[resumo]hematologia - Completa 2b6l1h

Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011

ARLINDO UGULINO NETTO LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY MEDICINA – P8 – 2011.1

HEMATOLOGIA

REFERÊNCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Flávia Pimenta e Angelina Cartaxo na FAMENE durante o período letivo de 2011.1. 2. LORENZI, T. Manual de Hematologia – proped‚utica e clƒnica. 3ª ed., Atheneu: 2003. 3. GODMAN, C. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed., Guanabara: 2001. 4. ZAGGO. Fundamentos de Hematologia. 19ª ed., Atheneu: 2001 99


MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

HEMATOLOGIA SISTEMA SANGUÍNEO E HEMATOPOIESE (Professora Flávia Pimenta) O sistema hematol€gico, por defini•‚o, consiste no conjunto de estruturas representadas pelo sangue e pelos locais onde este ƒ produzido, incluindo a medula €ssea e o sistema reticuloendotelial (SRE). Hematopoiese (hematopoese ou hemopoese), ƒ o processo de forma•‚o, desenvolvimento e matura•‚o dos elementos do sangue (eritr€citos, leuc€citos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como cƒlula hematopoiƒtica pluripotente, ou cƒlula-tronco (stem-cell). As cƒlulas-tronco que no adulto encontram-se na medula €ssea s‚o as respons„veis por formar todas as cƒlulas e derivados celulares que circulam no sangue.

•RG‚OS DO SISTEMA SANGUƒNEO Os €rg‚os que comp…em o sistema sangu†neo s‚o tambƒm a sede de forma•‚o da maioria das cƒlulas sangu†neas. Deles, podemos citar: medula €ssea, timo, ba•o e linfonodos. MEDULA ÓSSEA VERMELHA A medula óssea vermelha, popularmente conhecida como "tutano", ƒ um tecido gelatinoso que preenche a cavidade interna de v„rios ossos e fabrica os elementos figurados do sangue perifƒrico como: hem„cias, leuc€citos e plaquetas. A medula €ssea ƒ constitu†da por um tecido esponjoso mole localizado no interior dos ossos longos. ‡ nela que o organismo produz praticamente todas as cƒlulas do sangue: gl€bulos vermelhos (Eritr€citos), gl€bulos brancos (Leuc€citos) e plaquetas (Tromb€citos). Estes componentes do sangue s‚o renovados continuamente e a medula €ssea ƒ quem se encarrega desta renova•‚o. Trata-se portanto de um tecido de grande atividade evidenciada pelo grande nˆmero de multiplica•…es celulares. TIMO O timo ƒ um €rg‚o linf„tico bilobulado que est„ localizado na por•‚o antero-superior da cavidade tor„cica. Ele, que apresenta como fun•‚o principal a matura•‚o do linf€cito T, possui uma c„psula de tecido conjuntivo denso n‚o modelado de onde partem septos que dividem os lobos em l€bulos. No ambiente lobular, pelo contato com cƒlulas do epitƒlio t†mico, macr€fagos e cƒlulas dendr†ticas interdigitantes, percusores dos linf€citos T oriundos da medula €ssea (ainda denominados timócitos) s‚o submetidos aos processos de matura•‚o, sele•‚o e diferencia•‚o. LINFONODO Os linfonodos s‚o €rg‚os pequenos em forma de feij‚o que aparecem no meio do trajeto de vasos linf„ticos. Eles “filtram” a linfa que chega atƒ eles, e removem bactƒrias, v†rus, restos celulares, etc. S‚o caracterizados por concentrar os folículos linfóides (linfócito B) e as regiões interfoliculares (linfócito T) ao longo dos vasos linf„ticos, exercendo a fun•‚o de filtra•‚o da linfa. BAÇO O ba•o ƒ um €rg‚o linf€ide secund„rio presente no quadrante superior esquerdo do abdome e respons„vel pela remo•‚o tanto de part†culas estranhas do sangue como de hem„cias e plaquetas envelhecidas. ‡ o maior dos €rg‚os linf„ticos e faz parte do Sistema Ret†culo-Endotelial, participando dos processos de hematopoiese (produ•‚o de cƒlulas sangu†neas, principalmente em crian•as) e hemocaterese (destrui•‚o de cƒlulas velhas, como hem„cias senescentes - com mais de 120 dias). Tem importante fun•‚o imunol€gica de produ•‚o de anticorpos e prolifera•‚o de linf€citos ativados, protegendo contra infec•…es.

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ETAPAS DA HEMATOPOIESE COM R ELA„‚O … F AIXA ET†RIA Sabe-se que a medula €ssea ƒ o €rg‚o produtor das cƒlulas sangu†neas. Atƒ os cinco anos de idade, a medula de todos os ossos do corpo participa deste processo. A medida em que os anos avan•am, ocorre uma substitui•‚o gordurosa na medula dos ossos longos, atƒ que, na idade adulta, somente os ossos da pelve (como o il†aco), o esterno, os ossos do cr‹nio, os arcos costais, vƒrtebras e as ep†fises femorais e umerais s‚o capazes de gerar cƒlulas sangu†neas. Portanto, a depender da fase de desenvolvimento na qual se encontra o ser humano, a forma•‚o das cƒlulas do sangue pode variar de localiza•‚o, como mostrado no esquema abaixo.  Desenvolvimento embrion€rio:  3Œ semana de gesta•‚o: ilhotas sangu†neas, presentes no saco vitelino, s‚o respons„veis pela hematopoiese.  3• mŽs: migra•‚o destas cƒlulas primordiais para o f†gado; pouco depois, ocorre hematopoiese tambƒm no ba•o, timo, linfonodos.  6• mŽs: in†cio do per†odo medular  7-8• mŽs: per†odo hepatoesplŽnico-t†mico chega ao seu ponto m†nimo. 

Ao nascimento, h„ hemopoese em praticamente todos os ossos do corpo. Ocorre ainda uma hematopoiese 1 residual ou nula no f†gado e ba•o (ver OBS ); os €rg‚os recuperar‚o a capacidade hemopoƒtica no adulto, em caso de necessidade (situa•…es patol€gicas), com exce•‚o do timo.



2 - 4 anos de idade: come•am a aparecer adip€citos na medula €ssea (MO), reduzindo a medula €ssea vermelha (que ƒ a medula €ssea metabolicamente ativa). Esta redu•‚o da medula €ssea vermelha ƒ progressiva e fisiol€gica, sendo ela substitu†da, gradativamente, por medula €ssea amarela (ou adiposa), que n‚o produz cƒlulas sangu†neas.



Crian•a – adulto jovem: com o progredir da idade, a medula vermelha come•a reduzir de forma centr†peta, ando a se localizar mais no esqueleto axial. Ocorre, com isso, redu•‚o da hematopoiese nos ossos longos e, no adulto, esta permanece apenas em ossos espec†ficos (cr‹nio, vƒrtebras, costelas, esterno, osso il†aco e ep†fises de ossos longos). A hemopoese volta a ocorrer nos ossos longos apenas em situa•…es patol€gicas, hem€lise e hemorragias.



Adulto maduro: a rela•‚o entre medula €ssea vermelha e medula €ssea amarela se estabiliza na 2Œ dƒcada de vida, a n‚o ser que haja patologias. Na 7Œ dƒcada, h„, na medula €ssea, cerca de 1/3 de tecido adiposo e 2/3 de hematopoiƒtico ap€s 7Œ dƒcada; a hemopoese decai e ocupa de • a 1/3 do volume medular.

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OBS : O fato de a crian•a ainda apresentar uma hematopoiese residual no ba•o e no f†gado, justifica a facilidade com a qual elas apresentam hepato-esplenomegalia diante de qualquer situa•‚o que exija a maior produ•‚o de cƒlulas sangu†neas, como uma infec•‚o, por exemplo. Alƒm do mais, todos os ossos est‚o ocupados por medula €ssea vermelha na inf‹ncia, sendo imposs†vel a expans‚o da mesma para um maior aporte na produ•‚o de cƒlulas do sangue – da† a necessidade da hiperplasia daqueles €rg‚os que j„ foram hematopoiƒticos no per†odo embrion„rio (f†gado e ba•o).

HEMATOPOIESE J„ se sabe que a medula €ssea com atividade hematopoiƒtica ƒ denominada medula óssea vermelha (medula metabolicamente ativa), devido ‘ presen•a de grande quantidade de hem„cias e precursores eritr€ides. O restante dos ossos contƒm a denominada medula óssea amarela, preenchida por tecido adiposo, porƒm com potencial para voltar a produzir cƒlulas sangu†neas sob determinados est†mulos. Sabemos que todos os elementos do sangue (hem„cias, plaquetas e leuc€citos) originam-se de uma ˆnica cƒlula progenitora, denominada cƒlula-tronco (stem cell ou cƒlula-m‚e). Estas cƒlulas apresentam duas propriedades que as distinguem das demais cƒlulas do organismo – elas s‚o pluripotentes e autoperpetuantes. Isso significa que as cƒlulas-tronco s‚o capazes de produzir cƒlulas de diferentes linhagens por mitose e, diferentemente do conceito tradicional de mitose (em que uma cƒlula d„ origem a duas idŽnticas, morfologicamente e funcionalmente iguais), a cƒlula tronco, ao se dividir, produz uma cƒlula de linhagem sangu†nea (a depender da necessidade do organismo) e outra semelhante a si, mantendo a quantidade de cƒlulas-tronco na medula €ssea. A cƒlula tronco, existente apenas em pequena quantidade na medula €ssea, tem a capacidade de se reproduzir quando necess„rio e dar in†cio a um processo de diferencia•‚o em mˆltiplas linhagens celulares hematol€gicas. O transplante de medula €ssea (ou "transplante de cƒlulas-tronco"), a grande revolu•‚o da terapia hematol€gica nas ˆltimas dƒcadas, baseia-se na propriedade de um pequeno grupo de cƒlulas-tronco do doador produzir novamente todas as cƒlulas hematol€gicas, reconstituindo a medula €ssea do receptor. Assim, um paciente com leucemia pode ser tratado com doses absurdamente altas de quimioter„picos, capazes de destruir quase todas as cƒlulas de sua medula, recebendo em seguida estas cƒlulas progenitoras.

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Inicialmente, a cƒlula-tronco se diferencia em dois tipos de cƒlulas comissionadas, cada uma comprometida com ‘ forma•‚o de uma grande linhagem hematol€gica: a cƒlula comissionada de tecido miel„ide (que dar„ origem ‘s hem„cias, plaquetas, granul€citos e mon€citos) e a cƒlula comissionada de tecido linf„ide (que dar„ origem aos linf€citos). Estas cƒlulas, diferentemente da cƒlula-tronco que as originou, n‚o apresentam a pluripotencialidade – ou seja: uma cƒlula de tecido miel€ide n‚o ƒ capaz de formar linf€citos, assim como a cƒlula de linhagem linf€ide n‚o forma eritr€citos, plaquetas, granul€citos ou mon€citos. A diferencia•‚o das cƒlulas troncos em cada um dos componentes se d„ atravƒs de fatores de crescimento, produzidos por €rg‚os como o f†gado e os rins, obedecendo a est†mulos do meio. Por exemplo:  A eritropoetina (EPO) ƒ produzida no rim quando h„ baixa concentra•‚o de O2 e estimula a diferencia•‚o da cƒlula totipotente para Unidade Formadora de Col’nias de Eritr€citos (CFU-E).  Fatores como a IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) agem sobre cƒlulas estromais da medula, estimulandoas a produzirem o fator de est†mulo ‘ forma•‚o de col’nias granuloc†ticas (G-CSF) e granuloc†ticas/ macrof„gicas (GM-CSF).  Os fatores de crescimento podem agir na diferencia•‚o e na regula•‚o do crescimento de cƒlulas mais maduras, atravƒs da inibi•‚o da apoptose. Estes fatores s‚o usados na pr„tica cl†nica para estimular a produ•‚o em casos de produ•‚o ineficaz pela medula.

PRODU…†O DAS C‡LULAS DO TECIDO MIELÎDE A cƒlula progenitora miel€ide se diferencia em mais dois tipos: um comprometido com a linhagem eritr€idemegacarioc†tica (que ƒ a unidade formadura de surtos – BFU, respons„vel pela forma•‚o de hem„cias e plaquetas) e a outra comprometida com a linhagem granuloc†tica-monoc†tica (que ƒ a unidade formadora de col‰nias – CFU, respons„vel pela forma•‚o dos granul€citos e mon€citos).

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Formação das hemácias (eritrócitos). As hem„cias ou eritr€citos derivam, obviamente, da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Esta se divide por mitose na unidade formadora de surtos de eritr€citos (BFU, respons„vel pela forma•‚o de cƒlulas da linhagem eritr€idemegacarioc†tica) que, por sua vez, d„ origem a cƒlula mais rudimentar da escala de forma•‚o dos eritr€citos: o próeritroblasto. Esta cƒlula, assim como todas as cƒlulas da linhagem miel€ide, apresenta as caracter†sticas de uma cƒlula jovem: ƒ grande, com nˆcleo ocupando quase todo seu citoplasma e com a presen•a de nuclƒolo.  O pr€-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto basófilo, cƒlula rica em RNA por j„ possuir uma s†ntese protƒica consider„vel (por produzir prote†nas de car„ter „cido, ela apresenta maior afinidade por corantes b„sicos).  O pr€-eritroblasto sofre mitose para formar o eritroblasto policromatófilo, uma cƒlula mais madura, mas que ainda apresenta uma grande quantidade de prote†nas „cidas, tendo maior afinidade por corantes b„sicos.  O eritroblasto policromat€filo, tambƒm por mitose, forma o eritroblasto ortocromático, uma cƒlula que j„ apresenta caracter†sticas morfol€gicas de uma hem„cia, mas que ainda apresenta nˆcleo.  O eritroblasto ortocrom„tico, atravƒs de um processo conhecido como extrus‚o nuclear, forma o reticulócito, uma cƒlula anucleada. O reticul€cito pode estar presente tanto na medula €ssea como no sangue perifƒrico (por cerca de 48 horas ap€s formado, em situa•…es de normalidade) e, por possuir ainda uma grande quantidade de RNA sem seu citoplasma, pode ser identificado por um corante espec†fico que ƒ o azul de cresil-brilhante.  O reticul€tico, ap€s 24 – 48h no sangue perifƒrico, dar„ origem ao eritrócito (ou hem„cia). 2

OBS : As cƒlulas mais imaturas apresentam alta s†ntese protƒica (para forma•‚o da hemoglobina), enquanto as mais maduras v‚o adquirindo ferro e, por fim, perdem os nˆcleos e originam as hem„cias. O tipo de hemoglobina varia de acordo com a fase da vida: na vida fetal precoce, surgem as hemoglobinas embrion„rias; na fetal tardia surge a hemoglobina fetal (constitu†da por 2 cadeias a e duas g); aos 3-6 meses de vida ocorre a convers‚o da hemoglobina para a adulta, HbA, constitu†da por duas cadeias a e duas b. A HbF tem maior afinidade para O2 que a HbA. A concentra•‚o aumentada de CO2 diminui a afinidade da hemoglobina por O 2, permitindo a libera•‚o de oxigŽnio para o tecido. Em condi•…es normais, devemos encontrar apenas eritr€citos e reticul€citos no sangue perifƒrico. Desta forma, o reticul€cito funciona, para o mƒdico hematologista, como um “espelho” da fun•‚o da medula €ssea: quanto mais reticul€citos estiverem presentes no sangue perifƒrico, significa dizer que maior ƒ a atividade medular. Pacientes que sofreram hemorragia severa, por exemplo, com cerca de 7 a 10 dias, apresentar‚o uma grande quantidade de reticul€citos em seu sangue perifƒrico. Desta forma, ƒ f„cil de identificar que uma poss†vel causa desta anemia foi uma hemorragia ou uma hem€lise, desde que haja uma grande quantidade de reticul€citos no sangue perifƒrico. Por exemplo, se um paciente apresenta anemia, mas possui um grande nˆmero de reticul€citos no sangue, significa dizer que a medula €ssea est„ perfeita (anemia regenerativa), trabalhando normalmente para suprir a falta de hem„cias. Entretanto, na carŽncia de componentes b„sicos para forma•‚o de cƒlulas do sangue (como ferro, vitaminas, DNA, etc.) ou na presen•a de tumores, os reticul€citos estar‚o reduzidos (caracterizando as anemias arregenerativas), assim como as hem„cias. Os reticul€citos, embora sejam maiores que as hem„cias, conseguem exercer a mesma fun•‚o que elas. Contudo, a diferen•a de tamanho n‚o ƒ capaz de diferenciar estas cƒlulas em exames laboratoriais. A indicativa de “presen•a de policromatofilia” em um hemograma de um paciente com anemia, por exemplo, indica a presen•a de reticul€citos, caracterizando, assim, uma anemia regenerativa. Em resumo, trŽs condi•…es cl†nicas podem causar esta reticulocitose na decorrŽncia de uma anemia:  Sangramentos (hemorragias);  Hem€lise;  Paciente que fez uso de medicamentos e suplementos para melhorar a fun•‚o sangu†nea cerca de uma semana antes da realiza•‚o do exame. No que diz respeito ‘ hem„cia, esta apresenta, normalmente, cerca de 7“m (enquanto que o reticul€cito apresenta, aproximadamente, 9“m). A hem„cia ƒ uma cƒlula anucleada que tem cerca de 90 - 120 dias de sobrevida. O fato de uma hem„cia ser maior que a outra (macrocitose) diminui a sobrevida da maior, pois o ba•o, respons„vel pela hemocaterese, ƒ extremamente rigoroso quanto ao di‹metro da hem„cia: o di‹metro dos capilares do ba•o varia de 1 a 3“m. O reticul€tico, independente de seu tamanho, ƒ resistente a esta sele•‚o, e consegue sobreviver por 48 horas atƒ perder seu RNA, diminuir e formar a hem„cia.

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Produção dos granulócitos. Os leuc€citos granuloc†ticos (bas€filos, eosin€filos e neutr€filos) tambƒm derivam da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Contudo, neste caso, esta cƒlula se diferencia na unidade formadora de col’nias (CFU, respons„vel pela forma•‚o de cƒlulas da linhagem granuloc†tica-monoc†tica) que, por sua vez, dar„ origem a cƒlula mais rudimentar da escala de forma•‚o do setor granuloc†tico: o mieloblasto.  O mieloblasto sofre mitose e forma o pró-mielócito.  O pr€-meiol€cito sofre mitose e forma o mielócito. A partir desta cƒlula, a a ocorrer a forma•‚o da chanfradura que dar„ origem ao formato caracter†stico do nˆcleo das cƒlulas do setor granuloc†tico.  O miel€cito se transforma em metamielócito (com nˆcleo em formato de feij‚o).  O metamiel€tico forma, ent‚o, a célula com núcleo em bastão (bastonete, com nˆcleo em formato de bumerangue).  O bastonete d„ origem ‘s células com núcleo segmentado, que s‚o: basófilo, neutrófilo e eosinófilo.

Como podemos ver neste esquema, as cƒlulas formadas atƒ o miel€cito inclusive (mieloblasto, pr€-miel€cito e miel€cito) s‚o agrupadas no chamado compartimento mitótico (em comum, todas estas cƒlulas se formam por mitose e n‚o realizam fagocitose de agentes estranhos). J„ as cƒlulas que v‚o desde os metamiel€citos atƒ os segmentados s‚o cƒlulas do chamado compartimento de reserva medular (CRM), e que existem na medula €ssea com o objetivo de suprir uma necessidade na vigŽncia de um processo infeccioso, por exemplo. Isso se faz importante pois, diferentemente das hem„cias, os granul€citos vivem apenas poucas horas: o segmentado neutr€filo, por exemplo, vive apenas 6 horas. Por esta raz‚o, na vigŽncia de uma infec•‚o, n‚o seria poss†vel a medula €ssea fabricar uma grande demanda de granul€citos para debelar esta infec•‚o em poucas horas. Da† a necessidade deste compartimento de reserva celular medular. OBS2: ‡ comum observar no hemograma de pacientes com infec•‚o grave (apendicite, colecistite, amigdalite grave, pneumonia, etc.) uma maior produ•‚o de granul€citos. Os mƒdicos, ao analisarem o hemograma, procuram logo a eventual presen•a de “desvio”. O termo “desvio para esquerda” significa a libera•‚o e aumento das cƒlulas do compartimento de reserva medular. Isso ocorre porque, em situa•…es normais, as cƒlulas encontradas no sangue perifƒrico ser‚o apenas segmentados neutr€filos (cerca de 75%) e, no m„ximo, bastonetes (1 – 5%). Quando h„ “desvio para esquerda” (esquerda com rela•‚o ao esquema da granulocitopoese apresentado anteriormente, como era mostrado em hemogramas mais antigos), quer dizer que mais cƒlulas do compartimento de reserva est‚o alcan•ando o compartimento vascular perifƒrico no intuito de atender melhor ‘ emergŽncia infecciosa. Portanto, o termo “desvio para esquerda”, no que diz respeito ao hemograma, quer dizer aumento de segmentados, bastonetes e metamiel€citos (no m„ximo, podemos encontrar atƒ miel€citos) no sangue perifƒrico, traduzindo uma resposta da medula €ssea frente a uma infec•‚o, fazendo com que haja uma maior produ•‚o de neutr€filos jovens no sangue, aumentando a porcentagem de bast…es, metamiel€citos e miel€citos, com rela•‚o aos segmentados. OBS3: Tambƒm pode ocorrer desvio para direita. O termo "desvio para direita" significa um aumento das formas maduras de neutr€filo, ou seja, maior percentual de segmentados (polimorfonucleares) e menor percentual de bast…es. O "desvio para direita" ƒ caracter†stico da anemia megalobl„stica (muito embora a ausŽncia deste desvio jamais poder„ descartar o diagn€stico da anemia megalobl„stica). Quando presente em um paciente com anemia macroc†tica, a a ser um dado sugestivo. As cƒlulas segmentadas, assim que s‚o formadas, am a ocupar a circula•‚o perifƒrica ao longo de 6 horas, aproximadamente (tempo que dura a sua sobrevida). Na vigŽncia de uma infec•‚o localizada, os segmentados de todo o corpo s‚o destinados para este foco no intuito de debel„-lo. Ap€s 6 horas, os segmentados se aderem ‘s paredes dos vasos com o objetivo de alcan•ar os tecidos, onde v‚o sofrer catabolismo e serem destru†das.

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Durante este per†odo em que os segmentados se encontram na circula•‚o, eles am a integrar o compartimento circulante; quando ele se encontra aderido ‘s paredes dos vasos, eles am a constituir o compartimento marginal (nesta forma, estes leuc€citos n‚o s‚o determinados ou mensurados pelo hemograma, mas 4 na presen•a de uma infec•‚o, eles podem retornar ao compartimento circulante – vide OBS ). Contudo, estes compartimentos sempre est‚o em renova•‚o constate: assim que um leuc€cito a a integrar o compartimento marginal, outro leuc€cito ocupa seu lugar no compartimento circulante. OBS4: Dois fatos fazem com que o leucograma de um indiv†duo com infec•‚o apresente uma grande leucocitose em um curto intervalo de tempo: (1) as cƒlulas do compartimento marginal que est‚o aderidas ao endotƒlio tŽm a capacidade de voltar para o compartimento marginal na presen•a da infec•‚o; (2) quando estas cƒlulas do compartimento marginal voltam para o compartimento vascular, elas se somam aos leuc€citos que j„ tinham as substitu†do no momento em que elas se tornaram do compartimento marginal. Portanto, na presen•a de uma infec•‚o, estas cƒlulas am a compor o compartimento circulante, sendo ent‚o, poss†vel a sua mensura•‚o quantitativa atravƒs do leucograma, aumentando, assim a leucometria logo na fase inicial dos processos infecciosos. Se o processo infeccioso se perpetuar, entra em foco as cƒlulas do compartimento de reserva medular. OBS5: Existem determinadas situa•…es variantes de uma condi•‚o normal em que se ƒ poss†vel provocar o aumento da leucometria. Como exemplo de tais situa•…es, temos: alimenta•‚o, exerc†cio f†sico, estresses org‹nicos ou psicol€gicos, etc. Estas situa•…es cursam, de um modo geral, com a libera•‚o de ACTH e adrenalina, que impedem a margina•‚o dos leuc€citos, podendo promover este viƒs no leucograma, com aumento da leucometria em virtude da soma das cƒlulas do compartimento circulante e marginal, fazendo com que o indiv†duo se apresente com leucocitose sem ser portador, necessariamente, de uma infec•‚o (caracterizando a chamada leucocitose fictícia). Por este motivo, a interpreta•‚o de hemogramas n‚o deve ser feita sem antes ter sido realizada uma avalia•‚o cl†nica minuciosa da paciente. OBS6: Existe tambƒm a chamada leucocitose iatrogênica, promovida por a•‚o do mƒdico. Podemos exemplificar estes casos com aquelas crian•as com crise asm„tica que chegam ao pronto-socorro, s‚o receitadas com cortic€ides e adrenalina, e fazem, logo em seguida, um hemograma. Estas, sem dˆvida, apresentar‚o uma leucometria extremamente exagerada, mas que n‚o significa motivo para p‹nico, no que diz respeito a infec•…es. Com isso, a utiliza•‚o de medica•…es como cortic€ides (Prednisona, Dexametasona, etc.) tambƒm faz com que haja aumento da leucometria, pois os corticoster€ides impedem a margina•‚o dos leuc€citos.

Produção dos monócitos. Os mon€citos se originam a partir de unidades formadoras de mon€citos-granul€citos, que formam os monoblastos, pr€-mon€citos e, por fim, mon€citos. Os mon€citos circulam de 20-40 horas, quando entram nos tecidos e maturam para macr€fagos teciduais. O sistema reticuloendotelial corresponde ao conjunto formado por cƒlulas derivadas de mon€citos e distribu†das pelo corpo, como as cƒlulas de Kupffer, macr€fagos do ba•o, pulm‚o, medula €ssea, etc. Suas fun•…es s‚o: fagocitose de elementos estranhos e restos celulares, apresenta•‚o de ant†genos para cƒlulas linf€ides, produ•‚o de citocinas, que atuam na regula•‚o da hemopoese, inflama•‚o e resposta imune.

Produção das plaquetas. As plaquetas (tromb€citos), assim como as hem„cias e os leuc€citos granuloc†ticos, tambƒm s‚o formadas a patir da cƒlula comissionada de tecido miel€ide. Sua cƒlula mais imatura ƒ a chamada megacarioblasto que, por mitose, forma o megacariócito. As plaquetas, por sua vez, s‚o fragmentos da membrana citoplasm„tica e do citosol destes megacari€citos. Os megacari€citos s‚o cƒlulas grandes, de nˆcleos multilobados, cuja prolifera•‚o ƒ estimulada pela trombopoetina, produzida principalmente no f†gado. O citoplasma dos megacari€citos, ent‚o, se fragmenta e ƒ liberado na circula•‚o, originando as plaquetas, importantes no processo de hemostasia. Estas circulam por 6-8 dias e s‚o retiradas da circula•‚o pelo sistema reticuloendotelial do ba•o e pulm‚o. Sua vida mƒdia est„ reduzida durante tromboses, infec•…es e hiperesplenismo.

PRODUÇÃO DAS CÉLULAS DO TECIDO LINFÓIDE Os linf€citos s‚o cƒlulas relacionadas ‘ resposta imune humoral (B) e celular (T). Em resumo, a cƒlula comissionada para o tecido linf€ide produz o linfoblasto (e cƒlulas dendr†ticas linf€ides). Este linfoblasto forma o prolinf€cito, o qual forma as cƒlulas exterminaduras naturais (natural killers) e o linf€cito maduro. As cƒlulas linf€ides precursoras maturam para os linf€citos B na pr€pria medula €ssea, enquanto que as dos linf€citos T se maturam no timo. Portanto, estes €rg‚os s‚o considerados €rg‚os linf€ides prim„rios (os linfonodos, a polpa branca do ba•o, tecido linf€ide das mucosas e pele s‚o €rg‚os linf€ides secund„rios). Os linf€citos apresentam o maior tempo de sobrevivŽncia, sendo que alguns linf€citos de mem€ria sobrevivem por muitos anos.

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C OMPONENTES DO SANGUE O sangue é composto por, basicamente, dois componentes: o componente líquido e o componente celular. Em resumo, temos:  Componente líquido (55% do volume): é representado pelo plasma.  Componente celular (45% do volume): eritrócitos (Hemácias), leucócitos (células brancas) e trombócitos (plaquetas).

PLASMA O plasma sanguíneo é o componente líquido do sangue, no qual as células sanguíneas estão suspensas. O plasma é um líquido de cor amarelada e é o maior componente único do sangue, compondo cerca de 55% do volume total de sangue. Os principais componentes do plasma são:  Água (90%)  Proteínas: albuminas; globumina; aglutininas; fribrinogênio / protrombina.  Outras substâncias orgânicas: enzimas; anticorpos; hormônios; vitamina;.  Aminoácidos  Substâncias nitrogenadas e excreção: uréia; ácido úrico; creatina.  Lipídios: colesterol e triglicérides.  Glicídios: glicose.  Gases: O2 dissolvido

ERITRÓCITOS Os eritrócitos ou glóbulos vermelhos são unidades morfológicas da série vermelha do sangue, também designadas por eritrócitos ou hemácias, que estão presentes no sangue em número 6 de cerca de 4,5 a 6,5 x 10 /mm³, em condições normais. Por apresentarem a hemoglobina, possui a função de transportar o oxigênio (principalmente) e o gás carbônico (em menor quantidade) aos tecidos. Os eritrócitos vivem por aproximadamente 90 - 120 dias. Suas principais características são:  Principal função: transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos.  Principal componente: a proteína Hemoglobina.  Origem (eritropoese): medula óssea  Fim: baço e fígado.

LEUCÓCITOS Os leucócitos (de leuco = branco + cito = célula), também conhecidos por glóbulos brancos, são células produzidas na medula óssea e presentes no sangue, linfa, órgãos linfóides e vários tecidos conjuntivos. Um adulto normal possui entre 3.800 e 9.800 mil leucócitos por milímetro cúbico de sangue. Suas principais características são:  Principal função: combate à infecção.  Tipos de células:  Granulócitos (65%): Neutrófilo, Eosinófilo e Basófilo.  Agranulócitos (35%): Monócito e Linfócito (B e T).

Neutrófilo. Previne ou limita infecção via fagocitose de elementos estranhos (bactérias).

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Eosinófilo. Envolvido em reações alérgicas; Libera histaminase; Digere elementos estranhos.

Basófilo. Contém histamina; parte integral das reações de hipersensibilidade.

Monócito. Diferenciam-se em macrófagos, que são células altamente fagocitárias (fungos, vírus).

Linfócito T. Responsável pela imunidade celular; Rejeição de tecidos estranhos; Destruição de células tumorais. Linfócito B. Responsável pela imunidade humoral; muitas diferenciam-se em plasmócitos. Plasmócito. Secretam anticorpos (imunoglobinas).

PLAQUETAS A plaqueta sanguínea ou trombócito é um fragmento citoplasmatico anucleado, presente no sangue que é formado na medula óssea. A sua principal função é a formação de coágulos, participando portanto do processo de coagulação sanguínea. Uma pessoa normal tem entre 150.000 e 400.000 plaquetas por mm³ (ou por ml) de sangue. Sua diminuição ou disfunção pode levar a sangramentos, assim como seu aumento pode aumentar o risco de trombose. 7

OBS : Hemostasia: É o processo de prevenir a perda de sangue pelos vasos intactos e de parar o sangramento de vasos rompidos. Processos: (1) Vasoconstrição; (2) Agregação de plaquetas; (3) Coagulação sanguínea.

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HEMATOLOGIA SISTEMA ABO (Professora Flávia Pimenta) O Sistema ABO foi o primeiro dos grupos sanguíneos descobertos, ainda no início do século XX em 1900), pelo cientista austríaco Karl Landsteiner. Fazendo reagir amostras de sangue de funcionários do seu laboratório, ele isolou os glóbulos vermelhos (hemácias) e fez diferentes combinações entre plasma e hemácias, tendo como resultado a presença de aglutinação dos glóbulos em alguns casos, e sua ausência em outros. Assim, Landsteiner classificou os seres humanos em três grupos segundo uma polialelia: A, B e O, e explicou o porquê que algumas pessoas morriam depois de transfusões de sangue e outras não. Em 1902, seus colaboradores von Decastello e Sturli encontraram e descreveram o grupo AB, mais raro. Em 1930, Landsteiner ganhou o Prêmio Nobel por seu trabalho. Partindo do pressuposto que o sangue, ao longo do século XX, tornou-se uma importante ferramenta para tratamento de algumas doenças e situações de hemorragias, a descoberta deste sistema (e das demais classificações do sangue) auxiliou na propedêutica da transfusão sanguínea, diminuindo a incidência de complicações e mortalidade do procedimento.

FUNDAMENTOS DO SISTEMA ABO Analisando o comportamento do sangue e do plasma de alguns de seus técnicos de laboratório, Landsteiner verificou que as hemácias humanas podem apresentar, na sua membrana, substâncias químicas que ele chamou de aglutinogênios (funcionando como um antígeno), que constituem o glicocálix (açúcares) de sua membrana celular. Seus experimentos revelaram a existência de pelo menos dois tipos de aglutinogênios: o A e o B. Com isso, associandose estudos feitos mais tarde, percebeu-se que, a depender da presença destes aglutinogênios, haveria a coexistência no plasma de substâncias químicas chamadas de aglutinina (funcionando como anticorpo). Desta observação, o sangue ou a ser classificado, de acordo com a presença ou não do aglutinogênio na parede da hemácia, da seguinte forma:  Sangue tipo A: suas hemácias apresentam o aglutinogênio A e 1 seu plasma possui a aglutinina anti-B (ver OBS ), que reage contra o aglutinogênio B.  Sangue tipo B: suas hemácias apresentam o aglutinogênio B e 1 seu plasma possui a aglutinina anti-A (ver OBS ), que reage contra o aglutinogênio A.  Sangue tipo AB: suas hemácias apresentam os aglutinogênio A e B, e seu plasma não apresenta aglutinina.  Sangue tipo O: suas hemácias não apresentam aglutinogênio, mas seu plasma possui os dois tipos de aglutinina: anti-A e anti1 B (ver OBS ). Do ponto de vista genético, observou-se que a tipagem sanguínea respondia a uma polialelia de herança mendeliana, que ocorre quando existem três ou mais tipos de alelos diversos para o mesmo locus cromossômico. Alelos são formas que um gene pode apresentar e que determina características diferentes. Um conjunto de três ou mais alelos pertencente a um mesmo gene, ocorrendo de dois a dois em um organismo diplóide, é denominado alelos múltiplos. Os alelos múltiplos são responsáveis pela herança genética no sistema ABO, Rh e MN (todos eles localizados no cromossomo 9). A B Desta forma, os aglutinogênios A e B são gerados pelos alelos I ou I , respectivamente. Na relação alélica A B existente, o alelo i é recessivo aos seus alelos I e I . Assim, quando em um indivíduo é encontrado homozigose do alelo A B recessivo i, esse pertencerá ao grupo O (genótipo ii). Caso sejam encontrados em heterozigose os alelos I e I , ambos A B manifestam seu caráter dominante, e o indivíduo será do grupo sanguíneo AB (genótipo I I ). Desta forma, um indivíduo pertencerá ao grupo sanguíneo A, se enquadrado em duas situações: quando em A A A A homozigose dominante I I , ou em heterozigose do alelo dominante I com o recessivo i, apresentando genótipo I i. Da B B mesma forma para o grupo sangüíneo B: quando em homozigose dominante I I , ou em heterozigose do alelo B B dominante I com o recessivo i, apresentando genótipo I i. 1

OBS : A formação dos anticorpos (aglutininas) se dá no período neonatal, em torno de 3 a 6 meses de vida, graças à reações cruzadas com determinados antígenos bacterianos.

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BASES BIOQUŠMICAS DO SISTEMA ABO Os ant†genos do sistema ABO s‚o, por natureza, hidratos de carbono, sintetizados por influŽncia de genes autoss’micos correspondentes e que est‚o presentes na membrana plasm„tica das hem„cias (na forma de glicoc„lix). A determina•‚o antigŽnica do sistema ABO, que inicialmente se acreditou ser bastante simples, envolve certas complexidades, pois para ela, contribuem dois pares de alelos:  Os genes H (dominante) e h (recessivo) condicionam a presen•a de uma subst‹ncia, denominada ant‹geno ou substŒncia H (glicoprote†na H). Essa subst‹ncia ƒ formada por meio da a•‚o da enzima fucosil transferase, produzida por esses genes quando h„ uma rela•‚o de domin‹ncia (HH e Hh) e respons„vel por transferir uma fucose ‘ uma substŒncia precursora do glicoc„lix das hem„cias (formada pela seguinte sequencia: Nacetilgalactosamina, D-galactose, N-acetilglicosamina, D-galactose), formando a substŒncia H. A partir dessa sequŽncia de a•ˆcares, tem-se o dep€sito de mais um a•ucar, que determinar„ o tipo sangu†neo do indiv†duo: quando ocorre a adi•‚o de uma N-α-glicosamina pela enzima A-transferase, tem-se um grupo sangu†neo A; a partir da adi•‚o de uma N-α-galactosamina pela enzima B-transferase, tem-se um grupo sangu†neo B; e a partir da adi•‚o desses dois a•ˆcares simultaneamente, tem-se o grupo AB. Desta forma, temos:  Indiv†duos de composi•‚o genƒtica HH ou Hh produzem essa subst‹ncia, que serve de base para a manifesta•‚o de todos os ant†genos do sistema ABO; Seu grupo ser„ ent‚o determinado pela presen•a ou n‚o dos genes A e B.  Indiv†duos de composi•‚o genƒtica hh (gen€tipo muito raro) n‚o produzem o ant†geno H. Estes indiv†duos ser‚o enquadrados no grupo denominado fen€tipo falso O ou O-Bombay (observado pela primeira vez em Bombaim, na India, conhecida atualmente como Mumbai). Este grupo tambƒm pode ser designado como Oh. Idependentemente de sua composi•‚o genƒtica em termos dos genes A e B, n‚o podem produzir nem o ant†geno A nem o ant†geno B (por falta da fucose na subst‹ncia precursora, que seria instalada pela fucosil transferase – ausente, nestes casos). Estes indiv†duos desenvolvem os anticorpos Anti-A e Anti-B, da mesma maneira que todos os indiv†duos do grupo O. Entretanto, desenvolvem tambƒm o anticorpo Anti-H e n‚o podem receber transfus…es de sangue do grupo O comum (que ƒ rico neste ant†geno). Este fen€tipo constitui um problema para os hemoterapeutas e ocorre em uma frequŽncia de 1 para 10.000 indiv†duos na •ndia e 1 para 1.000.000 na Europa. Sua detec•‚o n‚o ƒ feita atravƒs do teste de aglutina•‚o, o que dificulta ainda mais seu manejo. 

A

B

Os genes I e I (codominantes) condicionam a produ•‚o dos ant†genos A e B, pela adi•‚o de carboidratos ao ant†geno H; sua ausŽncia (gene recessivo i) condiciona a n‚o adi•‚o de carboidratos a esta subst‹ncia base. Sua a•‚o se d„ sobre os indiv†duos de composi•‚o genƒtica HH e Hh, que representam a quase totalidade da popula•‚o humana. Assim:  Indiv†duos de composi•‚o genƒtica ii (duplo recessivo) produzem apenas o ant†geno H. Estes indiv†duos ser‚o do grupo O. A  O Gene A (I ) condiciona a adi•‚o de uma molƒcula do carbohidrato N-acetilgalactose a algumas (mas A A n‚o todas) molƒculas de ant†geno H. Indiv†duos de composi•‚o genƒtica I I (homozigoto dominante) A ou I i (heterozigoto) produzem o ant†geno A, que ocupar„ parte dos s†tios representados pelo ant†geno H. Estes indiv†duos s‚o do Grupo A. Entrentanto, como nem todos os s†tios do ant†geno H s‚o ocupados, estes indiv†duos apresentam tambƒm o ant†geno H, e n‚o desenvolver‚o anticorpos anti-H. B  O Gene B (I ) condiciona a adi•‚o de uma molƒcula do carboidrato D-galactose a algumas (mas n‚o B B B todas) as cadeias do ant†geno H. Indiv†duos de constitui•‚o genƒtica I I ou I i produzem o ant†geno B. Estes indiv†duos s‚o do Grupo B. Da mesma forma que os do grupo A, apresentam tambƒm o ant†geno H e n‚o desenvolvem anti-H. A B  Por fim, indiv†duos de constitui•‚o genƒtica AB possuem ambos os alelos em codomin‹ncia (I I ). Produzem, assim, os ant†genos A, B e H, e n‚o produzem anticorpos contra ant†genos A nem B.

