Ada

21. MONITORING STOK B3, DITEMPEL STIKER B3 22. PENGADAAN EYE WASHER: LAB, LAUNDRY, CSSD, TPS

Belum

23. LAPORAN INSIDEN TUMPAHAN, PAJANAN

Belum

24. PANDUAN/PROGRAM BENCANA. IDENTIFIKASI BENCANA INTERNA DAN EKSTERNA (HVA)

Belum

25. HSI UTK KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

Belum

26. RUANG DEKONTAMINASI DI IGD

Belum 27. DENAH DUCTING AC SENTRAL DAN O2

28. TRAINING PENANGGULANGAN KEBAKARAN TERMASUK TEKNIK EVALUASI, TIAP TAHUN SE Belum

SPO DI DAPUR KHUSUS MATIKAN KOMPOR, BUKA REGULATOR

ada

29. PENGECEKAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN, SMOKE DETECTOR, HIDRANT TIAP TAHUN SEK

Belum 30. SK LARANGN MEROKOK Belum

31. SATPAM KELILING SELALU MENGINGATKAN LARANGAN MEROKOK (ADA BUKTI PELAKSANA

ada Belum

32. INVENTARIS ALAT MEDIS DAN IDENTIFIKASI RESIKONYA. ELEKTROMEDIS MELAKUKAN INSP

ada Belum Belum

BATERAI CADANGAN DEFIB, GENSET. 33. CONTIGENCY PLAN. 34. PASIEN DG O2 CEK REGULATOR ADA ISI APA TIDAK.

ada

35. PROGRAM PEMELIHARAAN PREVENTIF

Belum Belum Belum

36. SEMUA ALAT DIKALIBRASI, SERTIFIKAT 37. STR, SIP, KREDENSIAL, SPK/RKK ATEM 38. SK RECALL

Belum

39. JADWAL MAINTENANCE

ada

40. DAFTAR SISTEM UTILITAS DAN SISTEM UTILITAS PENTING.

ada

41. PEDOMAN UTILITY

ada

42. MOU DG PDAM BAWA TANGKI BILA TIDAK ADA PASOKAN AIR DARI PDAM

ada ada ada ada Belum ada

Ada Belum Belum Belum Belum ada Belum

Belum ada Belum

43. K3 BUAT LAPORAN TRIWULAN 44. PELATIHAN MFK A-F UTK SEMUA STAF TIAP 1 TAHUN SEKALI

Belum

Belum ada Belum Belum ada ada Belum Belum sebagian ada

sebagian ada

belum

belum

belum

belum Ada ada sebagian ada sebagian

Ada Ada Ada belum

belum belum

ada sebagian ada sebagian

belum

belum belum ada

Ada

Ada

Ada dalam pedoman utilitas Ada dalam pedoman utilitas

ada sebagian belum

belum belum ada

ada sebagian

ada sebagian

Ada

ada sebagian ada sebagian ada sebagian ada sebagian

ada sebagian

belum

belum belum

belum belum

belum

belum

belum

belum

MEN RESIKO. SK KPD K3 RS UTK MELAKUKAN PENGAWASAN PROGRAM A-F

AN DAN KEAMANAN

GUAN KEAMANAN GIZI, BUAT SPO KEBERSIHAN SEMUA FASILITAS.

DAN EKSTERNA (HVA)

ALUASI, TIAP TAHUN SEKALI

DRANT TIAP TAHUN SEKALI. BISA SENDIRI ATAU PIHAK KETIGA.

ADA BUKTI PELAKSANAAN) JANGAN SAMPAI DITEMUKAN PUNTUNG ROKOK

MEDIS MELAKUKAN INSPEKSI HARIAN KE AREA2 KRITIS (UGD, OK, ICU) -->BUKU INSPEKSI

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSI ATTIN HUSADA NGAWI No

Standart / Langkah Pemenuhan EP EP 1 MFK 1.1 Bukti Kumpulan dan daftar peraturan perundangundangan yng dimilik RSI

MFK 1.2 Bukti kumpulan ijin yang masih berlaku Foto copy SLO Bukti sertifikat kaliberasi Bukti pemeriksaan institusi lain ke RSI

MFK 1.3 Bukti dan daftar perizinan yang masih berlaku MFK 1.4 Bukti Rekap kunjungan dari pemerintah atau badan eksternal lainnya Bukti tindak lanjut dari hasil kunjungan 2

