Pps-pokja-pap Nv.docx 5p132p

PPS POKJA PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) Standar No PAP 1

PAP.2

Standar/ EP

1

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturanundangan yang berlaku (R)

2

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W) Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit

1

Langkah pemenuhan EP Membuat kebijakan dan asuhan pasien yang seragam

Metode Perbaikan  Membuat kebijakan  Mengesahkan

Indikator Pencapaian Regulasi tentangan pelayanan yang seragam: a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.

Sudah dilaksanakan

Membuat Kebijakan dan Panduan pelayanan dan asuhan terintegrasi

 Membuat kebijakan  Mengesahkan

regulasi ttg pelayanan dan asuhan terintekrasi, termasuk tentang : 1pengintekrasian pelayanan oleh MPP/ cace manager 2.intekrasi asuhan pasien 3. asesmen dengan metode IAR 4 komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya 5. perencanaan oemulamgan pasien/discharge planning terintekrasi 6. asuhan gizi tenrintegrasi

Waktu

Penanggung jawab

2

3

4

PAP.2.1

1

pelayanan. (R) Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan. (D,O,W) Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang kerjasama didokumentasika n dalam PT. (D,W) Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

mengadakan rapat dengan PPA

adanya bukti notulensi rapat, dokumentasi rapat dengan PPA

Bukti di rekameedis tentang SIMPULAN rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintekrasi antara PPA ( Fom PT ditulis hasil simpulan rapat)

Membuat kebijakan asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP dan PPA lainnya

 Membuat kebijakan  Mengesahkan

Regulasi tentang rencana asuhan PPA dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk

2

3

4

5

(DPJP), perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat inap. (R) Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W) Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) Perkembangan tiap pasien dievaluasi

mengisi dan membuat setiap tindakan di PT

Melengkapi PT

Bukti di rekam medis tentang asuhan PPA yang memberikan asuhan di rekam medis pasien DISELESAIKAN DALAM 24 JAM TERHITUNG SAAT MASUK

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

PAP.2.2

1

2

3

4

berkala dan dibuat notasi pada PT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W) Instruksi didokumentasika n di lokasi tertentu di dalam

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

PAP.2.3

1

2

3

4

PAP.2.4

1

berkas rekam medis pasien. (D,W) Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta pencatatannya di rekam medis. (R) Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan

Sudah dilaksanakan

Melengkapi setiap form persetujuan dilakukan tindakan dan alasan tindakan medis

HPK Membuat Form assesment tentang tindakan diagnostik invansif/beresiko

Melengkapi Bukti rekam medis tentang ALASAN pengisian di status TINDAKAN pasien

Sudah dilaksanakan Fotokopi form tindakan (status) Melengkapi Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila pemeriksaan dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko penunjang (USG / Laboratorium) distatus rajal

Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan.

2

PAP.3

1

2

pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (R)

Staf dilatih untuk pemberian

Sudah dilaksanakan

Membuat regulasi pasien resiko tinggi dan pelayanan resiko tinggi

 Membuat kebijakan  Mengesahkan

Memberikan pelatihan staff

 Pelatihan  Sertifikat,

regulasi untuk pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi meliputi 1. Pasien emergensi; 2. Pasien dengan penyakit menular; 3. Pasien koma; 4. Pasien dengan alat bantuan hidup dasar; 5. Pasien “immunosuppressed”; 6. Pasien dialisis ( jika tidak dilakukan tuangkan dlm Kebijakan ); 7. Pasien dengan restrain; 8. Pasien dengan risiko bunuh diri; 9. Pasien yang menerima kemoterapi( jika tidak dilakukan tuangkan dlm Kebijakan ); 10. Populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan; dan 11. Pelayanan pasien yang menerima radioterapi ( jika tidak dilakukan tuangkan dlm Kebijakan ); 12. Pelaynan terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi (jika tidak dilakukan tuangkan dlm Kebijakan ). 13. Pasien risiko tinggi lainnya. Pelayanan resiko tinggi, menular,dialisis, kemoterapi,radioterapi,hyperbarik Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi

3

4

PAP.3.1

1

2

3

pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R) Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W) Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)

dalam pelayanan pada pasien resiko tinggi

 Undangan  Daftar hadir

Membuat form pelayanan pasien resiko tinggi

Melengkapi form pasien resiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi. TOR ,Undangan, Daftar Hadir, Materi, CV Narasumber, Pre-post test, sertifikat pelatihan dan dokumentasi foto pelatihan termasuk SK Narasumber. Bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi .

Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit.

Membuat kebijakan dan panduan EWS



Membuat kebijakan  Mengesahkan

Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS).

Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS.

Bukti tentang pelaksanaan EWS .

4

PAP.3.2

1

2

3

Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. (W,S) Staf diberi pelatihan pelayanan

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS, Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

PAP.3.3

1

2

3

PAP.3.4

1

2

resusitasi. (D,W) Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R) Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Tdd

Tdd

3

PAP.3.5

1

2

3

PAP.3.6

1

2

hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi. (D,W). Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immunosuppressed. (R) Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan regulasi. (D,W). Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immunosuppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi.

Tdd

Tdd

Tdd

Tdd

Tdd

tdd

3

PAP.3.7

1

2

3

PAP.3.8

1

(D,W) Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W) Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R) Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W) Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi

Sudah dilaksanakan

Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed consentnya

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang ( form restraint DAN IC )

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi pasien secara berkala.

Sudah dilaksanakan

2

3

4

PAP.3.9

1

lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R) Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada regulasi pelayanan khusus

Tdd

.

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan.

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

tdd

2

3

PAP.4

1

2

terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R) Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan

Tdd

Tdd

Sudah dilaksanakan

Aprah makan Bukti pelaksanaan penyediaan makanan sesuai pasien, menu, foto dengan kebutuhan pasien. makanan

3

4

5

6

pasien. (D,O,W) Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. (O,W) Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko

Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

Buku nasi di distribusikan

Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu

Edikasi pasien dan keluarga, riflet

Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan.

7

PAP.5

1

2

3

4

kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W) Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R) Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. (D,W) Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis

bukti tempat penyimpanan makanan didapur, Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain.

Status, PT

Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, termasuk terapi gizi pasien resiko gizi,rencana,pemberian monitor dan evaluasi dan monitor Sudah dilaksanakan

Sudah dilaksanakan

PT

Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring terapi gizi.

PAP 6

1

2

3

4

pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri. (R) Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan keluarga. (D,W) Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,

Sudah dilaksanakan

Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasienkeluarga.

Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri misalnya dilakukan Biopsi, Rectocspi, Endscopi, Catlab dsb

5

PAP.7

1

2

3

prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S) Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal

Pelatiha, sertifikat, materi, absensi dan undangan

Sudah dilaksanakan

Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil.

Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan asesmen ulang.

4

5

PAP.7.1

1

2

3

dan asesmen ulang. (D,W) Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W) Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal. (D,W) Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan

Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen.

Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien.

Sudah dilaksanakan

Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal.

Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien tahap terminal.

4

5

6

kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W) Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)

Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal.

Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap terminal.

Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DN.