Desta forma, em resumo, temos: Gene H  Gen€tipo HH e Hh: produzem a fucosil transferase e, portanto, s‚o capazes de gerar a subst‹ncia H (adi•‚o de uma fucose ‘ subst‹ncia precursora).  Gen€tipo hh: n‚o produzem a fucosil transferase (e, portanto, s‚o classificadas, fenotipicamente, como falso O, caracterizando o efeito Bombaim).

A

B

Genes I , I e i A A A  Gen€tipo I I e I i: produzem a enzima que transfere a N-α-glicosamina para a subst‹ncia H. B B B  Gen€tpio I I e I i: produzem a enzima que transfere a N-α-galactosamina para a subst‹ncia H. A B  Gen€tipo I I : produzem enzimas que transferem Nα-glicosamina e N-α-galactosamina, ao mesmo tempo, para a subst‹ncia H.  Gen€tipo ii: n‚o produzem enzimas para transferir estes a•ucares para a subst‹ncia H (O verdadeiro).

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A seguinte tabela, de forma sum„ria, esquematiza as possibilidades entre os alelos para determina•‚o do sistema ABO. Tipo sanguíneo

Genótipo

O

ii HH ou Hh

Estrutura do glicocálix R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac | Fuc R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal | Fuc R – Glc – Gal – GalNac – Gal - GalNac | Fuc R – Glc – Gal – GalNac – Gal - Gal | Fuc R – Glc – Gal – GalNac – Gal | Fuc

Falso O

hh

R – Glc – Gal – GalNac – Gal

A A

A

A

I I ou I i HH ou Hh

B

I I ou I i HH ou Hh

B B

AB

B

A B

I I HH ou Hh

Aglutinogênio

Aglutinina

A

Anti-B

B

Anti-A

AB

-

-

Anti-A e Anti-B

-

Anti-A, Anti-B e Anti-H

IDENTIFICAÇÃO DO SISTEMA ABO A determina•‚o do grupo sangu†neo ABO era realizada fazendo-se reagir as hem„cias do paciente com soros Anti-A e Anti-B produzidos em laborat€rio, em l‹minas limpas de microscopia, como mostra o modelo abaixo. Atualmente, o mƒtodo ƒ mais apurado e bem mais espec†fico.

Na prova direta, faz-se reagir uma por•‚o das hem„cias (de tipagem conhecida) com soros anti-A (colora•‚o azul), anti-B (colora•‚o amarela) e anti-AB (colora•‚o clara). Hem„cias que reagem com o soro anti-A s‚o ditas do grupo A, e hem„cias que reagem com o soro anti-B s‚o do grupo B. Hem„cias do grupo AB reagem com ambos os anti-soros, e hem„cias do grupo O n‚o reagem com nenhum dos anti-soros. O soro divalente anti-AB ƒ usado como confirmat€rio, e somente n‚o reagir„ com hem„cias do grupo O.

EPIDEMIOLOGIA O grupo sangu†neo O ƒ o mais frequente. Quanto aos demais, na ordem do segundo mais frequente para o menos frequente, temos: grupo A, grupo B e grupo AB. Tipo sanguíneo Caucasianos Africanos Americanos Asiáticos Grupo O 45% 49% 41% 47% Grupo A 41% 27% 28% 38% Grupo B 10% 20% 26% 11% Grupo AB 4% 4% 5% 4%

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S ISTEMA R HESUS (R H) O sistema Rhesus recebeu este nome por ter sido o resultado de pesquisas feitas com uma espécie de macacos, o Macacus rhesus. Levin e Stone (1939) relataram o caso de um feto natimorto gerado por uma mulher que posteriormente manifestou reação hemolítica transfusional ao receber sangue de seu marido (compatível quanto ao sistema ABO, o único então conhecido). Landsteiner e Wiener (1940) descreveram um anticorpo produzido no soro de coelhos e cobaias, pela imunização com hemácias de Macacus rhesus, que era capaz de aglutinar as hemácias de 85% das amostras obtidas de um grupo de caucasóides americanos. Wiener e Peters (1940) aproximaram as duas observações, determinando tratar-se do mesmo antígeno. Destes experimentos, os pesquisadores concluíram que no sangue do macaco reso havia um antígeno que induzia a produção de anticorpos na cobaia. Esse antígeno foi denominado fator Rh e o anticorpo, anti-Rh. Os sangues que aglutinaram em presença do fator Rh (que correspondem aproximadamente 85% da população) foram denominados Rh positivos (Rh+) e os 15% que não apresentaram reação foram denominados negativos (Rh-) por não possuírem fator Rh. O anticorpo produzido no sangue da cobaia foi denominado de anti-Rh. Os indivíduos que apresentavam o fator Rh aram a ser designados Rh+, o que geneticamente acreditava-se corresponder aos genótipos DD ou Dd. Os indivíduos que não apresentam o fator Rh foram designados Rh- e apresentavam o genótipo dd, sendo considerados geneticamente recessivos. Os antígenos do sistema Rh são de natureza glicoprotéica, de grande variabilidade. Com o avançar das pesquisas, o sistema se revelou na prática bem mais complexo do que a tipificação simplesmente em Rh Positivo e Rh negativo. Hoje, conhecem-se mais de 40 antígenos diferentes pertencentes a este sistema. Mas em resumo, temos:  Fator Rh+: genótipo DD, Dd (85%). O indivíduo possui o fator Rh e não produz anticorpos anti-Rh.  Fator Rh -: genótipo dd (15%). O indivíduo não possui o fator Rh e produz anticorpos Rh a depender do contato 2 (ver OBS ). O fator Rh é encontrado nas hemácias, verificando esses pesquisadores que ele obedece às leis da hereditariedade, sendo o Rh positivo um fator dominante em relação ao Rh negativo. O soro anti-D é usado para determinar o fator Rh (ver figura abaixo). O sangue que não reage ao soro anti-D, é Rh-. O que reage, é Rh+.

2

OBS : O anticorpo anti-Rh, diferentemente das aglutininas do sistema ABO, não são formados de maneira natural. Para a formação destes anticorpos, é necessário que haja uma sensibilização prévia. Portanto, para que um indivíduo Rh negativo produza anticorpos anti-Rh, é necessário que ele tenha entrado em contato com um sangue Rh-positivo ou, no caso da mulher, tenha abrigado um feto Rh-positivo durante uma gestação (com tudo, em uma outra gestação, pode ocorrer a chamada eritroblastose fetal, que veremos com maiores detalhes mais a frente, ainda neste capítulo).

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C OMPATIBILIDADE NO SISTEMA ABO E TRANSFUS‚O S ANGUƒNEA Portanto, como vimos atƒ ent‚o, o sistema ABO se caracteriza pela presen•a ou ausŽncia de dois ant†genos (A e B) – chamados aglutin€genos – isolada ou simultaneamente, em cada indiv†duo. A maioria dos seres humanos (excetuados os lactantes atƒ uma idade aproximada de 3 a 6 meses, e eventualmente os indiv†duos que apresentam imunossupres‚o ou outras circunst‹ncias especiais) apresenta tambƒm anticorpos naturais ou aglutininas, dirigidos contra o(s) ant†geno(s) que cada indiv†duo n‚o possui, estabelecendo assim as conhecidas regras de compatibilidade sangu†nea para este grupo. A presen•a ou ausŽncia do fatorRh e do anticorpo anti-Rh (ou anti-D) tambƒm influencia na compatibilidade sangu†nea. Desta forma, temos, em resumo: Doador O-negativo O-positivo A-negativo A-positivo B-negativo B-positivo ABAB+

Receptor Todos os tipos sangu†neos Todos os tipos sangu†neos com fator Rh+ A-, A+, AB-, AB+ A+ e AB+ B-, B+, AB-, AB+ B+ e AB+ AB- e AB+ AB+

ERITROBLASTOSE FETAL A import‹ncia do fator Rh em popula•…es humanas reside no aparecimento, em certas condi•…es, da doen•a hemol†tica do recƒm-nascido (DHRN) ou eritroblastose fetal (EF). Para que haja a eritroblastose, A condi•‚o primordial para a ocorrŽncia dessa anomalia ƒ a 3 seguinte: m‚e Rh-negativa (ver OBS ); pai Rh-positivo; o filho Rh-positivo. A eritroblastose fetal (do grego eritro, "vermelho" e blastos, "broto") ocorre quando uma m‚e de Rhnegativo que j„ tenha tido uma crian•a com Rh+ (ou que tenha tido contato com sangue Rh+, numa transfus‚o de sangue que n‚o tenha respeitado as regras devidas) d„ ‘ luz uma crian•a com Rh positivo. Depois do primeiro parto, ou da transfus‚o acidental, o sangue da m‚e entra em contato com o sangue do feto e cria anticorpos contra os ant†genos presentes nas hem„cias caracterizadas pelo Rh+. Como na primeira gesta•‚o a m‚e n‚o ficou muito sensibilizada pelo fator Rh, a crian•a sobrevive, mas deve ser submetida a uma transfus‚o de sangue Rh. Assim, os anticorpos anti-Rh que, porventura, estejam no sangue fetal n‚o ter‚o hem„cias para aglutinar. Com o decorrer do tempo, esse sangue ser„ substitu†do por novo sangue que o feto a a produzir. Durante a segunda gravidez, esses anticorpos podem atravessar a placenta e provocar a hem€lise das hem„cias da segunda crian•a. A destrui•‚o em massa desses eritroblastos causa uma anemia perinatal severa, podendo cursar com anasarca, icter†cia, insuficiŽncia card†aca, esplenomegalia, hepatomegalia e, em boa parte das vezes, morte.

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Como resposta ‘ anemia, s‚o produzidas e lan•adas no sangue hem„cias imaturas, chamadas de eritroblastos. A doen•a ƒ chamada de eritroblastose fetal pelo fato de haver eritroblastos em circula•‚o. O tratamento da crian•a consiste, basicamente, na observa•‚o, com controle dos n†veis de bilirrubina; fototerapia, se necess„rio; transfus‚o simples de concentrado de hem„cias. Em casos graves, proceder com transfus‚o de substitui•‚o total ou exsangu†neo transfus‚o. Para prevenir a Eritroblastose fetal, a m‚e Rh negativo que tem parceiro Rh positivo pode receber gamaglobulina anti-RH por via injet„vel logo ap€s o nascimento do primeiro bebŽ RH positivo. Essa subst‹ncia bloqueia o processo que produz anticorpos contra o sangue RH positivo do feto. A m‚e recebe uma dose iva tempor„ria de anticorpos que destroem cƒlulas sangu†neas RH positivo, impedindo assim que a m‚e produza anticorpos permanentes. 3

OBS : A heran•a genƒtica do gene D para o fator Rh se d„ na forma de uma trinca de genes (D ou d, C ou c, E ou e). Os genes c e e, mesmo quando recessivos, s‚o antigŽnicos. Desta forma, a doen•a hemol†tica perinatal n‚o ƒ uma condi•‚o exclusiva das mulheres Rh-negativas, pois podem haver rea•…es relacionadas com ant†genos produzidos por estes outros genes (desde que o marido apresente os genes C e E – dominantes), embora sejam rea•…es muito raras. 4

OBS : Os anticorpos anti-Rh n‚o existem naturalmente no sangue das pessoas, sendo fabricados apenas por indiv†duos Rh-negativos, quando estes recebem transfus…es de sangue Rh+ ou quando a mulher entra em contato com as hem„cias do filho Rh-positivo. Afora estas condi•…es, pessoas Rh-positivo nunca produziriam anticorpos anti-Rh, pois se o fizessem provocariam a destrui•‚o de suas pr€prias hem„cias.

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HEMATOLOGIA HEMOGRAMA (Professora Angelina Cartaxo) O hemograma ƒ definido como o estudo qualitativo e quantitativo das cƒlulas sangu†neas, objetivando ajudar o mƒdico no diagn€stico ou no controle das doen•as. O uso do hemograma por praticamente quase todas as especialidades da medicina pode ser explicado pelo fato de que, alƒm de ser um exame barato e bastante †vel, ƒ capaz de avaliar o paciente de uma forma global, nos dando uma idƒia mais espec†fica do estado sangu†neo do paciente. A an„lise do hemograma se faz importante n‚o s€ para as especialidades cl†nicas, como tambƒm para as cirˆrgicas: avaliar se um paciente est„ anŽmico antes de um procedimento ƒ bastante pertinente, partindo-se do ponto de vista que h„ um risco iminente de sangramento em tal procedimento, o que poderia complicar ainda mais o quadro do mesmo. Avaliar o estado plaquet„rio – o que tambƒm ƒ poss†vel por meio do hemograma – tambƒm ƒ essencial, uma vez que ela ƒ a cƒlula respons„vel pela hemostasia prim„ria. Um outro exemplo importante mostra o papel do hemograma para o diagn€stico e segmento das infec•…es: um paciente que apresente um determinado quadro infeccioso tende a apresentar uma leucometria elevada (leucocitose). O diagn€stico de uma anemia em uma crian•a tambƒm se faz importante, uma vez que ela pode interferir de maneira negativa no seu desenvolvimento. Portanto, v„rios dados cl†nicos e cirˆrgicos importantes podem ser levantados a partir de uma an„lise do hemograma, uma vez que ele disponibiliza ao mƒdico informa•…es relacionadas aos seguintes par‹metros:  Eritrograma: estuda as altera•…es quantitativas e morfologia dos eritr€citos, as altera•…es na hemoglobina , no hemat€crito e nos †ndices globulares.  Leucograma: estuda a contagem (leucometria) em valor absoluto e em percentual dos leuc€citos e sua morfologia.  Plaquetograma: estuda a contagem e morfologia das plaquetas.

RESUMO DA HEMATOPOIESE Como vimos a prop€sito do primeiro cap†tulo deste material, a hematopoiese consiste processo de forma•‚o, desenvolvimento e matura•‚o dos elementos do sangue (eritr€citos, leuc€citos e plaquetas) a partir de uma cƒlula-tronco percursora, conhecida como cƒlula hematopoiƒtica pluripotente. Ela d„ origem a pelo menos dois tipos de cƒlulas: a cƒlula comissionada de tecido miel€ide e a cƒlula comissionada de tecido linf€ide. A primeira d„ origem a cƒlulas do tecido miel€ide (eritr€citos, bas€filos, eosin€filos, neutr€filos, mon€citos e plaquetas). A segunda, da origem a cƒlulas da linhagem linf€ide (linf€citos, cƒlulas NK, etc.).

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Desta forma, temos, em resumo: O eritroblasto, derivado da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-eritroblasto, eritroblasto bas€filo, eritroblasto policrom„tico, eritroblasto ortocrom„tico e, por fim, reticul€cito, que constitui a ˆltima fase de diferencia•‚o das cƒlulas vermelhas antes da hem„cia. ‡ poss†vel encontrar, alƒm das hem„cias, determinadas porcentagens de reticul€citos no sangue perifƒrico normal. A sua dosagem (solicitada a parte, e n‚o analisada diretamente no hemograma) se faz importante pois eles refletem a atividade da medula €ssea. O mieloblasto, tambƒm derivado da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-miel€cito, miel€cito, metamiel€cito (com nˆcleo j„ em formato de feij‚o) e, por fim, em cƒlula com nˆcleo em bast‚o (bastonete). Este, por sua vez, dar„ origem as cƒlulas com nˆcleo segmentado, que s‚o bas€filos, eosin€filos e neutr€filos. O monoblasto, tambƒm originado a partir da cƒlula comissionada miel€ide, d„ origem ao pr€-mon€cito e ao mon€cito, o qual, a depender de est†mulos quimiot„xicos inflamat€rios, migra para o tecido e forma o macr€fago. O megacarioblasto, derivado da cƒlula comissionada miel€ide, converte-se em pr€-megacari€cito e, por fim, em megacari€cito, cujos fragmentos membranosos d„ origem ‘s plaquetas. J„ a cƒlula comissionada de tecido linf€ide d„ origem ao linfoblasto, que por sua vez dar„ origem ao pr€-linf€cito e, por fim, ao linf€cito B (se for maturado na medula €ssea) e T (se for maturado no timo).

Destas cƒlulas, o hemograma normal ƒ capaz de visualizar e de trazer dados quantitativos e qualitativos referentes ‘s hem„cias, bas€filos, eosin€filos, neutr€filos, mon€citos, plaquetas e linf€citos.

C OLETA DE S ANGUE E M‡TODOS DE AN†LISE O sangue perifƒrico do indiv†duo ƒ colhido em tubo de ensaio de vidro contendo anticoagulante (EDTA) e que dever„ ser rotulado, contendo o nome do paciente e lacrado com tampa. A identifica•‚o do paciente deve conter, pelo menos, os seguintes dados: Nome completo; Sexo; Idade; Endere•o completo, telefone; Nome do mƒdico que solicitou o hemograma; Nˆmero do registro do paciente no laborat€rio. Os mƒtodos de an„lise do sangue podem ser automatizado ou n‚o-automatizado (manual). Obviamente, o primeiro ƒ mais utilizado na pr„tica atual.  Mƒtodo nŽo-automatizado: consiste na contagem manual do nˆmero de hem„cias, plaquetas e leuc€citos. Os instrumentos utilizados s‚o: microsc€pio, centr†fuga e espectrofot’metro ou fotocolor†metro.  Automatizada: s‚o utilizados aparelhos que usam uma pequena quantidade de sangue. Neles, h„ dois sensores principais: um detector de luz e um de imped‹ncia elƒtrica. A contagem ƒ baseada nas diferen•as de tamanho das cƒlulas. Em rela•‚o a sƒrie vermelha, o aparelho mede a quantidade de hemoglobina, o nˆmero de hem„cias e o tamanho destas, realizando c„lculos para chegar ao valor do hemat€crito e os outros †ndices hematimƒtricos. As plaquetas tambƒm s‚o contadas por aparelhos.

ERITROGRAMA O eritrograma ƒ o estudo da sƒrie vermelha (eritr€citos ou hem„cias). Ao microsc€pio, as hem„cias tem colora•‚o acid€fila (afinidade pelos corantes „cidos que d‚o colora•‚o r€sea) e s‚o desprovidos de nˆcleo. As hem„cias apresentam colora•‚o central mais p„lida e colora•‚o um pouco mais escura na periferia, sendo cƒlulas bic’ncovas. Em indiv†duos normais, possuem tamanho mais ou menos uniforme. Quando uma hem„cia tem tamanho normal ela ƒ chamada de normocítica; quando ela apresenta colora•‚o normal ƒ chamada de normocrômica. O estudo da sƒrie vermelha revela algumas altera•…es relacionadas como por exemplo anemia, eritrocitose (aumento do nˆmero de hem„cias). Os resultados a serem avaliados s‚o: hematometria, hemat€crito, hemoglobina, VCM (volume corpuscular mƒdio), HCM (hemoglobina corpurscular mƒdia), CHCM (concentra•‚o de hemoglobina corpuscular mƒdia) e RDW (Red Cell Distribution Width). Destes par‹metros, a hemoglobina ƒ um dos mais importantes – atƒ mais que a hematometria. Isso porque o indiv†duo pode ter 5 milh…es de hem„cias mas, mesmo assim, ter anemia (definida por n†veis reduzidos de hemoglobina), o que se mostra como um quadro mais importante pois ƒ a hemoglobina a principal respons„vel pelo transporte dos gases respirat€rios. Desta forma, os principais valores a serem avaliados, com mais detalhes, s‚o:  Hematometria (contagem do n•mero de hem€cias): os valores normais variam de acordo com o sexo e com a idade. Valores normais: Homem de 5.000.000 - 5.500.000 e Mulher de 4.500.000 - 5.000.000. Seu resultado ƒ dado em nˆmero por mililitro (ml).  Hemoglobina – g/dl: segundo a Organiza•‚o Mundial de Saˆde, os valores normais de Hb s‚o: >13g/dl para homens; >12g/dl para mulheres; >11g/dl para gr„vidas e crian•as.

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Hemat„crito – % : ƒ um †ndice, calculado em porcentagem, definido pelo volume de todas as hem„cias de uma amostra sobre o volume total desta amostra (que contƒm, alƒm das hem„cias, os leuc€citos, as plaquetas e, ƒ claro, o plasma, que geralmente representa mais de 50% do volume total da amostra). Os valores variam com o sexo e com a idade. Valores: Homem de 40 - 50% e Mulher de 36 - 45%. Recƒm-nascidos tem valores altos que v‚o abaixando com a idade atƒ o valor normal de um adulto. VCM (Volume Corpuscular Mƒdio) – fl: ƒ o †ndice que ajuda na observa•‚o do tamanho das hem„cias e no diagn€stico da anemia: se pequenas s‚o consideradas microcíticas (< 80fl, para adultos), se grandes consideradas macrocíticas (> 100fl, para adultos) e se s‚o normais, normoc†ticas (80 - 100fl). A anisocitose ƒ denomina•‚o que se d„ quando h„ altera•‚o no tamanho das hem„cias. As anemais microc†ticas mais comuns s‚o a ferropriva e as s†ndromes talassŽmicas. As anemias macroc†ticas mais comuns s‚o as anemia megalobl„stica e perniciosa. O resultado do VCM ƒ dado em fentolitro (fl). HCM (Hemoglobina Corpuscular Mƒdia) – pg: ƒ o peso da hemoglobina na hem„cia. Seu resultado ƒ dado em picogramas. O intervalo normal ƒ 26-34pg CHCM (concentra•Žo de hemoglobina corpuscular mƒdia) – %: ƒ a concentra•‚o da hemoglobina dentro de uma hem„cia. O intervalo normal ƒ de 32 – 36%. Como a colora•‚o da hem„cia depende da quantidade de hemoglobina elas s‚o chamadas de hipocrômicas (< 32), hipercrômicas (> 36, embora seja um termo que n‚o ƒ t‚o utilizado) e hem„cias normocrômicas (no intervalo de normalidade). ‡ importante observar que na esferocitose o CHCM geralmente ƒ elevado. RDW (Red Cell Distribution Width): ƒ um †ndice que indica a anisocitose (varia•‚o de tamanho), sendo o normal de 11 a 14%, representando a percentagem de varia•‚o dos volumes obtidos. Nem todos os laborat€rios fornecem o seu resultado no hemograma.

Normalmente realiza-se uma an„lise estat†stica em testes realizados em um grande grupo de indiv†duos normais para se chegar aos l†mites estabalecidos para hemoglobina, hemat€crito e nˆmero de hem„cias, isto quer dizer que cada regi‚o possui um l†mite de normalidade.

RELA…•ES MATEM‘TICAS Por meio de f€rmulas matem„ticas, ƒ poss†vel obter as rela•…es entre alguns dos par‹metros analisados no eritrograma. Desta forma, temos:  Em um indiv†duo normal, a hematimetria pode ser empiricamente estipulada somando-se 4 ao valor absoluto do hemat€crito. Ao resultado, podemos multiplicar por 100.000.

Ex: Ht=40%. No de hemácias = (40% + 4) x 100.000 o N de hemácias = 44 x 100.000 No de hemácias = 4,4 milhões. 

Em um indiv†duo normal e sem anemia, o Hemat€crito ƒ cerca de 3 vezes o valor absoluto da hemoglobina. Seu valor de referŽncia ƒ: 40 – 50% no homem; 36 – 45% na mulher. Antigamente, o hemat€crito era muito utilizado como par‹metro. Atualmente, entretanto, n‚o ƒ mais t‚o utilizado devido ‘s disparidades das compara•…es entre os resultados dos mƒtodos automatizados e n‚o-automatizados.

Ex: Hb = 14,8. Hematócrito = 3 x 14,8 = 44,4% 

O VCM ƒ †ndice que ajuda na observa•‚o do tamanho das hem„cias (Valor de refer’ncia: 80 – 100fl). Se a hem„cia for maior que esta faixa, diz-se que ela ƒ macroc†tica; se for menor que esta faixa, diz-se que ƒ microc†tica. Seu valor pode ser estipulado a partir da rela•‚o entre o hemat€crito sobre a hematimetria. Desta formula•‚o, conclui-se que: o VCM ƒ diretamente proporcional ao hemat€crito e inversamente proporcional ‘ hematimetria. Desta forma, se o paciente analisado tem um valor fixo de hemat€crito (constante e igual a um outro paciente com hemat€crito e hem„cias normais), mas apresenta uma hematimetria aumentada (com rela•‚o ao outro paciente), quer dizer que suas hem„cias s‚o menores (pois para ocupar uma mesma propor•‚o calculada no hemat€crito em um tubo de ensaio, mas com um nˆmero maior de hem„cias, elas devem ser menores); o contr„rio tambƒm ƒ verdadeiro.

Ex: Ht = 35%; Hematimetria: 3,8 milhões de hemácias. VCM = 35 x 100/38 = 92fl.

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

A HCM diz respeito ao peso de hemoglobina em cada hemácia (VR = 26 – 34pg). Seu valor pode ser estimado a partir da relação entre a hemoglobina sobre a hematimetria. Sua análise poderá determinar se a eventual anemia é normocrômica ou hipocrômica. Contudo, é uma prova com menor valor do que o CHCM.

Ex: Hb = 11g/dl; Hematimetria = 3,8 milhões de hemácias. HCM = 11 x 100/38 = 28,9 

A CHCM calcula a concentração da hemoglobina dentro de uma hemácia (VR = 32 – 36%). Seu valor é obtido através da relação entre a hemoglobina e o hematócrito. Sua análise tem mais valor clínico do que o HCM.

Ex: Hb = 11g/dl; Ht = 35%. CHCM = 11/35 (x 100) = 31,4%

VALORES DE REFER“NCIA DO ERITROGRAMA ParŒmetros hematimƒtricos em adultos normais ParŒmetro laboratorial Homens Mulheres Hematimetria 4.400 000 a 5.900 000/mm3 3.800 000 a 5.200 000/mm3 Hemat„crito 40 a 52% 34 a 47% 12 a 16g/dl Hemoglobina 13 a 18g/dl (grávida = 11 a 16g/dl) VCM 80 a 100 fl 80 a 100 fl HCM 26 a 34 pg 26 a 34 pg CHCM 32 a 36% 32 a 36% RDW 11,5,a 14,5 11,5 a 14,5 2

OBS : Note que existem diferenças importantes entre alguns valores de referência da mulher e do homem. Estas diferenças podem ser explicadas por, pelo menos, dois fatores: (1) presença da menstruação no sexo feminino; (2) nas amostragens, a mulher se mostra menor (no que diz respeito a massa corporal) do que o homem.

AN‘LISE DO ESFREGA…O E ESTUDO MORFOLˆGICO DAS HEM‘CIAS A coloração do esfregaço da amostra de sangue é efetuada com corantes que têm em sua composição o azul de metileno, a eosina e o metanol. Os principais métodos de coloração são: Leishman, Giemsa, May-Grunwald, Wright, panótico. O esfregaço ideal deve conter três áreas de distribuição regular (como mostra a figura ao lado). A análise microscópica da lâmina deve ser feita no ponto médio, onde as células se mostram bem distribuídas, em número proporcional. A análise da lâmina de esfregaço é importante pois existem informações obtidas através desta análise que não são possíveis de serem levantados através da análise dos valores numéricos dos demais parâmetros do eritrograma, como a morfologia da hemácia. A sequência de análise da morfologia consiste em:  Tamanho: microcítica, normocítica ou macrocítica.  Forma: presença de poiquilocitose ou pecilocitose (alteração na forma da hemácia)  Coloração celular: hipocromia, normocromia, policromasia.  Inclusões A morfologia das hem€cias (ou estudo da forma das hemácias) é feita em microscópio, analisando o esfregaço de sangue. As formas encontradas são:  Drepanócitos (forma de foice): aparece somente nas síndromes falciformes (não aparecendo no traço falciforme).  Esferócitos (forma esférica, pequena e hipercrômica): em grande quantidade é comum na anemia esferocítica (esferocitose), em menores quantidades podem estar presentes em outros tipos de anemias hemolíticas.

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Eliptócitos (forma de charuto): em grandes quantidades comum na eliptocitose. Em menores quantidades podem aparecer em qualquer tipo de anemia. Hemácias em alvo (células cujas membranas são grandes havendo uma palidez e um alvo central mais corado): aparece em hemoglobinopatias C, E ou S, nas síndromes talassêmicas e em pacientes com doença hepática. Dacriócitos (forma de lágrima): em grande quantidade na mielofibrose. Em pequena quantidade podem aparecer em qualquer tipo de anemia. Hemácias policromáticas (forma normal mas com coloração azul devido a presença de RNA residual): são reticulócitos, formas imaturas dos eritrócitos. Aparece quando grandes quantidades de hemácias novas estão sendo produzidas. Comuns em anemias hemolíticas. Esquizócitos (hemácias fragmentadas): aparecem quando nas hemácias há uma lesão mecânica, em casos de hemólise, ou em casos de pacientes que sofreram queimaduras. Hemácias mordidas: quando ocorre a formação um precipitado de hemoglobina nas hemácias (chamados de Corpúsculos de Heinz) ocorre remoção destes precipitados pelo baço formando um aspecto de hemácia mordida. Acantócitos (hemácias com pontas de diversos tamanhos): nas hepatopatias, hipofunção esplênica, esplenectomizados. Crenadas (hemácias com várias pontas pequenas): na uremia, quando o paciente faz tratamento com heparina, deficiência de piruvatoquinase.

Hemácias normais.

Reticulócitos. São as células precursoras imediatas das hemácias, sendo elas o último ponto da diferenciação do pró-eritroblasto. Sua análise na decorrência de uma anemia determina o grau de produção das células na medula óssea: se ela estiver presente, significa dizer que a anemia é regenerativa (anemia decorrente de uma hemorragia; anemia hemolítica, etc.) e, com isso, há produção normal de células na medula óssea; se ela estiver ausente, significa dizer que a anemia é arregenerativa (tumores de medula óssea, etc.), indicando uma produção deficiente de células na medula.

Microcitose com hipocromia. A lâmina mostra hemácias pequenas e hipocoradas, mas sem anisocitose (alterações entre as dimensões das hemácias analisadas) e sem poiquilocitose (alterações na forma das hemácias).

Macrocitose. Lâmina mostrando hemácias aumentadas (VCM > 110), como ocorre na anemia megalobástica.

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Anisocitose. Ocorre diferenças entre os tamanhos das hemácias, mas sem alteração da forma.

Poiquilocitose. Lâmina mostrando alterações na forma das hemácias.

Policromasia, caracterizada por alterações na coloração no interior da hemácia, podendo caracterizar uma anemia hemolítica (hereditária ou adquirida).

Drepanócitos. Lâmina mostrando hemácias em forma de foice, característico da anemia falciforme.

Eliptócitos ou ovalócitos. Defeito hereditário da membrana (Eliptose hereditária ou adquirida: anemia ferropriva, anemia megalobástica.

Esferócitos. Defeito de membrana por alteração genética da espectrina (caracterizando a esferocitose, uma anemia hemolítica hereditária na qual existe um defeito na produção da membrana plasmática da hemácia, a qual se torna mais frágil, formando células pequenas com grande concentração de hemoglobina) ou agressão por anticorpos (anemia hemolítica auto-imune - AHAI).

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Dacriócitos, que s‚o hem„cias em forma de l„grima. Comum na mielofibrose e na anemia mielobl„stica.

Hemácias em Talassemia.

alvo.

Achado

caracter†stico

nas hemoglobinopatias e na

Equinócitos ou hemácias crenadas. S‚o hem„cias com v„rias pontas pequenas comuns nas hepatopatias, mas pode ser encontrada em caso de uso de heparina ou artefatos em l‹minas por subst‹ncia alcalina.

Acantócitos. Hem„cias com pontas de diversos tamanhos. Podem ser vistas nas hepatopatias e em pacientes esplenectomizados.

Esquizócitos ou hem„cias fragmentadas. S‚o hem„cias com forma irregular, de formato “esquisito”. ‡ comum na anemia microangiop„tica e na coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD).

Eritroblastos. S‚o cƒlulas jovens que, quando presentes na circula•‚o perifƒrica, podem indicar uma produ•‚o medular exageradamente aumentada (como ocorre na anemia hemol†tica). Isso ocorre pela maior libera•‚o de cƒlulas jovens pela medula na medida em que as hem„cias s‚o destru†das.

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2

OBS : Outros achados não relacionados a forma:  Hemácias aglutinadas (agrupamentos de hemácias): quando a hem€lise ƒ causada por um anticorpo contra hem„cias, elas acabam se agrupando (crioaglutininas).  Hemácias em Roleux (hemácias em rolos, formam pilhas de rolos de hemácias): aparece em alta concentra•‚o de globulinas anormais, mieloma mˆltiplo e macroglobulinemia. 3

OBS : Inclusões nas hemácias:  Corpúsculos de Howell-Jolly: aparecem como se fossem um bot‚o azul escuro junto ‘ membrana da hem„cia, por fragmento nuclear ou DNA condensado. S‚o comuns ap€s esplenectomia, anemias hemol†ticas severas.  Hemácias com pontilhados basófilos: caracterizadas por v„rios pontos roxos dentro da hem„cia, pela precipita•‚o dos ribossomos ricos em RNA. Aparecem na talassemia beta, intoxica•‚o por chumbo, anemia hemol†tica por deficiŽncia de pirimidina-5-nucleotidase.  Anel de Cabot: caracterizada pela forma de uma anel ou em oito dentro da hem„cia, por restos nucleares. Ocorrem em em anemias hemol†ticas severas.

APLICAÇÕES PRÁTICAS Com o que foi visto atƒ ent‚o, o hemograma, atravƒs da an„lise do eritrograma, nos permite avaliar as seguintes situa•…es no que diz respeito aos valores de hemoglobina:  Hemoglobina diminuída (♂ < 13g/dl; ♀ < 12g/dl; ♀ gr„vidas < 11g/dl) indica a presen•a de anemia. Esta pode ser classificada em:  Microc†tica e hipocr’mica a) Reticul€citos diminu†dos: anemia ferropriva. b) Reticul€citos aumentados: talassemia, anemia falciforme, esferocitose.  Normoc†tica e normocr’mica a) Reticul€citos diminu†dos ou normais: doen•as cr’nicas (diabetes, hipotireoidismo, insuficiŽncia renal cr’nica, c‹ncer, etc.). b) Reticul€citos aumentados: anemia hemol†tica auto-imune (AHAI)  Macroc†tica e normocr’mica (anemia megalob„stica) a) Reticul€citos diminu†dos: deficiŽncia de „cido f€lico e/ou deficiŽncia de vitamina B12 (ingredientes fundamentais na constitui•‚o do material genƒtico). A deficiŽncia destas duas vitaminas tambƒm gera um quadro de pancitopenia. b) Reticul€citos aumentados: AHAI. 

Hemoglobina normal (♂ 13 - 18g/dl; ♀ 11 - 16g/dl)



Hemoglobina aumentada (♂ > 18g/dl; ♀ > 16g/dl) indica poliglobulia, que pode ser funcional (comum em indiv†duos que residem em grandes altitudes) como tambƒm pode sugerir doen•as, como a DPOC (desencadeada por deficiŽncias de trocas gasosas por problemas nos alvƒolos) e policitemia vera (causa prim„ria na medula €ssea caracterizada por uma altera•‚o genƒtica que faz com que ela produza hem„cias em grandes quantidades, fazendo com que o sangue se torne mais viscoso e aumente chances de doen•as cardiovasculares, como AVCs e infartos).

Hb g/dl Ht % VCM HCM CHCM

A 12,9 37 93 32,4 34,9

B 10 30 95 34 36

C 19 57 85 36 37

Hb g/dl Ht % VCM HCM

D 9,0 28,4 68,3 21,6

E 10 30 90 32

F 5,7 18,7 124 36

CHCM

15,7

33

36

Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar ‘s seguintes conclus…es:  O paciente A apresenta um eritrograma normal. ‡ necess„rio, contudo, avaliar o esfrega•o da l‹mina para avaliar a morfologia das hem„cias.  O paciente B se apresenta com anemia (Hb de 10 g/dl), normoc†tica (VCM normal = 95fl) e normocr’mica (HCM = 34pg)  O paciente C apresenta uma poliglobulia (Hb = 19g/dl).

Analisando os dados laboratoriais da tabela, podemos chegar ‘s seguintes conclus…es:  O paciente D apresenta uma anemia (Hb = 9,0g/dl), microc†tica (VCM = 68,3fl) e hipocr’mica (HCM = 21,6pg).  O paciente E apresenta uma anemia (Hb = 10g/dl), normoc†tica (VCM = 90fl) e normocr’mica (HCM = 32pg).  O paciente F apresenta uma anemia severa (Hb = 5,7g/dl), macroc†tica (VCM = 124fl) e normocr’mica (HCM = 36), sugerindo uma anemia megalobl„stica.

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L EUCOGRAMA O leucograma é o estudo da série branca (ou leucócitos), em que se faz uma contagem total dos leucócitos e uma contagem diferencial contando-se 100 células. O adulto normalmente apresenta de 5.000-10.000 leucócitos por mm³ de sangue aproximadamente.

Como vimos a propósito de capítulos anteriores, as células da linhagem linfóide formadas até o mielócito inclusive (mieloblasto, pró-mielócito e mielócito) são agrupadas no chamado compartimento mitótico medular (em comum, todas estas células se formam por mitose e não realizam fagocitose de agentes estranhos). Já as células que vão desde os metamielócitos até os segmentados são células do chamado compartimento de reserva medular (CRM), e que existem na medula óssea com o objetivo de suprir uma necessidade na vigência de um processo infeccioso, por exemplo. Isso se faz importante pois, diferentemente das hemácias, os granulócitos vivem apenas poucas horas: o segmentado neutrófilo, por exemplo, vive apenas 6 horas. Além disso, os leucócitos, quando chegam ao sangue periférico, podem se comportar de duas maneiras: podem integrar o compartimento circulante (ocupando a circulação sanguínea propriamente dita) ou integrar o compartimento marginal (quando se encontra aderido às paredes dos vasos). Nesta forma, os leucócitos não são determinados ou mensurados pelo hemograma, mas na presença de uma infecção, eles podem retornar ao compartimento circulante. Estes compartimentos sempre estão em renovação constate: assim que um leucócito a a integrar o compartimento marginal, outro leucócito ocupa seu lugar no compartimento circulante.

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OBS4: Quando os leucócitos ocupam o compartimento marginal na circulação sanguínea, eles não podem ser mensurados no leucograma. Eles assim permanecem em situações de jejum e repouso, podendo interferir nos resultados dos exames, mostrando-se como uma leucopenia distributiva. Ao contrário disso, alguns fatores podem fazer com que o leucograma de um indivíduo normal apresente uma leucocitose fictícia: alimentação, exercício físico, estresses orgânicos ou psicológicos, etc. Estas situações cursam, de um modo geral, com a liberação de ACTH e adrenalina, que impedem a marginação dos leucócitos, podendo promover este viés no leucograma,

CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS Em um paciente normal, as células encontradas (e seus respectivos valores de referência) são:  Monócitos (120 a 1.000/ml; 3 a 10%): uma das maiores células da série branca, têm citoplasma azulado, núcleo irregular (indentado, lobulado, em C ou oval) podem ter vacúolos (pela recente fagocitose). Quando estão aumentados usa-se o termo monocitose e ocorre em infecções virais, leucemia mielomonocítica crônica e após quimioterapia.  Linfócitos (880 a 4.000/ml; 22 a 40%): se pequenos têm citoplasma escasso, núcleo redondo; se grandes têm citoplasma um pouco mais abundante. Podem ter grânulos. É a célula predominante nos hemogramas de crianças (70% em crianças, contra 30% em adultos, em condições normais). Seu aumento é chamado de linfocitose. Em adultos, seu aumento pode ser indício de infecção viral ou leucemia linfocítica crônica.  Eosinófilos (40 a 500/ml; 1 a 5%): citoplasma basofílico que não é visualizado por causa da presença de grânulos específicos (de coloração laranja-avermelhada), com núcleo com 2-3 lóbulos. Quando seu número aumenta é chamado de eosinofilia, e ocorre em casos de processos alérgicos ou parasitoses.  Basófilos (0 a 200/ml; 0 a 2%): citoplasma cheio de grânulos preto-purpúreos que cobrem o citoplasma. Em um indivíduo normal, só é encontrado até uma célula (em termos percentuais); seu aumento ocorre em processos alérgicos.  Neutrófilos Segmentados (1.800 a 7.500/ml; 45 a 75%): citoplasma acidófilo (róseo), núcleo com vários lóbulos (2-5 lóbulos) conectados com filamento estreito. É a célula mais encontrada em hemogramas de adultos. Seu aumento pode indicar infecção bacteriana, mas pode estar aumentada em infecção viral.