MFK 2.1

Metode Perbaikan

Indikator Pencapaian

1

Buat SK Pemberlakuan undangundang eksternal

Ada SK pemberlakuan undangundang eksternal

2

Cetak semua dokumen peraturan perundang-undangan eksternal

Ada hard copy semua undang-undang yang ada didalam SK

Dilampirkan Kaliberasi untuk yang belum Dinas Kesehatan Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Badan Pengawas Obat dan Makanan Dinas Lingkungan Hidup

Ada dokumen terlampir Ada Sertifikat kaliberasi

1 2 3 4

Dilampirkan

Waktu

1 minggu 1 tahun 1 tahun 1 tahun 1 tahun 1 tahun 1 tahun

Ada dokumen terlampir 1 tahun

1 Buat rekap kunjungan dan dilampirkan Ada dokumen terlampir 2

Buat foto kunjungan, surat balasan, anggaran dari tindakan perbaikan

Program Manajemen Resiko Program Keselamatan dan Keamanan 1 MFK fisik dan lingkungan Program Keselamatan dan Keamanan 2 fasilitas 3 Program B3 dan limbahnya Program penanggulangan bencana 4 (emergency)

1 tahun Ada dokumen terlampir

Evaluasi program MFK Evaluasi penyewa lahan Bukti Program Manajemen MFK 2.2 Resiko MFK masih berlaku Bukti penerapan program MFK 2.3 Bukti review program Bukti ketaatan penyewa MFK 2.4 lahan

5 Program proteksi kebakaran 6 Program peralatan medis 7 Program penunjang utilitas Buat evaluasi program per tri wulan Buat evaluasi program per tahun Program manajemen resiko MFK diperbarui tiap tahun

Bukti form ceklist Bukti pelaksanaan audit

3 MFK 3

Regulasi Penanggung Jawab Manajemen resiko Program Pengawasan Bukti Sertifikat Pelatihan

4 MFK 4

SK Komite K3 Pogram Pengawasan manajemen resiko Sertifikat Pelatihan K3 Manajemen resiko

Bukti laporan Laporan Manajemen Resiko Kegiatanpenanggung jawab program Pedoman Pengorganisasian unit kerja yang bertanggung Buat SK Pengorganisasian Kabag 1 jawab terhadap keselamatan Umum dan keamanan

Ada SK komite K3 Ada Program Pengawasan manajemen resiko 1 Tahun

Ada laporan Manajemen resiko

Pedoman Pengorganisasian kabag Umum Program Keselamatan dan Keamanan Ada program keselamatan dan RS keamanan

1 Minggu

1 Minggu 1 Minggu

Bukti penetapan unit kerja serta pedoman pengorganisasian

2

Sk Keselamatan dan keamanan Lingkungan Sk Keselamatan dan Keamanan Fasilitas

bukti daftar resiko 3 buat risk keselamatan dan keamanan

5 MFK 5

Bukti identitas yang diberikan Id Card Tamu, penunggu pasien dan 4 kepada penunggu pasien, staf pengunjung, staf Bukti Pemeliharaan Fasilitas Form Checklis Pemeliharaan IPS RS Form Checklis Pemeliharaan K3 RS Form Checklis Pemeliharaan SanitasiRS Form Checklis Pemeliharaan atem RS tersedia anggaran untuk tersedia anggaran untuk meningkatkan, memperbaiki 5 meningkatkan, memperbaiki dan mengganti dan mengganti Anggaran untuk pelaksanaanPCRA 6 dan ICRA Regulasi pengelolaan bahan buat panduan/pedoman B3 B3 dan limbahnya buat Program A-G Daftar B3 dan limbahnya meliputi jenis, lokasi dan jumlah

pengadaan pembelian disertai dengan MSDS yang tersedia di setiap tempat penyimpanan B3 Petugas menggunakan APD

ada laporan risk fasilitas keselamatan dan keamanan

1 Bulan

ada Id Card Penunggu, pengunjung, staf

1 Minggu buat RAB ada Anggaran PCRA dan ICRA

1 Bulan

ada panduan B3 ada Program A-G

1 Minggu

daftar B3, Jenis B3, Lokasi dan Jumlah ada daftar B3, Jenis B3, Lokasi dan Jumlah ada monitoring Bulanan B3 Monitoring Stock B3 ada sticker B3 Sticker B3 MSDS disetiap B3

