Rehabilitasi Jantung.ppt 3n6s27

Rehabilitasi Kardiovaskuler BUDIAWATI Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta

PELAYANAN KESEHATAN ?

Definisi Rehabilitasi Kardiovaskuler

Sejumlah intervensi yg dibutuhkan untuk memastikan kondisi terbaik dari fisik-psikologissosial dan vokasional pasien penyakit jantung akut maupun kronik dan diharapkan dgn usahanya sendiri ,mencapai fungsi yg optimal di masyarakat dan dpt melakukan pencegahan sekunder

TUJUAN UMUM Memulihkan penderita sesegera mungkin pada kehidupan yang aktif dan produktif

Tujuan khusus 

Memulihkan penderita penyakit kardiovaskuler pada keadaan fisiologis, psikososial dan vokasional secara optimal



Mencegah progresifitas proses aterosklerosis dan atau mengupayakan regresi pada penderita penyakit jantung koroner (PJK) yang berrisiko tinggi untuk PJK



Menghilangkan angina, menurunkan infark berulang dan kematian mendadak

KERJA TIM : 1.Dokter ( Kardiolog) 2.Perawat 3.Fisioterafi 4.Pelatih fisik 5.Okupasi terafi 6.Penyuluh kesehatan 7.Psikolog 8.Dietisien 9.Farmasist

Indikasi 

    

Penderita pasca IMA, angina pektoris stabil, PJK tanpa keluhan (silent ischemia), penderita dengan faktor risiko koroner tinggi (hipertensi, hiperkolesterolemia, DM, obesitas, merokok dan inaktifitas) Pasca operasi by koroner (CABG) Pasca PTCA(PCI), Pasca bedah katup dan bedah korektif kelainan jantung bawaan . Geriatri CHF,PAD

Kontra indikasi (exercise)  





AP tidak stabil (Unstable angina pektoris) Tekanan darah sistolik > 200 mmHg atau tekanan darah diastolik > 100 mmHg. Penurunan tekanan darh sistolik yang bermakna (20 mmHg atau lebih) dari tekanan darah harian rata-rata yng dapat dikaitkan dengan pengobatan AS moderate sampai berat

Kontra indikasi (lanjutan)     

Penyakit sistemik akut atau demam Aritmia atrial atau ventrikuler yang tidak terkontrol Takhikardia yng tidak terkontrol (> 100 X/menit) Gagal jantung kongestif yng tidak terkompensasi Blok AV derajat 3 tanpa pacu jantung

Kontra indikasi (lanjutan)    

 

Perikarditis atau miokarditis akut Emboli yang baru Trombophlebitis EKG istirahat menunjukkan depresi ST lebih dari 3 mm DM yang tidak terkontrol Problem ortopedi yang tidak memungkinkan

Persiapan 

 

Penderita yng dirawat dirujuk oleh dokter yng merawat atau yang bertugas Tidak ada kontra indikasi Telah terjadwal untuk program rehabilitasi

Pelaksanaan 

Tim rehabilitasi telah mengevaluasi keadaan penderita sebelum memberikan program



Lakukan stratifikasi risiko (risiko rendah, sedang atau tinggi)



Rehabilitasi dilaksanakan sesuai fase (I, II, III)

Sasaran program

Sasaran program rehab fase I 

   

Untuk mengatasi akibat negatif tirah baring (deconditioning), baik oleh karena sakit atau karena tindakan pembedahaan. Lamanya bervariasi antara 3 – 14 hari( sesuai lama rawat ) Mampu melakukan daily activities (ADL) mandiri Menurunnya tingkat kecemasan pasien. Dipulangkan setelah melalui uji latih jantung dengan beban (predischarge exercise test) sasaran penderita mampu berjalan 1,5 Km ( 3 Mets ).

Sasaran program rehab fase II (intervensi) 

Untuk mencegah progresifitas penyakit dengan diberikan edukasi/reedukasi terhadap faktor risiko koroner, evaluasi psikososial (tipe kepribadian), vokasional (adaptasi terhadap pekerjaan yang sesuai) maupun seksual (marital).