Neutrófilos. O neutrófilo é o leucócito segmentado mais abundante no sangue periférico de adultos (aproximadamente 70% do leucograma). Consiste na principal célula fagocítica e microbicida das defesas imunes, sendo produzidas na medula óssea a partir de células progenitoras pluripotenciais sob a ação de vários mediadores G-CSF e GM-CSF, sendo a primeira linhagem de células a alcançar o foco infeccioso. Os leucócitos são liberados da medula óssea para o sangue periférico, onde sua vida média é de 6 - 7 horas. No que diz respeito ao comportamento dos neutrófilos, temos:  Neutrofilia verdadeira: corresponde ao aumento real do número de neutrófilos, que ocorre quando a medula óssea é solicitada para produção de neutrófilos, ando a enviar células inclusive imaturas. As principais causas de neutrofilia verdadeira são:  Infecções bacterianas diversas: estafilococos, estreptococos, pneumococos, meningococo, gonococo, E. coli, P. aeruginosa;  Alguns vírus (vírus da raiva, vírus da poliomielite, herpes zoster).  Pseudoneutrofilia: acontece na vigência de um estímulo adrenérgico, que faz com que os neutrófilos da zona marginal tornem-se circulantes, aumentando o leucograma sem que haja, necessariamente uma infecção. Também há indução pelo uso de glicocorticóides.  Neutropenia: a diminuição do número de neutrófilos pode ocorrer na vigência das seguintes situações:  Algumas infecções bacterianas: febre tifóide e paratifóide, etc;  Infecções virais: a maioria dos vírus causa leucopenia, tais como: vírus da influenza, sarampo, mononucleose (esta cursa com leucocitose as custas de linfócitos atípicos), hepatite infecciosa, dengue (que costuma cursar com leucopenia e plaquetopenia).  Protozoários: malária, calazar (leishmaniose).  Infecções graves, como a tuberculose miliar e a sepse.  Doenças hematológicas: anemia aplástica, anemia megalobástica, anemia ferropriva.  Doenças auto-imunes: LES, artrite reumatóide, síndrome de Sjöegren.  Alguns produtos químicos tóxicos à medula óssea (como derivados de petróleo)

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

Medicamentos: analgésicos e antiinflamatórios (Dipirona, Tributazona), antibióticos (Cloranfenicol, Clindamicina, Gentamicina, Vancomicina), anticonvulsivantes (Carbamazepina, Imipramida, Fenitoína), anti-hipertensivos (Propanolol, Captopril, etc.).

Ao contrário dos macrófagos, os neutrófilos não residem em tecidos saudáveis ou não se apresentam circulando livremente no sangue. Eles só migram para estes locais na presença de danos teciduais, sendo os tecidos o local de consumo. A principal função dos neutrófilos é impedir ou retardar a introdução de agentes infecciosos ou material estranho no ambiente do hospedeiro. Essa função é realizada através da fagocitose e digestão do material. A interleucina 8 aumenta a capacidade dos neutrófilos de destruir bactérias pela intensificação fagocitose, liberação de grânulos, que desencadeia assim uma firme adesão dos neutrófilos a célula endotelial, migração para os tecidos e ativa seu mecanismo efetor. Os neutrófilos são atraídos pelo estímulo quimiotáxico por produtos bacterianos e componentes do complemento. Isso é o início da resposta imediata que ocorre em menos de uma hora. A cinética dos neutrófilos caracteriza-se pelas seguintes etapas: (1) Adesão, rolamento e diapedese; (2) Ingestão do agente infeccioso; (3) Desgranulação; (4) Destruição do organismo.

Eosinófilos. Assim como os neutrófilos, os eosinófilos são produzidos e armazenados na medula óssea. Eles são atraídos para tecidos, onde exista invasão por parasitas ou sítios de reação alérgica. Três citocinas têm um papel importante na diferenciação dos eosinófilos: IL-3, IL-5 e o fator estimulador de granulócitos e macrófagos (GM-CSF). Os eosinófilos têm atividade proinflamatória e citotóxica, participando da reação e patogênese de numerosas doenças alérgicas, parasitárias e neoplásicas. As alterações na contagem dos eosinófilos são:  Eosinofilia: doenças alérgicas (asmas, doenças cutâneas como escabiose, pênfigo, etc.), infecções por parasitas, doenças hematológicas (ateroembolismo), Síndrome de Churg-Strauss, algumas formas de leucemia mielóide aguda, leucemia mielóide crônica, Linfoma de Hodgkin, Doença de Addison, etc.  Eosinopenia: não existe uma condição patológica que cause eosinopenia, uma vez que o seu valor normal vai desde 1 a 5%.

Basófilos. Os grandes grânulos dos basófilos são ricos em histamina, serotonina e leucotrienos. São, portanto, a principal fonte de histamina na circulação, que é liberada pela desgranulação determinada pela interação de seus receptores Fc com IgE. A histamina, liberada pelos basófilos, é um pontente agente quimiotático para os eosinófilos. As alterações na contagem dos basófilos são:  Basofilia: mixedema, câncer, infecções virais como a varicela e influenza, infecções crônicas (tuberculose), neopaslias pulmonares, estados inflamatórios (como na artrite reumatóide e colite ulcerativa), deficiência de ferro, doenças mieloproliferativas, leucemias.  Basopenia: é rara assim como a eosinopenia.

Monócitos. Os monócitos são células originadas na medula óssea, onde encontramos as formas imaturas, monoblastos e promonócitos. Os monócitos são as células circulantes efetivas no sangue; contudo, quando ativadas, elas migram para os tecidos, se transformam em macrófagos e fagocitam antígenos para processamento e apresentação celular. Eles apresentam uma meia vida de 8,4 horas e daí vai para os tecidos. Nestes sobrevivem por alguns anos como macrófagos tissulares.

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Elas s‚o cƒlulas ricas em enzimas como fosfatase alcalina, lisozimas e β- glicuronidases. S‚o importantes tambƒm pois possuem uma capacidade maior de fagocitose sem um prƒvio conhecimento do invasor, exercendo a fun•‚o de digest‚o e apresenta•‚o de ant†geno processado ao linf€citos CD4 (base da resposta imune). S‚o, portanto, as cƒlulas envolvidas na ativa•‚o de cƒlulas T virgens espec†ficas para o ant†geno. A monocitose pode ocorrer nas seguintes condi•…es: tuberculose, endocardite bacteriana, s†flis, linfomas e leucemias, doen•as do col„geno, sarcoidose, etc.

Linfócitos. Os linf€citos s‚o produzidos a partir de uma cƒlula-tronco progenitora da medula €ssea que d„ origem a linhagem linf€ide com linf€citos B e T. Os linf€citos B, amadurecidos na medula €ssea, podem se diferenciar em plasm€citos e produzirem anticorpos; os linf€citos T amadurecem no timo. ‡ imposs†vel, microscopicamente, diferenciar os linf€citos B e T. Os tecidos linf€ides dividem-se em dois tipos:  Tecido linfóide primário: s‚o os €rg‚os onde ocorre o amadurecimento dos linf€citos (medula €ssea e timo)  Tecidos linfóides secundários: onde os linf€citos maduros se tornam estimulados para responder a pat€genos via apresenta•‚o antigŽnica (linfonodos, ba•o e tecido linf€ide associado ao intestino).

 

 

Os linf€citos podem participam de dois tipos de respostas: Inata ou imediata: ƒ a primeira defesa do organismo, mas nem sempre consegue eliminar a infec•‚o. Adaptativa (tardia): iniciada nos tecidos linf€ides (ba•o e linfonodos), onde os linf€citos pat€genos espec†ficos encontram os ant†genos e s‚o ativados por eles. As altera•…es na contagem de linf€citos podem ocorrer nos seguintes casos: Linfocitose: infec•…es como mononucleose (linf€citos at†picos), hepatite infecciosa, tuberculose, leucemias. Linfopenia: LES, AIDS, uso de corticoester€ides.

Outras células que podem ser encontradas.  Blasto: o Linfoblasto:  L1: cƒlula pequena, citoplasma basof†lico e escasso. Encontrada nas leucemia linf€ide aguda tipo L1.  L2: cƒlula de tamanho mƒdio, citoplasma de tamanho e basofilia variada. Encontrada na leucemia linf€ide aguda tipo L2.  L3: cƒlula grande ou mƒdia, citoplasma com intensa basofilia e com vacôlos. Aparece no linfoma de Burkitt. o Mieloblasto: possui citoplasma escasso, azulado (basof†lico), nˆcleo redondo ou oval, com um ou mais nuclƒolos evidentes. Pode apresentar gr‹nulos no seu citoplasma e bast‚o de Auer (forma de agulha). Os mieloblastos aparecem em casos de leucemia miel€ide e podem aparecer na s†ndrome mielodispl„sica ou na rea•‚o leucem€ide (infec•‚o grave). o Monoblasto: similar a outros blastos mas com nˆcleo mais contorcido ou irregular que o mieloblasto. Aparece na leucemia mielomonoc†tica aguda ou na leucemia monoc†tica aguda.  Promiel€citos neutrof†lico: O mieloblasto evolui para promiel€cito, cƒlula maior que o mieloblasto, citoplasma bas€filo, gr‹nulos de colora•‚o vermelho-pˆrpura (gr‹nulos prim„rios), nˆcleo oval com uma pequena identa•‚o.  Miel€citos neutrof†lico: O promiel€cito evolui para miel€cito, cƒlula com citoplasma acid€filo (rosa), mais abundante que o promiel€cito e com poucos gr‹nulos e j„ n‚o s‚o mais visualizados os nucle€los.  Metamiel€citos neutrof†lico: citoplasma acid€filo, nˆcleo identado com forma de feij‚o, poucos gr‹nulos.  Bastonetes Neutrof†lico: citoplasma acid€filo, nˆcleo em forma de S ou C. N‚o ƒ comum seu achado em sangue de pacientes normais, mas aparecem em nˆmero aumentado em casos de infec•‚o.  Linf€citos at†picos: citoplasma mais basof†lico que o linf€cito normal, nˆcleo irregular. Aparece em infec•…es virais. Em grande nˆmero na mononucleose infecciosa, na infec•‚o por citomegalov†rus, na toxoplasmose.  Cƒlulas plasm„ticas: citoplasma basof†lico, tamanho moderado e nˆcleo excentrico. Pode aparecer no mieloma mˆltiplo.  Cƒlulas linfomatosas: citoplasma em quantidade variada, nˆcleo dobrado, convoluto, clivado ou dobrado. Com um ou mais nucle€los. Aparece em linfomas.  Hairy cells: citoplasma azul p„lido, com proje•…es citoplasm„ticas. Aparece somente na leucemia das cƒlulas cabeludas.  Cƒlula cerebriforme: nˆcleo escuro contendo fendas e dobras (aparŽncia de cƒrebro). Aparece na s†ndrome de Sƒzary.

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INCLUS•ES CITOPLASM‘TICAS QUE PODEM SER ENCONTRADAS EM NEUTRˆFILOS  Granulações Tóxicas: quando há um aumento na produção dos granulócitos, há uma diminuição no tempo da maturação das células precursoras dos neutrófilos. Por isso os neutrófilos aparecem no sangue com os grânulos primários. Estão presentes em casos de infecções.  Vacuólos: resultandes da fagocitose. Podem aparecer nos neutrófilos e monócitos. Seu relato só é importante quando aparece nos neutrófilos. Aparece em casos de infecções graves.

FUNDAMENTOS DO LEUCOGRAMA O Leucograma fornece a contagem total e diferencial dos leucócitos no sangue periférico. A contagem global e diferencial varia de acordo os seguintes parâmetros: Idade, Estado fisiológico e Etnia. Idade  Recém- nascido: predomínio de neutrófilos.  Primeiro mês: predomínio de linfócitos.  A partir dos 4 anos: predomínio de neutrófilos.  O envelhecimento não altera o número dos leucócitos, mas acompanha um déficit funcional

Estado fisiol„gico  Normalmente, a gestante apresenta neutrofilia com desvio a esquerda  A alimentação e o exercício físico liberam normalmente os leucócitos do compartimento marginal para a corrente sanguínea, podendo aumentar a contagem

Etnia A raça negra tem 20% a menos de leucócitos que a raça branca

As etapas da coleta de sangue para realização do leucograma devem obedecer a seguinte sequência: coleta do sangue periférico com EDTA; confecção do esfregaço sanguíneo; coloração de escolha; aparelho de contagem eletrônica de células; microscopia. Os valores de referência para leucometria estão na faixa entre 3600 – 11000 leuc„citos: abaixo de 3600, temse leucopenia; acima de 11000, tem-se leucocitose. Os valores de referência para cada componente do leucograma (utilizando-se uma faixa entre 5000 e 10000 células) podem ser encontrados na tabela a seguir: Leucometria Bast”es Neutr„filos Eosin„filos Bas„filos Linf„citos Mon„citos

5000 a 10.000 Relativo Absoluto 0a5% 0 a 500 54 a 74% 1.500 a 6.500 0 a 5% 80 a 500 0 a 1% 0 a 100 18 a 44% 900 a 3.600 2 a 9% 100 a 900

Altera•”es quantitativas dos neutr„filos e leuc„citos Neutrofilia Leucopenia  Aumento reacional: infecção,  Deficit de produção medular: anemia Aplástica, deficiência de inflamação crônica, necrose vitamina B12 e ácido fólico; Mielodisplasia; Hemoglobinúria  Redistribuição do compartimento de paroxística noturna. reserva (estresse, adrenalina,  Consumo aumentado: infecções bacterianas (por gram negativas); exercício, corticosteróides) maioria das infecções virais (Vírus da Dengue, Mononucleose,  Doença mieloproliferativa, neoplasias. Citomegalovírus, Vírus hepatite B e C, Vírus HIV).  Infecções: Estafilococo, Estreptococo,  Parasitose: Toxoplasmose e esquistossomose (Hiperesplenismo) Pneumococo, Meningococo,  Doenças auto-imunes: L.E.S, artrite reumatóide, Sjoegren, Gonococo, E. coli, P. aeruginosa, tireoidopatias. Vírus da raiva, Vírus da Poliomielite,  Exposição a produtos tóxicos: Benzeno, tíner, solventes Zoster, Catapora e Varíola.  Drogas: analgésicos e antiinflamatórios (dipirona), indometacina, fenilbetazona, antibióticos (Cefalosporina, Clorafenicol, Clindamicina, Gentamicina, Isoniazida, Vancomicina, SMT-TMP), Anticonvulsivantes e anti-depressivos (Carbazepina, Fenitoína, Amitriptilina, Imipramida, Clorpromazida), drogas cardiovasculares e diuréticos (Captopril, Metildopa, Propranolol, Clortalidona, Hidroclorotiazida).

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APLICAÇÕES CLÍNICAS

Leuc BL Pro Mielo Meta Bt Seg Eo baso Linf mono

A 7000 0 0 0 0 2 60 10 0 25 2

B 20.000 0 0 2 5 10 70 0 0 13 0

C 40.000 3 2 3 4 8 68 4 5 3 0

D 100.000 20 0 0 0 0 50 2 0 26 2

E 70000 0 0 0 0 0 30 1 0 70 0

Com rela•‚o ao leucograma ao lado, temos:  O paciente A apresenta um leucograma aparentemente dentro do espectro normal para um adulto (com 7000 leuc€citos, predominando os netr€filos segmentados sobre os linf€citos). Contudo, ele apresenta uma eosinofilia (10% de eosin€filos), o que pode sugerir uma rea•‚o alƒrgia ou parasitose, em primeira inst‹ncia.  O paciente B apresenta uma leucocitose (20000 leuc€citos) com discreto desvio a esquerda (ver OBS5), com a presen•a de metamiel€citos e miel€citos (cƒlulas precursoras) no sangue perifƒrico (sem a presen•a de mieloblastos). Isso fala a favor de uma infecção bacteriana.  O paciente C apresenta uma leucocitose (40000 leuc€citos), mas com linfopenia as custas de uma neutrofilia (chamada de linfopenia reativa). H„ tambƒm um importante desvio ‘ esquerda, com aparecimento de mieloblastos na circula•‚o, sugerindo o diagn€stico de uma leucemia mielóide crônica (condi•‚o em que h„ aumento na produ•‚o de cƒlulas bl„sticas, mas que n‚o perdem a capacidade de se diferenciar). Contudo, pode tambƒm sugerir um quadro de infec•‚o grave – da† a necessidade de avaliar o estado cl†nico do pacinte, que pode se encontrar muito comprometido na vigŽncia de uma infec•‚o de tamanha escala. A confirma•‚o pode ser obtida atravƒs do miolograma.  O paciente D apresenta uma leucocitose importante (100000 leuc€citos), com predom†nio de neutr€filos, linf€citos e mieloblastos (assim como no paciente C, toda vez que encontrarmos blastos na circula•‚o sangu†nea, devemos sugerir o diagn€stico de leucemia). Neste caso, devemos pensar em leucemia aguda (miel€ide ou linf€de). N‚o h„, neste caso, um desvio a esquerda, porque s€ os blastos podem ser vistos na circula•‚o perifƒrica.  O paciente E apresenta uma leucocitose (7000 leuc€citos) com linfocitose (70% de linf€citos) e neutropenia (30% de segmentados). Esta seria a propor•‚o que deveria ser encontrada na crian•a, mas n‚o com tamanha leucocitose. Muito provavelmente, este quadro caracteriza uma leucemia linfóide crônica (devido ao predom†nio de linf€citos maduros, sem a presen•a de linfoblastos).

OBS5: O termo “desvio a esquerda” significa a libera•‚o e aumento das cƒlulas do compartimento de reserva medular. Isso ocorre porque, em situa•…es normais, as cƒlulas encontradas no sangue perifƒrico ser‚o apenas segmentados neutr€filos (cerca de 75%) e, no m„ximo, bastonetes (1 – 5%). Quando h„ “desvio a esquerda” (esquerda com rela•‚o ao esquema da granulocitopoese apresentado no esquema a seguir), quer dizer que mais cƒlulas do compartimento de reserva est‚o alcan•ando o compartimento vascular perifƒrico no intuito de atender melhor ‘ emergŽncia infecciosa.

OBS6: Tambƒm pode ocorrer desvio para direita. O termo "desvio para direita" significa um aumento das formas maduras de neutr€filo, ou seja, maior percentual de segmentados (polimorfonucleares) e menor percentual de bast…es. O "desvio para direita" ƒ caracter†stico da anemia megalobl„stica (muito embora a ausŽncia deste desvio jamais poder„ descartar o diagn€stico da anemia megalobl„stica). Quando presente em um paciente com anemia macroc†tica, a a ser um dado sugestivo.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – HEMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 5

Portanto, depois da análise do leucograma apresentado anteriormente, além das informações vistas na OBS , podemos concluir o seguinte:  A neutrofilia, associada ao desvio a esquerda sem a presença de blastos, fala a favor de infecção grave, principalmente na presença de um quadro clínico infeccioso exuberante.  A neutrofilia com a presença de desvio a esquerda associada à presença de blastos sugere uma leucemia mielóide crônica. A clínica e a fosfatase alcalina diminuída auxiliam a afastar a hipótese de infecção.  A presença de blastos na circulação periférica (sem que haja desvio a esquerda), sugere uma leucemia aguda, seja mielóide ou linfóide. A diferenciação entre as duas só pode ser feita através da análise clínica ou do mielograma, e não pela proporção entre neutrófilos e linfócitos (uma vez que, por ser um quadro agudo, pode não ter dado tempo para formação das células predominantes). A clínica do paciente pode ajudar a excluir uma eventual hipótese de infecção (que deve ser remota, diante do achado de blastos sem desvio a esquerda).  A linfocitose com predomínio sobre os neutrófilos pode sugerir: (1) um leucograma de criança, se a contagem geral de leucócitos for normal; (2) uma leucemia linfóide crônica em adultos.

S‡RIE PLAQUET†RIA Plaquetas são observadas em relação à quantidade e a seu tamanho. Seu número normal é de 150.000 à 400.000 por microlitro de sangue. O tamanho de uma plaqueta varia entre 1 a 4 micrometros. A contagem de plaquetas é feita pelo método automático. A maioria dos laboratórios usam aparelhos cuja contagem de plaquetas se faz no mesmo canal de contagens de hemácias, sendo que a diferenciação de ambas se dá pelo volume (plaquetas são menores que 20 fl e hemácias maiores que 30 fl). Devido ao grande volume de exames feito por um laboratório ficou inviável a contagem manual de todas as plaquetas, mas a contagem manual não foi totalmente abandonada sendo que a contagem automática pode ser confirmada pela observação das plaquetas no esfregaço ou pela contagem manual feita em câmara de Neubauer. Os erros mais comuns em uma contagem automática são: aparelhos mal calibrados e problemas na coleta do sangue. A coleta correta é muito importante. Uma coleta muito lenta, agitação errada do sangue colhido, entre outros problemas, podem fazer com que as plaquetas se agrupem e, ao realizar a contagem em aparelhos, seu número se torne diminuído. O agrupamento de plaquetas não é um sinal clínico.

SUM†RIO DE T ERMOS UTILIZADOS  Leucocitose: aumento no número total de leucócitos.  Leucopenia: diminuição do número total de leucócitos.  Plaquetopenia: diminuição do número total de plaquetas  Eritrocitose ou policitemia: aumento do número de hemácias no sangue.  Eritroblastemia: diminuição do número dos precursores das hemácias.  Trombocitopenia: diminuição do número normal de plaquetas.  Bicitopenia: diminuição em número de duas populações celulares.  Pancitopenia: diminuição em número das três populações celulares.  Desvio à esquerda: aumento do número de bastões acima de 5/mm³, ou presença de formas mais imaturas como mielócitos e metamielócitos no sangue periférico  Linfocitose: aumento do número de linfócitos.  Linfopenia: diminuição do número de linfócitos.  Neutrofilia: aumento do número de neutrófilos.  Neutropenia: diminuição do número de neutrófilos.  Eosinofilia: aumento do número de eosinófilos.  Monocitose: aumento do número de monócitos.  Basofilia: aumento do número de basófilos. VALORES DE REFERˆNCIA POR F AIXA E T†RIA

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HEMATOLOGIA ABORDAGEM GERAL DAS ANEMIAS (Professora Angelina Cartaxo e Flávia Pimenta) A anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conte•do de hemoglobina no sangue est€ abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa desta deficiência ou por perda aguda ou insidiosa de sangue. Lançando mão de um conceito mais amplo, a anemia é qualquer condição possível de comprometer a produção ou de aumentar a taxa de distribuição ou de perda dos glóbulos vermelhos. Sobre a anemia, algumas questões devem ser levantadas e devidamente respondidas para entender a importância do estudo desta entidade nosológica durante a graduação em medicina:  Quais são causas da anemia? Como diferenciá-las?  Quais seus sinais e sintomas?  Quais são os efeitos da anemia no nosso organismo?  Como tratá-la?

IMPORT‰NCIA E PIDEMIOL•GICA O termo "anemia", que define clinicamente a existência de um estado de queda da hemoglobina do sangue, na verdade não faz referência a nenhuma entidade nosológica específica: anemia não é uma doença, mas sim um sinal de que existe doença. Segundo a OMS, cerca de 30% da população mundial é anêmica, sendo que sua prevalência entre as crianças menores de 2 anos chega a quse 50%. É, portanto, uma condição de alta incidência e alta prevalência e, quase nunca, a anemia é a doença principal: geralmente, como vimos anteriormente, ela é uma alteração secundária de uma doença de base (insuficiência renal crônica, sangramentos crônicos, hipermenorréia, etc.). Uma das únicas situações em que a anemia se instala como uma doença principal é na metaplasia medular, em que existe uma anemia secundária a ausência de produção de células do sangue na medula óssea.

DEFINI„‚O L ABORATORIAL Como vimos pelo próprio conceito da OMS, a anemia é caracterizada pela redução dos níveis de hemoglobina. Os valores mínimos normais para a concentração de hemoglobina sanguínea é de:  13g/dl para homens;  12g/dl para mulheres;  11g/dl para gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos. OBS1: Para crianças de 1 a 2 anos, de ambos os sexos, algumas literaturas apontam que o limite inferior de hemoglobina sérica é de 9,5g/dL (anemia fisiológica da infância). Os indivíduos residentes em elevadas altitudes, devido aos menores teores de oxigénio do ar ambiente, possuem níveis marcadamente superiores. OBS2: A dosagem de hemoglobina possui maior acurácia quando comparada ao hematócrito e à contagem de hemácias, devendo, portanto, ser a medida de escolha utilizada para o diagnóstico de anemia.

FISIOLOGIA ERITROCIT†RIA As hemácias ou eritrócitos derivam da célula comissionada de tecido mielóide, descendente direta da célula-tronco hematopoiética da medula óssea. A célula precursora se divide, então, por mitose até formar o reticul„cito, última célula a se formar antes da hemácia e que já pode ser encontrada no sangue periférico. Sua formação é mediada pela eritropoietina, hormônio produzido pelo fígado e pelos rins. Estes reticulócitos duram cerca de 24/48h no sangue periférico (correspondendo a 0,5% a 1,5% dos eritrócitos), até serem convertidos em hemácias. É comum que o reticulócito seja referido pelo médico hematologista como um “espelho” da fun•Žo da medula „ssea: quanto mais reticulócitos estiverem presentes no sangue periférico, significa dizer que maior é a atividade medular. A taxa de destruição dos reticulócitos é de 1% ao dia.

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A hem„cia, por sua vez, consiste na cƒlula mais habilitada para a fun•‚o de sua linhagem: transporte de oxigŽnio ao longo dos tecidos (praticamente todo o oxigŽnio do sangue est„ ligado ‘ hemoglobina, principal constituinte da hem„cia; uma pequena parte apenas circula dissolvida no plasma). A hem„cia ƒ uma cƒlula anucleada e de formato bic’ncavo (o que aumenta a sua „rea de contato para facilitar o transporte e as trocas gasosas, alƒm de facilitar o seu deslocamento na corrente sangu†nea), com cerca de 7“m de di‹metro. Tem uma vida mƒdia de 90 – 120 dias, sendo ela destru†da por fagocitose nos macr€fagos esplŽnicos A produ•‚o da hem„cia leva cerca de 7-10 dias na medula €ssea, atƒ que ela alcance a corrente sangu†nea, onde fica por aproximadamente 120 dias. O envelhecimento de sua membrana lip†dica e a falŽncia da bomba de s€diopot„ssio s‚o os fatores respons„veis pelo reconhecimento das hem„cias senescentes por parte dos macr€fagos esplŽnicos. Estes macr€fagos realizam, ent‚o, a fagocitose das hem„cias e liberam a hemoglobina e amino„cidos (estes derivados das membranas da hem„cia). Os amino„cidos poder‚o ser utilizados para a forma•‚o de novas prote†nas, n‚o necessariamente relacionadas ‘ hematopoiese. A hemoglobina ƒ degradada em globina (que tambƒm servir„ na produ•‚o de novas prote†nas) e no radical heme. Este grupamento heme libera, ent‚o, o seu †on ferro e a protoporfirina. O ferro se ligar„ ‘ transferrina (prote†na de transporte) para circular no sangue e novamente ser utilizado na hematopoiese ou armazenado junto ‘ ferritina (principal forma de armazenamento do ferro no organismo). A protoporfirina ser„ metabolizada ‘ biliverdina e, finalmente, em bilurribina, a qual se liga ‘ albumina para ganhar a circula•‚o. Ao chegar no f†gado, a bilirrubina ƒ conjugada ao „cido glicur’nico para ser eliminada pelas fezes na forma de estercobilinogŽnio (dando a colora•‚o amarronzada caracter†stica das fezes). Parte do estercobilinogŽnio ƒ absorvida e novamente excretada pelo f†gado (circula•‚o entero-portal), e uma pequena fra•‚o ƒ excretada pelos rins na forma de urobilinogŽnio (fornecendo a colora•‚o amarelada da urina).

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CLASSIFICA„‚O De uma forma did„tica, a anemia pode ser classificada de acordo com o seu curso temporal em:  Anemia aguda: consiste na perda sˆbita de sangue, de modo que esta falta de volume no sistema sangu†neo seja superior ‘ falta de hemoglobina. Desta forma, devemos considerar os seguintes valores:  Uma perda de volume sangu†neo de atƒ 10% ƒ toler„vel, tendo em vista que este valor se iguala ao de uma doa•‚o de sangue.  Uma perda de volume sangu†neo entre 11% e 20% j„ causa tonturas, desmaios e hipotens‚o postural.  Perdas acima de 20% causam taquicardia, extremidades frias, palidez extrema e hipotens‚o; ap€s isso, pode ocorrer o choque.  Se a perda exceder os 30%, sem que haja reposi•‚o imediata de infus‚o de sangue por via intravenosa, o choque torna-se rapidamente irrevers†vel e letal. 

Anemia crônica: neste caso, n‚o h„ diminui•‚o do volume sangu†neo. O que ocorre ƒ uma instala•‚o insidiosa da anemia, de modo que o organismo se adapta, no limite do poss†vel, aos n†veis baixos de hemoglobina.

ETIOLOGIA Quanto ‘ etiologia, podemos destacar as seguintes classifica•…es das anemias:  Anemia por déficit de produção: diminui•‚o dos nutrientes essenciais para a produ•‚o da hemoglobina: vitamina B12, ferro, „cido f€lico, etc. Neste caso, a medula €ssea est„ insuficiente e, portanto, os reticul€citos est‚o reduzidos ou normais.  Anemia de carŽncia de ferro (anemia ferropriva) – mais comum.  Anemia das carŽncias de vitamina B12 (anemia perniciosa) e de „cido f€lico  Anemia das doen•as cr’nicas  Aplasia medular 

Anemia por hemorragias agudas: ocorrer„ perda de grande volume de hem„cias de forma aguda. Desta forma, os reticul€citos est‚o altos (por compensa•‚o medular), e a bilirrubina e a desidrogenase l„ctica (DHL) est‚o normais.



Anemia por doenças crônicas: insuficiŽncia hep„tica, insuficiŽncia renal cr’nica (↓eritropoetina), etc.



Anemia decorrente de doenças da medula óssea:  Anemia apl„stica  Leucemias e tumores na medula



Anemia hemolítica por defeitos genéticos: ocorre por aumento da destrui•‚o das hem„cias causado por doen•as heredit„rias.  Anemia falciforme  Talassemias  Esferocitose  DeficiŽncia de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD)



Anemia hemolítica por destruição periférica aos eritrócitos adquirida: ocorre por aumento da destrui•‚o das hem„cias causado por doen•as adquiridas.  Mal„ria  Anemias hemol†ticas auto-imunes  Anemia por fragmenta•‚o dos eritr€citos

3

OBS : A hem€lise (destrui•‚o patol€gica das hem„cias), como vimos anteriormente, pode ser por defeitos genƒticos ou adquiridos. Contudo, ela ainda pode ser classificada como hem€lise extravascular (mediada pelos macr€fagos esplŽnicos) ou intravascular (mediada por lises intravasculares dos eritr€citos). Em qualquer uma das situa•…es, haver„ um eleva•‚o dos nˆmeros de reticul€citos, aumento dos n†veis de bilirrubina indireta e de DHL.

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F ISIOPATOLOGIA A fisiopatologia compartilhada entre todos os tipos de anemia baseia-se nos seguintes eventos:  Diminuição da taxa de hemoglobina  Hipóxia tecidual por carência de distribuição de oxigênio, causando elevação da eritropoietina.  Ativação de mecanismos compensatórios (adaptação): elevação do débito cardíaco, desvio da curva de dissociação da hemoglobina para direita, etc.

S INTOMATOLOGIA A sintomatologia da anemia depende, basicamente, dos níveis de hemoglobina. E esta sintomatologia geralmente está relacionada com sinais de compensação cardíaca (e a presença deles já seria uma indicação clínica para a realização da hemotransfusão). Desta forma, temos:  Hb 9 a 11g/dl: irritabilidade, astenia, sonolência.  Hb 6 a 9g/dl: taquicardia, dispnéia e fadiga aos mínimos esforços.  Hb < 6g/dl: sintomatologia mesmo sem atividades sedentárias.  Hb < 3,5g/dl: insuficiência cardíaca congestiva iminente.

A VALIA„‚O C LƒNICA Durante a avaliação clínica, os seguintes dados devem ser levantados e criteriosamente avaliados:  Causa  Velocidade de instalação (tempo de duração da anemia)  Reserva funcional orgânica (questionar sobre a presença de doenças hepáticas, renais, etc.).  Compensação medular (observando a quantidade de reticulócitos) Como vimos a propóstico da sintomatologia, o quadro clínico da anemia é inespecífico. Muito embora, podemos encontrar os seguintes sintomas, de forma sumária:  Palidez  Lipotímia e síncope  Fadiga  Quadros agudos: Hipotensão, dispnéia,  Intolerância aos esforços descompensação de ICC; coronariopatias, choque  Cefaleía, cãibras e coma  Sonolência excessiva  Sintomas específicos da doença de base  Baixo rendimento escolar  Tempo de instalação - intensidade  Palpitações Durante a avaliação clínica, além do levantamento de dados relacionados à doença e da análise do quadro sintomatológico, devemos questionar ao paciente a presença de sintomas associados, o tempo de instalação da anemia, a presença de comorbidades, o uso de drogas mielotóxicas, seu padrão dietético, possíveis sinais de hemólise e as possibilidades de a anemia ser Hereditáira x Adquirida. Ao exame físico, devemos atentar aos seguintes dados:  Coloração de mucosas: descorada, ictérica  Sinais de outras citopenias  Visceromegalias  Cor da urina  Sinais de desnutrição  Exame geral

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OBS : Alterações da coloração da urina ao longo do dia é um sinal semiológico de bastante valor para o diagnóstico de hemólise intravascular. Geralmente, o paciente refere que a sua urina, ao acordar, apresenta-se com uma coloração semelhante à refrigerante de cola, mas que vai clareando ao longo do dia, de modo que, a noite, a urina se encontra com coloração normal.

TRIAGEM LABORATORIAL A avaliação laboratorial de um paciente com anemia deve constar da utilização de exames específicos e exames inespecíficos. TESTES INESPECÍFICOS  Hemograma Completo  Hematoscopia 5  Taxa de Reticulócitos (ver OBS )  Perfil de hemólise: desidrogenase lática (DHL), Bilirrubinas (total e frações), Haptoglobina (importante para análise das anemias hemolíticas intravasculares), dosagem de Hb na urina (H.I) e hemossiderinúria (H.I) 6  Classificação morfológica e etiopatogenética das anemias (ver OBS ):  Microcítica: VCM < 80  Normocítica: VCM entre 80 e 100  Macrocítica: VCM > 100  

Hipocrômica: HCM < 26 Normocrômica: HCM entre 26 e 34

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OBS : Contagem de Reticulócitos. Os reticulócitos são as células imediatamente precursoras das hemácias representando normalmente 0,5-2% do total de células vermelhas circulantes. São reconhecidos pela análise do esfregaço do sangue periférico (corado pelo azul de metileno novo ou azul brilhante de cresil) aparecendo com um reticulado azul em seu interior, correspondente ao material do RNA ribossômico. A presença de reticulocitose indica dois grandes grupos de anemias: (1) anemias hemolíticas; (2) anemia por hemorragia aguda. Estas são as duas únicas formas de anemia que se originam por "perda" periférica de hemácias, sem nenhum comprometimento da medula óssea (direto ou indireto). Como a capacidade de produção destas células está intacta, há, na tentativa de corrigir a anemia, intensa proliferação medular da linhagem vermelha, com consequente aumento de hemácias jovens (reticulócitos) na corrente sanguínea. Pela contagem reticulocitária, classificamos "fisiologicamente" as anemias em hipoproliferativas quando não há reticulocitose (anemias carenciais, distúrbios medulares, etc.); e hiperproliferativas quando há reticulocitose (hemolítica ou sangramento agudo).  Hiporregenerativas ou hipoproliferativas: reticulócitos normais ou baixos. Sugere déficit de produção medular.  Hiper-regenerativas ou hiperproliferativas: reticulócitos elevados. Típico das anemias hemolíticas ou por hemorragia aguda. Para diferenciar estas duas formas de anemia, podemos observar, na hemorragia aguda, os níveis normais de bilirrubina e DHL (que estarão aumentados na anemia hemolítica). Devemos corrigir rotineiramente o percentual reticulocitário para o grau de anemia. Esta correção consiste na multiplicação do número de reticulócitos pela razão entre o hematócrito do paciente e o hematócrito normal. Desta forma, temos: %Reticulócitos x (Ht do paciente/Ht normal). Isso é importante pois na anemia grave, a contagem total de eritrócitos (hematimetria) pode estar reduzida; portanto, o mesmo percentual reticulocitário equivale a um menor número absoluto de reticulócitos na periferia.

Reticulocitose. Lâmina mostrando um grande número de reticulócitos corados com azul de cresil brilhante.

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OBS : No que diz respeito ‘ classifica•‚o das anemias quanto aos índices hematimétricos, temos, em resumo:

TESTES ESPECÍFICOS Podemos lan•ar m‚o tambƒm de testes mais espec†ficos, a depender da suspeita do tipo de anemia que o paciente apresente.  Perfil de Ferro, B12, šcido F€lico  Eletroforese de Hemoglobina  Dosagem de haptoglobulina (aumentada em caso de hem€lise intravascular)  Teste de Coombs Direto (detec•‚o de anticorpo na hem„cia) e indireto (detec•‚o do anticorpo no plasma)  Fragilidade Osm€tica  Teste de HAM/Citometria de Fluxo  Dosagem de G6PD  Avalia•‚o medular: pode ser feita por meio de dois mƒtodos:  Aspirado de medula €ssea – mielograma  Bi€psia de Medula €ssea No que diz respeito ao manejo destes testes inespec†ficos, podemos iniciar utilizando as provas de perfil de ferro, no intuito de diagnosticar anemia ferropriva (por deficiŽncia de ferro), que ƒ a mais comum de todas as anemias. Se, entretanto, os testes forem normais ou se as hem„cias n‚o mostrarem uma anemia microc†tica hipocr’mica, podemos optar pelo do uso de endoscopia digestiva, dosagem de vitamina B12 (para avaliar o fator intr†nseco) e dosagem de „cido f€lico. Se existe suspeitas de anemia heredit„ria (que tenha aparecido com cerca de 6 meses de vida), devemos lan•ar m‚o da eletroforese de hemoglobina e a curva de fragilidade osm€tica. Se a anemia acontece em um adulto previamente saud„vel, sem hist€ria anterior de anemia, e cursa com anemia sˆbita, icter†cia e colˆria, devemos proceder com o teste de Coombs direito. No caso de suspeita de anemia intravascular, podemos utilizar o Teste de HAM/Citometria de Fluxo para verificar a presen•a de hemoglobinˆria. A dosagem de G6PD pode ser feita para crian•as que nascem com icter†cia mas cuja causa n‚o foi esclarecida pelo teste de Coombs ou pela curva de fragilidade osm€tica. Quando a anemia n‚o for esclarecida atravƒs do uso destes exames, podemos lan•ar m‚o, ent‚o, do mielograma, no intuito de avaliar o comportamento da medula diante do quadro de anemia: se h„ um distˆrbio de produ•‚o, se h„ uma deficiŽncia relacionada a uma aplasia medular, etc. Entretanto, quando o aspirado de medula €ssea n‚o foi suficiente ou objetivo, devemos fazer uso da bi€psia de medula €ssea, que consiste na retirada de um fragmento de medula €ssea e envio para estudo histopatol€gico.

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Resumo dos principais tipos de Anemia Anemia Anemia ferropriva (carencial)

Anemia aplástica (15 – 20anos e >65 anos)

Quadro clínico Palidez cut‹neomucosa; Fadiga; SonolŽncia; Tontura; Dispnƒia; Unhas quebradi•as; Pervers‚o do apetite. Pancitopenia, sonolŽncia, fraqueza, infec•…es frequentes, equimoses, epistaxe, hemorragias

Anemia falciforme (comum em negros; inicia aos 5 – 12 meses de vida)

Crises vasoclusivas (Sd. m‚o-pƒ) com crise „lgica; priaprisma; Sd. tor„cica aguda; dor €ssea; crise hep„tica; disfun•‚o esplŽnica; manifesta•…es card†acas e neurol€gicas.

Esferocitose hereditária (mais comum em brancos e RN)

Icter†cia; anemia e esplenomegalia; ↑absor•‚o de ferro; ↑ferritina sƒrica; ↑demanda de „cido f€lico.

