Proceso De Atencion De Enfermeria z2063

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA HERNIA ENCARCELADA

 LIC. LUISA R. ESCOBAR MAMANI

HERNIA ENCARCELADA 

Se puede definir una hernia como una protusion del contenido de la cavidad abdominal a través de defectos, ya sean estos congénitos o adquiridos, de la pared abdominal. El contenido protuido está acompañado siempre del peritoneo parietal que constituye el saco de la hernia. Los elementos que con mayor frecuencia están contenidos en el saco herniario son el intestino delgado, el epiplón y el colon.

CAPITULO I: VALORACIÓN § NOMBRE

1.1. DATOS DE FILIACIÓN

Y APELLIDOS :      § EDAD :      § ETAPA DE VIDA :      § SEXO :      § FECHA DE : NACIMIENTO      § GRADO DE : INSTRUCCIÓN      § OCUPACIÓN :      § DOMICILIO :      § PROCEDENCIA :      § ESTADO CIVIL :     

M.A.M.C 84 Adulto mayor Femenino 1931

Primaria

Ama de casa Las Américas Nº 156 Arequipa Viuda

1.2. MOTIVO DE CONSULTA Paciente ingresa por emergencia refiere que inicio su enfermedad hace 3 días caracterizado por dolor abdominal localizado en campo inferior derecho, tipo cólico aumentando al momento de la deambulación no

nauseas, no vómitos, hiporexia. Hace 2 días el dolor se vuelve continuo y

localizado, con aumento de intensidad de 7/10, le agrega náuseas y vómitos, astenia e hiporexia. Hoy persiste el dolor continuo las náuseas y vómitos, refiere “sensación de calor” por lo cual viene por emergencia siendo evaluado por cirujano de turno quien dio el diagnostico de Hernia inguinal complicada Encarcelada. Pasa a observación. ENFERMEDAD ACTUAL Abdomen agudo quirúrgico DIAGNÓSTICO MÉDICO: Hernia inguinal complicada encarcelada

1.7 VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS Y CLASES 1.- DOMINIO I: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Clase 2. Manejo de la salud

“Disposiciones para mejorar la gestión de la propia salud” (00162)

Ø Molestias principales Dolor Abdominal, nauseas, vómitos e hiporexia. Ø Hospitalizaciones anteriores si (x ) no ( ) alergias si ( ) no (x ) Intervenciones quirúrgicas si (x) no ( ) Ø Cumple régimen terapéutico: si (x) no ( ) Alergias si ( ) no (x) Ø Consume: tabaco (x) Alcohol ( ) Drogas ( ) Café ( ) Te ( ) ( )

2.- DOMINIO II: NUTRICIÓN

Clase 1 Ingestión Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos y electrolitos (00025) NPO, Náuseas y vómitos Abdomen: distendido y doloroso a la palpación Piel: integra mucosas orales secas. Lesiones por venupuncion: MSI Higiene: Regular

3.- DOMINIO III: ELIMINACIÓN Clase 1. Función Urinaria

Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00166) Micción: espontanea Orina: normal Clase 2. Función Gastrointestinal Riesgo de estreñimiento (0015) Deposiciones: semilíquida en pequeña cantidad

4.- DOMINIO IV: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Clase 4. Cardiovascular/Pulmonares

P/A: 115/70 mmhg T°: 37 °C axilar FC: 86 por minuto FR:18 por minuto SatO2 90%. Fosas nasales: no presenta congestión

Tórax: expansión si simetría si,

Sonidos Respiratorios no ruidos agregados a la auscultación

5.- DOMINIO V: PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Clase 2. Orientación

Deterioro: visual y auditivo reflejos: normales Prótesis: dental Afectación de Memoria reciente

6.- DOMINIO VI: AUTO PERCEPCIÓN

Clase 1. Auto concepto

Auto concepto: disminuido expresa: dolor miedo ansiedad

Conoce su enfermedad y tratamiento: si la familia también conoce.