Ada MSDS

Monitoring APD

ada Monitoring APD

1 Minggu 1 Bulan

2 minggu

Eye Washer Label B3 Laporan Tumpahan, paparan dan insiden lainnya Bukti dokumentasi berupa persyaratan izin Penyimpanan Limbah B3 MFK 5.1 mempunyai izin TPS

pengadaan eye washer Buat Label B3 ditempat penyimpanan buat laporan Tumpahan, paparan dan insiden B3 Bukti IPAL, TPS, Icenerator, Mou pihak Ke 3 Bukti izin TPS yang masih berlaku

Rumah sakit mempunyai Instalasi pengelolaan air limbah dengan perizinan yang masih berlaku

izin IPAL

Rumah sakit mempunyai instalasi pengelolaan B3 dengan izin yang masih berlaku

MOU Pihak ke 3

MFK 6

Identifikasi bencana internal dan eksternal Self assessment kesiapan menghadapi bencana dengan hospital safety index Ada ruang dekontaminasi di IGD Simulasi kesiapan MFK 6.1 menghadapi bencana

1 Tahun 1 Bulan

ada Laporan

1 Bulan

ada perizinan ada izin TPS

ada izin IPAL

Izin operasional pihak ke 3 izin transporter disertai manifest/bukti pemusnahaan pihak ke 3 RS mempunyai regulasi manajemen disaster

ada eye washer ada label

1 Pedoman manajemen disaster

ada MOU Ada izin operasional ada izin transporter disertai manifest ada regulasi

2 Pedoman ruang Dekontaminasi IGD Pedoman Identifikasi resiko bencana internal dan eksternal hasil hazard and vulnerability assesment Denah Ruang Dokontaminasi pelatihan simulasi kesiapan menghadapi bencana

ada label HVA ada denah ruang dekontaminas ada pelatihan simulasi kesiapan menghadapi bencana

1 tahun 1 Tahun

Setiap pelaksanaan simulasi dilakukan diskusi (Debriefing)

MFK 7

Peserta Simulasi Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran

Diskusi debriefing

ada hasil diskusi debriefing hasil simulasi

1 Tahun

Daftar hadir peserta simulasi

ada daftar hadir peserta simulasi

1 Tahun

Program proteksi kebakaran bukti hasil assesment resiko (FSRA)

rumah sakit telah menindak lanjuti hasil assesment resiko kebakaran Sistem deteksi kebakaran semua staf mengikuti MFK 7.1 pelatihan penanggulangan kebakaran

sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa dan diuji coba Rumah Sakit mempunyai MFK 7.2 regulai larangan merokok bukti pelaksanaan evaluasi regulasi

MFK 8

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan medis yang digunakan di Rs daftar inventaris peralatan medis

bukti tindak lanjut assesment resiko daftar sistem deteksi kebakaran bukti pelaksanaan pelatihan kebakaran

ada program proteksi kebakaran Adanya hasil assesment resiko (frsa) 1 Bulan adanya bukti tindak lanjut assesment resiko 1 Bulan ada daftar sistem deteksi kebakaran ada bukti pelatihan penanggulangan kebakaran

1 Tahun

SPO penanggulangan kebakarn di unit ada spo penanggulangan kebakaran Gizi di unit gizi

1 Minggu

bukti uji coba, berita acara uji coba alat ada bukti uji coba alat pemadam pemadam kebakaran kebakaran

1 Tahun

SK larangan merokok bukti evaluasi larangan merokok

ada Sk larangan merokok buku monitoring larangan merokok satpam harian buku monitoring larangan merokok MFK 2 Minggu Sekali

Pedoman/panduan pengelolaan peralatan medis

adanya pedoman pengelolaan peralatan medis

daftar inventaris peralatan medis

ada bukti inventaris peralatan medis

1 Bulan 1 Bulan

bukti identifikasi resiko peralatan medis ada identifikasi resiko peralatan medis 1 Bulan

bukti check list peralatan medis peralatan medis di uji fungsi

bukti hasil uji fungsi peralatan

adanya program pemeliharaan preventif termasuk kalibrasi

Kalibrasi alat

staf yang kompeten RS mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan MFK 8.1 mengenai peralatan medis yang berbahaya recall/penarikan kembali