Anemia megaloblástica

Glossite, dormŽncias, parestesias em extremidades, ˆlceras orais dolorosas, anorexia, diarrƒia, n„useas, atrofia de papilas, disfun•‚o neurol€gica (↓vit. B12). Quente: Esplenomegalia, petƒquias, hemorragias; Frio: cianose, Raynaud, isquemia digital

Anemia hemolítica auto-imune (AHAI)

Etiologia Gastrectomias, enteropatias, dieta pobre em ferro, menstrua•‚o

Hemograma Anemia microc†tica, hipocr’mica, poiquilocitose, ↓reticul€citos, ↓Hb, plaquetose

Exames - Perfil do ferro: ↓ferritina; ↓ferro sƒrico

Tratamento - Tratar causa de base; - Sulfato ferroso (300mg 3x/dia, 1h antes das refei•…es)

FalŽncia da hematopoese, parada do funcionamento da medula €ssea; adquirida (drogas e agentes qu†micos, agentes infecciosos, doen•as imunes, anemia de Fanconi, etc.) Genƒtica: deficiŽncia no cromossomos 11 (substitui•‚o do „cido glut‹mico por valina, o que gera a forma•‚o de uma Hb mutante – a HbS, formando hem„cias em forma de foice)

Anemia normoc†tica, neutropenia, plaquetopenia, ↓reticul€citos, ↓eritropoetina

- Mielograma: aumento da gordura; - Bi€psia de medula €ssea: diminui•‚o da celularidade

Anemia normocr’mica e normoc†tica; ↑reticul€ticos; drepan€citos (hem„cias em foice); plaquetose; corpˆsculos de HowellJolly; ↑Bb indireta.

- Teste do afoi•amento; - Eletroforese de hemoglobina.

Defeito na membrana do eritr€cito (deficiŽncia de anquirina ou espectrina, deficiŽncia da banda 3 ou prote†na 4.2)  citoesqueleto incompetente  ↓deformabilidade da hem„cia e ↑elasticidade da hem„tica  hem€lise acelerada  esfer€citos CarŽncia de vitamina B12 ou „cido f€lico: desnutri•‚o, distˆrbios gastrintestinais; gastrectomias; gestantes; lactentes; neoplasias; drogas; etc.

Anemia microc†tica, hipercr’mica; hem„cias sem palidez central e com forma de esfera, ↑reticul€citos.

- Teste da fragilidade osm€tica - Ectacitometria, eletroforese de prote†nas

- Transfus…es sangu†neas; - Imunossupressores (ciclosporina) - Transplantes de medula (<40 anos, <15 transfus…es, ↑compatibilidade) - Medidas gerais: evitar infec•…es (vacinas), uso de „cido f€lico, tratamento da crise „lgica (hidrata•‚o + opi„ceos); - Hemotransfus‚o - Exsangu†neo transfus‚o aguda (em caso de AVC, priaprismo refrat„rio, etc.) - Hipertransfus‚o cr’nica (AVC, DRC, etc.) - Transplantes - Esplenectomia a partir dos 5 anos - Vacina - šcido f€lico

Anemia macroc†tica (VCM > 110) e normocr’mica; leucopenia; plaquetopenia; ↑Bb indireta; ↓Reticul€citos; Poiquilocitose; Neutr€filos plurisegmentados;

Auto-anticorpos que se ligam na mebrana eritrocit„ria

Anemia normoc†tica/macroc†tica, ↑reticul€citos; ↑DHL; ↑Bb

- Endoscopia digestiva alta; - Teste de Schiling; - Ac anti-cƒlula parietal g„strica; - Anti-fator intr†nseco; - Dosagem de folato nas hem„cias - Teste de Coombs direto - Teste da crioaglutinina; - Aglutina•‚o espont‹nea do sangue perifƒrtico

- šcido f€lico (1-2mg por dia) - Vit. B12: 1000mcg/dia IM por 7 dias 1000mcg em dias alternados atƒ normalizar Hb

- Quentes: identificar a causa de base; CC/prednisona; esplenectomia; terapia imunossupressora. - Frio: terapia imunossupressora; n‚o expor ao frio.

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HEMATOLOGIA ANEMIA FERROPRIVA (Professora Angelina Cartaxo) A anemia ferropriva ƒ considerada a anemia mais frequente no mundo, sendo ela a mais comum dentre as anemias, correspondendo a praticamente 90% dos casos. A deficiŽncia de ferro ƒ a forma mais frequente de deficiŽncia nutricional, tanto nos pa†ses em desenvolvimento como nos desenvolvidos. Entretanto, o ferro ƒ considerado como o principal constituinte da hemoglobina, a real respons„vel pelo transporte de oxigŽnio do sangue para os tecidos.

PREVALˆNCIA Cerca de 20% da popula•‚o mundial n‚o tem, no organismo, reservas de ferro suficientes no organismo para repor a hemoglobina. Por esta raz‚o, qualquer excesso de demanda ƒ suficiente para desencadear anemia ferropŽnica, que j„ ƒ considerada um problema de saˆde pˆblica, diante de sua espantosa prevalŽncia.

BASES F ISIOPATOL•GICAS E METABOLISMO DO FERRO O conteˆdo total de ferro no organismo ƒ de 50mg/kg para homens e 35mg/kg para mulheres. Este ferro est„ distribu†do no organismo nos seguintes compostos: estrutura do grupamento heme da hemoglobina (aproximadamente 70%); prote†nas de armazenamento de ferro, como a hemossiderina e ferritina (30%); plasma (apenas 0,1% sem estar ligada, ou ligada ‘ transferrina em pequena propor•‚o). A perda di„ria de ferro ƒ considerada baixa: apenas 1,0mg/dia, atƒ mesmo com a menstrua•‚o (0,006 a 0,025mg/kg) – o que pode parecer pouco para um dia, mas que, ao longo de anos, caracteriza uma carŽncia importante. Muito embora, o principal fator relacionado com a etiologia da anemia ferropriva ƒ a carŽncia nutricional de ferro, e n‚o a sua perda di„ria.

HEMOGLOBINA A hemoglobina ƒ um tetr‹mero composto por dois pares de cadeias polipept†dicas, cada uma das quatro cadeias est„ ligada por um grupo heme. O grupo heme encontra-se em prote†nas (denominadas, por esta raz‚o, prote†nas hƒmicas) como a hemoglobina, a mioglobina, a catalase e os citocromos. O grupo heme ƒ um complexo ferroso da protoporfirina IX, que ƒ um tetrapirrol, de estrutura complexa e formada por quatro anƒis pirr€licos unidos entre si com o ferro em seu centro (figura ao lado). Na hemoglobina, assim como na mioglobina, o ferro tem a fun•‚o de ligar uma molƒcula de oxigŽnio, possibilitando o seu transporte na corrente sangu†nea para todo o organismo. Na catalase, o ferro tem uma fun•‚o catal†tica, aliada ‘ sua capacidade de mudar o seu estado de oxida•‚o; neste caso, o ferro catalisa a dismuta•‚o do per€xido de hidrogŽnio. Em prote†nas como os citocromos, o grupo heme serve de meio de transporte eletr€nico entre prote†nas, recebendo um ou dois eletrons de uma prote†na e transferindo-os para outra. Prote†nas contendo um ou mais grupos hemo tŽm uma colora•‚o entre o cor-de-rosa e o vermelho.

SÍNTESE DO GRUPO HEME Inicialmente, a s†ntese do grupo heme tem ocorrŽncia mitocondrial e ƒ amplamente distruibu†da em todo o organismo devido a sua import‹ncia. Porƒm, essa s†ntese ocorre majoritariamente em dois tecidos: o hep„tico e o hematopoƒtico (cƒlulas da medula €ssea). Essa s†ntese tem in†cio quando o succinil CoA (intermedi„rio do ciclo de Krebs) se condensa com ‘ glicina, liberando a CoA, formando o composto ALA („cido δ-amino levul†nico), pela a•‚o da enzima ala sintetase que requer a vitamina B6 para atuar. Duas molƒculas de ALA se unem, j„ no citosol, e por desidrata•‚o, formam o porfobilinogênio, por meio da enzima ALA Desidrase (essa enzima ƒ inibida pelo metal chumbo). O porfobilinogŽnio, j„ como um anel pirr€lico, se une com mais 3 compostos iguais, por meio da a•‚o da enzima uroporfirinogênio sintase, formam o uroporfirinogênio III, liberando 4 molƒculas de am’nia (NH4+) que ser‚o transformadas em urƒia no f†gado.

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OBS : Intoxicação por chumbo (Pb) inibe a ezima PBG-Sintetase (ALA-desidrase), causando quadros de anemia hipocrômica. Através da enzima uroporfirinogênio III descarboxilase, o uroporfirinogênio III sofre uma descarboxilação, originando o coproporfirinogênio III. Este volta à mitocondria e é oxidado pela coproporfirinogênio oxidase, originando o protoporfirinogênio IX, que será oxidado (perdendo 6H+), para formar a protoporfirina IX. A protoprofirina recebe um íon Fe++ cedido pela ferroquelatase, formando, então grupo Heme.

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OBS : A enzima reguladora da biossíntese do heme é a ALA sintetase: é modulada negativamente por altas concentrações celulares de heme (o heme se liga a uma proteína apo-repressora a, a nível de DNA, regula negativamente a transcrição da enzima 1). Baixos níveis de heme ativa a produção da ALA sintetase. 3 OBS : Defeitos da ferroquelatase ou carência do íon Fe++, causa a chamada anemia ferropriva. 4 OBS : Os compostos originados a partir da protoporfirina, incluindo a mesma, são compostos que apresentam pigmentação. Os compostos anteriores são incolores.

METABOLISMO DO FERRO E ABSORÇÃO Sabe-se que são duas as vias de absorção do ferro: uma ligada ao heme (ferro-heme) e outra não ligada ao heme (ferro não-heme). A forma heme é bem melhor absorvida do que a forma não-heme.  O ferro ligado ao heme é proveniente de fontes de alimentos de origem animal (hemoglobina, mioglobina e outras heme-proteínas). Além de ser bem absorvido, devido à sua alta biodisponibilidade, melhora a absorção de pool de ferro não-heme.  O ferro não-heme, por sua vez, está presente em alimentos de origem vegetal, encontrando-se sob a forma de complexo férrico, que durante a digestão é parcialmente reduzido para a forma ferrosa, de mais fácil absorção, sob a ação do ácido clorídrico, bile e suco pancreático. As principais fontes vegetais de ferro são folhas verdes escuras, couve, espinafre, brócolis, beterraba, feijão, etc. Diz-se que estas fontes possuem mais ferro do que a própria carne vermelha, muito embora a forma na qual se encontra este ferro imprime maior dificuldade de absorção (forma férrica). Dessa forma, sempre deve ser levado em consideração que existem alimentos de alto teor em ferro como o feijão que, pela presença de filatos e fibras, apresenta baixa disponibilidade. Em contrapartida, as carnes apresentam teores bem menores de ferro, porém de alta biodisponibilidade. Portanto, é mais aconselhável a ingestão de carne do que aumentar a ingestão de vegetais que, mesmo apresentando maior teor de ferro, este íon se encontra em uma forma de absorção mais dificultosa. O principal lugar de absorção do ferro se dá no duodeno e no jejuno, quer seja ele adquirido por vegetais ou por carne vermelha. Após o processo de digestão, a maior parte do ferro forma um depósito intraluminal, sendo, portanto, sua absorção determinada por fatores facilitadores (ácido ascórbico ou vitamina C). No intestino, o ferro pode seguir dois destinos: ficar armazenado dentro do enterócito (e ser perdido durante a descamação intestinal) ou se ligar a proteínas transmembranas dos enterócitos e ser absorvido, para alcançar, então, o plasma.

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No plasma, o ferro se liga ‘ transferrina e sua maior parte se move atravƒs desta prote†na atƒ alcan•ar a medula €ssea, onde precursores eritr€ides s‚o capazes de produzir a hemoglobina. A outra parte, em menor escala, dever„ ser armazenada na forma de ferritina e hemosiderina por macr€fagos do f†gado e do ba•o. Alguns †ons de ferro tambƒm s‚o direcionados para a forma•‚o da mioglobina muscular e os citocromos envolvidos na cadeia respirat€ria mitocondrial. Quando a s†ntese da hemoglobina se completa, o ferro, agora na forma de hemoglobina nos eritr€citos, ƒ distribu†do na circula•‚o para facilitar o transporte de oxigŽnio. Ap€s cerca de 90 – 120 dias, as hem„cias s‚o fagocitadas por macr€fagos no ba•o, principalmente. O ferro ƒ ent‚o extra†do da hemoglobina. 4

OBS : Podemos destacar alguns tipos de prote†nas envolvidas com o processo de metabolismo do ferro: as prote†nas carreadoras do ferro (transferrina); prote†nas de armazenamento (ferritina e hemosiderina).  Uma molƒcula de transferrina ƒ capaz de se ligar a dois †ons ferro, os quais ser‚o transportados para a medula €ssea, em sua maioria.  A maneira normal e mais comum de armazenamento de ferro no organismo se faz sob a forma de ferritina e, quando o organismo necessita de ferro, retira deste estoque. A ferritina ƒ a forma mais importante de estoque de ferro. A concentra•‚o sƒrica de ferritina ƒ diretamente proporcional ‘s reservas de ferro no organismo, isto ƒ, quanto maior o acˆmulo de ferro, maior ser„ o valor da ferritina sƒrica.  Quando o ferro se acumula na hemossiderina, n‚o ƒ mais reutilizado. O organismo n‚o apresenta nenhum mecanismo espec†fico conhecido de elimina•‚o do ferro. O excesso de ferro ƒ, portanto, um problema importante, assim como sua carŽncia. Por esta raz‚o, o tratamento de uma eventual anemia apenas instituindo o aumento da ingest‚o ferro pode causar, inclusive, acˆmulo deste †on, desde que a anemia tenha sido por outra causa, que n‚o a ferropriva (o problema ƒ que, por se tratar do tipo mais comum de anemia, a maioria dos mƒdicos sugere o diagn€stico e tratam qualquer anemia como se fosse uma ferropriva). O ferro em excesso ƒ t€xico para o organismo, podendo causar pancreatite/insuficiŽncia pancre„tica, cardipatias por impregna•‚o de ferro, 5 hepatopatias por acˆmulo de ferro (uma vez que o f†gado ƒ o local de maior armazenamento deste †on), etc (ver OBS ). O tratamento nestes casos de acˆmulo de ferro seria a sangria e a utiliza•‚o de quelantes de ferro. 5

OBS : Assim como a icter†cia ƒ o termo utilizado para o acˆmulo de bilirrubina, a hemossiderose significa o acˆmulo de hemossiderina devido ‘ hem€lise, que se acumula primeiramente no ba•o; enquanto a hemocromatose ƒ o acˆmulo de hemossiderina devido a uma deficiŽncia genƒticamente determinada caracterizada por uma absor•‚o exagerada do ferro, que a a se acumular, primeiramente, no f†gado. 6

OBS : Embora n‚o existam mecanismos de elimina•‚o de ferro, existem mecanismos que regulam a sua absor•‚o. O bloqueio mucoso, por exemplo, consiste na forma•‚o de um complexo entre a transferrina e a prote†na efestina (HFE) que modula a capacidade absortiva de ferro no enter€cito. Neste contexto, a absor•‚o de ferro ƒ modulada de acordo com a dieta. Quando a dieta for rica em ferro e, consequentemente, a quantidade de ferritina no interior do enter€cito est„ elevada, o complexo HFE-Transferrina inibe a capacidade absortiva de ferro do enter€cito. Outros dois mecanismos est‚o relacionados com a concentra•‚o de ferritina (se esta estiver elevada no enter€cito, a absor•‚o ƒ reduzida) e com reguladores hematopoiƒticos (se existe uma maior necessidade de produ•‚o medular, ocorre um aumento na abdor•‚o de ferro). 7

OBS : Apenas a vitamina C ƒ capaz de auxiliar na absor•‚o do ferro. Contudo, sua utiliza•‚o aumenta a intoler‹ncia g„strica e, por isso, seu uso ƒ dispens„vel.

ETIOLOGIA As principais causas envolvidas com a etiopatogŽnese da anemia ferropriva s‚o:  Sangramento cr’nico (principal causa)  DeficiŽncia alimentar  Sangramento g„strico  Hemorr€idas  Neoplasias  Hemoglobinˆria  Parasitose

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   

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Doen•a cel†aca Uso de salicilatos (AAS) Acloridrias: faz-se uso de beta-bloqueadores. Gastrectomia: caracteriza-se pela deficiŽncia da absor•‚o de ferro. Todo paciente submetido ‘ gastrectomia deve fazer uso de ferro pelo resto da vida, uma vez que a retirada do est’mago e parte do duodeno interfere no metabolismo deste metal, principalmente no que diz respeito ‘ sua estabiliza•‚o (pelo „cido clor†drico) e seu local de absor•‚o (retirada de parte do intestino). Hipermenorrƒia: podemos caracterizar esta situa•…es na presen•a dos seguintes relatos: (1) uso de mais de 12 absorventes por per†odo; (2) uso de mais de 4 absorventes por dia; (3) presen•a de co„gulos; (4) dura•‚o da menstrua•‚o por mais de 5 dias. Necessidades aumentadas:  Crescimento  Gravidez  Baixa reserva de ferro neonatal: quase todo conteôdo de ferro no ˆltimo trimestre de vida intra-uterina. Prematuramente, n‚o h„ reserva adequada podendo ocorrer anemia ferropriva nos per†odos meses.

INSTALA„‚O DA A NEMIA Em decorrŽncia de algum fator etiol€gico, podemos destacar as seguintes fases durante a instala•‚o da anemia: 1. Deple•‚o gradativa do ferro (diminui•‚o das reservas), sem afetar a hematopoiese (sem anemia). 2. Eritropoese deficiente (podendo j„ apresentar microcitose e hipocromia), mas sem anemia importante. 3. Instala•‚o da anemia propriamente dita. Percebe-se, assim, que a instala•‚o da anemia acontece de forma gradativa, insidiosa e, relativamente demorada. Por esta raz‚o, durante a an„lise de um hemograma, n‚o podemos nos deter apenas ‘ quantidade de hemoglobina – ƒ prudente analisar, de forma sistem„tica, o VCM e HCM (que medem, respectivamente, o tamanho das hem„cias e o peso da hemoglobina dentro dela). Se eles se apresentarem baixos, mesmo na ausŽncia de uma anemia propriamente dita, podemos sugerir uma deficiŽncia de ferro.

QUADRO CLƒNICO Os sinais e sintomas da carŽncia de ferro s‚o inespec†ficos, necessitando-se de exames de sangue laboratoriais para que seja confirmado o diagn€stico de anemia ferropriva. Dentre os principais sintomas, temos:  Palidez cut‹neo-mucosa  Fadiga com inc’modo em membros inferiores  SonolŽncia  Tontura  Dispnƒia  Unhas quebradi•as  Pica (termo que se d„ a um tipo de pervers‚o do apetite: desejo de comer alimentos de baixo valor nutricional, como amido, gelo, barro e terra; constitui-se em um sintoma cl„ssico, que reverte prontamente ao iniciarmos a reposi•‚o de sulfato ferroso) 8

OBS : A associa•‚o entre quelite angular, glossite, disfagia e deficiŽncia de ferro caracteriza a s†ndrome de PlummerVinson.

DADOS LABORATORIAIS O diagn€stico de anemia ferropriva sempre deve ser cogitado em qualquer paciente com anemia. Dados do hemograma e do esfrega•o perifƒrico s‚o de grande valia, mas a confirma•‚o diagnostica ƒ feita pelo “laborat€rio do ferro” ou perfil do ferro (ferro sƒrico, TIBC e ferritina sƒrica). Nos casos duvidosos, pode-se lan•ar m‚o do aspirado de medula €ssea (mielograma).  Hemograma:  Anemia microc†tica e hipocr’mica, anisocitose (altera•‚o do tamanho das hem„cias), poiquilocitose (altera•‚o da forma das hem„cias).  Reticul€citos diminu†dos  Leucopenia (15% dos casos): se corrige quando se rep…e ferro.  Plaquetose (75% dos casos): causada pelo sangramento 

Perfil do ferro: o teste mais fidedigno do perfil de ferro ƒ a ferritina, que melhor avalia as reservas de ferro. As dosagens do ferro, propriamente dito, n‚o s‚o muito fidedignas.

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o o o o



Ferro sƒrico (VR: 50 – 170mcg/dl): diminu†do. Capacidade total de liga•Žo do ferro ou TIBC (VR: 250 – 360mcg/dl): aumentada (se o ferro est„ reduzido, a capacidade de a transferrina se ligar ao ferro est„ aumentada). Šndice de satura•Žo da transferrina = Ferro x 100/TIBC (VR: 20 – 40%): diminu†da. Ferritina (VR: 10 – 300ng/ml): diminu†da. Contudo, esta ferritina pode ter seu valor alterado pois ela se mostra elevada em doen•as, como o lˆpus eritematoso sistŽmico.

Aspirado de medula „ssea (mielograma): consiste na pesquisa de ferro medular. O mielograma ƒ o exame de maior acur„cia para o diagn€stico da anemia ferropriva, porƒm, s€ ƒ solicitado nos casos duvidosos.

Anemia microc†tica e hipocr’mica.

TRATAMENTO A terapia dietƒtica n‚o tem valor algum quando empregada de forma isolada na corre•‚o da anemia ferropriva, devido a baixa biodisponibilidade do ferro nos alimentos. Em compensa•‚o, os preparados contendo ferro em sua forma +2 ferrosa (Fe ) s‚o prontamente absorvidos pelo trato gastrointestinal. Em linhas gerais, temos:  Tratar a causa de base da anemia ferropriva  Optar pela terapŽutica oral, obedecendo a dose recomendada di„ria de ferro, que ƒ de 60mg de ferro elementar/dia (para crian•as, 5mg). Para isso, devemos fazer uso de Sulfato ferroso de 300mg (para crian•as: 25mg/kg/dia), 3x ao dia, sendo a istra•‚o feita sempre uma hora antes das refei•…es (1 hora antes do cafƒ da manh‚, 1 hora antes do almo•o e 1 hora antes do jantar), devendo o tratamento ser cont†nuo atƒ que o paciente atinja uma hemoglobina de, no m†nimo, 12g/dl. N‚o ƒ prudente associar „cido f€lico ou vitamina C (muito embora esta auxilie na absor•‚o do ferro, mas muitos pacientes cursam com intoler‹ncia). A melhor forma de tratamento ƒ, de fato, por via oral, por ser um mƒtodo mais seguro, mais barato e que mostra melhor incorpora•‚o do ferro na medula €ssea. A resposta ao tratamento deve ser observada avaliando-se a contagem de reticul€citos: estes elevam-se nos primeiros dias de reposi•‚o, atingindo um pico entre 5-10 dias (adultos) e entre 5-7 dias (crian•as).  TerapŽutica parenteral: as indica•…es de ferro parenteral incluem: (1) s†ndromes de m„-absor•‚o duodenojejunais, como por exemplo, a doen•a cel†aca; (2) intoler‹ncia ou pouca resposta ‘s prepara•…es orais; (3) anemia ferropriva refrat„ria ‘ terapia oral, apesar da aderŽncia terapŽutica; (4) necessidade de reposi•‚o imediata dos estoques de ferro, quando utilizamos, por exemplo, a eritropoietina recombinante humana em pacientes com insuficiŽncia renal cr’nica em tratamento dial†tico. As prepara•…es dispon†veis se fazem na forma de ampolas de 2ml com 100mg de ferro elementar. Alƒm de ser um tratamento mais caro e poder causar n„useas e diarrƒia, o principal risco de sua istra•‚o ƒ a rea•‚o anafil„tica. O c„lculo da dose a ser istrada em cada paciente ƒ feito da seguinte maneira:  Intra-muscular  Dose = (15 – Hb encontrada) x Peso (kg) x 3; a dose intramuscular di„ria m„xima recomendada de ferro ƒ de 100mg. Uma dose de 20mg deve ser istrada inicialmente para testar a sensibilidade ao ferro.  Endovenosa  Dose = (15 – Hb encontrada) x Peso (kg) x 3; a dose endovenosa di„ria pode ser equivalente ‘ dose total dividida em trŽs dias consecutivos, dilu†da em 100ml de solu•‚o salina para cada 250mg de ferro e infundida ‘ velocidade de 150ml/hora.

PREVEN„‚O A melhor arma para preven•‚o da anemia ferropriva ƒ, sem dˆvida, uma alimenta•‚o variada, rica em alimentos que naturalmente possuem ferro. As melhores fontes naturais de ferro s‚o os alimentos de origem animal (f†gado e carne de qualquer animal) por possu†rem um tipo de ferro melhor aproveitado pelo nosso organismo (o ferro heme).

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MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

HEMATOLOGIA ANEMIA APLÁSTICA (Professora Angelina Cartaxo) A anemia apl„stica ƒ causada por uma falŽncia do processo de hematopoese, potencialmente fatal, caracterizada por uma deple•‚o nas reservas medulares acompanhada de anemia grave, neutropenia e trombocitopenia. ‡ uma anemia normocr’mica e normoc†tica. Estudos populacionais demonstram que a doen•a ƒ mais comum no oriente do que no ocidente. Um estudo realizado em Bancoc de 3,9 casos novos/1000000 habitantes por ano, enquanto que no ocidente a incidŽncia ƒ de dois casos novos/ 1000000 habitantes por ano. No Brasil, um estudo no estado do Paran„ teve um coeficiente de incidŽncia de 2,4 casos/1000000 habitantes por ano. ‡ uma anemia mais frequente em pacientes do sexo feminino, com uma idade entre 15 a 20 e maiores que 60 anos.

CLASSIFICA„‚O QUANTO A GRAVIDADE  Moderada: ƒ considerada moderada quando o paciente n‚o preenche critƒrios para grave ou muito grave.  Grave: ƒ considerada grave quando o paciente apresenta as seguintes condi•…es: neutr€filos <500, plaquetas <20.000, reticul€citos <1%.  Muito grave: neutr€filos < 200 no hemograma, independente do nˆmero de plaquetas, ou seja, as plaquetas podem estar superiores a 20.000. Desta forma, o achado de neutr€filos menor que 200 j„ indica caso grave de anemia apl„stica.

QUANTO A ETIOLOGIA Idiopática. A anemia apl„stica ƒ classificada como idiop„tica, nos casos em que n‚o h„ evidŽncia de um agente causal, situa•‚o encontrada em 65% dos casos. Etiologia Adquirida. Est‚o inclu†dos nesse grupo agentes qu†micos, f†sicos e infecciosos, entre outros.  

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Agentes químicos e drogas: benzeno, Inseticidas, Anticonvulsivantes (Carbamazepina), Antiinflamat€rios (Fenilbutazona, Indometacina, Ibuprofen, AAS), Antimal„ricos, Cloranfenicol, quimioter„picos e metais pesados. Agentes físicos: Radia•‚o ionizante – ficou clara sua a•‚o lesiva na medula ap€s a explos‚o de bomba at’mica nas cidades de Hiroshima e Nagazaki, pois nas v†timas autopsiadas foi visto que n‚o existia medula funcionante. Sendo a anemia apl„stica e a leucemia as principais causas de morte por esta radia•‚o. Agentes infecciosos: Hepatites, HIV, Epstein-Barr, Citomegalov†rus, V†rus da dengue. A a•‚o viral pode ocorrer devido a a•‚o direta do v†rus sobre o €rg‚o, ou ainda, atravƒs da ativa•‚o do sistema imune, ocorrendo a les‚o da medula por cƒlulas desse sistema. Doenças imunes: Fasci†te eosinof†lica, Timoma. Gravidez: ƒ ocasionada pelas altera•…es que o feto induz na gestante, considerando que, metade do material genƒtico do filho ƒ estranho ao organismo da m‚e uma vez que pertence ao pai.

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OBS : Dentre os agentes citados acima, merece destaque o benzeno, pois ƒ uma subst‹ncia largamente utilizada em f„bricas de sapatos. Sua penetra•‚o no organismo pode ocorrer atravƒs inala•‚o ou pelo pr€prio contato com a pele. Quando dentro do organismo sofre altera•…es estruturais, adquirindo a capacidade de lesar o DNA da cƒlula, e com isso, impedindo a progress‚o da hematopoese na medula €ssea. Por isso, s‚o os principais causadores de anemia apl„stica dentre os agentes citados anteriormente.

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OBS : Dentre os medicamentos, o cloranfenicol possui um maior poder lesivo sobre a medula, fato este que fez com que os EUA proibissem sua comercialização. Depois de ingerido o cloranfenicol sofre alterações formando o nitrosocloranfenicol, que causa danos no DNA da célula, desencadeando a anemia aplástica.

Etiologia Hereditária (Constitucional). A anemia de Fanconi (AF) é uma doença hereditária autossômica recessiva, frequentemente associada pigmentação anormal da pele, hipoplasia renal ou esplênica, anormalidades do esqueleto, microcefalia e atraso mental. Há uma elevada fragilidade cromossômica, especialmente após exposição a agentes que afetam a estrutura do DNA. Tem uma evolução invariavelmente fatal, iniciando as manifestações clínicas hematológicas ainda na infância. Caracterizam-se por mal-formações congênitas (agenesia de rins, rins em ferradura, má-formações cardíacas, baixa estatura, agenesia do polegar) e insuficiência da medula óssea. O defeito de base da doença ocorre na célula mesenquimal pluripotente, envolvendo vários defeitos enzimáticos, relacionados com o processo de regeneração do DNA. As malformações congênitas mais comuns são:  Pigmentação da pele: Hiperpigmentação, manchas café com leite e hipopigmentação.  Malformações cardíacas  Malformações renais: aplasia de um rim, rim em ferradura, rim ectópico, rim policístico  Defeitos esqueléticos: ausência do rádio e polegar, polegar hipoplásico, agenesia do polegar. 3

OBS : A Síndrome de Blackfan-Diamond caracteriza-se pela presença de anormalidades ósseas nos polegares e baixa estatura. A aplasia vermelha pode ocorrer transitoriamente durante diversas alterações infecciosas e hemolíticas e em associação a tumores do timo.

FISIOPATOLOGIA As possíveis alterações descritas abaixo podem estar envolvidas com o desenvolvimento da anemia aplástica. TEORIA / HIPÓTESE DAS CÉLULAS-TRONCO A fisiopatologia da anemia aplástica pode ser explicada através de um defeito intrínseco qualitativo ou quantitativo nas células tronco. A teoria de um defeito nas células tronco da medula óssea é sustentada principalmente devido ao sucesso da terapia com transplante de medula óssea (TMO) em gêmeos idênticos (singênicos). Ou seja, se um dos gêmeos é portador de anemia aplástica e o TMO resolve o problema, demonstra que o defeito realmente estaria presente nas células tronco. Entretanto, caso o defeito estivesse no microambiente medular, às células tronco recebidas não iriam exercer nenhuma melhora hematológica para o paciente, pois iriam ser destruídas. TEORIA / HIPÓTESE DE ALTERAÇÃO NO MICROAMBIENTE MEDULAR Esta teoria de baseia na existência de alterações no microambiente medular, como anomalias na produção de citocinas por defeito ou deficiência dos fatores de crescimento hematopoiéticos. Não há, entretanto, evidências concretas que o microambiente possa causar um dano a medula óssea participando da gênese da anemia aplástica. Existem diversos trabalhos contra e a favor dessa teoria. TEORIA IMUNOLÓGICA E SUPRESSÃO HEMATOPOIÉTICA Baseia-se na supressão da hematopoese secundária a fatores imunológicos (anticorpos, linfócitos, ativação de linfocinas). Essa teoria é sustentada principalmente devido à melhora do paciente após a istração de drogas imunossupressoras. Além disso, baseia-se no fato dos pacientes com anemia aplástica, submetidos à TMO só conseguirem enxerto bem sucedido utilizando condicionamento prévio com Ciclofosfamida (imunossupressor). Ou seja, mesmo os pacientes que são submetidos à TMO, após algum tempo, alguns deles apresentam um quadro de destruição da medula recebida. Por isso, deve ser utilizada drogas imunossupressoras. Esse fato é indicativo que exista um fator imunológico na gênese da anemia aplástica.

QUADRO CLƒNICO Sabe-se que a deficiência desses pacientes afeta todas as linhagens de células oriundas da medula óssea. Com isso, as principais manifestações clínicas são:  Fadiga  Falta de ar  Batimento cardíaco acelerado  Palidez cutâneo-mucosa  Tonturas  Cefaléias

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

   

Infecções frequentes ou prolongadas: a queda da imunidade é evidente devido à deficiência de células de defesa, especialmente os granulócitos. As infecções mais comuns são aquelas relacionadas ao sistema pulmonar e TGI. O risco de infecção se relaciona principalmente com os valores quantitativos de neutrófilos, ou seja, quanto maior a neutropenia, maior será o risco de o paciente com anemia aplástica apresentar infecções de repetição. Equimoses inexplicadas ou frequentes Epistaxe ou hemorragia gengival Hematêmese, Sangramentos do TGI, Metrorragia de difícil controle, hemorragias do SNC Hemorragias prolongadas no caso de cortes: as manifestações hemorrágicas ocorrem principalmente devido a ocorrência de uma não formação de células plaquetárias.

Apesar dos sinais e sintomas citados acima, alguns pacientes desenvolvem um quadro de anemia crônica, ou seja, com adaptação do organismo às concentrações baixas de oxigênio.

DIAGN•STICO CLÍNICO O diagnóstico da anemia aplástica é dado seguindo o roteiro da semiologia hematológica, ou seja, iniciando-se a partir dos sinais e sintomas clínicos relatados e confirmados pelo médico. Geralmente as manifestações mais comuns são: sangramentos gengivais, hematomas após microtraumas, demora para cicatrização de pequenas referidas, infecções de repetição, equimoses inexplicadas.

LABORATORIAL Hemograma. Mostra valores de glóbulos brancos, vermelhos e plaquetas muito baixas (pancitopenia). O paciente se apresenta com anemia normocítica e normocrômica, neutropenia variável (tendo importante valor prognóstico) e plaquetopenia. Espera-se que os reticulócitos estejam reduzidos, já que é uma anemia por déficit de produção. Com a queda dos reticulócitos, ocorrerá uma secreção aumentada de eritropoietina na tentativa de estimular uma maior produção. E por último temos uma ferritina aumentada, já que está não esta sendo utilizada devido à evidente ausência de ferro nas hemácias. Mielograma. Consiste no primeiro exame a ser solicitado nos casos de pancitopenia, como é o caso da anemia aplástica. Apesar de ser o primeiro exame, é incompleto para realização o diagnóstico concreto de anemia aplástica. O intuito do mielograma é excluir outras causas de anemia, como é o caso da anemia megaloblástica (na qual há anemia, leucopenia e plaquetopenia) e da leucemia, sendo estas as principais patologias com a qual a anemia aplástica deve fazer diagnóstico diferencial. Com isso, no mielograma, percebe-se um aumento de gordura. No pouco de medula óssea vermelha que se vê, existem linfócitos e plasmócitos. O mielograma é um exame que pode ser colhido no osso esterno, crista ilíaca ântero-superior ou pósterosuperior. Em crianças menores, o exame pode ser realizado na tíbia.

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Biópsia da medula óssea. É o exame ideal para confirmação do diagnóstico, excluindo a possibilidade de outras doenças hematológicas. A medula é pobre, mas com células de aspecto normal, diferentemente de tumores infiltrativos.

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OBS : Citogenética é realizada em pacientes com menos de 20 anos para afastar anemia de Fanconi, já que 20% dos pacientes não apresentam os caracteres da doença, ou seja, malformações características citadas anteriormente. 5

OBS : A imunofenotipagem está indicada para exclusão de hemoglobinúria paroxística noturna, sendo esta a causa da anemia aplástica. Nesse exame avaliam-se o CD-55 e CD-59.

TRATAMENTO PALIATIVO Consiste na reposição dos elementos sanguíneos que estão gravemente reduzidos no paciente. Com isso, está indicada a realização de infusão de concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas e a realização de uma vigilância constante em relação ao número de neutrófilos. As transfusões sanguíneas estão indicadas nas seguintes situações:  Pacientes sintomáticos e com episódios de sangramentos, podendo ser istrado concentrado de hemácias. Somente é recomendada a transfusão quando o paciente tem uma hemoglobina menor que 6mg/dl. 

A infusão de concentrado de plaquetas é feita quando o paciente apresenta níveis plaquetários inferiores a 20.000. Algumas literaturas consideram abaixo de 10.000 plaquetas, variando também de acordo com o serviço médico local.

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Nos pacientes que apresentarem febre, é indicativo de quadro infeccioso. Com isso, deve-se fazer uma investigação adequada com realização de raios-x da face e tórax, Urina I e urocultura, hemocultura, identificação do foco e istrar antibióticos de amplo espectro. Essa conduta deve ser priorizada, pois esses pacientes podem evoluir rapidamente para sepse devido à neutropenia.

É necessário ter cautela na indicação de transfusão, devido a possíveis complicações com as múltiplas transfusões:  Os glóbulos vermelhos contêm ferro que pode se acumular no corpo e danificar os órgãos vitais, levando ao quadro de hemocromatose. Nesses casos é importante salientar que esses pacientes já apresentam uma ferritina elevada, podendo sobrecarregar os hepatócitos.  Outra possível complicação é a de o corpo poder vir a desenvolver anticorpos contra os glóbulos vermelhos do doador tornando esta terapia menos eficaz, caracterizando reações transfusionais IMUNOSSUPRESSORES O tratamento com imunossupressores, como foi citado anteriormente, participa de forma ativa na progressão da doença, já que esta inibe um determinado fator imunológico responsável pelos danos a medula óssea. Os imunossupressores mais utilizados são: ciclosporina, globulina antitimocito, corticosteróides (prednisona). TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (TMO) O tratamento através do TMO tem uma maior eficácia devido ao paciente apresentar uma resposta completa, ou seja, o portador de anemia aplástica tem uma remissão do quadro de anemia mais efetivo. Entretanto, enquanto que as complicações dos imunossupressores são relativamente leves, a principal complicação da TMO é o óbito. Estima-se que cerca de 30% dos pacientes que realizam o transplante de medula óssea morrem.

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O procedimento caracteriza-se pela substituição de tecido danificado pelo tecido novo de um doador. Este pode ser o único tratamento de sucesso para pessoas com anemia aplástica grave. O TMO só poderá ser feito para aqueles pacientes que apresentam as seguintes condições:  < 40 anos de idade  Doador HLA compatível. Tipos de Transplantes. O transplante de medula óssea pode ser:  Autogenênico: quando a medula ou as células precursoras de medula óssea provêm do próprio indivíduo transplantado (receptor). Por isso, não há indicação para pacientes portadores de anemia aplástica. Esse tipo de transplante também está indicado como medida terapêutica para linfomas, especialmente nos casos resistentes, na qual as doses de quimioterapia seriam altas, ocorrendo assim à lesão da medula do paciente. Com isso, é feita a retirada da medula, realiza-se a quimioterapia e posteriormente reinfunde e medula do paciente. 

Alogênico: quando a medula ou as células provêm de outro indivíduo (doador), podendo ter ou não grau de parentesco. Entretanto, sabe-se que a resposta será melhor se o paciente receber de um parente próximo, como por exemplo, o irmão, devido aos menores riscos de rejeição. Esse tipo de transplante é largamente utilizado nos pacientes diagnosticados com leucemia, anemia aplástica.



Transplante singênicos: em que o doador é um irmão gêmeo idêntico. É a modalidade mais rara de transplante devido a pouca frequência de gêmeos idênticos na população.

As chances de sucesso do tratamento com o TMO é tanto maior quanto menor for o número de infusões de concentrado de hemácias e plaquetas. Naqueles pacientes que tiveram menos que 15 transfusões, com um tempo menor que 2 meses entre o diagnóstico e realização da TMO, as taxas de cura são de até 90%. Entretanto, essa realidade vem se modificando devido ao uso correto de imunossupressores prévios, impedindo a progressão da lesão. Formas de coleta. As células progenitoras hematopoiéticas podem ser coletadas das seguintes formas: 

Diretamente na crista ilíaca, através de múltiplas punções e aspirações da medula óssea. Nesses casos é 8 necessária a presença de 2 x 10 células, para que haja possibilidade de êxito no transplante. A técnica correta para retirada da medula do doador é feita com o paciente sob anestesia geral, no centro cirúrgico, especialmente por ser um procedimento doloroso e incômodo para o paciente. Após aspiração, a medula do doador é colocada em um recipiente que contém diversas substâncias, como gorduras, anticoagulantes etc. Depois disso será filtrada, para a retirada de fragmentos ósseos, e colocada em uma bolsa de sangue. E por fim o contemplado receberá a medula no seu leito, como se estivesse realizando uma doação de sangue.

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Do sangue periférico, através de máquinas de aférese. Nesses casos espera-se coletar 3 a 5 x 10 células para obter sucesso no transplante. Geralmente o doador recebe diversas injeções de fatores estimuladores de granulócitos, que estimula a medula óssea a intensificar a produção de células de forma que as células hematopoiéticas transbordam da medula óssea e tornam-se circulantes. Desta forma, é coletado o sangue do paciente através de uma máquina específica. Depois disso, o líquido é ado em outra máquina para contagem de células específicas.