Diharapkan dalam tempo 4 minggu dan paling lama 8 minggu penderita telah mampu menyesuaikan program, sasaran penderita mampu berjalan > 2,4 Km dalam 30 menit (6 Mets) dan mampu bekerja kembali

Dahulu orang kembali kerja 2-3 bulan setelah operasi. Sekarang telah diteliti: 2 minggu sudah mulai kerja: AMAN  Pasien operasi, terlebih yg tidak pernah serangan, dapat lebih cepat naik intensitas latihannya 

AMAN untuk mulai kerja sejak awal

Setelah satu bulan  treill: -Untuk evaluasi kebugaran tubuh -Untuk panduan program latihan selanjutnya Uufff …..

Ayooo…

Belon, Bos ! Ooff…

udah capek yaaah ??

Sasaran program rehab fase III (pemeliharaan) 

Memelihara sekaligus mencegah progresifitas malahan mencoba proses regresi, dengan memberikan latihan terpadu (fisik, mental dan pengaturan diet) dalam tempo 6 bulan diharapkan proses regresi telah timbul

PROGRAM REHAB ? 1.Exercise 2.Edukasi 3.Counseling 4.Prev-sekunder

PANDUAN STRATIFIKASI RESIKO

Karakteristik tingkat risiko rendah     

Tidak ada komplikasi selama perawatan Tidak ditemukan tanda iskemia miokard Kapasitas fungsional > 6 Mets Fungsi LV normal ( EF > 50 % ) Tidak ditemukan Aritmia Ventrikel yang bermakna

Karakteristik tingkat risiko sedang 

  

Segmen Depresi ST > 2 mm, horizontal atau downsloping. Defek Thalium yang reversible. Fungsi LV antara 35 – 49 %. Angina Pektoris yang baru.

Karakteristik tingkat risiko tinggi   



Infark yang baru dan luas ( > 35 % dari LV ). Fungsi LV yang jelek ( EF < 35 % ). Tekanan darah sistolik menurun atau tidak bisa melampaui 10 mmHg saat uji latih, berulang-ulang 24 jam setelah perawatan Kapasitas fungsional < 3 Mets dengan reaksi hipotensif atau depresi ST > 1mm

EFEK IMMOBILISASI (Saltin) Setelah 21 hari imobilisasi pd orang sehat:  

akan mengalami penurunan kapasitas fungsional 20-25% sedangkan massa otot dan fungsi kontraksi akan berkurang kekuatannya antara 10-15 %.

efek negatif fisiologis dari imobilisasi lama terhadap sistim Kardiovaskuler 1.

2. 3. 4. 5.

Berkurangnya massa, kekuatan dan ketahanan otot. Penurunan volume plasma dan darah Penurunan volume ventrikel Peningkatan hematokrit dan hemoglobin Dapat terjadi statis vena

6. Peningkatan efek takhikardi saat istirahat ataupun latihan ringan 7. Penurunan O2 uptake maximal 8. Penurunan Cardiac Output dan Stroke Volume maximal 9. Peningkatan resiko Deep Vein Thrombosis (DVT) 10. Peningkatan resiko hipotensi ortostatik

Efek negatif dr immobilisasi lainnya 1.

Pada sistem Respirasi  Peningkatan resiko atelaktasis dan emboli pulmonal.

2. 3. 4. 5. 6.

Sistem muskuloskeletal Sistem Integumen Sistem Eliminasi Sistem Urinaria Psikologis

Manfaat fisiologis dari mobilisasi 1. Adaptasi morfologis Dengan latihan yang teratur, miokard akan menjadi hipertropi disertai peningkatan fungsi, peningkatan ukuran arteri koroner dan peningkatan jumlah serabut-serabut kapiler, sehingga perfusi miokard akan meningkat.

2. Adaptasi hemodinamik Terjadi perubahan hemodinamik secara signifikan:  Penurunan denyut jantung saat istirahat dan beban kerja submaksimal,  Penurunan tekanan darah,  Peningkatan volume darah, sehingga akan menurunkan kebutuhan oksigen miokard.

3. Peningkatan kekuatan dan fungsi otot rangka a. Peningkatan metabolisme pemecahan laktat b. Peningkatan enzim-enzim oksidatif c. Terjadi perubahan instrinsik dari otot rangka yaitu peningkatan jumlah mitokondria, ukuran dan serabut-serabut kapiler.