Rs membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya alat medis dalam penarikan

MFK 9

RS telah melaporakan seluruh insiden keselamatan sesuai peraturan perundangundangan bila terjadi kematian, cidera serius atau penyakit yang disebabkan peralatan medis RS punya regulasi pengelolaan sistem utilitas Daftar inventaris sistem utilitas dan peta distribusinya

ada monitoring peralatan medis setiap hari 1 Minggu ada hasil uji fungsi peralatan 1 Tahun

adanya kalibrasi alat medis

1 Tahun

bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten

adanya SIP/STR/SKK ATEM

Buat SK direktur tentang Recall

ada SK direktur tentang Recall

1 Bulan

buat pedoman/panduan recall

ada pedoman/panduan recall

1 Bulan

bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan adanya bukti pelaporan under recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

1 Tahun

laporan insiden

adanya laporan insiden Buat SK pedoman Utilitas listrik dan air

1 Tahun

Ada SK utilitas air dan listrik

Buat daftar inventaris utiltas listrik dan air Ada daftar inventaris utilitas

1 bulan

Buat jalur distribusi air dan listrik RS melaksanakan jadwal pemeriksaan, testing semua sistem utilitas

RS memberikan label pada tuas kontrol air RS punya regulasi tentang inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi yang dianggap MFK 9.1 penting RS punya daftar sistem utilitas penting Sistem utilitas penting sudah diinspeksi secara berkala

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur berdasarkan kriteria yg sdah ditetapkan Sistem utilitas penting dan komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang sdah ditetapkan Sistem utilitas penting diperbaiki bila diperlukan RS punya regulasi sitem MFK 9.2 utilitas jika terjadi gangguan Air bersih tersedia dalm 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu

Ada single line diagram listrik dan air

2 bulan

Form pemeriksaan

Ada form pemeriksaan berkala untuk listrik dan air Ada bukti testing untuk listrik dan air Form Testing Ada bukti pemeliharaan listrik dan air Form Pemeliharaan utilitas Ada label yg telah tertempel pada tuas Memberikan label pada tuas kontrol air kontrol air 2 bulan Buat pedoman sistem utilitas penting

Buat daftar sitem utilitas penting Buat form ceklist utilitas penting

Ada Sk sistem utilitas penting ( AC, O2, N2O, Gas Medis, Hydrant, Limbah B3, Perpipaan )

2 bulan

Ada daftar sitem utilitas penting

2 bulan

Ada form ceklist utilitas penting Ada bukti pelaksanaan inspeksi penting

2 bulan

Ada foto kegiatan

2 bulan

Ada foto kegiatan

2 bulan

Ada foto kegiatan Ada footo genset dan foto suplay PDAM

2 bulan

2 bulan

Buat bukti kegiatan pengujian komponen penting

Buat bukti kegiatan pemeliharaan komponen utilitas penting Adanya perbaikan bagi komponen penting yang mengalami kerusakan Ada sumber air alternatif (PDAM) dan sumber listrik alternatif (genset) Buat ground tank di dekat pompa

Listrik tersedia dalam 24 jam sehari dan 7 hari dalam seminggu RS mengidentifikasi area dan pelayanan beresiko paling tinggi bila terjadi gangguan

Generator Identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan listrik Identifikasi area beresiko bila terjadi kegagalan air bersih

RS berusaha mengurangi resiko bila terjadi kegagalan listrik

Penyediaan UPS di area penting (ICU, OK, HD, Server)

6 bulan

Penyediaan mobil tanki untuk pengisian ground tank RS punya sumber listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan emergency

RS punya regulasi uji coba air MFK 9.2.1 bersih dan listrik alternatif

6 bulan

Buat kajian kebutuhan air dan listrik untuk kondisi emergency

6 bulan

Ada MOU dengan pihak ketiga selain PDAM dan PLN Buat Pedoman uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif

RS mendokumentasikan hasil uji coba sumber air bersih alternatif

Buat form uji coba sumber air bersih alternatif

RS mendokumentasikan hasil uji coba sumber listrik alternatif

Buat form uji coba sumber listrik alternatif

6 bulan

foto kegiatan

1 bulan

foto kegiatan

1 bulan

RS punya tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber istrik alternatif yg mencukupi RS mempunyai regulasi ttg pemeriksaan air bersih dan MFK 9.3 air limbah