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

Do sangue de cordão umbilical: atravƒs desse procedimento s€ ƒ poss†vel obter cerca de 70 a 100 ml de medula €ssea †ntegra para transplante. Por isso, essa fonte est„ reservada somente para crian•as, j„ que n‚o ƒ poss†vel a obten•‚o de um nˆmero de cƒlulas suficientes para os pacientes adultos.

Se for encontrado doado compat†vel, o procedimento come•a por submeter a medula do receptor (paciente) a radia•‚o e ou quimioterapia. Depois, ƒ extra†da a medula saud„vel do doador e injetada via intravenosa na corrente sangu†nea do receptor, onde vai migrar atƒ as cavidades da medula €ssea e, dentro de 3 a 4 semanas, poder„ come•ar a originar novas cƒlulas. Complicações. Somente ap€s 3 a 4 semanas, a medula que foi transfundida inicia o processo de produ•‚o de cƒlulas hematopoiƒticas (ou seja, o sangue), sendo este diferente de sua tipagem sangu†nea anterior. Nos transplantes aut€logos, n‚o h„ risco de rejei•‚o, entretanto, aumentam-se os riscos de ocorrŽncia de infec•…es nesse per†odo em que a medula permanece n‚o funcionante. Nessa etapa o paciente ƒ conduzido com istra•‚o de antibi€tico profil„tico, concentrado de hem„cias e plaquetas. No transplante AlogŽnico, a maior complica•‚o ƒ a rea•‚o do Enxerto x Hospedeiro. Essa rea•‚o ƒ caracterizada pelos leuc€citos produzidos pela nova medula, que reagem contra diversos €rg‚os, tais como f†gado, pele, pulm‚o, rins. Essa rea•‚o pode ocorrer de forma leve ou grave, podendo levar ao €bito. Indicação Terapêutica em Relação à Idade e Neutropenia.  Nos pacientes menores que 20 anos de idade, com a forma grave da doen•a, pode-se realizar o TMO, caso tenha um irm‚o HLA compat†vel.  Entre 20 a 40 anos podemos ter as seguintes condi•…es:  Menor que 200 neutr€filos – transplante de medula €ssea  Maior que 200 neutr€filos – tratamento com imunossupress‚o  Em pacientes com idade superior a 40 anos, independente do nˆmero de neutr€filos h„ indica•‚o absoluta somente para imunossupress‚o. Isso ocorre, pois nesses pacientes o risco dos transplante ƒ grande.

DIAGN•STICO DIFERENCIAL  Infiltra•‚o medular  Mielofibrose  Tricoleucemia – evolui com pancitopenia, motivo principal para realiza•‚o do diagn€stico diferencial com anemia apl„stica.  Leucemias agudas aleucŽmicas  Mielodisplasia – lentifica•‚o da produ•‚o de cƒlulas por parte da medula €ssea.  Linfomas e mieloma mˆltiplo – podem induzir leucopenias e neutropenias.  Hiperesplenismo – quando o ba•o torna-se hiperfuncionante, destruindo as cƒlulas jovens do sangue, evoluindo com plaquetopenia, anemia e leucopenia.  Esquistossomose – doen•a que leva ao crescimento do ba•o ocorrendo assim um quadro de hiperesplenismo.  Calazar  Sarcoidose  Anemia megalobl„stica – pancitopenia.  LES

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HEMATOLOGIA ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (Professora Flávia Pimenta) A anemia megalobl„stica ƒ uma doen•a na qual a medula €ssea produz hem„cias gigantes e imaturas. O termo "megaloblastose" n‚o se refere a uma altera•‚o do tamanho das hem„cias circulantes (isso porque uma hem„cia aumentada ƒ chamada de macr€cito), mas sim a uma anormalidade morfol€gica dos nˆcleos de seus progenitores no interior da medula €ssea, a qual a a liberar na circula•‚o cƒlulas jovens com altera•…es espec†ficas. Estas cƒlulas s‚o os eritroblastos, que desenvolvem esta altera•‚o nuclear, e am a ser reconhecidos como megaloblastos. Os megaloblastos s‚o reconhecidos como cƒlulas defeituosas pelos macr€fagos da medula €ssea, sendo destru†dos no interior da pr€pria medula, um fen’meno que chamamos de eritropoiese ineficaz. Atƒ se prove o contr„rio, uma anemia megalobl„stica ƒ causada pela carŽncia de ácido fólico (folato) e/ou vitamina B12 (cianocobalamina), importantes cofatores da s†ntese de DNA. O uso de medica•…es que impedem a s†ntese adequada do DNA (zidovudine e os antagonistas das purinas e pirimidinas) e de drogas que trazem preju†zo ao metabolismo do folato (metotrexato), vem se constituindo em etiologia frequente de anemia megaloblastica em indiv†duos infectados pelo HIV e em pacientes com neoplasias malignas e doen•as auto-imunes. Portanto, a anemia megalobl„stica ocorre por carŽncia nutricional, podendo esta ser por deficiŽncia de vitamina B12 ou „cido f€lico. Apesar dessa diferen•a nutricional e etiol€gica, o quadro hematol€gico ƒ semelhante, muito embora o tratamento tambƒm seja distinto. OBS1: Como j„ vimos ao longo destes cap†tulos, podemos conceituar anemia como uma ligeira queda dos n†veis de hemoglobina e/ou hemat€crito, para a idade e sexo de um determinado paciente. Alƒm disso, ƒ importante salientar que n‚o necessita ter uma redu•‚o da popula•‚o de hem„cias, para que seja caracterizado um quadro de anemia. De acordo com o que foi discutido, podemos exemplificar da seguinte forma: RN geralmente apresentam uma hemoglobina de 22mg/dl, com isso, quando este apresenta n†veis em torno de 14mg/dl, ƒ sugestivo de anemia, diferentemente de um paciente adulto do sexo feminino, em que, o valor sƒrico de 14mg/dl est„ normal. Sobre o que foi discutido acima, pode-se perceber que os RN apresentam n†veis sƒricos de hemoglobina mais elevados que os adultos, alƒm de possuir uma alta afinidade pelo oxigŽnio. O adulto possui uma hemoglobina classificada como A1 – HbA1 – que apresenta uma baixa afinidade pelo oxigŽnio quando comparada com a hemoglobina do RN. Os RN apresentam uma alta afinidade pelo oxigŽnio, entretanto apresentam dificuldades para distribui•‚o adequada para os tecidos e, por isso, necessitam de um conteˆdo de hemoglobina maior que do adulto.

ASPECTOS EPIDEMIOL•GICOS Ambas as carŽncias (de „cido f€lico ou de vitamina B12) s‚o mais comuns em adultos acima de 40 anos, sem predile•‚o para o sexo. Os precursores gigantes com degenera•‚o da cromatina nuclear em medula €ssea s‚o denominados de megaloblastos (defeito na s†ntese de DNA – devido ‘ deficiŽncia de „cido f€lico, necess„rio para a s†ntese do DNA). A incidŽncia ƒ maior no sexo feminino, podendo acometer todas as faixas et„rias. De acordo com a etiologia temos predile•‚o por determinadas idades.

DEFICIˆNCIA DE † CIDO F•LICO A principal fonte de „cido f€lico (folato) ƒ a dieta, sua absor•‚o ƒ feita em n†vel do intestino delgado (jejuno), na forma de metiltetrahidrofolato (forma inativa). Os principais alimentos que contƒm „cido f€lico s‚o: vegetais verdes, frescos, f†gado, aveia, frutas. Ap€s sua absor•‚o e metaboliza•‚o permanece armazenado no f†gado por atƒ 4 a 5 meses. Ap€s sua absor•‚o no ID, sob a forma de metiltetrahidrofolato, esse composto sofre a•‚o da enzima metionina sintetase, que est„ associada ‘ vitamina B12, modificando sua forma estrutural para tetrahidrofolato, sendo esta a forma ativa do „cido f€lico. Alƒm disso, o radical metileno ir„ atuar sobre o metiltetrahidrofolato, formando as bases nitrogenadas, purinas e pirimidinas, subst‹ncias respons„veis pela s†ntese de DNA. A homocistƒina recebe o radical metil, formando a metionina, subst‹ncia indispens„vel para a cadeia de rea•…es para forma•‚o das purinas e pirimidinas.

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Percebe-se, ent‚o, que o „cido f€lico e a vitamina B12 est‚o relacionados, de forma que, se o „cido f€lico permanecer na forma de metiltetrahidrofolato, n‚o haver„ forma•‚o do DNA e, com isso, cria-se uma situa•‚o que se denomina de “armadilha do metilfolato”, pois a dosagem do „cido f€lico no sangue estar„ elevada, entretanto, n‚o servindo para forma•‚o do material genƒtico. 2

OBS : ‡ importante salientar que quanto mais cozidos s‚o os alimentos, menor ser„ o teor de „cido f€lico. De forma geral, a eleva•‚o da temperatura diminui drasticamente seus n†veis nos alimentos.

ETIOLOGIA  Ingesta Inadequada: falta de vegetais, ocorrendo com uma maior freq•Žncia em alco€latras, adolescentes e crian•as.  Absorção prejudicada: ocorre principalmente devido a doen•as que afetam o intestino delgado, como por exemplo: espru tropical, doen•a cel†aca, s†ndrome de intestino curto, medicamentos anticonvulsivantes e sulfassalazina (subst‹ncias que inibem a a•‚o da metionina folato).  Prejuízo no metabolismo: Metrotexate, trimetroprim, pirimetamina, etanol, deficiŽncias enzim„ticas congŽnitas (raro).  Demanda Excessiva: gravidez, lacta•‚o e crescimento, prolifera•‚o celular aumentada (anemias hemol†ticas cr’nicas, situa•‚o em que h„ forma•‚o constante de novas cƒlulas), anemias hemol†ticas, dermatite esfoliativa, hemodi„lise. Nessas situa•…es, especialmente gravidez e amamenta•‚o, ƒ necess„rio fazer a reposi•‚o de „cido f€lico.

QUADRO CLÍNICO  Cansa•o, tontura, irritabilidade, cefalƒia  Glossite, estomatite, atrofia de papilas  N‚o h„ disfun•‚o neurol€gica

DIAGNÓSTICO Quadro Clínico. As manifesta•…es cl†nicas decorrem das altera•…es megalobl„sticas e dos sintomas das doen•as de base. As manifesta•…es de deficiŽncia de folato e vitamina B12 s‚o indistingu†veis, exceto pelo fato de que as altera•…es neurol€gicas s‚o mais comuns na deficiŽncia de vitamina B12. Exame Físico. Graus variados de palidez com pele amarelada (combina•‚o de palidez e anemia) s‚o comuns. Uma manifesta•‚o cl„ssica ƒ a perda das papilas da l†ngua, a qual fica lisa, brilhante e intensamente vermelha que ocorre mesmo na ausŽncia de anemia. Associa•‚o com outras carŽncias vitam†nicas pode mostrar queilite angular, dermatite, sangramento de mucosas, infec•…es cr’nicas. Especial aten•‚o deve ser dada a hiperpigmenta•‚o das dobras da pele e leitos ungueais; pode acontecer e envelhecimento precoce dos cabelos. Os casos mais graves s‚o acompanhados de sinais de insuficiŽncia card†aca. Diagnóstico Laboratorial. O diagn€stico, alƒm da realiza•‚o do hemograma mostrando macrocitose, ƒ feito com a dosagem de folato nas hem„cias, sendo este o padr‚o ouro para o diagn€stico, mostrando seus n†veis reduzidos, assim como o folato sƒrico. Os principais achados s‚o anemia macroc†tica, leucopenia, trombocitopenia, plaquetopenia (configurando uma pancitopenia), acompanhadas de anisocitose, macrocitose com macrooval€citos, poiquilocitose e granul€citos polissegmentados. Em resumo, tem-se como manifesta•‚o uma pancitopenia associada ‘ macrocitose. A contagem de reticul€citos ƒ normal ou baixa, mas o c„lculo do †ndice de reticul€citos corrigido indica anemia hipoproliferativa. Descreve-se a anemia megalobl„stica como anemia macrocítica hiporregenerativa. A hipersegmenta•‚o dos neutr€filos ƒ o sinal mais precoce da disfun•‚o da granulopoese, aparecendo mesmo antes da macrocitose e da anemia e persistindo por dias ou semanas ap€s o in†cio do tratamento. Considera-se hipersegmenta•‚o quando h„ no m†nimo 5% de neutr€filos com cinco lobos ou um neutr€filo com seis ou mais lobos (neutr€filos plurisegmentados).

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Alƒm de todas as altera•…es descritas, a DHL (desidrogenase l„ctica – enzima intracelular que, quando elevada, indica morte celular) estar„ elevada, pois a pr€pria medula €ssea destr€i as cƒlulas com altera•…es morfol€gicas intensas. Alƒm disso, nota-se uma bilirrubina indireta elevada explicada, pela destrui•‚o eritrocit„ria, redu•‚o da Haptoglobina e eleva•‚o da Homocistƒina Sƒrica. Conclu†mos que na avalia•‚o laboratorial teremos: anemia macroc†tica normocr’mica com reticul€citos normais ou reduzidos (diferentemente das anemias hemol†ticas), DHL e bilirrubina indireta elevada.

TRATAMENTO A deficiŽncia de folato ƒ tratada com terapia de reposi•‚o, na dose usual de 1-2mg/dia por via oral. Se o problema estiver na absor•‚o, doses de atƒ 15mg/dia podem ser utilizadas, sendo rara a necessidade do folato parenteral. Os pacientes com necessidades continuamente aumentadas (anemia hemol†tica ou m„-absor•‚o) devem continuar a receber „cido f€lico oral indefinidamente, juntamente com uma dieta rica em folato. Deve-se atentar para o uso de folato no per†odo periconceptual (trŽs meses antes da gesta•‚o), pois reduz a incidŽncia de defeitos do tubo neural em conceptos.

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 A vitamina B12 (cobalamina) ƒ produzida por bactƒrias que habitam o tubo digestivo de animais, e existe primariamente em alimentos de origem animal, n‚o sendo encontrada em frutas e vegetais. As necessidades di„rias s‚o †nfimas, e por isso a carŽncia de vitamina B12 de origem alimentar ƒ excepcional: somente ocorre em vegetarianos estritos depois de mais de uma dƒcada sem ingerir alimento de origem animal, devido a uma eficiente conserva•‚o de vitamina pela circula•‚o entero-hep„tica.

METABOLISMO A absor•‚o de vitamina B12 ocorre predominantemente no †leo terminal e depende de uma glicoprote†na produzida pelas cƒlulas parietais da mucosa g„strica, denominada de fator intrínseco (FI). No est’mago, a digest‚o pƒptica em pH „cido ƒ prƒ-requisito para a libera•‚o da vitamina B12 do alimento. A molƒcula liberada liga-se ‘ prote†na R, sendo este complexo degradado pelas proteases pancre„ticas com consequente transferŽncia da molƒcula da vitamina B12 para o fator intr†nseco. Este complexo de vitamina B12/FI ƒ captado pelos receptores das cƒlulas epiteliais do †leo e a vitamina B12 ƒ absorvida. Qualquer altera•‚o neste processo de absor•‚o leva a deficiŽncia de vitamina B12. De acordo com a rea•‚o 1 mostrada abaixo, ƒ poss†vel observar que a vitamina B12 participa como co-fator importante na forma•‚o da metil-homociste†na. Com isso, a deficiŽncia de vitamina B12 leva a acˆmulo de homociste†na, que predisp…e a forma•‚o de trombos arteriais. Na rea•‚o 2, podemos observar que a deficiŽncia de vitamina B12 vai levar a redu•‚o da forma•‚o de Succinil CoA, que pode estar associada a diminui•‚o da produ•‚o dos fosfolip†dios da bainha de mielina, de forma que a deficiŽncia de vitamina B12 esteja associada um neuropatia perifƒrica, evoluindo com dificuldade para deambular, atƒ permanecer totalmente hemiplƒgico. As altera•…es na bainha de mielina n‚o s‚o revers†veis com o tratamento.

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As fontes naturais de vitamina B12 s‚o as carnes e latic†nios, sendo esta vitamina armazenada do f†gado, por tempo que varia entre 3 a 15 anos. Com isso, caso haja interrup•‚o da ingesta de vitamina B12, os sintomas de anemia s€ aparecer‚o ap€s 10 a 15 anos.

QUADRO CLÍNICO A tr†ade de fraqueza, dor na l†ngua e parestesias s‚o cl„ssicas na deficiŽncia de vitamina B12, mas os sintomas iniciais podem ser muito vari„veis. Apesar disso, os sinais e sintomas s‚o semelhantes ‘ anemia por deficiŽncia de folato, como: Cansa•o, tontura, irritabilidade, cefalƒia, glossite, estomatite, atrofia de papilas. Nesses casos deve-se acrescentar as altera•…es neurol€gicas, que est‚o ausentes na deficiŽncia de „cido f€lico, como:  Parestesia, demŽncia, Romberg positivo, Babinski positivo;  Acometimento do cord‚o posterior da medula (respons„vel pela sensibilidade profunda, esterognosia, sensibilidade vibrat€ria e propriocep•‚o consciente) e dos feixes piramidais – s†ndrome dos sistemas combinados.

DIAGNÓSTICO Semelhantes a anemia megalobl„stica por deficiŽncia de folatos, ou seja:  Citopenias no sangue perifƒrico  Reticul€cito normal ou diminu†do  Neutr€filos plurisegmentados  Macrooval€citos  Anemia macroc†tica hiporregenerativa  Eritropoiese ineficaz  DHL sƒrica elevada  Bilirrubina indireta elevada  Haptoglobina diminu†da O teste de Schilling ƒ um teste complexo e realizado para avaliar a absor•‚o de vitamina B12, em que se utiliza vitamina B 12 radioativa por via oral. Depois disso, avalia-se a radioatividade da urina no dia seguinte. Caso seja detectada a radioatividade, concluis-se que o paciente possui intestino e FI normais. Caso a radioatividade seja negativa, deve-se continuar a investiga•‚o, avaliando se existe uma agenesia dos receptores para vitamina B12 em †leo terminal, ou se o paciente n‚o produz fator intr†nseco. Com isso, no dia seguinte a vitamina B12 ƒ istrada com fator †ntr†senco e mede-se a radioatividade na urina. Caso seja detectada radioatividade, conclui-se que a deficiŽncia ƒ de fator intr†nseco, (caracterizando a anemia perniciosa); ao contr„rio, caso n‚o seja detectado nenhuma radioatividade, diz que a deficiŽncia ƒ dos receptores.

ANEMIA PERNICIOSA ‡ o tipo mais comum de carência de vitamina B12, mas sendo ela de natureza provavelmente imunológica, em que ocorre atrofia e inflama•‚o cr’nica da mucosa g„strica, levando ‘ ausŽncia de fator intr†nseco e da secre•‚o de „cido clor†drico, com consequente m„ absor•‚o da vitamina B12. A anemia perniciosa ƒ o prot€tipo das anemias megalobl„sticas, sendo o modelo das descri•…es clinico laboratoriais. Em 90% dos casos h„ forma•‚o de anticorpo anti-cƒlula parietal, em 60% dos casos anticorpo anti-FI. Na endoscopia mostra-se uma gastrite cr’nica atr€fica, existindo anemia devido ‘ ausŽncia ou in InsuficiŽncia de FI. Geralmente est„ associada ‘ hipocloridria, fator de risco para c‹ncer g„strico. A idade de acometimento est„ em torno de 50 a 60 anos. Associação com outros distúrbios auto-imunes.  Hashimoto  Addison  Vitiligo  Hipoparatireoidismo  Doen•a de Graves Quadro clínico.  Atrofia das Papilas Gustativas  Gastrite Cr’nica Atr€fica

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Diagnóstico.  Clínico.  Perda de apetite  Dores abdominais, enjôos e diarréia  Desenvolvimento de úlceras dolorosas na boca e na faringe  Alterações da pele  Alopecia  Cansaço, perda de energia e de vontade  Sensação de boca e língua doridas  Durante a gravidez, o parto prematuro e/ou a malformação do feto  Nas crianças, o crescimento pode ser retardado e a puberdade atrasada 

Laboratorial.  Macrocitose significativa: quando o VCM for >110 é muito mais provável que a macrocitose seja megaloblástica  Reticulócitos baixo (<120.000/mm³ ou menos de 1% do nº de hemácias).  Esfregaço sanguíneo: anisocitose, poiquilocitose, macroovalócitos, neutrófilos hipersegmentados (6 lobos ou mais) - altamente sugestivo da deficiência.  Destruição intramedular de eritrócitos o que aumenta a bilirrubina Indireta.  Nível sérico de cobalamina - de 200 a 900picogramas/mL e ácido fólico de 6 a 20 nanogramas/mL.  Medula Óssea: importante hiperplasia eritróide, isto é, com grande presença de precursores das hemácias. Precursores dos granulócitos são grandes ou gigantes. Dosagens reduzidas de níveis séricos de Folato e Vitamina B12

TRATAMENTO Na maioria dos pacientes com deficiência de cobalamina, o problema está na má-absorção desta vitamina. Assim, a via de istração tradicional é a parenteral. A vitamina B12 é prescrita sob a forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina. A dose inicial, intramuscular, é de 100-1.000ug (100-1.000 unidades) por dia, durante 7 dias, seguida da mesma dose istrada 1-2 vezes por semana por 1-2 meses, seguida ainda por uma dose mensal para toda a vida do indivíduo (se for anemia perniciosa ou alguma outra causa irreversível). Em resumo, temos:  Fazer o diagnostico diferencial entre as deficiências.  Deficiência de B12: hidroxicobalamina 1.000 microgramas por dia via IM, por 7 dias e, depois, 1000 microgramas em dias alternados ate normalizar a Hb.  Se houver manifestação neurológica: 5.000 a cada 2 semanas por 6 meses.  A manutenção em caso de anemia perniciosa é por toda vida na dose de 1.000micrograma/mês.

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

HEMATOLOGIA ANEMIA FALCIFORME (Professora Angelina) A anemia falciforme ƒ uma doen•a genƒtica que cursa com altera•…es da cadeia beta da hemoglobina, com uma maior prevalŽncia em indiv†duos negros, principalmente, na šfrica. Possuem v„rios fatores precipitantes, principalmente, os que cursam com dis€xia sistŽmica. ‡ uma doen•a de f„cil diagn€stico, com tratamento cl†nico n‚o-curativo. Quando identificada precocemente, cursa com evolu•‚o benigna.

GENERALIDADES A anemia falciforme (ou drepanocitose) ƒ uma doen•a genƒtica da hemoglobina, pertencente ao grupo das hemoglobinopatias estruturais. ‡ considerada a doença hematológica genética mais comum da humanidade. Possui uma predile•‚o pelos pa†ses da šfrica equatorial (šfrica Negra), de modo que, em v„rios pa†ses deste continente, cerca s de 45% da popula•‚o possuem o gene β , a maioria desses indiv†duos s‚o heterozigotos e n‚o desenvolvem a doen•a. A extensa migra•‚o de africanos para as Amƒricas, Europa mediterr‹nea, e šsia favoreceram a dissemina•‚o do gene previamente descrito para todo o mundo, inclusive no Brasil. No Brasil, estima-se que existem cerca de 2 milh…es de pessoas com o tra•o falcŽmico. FISIOPATOLOGIA A anemia falciforme (AF) ocorre em decorrŽncia de um defeito no cromossomo 11, que ƒ o respons„vel por produzir a cadeia β da hemoglobina, que causa a substitui•‚o do „cido glut‹mico pela valina, formando cadeias mutantes de hemoglobina. A hemoglobina formada a partir dessas cadeias mutantes – hemoglobina S (HbS) – possui uma tendŽncia de se polimerizar, transformando as hem„cias em um gel alongado e deformado, s†mile a uma foice. Algumas hem„cias tornam-se mais densas e perdem a deformabilidade necess„ria ‘ agem pela microcircula•‚o, enquanto outras ganham uma maior capacidade de se aderir ao endotƒlio vascular. Como resultado, observaremos dois principais efeitos:  Destrui•‚o precoce das hem„cias no sistema reticuloendotelial  Oclus‚o aguda ou cr’nica da microvasculatura

MECANISMOS GENÉTICOS A hemoglobina ƒ formada por 4 cadeias de globina, cada uma ligada a um radical heme. Cerca de 97% da hemoglobina presente nas hem„cias de um indiv†duo normal ƒ composta por duas cadeias α e duas cadeias β.

POLIMERIZAÇÃO DA HEMOGLOBINA S A polimeriza•‚o da hemoglobina ƒ o fen’meno respons„vel pela morfologia “em foice” das hem„cias. A hemoglobina, conforme sabemos ƒ um tetr‹mero (ou seja, composta por 4 unidades), que se encontra dissolvida no citoplasma das hem„cias. A substitui•‚o do „cido glut‹mico pela valina na posi•‚o 6 da cadeia beta aumenta a for•a de atra•‚o entre os molƒculas de hemoglobina. Quando ocorre a dessatura•‚o da hemoglobina, os tetr‹meros da hemoglobina se combinam, formando uma estrutura insolˆvel de fibras alinhadas em paralelo – pol†meros de hemoglobina. ž medida que a hemoglobina vai se polimerizando, a desidrata•‚o celular faz com que as hem„cias apresentem uma maior quantidade de molƒculas de hemoglobina S, que ƒ suficiente para deformar as hem„cias. Com isto, a hemoglobina se polimeriza, ao o que o citoplasma da hem„cia a a se caracterizar como se fosse um gel. A maioria das hem„cias afoi•adas (drepan€citos) retorna ao seu estado normal ap€s a oxigena•‚o da hemoglobina. Alguns fatores podem determinar e predispor a uma dessatura•‚o, propiciando, com isso, a polimeriza•‚o das hem„cias:  Acidose predisp…e a crise hemol†tica da anemia  Porcentagem de Hg intracelular: a maior porcentagem falciforme, explicada pelo fato que esta situa•‚o de hemoglobina S determina uma diminui•‚o da afinidade da hemoglobina  Aumento do tempo de tr‹nsito dos eritr€citos na pelo oxigŽnio, favorecendo a polimeriza•‚o. microcircula•‚o  Exposi•‚o ao frio: pelo mecanismo reflexo de  Consumo alco€lico vasoconstric•‚o.  Desidrata•‚o  Infec•…es: por levar a acidose metab€lica  Estresse emocional

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MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS A polimeriza•‚o da HgS determina, como uma consequŽncia, obstru•‚o vascular, com diminui•‚o do suprimento de oxigŽnio e nutrientes para os tecidos. Paralelamente, as hem„cias em foice s‚o recrutadas pelo ba•o e destru†das, causando microinfartos no territ€rio esplŽnico. De forma que, em trŽs a quatro anos, o ba•o ƒ totalmente substitu†do por tecido fibr€tico, causando uma asplenia anat’mica, que ƒ caracterizada pela perda da capacidade deste €rg‚o em produzir IgA, predispondo a infec•…es por cepas encapsuladas. Eventualmente, os vasos arteriais cerebrais e/ou pulmonares podem ser comprometidos pelas altera•…es hematol€gicas das hem„cias, caracterizando les…es graves. A anemia ƒ decorrente da crise hemol†tica, sequestro esplŽnico, crise megalobl„stica (exaust‚o do „cido f€lico) e aplasia medular por a•‚o viral.

CRISES VASOCLUSIVAS Os primeiros sinais e sintomas da anemia falciforme ocorrem aos 5-6 meses de idade, geralmente, se manifestando com o quadro da “s†ndrome m‚o-pƒ”. A crise „lgica ƒ a mais frequente, que ocorre em decorrŽncia da obstru•‚o vascular, predominando no fŽmur, arcos costais e vƒrtebras.  A principal manifesta•‚o da s†ndrome m‚o-pƒ ƒ a dactilite falcŽmica, que ƒ decorrente da isquemia aguda dos ossos da m‚o e do pƒ, manifestando-se com dor de forte intensidade associada a edema dos d†gitos, frequentemente associada ‘ febre e leucocitose.  Crises „lgicas venoclusivas: Se iniciam abruptamente, com dura•‚o mƒdia de 4-5 dias. Nos casos mais graves, podem durar por longas semanas. Manifestam-se das seguintes formas:  Priapismo: Ere•‚o involunt„ria do pŽnis, dolorosa.  S†ndrome tor„cica aguda: manifesta•‚o grave, que ocorre em decorrŽncia da uma infec•‚o grave do pulm‚o, com obstru•‚o vascular. Os sintomas s‚o: dispnƒia, dor tor„cica, hipotens‚o com tosse.  Ossos: Necrose sƒptica de cabe•a do fŽmur, espessamento da d†ploe, osteomielite.  Crise hep„tica  Ÿlceras maleolares por insuficiŽncia vascular DISFUNÇÃO ESPLÊNICA As principais manifesta•…es cl†nicas da anemia falciforme (doen•a SS) s‚o decorrentes dos fen’menos vasoclusivos, que se manifestam como crises „lgicas (dor €ssea, crise abdominal, crise tor„cica e priapismo). O AVC difere das outras crises por ser decorrente da obstru•‚o tromb€tica de artƒrias cerebrais de mƒdios calibres. Os €rg‚os mais acometidos por disfun•‚o isquŽmica cr’nica s‚o o ba•o, rins e f†gado. A perda da fun•‚o esplŽnica (autoesplenectomia) predisp…e ‘ sepse por bactƒrias encapsuladas, principalmente por Streptococcus pneumoniae. Infec•…es severas s‚o as causas principais de morte, e ocorre em decorrŽncia a autoesplenectomia (meningite, pneumonia, trato geniturin„rio e osso). o Osso: Salmonella spp. o SNC: Streptococcos, hem€philos o Septicemia: Streptococcos ou Stafilococcos 1

OBS : O sequestro esplŽnico ƒ uma situa•‚o grave que ocorre de maneira sˆbita, caracterizando por uma falŽncia na sa†da de sangue do ba•o, com o seu acˆmulo no interior do ba•o. Ocorrem manifesta•…es de choque hipovolŽmico, com a necessidade de um e r„pido. MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS Em decorrŽncia de uma hip€xia cr’nica com a necessidade de um maior esfor•o card†aco, portanto, o cora•‚o pode evoluir para uma insuficiŽncia card†aca, e ainda possuir vasoclus‚o coronariana por efeitos tromboemb€licos. MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS Pode ocorrer AVCi em crian•as abaixo de 10 anos de idade, com aumento estat†stico ao longo da evolu•‚o.

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DIAGN•STICO A suspeita é feita inicialmente a partir das características clínicas do indivíduo. Esta suspeita inicial pode ser em caráter de emergência médica, tal como ocorre nos pacientes com crises hemolíticas de grande monta, ou ainda, em caráter eletivo, ou seja, no consultório médico ao realizar exames de rotina. O diagnóstico laboratorial é inespecífico, pois, ocorre em vários outros tipos de anemia, demonstrando um padrão variável; a sua confirmação é feita diante do teste de eletroforese de hemoglobina. EXAME DO SANGUE PERIFÉRICO  Anemia moderada com hemoglobina entre 6,0 e 10,0 g/dL (em média 8,0 g/dL) e hematócrito entre 18 e 30% (em média, 24%);  Anemia normocítica normocrômica (VCM=90; CHCM= 32,5 g/dL) ou microcítica e hipocrômica. A associação entre uma VCM baixa sugere associação com ferropenia ou ainda talassemia, enquanto que o VCM elevado está presente na crise megaloblástica (deficiência de folato).  Reticulócitos elevados entre 4 e 24% (em média, 10%).  Drepanócitos (hemácias em formato de foice) no sangue periférico  Hemácias em alvo no sangue periférico, que são os leptócitos, células com redução do seu volume em relação a superfície.  Corpúsculos de Howell-Jolly podem ser visualizados, ocorrendo em decorrência do hipoesplenismo 3  Leucocitose neutrofílica (leucometria na faixa entre 12.000 e 15.000/mm ) 3  Plaquetose (plaquetas elevadas) em função do hiperesplenismo (450.000/mm )  VHS baixo  Aumento da bilirrubina indireta e da DHL  Queda da heptoglobina

TESTE DO AFOIÇAMENTO É muito utilizado em nosso meio. Consiste em selar uma gota espessa de sangue entre a lâmina e a lamínula, de forma a impedir a agem de oxigênio ou acrescentar um desoxigenador químico, como o metabissulfito de sódio a 2%. Com isso, as hemoglobinas das hemácias ficam dessaturadas, permitindo o seu afoiçamento in vitru. ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA É o teste padrão-ouro para a confirmação da anemia falciforme, selando o seu diagnóstico. As diversas formas de hemoglobinas migram na placa de acetato de celulose de acordo com o seu peso e ponto isoelétrico, cada uma com uma posição característica. Pelo percentual do total de hemoglobina, podemos obter o diagnóstico preciso.

TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS  Prevenir infecções, com imunização para hepatite B, hemófilos, meningococo e pneumococo. A primeira dose da vacina anti-pneumocóccica deve ser aplicada nas crianças falcêmicas aos 2 anos de idade, seguida de um reforço aos 3-5 anos. A profilaxia com Penicilina Via Oral a partir dos 2 a 3 meses é uma medida que deve ser adotada. Até os três anos, a dose é de 125 mg 2x ao dia, até os 5 anos, 250 mg 2x/dia. Após esta faixa, devemos suspendê-la. Febre alta sugere infecção por pneumococo, devendo-se prontamente realizar antibioticoterapia para esta cepa em específico.  Uso de ácido fólico  Tratamento das crises álgicas vasoclusivas com hidratação vigorosa (3 a 4 litros por dia), de preferência, por via parenteral, associada à opiáceos (meperidina ou morfina, 0,1 a 0,15 mg/kg a cada 3 ou 4 horas).

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HEMOTRANSFUSÃO, EX-SANGUÍNEOTRANSFUSÃO E  Concentrado de hemácias, com a finalidade de reduzir o percentual de hemácias com HbS para abaixo de 30%;  Ex-sanguíneotransfusão é a troca do sangue do paciente pelos concentrados de hemácias do doador. Tem efeito redutor de HbS extremamente rápido, sendo a indicação para as crises vasoclusivas fatais (síndrome torácica aguda com insuficiência respiratória, AVC) ou de alta morbidade (priapismo refratário)  A hipertransfusão é indicada quando a anemia falciforme complicada com AVC. Corresponde a uma transfusão crônica de concentrado de hemácias numa dose de 5 a 10mL/Kg a cada 3-5 semanas, com o objetivo de manter a Hb entre 10 e 12 g/dL.

HIPERTRANSFUSÃO Indicações de hemotransfusão na anemia falciforme. Hemotransfusão aguda  Crise anêmica (aplásica, seqüestro esplênico)  Crise álgica refratária  Hematúria prolongada  Pré-operatório Exsanguíneo-transfusão aguda  Fase aguda do AVC  Crise torácica grave  Priapismo refratário Hipertransfusão crônica  História de AVC  Retinopatia grave  Úlcera maleolar refratária  Doença renal progressiva  Pacientes com alterações no Doppler transcraniano

HIDROURÉIA A hidrouréia é um agente mielosupressour que possui efeito especialmente benéfico na anemia falciforme, por estimular a síntese de HbF, reduzindo o número de crises álgicas e ainda melhorando o prognóstico em pacientes com disfunção orgânica progressiva. A hemoglobina fetal (HbF) protege a hemácia do afoiçamento, por inibir a polimerização da HbS. O seu emprego é indicado, portanto, em adolescentes e adultos com crises álgicas frequentes, com história de síndrome torácica aguda, eventos vasoclusivos diversos, principalmente, os referentes ao sistema nervoso central, e anemia severa e sintomática. O principal efeito adverso é a leucopenia e o aumento do VCM pela megaloblastose.

OUTRAS TERAPIAS O transplante de medula óssea tem sido eficaz constante em crianças que possui complicações severas como AVC, síndrome torácica aguda recorrente e dor intratável.

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HEMATOLOGIA TALASSEMIA (Professora Angelina Cartaxo) As Talassemias constituem um grupo heterogŽneo de doen•as genƒticas autoss’micas recessivas, caracterizadas pela redu•‚o ou ausŽncia da s†ntese de um dos tipos de cadeias de globina que formam as hemoglobinas. Tambƒm pode ser chamada de anemia do mediterr‹neo. 1

OBS : A talassemia ƒ um problema quantitativo de globinas pouco sintetizadas, enquanto que a anemia falciforme ƒ um problema qualitativo na s†ntese e de um funcionamento incorreto da globina. Talassemia geralmente resulta na deficiente produ•‚o de globina normal, muitas vezes atravƒs de muta•…es em genes reguladores. Hemoglobinopatias implicam altera•…es estruturais das pr€prias globinas. As duas condi•…es podem sobrepor-se, no entanto, desde que algumas doen•as que causam altera•…es na hemoglobina (doen•as conhecidas tambƒm como hemoglobinopatias) tambƒm afetem a sua produ•‚o (talassemia). Assim, algumas talassemias s‚o hemoglobinopatias, mas a maioria n‚o o ƒ. Uma destas condi•…es (ou ambas) pode causar anemia.

DISTRIBUI„‚O G EOGR†FICA A palavra talassemia deriva de uma combina•‚o das palavras gregas, talassa – mar e emes – sangue. Com essa denomina•‚o os mƒdicos tinham a inten•‚o de descrever uma doen•a do sangue cuja origem predominava nos pa†ses banhados pelo mar mediterr‹neo, tanto ƒ que a mesma doen•a ƒ chamada de “anemia do mediterr‹neo”. O motivo pelo qual esta deficiŽncia genƒtica apareceu na „rea do mediterr‹neo ainda n‚o tem explica•‚o cient†fica concreta. Mas tem-se certeza do motivo pelo qual a doen•a se expandiu, explicado principalmente pela mal„ria, patologia de incidŽncia elevada nos pa†ses do mediterr‹neo. Sobre estes aspectos os cientistas notaram que as pessoas portadoras dessa deficiŽncia genƒtica resistiam muito mais que pessoas normais a mal„ria. Em consequŽncia, com o ar dos anos, na medida em que morriam de mal„ria sempre mais pessoas “normais”, aumentava a porcentagem sobre o nˆmero total da popula•‚o de talassemia. Atualmente, a doen•a se alastrou praticamente por todo o mundo. S‚o registrados em toda a Amƒrica, sobretudo nos EUA, Brasil e Argentina, bem como na •ndia, Austr„lia etc.

HEMOGLOBINA Com para o entendimento das Talassemias ƒ de extrema necessidade o conhecimento prƒvio da molƒcula de hemoglobina, j„ que est„ intimamente relacionada com esse grupo de patologias. A hemoglobina ƒ um tetr‹mero composto por dois pares de cadeias polipept†dicas. Cada uma dessas cadeias contƒm cerca de 141 amino„cidos e est„ ligado por um grupo heme. A fun•‚o da hemoglobina ƒ transportar o oxigŽnio, distribuindo o mesmo para todas as partes do corpo irrigadas por vasos sangu†neos. A distribui•‚o inicia-se atravƒs da intera•‚o da hemoglobina com o oxigŽnio do ar. Com isso forma-se o complexo oxi-hemoglobina. Chegando ‘s cƒlulas do organismo, o oxigŽnio ƒ liberado e o sangue arterial trasnforma-se em venoso, caracterizado pela carboxi-hemoglobina. TIPOS DE HEMOGLOBINA Durante o desenvolvimento o indiv†duo apresenta diferentes tipos de hemoglobina, cada uma desenvolvendo um importante papel em cada etapa da vida.  Fase Embrionária: esse tipo de hemoglobina n‚o tem uma grande import‹ncia cl†nica no que diz respeito ‘s talassemias. o Gower 1 (ξ2ε2) o Gower 2 (α2ε2) o Hemoglobina de Portland (ξ2γ2)

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



Fetal o

Hemoglobina Fetal (α2γ2)

Adultos o Hemoglobina A 1 (α2β2): o tipo mais comum (97%) o Hemoglobina A2: (α2δ2): as cadeias δ s‚o sintetizadas no ˆltimo trimestre ap€s o parto, seu n†vel normal ƒ de aproximadamente 3%. o Hemoglobina Fetal: tambƒm pode estar presente nos indiv†duos adultos, desde que esteja restrita a uma pequena quantidade de cƒlulas vermelhas, que s‚o inferiores a 1%.