4. Perbaikan kapasitas latihan aerobik Terjadi dalam waktu 3 bulan meskipun tanpa menjalani latihan formal tetapi hanya melakukan aktivitas fisik sehari-hari. Hasil dari latihan formal dengan intensitas latihan mencapai 65%-75% , ambilan oksigen meningkat 10%-30% setelah mengikuti latihan 3-6 bulan. Latihan dengan kapasitas rendah dengan waktu yang lebih lama juga akan meningkatkan ambilan oksigen.

5. Penurunan faktor resiko aterosklerotik     

Penurunan tekanan darah, penurunan berat badan, penurunan nilai kolesterol total dan LDL, peningkatan kadar HDL. Aktivitas yang teratur akan meningkatkan sensitivitas insulin.

Hal ini akan lebih bermakna dengan modifikasi gaya hidup misalnya:   

nutrisi yang tepat, berhenti merokok, menggunakan terapi obat sesuai yang dianjurkan dokter.

6. Penurunan emosi dan anxietas. 7. Peningkatan pelepasan EDRF ( Nitrik –Oksida)Vasodilator

Program rehabilitasi fase I dengan stratifikasi risiko rendah, lamanya 7 hari TK Latihan dengan Pengawasan

Aktifitas CCU / Ruangan

Pendidikan, Aktifitas Rekreatif

1

Gerakan aktif dan pasif dari anggota gerak di tempat tidur. Berikan ektensi pada tumit. Ulangi pada jam-jam selanjutnya saat pasien terjaga.

Merawat diri dengan bantuan. Makan sendiri. Kaki terjuntai di samping. Duduk di kursi 15 menit 1 – 2 sehari

Pengenalan Ruangan CCU. Hal-hal dirawat. Alat-alat yang diperlukan

2

Gerakan aktif seluruh anggota gerak.

Duduk di kursi 15 – 30 menit 3xsehari.

Pengenalan kepada Tim Rehabilitasi. Program. Penilaian Psikologi. Bahan-bahan pendidikan.

Duduk di tepi tempat tidur.

Merawat diri tanpa bantuan.

Rencana pindah dari CCU.

Program rehabilitasi fase I dengan stratifikasi risiko rendah, lamanya 7 hari

3

Latihan dengan Pengawasan

Aktifitas CCU / Ruangan

Pendidikan, Aktifitas Rekreatif

Latihan pemanasan 2 Met’s didahului dengan senam (pergelangan otot). Jalan pelan-pelan 2 x 50 Meter.

Duduk di kursi dengan waktu yang tak terbatas. Pindah ruangan dengan kursi roda, jalan di sekitar kamar

Anatomi dan fungsi jantung normal. Proses aterosklerosis. Serangan jantung. Aktifitas 1 – 2 Met’s.

4

Senam peregangan. Jalan 2 x 100 Meter. Belajar menghitung denyut

Sesuai dengan kemampuan kapan saja dapat meninggalkan tempat tidur. Jalan ke kamar mandi, ruangan kelas, tetapi dengan pengawasan.

Faktor resiko koroner dan cara mengatasi.

Program rehabilitasi fase I dengan stratifikasi risiko rendah, lamanya 7 hari TK

Latihan dengan Pengawasan

Aktifitas CCU / Ruangan

Pendidikan, Aktifitas Rekreatif

5

Senam 3 Met’s. Mengecek hitungan. Mencoba menaiki beberapa anak tangga. Jalan 2x200 M bolak balik.

Jalan ke ruangan tunggu. Jalan ke tempat telepon.

Diet. Kebutuhan energi.

Jalan di gang rumah

tangga 2 Mets.

Pekerjaan yng memerlukan

sakit.

6

Aktifitas terdahulu dilanjutkan. Turun Tangga (kembali dengan lift). Persiapan latihan dirumah.

Mandi sendiri. Dengan pengawasan ke ruang sendiri.

Serangan Jantung : Penanggulangan Obat-obatan. Latihan. Diet. Operasi. Mengatasi keluhan. Keluarga, penyesuaian dengan keadaan rumah. Aktifitas ruangan.

Program rehabilitasi fase I dengan stratifikasi risiko rendah, lamanya 7 hari TK

Latihan dengan Pengawasan

Aktifitas CCU / Ruangan

Pendidikan, Aktifitas Rekreatif

7

Aktifitas terdahulu di lanjutkan. Naik beberapa tangga. Jalan 2 x 200 Meter. Latihan di rumah diteruskan.