Buat SK pemeriksaan air bersih dan air Ada Sk pemeriksaan air bersih dan air limbah limbah 1 bulan

MFK 10

RS melakukan monitoring mutu air bersh RS melakukan monitoring mutu air limbah RS melakukan monitoring mutu air bersh khusus HD

Periksakan air bersih tiap 6 bulan sekali ke badan yang terakreditasi Periksakan air limbah tiap 6 bulan sekali ke badan yang terakreditasi Periksakan air bersih tiap 1 bulan sekali ke badan yang terakreditasi

RS menindaklanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah

Buat analisa data hasil uji air

RS punya SK ttg sistem pelaporan data insiden /kejadian/kecelakaan dari tiap manajemen resiko

Buat SK masing2 program dalam satu SK

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan/d ari setiap program MFK Hasil analisa insiden ditidaklanjuti

MFK 11

Seorang atau individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen resiko membuat laporan tiap 3 bulan ke direktur RS punya prigram pelatihan tentang MFK Edukasi tiap program MFK ke masing - masing staf agar semua staf bisa melaksanakannya dengan efektif dan tanggung jawab

ada sertifikat hasil uji

6 bulan

ada sertifikat hasil uji

6 bulan

ada sertifikat hasil uji

1 bulan

Tiap bulan untuk air bersih dan 6 bulan untuk air kotor

1 bulan

Ada SK

2 bulan

Kumpulkan data dari PMKP Buat bukti analisa tindak lanjut

Ada laporan insiden dan hasil analisa 6 bulan Ada foto atau bukti lain hasil perbaikan 6 bulan

Buat laporan pengawasan kepada direktur tiap 3 bulan

Buat Sk tentang program Pelatihan MFK

Ada bukti laporan pengawasan Ada SK tentang Program Pelatihan MFK

6 bulan 1 tahun

Buat pelatihan program MFK Ada undangan, daftar hadir, Materi dan sertifikat pelatihan program MFK 1 tahun

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain

Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-lain

Ada undangan, daftar hadir, Materi dan sertifikat pelatihan program MFK 1 tahun

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai peran mereka dalam program MFK.

Buat soal pre test dan pos test dari program pelatihan mfk termasuk mampu memperagakannya

Setiap staft mampu memperagakan program MFK

1 tahun

Ada bukti foto laporan kegiatan

1 tahun

Ada dokumentasi setiap kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan setiap staf MFK 11.1

Penanggung Keterangan Jawab Sudah 1. 1 LEMBAR KERJA UNDANG2 DAN PERATURAN UTK 15 BAB Sudah Sudah sudah Belum dikaliberasi

-

Ada sebagian yg perlu perpanjangan izin Sertifkasi K3

SLO 2. LEMBAR REKOMENDASI DARI BADAN AUDIT EKSTERNAL 3. SLF UTK

4. BUKTI KALIBRASI ALAT

5. BUKTI JAWABAN KE BADAN AUDIT EKSTERNAL (BPOM, KLH DLL)

6. BUAT PROGRAM INDUK MFK UNTUK MANAJEMEN RESIKO A-F

Ada

7. EVALUASI TRIWULAN AGAR ADA BUKTI, SETELAH SETAHUN BISA PER TAHUN 8. EVALUASI PENYEWA LAHAN A-D

Ada

9. ORANG YANG KOMPETEN UTK EVALUASI SEMUA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO. SK KP

Ada Ada Ada

BUAT SK PEMBERLAKUAN PROGRAM PENGAWASAN A-G 10. YANG DITUNJUK SUDAH MENGIKUTI PELATIHAN MANAJEMEN RESIKO 11. SK UNTUK ORGANISASI YANG MELAKUKAN PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN 12. RESIKO UTK MFK, RESIKO LINGKUNGAN DAN FASILITAS 13. RISK DIBUAT --> GRADING DG PXDXDETECTION 14. PROGRAM MONITORING FASILITAS DAN KEAMANAN