Tendo esses conceitos devidamente esclarecidos, podemos dizer que uma deficiŽncia da cadeia alfa ƒ de extrema import‹ncia, pois ela est„ presente na hemoglobina fetal, e nos dois tipos de hemoglobina do adulto. Por isso, sua deficiŽncia causa repercuss…es cl†nicas intensas. Bem como, a cadeia β que, apesar de s€ estar presente na hemoglobina A1, esta representa cerca de 97% da hemoglobina total do adulto, tendo assim sua import‹ncia cl†nica justificada. Com isso, podemos classificar as talassemias em alfa e beta-talassemias a depender da cadeia acometida pela altera•‚o genƒtica. Em rela•‚o a delta-talassemia, o paciente n‚o apresenta sinais e sintomas importantes e, por isso, n‚o ser„ estudada. SÍNTESE DAS GLOBINAS E DEFINIÇÃO DE TALASSEMIA A cadeia β ƒ sintetizada por dois genes localizados no cromossomo 11, enquanto que a cadeia α ƒ produzida por quatro genes localizados no cromossomo 16. A talassemia ƒ, entretanto, uma doen•a heredit„ria autoss’mica recessiva que afeta o sangue. Na talassemia, o defeito genƒtico resulta na redu•‚o da taxa de s†ntese de uma destas cadeias de globina que formam a hemoglobina. A redu•‚o da s†ntese de uma das cadeias de globina pode causar a forma•‚o anormal de molƒculas de hemoglobina, causando anemia - sintoma caracter†stico de apresenta•‚o da talassemia.

ALTERA„ŠES GEN‡TICAS As altera•…es genƒticas que ocorrem nas talassemias podem ocorrer devido ‘s grandes dele•…es, havendo a perda de um grande fragmento de DNA, ou ainda, pequenas dele•…es, na qual h„ perda de um, dois ou quatro nucleot†deos, promovendo um deslizamento de bases, n‚o permitindo assim a s†ntese correta da globina. Ainda podem ocorrer muta•…es de ponto, com substitui•‚o de uma ˆnica base de DNA e troca de um par de amino„cidos por outro na cadeia de globina. A heran•a genƒtica dos pais ƒ transmitida de forma autoss’mica recessiva aos filhos, como mostra a figura abaixo. Ou seja, aqueles pacientes que s‚o portadores do tra•o talassŽmico, cuja esposa ƒ normal, n‚o ter‚o filhos talassŽmicos; entretanto, ter‚o 50% de chances de gerar crian•as portadoras do tra•o talassŽmico. Quando ambos os genitores s‚o portadores, ter„ 50% de chances de gerar crian•as portadoras do tra•o talassŽmico e 25% de um filho portador da talassemia, propriamente dita. Geralmente os portadores do tra•o talassŽmico n‚o apresentam nenhum sinal e sintoma importante, raramente podendo apresentar uma discreta anemia, microcitose e hipocromia.

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BETA-T ALASSEMIA A talassemia ƒ classificada, de acordo com o tipo de cadeia de globina que sofre altera•‚o. Desta forma, a βTalassemia caracteriza-se por uma produ•‚o deficiente na cadeia beta da hemoglobina. Ela pode ser classificada como homozig€tica e heterozig€tica. A forma heterozig€tica acontece quando a les‚o ocorre em um gene β – (tra•o talassŽmico ou talassemia menor), ou seja, quando o indiv†duo herda somente metade da altera•‚o genƒtica. A forma homozig€tica caracteriza-se por uma les‚o nos dois genes β a Talassemia e ƒ chamada de anemia de Cooley, ou Talassemia Maior. Ainda sobre a forma homozig€tica as altera•…es genƒticas podem causar: (1) ausŽncia completa de s†ntese das cadeias β (β0 Talassemia) e (2) supress‚o parcial da s†ntese (β+ Talassemia). Com isso, o gen€tipo desses pacientes ser„ da seguinte forma de acordo com o tipo de acometimento da cadeia β:  Talassemia Menor:  Talassemia Intermƒdia: (β+ / β+)  Talassemia Maior: (β0/β0 – β0/ β+) PATOGÊNESE O quadro cl†nico da talassemia ƒ decorrente do desequil†brio causado pela supress‚o da s†ntese de uma das cadeias das globinas (alfa / beta). Na talassemia homozig€tica a cadeia excedente precipita e forma agregados nos eritr€citos, provocando uma les‚o na membrana dessas cƒlulas que interfere nos mecanismos celulares, alƒm de deixar a cƒlula mais suscept†vel. Com isso, quando essas cƒlulas am pelo ba•o, s‚o facilmente destru†das, evoluindo para um quadro de anemia hemol†tica. Os mecanismos celulares alterados podem incluir a presen•a de atividade mit€tica comprometida, ocorrendo morte ainda na medula €ssea, caracterizando assim uma hematopoese ineficaz. Em resposta a destrui•‚o dos eritr€citos no ba•o e morte ainda na medula €ssea, caracterizando uma hematopoese ineficaz, a medula provoca uma hiperplasia eritro†de, porƒm com baixa produ•‚o de eritr€citos e estes s‚o microc†ticos e hipocr’micos. Genótipo Normal Talassemia Menor (traço talassêmico) Talassemia Intermediária Talassemia Maior

HbA1 97% >90% Presente 0

HbA2 Atƒ 3% 3,5 – 8% 5,4 – 10% 1 – 5,9%

Hb Fetal Menos de 1% 1 a 2% 30 – 73% 90 – 100%

ALFA - T ALASSEMIA A α-talassemia caracteriza-se pela deficiŽncia na produ•‚o da cadeira α da hemoglobina. A cadeia α ƒ produzida por quatro genes localizados no cromossomo 16 e, desta forma, as manifesta•…es cl†nicas e gravidade da doen•a estar‚o envolvidas com a quantidade de genes acometidos pelas altera•…es genƒticas. Com isso temos:  Um gene comprometido: o indiv†duo ƒ denominado portador assintom„tico  Dois genes comprometidos: quando pelo menos dois genes s‚o afetados, denomina-se de tra•o talassŽmico, podendo apresentar no hemograma microcitose e hipocromia, porem, sem anemia e altera•…es do desenvolvimento,  Três genes comprometidos: naqueles indiv†duos em que houve muta•‚o de 3 genes caracteriza a doen•a da hemoglobina H, tambƒm chamada de talassemia menor α, sendo esta comparada a Beta-talassemia maior, j„ que a α-Talassemia maior ƒ incompat†vel com a vida. Na doen•a da hemoglobina H o paciente vai evoluir com anemia hemol†tica, esplenomegalia, altera•…es esquelƒticas (explicadas pela hematopoese aumentada), necessitando de transfus…es frequentes.  Quatro genes comprometidos: consiste em uma sƒrie de altera•…es que s‚o incompat†veis com a vida. Com isso, as altera•…es fetais mais intensas s‚o hem€lise maci•a, evoluindo para anasarca e por fim €bito. Esse tipo de talassemia ƒ denominada de α-Talassemia maior ou Hidr€psia fetal. PATOGÊNESE A hemoglobina H ƒ um subtipo formado somente por cadeias beta e gama. Com a deficiŽncia de α haver„ uma produ•‚o relativamente aumentada de do tetr‹mero β4 e o excesso das cadeias gama da hemoglobina F forma ϒ4 (hemoglobina Bart’s). Esta ˆltima forma s€ ƒ encontrada em fetos. Essas hemoglobinas n‚o participam da oxigena•‚o dos tecidos, alƒm de serem inst„veis e precipitam nos eritr€citos, encurtando sua vida, mƒdia. Ap€s o nascimento a hemoglobina fetal ƒ gradativamente substitu†da pela hemoglobina do adulto A1 e A 2. A hemoglobina ainda poder„ ser encontrada atƒ os 6 meses de idade. Quando se inicia a produ•‚o das hemoglobinas do adulto, haver„ uma deficiŽncia para forma•‚o da hemoglobina alfa, formando apenas duas cadeias de hemoglobina beta, que ƒ denominada de hemoglobina H.

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MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS O quadro clínico desses pacientes é extremamente variável, dependendo da carga genética, se homozigótica ou heterozigótica (geralmente não tem manifestações clínicas). Entre as alterações mais comuns temos:  Hiperbilirrubinemia Indireta (icterícia): quando se encontra bilirrubina indireta aumentada no sangue, deve-se pensar em patologias hepáticas por defeito de conjugação. Com isso, temos a síndrome de Gilbert e Síndrome de Dubin Johnson. E, por fim, anemia hemolítica hereditária, podendo existir um traço talassêmico, com microcitose hereditária.  Esplenomegalia: com o progredir da doença, o baço, cuja função é destruir os glóbulos vermelhos em circulação, a a também a destruir células jovens, e posteriormente, leucócitos e plaquetas. A esse quadro denomina-se de hiperesplenismo.  Hepatomegalia:  Anemia: é explicada pelo quadro de eritropoese ineficaz, que leva a uma ligeira diminuição das hemácias.  Palidez e Fraqueza  Hiperplasia da Medula Óssea: deformidades ósseas na face  Carência de Ácido Fólico: sua carência ocorre devido ao grande consumo, devido à eritropoese aumentada na tentativa de suprir a anemia. Nesse estágio a anemia do paciente pode ocorrer devido à própria Talassemia como também, pela deficiência de ácido fólico.  Hipodesenvolvimento Somático: atraso de crescimento e do aumento de peso é frequente antes do início do tratamento ou nos pacientes tratados com transfusões insuficientes. Os motivos que determinam um hipodesenvolvimento podem ser: (1) a hipóxia crônica levando ao dano as células das gônadas culminando em uma menor produção de hormônio de crescimento; (2) o ferro leva a impregnação nas glândulas reprodutoras levando a disfunção hormonal, contribuindo para o hipodesenvolvimento.  Retardo Puberal: devido às alterações de hipóxia crônica e impregnação de ferro. Além disso, para que ocorra as alterações puberais é necessário que o indivíduo atinja um desenvolvimento motor mínimo, e, os pacientes talassêmicos não possuem uma massa corpórea adequada para essas alterações.  Alterações Ósseas: ocorre devido à hiperplasia da medula óssea, ocorrendo assim protuberância malar, horizontalização das fossas nasais etc.  Sobrecarga de Ferro: pode levar a insuficiência endócrina, caracterizando um quadro de diabetes, fibrose hepática e insuficiência cardíaca.  Os problemas cardíacos e as infecções são as causas mais frequentes de morte entre as crianças com Talassemia maior. DIAGNÓSTICO Hemograma.  Anemia microcítica e hipocrômica e poiquilocitose,  Hemácias em alvo e com grânulos basófilos  Eritroblastos em circulação (reticulócitos aumentados).  Leucocitose com desvio a esquerda.  Leucopenia e plaquetopenia devido ao hiperesplenismo

Outros Achados Laboratoriais.  Bilirrubina Indireta Aumentada  DHL aumentado  Perfil de ferro: encontra-se normal nos portadores de Talassemia.  Ferro, ferritina, saturação da transferrina aumentados.

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Eletroforese de Hemoglobina. O diagn€stico definitivo ƒ dado atravƒs da eletroforese de hemoglobina, tƒcnica laboratorial de separa•‚o e quantifica•‚o das fra•…es de prote†nas, enzimas, DNA e RNA.  Beta-Talassemia o Talassemia Beta-Menor: a HbA1 vai se mostrar em 10,5 a 12 g/dl, sem evidenciar anemia, mostrando apenas microcitose hipocr’mica com ferro normal. A HbA2 nestes estar„ entre 3,5 a 6 g/dl (sendo uma eletroforese de HbA2 normal atƒ 3,5 g/dl). Estima-se que 5% desses pacientes apresentem um padr‚o diferenciado, ou seja, em vez de mostrar um aumento da HbA2 apresentem um aumento da hemoglobina fetal, isto ƒ, acima de 1% (entre 2 a 5%). o Talassemia Beta-Intermédia: ƒ aquela cujo gen€tipo ƒ homozig€tica, em que, os dois genes comprometidos produzem pequenas quantidades de cadeia beta. Nesse tipo de Talassemia o diagn€stico ƒ eminentemente cl†nico, ou seja, o paciente apresenta um quadro de anemia, hem€lise, reticul€citos aumentados, hiperbilirrubinemia indireta, anemia microc†tica hipocr’mica, porƒm, na eletroforese mostra um aumento da Hb Fetal superior a 6%, alƒm de ser um paciente que necessita de pouca transfus‚o (1 a 2 transfus…es por ano) e HbA2 entre 7 a 10g/dl (normal atƒ 3,5g/dl) o Talassemia Beta-Maior: pode se apresentar com dois gen€tipos diferentes, β0-Talassemia e β+Talassemia, por isso a Talassemia beta maior tem express…es cl†nicas vari„veis. A eletroforese de hemoglobina mostra valores atƒ 6g/dl nos casos graves, e menores que 4g/dl nos muito graves. O diagn€stico laboratorial se caracteriza por eleva•‚o de Hb Fetal entre 20 a 100%, anemia grave com muitos eritroblastos no esfrega•o sangu†neo. 

Alfa-Talassemia o Talassemia alfa-maior: forma cl†nica incompat†vel com a vida, evoluindo com hidr€psia fetal. o Talassemia alfa-menor: tambƒm denominada de doen•a da Hemoglobina H. Seu diagn€stico ƒ dado pela presen•a de HbH (β2γ2) em eletroforese de hemoglobina, e ainda, presen•a de precipitados intraeritrocit„rios de HbH. Quando o paciente possui somente o tra•o talassŽmico, apresentar„ poucos sinais e sintomas (microcitose e hipocromia) e a hemoglobina de Bart’s de 5 a 10%. Ao contr„rio na doen•a da hemoglobina H, o paciente apresenta todas as manifesta•…es como anemia hemol†tica, icter†cia, esplenomegalia, e a hemoglobina de Bart’s encontram-se em torno de 10 a 20% no nascimento e na vida adulta entre 5 a 30%.

TRATAMENTO TRANSFUSÕES O tratamento dos portadores de talassemia ƒ feito com transfus…es frequentes. A hipertransfus‚o ƒ fundamental para garantir o desenvolvimento normal da crian•a, melhorar a sua qualidade de vida e prevenir os problemas card†acos assim como os defeitos €sseos. Geralmente s‚o feitas a cada 3 a 4 semanas e visam manter o hemat€crito pr€ximo da normalidade. Com isso, esse tipo de tratamento n‚o ƒ curativo mais sim paliativo, sendo efetuada para melhorar o quadro de icter†cia, esplenomegalia, fraqueza, palidez, deformidades €sseas. Assim a hipertransfus‚o leva a uma inibi•‚o hematopoiƒtica da medula €ssea, diminuindo a produ•‚o de eritroblastos e dessa forma, minimizando os sintomas apresentados pelo paciente. Complicações. Infelizmente o uso frequente de transfus…es leva a um acˆmulo de ferro (100 a 250mg de ferro por transfus‚o) no organismo (hemossiderose – capacidade da transferrina de se ligar ao ferro ƒ superada) causando danos ao cora•‚o, f†gado e outros €rg‚os (outra causa de hemossiderose ƒ o aumento da absor•‚o intestinal de ferro determinado pela hiperplasia eritr€ide da medula €ssea). A avalia•‚o cl†nica de n†veis elevados de ferro ƒ feito atravƒs da dosagem de ferritina, que quando est„ acima de 1000mcg indica uma sobrecarga de ferro no organismo. Entretanto o exame padr‚o ouro para avaliar n†veis elevados de ferro ƒ a bi€psia hep„tica, porƒm, ƒ um exame invasivo doloroso, caro e que requer profissionais treinados. Futuramente espera-se que a RNM seja o melhor exame para avaliar os danos do excesso de ferro no f†gado, j„ que nos exames anteriores esse €rg‚o ƒ avaliado de forma parcial, especialmente quando j„ se identifica les…es de suas cƒlulas. O uso de medicamentos quelantes de ferro como a desferoxamina (DF - Desferal), utilizado sob a forma injet„vel e cont†nua atravƒs de uma bomba de infus‚o, diminui, mas n‚o elimina completamente as complica•…es do acˆmulo de

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ferro. O quelante usado por via parenteral se liga ao ferro em circula•‚o sendo excretado por via urin„ria (80%) e fecal (40%). Algumas recomenda•…es pr„ticas quanto ao uso da DF compreendem:  Dose recomendada ƒ de 20-40mg/kg/dia, 5 dias por semana, por infus‚o subcut‹nea lenta empregando bomba de infus‚o caso seja dispon†vel.  Quando isso n‚o for poss†vel, devem ser empregadas inje•…es IM di„rias de 500-1000mg, porƒm, com eficiŽncia menor. Uma novidade no mercado farmacŽutico s‚o os quelantes de ferro por via oral, disponibilizados em comprimidos de 125, 250 e 500mg. A dose inicial est„ em torno de 20mg/kg. Naqueles pacientes que necessitam de 1 concentrado de hem„cias por semana, deve-se istrar 30mg/kg, quando necessita somente de 2 unidades de hem„cias por mŽs ou o paciente entra na fase de manuten•‚o a dose ƒ reduzida para 10mg/kg dia. A transi•‚o da droga parenteral – DF – ƒ feita com metade da dose, ou seja, se o paciente fazia uso de 50mg de desferoxamina, o medicamento oral dever„ ser istrado na dosagem de 25mg/kg dia.

ESPLENECTOMIA ‡ uma medida auxiliar no tratamento da doen•a talassŽmica, a ser empregada quando h„ sinais de que as complica•…es sobrepujam os benef†cios da presen•a do ba•o. Algumas considera•…es devem ser feitas sobre este procedimento:  Nos pacientes que s‚o candidatos a esplenectomia deve-se realizar a vacina•‚o contra Haemophilus, pneumococos e meningococos, trŽs meses antes da esplenectomia.  Indicada somente em crian•as acima de 5 anos de idade – pois esses pacientes permanecem desprotegidos contra germes encapsulados, podendo torna-se mais suscept†vel por exemplo a ocorrŽncia de pneumonias, meningites.  Plaquetopenia – hiperesplenismo  Elevado consumo transfusional de sangue, excedendo 240ml de hem„cias/kg peso/ano para manter n†vel m†nimo de Hb de 10,0g/dl.

ANTIBIOTICOTERAPIA/PROFILAXIA O uso de antibi€ticos tem melhorado em muito a qualidade de vida diminuindo o nˆmero de complica•…es por infec•…es secund„rias a esplenectomia. As seguintes medidas s‚o aconselhadas para reduzir os riscos desta complica•‚o:  Retardar a cirurgia, se poss†vel, atƒ os 5 anos de idade  Fazer uso de vacina, antipneumoc€cica, antes da esplenectomia  Antibioticoprofilaxia nos primeiros anos ap€s a cirurgia ou atƒ a adolescŽncia, atravƒs da penicilina oral duas vezes ao dia ou uma inje•‚o de penicilina benzatina a cada 21 dias.  Instruir os pais sobre a necessidade de procurar cuidados mƒdicos sempre que surgir febre

TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA ‡ uma forma alternativa de tratamento nestes pacientes, embora s€ seja realizado quando h„ doadores compat†veis, que ainda assim, suas complica•…es s‚o muito graves. Entretanto para execu•‚o desse tipo de tratamento deve-se classificar esse paciente em alto, moderado e baixo risco. O baixo risco s‚o aqueles pacientes que n‚o apresentam les‚o hep„tica pela sobreposi•‚o de ferro – mostrando boa ades‚o ao quelante. O alto risco ƒ aquele paciente com les…es hep„ticas mesmo em uso de quelantes, evoluindo com hepatomegalia, fibrose periportal. E por fim o risco intermedi„rio ƒ quando n‚o preenche nenhum dos critƒrios citados acima. Nos pacientes de baixo risco, as chances do mesmo evoluir sem doen•a ƒ de cerca de 87%, mostrando uma boa indica•‚o para realiza•‚o do TMO, j„ no risco intermedi„rio tem 84% e no alto risco 50%.

PREVEN„‚O A doen•a s€ pode ser prevenida hoje com aconselhamento genƒtico prƒ-natal de casais portadores dos genes. Indiv†duos que tem casos de Talassemia na fam†lia ou descendŽncia europƒia com casos de anemia cr’nica ou morte perinatal na fam†lia devem procurar ajuda mƒdica em centros especializados para realizar estudo genƒtico e planejamento familiar.

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo.

HEMATOLOGIA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA (Professora Flávia Pimenta) A esferocitose hereditária é uma doença de curso clínico intermitente e recorrente, que se caracteriza pela tríade clínica: anemia, icterícia e esplenomegalia. Traduz-se pela presença de hemácias microcíticas (pequenas) e hipo ou hipercrômicas, com formato esférico e sem a palidez central, o que caracteriza os esferócitos. É uma doença de prevalência na população caucasiana, com raros casos na população negra, de evolução clínica variável. A terapêutica, atualmente, visa a retirada do órgão responsável pela maioria das alterações estruturas das hemácias, que é a esplenectomia (retirada do baço), que deve ser feita movida a uma atenção completa sobre o histórico de vacinas e ainda reposição do ácido fólico.

CARACTERƒSTICAS GERAIS A esferocitose hereditária (em 80% das vezes, na forma autossômica dominante) é uma síndrome clínica que se caracteriza pela tríade clássica: anemia microcítica e hipercrômica, icterícia e esplenomegalia. O quadro clínico é recorrente, com crises intermitentes durante a vida, muito confundida com a hepatite e doença hemolítica do recémnascido. Incide em 1 caso a cada 2.000 nascimentos. Nos EUA e norte da Europa, a esferocitose hereditária é a causa mais comum de anemia hemolítica hereditária, com alta prevalência na população caucasiana e, pouco frequente, na raça negra. Ocorre em consequência ao defeito na membrana do eritrócito, com comprometimento dos compostos presentes nesta membrana, dentre os quais se destacam:  Deficiência de anquirina ou espectrina (que é mais comum)  Deficiência de banda 3 ou proteína 4.2 FISIOPATOLOGIA A membrana do eritrócito é sustentada por uma rede de proteínas que formam um citoesqueleto. A espectrina, uma proteína fibrilar em forma de hélice (cadeias alfa e beta), é o principal constituinte do sistema. A interação espectrina-actina é fundamental para a manutenção da rede. O ancoramento das fibras de espectrina sobre a membrana da hemácia é feita pela anquirina que serve como ponte entre a espectrina e a proteína banda 3 (glicoforina). De uma forma geral, a esferocitose hereditária ocorre quando existem defeitos genéticos das proteínas (espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2). Ocorre que, o citoesqueleto da membrana das hemácias além de dar sustenação à membrana, também garante a sua forma bicôncava, que é importante para a maleabilidade ou deformibilidade dos eritrócitos, tão importante para a sua agem através das fendas sinusoidais do leito esplênico. A actina, que é considerada um componente protéico disposto longitudinalmente, possui a capacidade de deformar ou retrair uma determinada hemácia, conferindo-a certa elasticidade. Deste modo, fica fácil entender que o comprometimento do componente actínico da membrana eritrocitária faz com que as hemácias alcancem com dificuldades o leito capilar, com uma pouca deformabilidade da hemácia. Outra característica importante é o fato que os componentes da membrana eritrocitária também contribuem para uma sobrevida média das hemácias de, em média 120 dias. Portanto, destruições ou ausências de componentes da membrana da hemácia também determinam uma hemólise mais acelerada. Na vigência de uma esferocitose hereditária, a medula óssea promove a formação normal das hemácias, ao longo de seu percurso na circulação, as hemácias com membranas alteradas permanecem por mais tempo no pólo vascular do baço. Isto faz com que os macrófagos esplênicos fagocitem parte do componente lipídico da membrana das hemácias, retirando-se fragmentos desta estrutura. Em seguida, a superfície das hemácias a a sofrer uma diminuição de sua espessura e extensão, culminando em uma alteração estrutural das hemácias, tornando-as com pouco diâmetro, coradas em uma só coloração, perda do componente hemoglobiníco central. A célula eritrocitária, após sucessivas ações macrofagocitárias, a a ser denominada de esferócitos. Em resumo, os quatro eventos abaixo caracterizam a fisiopatologia da esferocitose hereditária:  Pouca deformabilidade da hemácia  Desidratação celular (alteração dos canais iônicos)  Fagocitose parcial e total das hemácias no leito esplênico  Hemólise extra-vascular

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Imagem mostrando duas lâminas distintas. Na lâmina esquerda, podemos visualizar várias hemácias com um halo interno pálido, ao redor de uma área corada de rosa. Nesta mesma lâmina, podemos visualizar pequenas células com coloração homogênea, sem o halo interno pálido, são os microesferócitos.

DIAGN•STICO QUADRO CLÍNICO O quadro clínico da esferocitose hereditária é caracterizado pela tríade clássica: icterícia, anemia e esplenomegalia. A icterícia é discreta, que ocorre em conseqüência da hemólise acelerada. A anemia hemolítica é extravascular, por ocorrer em nível do baço e, a esplenomegalia é variada de moderada a intensa. Outras características também estão co-associadas ao quadro clínico típico recém-referido.  Aumento da absorção intestinal de ferro, que pode gerar aumento da ferritina plasmática;  Aumento da demanda de ácido fólico, podendo induzir a uma anemia megaloblástica;  Cálculos biliares de bilirrubina, em virtude de uma maior oferta de bilirrubina;  Úlceras em membros inferiores (MMII);  Distúrbios extrapiramidais e fenômenos tromboembólicos (raros) 1

OBS : Algumas características são responsáveis pela piora da anemia em distúrbios hemolíticos crônicos.  Crise aplástica: Ocorre em indivíduos com esferocitose hereditária que são infectados pelo parvovírus B19, induzindo a uma queda do DHL basal e curva de reticulócitos baixo, mas com bilirrubina normal.  Crise megaloblástica: Em determinados pacientes, ocorre uma deficiência relativa de ácido fólico, induzindo a uma taxa de reticulócitos baixa, com VCM muito aumentado.  Crise de seqüestro esplênico: O aumento do volume do baço caracteriza uma queda importante da hemoglobina (acima de 2 g).  Crise hemolítica: Piora da hemólise em relação ao episódio anterior, com reticulocitose elevada.

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS O diagnóstico da esferocitose hereditária deverá constar de uma avaliação clínica completa, bem como da realização de exames complementares. O hemograma, por si só, é um exame de boa eficácia no diagnóstico da esferocitose hereditária e da avaliação geral do doente. Todavia, o padrão-ouro é a ectacitometria, teste da fragilidade osmótica e a eletroforese de proteína de membrana. Na realidade do Brasil, o teste da fragilidade osmótica ainda pode ser feito, mas a associação entre clínica e o hemograma já são suficientes para ditar o diagnóstico. Hemograma.  Alterações da forma das hemácias, com a formação dos esferócitos;  Anemia com icterícia  Anemia microcítica (em virtude da diminuição do tamanho das hemácias), com VCM baixo  Anemia com icterícia determina um CHCM elevado  Reticulocitose, elevação do DHL Teste da fragilidade osmótica. O referido teste é utilizado para o diagnóstico de anemias hemolíticas e esferocitose hereditária. Neste teste os eritrócitos do paciente são incubados em soluções salinas de diferentes tonicidades, para avaliar sua resistência ou fragilidade osmótica. Quando aumentado, sugere esferocitose. Observamos no gráfico, a curva da esferocitose em linha contínua, demonstrando o seu desvio para a direita. No caso da esferocitose, sempre ocorre o desvio à medida que se diminui o volume do cloreto de sódio.

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Ectacitometria. Na imagem, observamos a ectacitometria, que é o padrão-ouro para a esferocitose, cuja principal função é a de identificar que os defeitos ocorrem na membrana das hemácias. É um exame pouco utilizado, por ser bastante custoso e, praticamente, impossível no nosso País.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Apesar de que a esferocitose hereditária apresente uma prevalência em crianças pequenas, não é incomum que determinados profissionais confundam com a história de hepatite recorrente. Além disto, a própria doença hemolítica auto-imune, que é mais prevalente em adultos jovens, também deve ser diferenciada da esferocitose, quando reconhecida tardiamente.

TRATAMENTO O tratamento mais atualizado consiste na retirada cirúrgica do baço, procedimento conhecido por esplenectomia, a partir dos 5 anos de idade. Todavia, previamente ao tratamento cirúrgico, o paciente deve ser preparado a partir de vacinas que cubram germes encapsulados (hemófilos, pneumococos, menigococos) e ainda istrar ácido fólico. No tocante à vacinação prévia, o baço possui um efeito imunológico, no instante em que produz a IgA, que é a principal imunoglobulina efetiva contra os germes encapsulados. Diante do que foi exposto a despeito do seu tratamento, podemos fazer o seguinte argumento: “Em crianƒas menores que 5 anos, com gravidade do quadro an„mico, o que fazer?”. Nesta situação, devemos utilizar a classificação proposta por Eber et al., 1990, que descreve que a indicação da esplenectomia deve seguir após uma análise de 4 critérios, conforme podemos visualizar abaixo:  Hemoglobina  Reticulócitos  Bilirrubina  Espectro por eritrócito

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo.

HEMATOLOGIA ANEMIA HEMOLŠTICA AUTO-IMUNE (Professora Flávia Pimenta) A anemia hemol†tica auto-imune (AHAI) ƒ a uma das mais importantes causas das anemias hemol†ticas adquiridas, por apresentar uma frequŽncia relativamente alta, bem como um potencial de gravidade. Nesta situa•‚o, formam-se anticorpos ou componentes do complemento que se ligam ‘ membrana das hem„cias, na maioria das vezes, s‚o auto-anticorpos que reagem com determinados ant†genos de membrana, que fazem parte do sistema conhecido de grupos sangu†neos como o sistema Rh. Podem ser formados anticorpos quentes (IgG) ou frios (IgM), possuindo uma faixa et„ria de maior incidŽncia, bem como caracter†sticas cl†nicas t†picas de acordo com o tipo de IgG envolvida.

GENERALIDADES A anemia hemol†tica auto-imune, atualmente, possui uma incidŽncia real desconhecida. A maioria dos casos n‚o possui causas definidas, ainda que o mecanismo imunol€gico envolvido j„ tenha sido estudado por v„rias correntes cient†ficas. Algumas doen•as pode ser correlacionar com o quadro anŽmico, principalmente, as doen•as linfoproliferativas e as de car„ter infeccioso. As imunoglobulinas, que s‚o as principais “vil‚s” nesta condi•‚o, podem se apresentar em maior concentra•‚o quando levamos em conta o gŽnero sexual. Nas mulheres e adultos jovens, predomina-se a IgG, enquanto que a IgM ƒ a mais comum em idosos. Por ser uma doen•a mais comum em adultos jovens, podemos dizer que a maioria dos casos, cerca de 70%, s‚o causados pela a•‚o da IgG.

FISIOPATOLOGIA A anemia hemolítica auto-imune ocorre, com maior prevalŽncia, em indiv†duos jovens, possuindo, como principal causa fisiopatol€gica, a forma•‚o de anticorpos IgG e/ou IgM contra elementos celulares das hem„cias. Em temperaturas superior a 37• C (quente), o principal anticorpo envolvido ƒ a IgG, que se liga aos elementos presentes nas hem„cias, formando uma estrutura ant†geno-anticorpo. No ba•o, ocorre uma espƒcie de “seq•estro” dos eritr„citos recobertos e sensibilidades por IgG, com a a•‚o dos macr€fagos esplŽnicos, induzindo cicatriza•…es e regenera•…es da hem„cia, tornando a cƒlula sangu†nea menor quando comparada com as de indiv†duos s‚os. O mecanismo da hem€lise depende da opsonização, que ƒ um termo muito utilizado na anatomia patol€gica que possui significado, do latim, de “tempero”. Ao revestir por completo a membrana eritrocit„ria, os anticorpos IgG se ligam a receptores espec†ficos dos macr€fagos esplŽnicos, permitindo a fagocitose das hem„cias (hem€lise extravascular). Ou seja, ƒ como se as molƒculas de IgG “temperassem” as hem„cias para serem “deglutidas” pelos macr€fagos. Alƒm das imunoglobulinas, o componente C3b do sistema complemento tambƒm tem a fun•‚o de opsonizar as hem„cias. A IgM pode ser a imunoglobulina envolvida, caso a rea•‚o ocorra em uma temperatura inferior a 0 a 10•C, induzindo a uma rea•‚o macrofagoc†tica pelas cƒlulas de Kuppfer no f†gado. Diante do que foi exposto anteriormente, podemos concluir que as imunoglobulinas possuem papel fundamental na etiopatogŽnese da anemia hemol†tica auto-imune. Mas, o entendimento por completo da patologia somente ƒ dado quando se sabe, exatamente, os agentes etiol€gicos que induzem a rea•‚o imunomediada pelas IgE e IgM. Para muitos, as doen•as auto-imunes de base s‚o umas das principais respons„veis pela a•‚o das imunoglobulinas, tal como o lˆpus e a s†ndrome de Sjogren. Outros autores intitulam que a presen•a de determinados tipos de c‹nceres, linfoma, leucemia linfoc†tica aguda, tambƒm s‚o fatores que estimulam a rea•‚o auto-imune. 1

OBS : Quando a imunoglobulina, alƒm de promover dano ‘ estrutura das hem„cias, tambƒm propicia uma liga•‚o plaquet„ria, induzindo uma anemia hemol†tica auto-imune e plaquenopenia auto-imune, constitui a S‹ndrome de Evans.

ETIOLOGIA AHAI por IgG (anticorpos “quentes”). Esta ƒ a variedade de hem€lise mais encontrada na pr„tica clinica. Os autoanticorpos IgG s‚o habitualmente dirigidos contra os ant†genos do sistema Rh. O principal local de hem€lise ƒ no ba•o. Cerca de 50% dos casos n‚o tem causa aparente, s‚o as AHAI por IgG idiop„tica. No restante, v„rias etiologias podem se envolver com a AHAI: uso de alfa-metildopa, lˆpus eritematoso sistŽmico, leucemia linfoc†tica cr’nica, linfomas n‚o-hodgkin. AHAI por IgM (anticorpos “frios”). Nesta condi•‚o, os autoanticorpos IgM s‚o dirigidos contra o ant†geno I da membrana eritrocit„ria. Esse ant†geno pertence ao sistema de grupo sangu†neo (I, i), e est„ presente em quase todas as pessoas.

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Como esses anticorpos possuem uma maior atividade em baixas temperaturas (0 a 10• C), costumam ser chamados de crioaglutinina. A etiologia tambƒm ƒ variada, com predomínio da forma AHAI por IgM idiopática, sin’nimo de doen•a da crioaglutinina. Na realidade, existe uma expans‚o de clones de linf€citos B, levando a uma produ•‚o exagerada de IgM monoclonal. ‡ mais comum em indiv†duos idosos (entre 50 e 70 anos). Alguns autores tambƒm intitulam que a infec•‚o por Mycoplasma pneumoniae possui import‹ncia estat†stica na epidemiologia da AHAI, porƒm, ainda n‚o se tem estudos cl†nicos apropriados na literatura.

DIAGN•STICO ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS QUENTES Diagnóstico clínico. Conforme citado anteriormente, a anemia hemol†tica induzida por IgG ƒ mais comum em pacientes na faixa et„ria jovem e do sexo feminino, principalmente, em gestantes. As manifesta•…es cl†nicas s‚o vari„veis desde as formas assintom„ticas e sem anemia (hem€lise compensada) atƒ os epis€dios hemol†ticos agudos grav†ssimos (fulminantes), com anemia profunda, insuficiŽncia card†aca congestiva e colapso vascular. ‡ uma doen•a que pode levar ao €bito, ocorrendo em cerca de 10 a 30% dos casos. Outros pacientes, porƒm, se encontram em uma situa•‚o intermedi„ria, com anemia leve a moderada e oligossintom„tica.  Manifestações clínicas da doença de base  Icterícia leve, esplenomegalia discreta ou grave (quando o ba•o atinge propor•…es de grande monta, j„ se observa uma maior probabilidade de associa•‚o com distˆrbio linfoproliferativo).  Petéquias, hemorragias de mucosas, que ocorre em fun•‚o de uma rea•‚o auto-imune contra as plaquetas e granul€citos, caracterizando a s†ndrome de Evans (associa•‚o entre AHAI promovida por IgG e pˆrpura 3 trombocitopŽnica auto-imune). Quando a plaquetopenia ƒ grave, inferior a 20.000/mm , o paciente a a apresentar hemorragias vistas na pele. Quando o n†vel decai para valores inferiores a 5.000, h„ uma prov„vel associa•‚o com sangramento digestivo e AVC. Diagnóstico laboratorial.  Anemia com reticulocitose (10 a 30%)  VCM pode ser normal (normoc†tica) ou aumentado (macroc†tica)  Esfrega•o de sangue perifƒrico demonstrando microesfer€citos  Eleva•‚o do DHL e bilirrubina Diagnóstico definitivo.  Teste de Coombs: O teste de Coombs direto, tambƒm denominado de teste da antiglobulina direta, identifica a presen•a de anticorpos ou complementos ligados ‘ superf†cie das hem„cias do paciente. ‡ positivo em 98% dos casos de AHAI por IgG, mas n‚o ƒ especifico para anemia hemol†tica auto-imune. A presen•a de qualquer IgG ligada ‘s hem„cias, tais como ocorre ap€s uma hemotransfus‚o, pode causar positividade do teste. Deste modo, podemos, eventualmente, evidenciar falso-positivos. O teste de Coombs indireto n‚o ƒ importante para o diagn€stico da AHAI, somente serve para avaliar a presen•a de anticorpos anti-hem„cia no soro do paciente e n‚o espec†fica para as que se ligam a superf†cie das hem„cias. O exame ƒ bastante simples, podendo ser realizado em qualquer laborat€rio de hematologia. ‡ feito da seguinte maneira: adiciona-se soro de “Coombs” a uma gota de sangue do paciente, incubando-se a 37• C; caso seja detectada uma aglutina•‚o macrosc€pica do tubo de ensaio, o teste ƒ considerado positivo. O “soro de Coombs”, portanto, ƒ formado por anticorpos antiimunoglobulina humana, derivados do coelho ou cabra. 2

OBS : Com a finalidade de aumentar a especificidade o teste de Coombs, alguns laborat€rios de hematologia repetem o exame utilizando-se anti-IgG humano (Coombs anti-IgG) ou anticorpos anti-C3b humano (Coombs anti-C3). Na anemia hemol†tica auto-imune induzida por “anticorpos quentes” ambos os testes espec†ficos ser‚o positivos. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS FRIOS Diagnóstico clínico. ‡ um tipo de AHAI mais prevalente em indiv†duos idosos. O quadro cl†nico costuma ser mais brando e indolente quando comparado ao quadro promovido pelos anticorpos quentes. Podem ser associar ao quadro infeccioso, por Mycoplasma pneumoniae, em uma pneumonia at†pica prƒvia.  Livedos reticulares e acrocianose: Os livedos reticulares e acrocianose ocorrem pela exposi•‚o ao frio, na realidade, se tem uma aglutina•‚o transit€ria de hem„cias nos vasos da derme ou dos d†gitos. Tambƒm pode se associar a doen•a linfoproliferativa, como os linfomas n‚o hodgkins, macroglobulinemia de Waldenstrom. Na pr„tica mƒdica, a causa mais comum de AHAI por anticorpos frios ƒ a infec•‚o por Mycoplasma pneumoniae. O

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

quadro ƒ bastante t†pico, o paciente apresenta um quadro de pneumonia at†pica, com evolu•‚o para uma discreta anemia e icter†cia ap€s a primeira semana da doen•a. Cianose, fen’meno de Raynaud, isquemia digital, gangrena

Diagnóstico laboratorial.  Anemia com reticulocitose (10 a 30%)  VCM pode ser normal (normoc†tica) ou aumentado (macroc†tica)  Eleva•‚o do DHL e bilirrubina Diagnóstico definitivo.  Aglutinação espontânea do sangue periférico: Ap€s colher o sangue do paciente ‘ beira do leito, o sangue do paciente ƒ colocando em geladeira a 4• C. Na presen•a de crioaglutinina em t†tulos satisfat€rios, formar-se-‚o diversos grumos na parede do tubo, que logo se desfazem ap€s o aquecimento ‘ temperatura corporal. Os “grumos” representam a aglutina•‚o macrosc€pica das hem„cias.  Teste de Coombs direto  Títulos séricos de crioaglutinina  Teste da crioaglutinina (padrão-ouro): ‡ obtido observando-se a dilui•‚o (t†tulo) m„xima de soro do paciente o capaz de aglutinar na temperatura a 0 C. 3

OBS : Levando em conta o fato que a anemia hemol†tica pode se relacionar ‘s causas auto-imunes (Lˆpus, s†ndrome de Sjogren), uma avalia•‚o laboratorial com marcadores auto-imunes deve sempre ser solicitada, principalmente diante de uma paciente do sexo feminino. Nos indiv†duos do sexo masculino, a avalia•‚o de poss†veis neoplasias como agente causador da anemia tambƒm deve ser procedido.