7.- DOMINIO VII: ROL/RELACIONES Comunicación: verbal y gestos recibe apoyo de su hija y otros familiares.

9.- DOMINIO IX: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Preocupado por: Ø Enfermedad Ø Intervención quirúrgica Ø Económicos

Ø Ansiosa

10.- DOMINIO X: PRINCIPIOS VITALES

Clase 3. Valores /Creencias

Religión: Católica

11.- DOMINIO XI: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Higiene: REH ( ) REH (x) MEH ( )

Presencia de infección uso de quimio terapicos. 12.- DOMINIO XII: CONFORT Clase 1. Confort Físico Dolor agudo localizado CID

13.- DOMINIO XIII: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Clase 1 – 2: Crecimiento /Desarrollo Enfermedad de riesgo

1.8. ESQUEMA DE VALORACIÓN DATOS RELEVANTES

DOMINIOS Y CLASES

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO



Mucosas orales secas



Dominio II



Desequilibrio del



Ingesta inferior a las



Náuseas y vómitos a la ingesta de



Nutrición



volumen de



necesidades.

alimentos.



Clase: 1 ingestión

líquidos y



00125 riesgos de desequilibrio del

electrolitos

Volumen. DATOS RELEVANTES

DOMINIO Y CLASES

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO



Expresión v e r b a l d e l a paciente de dolor. 



Gestos, alteración de la frecuencia



Dominio: 12 confort



Dolor



Clase: 1confort físico 00132 dolor agudo

Agentes

lesivos

(biológicos)

cardiaca. 

Abdomen doloroso a la palpación. DATOS RELEVANTES

DOMINIOS Y CLASES

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO



Conducta ansiosa



Expresión de Preocupación por la enfermedad y la intervención quirúrgica

 

Dominio: 9 afrontamiento /tolerancia 

Ansiedad



Cambio en

su

al estrés

entorno, amenaza en

Clase: 2 respuestas de

su estado de salud

afrontamiento.

DATOS RELEVANTES

DOMINIOS Y CLASES

PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

• Conducta de impulsividad, inquietud e inseguridad

• Dominio 9

• Temor

afrontamiento/tolerancia al estrés

hospitalización,

• Clase: 2 respuestas de

procedimientos

afrontamiento DATOS RELEVANTES

DOMINIO Y CLASES

• Situaciones estresantes,

hospitalarios. PROBLEMA

FACTOR RELACIONADO

• Procedimientos invasivos, traumatismo, exposición

• Dominio: 11 seguridad/protección

ambiental a agentes patógenos. • Clase: 1 infección

• Infección

• Hernioplastia

CAPITULO II: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

a. Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos y electrolitos Dominio 2: Nutrición Clase 1: ingestion. Código: 000125 Factor relacionado: ingesta inferior a las necesidades. Evidenciado por presentar mucosa oral secas.

b. Dolor agudo.

Dominio 12: confort Clase 1: confort físico Código: 00132 Factor Relacionado: Proceso quirúrgico, agentes lesivos evidenciado por conducta expresiva e informe verbal. (Inflamación peritoneal, alteración de la motilidad intestinal y postura).

c. Ansiedad

Dominio: 9 afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: respuestas de afrontamiento Código: 00146 Factor relacionado: cambio en su entorno, amenaza en su estado de salud (intervención quirúrgica), evidenciado por expresión facial, nerviosismo, voz temblorosa.

d. Temor

Dominio: 9 afrontamiento/tolerancia al estrés Clase: 2 respuestas de afrontamiento Código: 00148 Factor relacionado: situaciones estresantes: hospitalización, procedimientos hospitalarios, evidenciado por conducta de impulsividad, inquietud e inseguridad.

e. Riesgo de infección Dominio: seguridad/protección Clase: 1 infección Código: 00004

CAPITULO III: PLANIFICACIÓN DIAGNÓSTICO DE

INTERVENCIÓN DE OBJETIVO (NOC)

ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS

ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS SPERADOS (NOC)



000125 Riesgo de



601 evitar el



2000 manejo de líquidos y

• La

nutrición

adecuada 

La paciente

desequilibrio de

desequilibrio

electrolitos según

representa una ventaja importante

presentara equilibrio

volumen de líquidos y

hidroelectrolítico.

prescripción médica.

evita

electrolítico.