15. KEMAMPUAN SECURITY UTK MENGAWASI AREA2 BERESIKO GANGGUAN KEAMANAN 16. DINDING TIDAK BOLEH BERLUMUT/KOTOR/BERDEBU. DORONGAN GIZI, BUAT SPO KEBE 17. RAM BERTAHAP 18. PCRA DAN HVA 19. ANGGARAN PCRA DAN , MAINTENANCE 20. BIKIN PANDUAN B3 DAN PROGRAM A-G Ada Ada

21. MONITORING STOK B3, DITEMPEL STIKER B3 22. PENGADAAN EYE WASHER: LAB, LAUNDRY, CSSD, TPS

Belum

23. LAPORAN INSIDEN TUMPAHAN, PAJANAN

Belum

24. PANDUAN/PROGRAM BENCANA. IDENTIFIKASI BENCANA INTERNA DAN EKSTERNA (HVA

Belum

25. HSI UTK KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

Belum Belum

26. RUANG DEKONTAMINASI DI IGD

27. DENAH DUCTING AC SENTRAL DAN O2

28. TRAINING PENANGGULANGAN KEBAKARAN TERMASUK TEKNIK EVALUASI, TIAP TAHUN Belum

SPO DI DAPUR KHUSUS MATIKAN KOMPOR, BUKA REGULATOR

ada 29. PENGECEKAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN, SMOKE DETECTOR, HIDRANT TIAP TAHUN

Belum 30. SK LARANGN MEROKOK Belum

31. SATPAM KELILING SELALU MENGINGATKAN LARANGAN MEROKOK (ADA BUKTI PELAKSA

ada Belum

32. INVENTARIS ALAT MEDIS DAN IDENTIFIKASI RESIKONYA. ELEKTROMEDIS MELAKUKAN I

ada Belum Belum

BATERAI CADANGAN DEFIB, GENSET. 33. CONTIGENCY PLAN. 34. PASIEN DG O2 CEK REGULATOR ADA ISI APA TIDAK.

ada

35. PROGRAM PEMELIHARAAN PREVENTIF

Belum

36. SEMUA ALAT DIKALIBRASI, SERTIFIKAT

Belum Belum

37. STR, SIP, KREDENSIAL, SPK/RKK ATEM 38. SK RECALL

Belum

39. JADWAL MAINTENANCE

ada

40. DAFTAR SISTEM UTILITAS DAN SISTEM UTILITAS PENTING.

ada

41. PEDOMAN UTILITY

ada

42. MOU DG PDAM BAWA TANGKI BILA TIDAK ADA PASOKAN AIR DARI PDAM

ada ada

43. K3 BUAT LAPORAN TRIWULAN 44. PELATIHAN MFK A-F UTK SEMUA STAF TIAP 1 TAHUN SEKALI

ada ada Belum ada

Ada Belum Belum

Belum Belum ada Belum

Belum ada Belum

Belum

Belum ada Belum Belum ada ada Belum

Belum sebagian ada

sebagian ada

belum

belum

belum

belum Ada ada sebagian

ada sebagian

Ada Ada Ada belum

belum belum ada sebagian ada sebagian

belum

belum belum ada

Ada

Ada

Ada dalam pedoman utilitas Ada dalam pedoman utilitas

ada sebagian belum

belum belum ada

ada sebagian

ada sebagian

Ada

ada sebagian

ada sebagian ada sebagian ada sebagian

ada sebagian

belum

belum belum

belum belum

belum

belum

belum

belum

MEN RESIKO. SK KPD K3 RS UTK MELAKUKAN PENGAWASAN PROGRAM A-F

AN DAN KEAMANAN

GUAN KEAMANAN GIZI, BUAT SPO KEBERSIHAN SEMUA FASILITAS.

DAN EKSTERNA (HVA)

ALUASI, TIAP TAHUN SEKALI

DRANT TIAP TAHUN SEKALI. BISA SENDIRI ATAU PIHAK KETIGA.