TRATAMENTO O tratamento da anemia hemol†tica auto-imune leva em conta o tipo em especial dos anticorpos envolvidos. Portanto, como medida geral, devemos sempre corrigir a causa de base, atƒ porque, os sintomas regridem quando a causa de base ƒ corrigida. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS QUENTES  Identificar a presen•a de uma possível causa de base (infec•‚o por hepatite, doen•a auto-imune, neoplasia)  istrar corticosteróides: Anemia moderada, com n†vel de hemoglobina superior a 8 mg/dL, sem sinais cl†nicos importantes (dispnƒia, palpita•…es, etc), a conduta ƒ a istra•‚o de corticoster€ides, de preferŽncia, prednisona 1mg/Kg. O tratamento n‚o deve ser feito de modo cont†nuo, caso o paciente apresente melhora laboratorial da anemia, se faz o desmame do corticoster€ide ex€geno, atƒ retir„-lo por completo.  Esplenectomia: Caso o paciente seja refrat„rio ao tratamento com corticoster€ides, a pr€xima conduta ƒ a esplenectomia, que deve ser feita somente ap€s a vacina•‚o prƒvia contra bactƒrias encapsuladas (menigogocos, hem€filos, pneumococos).  Uso de imunossupressores: Uma recidiva do quadro anŽmico, mesmo ap€s a esplenectomia e uso de corticoster€ides, deve ser monitorizada e controlada atravƒs de trŽs op•…es, que s‚o escolhidas pelo profissional de acordo com a sua experiŽncia: (1) imunosupressores, (2) pulsoterapia, (3) imunoglobulina humana. Os imunossupressores (rituximab, que possui como nome comercial Mabthera¥), possuindo a•‚o anti Cd-20. OBS4: A transfus‚o sangu†nea deve ser evitada em pacientes com AHAI, pois, pode induzir rea•…es imunol€gicas ainda mais exacerbantes. A sua ˆnica indica•‚o ƒ na emergŽncia hematol€gica, que ƒ quando os n†veis de hemoglobina est‚o muito baixos, e o paciente se apresenta com sinais cl†nicos importantes refrat„rios ao tratamento cl†nico com corticoster€ides

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE INDUZIDA POR ANTICORPOS FRIOS A forma idiop„tica responde aos imunossupressores em 50 a 60% dos casos, sendo esta a terapia mais indicada. O clorambucil (agente alquilante) ƒ o mais utilizado. Como as hem„cias s‚o destru†das no f†gado, n‚o h„ resposta aos corticoster€ides e muito menos ‘ esplenectomia. O paciente n‚o deve ser exposto ao frio.

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

HEMATOLOGIA____________________________ HEMOSTASIA (Professora Angelina Cartaxo) Hemostasia ƒ o processo fisiol€gico encarregado de “parar o sangramento” e iniciar o processo de reparo tecidual. Diariamente, o ser humano ƒ submetido a traumas impercept†veis que podem levar ‘ rotura de pequenos vasos teciduais da pele e das mucosas. Alƒm disso, pode ser surpreendido a qualquer momento por um grande trauma (ou uma grande cirurgia), com rompimento de vasos maiores, o que poderia levar a grandes perdas sangu†neas amea•adoras ‘ vida, n‚o fosse a efic„cia do sistema hemost„tico. A hemostasia possui dois componentes: (1) hemostasia prim†ria — aquele que “estanca o sangramento”, pela forma•‚o do tamp‚o ou trombo plaquet„rio e (2) hemostasia secund†ria – aquele que evita o ressangramento, pela forma•‚o de uma rede de fibrina (co„gulo) encarregada de estabilizar o trombo. Vejamos agora os diversos os do processo hemost„tico. C OMPONENTES DA HEMOSTASIA A hemostasia se inicia a partir do instante em que ocorre les‚o vascular, com exposi•‚o de determinadas camadas histol€gicas dos vasos. Portanto, devemos previamente conhecer a histologia vascular, em seguida, descrevermos os principais componentes que participam do fen’meno de hemostasia. Os vasos, sob o ponto de vista histol€gico, s‚o constitu†dos por trŽs camadas: tˆnica †ntima, mƒdia e externa. Na camada †ntima, encontramos o subendotƒlio (col„geno, dep€sito de fator de Von Willebrand) e as cƒlulas epiteliais; j„ a tˆnica mƒdia ƒ formada, predominantemente, por cƒlulas musculares lisas e fibroblastos; por fim, a tˆnica externa que, por sua vez, ƒ formada por tecido conjuntivo e vasa vasorum, que s‚o arter†olas que irrigam o pr€prio vaso. CÉLULAS ENDOTELIAIS O endotƒlio se encontra na superf†cie interna do vaso, impedindo a forma•‚o de trombos vasculares no estado fisiol€gico normal do indiv†duo, portanto, garantem uma superf†cie antitromb€tica para o fluxo sangu†neo. Este fen’meno antitromb€tico proporcionado pelas cƒlulas endoteliais ocorre em decorrŽncia da produ•‚o de subst‹ncias (vasodilatadores e vasoconstrictores), que regulam o t’nus vascular.  Vasodilatadores: As cƒlulas endoteliais produzem uma vasta popula•‚o de subst‹ncias vasodilatadoras, que se destacam o €xido n†trico e as prostaciclinas. O óxido nítrico ƒ produzido a partir da estimula•‚o pela trombina e bradicinina, atuando de modo a impedir a ades‚o, ativa•‚o e agrega•‚o plaquet„ria. As prostaciclinas s‚o secretadas pelas cƒlulas endoteliais, bem como pelas cƒlulas musculares lisas, sob est†mulo da trombina, histamina e bradicinina.  Vasoconstrictores: Dois vasoconstrictores s‚o liberados pelas cƒlulas endoteliais: endotelina e fator ativador das plaquetas (PAF). A endotelina proporciona aumento do influxo de c„lcio para o interior das cƒlulas musculares lisas, favorecendo o aumento do t’nus vasculares. O PAF promove a vasoconstric•‚o e ativa•‚o plaquet„ria.

PLAQUETAS As plaquetas s‚o caracterizadas como fragmentos dos megacari€citos, com vida mƒdia de 9 - 10 dias. Depois disso, s‚o seq•estradas e destru†das no leito esplŽnico. Conhecidamente, as plaquetas s‚o a grande vedete da hemostasia, com as seguintes fun•…es:  Manutenção da hemostasia: A manuten•‚o da hemostasia ƒ proporcionada pela ades‚o plaquet„ria ao endotƒlio.  Adesão a superfície endotelial danificada  Ativação com secreção de substâncias pró-coagulantes, que s‚o importantes por ativarem outras plaquetas.  Agregação plaquetária Membrana citoplasmática. As plaquetas possuem morfologia ov€ide, com membrana plasm„tica constitu†da por dupla camada lip†dica e glicoprote†nas (que s‚o os receptores de membrana das plaquetas). Portanto, as glicoproteinas (GP) imersas na membrana plasm„tica apresentam os seguintes receptores plaquet„rios:  Complexo GP IIb/IIIa: receptor para fibrinogŽnio, fator de Von Willebrand, fibronectina e vitronectina.  GP Ia/IIa: receptor para col„geno  GP Ic/IIa: receptor para fibronectina  GP Ib/IX/V: receptor para fator de Von Willebrand (fvW)

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Citoesqueleto. O citoesqueleto da plaqueta é formado por um sistema circunferencial de microtúbulos de actina e miosina, que deslizam um sobre o outro, favorecendo a expressão plaquetária, bem como a secreção de substâncias. Citoplasma. O citoplasma plaquetário é composto pelas mitocôndrias (especializada na produção de energia), lisossomos, corpúsculos densos e grânulos alfa.  Córpusculos densos: são ricos em ADP (substância pré-coagulante), ATP, serotonina, histamina e cálcio.  Grânulos alfa: possuem uma quantidade elevada de fibrinogênio, fator V e XI, vitronectina, fibronectina e fvW. 1

OBS : O sistema canalicular aberto promove intercâmbio entre o meio interno e externo; já o sistema tubular denso seqüestra o cálcio.

HEMOSTASIA PRIM†RIA A hemostasia primária é ativada na vigência de uma lesão vascular. Diante da lesão, o endotélio, por sua vez, também é comprometido, expondo a região subendotelial, que é rica em colágeno e fator de vW. A hemostasia primária ocorre em três etapas cronológicas, sob a seguinte ordem: 1. Adesão: inicio da hemostasia primária, ocorrendo no instante em que ocorre a lesão endotelial, com exposição da matriz colágena e proteínas subendoteliais. 2. Ativação 3. Agregação ADESÃO PLAQUETÁRIA Imaginando-se que um vaso sanguíneo previamente íntegro, com espaço subendotelial mantido, sofreu uma lesão. Diante disto, há uma ruptura da continuidade e/ou integridade do espaço subendotelial (que é rico em colágeno e fator de vW), expondo-os, mas ainda na sua forma inativa. A ativação da matriz colágena, bem como do fator de vW, que são macromoléculas, ocorre pela ação de proteases, transformando-as em micromoléculas, que são funcionantes. Logo em seguida, as plaquetas circulantes aderem ao fator de vW (ligação fvWGP Ib/X) e ao colágeno, caracterizando-se uma ligação frágil, dissociável, que pode ser facilmente desfeita com o fluxo sanguíneo. Portanto, diante deste empecilho, se faz necessário uma ligação mais duradoura, forte, que é obtida através da ativação e agregação plaquetária. Outro fator importante é o fato que o fluxo sanguíneo se altera com a lesão do vaso. Torna-se lento próximo a parede do vaso em comparação a região central, gerando fluxo em camadas. Essa alteração do fluxo sangüíneo proporciona maior atrito entre as plaquetas, permitindo que permaneçam aderidas. ATIVAÇÃO PLAQUETÁRIA Depois de aderidas ao endotélio comprometido, as plaquetas devem ser ativadas. Para isto, é necessário a liberação de substâncias agonistas plaquetárias: colágeno, ADP, tromboxano-A2, trombina, epinefrina, serotonina, vasopressina e fator da ativação plaquetária. As substâncias agonistas são as que se ligam ao receptor da proteína G das plaquetas, ativando, consequentemente, as fosfolipases. Dentre as quais, a fosfolipase C é ativada, induzindo à hidrólise do fosfatidilinositol, em dois mensageiros: trifosfato inositol (IP3) e diacilglicerol (DGI).  O IP3 se liga aos receptores de membrana do sistema tubular denso, onde se armazena cálcio, mobilizando tais íons, bem como ativando o sistema contrátil actina-miosina, para que ocorra uma mudança de sua forma, estimulando a liberação de outras plaquetas. O cálcio liberado também ativa a fosfolipase A2, que dá início a liberação do ácido araquidônico da membrana fosfolipídica..  O ácido araquidônico sofre efeito da ciclooxigenase, transformando-se em endoperóxidos, que se convertem em tromboxane A2, que é um importante agonista da ativação plaquetária.

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AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA O DGI ativa a prote†na-quinase C que leva a altera•‚o da conforma•‚o GP IIb/IIIa para que ocorra a liga•‚o do fibrinogŽnio formado no processo de hemostasia secund„ria.

HEMOSTASIA SECUND†RIA Em um individuo normal, a coagula•‚o ƒ iniciada dentro de 20 segundos ap€s o surgimento da les‚o no vaso sangu†neo. Durante a hemostasia prim„ria, as plaquetas formam imediatamente, um tamp‚o plaquet„rio no local da les‚o. A hemostasia secundária acontece quando os componentes do plasma, chamados de fatores de coagula•‚o, respondem (em uma completa cascata de rea•…es) para formar fios de fibrina, que fortalecem o tamp‚o plaquet„rio. Portanto, a hemostasia secund„ria ƒ a segunda parte da hemostasia, que ƒ quando os fatores de coagula•‚o (que s‚o prote†nas plasm„ticas), geralmente inativos, am a serem ativados para estabilizar o trombo plaquet„rio que foi desenvolvido na vigŽncia da hemostasia prim„ria. Obviamente, os mecanismos que regem a hemostasia secund„ria s‚o regulados de maneira simult‹nea, para que n‚o ocorra a forma•‚o de trombos intravasculares exagerados. Em 1964, Macfarlane e Davie & Ratnoff propam a hip€tese “cascata da coagula•‚o” para explicar a fisiologia da coagula•‚o sangu†nea. Neste modelo, a coagula•‚o ocorre por meio de ativa•‚o proteol†tica seq•encial de zim€genos por proteases plasm„ticas. Essas proteínas são chamadas de zimógenos e são proenzimas (enzimas inativas) que quando são ativadas catalizam a ativação de proenzima que dá origem a enzima que ativa outra proenzima, criando uma reação em cascata. No final das contas, cursam com a produção de fibrina. Os fatores da coagula•‚o que participam desse processo s‚o: †ons de c„lcio e 11 prote†nas diferentes, tambƒm denominadas de fatores de coagula•‚o (na sua maioria, produzidas pelo f†gado). Algumas delas dependem da vitamina K (fatores II, VII, IX, X). Existem 13 fatores de coagula•‚o conhecidos, alguns conhecidos pelos nˆmeros, outros pelos nomes. Os fatores VIII e IX s‚o os mais conhecidos, por conta de sua deficiŽncia na hemofilia A e B, respectivamente.  Fator I: fibrinogŽnio  Fator II: protrombina  Fator III: tromboplastina  Fator IV: c„lcio  Fator V: proacelerina  Fator VII: proconvertina  Fator VIII: fator anti-hemof†lico  Fator IX: fator Christmas  Fator X: fator Stuart  Fator XI: antecedente tromboplast†nico do plasma  Fator XII: fator Hageman  Fator XIII: fator de von Willebrand Os mesmos autores tambƒm dividiram a hemostasia secund„ria em duas vias: extr†nseca e intr†nseca. Na via extr†nseca, participam as subst‹ncias do sangue (prote†nas plasm„ticas), bem como as que pertencem ao extravascular. Na via intr†nseca, somente participam prote†nas plasm„ticas, ou seja, subst‹ncias do sangue. Portanto, a via intr†nseca n‚o ƒ ativada por subst‹ncias que estejam no meio extravascular, mas somente pelo contato molƒcula-‘-molƒcula (prote†na-prote†na). A tradi•‚o de se dividir o sistema de coagula•‚o do sangue em intr†nseco e extr†nseco, ƒ atualmente entendida como inadequada para entendimento da fisiologia da coagula•‚o, tendo em vista que a divis‚o (em intr†nseco e extr†nseco) n‚o ocorre in vivo. No homem, as duas vias s‚o ativadas concomitantemente. Atualmente, se aceita que mecanismos hemost„ticos estejam associados com trŽs complexos enzim„ticos pr€-coagulantes.  Via Intrínseca: A via intr†nseca ƒ inicializada pelo contato do sangue com superf†cies de carga negativa expostas em decorrŽncia da les‚o vascular. Nestas superf†cies, o cininogŽnio de alto peso molecular (CAPM) come•a a ativar o fator XII (fator de Hageman). O fator XII ativado (XIIa) converte a precalicre†na (PK) em calicre†na (K) que, por sua vez, acelera a ativa•‚o do pr€prio fator XII - um mecanismo de retroalimenta•‚o positiva. O fator Xlla ƒ capaz de converter o fator XI em fator Xla. Este ˆltimo, a partir do fator IX (fator antihemof†lico B ou fator de Christmas), forma o fator IXa. Na superf†cie das plaquetas, utilizando o seu componente fosfolip†dico (fator 3 plaquet„rio), o fator IXa ativa o fator X (fator de Stuart), na presen•a de c„lcio ionizado e de um cofator - o fator VIIIa (fator anti-hemof†lico A). O produto desta rea•‚o ƒ o fator Xa (protrombinase). O fator VIII ƒ ativado pela trombina.  Via Extrínseca: Avia extr†nseca ƒ inicializada por uma lipoprote†na presente nas cƒlulas do tecido subendotelial - o chamado Fator Tecidual (TF), ou "tromboplastina tecidual" liberado a partir da injˆria tecidual. Na membrana celular, o fator VII (pr€-convertina) se liga ao TF, na presen•a de c„lcio ionizado, convertendo-se em fator VIla. Na superf†cie plaquet„ria, o complexo TF-fator VIla ativa o fator X (fator de Stuart), produzindo o fator Xa (protrombinase). O fosfolip†dio plaquet„rio e o c„lcio ionizado tambƒm participam do processo.

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Via Comum: o fator Xa (protrombinase) é a interseção entre as vias intrínseca e extrínseca da coagulação. Daqui em diante, o processo é denominado via comum. O fator Xa liga-se ao fosfolipídio plaquetário para converter o fator II (protrombina) em trombina (fator IIa), na presença de cálcio ionizado e de um cofator- o fator Va. Uma grande quantidade de trombina é formada neste momento, devido ao mecanismo de amplificação da cascata da coagulação. A trombina agora transforma o fibrinogênio plasmático (fator I) em monômeros de fibrina, que logo se combinam para formar polímeros (rede de fibrina ou coágulo). A trombina também ativa os fatores V (pró-acelerina), VIII e XIII, além de ser um potente ativador plaquetário. As ligações fibrina-fibrina são estabilizadas (tornam-se covalentes) e mais rígidas pelo fator XlIIa (fator estabilizador de fibrina). A rede de fibrina reveste e estabiliza o tampão (plug) plaquetário, finalizando o processo hemostático.

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ATIVAÇÃO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO NA MEMBRANA PLAQUETÁRIA A hemostasia secund„ria ocorre na superf†cie das plaquetas do endotƒlio vascular. O in†cio da coagula•‚o ocorre mediante a liga•‚o do fator VIIa ao fator tecidual (FT), com consequente ativa•‚o do fator IX. O FT ƒ uma glicoprote†na de membrana que funciona como receptor para o fator VII da coagula•‚o. O fator tecidual ƒ o respons„vel pelo desencadeamento do processo de coagula•‚o ap€s a injˆria vascular ou altera•…es bioqu†micas (libera•‚o de citocinas).  Ap€s a les‚o tecidual, h„ um dep€sito do fator tecidual (tromboplastina), induzindo a ativa•‚o do fator VII (antigamente denominada de via intr†nseca). Uma vez ativado, o fator VII proporciona a ativa•‚o do fator X, em pequena propor•‚o, e ao mesmo tempo do complexo IXa/VIIIa (complexo tenase intr†nseco). Este complexo ativa os fatores VIII e IX ao mesmo tempo, que ativam o fator X de modo mais intenso. O fator X, ativado, estimula o complexo protrombinase, que transforma protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina. Por fim, o fator XIII estabiliza o coagulo. O fator XII ativa o fator XI, que ativa o complexo tenase intr†nseco (VIIIa + c„lcio + IXa) e fator II plaquet„rio (que ainda ativa o complexo protrombinase (Xa + Va + c„lcio), tambƒm tranformando protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina.  Ap€s les‚o vascular, ocorre exposi•‚o do col„geno, inibindo o fvW, havendo ades‚o, agrega•‚o e plaquet„ria. Ao mesmo tempo, ocorre a libera•‚o do FT (fator III), que estimula a via intr†nseca. O fator XII, ativando o complexo tensa extr†nseca (VII + III + c„lcio), pode ativar fator X (em menor propor•‚o), mas ele vai ativar o complexo tenase intr†nseco (VIIIa+c„lcio+IXa+fator III plaquet„rio) que ir„ ativar o complexo trombinase transformando protrombina em trombina e fibrinogŽnio em fibrina.

HARMONIA ENTRE COAGULAÇÃO E ANTI-COAGULAÇÃO De fato, no estado fisiol€gico n‚o h„ forma•‚o e deposi•‚o de fibrina no intravascular devido:  As propriedades anticoagulantes do endotƒlio;  A forma inativa das prote†nas plasm„ticas da coagula•‚o (que circulam como zimogŽnios – enzimas inativas – ou cofatores), que s€ ser‚o ativados quando tiver um sangramento;  A presen•a de inibidores fisiol€gicos da coagula•‚o (fator inibidor da via tecidual – Tissue Factor pathway inhibitor-TFPI, Proteina C, Prote†na S e Antitrombina III).

INIBIDORES DA COAGULAÇÃO Cada mililitro de sangue contƒm uma quantidade de fatores de coagula•‚o necess„ria para coagular todo o fibrinogŽnio corporal em apenas 15 segundos. Contudo, existe um sistema regulador que funciona como uma espƒcie de “freio” desse sistema. S‚o os anticoagulantes end€genos. Estas subst‹ncias s‚o ativadas juntamente com o sistema da coagula•‚o. Os principais s‚o: antitrombina III, prote†na C, prote†na S e TFPI.  A antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagula•‚o das vias intr†nseca e comum (especialmente a trombina e o fator Xa, alƒm do IX e XII), inativando-os. A heparina pode complexar-se com a antitrombina III, aumentando bastante o seu poder anticoagulante.  A proteína C precisa ser ativada pela trombina e/ou trombomodulina nas cƒlulas endoteliais para adquirir o seu efeito anticoagulante, inativando dois importantes cofatores da coagula•‚o - fator V e VIII.  A proteína S aumenta o efeito anticoagulante da prote†na C ativada. Vale ressaltar que tanto a prote†na C como a prote†na S tŽm a sua s†ntese realizada no hepat€cito e depende da vitamina K (pois precisa da rea•‚o de gama-carboxila•‚o). A inibi•‚o da s†ntese desta prote†na nas primeiras 24-48h justifica o curto efeito inicial pr€coagulante do cumar†nico. Portanto, inibe a liga•‚o entre o fator VII ao fator tecidual, e o fator X.  O TFPI, como j„ descrito, inibe o complexo TF-fator VIla. 1

OBS : As raras deficiŽncias heredit„rias de antitrombina III ou prote†na C ou prote†na S acarretam em uma s†ndrome de hipercoagulabilidade (ou trombofilia), manifestando-se por fen’menos tromboemb€licos. Muito mais frequentemente na pr„tica mƒdica, observa-se um distˆrbio qualitativo: o fator V de Leiden. Esta s†ndrome, tambƒm conhecida como resistŽncia ‘ prote†na C ativada, ƒ decorrente de um fator V mutante, resistente ao efeito inibit€rio deste anticoagulante end€geno.

SISTEMA FIBRINOLÍTICO Assim que o tamp‚o hemost„tico (trombo) ƒ formado para o controle do sangramento, ele j„ come•a a ser dissolvido pelo sistema fibrinol†tico end€geno. O endotƒlio libera o tPA (ativador do plasminogŽnio tecidual), uma subst‹ncia capaz de converter o plasminogŽnio (uma prote†na plasm„tica circulante) em plasmina, uma potente enzima proteol†tica. A plasmina possui uma alta capacidade de degradar os pol†meros de fibrina em pequenos fragmentos – os produtos de degrada•‚o de fibrina (PDF), como o D-d†mero, processo denominado fibrin€lise. Estes ˆltimos s‚o ent‚o

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“depurados” pelos macr€fagos locais. Quando em excesso, a plasmina tambƒm degrada o fibrinogŽnio (fibrinogen€lise) e os fatores V, VIII, e XIII. A fibrin€lise ƒ um processo fundamental para o reparo tecidual. Os PDF podem ser dosados e encontram-se elevados nos estados de fibrin€lise intensa, como em tromboses do sistema venoso e arterial e na CIVD (coagula•‚o intravascular disseminada). Eles inibem a coagula•‚o, por terem um efeito anti-tromb†nico. A plasmina ƒ formada na superf†cie do trombo, pois o tPA tem um efeito mais eficaz no plasminogŽnio ligado ‘ rede de fibrina do que no plasminogŽnio circulante livre. Ap€s cumprirem o seu papel, os integrantes do sistema fibrinol†tico s‚o inativados. A plasmina ƒ degradada pela alfa2-antiplasmina, enquanto que o tPA sofre a•‚o do PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogŽnio), uma subst‹ncia tambƒm liberada pelo endotƒlio. Assim, a fibrin€lise ƒ um fen’meno local. Se a plasmina n‚o fosse metabolizada fisiologicamente, ela degradaria o fibrinogŽnio solˆvel circulante (fibrinogen€lise), prejudicando a coagula•‚o.

AVALIA„‚O C LƒNICA DOS DIST‹RBIOS DA HEMOSTASIA Em ambas as etapas da hemostasia, podem ocorrer distˆrbios relacionados com seus diversos fatores, mecanismos e elementos. Tais distˆrbios podem ser devidamente diferenciados atravƒs da an„lise cl†nica, e ser‚o melhor detalhados nos pr€ximos cap†tulos. De antem‚o, sempre que suspeitarmos de um distˆrbio da hemostasia, dois os fundamentais devem ser realizados: (1) identificar se o distˆrbio ƒ heredit„rio ou adquirido; (2) diferenciar se o distˆrbio ƒ da hemostasia prim„ria ou da secund„ria. HEREDITÁRIA x ADQUIRIDA  Os distˆrbios da hemostasia heredit„rios geralmente se manifestam na inf‹ncia, mas eventualmente podem aparecer pela primeira vez na fase adulta. Os distˆrbios mais graves, como a hemofilia A, geralmente se manifestam assim que a crian•a come•a a deambular longe dos pais (3-4 anos), tornando-se mais suscet†vel ao trauma. Os distˆrbios mais brandos, como a doen•a de von Willebrand, podem ar despercebidos atƒ a realiza•‚o de uma extra•‚o dent„ria, de uma amigdalectomia ou alguma outra cirurgia. De um modo geral, a hist€ria familiar pode ajudar se for positiva. Se for negativa, n‚o exclui de forma alguma os distˆrbios heredit„rios da hemostasia.  Os distˆrbios da hemostasia adquiridos geralmente vŽm acompanhados dos outros sinais e sintomas da doen•a de base ou pela hist€ria do uso prƒvio recente de algum medicamento. A doen•a de base domina o quadro: a coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD) normalmente se associa ao quadro de sepse ou gesta•‚o complicada; o hepatopata com distˆrbio da coagula•‚o tambƒm apresenta os sinais de insuficiŽncia hep„tica e hipertens‚o porta; o renal cr’nico que sangra geralmente tem tambƒm outras manifesta•…es da s†ndrome urŽmica; etc. Nas desordens adquiridas da hemostasia, ƒ comum a associa•‚o de distˆrbio plaquet„rio com coagulopatia, podendo ter o sangramento caracter†sticas mistas, como na CIVD. DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA PRIMÁRIA x DISTÚRBIO NA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA  Os distˆrbios da hemostasia prim„ria (caracterizados pelo sangramento plaquetário) predominam na pele e nas mucosas. Os sinais e sintomas mais frequentes s‚o: gengivorragia, epistaxe, menorragia (se for mulher), hematˆria, petƒquias e equimoses. As petƒquias e equimoses s‚o tipos de pˆrpura, definida como uma 'mancha' cut‹nea por extravasamento de hem„cias por pequenos vasos. As petƒquias s‚o manchas puntiformes decorrentes de hemorragias capilares na derme.  Os distˆrbios da hemostasia secund„ria (caracterizados pelo sangramento por coagulopatia) predomina nos €rg‚os e tecidos internos. Os sinais e sintomas mais frequentes s‚o: hemartrose, hematoma dissecante profundo, hematomas musculares, retroperitoneais ou em €rg‚os internos.

AVALIA„‚O LABORATORIAL DA C OAGULA„‚O (P ROVAS LABORATORIAIS DA HEMOSTASIA) As provas laboratoriais da hemostasia, chamadas corriqueiramente de “coagulograma” s‚o de extrema import‹ncia na avalia•‚o de uma suposta desordem hemost„tica. O coagulograma ƒ um conjunto de exames solicitados pelo mƒdico ou cirurgi‚o-dentista para avaliar a fun•‚o da coagula•‚o do paciente, estimando se o tempo de coagula•‚o e seus mecanismos est‚o normais. S‚o fundamentais no prƒ-operat€rio de qualquer cirurgia de mƒdio a grande porte, principalmente se o paciente tem hist€ria de sangramentos. ‡ solicitado na cl†nica mƒdica para investigar sangramentos espont‹neos, petƒquias, fazer diagn€stico diferencial de sangramentos uterinos disfuncionais nas mulheres. Os exames compreendidos s‚o tempo de protrombina (TP) e ativa•‚o de protrombina (AP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), Tempo de Sangramento, alƒm da contagem plaquet„ria (plaquetometria). De um modo geral, o TP testa os fatores de coagula•‚o participantes da via extr†nseca e fatores vitamina Kdependentes: II, VII, IX, X; enquanto o TTPA testa os participantes da via intr†nseca (fatores VIII e Von Willebrand, IX, XI, XII). Portanto, o TP e o TTPA são avaliadores da hemostasia secundária, que condiz ‘ forma•‚o do co„gulo.

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Os demais exames, como o tempo de sangramento e a contagem de plaquetas, avaliam a hemostasia primária. Outro teste que faz parte do coagulograma ƒ a dosagem dos produtos de degrada•‚o de fibrina (PDF), como o D†mero-D, avaliado em casos de tromboembolismo pulmonar e CIVD, por exemplo. CONTAGEM DE PLAQUETAS (PLAQUETOMETRIA) E ÍNDICES PLAQUETÁRIOS 3 A contagem de plaquetas no sangue normal varia entre 150.000-450.000/mm . Os †ndices plaquet„rios principais s‚o o VPM (volume plaquet„rio mƒdio) e o PDW (†ndice de anisocitose plaquet„rio ou platelet distribution width). O aumento do VPM (normal: 3-12) sugere destrui•‚o perifƒrica de plaquetas, como na PTI (pˆrpura trombocitopŽnica imune) e na PTT (pˆrpura trombocitopŽnica tromb€tica). A rela•‚o entre o nˆmero de plaquetas e o risco de sangramento ƒ proporcional, da seguinte maneira: 3  > 100.000/mm : n‚o provoca sangramento. 3  50.000-100.000/mm : eventual sangramento acima do normal ap€s trauma grave 3  20.000-50.000/mm : sangramento acima do normal ap€s trauma ou cirurgia; eventual sangramento espont‹neo 3 (especialmente quando < 30.000/ml ); aumento do tempo de sangramento. 3  10.000-20.000/mm : sangramento espont‹neo comum. 3  < 10.000/mm : risco de sangramento grave ou incontrol„vel. 3  < 5.000/mm : risco muito alto de sangramento grave e fatal TEMPO DE SANGRAMENTO  Valor normal: 1 a 3 minutos, quando realizado o mƒtodo de Duke  Avalia a hemostasia prim„ria, quantidade de plaquetas e fun•‚o plaquet„ria.  Atravƒs do mƒtodo de Duke, mede-se a dura•‚o do sangramento ap€s uma perfura•‚o de 1mm de profundidade que visa lesar pequenos vasos da pele (o local mais realizado ƒ no l€bulo da orelha). J„ o mƒtodo de Ivy ƒ o que se faz uma insufla•‚o de manguito a 40 mmHg do antebra•o, realizando cortes na superf†cie da pele com lancetas especiais.  Aumento do tempo de sangramento fala mais a favor de uma baixa quantidade de plaquetas (plaquetopenia), tal como ocorre nas pˆrpuras trombocitopŽnicas, ou ainda, fun•‚o plaquet„ria alterada (indiv†duos que utilizam antiinflamat€rios n‚o-hormonais ou nas trombastenias). TEMPO DE PROTROMBINA (TP) E ATIVIDADE DE PROTROMBINA (AP) O tempo de protombina (TP) consiste no tempo que o plasma leva para coagular ap€s acrescentar-se um ativador de protombina na solu•‚o; ƒ realizado e comparado com o tempo da protombina-controle normal. Ap€s a realiza•‚o deste teste, compara-se seu resultado em uma tabela padronizada pelo laborat€rio, em que se compara o TP do paciente com o TP controle, o que leva ao resultado definido como atividade da protombina (AP); em outras palavras, o AP ƒ um produto da compara•‚o do TP com valores baseados em tabelas prƒ-definidas. Os valores de AP podem ser definidos em porcentagem ou pelo padr‚o INR. O INR (International Normalized Ratio) ƒ o padr‚o mais utilizado, pois se baseia na rela•‚o do TP do paciente com valores de TP normal. 

Tempo de protrombina (TP) Valor normal: 12 a 15 segundos ‡ um mƒtodo que avalia a via extr†nseca e comum da coagula•‚o.  O teste de TP mede o tempo necess„rio para um co„gulo de fibrina se formar em uma amostra de plasma (4,5mL) citratado a 0,5 mL, ap€s adi•‚o de †ons c„lcio e tromboplastina de tecido (fator III).  Tambƒm avalia os fatores II, VII, IX e X (fatores dependentes de vitamina K)  



Atividade de protrombina (AP)  Atividade de protrombina normal: 70% a 100%  Mede o tempo necess„rio para um co„gulo de fibrina se formar em uma amostra de plasma citratado ap€s a adi•‚o de †ons de c„lcio e tromboplastina de tecido (fator III).  Devido ‘s diferen•as de sensibilidade dos reagentes utilizados por diferentes fontes, a Organiza•‚o Mundial de Saˆde recomenda uma padroniza•‚o utilizando-se uma tromboplastina de referŽncia mundial, a partir da qual se calcula um †ndice de corre•‚o denominado ISI (International Sensitivity Index). O INR (International Normalized Ratio) ƒ a rela•‚o do TP do paciente com o TP do “pool” normal, elevado ao ISI.  Valor normal (INR): 1 a 1,25.

Portanto, o resultado do TP pode ser dado em termos da rela•‚o entre o tempo do paciente e o tempo controle (feito com v„rios plasmas humanos de indiv†duos normais) e pela “Atividade de Protrombina”. Se, por exemplo, o controle for 12 segundos e o tempo do paciente for 16 segundos, a rela•‚o ser„ 1,5 e a atividade de protrombina ser„ 50%. Normalmente existe uma tabela de correla•‚o entre a rela•‚o do TP e a Atividade de Protrombina. 2

OBS : Caso o TP/AP (que avalia a via extr†nseca e fatores dependentes de vitamina K: fatores II, VII, IX e X) estiver alterado, devemos suspeitar de deficiŽncia de vitamina K. Diante deste caso, devemos istrar vitamina K e, ap€s 3 dias, reavaliar. Caso n‚o responda, devemos pensar na deficiŽncia congŽnita de fator VII e, caso seja submetido ao tratamento cirˆrgico, devemos istrar hemoderivados que j„ contenham os fatores dependentes de vitamina K.

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TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA OU PTTa)  Valor normal: 24 a 36 segundos  É utilizado para avaliar a via intrínseca, podendo constatar defeitos dos fatores VIII, IX, XI e XII. É útil ainda para o controle do uso terapêutico de heparina e na avaliação da presença de anticoagulantes circulantes.  Quando se encontra alargado (acima de 36 segundos), suspeitamos de hemofilia A (fator VIII) ou B (fator IX), ou deficiência dos fatores XII ou XIII.  Pode também se apresentar alargado na vigência do uso de heparina.  Clinicamente, o resultado do TTPA deve ser dado em termos da relação entre o tempo do paciente e o tempo de controle (feito com vários plasmas humanos de indivíduos normais). Por exemplo, se o controle for 30s e o tempo do paciente for 60s, a relação do TTPA é 2 (Rel=2).

TEMPO DE COAGULAÇÃO  Valor normal: 5 a 10 minutos  O tempo de coagulação é o tempo gasto para o sangue que foi coletado (cerca de 4 mL) coagular. Portanto, é um teste que avalia a hemostasia secundária como um todo.  Assim como o tempo de sangramento, o tempo de coagulação não devem ser critérios máximos para a disponibilidade do paciente em aceitar uma cirurgia, devendo-se avaliar outros exames. 3

OBS : Resumos de termos:

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HEMATOLOGIA____________________________ PÚRPURAS (Professora Flávia Pimenta) As pˆrpuras s‚o manifesta•…es hemorr„gicas que se caracterizam por sangramento mucocut‹neo causados por deficiŽncia das plaquetas (funcional ou numƒrica) ou dos vasos. Clinicamente, quando se manifestam na pele, acontecem na forma de petƒquias, localizadas principalmente nos membros inferiores (onde a press‚o hidrost„tica ƒ maior), ou na forma de equimoses, que podem ser definidos como sangramentos planos, sem eleva•‚o da pele (quando h„ eleva•‚o, denominamos esse sangramento na pele de hematoma – tumor hemático).

C ONSIDERA„ŠES GERAIS Podemos dizer, portanto, que as equimoses e petƒquias consistem sinais em cl†nicos que demonstram uma falha da hemostasia primária, acontecendo em decorrŽncia de distˆrbios vasculares ou plaquet„rios. Os distˆrbios vasculares ainda podem ser classificados em queda das plaquetas (plaquetopenia) ou disfun•‚o de plaquetas (situa•‚o em que o nˆmero de plaquetas ƒ normal, mas existe uma altera•‚o de sua fun•‚o como cƒlula hemost„tica). Essas altera•…es da fun•‚o das plaquetas (disfun•‚o plaquet„ria) podem ser divididas em um grupo de patologias hereditárias (como nas trombastenias, doen•as em que existe uma altera•‚o da fun•‚o das plaquetas por modifica•…es em suas prote†nas estruturais) e (2) adquiridas (ocorrendo, por exemplo, por a•‚o medicamentosa, como AAS). Desta forma, sempre devemos reconhecer, logo ao diagn€stico, se o sangramento ƒ por dƒficit da hemostasia prim„ria, que pode ocorrer por deficiŽncia da atividade das plaquetas ou por dƒficit numƒrico (isto ƒ, por simples redu•‚o da popula•‚o de plaquetas) ou, ent‚o, por disfun•‚o vascular. Alƒm disso, a rela•‚o do tempo de aparecimento das manifesta•…es hemorr„gicas ƒ de grande import‹ncia. Quando os distˆrbios hemorr„gicos ocorrem em face ‘ disfun•‚o plaquet„ria (plaquetopenia ou disfun•‚o vascular – hemostasia primária) o sangramento ƒ imediato, logo ap€s o trauma, como exemplo, ap€s pequenos procedimentos cirˆrgicos e odontol€gicos. J„ na deficiŽncia de algum fator da cascata da coagula•‚o (hemostasia secundária) o sangramento n‚o ƒ imediato, pois a hemostasia prim„ria est„ †ntegra e, com isso, pode haver, inicialmente, a forma•‚o de trombos (promovendo uma certa hemostasia), mas que, no momento da estabiliza•‚o do co„gulo de fibrina, por deficiŽncia de algum dos fatores da coagula•‚o, a cascata ƒ interrompida. Por esta raz‚o, pacientes com distˆrbios da hemostasia secund„ria geralmente apresentam sangramento com cerca de 24 horas ap€s o procedimento cirˆrgico. Essas considera•…es gerais s‚o de extrema import‹ncia pois, de acordo com a semiologia hematol€gica, pode-se determinar o momento correto em que ocorrer„ um poss†vel sangramento em um paciente. OBS1: Quando ocorre um dƒficit da produ•‚o de prote†nas da coagula•‚o (defeitos na hemostasia secund„ria), geralmente o sangramento se manifesta sobre a forma de hematoma, podendo ser espont‹neo (como na hemofilia) ou provocado (traumas ou procedimentos pouco ou muito invasivos).

CLASSIFICA„‚O Em resumo, o nosso estudo estar„ baseado no seguinte esquema classificat€rio:  Púrpuras vasculares: Heredit„rias e Adquiridas.  Púrpuras plaquetárias

P‹RPURAS VASCULARES HEREDIT†RIAS De um modo geral, as pˆrpuras vasculares de origem heredit„ria acontecem em virtude de altera•…es no tecido que forma a estrutura dos vasos sangu†neos. Dentre as principais pˆrpuras vasculares, temos:  Telangiectasia hemorr„gica heredit„ria (S†ndrome de Osler-Weber-Rendu)  Pˆrpura anafilact€ide de Henoch-Schoenlein  Pˆrpura senil  Trombastenias (que ser‚o abordadas em um t€pico a parte)

TELANGIECTASIA HEMORRAGICA HEREDITARIA (SINDROME DE OSLER-WEBER-RENDU) A telangiectasia hemorr„gica heredit„ria (THH) ƒ uma doen•a autoss’mica dominante que cursa com displasia fibrovascular mucocut‹nea e visceral, que usualmente ƒ reconhecida pela "tr†ade cl„ssica" de telangiectasias, epistaxes recorrentes e hist€ria familiar da doen•a. As telangiectasias formam-se pela fragilidade da parede das vŽnulas, aparecendo na pele, boca, l†ngua, mucosa nasal e tubo digestivo. ‡ a causa genƒtica mais comum de sangramento vascular, ocorrendo em 1:50.000 nascidos vivos.