Controlar funciones

hipoglicemia.

electrolitos R/C ingesta



inferior a las necesidades.

vitales. 

la

deshidratación

y

la

• El ayuno preoperatorio o previo a la 

Proporcionar educación

anestesia, se utiliza para evitar el

Evidenciado por

referente a la importancia

riesgo

presentar mucosa oral

del reposo gástrico

broncoespasmo.

secas.

preoperatoria. 

regurgitación

y

• El balance hídrico nos brinda una

Controlar estrictamente los

información exacta sobre la ingesta

ingresos y egresos del

y pérdida de líquidos.

paciente. 

de

• La posición semifowler ayudará a

Colocar al paciente en

prevenir cualquier tipo de aspiración

posición semifowller.

por las náuseas y vómitos.

(Chocano G.2007)

•

Presentará mucosa orales hidratadas

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN DE

OBJETIVO (NOC)

ENFERMERÍA (NIC)

EVALUACIÓN DE LOS

FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS INTERVENCIONES

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)



00132 Dolor agudo 

Control del dolor

R/C Proceso quirúrgico, agentes 

Reconocer

lesivos,

factores causales



1400 manejo del dolor





dolor a un nivel de tolerancia que sea

El paciente manifiesta: dolor disminuido.

aceptable para el paciente. 

evidenciado por

Facilitar la utilización segura y Efectiva de los medicamentos

conducta expresiva e informe verbal.

Alivio del dolor o disminución del



(Inflamación

2380 manejo de la medicación

prescritos y de libre dispensación.  

peritoneal,

Utilización de agentes

alteración de la

farmacológicos para disminuir o

motilidad intestinal

eliminar el dolor.

Utiliza medidas de alivio no analgésicas.

y postura).  

Manipulación del entorno del

2316

paciente para conseguir beneficios

istración

terapéuticos.

de analgésicos



1605Refiere dolor controlado

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN DE

OBJETIVO (NOC)

EVALUACIÓN DE LOS

FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS

ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIONES

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)



0046

Ansiedad 

R/C cambio en su

1402 autocontrol



de la ansiedad

5250 apoyo en toma de 

Proporcionar información y apoyo a 

El paciente evidencia

decisiones.

un paciente que debe tomar una

disminución de la ansiedad.

decisión sobre cuidados sanitarios.

entorno, amenaza 

en su estado de

Utilización de personas, recursos y

salud

sucesos del ambiente inmediatos al

(intervención

paciente para promover un

quirúrgica),





expresión facial,

O b j e t i v o en proceso de ser alcanzado.



Indicadores:



U t i l i z a técnicas de

funcionamiento psicosocial óptimo.

4390 terapia ambiental

evidenciado por



Ayuda al paciente a conseguir el

relajación para reducir la

equilibrio a través de sus creencias.

ansiedad.

nerviosismo, voz temblorosa  

5420 apoyo espiritual

C o n t r o l a la respuesta de ansiedad.

INTERVENCIÓN DE

DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA (NIC)

OBJETIVO (NOC)

ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS

EVALUACIÓN DE LOS

INTERVENCIONES

RESULTADOS ESPERADOS (NOC)



00148 Temor



1404

R/C situaciones

Controlar la

estresantes:

respuesta del

hospitalización,

miedo.



5230 Aumentar el

factores

estresantes,

cambios



5270 Apoyo

en el cumplimiento de

emocional

papeles de la vida cotidiana. 

Utiliza técnicas de



experiencias

importancia de los mensajes verbales y no

inseguridad.

quirúrgicas previas.

verbales del paciente. 