Melanjutkan

Rencana pulang. Obat-obatan. Diet. Aktifitas fisik. Rencana rehab lajutan. Jadwal test jantung. Kembali kerja. Pendidikan dan penyuluhan preventif sekunder (berhenti merokok, Dislipidemia, obesitas, menurunkan berat badan, control, hipertensi, DM, Stres dan tipe kepribadian.)

Program latihan berjalan

aktifitas terdahulu.

FASE II ( Intervensi, 4 – 8 minggu ). 1. 2.

Konseling. Latihan fisik ( 3 kali / minggu ) :    

Senam pemanasan, kalistenik. Program jalan dan sepeda statis disesuaikan dengan hasil test treill. Latihan beban. Pendinginan / relaksasi terapi.

FASE II ( Intervensi, 4 – 8 minggu ). 3. Penyuluhan kesehatan ( terapi kelompok )     

Fisik dan Fisiologi. Mental dan penatalaksanaan stress. Pendidikan seksual dan keluarga. Vokasional. Prevensi sekunder.

4. Evaluasi ( Sasaran penderita mencapai 6 Met’s)  

Klinis. Diagnostik penunjang ( Non Invasif & Invasif

Fase III ( Pemeliharaan, 3 – 6 bulan ). 

Bagi penderita yang melanjutkan program rehabilitasi di RSJHK 1. Konseling. 2. Latihan Fisik ( 3 kali / minggu ).  Senam pemanasan, kalistenik, aerobik    

Jalan, joging, sepeda statis dengan program yang disesuaikan dengan hasil ULJB. Latihan beban. Latihan diluar ( Out door ). Pendinginan / relaksasi terapi.

FASE III: Latihan Di rumah atau lingkungan Latihan berdasarkan program yang ditentukan  Pantau latihan berdasarkan denyut nadi & keluhan • Faktor risiko (darah tinggi, kencing manis, kolesterol, merokok, berat badan) dikontrol  cek 2-3 bulan sekali 

• Evaluasi treill 6 bulan

Fase III ( Pemeliharaan, 3 – 6 bulan ). 3. Penyuluhan Kesehatan ( terapi kelompok ) 

  

Fisik dan Fisiologi Mental dan penatalaksanaan stress Pendidikan seksual dan keluarga Prevensi sekunder

Fase III ( Pemeliharaan, 3 – 6 bulan ). 

Penderita yang berlatih di luar RSJHK     

Dianjurkan bergabung dengan klub jantung dengan surat keterangan / sertifikat program. Beban latihan disesuaikan dengan keadaan peserta, umumnya antara 70 – 80 % dari beban tes yang dicapai. Untuk peserta usia lanjut cukup 60 – 70 % dari beban test. Penderita dianjurkan secara berkala melakukan evaluasi di instalasi rehabilitasi. Evaluasi ( Sasaran penderita mencapai 6 – 8 Met’s )  

Klinis. Diagnostik penunjang ( Non Invasif dan Invasif ).

Keuntungan melaksanakan program rehab 1.Meningkatkan kapasitas fisiologis a. Bertambahnya penampilan kapasitas fisik b. Melambatnya denyut nadi c. Tekanan darah menurun d. Menstimulus pembentukan kolateral

2. Keuntungan secara psikologis a.

b.

Mengurangi/menghila ngkan anxietas/depresi Menambah kepercayaan diri (PD)

3.Keuntungan secara biokimia a. b. c. d. e.

Meningkatkan kolesterol HDL Menurunkan kolesterol LDL Menurunkan kolesterol total Menurunkan trigliserida Meningkatkan pengeluaran NO, yg bersifat sebagai Vasodilator

4.Keuntungan secara sosial ekonomi a.

b. c.

Mengurangi frekuensi sakit dan absent dari pekerjaan Lama perawatan lebih pendek Mengurangi biaya pengobatan

Aktivitas

METs

Makan

1-2

Menyetir (tanpa stress)

1-2

Menyulam

1-2

Biliar

2-3

Mencuci piring

2-3

Masak

2-3

Berpakaian

2-3

Setrika

2-4

Cuci baju (mesin cuci)

4-5

Mandi (shower)

3-4

Merapikan tempat tidur

2-6

ihkan lantai

3-5

ihkan kaca

3-4

Menyapu dalam rumah

1 - 2.5

Menyapu luar rumah

4-5

Naik tangga

4-7

Mengecat

4-5

Mencangkul

9 - 10

Memindahkan perabot

4-8

Mencuci mobil

6-7

Belanja

2-3

Belanja bawa barang berat

1-7

Beberapa Keadaan Khusus

Pasien pasca operasi CABG Pre Operasi





:

Diberikan pre operasi exercise: latihan nafas dalam dan batuk efektif serta aktif exercise untuk extremitas

. 