ADA BUKTI PELAKSANAAN) JANGAN SAMPAI DITEMUKAN PUNTUNG ROKOK

MEDIS MELAKUKAN INSPEKSI HARIAN KE AREA2 KRITIS (UGD, OK, ICU) -->BUKU INSPEKSI

1. 1 LEMBAR KERJA UNDANG2 DAN PERATURAN UTK 15 BAB 2. LEMBAR REKOMENDASI DARI BADAN AUDIT EKSTERNAL 3. SLF UTK 4. BUKTI KALIBRASI ALAT 5. BUKTI JAWABAN KE BADAN AUDIT EKSTERNAL (BPOM, KLH DLL) 6. BUAT PROGRAM INDUK MFK UNTUK MANAJEMEN RESIKO A-F 7. EVALUASI TRIWULAN AGAR ADA BUKTI, SETELAH SETAHUN BISA PER TAHUN 8. EVALUASI PENYEWA LAHAN A-D 9. ORANG YANG KOMPETEN UTK EVALUASI SEMUA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO. SK KPD K3 RS UTK MELAKUKAN PENGAWA BUAT SK PEMBERLAKUAN PROGRAM PENGAWASAN A-G 10. YANG DITUNJUK SUDAH MENGIKUTI PELATIHAN MANAJEMEN RESIKO 11. SK UNTUK ORGANISASI YANG MELAKUKAN PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN 12. RESIKO UTK MFK, RESIKO LINGKUNGAN DAN FASILITAS 13. RISK DIBUAT --> GRADING DG PXDXDETECTION 14. PROGRAM MONITORING FASILITAS DAN KEAMANAN 15. KEMAMPUAN SECURITY UTK MENGAWASI AREA2 BERESIKO GANGGUAN KEAMANAN 16. DINDING TIDAK BOLEH BERLUMUT/KOTOR/BERDEBU. DORONGAN GIZI, BUAT SPO KEBERSIHAN SEMUA FASILITAS. 17. RAM BERTAHAP 18. PCRA DAN HVA 19. ANGGARAN PCRA DAN , MAINTENANCE 20. BIKIN PANDUAN B3 DAN PROGRAM A-G 21. MONITORING STOK B3, DITEMPEL STIKER B3 22. PENGADAAN EYE WASHER: LAB, LAUNDRY, CSSD, TPS 23. LAPORAN INSIDEN TUMPAHAN, PAJANAN 24. PANDUAN/PROGRAM BENCANA. IDENTIFIKASI BENCANA INTERNA DAN EKSTERNA (HVA) 25. HSI UTK KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA 26. RUANG DEKONTAMINASI DI IGD 27. DENAH DUCTING AC SENTRAL DAN O2 28. TRAINING PENANGGULANGAN KEBAKARAN TERMASUK TEKNIK EVALUASI, TIAP TAHUN SEKALI SPO DI DAPUR KHUSUS MATIKAN KOMPOR, BUKA REGULATOR 29. PENGECEKAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN, SMOKE DETECTOR, HIDRANT TIAP TAHUN SEKALI. BISA SENDIRI ATAU PIHAK K 30. SK LARANGN MEROKOK 31. SATPAM KELILING SELALU MENGINGATKAN LARANGAN MEROKOK (ADA BUKTI PELAKSANAAN) JANGAN SAMPAI DITEMUKA 32. INVENTARIS ALAT MEDIS DAN IDENTIFIKASI RESIKONYA. ELEKTROMEDIS MELAKUKAN INSPEKSI HARIAN KE AREA2 KRITIS (U BATERAI CADANGAN DEFIB, GENSET. 33. CONTIGENCY PLAN. 34. PASIEN DG O2 CEK REGULATOR ADA ISI APA TIDAK. 35. PROGRAM PEMELIHARAAN PREVENTIF 36. SEMUA ALAT DIKALIBRASI, SERTIFIKAT 37. STR, SIP, KREDENSIAL, SPK/RKK ATEM 38. SK RECALL 39. JADWAL MAINTENANCE 40. DAFTAR SISTEM UTILITAS DAN SISTEM UTILITAS PENTING. 41. PEDOMAN UTILITY 42. MOU DG PDAM BAWA TANGKI BILA TIDAK ADA PASOKAN AIR DARI PDAM 43. K3 BUAT LAPORAN TRIWULAN 44. PELATIHAN MFK A-F UTK SEMUA STAF TIAP 1 TAHUN SEKALI

3 RS UTK MELAKUKAN PENGAWASAN PROGRAM A-F

HAN SEMUA FASILITAS.

ALI. BISA SENDIRI ATAU PIHAK KETIGA.

AN) JANGAN SAMPAI DITEMUKAN PUNTUNG ROKOK EKSI HARIAN KE AREA2 KRITIS (UGD, OK, ICU) -->BUKU INSPEKSI