Ayuda

4930 Escucha activa

a

un

paciente

a

comprender y preparase mentalmente para la cirugía

Enseñar a utilizar

y

técnicas de

posoperatorio.

problemas.



miedo.

inquietud e

resolución de

Indicadores:

Gran atención y Determinación de la





relajación para reducir el

Conocer l as



Objetivo alcanzado.

momento de tensión. 





las exigencias y

ánimo en

quirúrgicas

de

Paciente controla su temor.

Proporcionar seguridad, aceptación y

• Enseñanza pre

por conducta



o

amenazas perceptibles que interfieran

hospitalarios,

impulsividad,

Ayudar al paciente a adaptarse a los

afrontamiento

procedimientos evidenciado



el

periodo

de

recuperación

Controla la respuesta al miedo.

EVALUACIÓN DE LOS INTERVENCIÓN DE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE LAS

ENFERMERÍA (NIC)

OBJETIVO (NOC)

00004 Riesgo de

0305 autocuidado: 

1804 Ayuda con los

Infección R/C

higiene.

autocuidados:

RESULTADOS ESPERADOS

INTERVENCIONES



(NOC)

Ayudar a otra persona a realizar las



actividades de la vida diaria.

El paciente no presenta signos de infección.

Procedimientos 

6550 Protección



invasivos,

1102 Curación de

traumatismo,

la herida: por

aumento de la

primera intención.

exposición

Controlar el riesgo 

2440 Mantenimiento

venoso prolongado mediante

ambiental a agentes

del proceso

de los dispositivos de

catéteres

patógenos.

infeccioso.

venoso.

perforados y los implantados.

contra las infecciones

infección en un paciente de riesgo. 

 

Prevención y detección precoz de la

perforados

o

no

Recogida y análisis de datos el estado cardiovascular, respiratorio y

los signos Vitales.

temperatura corporal para determinar

(MCCLOSKEY

y prevenir complicaciones.

J.2010)



La istración de liquidos ayuda a reponer las

pérdidas por la fiebre.

(Luque O.,M., 2009)

Curación de la herida por primera intención.

Manejo del paciente con

6650 monitorización de

DOCHTERMAN.





Control del riesgo: proceso infeccioso.

CAPITULO IV: EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN FECHA

EJECUCIÓN DE ACTIIDADES

EVALUACION O RESULTADOS ALCANZADOS

30/ 06 /2015

• 7310 cuidados de enfermería al ingreso • 1823 comprende su hospitalización y situación de salud

30/ 06 /2015

• 6520monitorizacion de signos vitales

• 802 estado de los signos vitales

• 1802 ayuda con los autocuidados: vestir para su intervención quirúrgica

• 1609 queda preparada para su intervención quirúrgica.

30/ 06 /2015 •

610 enseñanza pre Quirúrgica

• 2316 istración de Medicación 30/ 06 /2015

• 602 se está hidratando • 1605 disminuye su dolor • 703 control de infección en proceso

30/ 06 /2015

• 5270 apoyo emocional

• 1204 logra su equilibrio • Emocional

30/ 06 /2015

• 1450 manejo de las Nauseas

• 1092 logra controlar sus nausea.

CONCLUSIONES 

Tras la valoración del paciente y eligiendo las etiquetas diagnosticas según la taxonomía II de la NANDA, establecemos las conclusiones mediante la taxonomía NOC y planificamos las intervenciones para alcanzar los resultados usando la clasificación NIC. En paciente con hernia encarcelada.



De acuerdo a la planificación de las actividades de enfermería se evita las complicaciones que puede presentar el paciente de hernia encarcelada.



Se disminuyó los riesgos, complicaciones y favorecer a corto plazo la recuperación del paciente.

RECOMENDACIONES 

Es muy importante el uso de las guías en el proceso de atención de enfermería porque ayuda a unificar criterios utilizando un solo lenguaje a nivel de Enfermería en beneficio del paciente.



Aplicar las intervenciones de acuerdo a la patología del paciente ayudan a mejorar la salud del paciente de manera eficiente y oportuna.



Reconocer las causas que desencadenan esta patología, signos y síntomas, los exámenes previos a la intervención y sus consecuencias.