Pengkajian awal : data obyektif dan subyektif untuk memprediksi hambatan yang terjadi setelah operasi sehingga akan mempengaruhi program rehabilitasi yang diberikan

Pasien pasca operasi CABG 

Pasca Operasi   

Mulai dilakukan rehabilitasi sesegera mungkin apabila hemodinamik sudah stabil. Perhatikan pada jalan nafas apakah kemungkinan adanya obstruksi atau retensi lendir. ROM dibatasi agar tidak menimbulkan rasa nyeri yang berlebihan maupun komplikasi

Operasi Penggantian Katup. Lebih diperhatikan pada kemungkinan terjadinya pendarahan akibat pemberian obat anti koagulan.

Pasca operasi kongenital 

Rehab modifikasi dengan mengajak anak untuk bermain dgn memperhatikan luka operasi.



Melibatkan orang tua dalam memberikan latihan pada anak.

Percutaneous Trans luminal Coronary Angioplasty (PTCA) 

Tujuan : 



Memperhatikan patensi pasca PTCA tanpa atau dengan STENT, mengingat angka restenosis masih cukup tinggi.

Indikasi: Semua pasien dengan PTCA.

Percutaneous Trans luminal Coronary Angioplasty (PTCA) 

Persiapan   



:

Program rehabilitasi diberikan langsung fase II. Diawali dengan six minute walk-test. Pasien diberikan program sesuai hasil test selama 1 minggu kemudian dilakukan ULJB untuk menilai secara akurat keluhan subyektif maupun obyektif, perubahan hemodinamik maupun EKG. Berdasarkan hasil test tersebut program latihan maupun tindakan selanjutnya (termasuk secondary prevention, pemeriksaaan thalium, catheterisasi) ditentukan.

Setelah satu bulan dievaluasi ulang seperti diatas.

Return to work 

Semua pasien yang mengikuti program rehabilitasi diupayakan agar secepatnya kembali aktif bekerja, oleh karena itu diatur sbb : 



semua pasien rehabilitasi masih aktif bekerja diberikan keterangan tertulis untuk disampaikan kepada instansi dimana ia bekerja agar diberikan ijin mengikuti program rehab. semua peserta rehabilitasi yang sudah mencapai kapasitas fungsional > 5 Met’s sudah mampu untuk kembali aktif bekerja di kantor

Pasien APS ( Angina Pectoris Stabil ) 

APS Mild dilakukan Cardiac Rehabilitation bertujuan untuk mengoptimalkan terapi selama 3 bulan dan akhir program dilakukan Treill Test bertujuan mengevaluasi APS

APS Mild-moderate 

Dilakukan Program Cardiac Rehabilitation jangka panjang dan merubah pola hidup.  

Apakah angina mempengaruhi aktifitas seharihari, bila tidak dilanjutkan fase III Rehabilitasi. Bila angina mengganggu aktifitas sehari-hari dilakukan PTCA

APS severe 

Dilakukan PTCA dan program Cardiac Rehabilitation Post PTCA.

KASUS 1 Seorang pasien,Tn A.A. Usia 50 tahun, dirawat di RSPJNHK karena dirujuk dari RS M dengan Dx Medis APS,LM > 50%, 3VD ( berdasarkan hasil Cath) pro CABG. Dengan EF 56%, pemeriksaan lab dbn, kecuali kolesterol dislipidemia (+).?

Saat ini keluhan nyeri dada (-), sesak(-),tanda vital dbn dengan obatobatan rutin yang diberikan. Pasien mobilisasi dalam ruangan.(GP2). Dua(2) hari sebelum operasi pasien dikonsulkan rehab untuk dilibatkan program rehab pre-post operasi CABG. Bagaimana penatalaksanaan perawatan rehab kardiovaskulernya?

Kasus 2 Seorang pasien laki-laki Tn Z, usia 46 tahun, dirawat untuk yang ke 2x,dengan DX medis CHF FC III-IV ec old ant-inf MCI,dengan EF 25%,.Ku lemah, kes: CM, sesak napas(+), cepat capek(+), mobilisasi di TT,dengan posisi tidur semifowler. JPV + 4cmH2O, paru: rokhi kasar +/+ minimal di kedua basal paru, wheezing -/-, S1-S2 dbn, Gallop (-).,

extremitas : udema tungkai (+)minimal, akral hangat, puls a.perifer(+),agak lemah, reguler.TTV: TD 90-100/60 mmHg, N 9698x/mnt, P=26-28x/mnt. Produksi urin 0,5cc/kgBB/jam. EKG: SR, qrs rate 98x/mntQ(+) di I-, II-III-aVF, aVL,V1V4,PR intv 0,16 mm, gel P (N)., Bagaimana penatalaksanaan rehab kardiovaskuler ?

Thank you

COMPONENTS OF CARDIAC REHABILITATION

COMPONENTS OF CARDIAC REHABILITATION       

Initial evaluation Management of lipid levels Management of hypertension Cessation of smoking Weight reduction Psychosocial management Physical-activity counseling and exercise training

Initial evaluation      

Take medical history and perform physical examination Measure risk factors Obtain electrocardiograms at rest and during exercise Provide vocational counseling Determine level of risk Goal: formulation of preventive plan in collaboration with primary care physician

Management of lipid levels 





Assess and modify diet, physical activity, and drug therapy Primary goal: LDL cholesterol level <100 mg/dl Secondary goals: HDL cholesterol level >45 mg/dl, triglyceride level <200 mg/dl

Management of hypertension  

  

Measure blood pressure frequently at rest and during exercise If resting systolic pressure is 130–139 mm Hg or diastolic pressure is 85–89 mm Hg, recommend lifestyle modifications, including exercise, weight management, sodium restriction, and moderation of alcohol intake; if patient has diabetes or chronic renal or heart failure, consider drug therapy If resting systolic pressure is »140 mm Hg or diastolic pressure is »90 mm Hg, recommend drug therapy Monitor effects of intervention in collaboration with primary care physician Goal: blood pressure <140/90 mm Hg (or <130/85 mm Hg if patient has diabetes or chronic heart or renal failure)

Cessation of smoking 

   

Document smoking status (never smoked, stopped smoking in remote past, stopped smoking recently, or currently smokes) Determine patient’s readiness to quit; if ready, pick date Offer nicotine-replacement therapy, bupropion, or both Offer behavioral advice and group or individual counseling Goal: long-term abstinence

Weight reduction 





Consider for patients with BMI >25 or waist circumference >100 cm (in men) or >90 cm (in women), particularly if associated with hypertension, hyperlipidemia, or insulin resistance or diabetes Provide behavioral and nutritional counseling with follow-up to monitor progress in achieving goals Goals: loss of 5–10% of body weight and modification of associated risk factors

Management of diabetes  

  

Identify candidates on the basis of the medical history and base-line glucose test Develop a regimen of dietary modification, weight control, and exercise combined with oral hypoglycemic agents and insulin therapy Monitor glucose control before and after exercise sessions and communicate results to primary care physician For newly detected diabetes, refer patient to primary care physician for evaluation and treatment Goals: normalization of fasting plasma glucose level (80– 110 mg/dl) or glycosylated hemoglobin level (<7.0%) and control of associated obesity, hypertension, and hyperlipidemia

Psychosocial management 



 

Identify psychosocial problems such as depression, anxiety, social isolation, anger, and hostility by means of an interview, standardized questionnaires, or both Provide individual or group counseling, or both, for patients with clinically significant psychosocial problems Provide stress-reduction classes for all patients Goal: absence of clinically significant psychosocial problems and acquisition of stressmanagement skills

Physical-activity counseling and exercise training    



Assess current physical activity and exercise tolerance with monitored exercise stress test Identify barriers to increased physical activity Provide advice regarding increasing physical activity Develop an individualized regimen of aerobic and resistance training, specifying frequency, intensity, duration, and types of exercise Goals: increases in regular physical activity, strength, and physical functioning, expenditure of at least 1000 kcal per week in physical activity

Elements of Cardiac Rehabilitation.