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Histórico.  Em 1865 Babington descreveu pela primeira vez a epistaxe hereditária, sendo a telangiectasia discutida por Legg em 1876 e por Chiari em 1887.  Porém, a primeira descrição compreensiva foi feita por Rendu em 1896.  Contribuições subsequentes para o conhecimento da doença foram feitos por Osler em 1901 e Weber em 1907, o que levou a designação de "doença de Rendu-Osler-Weber".  Hanes em 1909 denominou "telangiectasia hemorrágica hereditária" definindo assim as três características principais da doença. Sintomatologia. Caracterizam-se pela formação de vasos tortuosos e dilatados localizados principalmente em mucosa oral, lábios, narinas e extremidades das falanges dos membros superiores e inferiores e ainda na mucosa dos órgãos internos, como estômago, intestino etc. Dessa forma, concluímos que os locais mais frequentes de sangramentos são cavidade oral e nasal (epistaxe) e, não menos importante, sangramento do TGI (melena). A doença tem uma característica específica de permanecer oculta até o 6º ou 7º ano de vida da criança, ou seja, sem surgir lesões, quando de forma abrupta as mães relatam o surgimento de extremidades dos dedos arroxeadas nos seus filhos. Em relação à formação desses vasos defeituosos na mucosa das vísceras pode haver formação de fístulas arteriovenosas, que a mais grave é fístula arteriovenosa pulmonar que pode levar a hipertensão pulmonar podendo levar o paciente ao óbito. Em resumo da sintomatologia temos:  Epistaxe: manifestação clínica mais comum  Sangramento do TGI  Anormalidades à radiografia de Tórax: ocorrem quando há hipertensão pulmonar  Cefaléia: pode ser a causa de hemorragias intracranianas  Convulsão  Lesões Cutâneas Progressivas: à medida em que o paciente envelhece  Cianose: ocorre de fato quando há hipertensão pulmonar  Dor abdominal: deve-se fazer diagnóstico diferencial com quadro de abdome agudo. Características das Lesões. As telangiectasias são definidas clinicamente como pequenos pontos hemorrágicos e devem ser diferenciadas das equimoses e petéquias, pois essas lesões língua não desaparecem na vitro-pressão da, enquanto que as telangiectasias desaparecem.

Tratamento. Trata-se de uma doença progressiva, para a qual não há um tratamento específico. Atualmente, para prolongar a vida desses pacientes, utilizam-se inibidores da neovascularização, como um fármaco derivado da talidomida, porém, não é disponível no Brasil. Dessa forma o tratamento desses pacientes a a ser sintomático, corrigindo a anemia ferropriva que esses possam vir apresentar (reposição de ferro e folato), controle dos sangramentos (inclusive do TGI), etc. No tratamento das malformações vasculares cerebrais são utilizadas as técnicas de neurocirurgia vascular; êmboloterapia; cirurgia radioestereotáxica.

PÚRPURA ANAFILACTÓIDE DE HENOCH-SCHOENLEIN Consiste em uma arterite auto-limitada, aguda geralmente seguindo uma infecção estreptocócica, uso de drogas, doença auto-imune. A lesão é vascular, existindo púrpura por deposição de complexos imunes na parede dos vasos, causada por quinina, penicilina, ácido acetilsalicílico. A púrpura alérgica, uma doença incomum, afeta, sobretudo crianças de baixa idade, mas também pode afetar crianças mais velhas e adultos. Em adultos pode ocorrer devido a doenças reumáticas.

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Evolução Clínica e Sintomatologia. ‡ caracterizada por um processo inflamat€rio das pequenas artƒrias que, na maioria dos casos, ocorre secund„rio a uma infec•‚o. Com isso, na hist€ria cl†nica, a m‚e relata que a crian•a apresentou febre, dor de garganta, que abruptamente aparece com equimoses em membros inferiores, podendo ocorrer edema, manchas escuras (cor de vinho) que ascendem atƒ a cintura acometendo a f„scia extensora. Essa pˆrpura tem caracter†stica de ser progressiva e palp„vel, sendo este ˆltimo dado de extrema import‹ncia para o reconhecimento cl†nico. Os vasos sangu†neos da pele, das articula•…es, do trato gastrointestinal ou dos rins podem inflamar e romper, caracterizando a s†ndrome de Henoch-Schoenlein. Clinicamente esses pacientes apresentam poliartralgias, dor abdominal, hematˆria (nefrites), v’mitos e as pˆrpuras caracter†sticas da doen•a. A doen•a pode come•ar com o surgimento de pequenas manchas viol„ceas (pˆrpura) – mais frequentemente nos pƒs, pernas, bra•os e n„degas – quando o sangue extravasa dos vasos para a pele. No decorrer de alguns dias, as manchas purpˆricas podem tornar-se elevadas e duras; outras manchas podem surgir nas semanas seguintes. ‡ comum a ocorrŽncia de edema de tornozelos, quadris, joelhos, punhos e cotovelos, normalmente acompanhado de febre e dor articular. 2

OBS : Para crian•as que cursam com febre a aparecimento de manchas na pele, a primeira suspeita cl†nica trata-se de uma meningococemia, sendo por isso, um importante diagn€stico diferencial. 3 OBS : Aproximadamente 50% dos indiv†duos que apresentam pˆrpura alƒrgica tŽm hematˆria, entretanto poucos evoluem para insuficiŽncia renal.

Tratamento. A maioria dos indiv†duos apresenta recupera•‚o total em um mŽs, mas os sintomas podem aparecer e desaparecer v„rias vezes. Se o mƒdico suspeitar que a rea•‚o alƒrgica seja causada por uma droga, esta deve ser interrompida imediatamente. Os corticoster€ides (p.ex., prednisona) podem ajudar no al†vio do edema, da dor articular e da dor abdominal, mas eles n‚o impedem a les‚o renal. Como foi dito a evolu•‚o situa•‚o mais grave desses pacientes ƒ a evolu•‚o para insuficiŽncia renal aguda (IRA). Outras drogas, como as que reduzem a atividade do sistema imunol€gico (imunossupressoras), como a azatioprina ou a ciclofosfamida, ‘s vezes s‚o necess„rias na presen•a de les‚o renal, mas a sua utilidade n‚o ƒ conhecida. Entretanto, de uma forma geral, podemos dizer que n‚o existe uma droga propriamente dita indicada para tal patologia.

PÚRPURA SENIL Nos indiv†duos idosos, particularmente naqueles expostos excessivamente ao sol, as equimoses ocorrem comumente no dorso das m‚os e dos antebra•os (pˆrpura senil). Eles s‚o especialmente suscept†veis ‘ equimose ap€s impactos e quedas por apresentarem vasos sangu†neos fr„geis e uma camada mais fina de gordura sob a pele, a qual normalmente serve como um amortecedor que auxilia na prote•‚o contra o traumatismo.

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OBS4: Sobre as pˆrpuras vasculares a suspeita cl†nica e o racioc†nio diagn€stico devem ser feito da seguinte forma: manchas em membros inferiores progressivas de acometimento bilateral, pode-se dizer que ƒ uma pˆrpura de Henoch-Schoenlein. Ainda sobre as pˆrpuras vasculares, quando o indiv†duo apresenta hist€ria familiar sugestiva, presen•a de manchas localizadas na ponta dos dedos, hemorragia digestiva recorrente, pode-se pensar em Telangiectasia Hemorrágica. Dessa forma, conclu†mos que o diagn€stico dessas patologias ƒ cl†nico, n‚o existindo nenhum exame complementar que seja capaz de diferenci„-las patologias. Apesar disso, pode-se solicitar hemograma e coagulograma, para afastar plaquetopenia.

TROMBASTENIAS Consiste em um grupo de doen•as caracterizadas por altera•…es plaquet„rias heredit„rias que s‚o denominadas de disfun•‚o, ou seja, esses pacientes n‚o apresentam uma plaquetopenia, entretanto possuem sangramentos frequentes devido ‘ altera•…es nas plaquetas. Existem dois tipos principais de trombastenias (a trombastenia de Glanzmann e a s†ndrome de Bernard-Soulier), embora ambas sejam consideradas raras.

TROMBASTENIA DE GLANZMANN A trombastenia de Glanzmann (TG) ƒ uma s†ndrome hemorr„gica autoss’mica recessiva rara que afeta a linha megacarioc†tica, caracterizado por dƒficit de agrega•‚o plaquet„ria. Do ponto e vista molecular, a TG est„ ligada a anomalias quantitativas e/ou qualitativas na integrina alfa IIb/beta3 das plaquetas (GP IIb/IIIa), o receptor que medeia a liga•‚o das prote†nas de ades‚o que asseguram a forma•‚o do agregado. Com isso, podemos dizer que esses pacientes v‚o apresentar uma disfun•‚o na forma•‚o do co„gulo, mesmo 5 apresentando uma contagem normal de plaquetas (ver OBS ). Por ser autoss’mica, pode acontecer tanto em homens quanto em mulheres. Sintomatologia. O diagn€stico cl†nico-laboratorial baseia-se na existŽncia de hemorragia mucocut‹nea e altera•…es no teste de agrega•‚o plaquet„ria (em resposta a todos os est†mulos fisiol€gicos), associada a uma contagem e morfologia plaquet„rias normais. Geralmente, esses pacientes podem apresentar sangramentos intensos que podem ocorrer nos primeiros momentos de vida, como no clampeamento do cord‚o umbilical. Alƒm disso, pode manifestar epistaxe, hemorragia digestiva, gengivorragias sem hist€ria de trauma. Entretanto, esta s†ndrome hemorr„gica apresenta grande variabilidade cl†nica: alguns doentes apresentam apenas pequenas equimoses, enquanto outros tŽm hemorragias frequentes, graves e potencialmente fatais. Os locais de hemorragia na TG est‚o claramente definidos: pˆrpura, epistaxes, hemorragia gengival e menorragia s‚o caracter†sticas praticamente constantes. As hemorragias gastrointestinais e a hematˆria s‚o menos comuns. Quando essas crian•as eventualmente sofrem um trauma, podem ocorrer sangramentos intensos podendo levar ao €bito. Diagnóstico. Para o diagn€stico desta patologia, devemos tomar conhecimento que ela se caracteriza por uma agrega•‚o plaquet„ria defeituosa em resposta ao ADP, col„geno, trombina e adrenalina. O defeito consiste em uma deficiŽncia da glicoprote†na Ilb/IIIa. Este receptor ƒ fundamental para a liga•‚o do fibrinogŽnio (elemento respons„vel por unir uma plaqueta ‘ outra em um fen’meno que j„ descrevemos como agrega•‚o). Encontramos em exames de um tempo de sangramento prolongado, ausŽncia de clamps plaquet„rios no esfrega•o do sangue perifƒrico e plaquetas que n‚o se agregam in vitro. O tempo de retra•‚o do co„gulo tambƒm est„ elevado. A plaquetometria ƒ normal. Em s†ntese, temos:  Coagulograma: como vimos, ƒ o exame respons„vel por avaliar par‹metros da hemostasia prim„ria (como o tempo de protrombina – TP – e o tempo parcial de tromboplastina ativada – TTPA) e secund„ria (contagem de plaquetas e tempo de sangramento). Para a trombastenia de Glanzmann, temos:  Plaquetometria normal (150.000 a 450.000/mm¦).  Retra•‚o do co„gulo diminu†da (normal entre 45 a 65%), configurando um coágulo hipo-retrátil. 5  Tempo de sangramento elevado (ver OBS ), com cerca de 15 minutos.  TP e TTPA normais. 

Agregação plaquetária: ƒ um exame especializado em que o plasma rico em plaquetas do paciente ƒ colocado em um meio rico em agonistas da coagula•‚o (col„geno, ADP, adrenalina, etc). O plasma de pacientes com trombastenia de Glanzmann n‚o apresentar‚o coagula•‚o quando exposto ao ADP. Apesar disso, haver„ agrega•‚o quando expostos ‘ Ristocetina (antibi€tico utilizado antigamente para tratamento de tuberculose, mas que matava pacientes devido aos seus efeitos colaterais, como a forma•‚o de tromboses e embolias). Desta forma, em resumo, pacientes com TG apresentar‚o agrega•‚o plaquet„ria normal diante da Ristocetina, mas apresentar‚o agrega•‚o alterada com ADP e todos os demais agonistas da coagula•‚o.

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

Deficiência de alfaII/beta3 plaquetária (GP IIb/IIIa): ƒ o exame confirmat€rio e espec†fico para TG, sendo a dosagem feita atravƒs da utiliza•‚o de anticorpos monoclonais e citometria de fluxo.

Em resumo, o diagn€stico da TG pode ser definido pela presen•a de hemorragias de mucosa associadas a um tempo de sangramento prolongado e retra•‚o do co„gulo diminu†do, mesmo com plaquetometria normal. Diante de um coagulograma alterado desta forma, podemos optar por uma investiga•‚o espec†fica atravƒs do teste de agrega•‚o plaquet„ria (a qual mostra uma resposta diminu†da ao est†mulo de ADP e normal ao est†mulo de ristocetina) ou dosagem da integrina alfa IIb/beta3 plaquet„ria. 5

OBS : Justamente, o termo “trombastenias” define as patologias que se caracterizam por um tempo de sangramento muito elevado (normal de 1 a 3 min, segundo o mƒtodo de Duke) associado a um nˆmero normal de plaquetas (somente em nˆmeros abaixo de 50.000, as plaquetas podem alterar o tempo de sangramento), demonstrando que o problema da patologia n‚o est„ associada a um dƒficit numƒrico de plaquetas, mas a uma disfun•‚o das mesmas. Tratamento. O tratamento ƒ feito de forma a evitar a aloimuniza•‚o plaquet„ria, e o seguimento terapŽutico tem que incluir, se poss†vel, procedimentos hemost„ticos locais e/ou istra•‚o de DDAVP (vasoconstrictor). Caso estas medidas forem ineficazes ou em caso de condicionamento para cirurgia, sangramentos graves, o seguimento baseia-se em transfus…es de concentrados de plaquetas HLA-compat†veis, embora a istra•‚o de fator VIIa recombinante seja uma nova alternativa terapŽutica a ter conta. A TG pode ser uma doen•a hemorr„gica grave, no entanto o progn€stico ƒ excelente com os cuidados de e adequados.

SÍNDROME DE BERNARD-SOULIER A s†ndrome de Bernard-Soulier (SBS) ƒ uma doen•a hemorr„gica heredit„ria rara caracterizada por plaquetopenia, presen•a de plaquetas gigantes e uma tendŽncia a sangramento mucocut‹neos. Com isso, apresenta-se com cl†nica semelhante ‘s demais trombastenias, diferenciando-se pela sua deficiŽncia que, neste caso, trata-se da glicoproteína Ib, respons„vel pela liga•‚o ao fator de von Willebrand durante a ades‚o plaquet„ria ao subendotƒlio. Fisiopatologia. ‡ uma doen•a heredit„ria autoss’mica recessiva caracterizada pela falta da glicoprote†na Ib na superf†cie das plaquetas. Essa glicoprote†na ƒ o s†tio de liga•‚o do fator de Von Willebrand e, quando alterada, n‚o permite a liga•‚o deste fator, impedindo a realiza•‚o de suas fun•…es (com a pr€pria ades‚o plaquet„ria). A fun•‚o do fator de von Willebrand ƒ ligar-se ‘s plaquetas e ao col„geno exposto do endotolƒlio lesado. Essa liga•‚o estar„ alterada devido ‘s altera•…es estruturais presentes na glicoprote†na Ib. O fator de von Willebrand tem como fun•‚o adicional no processo de coagula•‚o impedir a cataboliza•‚o do fator VIII, ligando-se a este fator (e, por esta raz‚o, tambƒm ƒ chamado por outros autores de “fator VIII-ant†geno”). Sintomatologia. Relacionados ‘ disfun•‚o das plaquetas: sangramentos nas mucosas, gastrointestinais. Pacientes heterozigotos geralmente n‚o apresentam sintomas.

nas

gengivas, epistaxe

e

Exames laboratoriais. De uma forma geral, os exames laboratoriais da SBS se mostra de forma contr„ria aos achados da TG:  Coagulograma:  Contagem de plaquetas apresenta-se abaixo do normal (discreta plaquetopenia).  An„lise do esfrega•o pode revelar a presen•a de plaquetas gigantes (embora n‚o seja comum)  Retra•‚o do co„gulo normal (co„gulo normoretr„til)  Tempo de sangramento: prolongado  Agregação induzida pela Ristocetina: n‚o h„ agrega•‚o.

P‹RPURA T ROMBOCITOPˆNICA IMUNE IDIOP†TICA (PTI) Como j„ foi explicado anteriormente, as pˆrpuras consistem em doen•as que ocorrem devido a altera•…es vasculares e plaquetopŽnicas (estas podem ocorrer por disfun•‚o das plaquetas, ou seja, plaquetopatias). A defini•‚o da pˆrpura trombocitopŽnica imune (PTI) ƒ de doen•a causada por mecanismos de auto-imunidade na qual ocorre a diminui•‚o de contagem de plaquetas e sangramentos, na maioria das vezes, com manifesta•…es hemorr„gicas leves ou moderadas, limitadas ‘ pele e mucosas. A PTI pode ser prim„ria (idiop„tica) ou secund„ria (associada a alguma doen•a de base) e aguda ou cr’nica (neste caso com mais de seis meses de dura•‚o).

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Tem uma incidŽncia de 1,6/10.000 ano. A forma idiop„tica citada anteriormente corresponde a 50 a 60% dos casos. Algumas vezes a causa da PTI se apresenta ap€s anos de acompanhamento do paciente, por exemplo, artrite reum„tica, LES, linfoma. Alƒm disso, pode ser secund„ria a viroses como ƒ o caso da hepatite B e C, HIV. Com isso, na suspeita de uma PTI deve-se sempre conduzir o paciente com uma investiga•‚o diagn€stica importante, isto ƒ, avaliando o perfil reum„tico desse paciente, solicita•‚o de sorologias. Dessa forma evita-se tratar a PTI sem tratar a doen•a de base, que muitas vezes corresponde ‘ causa da pˆrpura.

FISIOPATOLOGIA A habitual depura•‚o das plaquetas no f†gado e, principalmente, no ba•o ƒ acelerada quando as plaquetas est‚o revestidas por auto-anticorpos da classe IgG que ligam-se aos receptores Fc expressos em macr€fagos teciduais. Como consequŽncia, em alguns indiv†duos produz-se um aumento compensat€rio na produ•‚o de plaquetas na medula €ssea, ao o que, em outros, a produ•‚o diminui por destrui•‚o intramedular das plaquetas por macr€fagos, ou por inibi•‚o da hematopoese megacariocit„ria. Os n†veis de trombopoietina n‚o se elevam o que traduz a quantidade normal de megacari€citos presentes na medula. Na PTI a fisiopatologia ƒ semelhante ‘ anemia auto-imune. Algum fator determina a produ•‚o de anticorpos, mais especificamente do tipo IgG. Esses anticorpos por sua vez se fixam nas plaquetas, sensibilizando-as. As plaquetas revestidas por anticorpos, ao arem pelo ba•o e f†gado, s‚o reconhecidas pelos macr€fagos esplŽnicos e sofrem fagocitose e destrui•‚o. Com isso, podemos dizer que na PTI h„ uma produ•‚o normal de plaquetas pela medula €ssea, porƒm uma retirada precoce por parte do ba•o. Parece existir uma base genƒtica para a ocorrŽncia da PTI, que tem sido identificada com maior freq•Žncia em gŽmeos monozig€ticos e em certos grupos familiares nos quais existe uma maior tendŽncia para a produ•‚o de auto-anticorpos.

FORMAS CLÍNICAS PTI Aguda. ‡ uma forma de apresenta•‚o abrupta. Nesses casos o paciente nem sempre possui uma plaquetopenia severa, mas apresenta manifesta•…es hemorr„gicas graves – gengival, nasal (nas formas cr’nicas ocorre o contr„rio, ou seja, os pacientes apresentam uma plaquetopenia severa, porƒm n‚o possui hemorragias graves). Tem um pico de incidŽncia entre 2-6 anos de idade. Geralmente est„ associada ‘ exposi•‚o a agentes infecciosos e p€s-vacina•‚o, incluindo as viroses como Hepatite e HIV. As doen•as infecciosas virais s‚o agudas, ou seja, resfriados, gripais etc. Tambƒm pode ocorrer ap€s campanhas de vacina•‚o como ƒ o caso do v†rus influenza. Provoca uma trombocitopenia que ocorre em um per†odo inferior a 6 meses. O quadro cl†nico desses pacientes em boa parte dos casos ƒ benigno, e em 80% dos casos tem resolu•‚o espont‹nea. PTI Crônica. Acomete com uma maior freq•Žncia em pacientes adultos, com predomin‹ncia para o sexo feminino. Pode ser secund„ria a alguma doen•a de base, como a doen•a reum„tica. N‚o h„ associa•…es com agentes infecciosos. Possui um quadro cl†nico de in†cio insidioso com evolu•‚o mais grave e remiss‚o espont‹nea incomum, devido ‘ doen•a secund„ria. Nesses pacientes percebem-se epis€dios recorrentes de sangramento (menos graves).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagn€stico cl†nico pode ser feito atravƒs da an„lise de sangramentos cut‹neo-mucosos na forma de equimoses e petƒquias, podendo haver tambƒm epistaxes, gengivorragias, altera•…es menstruais (hipemenorragia). As pˆrpuras s‚o denominadas ˆmidas quando ocorrem associadas a sangramentos de mucosa como: epistaxe, gengivorragia, hemorragia digestiva. Essas formas s‚o mais graves e necessitam de interna•‚o hospitalar. A pˆrpura seca ƒ aquela em que h„ somente equimoses e petƒquias, ou seja, nesses casos o paciente n‚o apresenta perda sangu†nea t‚o ampla. Quando aguda tem uma remiss‚o espont‹nea.

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Alƒm disso, o mƒdico deve estar atento a sinais e sintomas como: queda do estado geral, visceromegalias, adenomegalias, sudorese ou sintomas n‚o hemorr„gicos. Essas altera•…es n‚o est‚o presentes na PTI, e quando presentes, o mƒdico deve pensar em uma poss†vel doen•a de base para a PTI.

EXAMES COMPLEMENTARES  Hemograma:  Plaquetopenia isolada, sem altera•…es em l‹mina de sangue perifƒrico.  Macroplaquetas: ocorre devido a um “turn-over” acelerado de forma•‚o plaquet„ria pela medula €ssea. 

Mielograma: ƒ necess„rio para realiza•‚o do diagn€stico diferencial de aplasia medular e leucemias. Pode mostrar na PTI uma hiperplasia megacarioc†tica ou medula normal



Identificação de anticorpos: abaixo de 18 anos ou acima de 60 anos.

TRATAMENTO Indicações. Os pacientes que merecem tratamento s‚o aqueles que se enquadram nos seguintes critƒrios abaixo:  PTI aguda: Plaquetopenia < 10.000 ou < 25.000 com sangramento mucoso  PTI Cr’nica: Plaquetopenia < 20.000 ou < 30.000 com sangramento Formas Terapêuticas. 1ª linha: cortic€ide (Prednisona 1mg/kg/dia), que deve ser mantido atƒ a normaliza•‚o das plaquetas. Geralmente esses pacientes apresentam uma normaliza•‚o em um tempo n‚o superior a 1 semana. Depois disso, o cortic€ide deve ser retirado de forma gradativa. 2º Linha: Esplenectomia. Deve ser indicada para aqueles pacientes que foram tratados com cortic€ides, e ap€s sua retirada houve recorrŽncia da doen•a. Isso ƒ importante, pois esses pacientes s‚o fortes candidatos a desenvolver uma PTI cr’nica. Deve-se lembrar que pacientes esplenectomizados devem ser vacinados para preven•‚o de infec•‚o por germes encapsulados. 3º Linha: Imunossupressores, terapia com Rituximab ou Danazol. Mesmo com a retirada do ba•o e o paciente ainda apresente plaquetopenia, pode-se indicar algum dos imunossupressores citados anteriormente. Geralmente esses pacientes s‚o aqueles que possuem uma PTI cr’nica. Transfusão de Plaquetas. Os pacientes em que a transfus‚o ƒ necess„ria s‚o aqueles que apresentam a PTI ˆmida, ou seja, com eventos hemorr„gicos como: epistaxe, gengivorragias, hemorragia digestiva. Esses pacientes tŽm risco de desenvolver hemorragias do SNC. Por isso, aqueles pacientes com pˆrpuras na vigŽncia de sangramentos fatais s‚o candidatos a transfus‚o. Nesses pacientes indica-se 1 unidade/10kg de peso diariamente, atƒ que a plaquetometria seja estabilizada. Tratamento de Urgência. Pacientes com manifesta•…es graves (sinais de choque) devem ser internados e submetidos a pulsoterapia com Metilprednisolona 1g/dia por 3 dias. Alƒm disso, ƒ recomendada a istra•‚o de imunoglobulina humana 400mg/kg/dia por 5 dias ou 1g/kg/dia durante 2 dias. A imunoglobulina atua ocupando o receptor Fc no ba•o, impedindo o reconhecimento e destrui•‚o das plaquetas sensibilizadas.

P‹RPURA T ROMBOCITOPˆNICA T ROMB•TICA (PTT) ‡ uma doen•a mais rara que, quando se manifesta, na maioria das vezes, evolui com €bito do paciente. A pˆrpura trombocitopŽnica tromb€tica (PTT) ƒ uma s†ndrome caracterizada pela presen•a de anemia hemol†tica microangiop„tica, trombocitopenia, sintomas neurol€gicos e psiqui„tricos, insuficiŽncia renal e febre. O diagn€stico e a terapŽutica precoce da PTT s‚o essenciais para a sobrevivŽncia do paciente nessas situa•…es. Com isso, podemos dizer que ƒ uma patologia que acomete a microcircula•‚o, onde haver„ forma•‚o de trombos. A forma•‚o de trombos dificulta a agem das hem„cias, causando les‚o da camada lip†dica das hem„cias e com isso, alterando a forma das hem„cias deixando-as “esquisitas”, por isso, denomina-se de esquiz€citos. FISIOPATOLOGIA No plasma sangu†neo existe uma prote†na denominada de ADAMTS 13, que ƒ respons„vel pela prote•‚o dos mult†meros do fator de Von Willebrand. Com isso, altera•…es dessas prote†nas acarretam na forma•‚o e agrega•‚o das plaquetas na microcircula•‚o, havendo assim a forma•‚o dos trombos plaquet„rias.

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A formação do trombo plaquetário vai determinar três alterações básicas: Grande consumo dessas células, manifestando-se com isso uma plaquetopenia. Isquemia tecidual, especialmente no sistema nervoso central e rins. Anemia Hemolítica microangiopática devido à lesão da camada lipídica das hemácias (formando os esquizócitos).

ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS  Plaquetopenia  Anemia Hemolítica Microangiopática (esquizócitos): devido à anemia espera-se encontrar reticulócitos aumentados.  DHL elevada  Alterações neurológicas: irritação, ansiedade, agressividade, não reconhecimento dos familiares.  Função Renal diminuída: uréia e creatinina elevada.  Febre  Coombs direto negativo  TP e TTPA (são utilizados para diagnóstico diferencial com CIVD): na PTT, encontram-se normais (e alterados na CIVD). Algumas condições associadas ou predisponentes para esta doença são: doenças virais prévias, HIV, drogas, gravidez, doenças auto-imunes, história familiar.

TRATAMENTO Aqueles pacientes que são atendidos com febre, com níveis de uréia e creatinina elevada, alterações neurológicas e hemograma demonstrando anemia microangiopática com reticulocitose (e presença de esquizócitos) e trombocitopenia muito provavalmente são portadores de Púrpura Trombocitopênica Trombótica. Para eles, como primeira conduta, devemos realizar plasmaferese (troca do plasma). Entretanto, nos serviços em que a PF não é disponível, podemos utilizar somente a infusão de plasma fresco congelado (PFC) como alternativa terapêutica temporária. Depois disso, realizamos a plasmaferese (PF) com reposição de PFC associada à corticoterapia. Concomitantemente o paciente deve ser monitorizado com dosagem da Hb, DHL, plaquetas e esquizócitos. Depois disso devemos analisar as condições clínicas laboratoriais (Hb, DHL, palquetas) do paciente:

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 

Normalização: continuar plasmaferese por 3 dias. Depois disso, suspende-se a corticoterapia e plasmaferese. Não-normalização: manter plasma plasmaferese e corticóide. Caso ainda não haja melhora deve-se pensar em alternativas terapêuticas como esplenectomia e vincristina.

A plasmaferese deve ser realizada retirando-se diariamente todo o plasma do paciente (40ml/Kg), trocando-o por unidades de plasma fresco congelado (este deve conter a proteína ADAMTS 13 e ser pobre em fator de von Willebrand). As trocas devem continuar até a completa estabilização do paciente e normalização dos exames laboratoriais. O período médio é de 10 dias. Vale ressaltar que a transfusão de plaquetas é formalmente contra-indicada na PTT, pelo risco de aumentar a formação dos microtrombos, piorando a função neurológica e renal.

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HEMATOLOGIA COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS (Professora Angelina Cartaxo) As coagulopatias heredit„rias s‚o doen•as hemorr„gicas resultantes da deficiŽncia quantitativa e/ou qualitativa de um ou mais fatores da coagula•‚o, envolvidos na fisiologia da hemostasia secund„ria.

C ONSIDERA„ŠES SOBRE A HEMOSTASIA No que diz respeito ‘ hemostasia (revisando o que foi visto em cap†tulos anteriores), a conceituamos como o processo fisiol€gico encarregado de estancar um sangramento e iniciar o reparo tecidual. Do ponto de vista did„tico, podemos dividir este processo em dois grandes momentos: • Hemostasia primária: forma•‚o do tamp‚o plaquet„rio pela ades‚o e agrega•‚o plaquet„ria; Vasoconstri•‚o. • Hemostasia secundária: forma•‚o do co„gulo para estabilizar o trombo plaquet„rio; Reparo tecidual. A rede de fibrina, formada neste processo de hemostasia, tem apenas a fun•‚o de estabilizar o inst„vel tamp‚o plaquet„rio, de modo que toda a cascata da coagula•‚o tem como fun•‚o principal formar estruturas que estabilizem e fixem o tamp‚o plaquet„rio no local da les‚o atƒ que o endotƒlio seja reparado. Quando h„ uma les‚o endotelial, trŽs eventos simult‹neos acontecem: (1) libera•‚o de subst‹ncias vasoconstrictoras (entre elas, as tromboxanas e tromboplastina); (2) ades‚o de plaquetas no local exposto da les‚o; (3) desencadeamento da cadeia de coagula•‚o, no intuito de estabilizar o agregado de plaquetas no local da les‚o. Durante todos estes eventos, h„ a libera•‚o de fatores de crescimento que induzem o reparo do tecido lesado. HEMOSTASIA PRIMÁRIA ‡ caracterizada pela forma•‚o do tamp‚o plaquet„rio, que se d„ por meio de trŽs processos: (1) a adesão plaquetária no local da les‚o, fazendo com que haja uma (2) ativação dessas plaquetas, o que culmina na (3) secre•‚o de subst‹ncias que promovem a agregação plaquetária. Esse processo de d„ de maneira c†clica, de modo que um grupo de plaquetas promova, cada vez mais, a agrega•‚o de outros grupos. A ades‚o ƒ iniciada pela les‚o endotelial do vaso que, imediatamente, exp…e o col„geno subendotelial ‘s plaquetas circulantes. Esta ades‚o ƒ mediada pela intera•‚o entre a glicoprote†na Ia/IIa (GP Ia/IIa) da membrana das plaquetas com as fibrilas do col„geno (presente na tˆnica mƒdia do vaso, exposto a partir da separa•‚o das cƒlulas endoteliais que se d„ na les‚o). Esta liga•‚o ƒ estabilizada por uma prote†na plasm„tica denominada de Fator de von Willebrand (sua carŽncia gera a Doença de von Willebrand, abordada neste cap†tulo), que ƒ fundamental n‚o na coagula•‚o sangu†nea, mas que age apenas na fase de ades‚o plaquet„ria (hemostasia prim„ria), se ligando a GP Ib Portanto, os fatores que estimulam a ades‚o plaquet„ria s‚o: col„geno e o Fator de von Willebrand. Como fatores que a inibem, temos: NO e prostaciclinas, duas subst‹ncias vasodilatadoras. Na medida em que as plaquetas v‚o ando pelo processo de ades‚o ao local lesionado, ocorre o processo de agrega•‚o, de modo que ocasiona uma intensa modifica•‚o estrutural nas plaquetas, as quais emitem pseud€podes (o que facilita o contato entre as plaquetas e a melhor exposi•‚o de seus receptores) e liberam o conteˆdo dos seus gr‹nulos. Receptores presentes na membrana da plaqueta ir‚o favorecer tanto a sua ades‚o ao endotƒlio lesado como a agrega•‚o com outras plaquetas para que conjuntamente ocorra a forma•‚o do trombo plaquet„rio. Esta ativa•‚o mediada pela ades‚o e subsequente agrega•‚o promove a libera•‚o dos constituintes dos gr‹nulos plaquet„rios. Os principais componentes s‚o: ADP, serotonina, Fator V, trombospondina. Estas subst‹ncias, ao se ligarem aos seus receptores plaquet„rios, ativam a cascata da cicloxigenase, levando a produ•‚o de tromboxana (TXA2). A produ•‚o de tromboxana ativa a libera•‚o de c„lcio. A libera•‚o de c„lcio, por sua vez, ativa a glicoproteína IIb/IIIa, o que favorece a agrega•‚o plaquet„ria e o in†cio da cascata da coagula•‚o, pois estas glicoprote†nas interagem com uma molƒcula de fibrinogŽnio, aderindo as plaquetas entre si.

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HEMOSTASIA SECUNDÁRIA - CASCATA DA COAGULAÇÃO Uma vez expressas as proteínas IIb/IIIa e realizada a agregação plaquetária, tem-se o início da cascata da coagulação, no intuito de formar uma malha de fibrina capaz de estabilizar o agregado constituído pelas plaquetas. A cascata da coagulação é um sistema de amplificação biológica no qual o fibrinogênio solúvel é convertido em uma rede de fibrina insolúvel, com a função de estabilizar o tampão plaquetário. A cascata da coagulação é dividida em duas vias (via intrínseca e via extrínseca), cujas etapas finais são exatamente as mesmas.

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Via extrínseca: é ativada quando há um dano tecidual e se inicia com a liberação de fatores teciduais chamados de tromboplastina. Esta é responsável por clivar o fator VII (inativo) em fator VIIa (ativo e apresentando como co-fatores o cálcio e os fosfolipídeos de membrana da plaqueta). Este apresenta alta afinidade pelo fator X (também inativo), clivando-o e formando fator Xa. O fator Xa (apresentando como co-fatores: cálcio, fator V liberado pelos grânulos da plaqueta, fosfolipídios de plaquetas), forma ativa do fator X, cliva a protrombina, dando origem aos os tardios da cascata da coagulação: a protrombina (que é o fator II), clivada pelo fator Xa, forma a trombina, que age e ativa o fibrinogênio (fator I), convertendo-se em fibrina (que forma uma rede 2 não tão densa), que é estabilizada pelo fator XII (tornando-se densa; ver OBS ).

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Via intrínseca: ocorre quando há uma lesão vascular, o que expõe as fibras de colágeno subendotelial. Esta exposição faz com que o fator XII (inativo) seja convertido em fator XIIa, que por sua vez, ativa o fator XI, convertendo-o em fator XIa. Este (utilizando o cálcio como co-fator), cliva o fator IX em fator IXa, que é a forma ativa. Este fator IXa (que tem como co-fatores o cálcio, o fator VIII e os fosfolipídeos das plaquetas), cliva o fator X em fator Xa, que culmina nos mesmo os tardios da via pré-citada: o fator Xa cliva a protrombina em trombina, responsável por converter o fibrinogênio e fibrina.

OBS1: Ao observar o tempo em que uma amostra de plasma do paciente reage com uma aplicação de tromboplastina, verifica-se o chamado tempo de protrombina, que avalia, portanto, a via mais fisiológica da cascata da coagulação. OBS2: Observe no esquema que a trombina, além de clivar o fibrinogênio em fibrina, ativa o fator Va e o fator VIIIa, que agem como co-fatores do fator Xa e do fator IXa, respectivamente. Ela é responsável ainda por clivar o fator XIII, convertendo-o em fator XIIIa. Este é responsável por promover uma agregação maior da rede de fibrina, estabilizando e fortalecendo a rede de fibrina previamente formada.

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C LASSIFICA„‚O DAS C OAGULOPATIAS H EREDIT†RIAS As coagulopatias hereditárias podem estar relacionadas com a carência de qualquer um dos fatores envolvidos nesta fisiologia da hemostasia. Elas podem ser classificadas, basicamente, em:  Deficiência de fibrinogênio (fator I), que se subdivide em:  Deficiência de fator IX - Hemofilia B  Afibrinogenemia  Deficiência de fator X  Hipofibrinogenemia  Deficiência de fator XI  Disfibrinogenemia  Deficiência de fator XII  Deficiência de protrombina (fator II)  Deficiência do fator estabilizador da fibrina  Deficiência de fator V (fator XIII)  Deficiência de fator VII  Doença de von Willebrand  Deficiência de fator VIII - Hemofilia A

H EMOFILIA A hemofilia é o nome de diversas doenças genéticas hereditárias que incapacitam o corpo de controlar sangramentos (hemostasia). Logo, quando um vaso sanguíneo é danificado, um coágulo não se forma e o vaso continua a sangrar por um período excessivo de tempo. O sangramento pode ser externo, se a pele é danificada por um corte ou abrasão, ou pode ser interno, em músculos, articulações ou órgãos. A hemofilia é decorrente da falta dos fatores de coagulação (a hemofilia A tem falta do fator de coagulação VIII; a hemofilia B tem falta do fator de coagulação IX; a hemofilia C tem falta do fator de coagulação XI). A hemofilia A é a mais comum, ocorrendo em mais de 80% dos casos.

HISTÓRICO A hemofilia é, muitas vezes, associada à história da Monarquia na Europa. A rainha Vitória ou a doença ao seu filho Leopoldo, e através de várias das suas filhas, a várias famílias reais Europeias, incluindo as famílias reais da Espanha, Alemanha, e Rússia. O filho do Czar Nicolau II da Rússia, Alexei Romanov, foi um dos descendentes da Rainha Vitória que herdou a doença. O termo hemofilia apareceu pela primeira vez em 1828 por Hopff da Universidade de Zurique. Em 1937, Patek e Taylor, dois médicos de Harvard descobriram a globulina antihemofílica. Pavlosky, um médico de Buenos Aires, separou a Hemofilia A e Hemofilia B laboratorialmente. Este teste era feito transferindo o sangue de um hemofílico para outro hemofílico. O fato corrigia o sangramento, comprovando que havia mais de um tipo de hemofilia.

HEMOFILIA A A hemofilia A é uma doença recessiva ligada ao cromossomo X causada pela deficiência do fator VIII que se transmite por um gene localizado na posição 2,8 do braço longo do cromossomo X da mãe, aparentemente normal. Esta alteração no cromossomo X gera, portanto, uma deficiência no fator VIII, que funciona como um efetivo co-fator para a ativação do fator X pelo fator IXa, participante da via intrínseca da coagulação. É uma patologia quase que exclusiva aos homens, uma vez que se trata de uma herança ligada ao cromossomo X (e uma vez que, na mulher, o outro cromossomo X consegue suprir o mau funcionamento do cromossomo alterado; o que não acontece no homem). Esta é a razão que explica o fato de a mulher ser uma simples portadora da doença. Epidemiologia.  Registra-se 01 caso de hemofilia para cada 20.000 nascidos.  80% destes casos, corresponde à hemofila A, sendo esta, portanto, o tipo mais comum de hemofilia.  Quase que exclusiva ao sexo masculino  30 a 40% dos casos não têm história familiar de sangramentos  Em cerca de 25%-30% dos casos de hemofilia A, o evento genético é novo (mutação de novo), acontecendo a partir da geração do indivíduo acometido (sem histórico pregresso familiar).

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Transmissão genética. A hemofilia, exceto sua variante "C", ƒ referida como uma doen•a recessiva ligada ao cromossomo X ("doen•a ligada ao sexo"), o que significa que o gene defeituoso est„ localizado no cromossomo feminino ou cromossomo X. Um homem possui um cromossomo X e um Y. Uma mulher, dois X. Como o defeito est„ no cromossomo X, ƒ raro uma mulher que carregue o defeito, pois seu outro cromossomo X pode produzir os fatores de coagula•‚o necess„rios. Entretanto, o cromossomo Y do homem n‚o tem genes para os fatores de coagula•‚o, portanto, se um homem apresentar defeito no cromossomo X, ele desenvolver„ a doen•a. Partindo-se do pressuposto que um homem recebe o seu cromossomo X da m‚e, o filho de uma portadora silenciosa tem 50% de chance de ter a doen•a e 50% de chance de ser sadio. Uma mulher para desenvolver a doen•a precisa receber dois cromossomos X defeituosos, um do pai e outro da m‚e. Por isso a doen•a ƒ mais comum em homens do que em mulheres. Portanto, como mostra a figura ao lado, um casal composto por um homem sadio e uma mulher portadora pode ter uma crian•a do sexo masculino sadia e um hemof†lico, ou uma crian•a do sexo feminino sadia e outra portadora. O grande problema se configura na mulher portadora, a qual n‚o manifesta a doen•a, mas transmite seu cromossomo X defeituoso para suas gera•…es futuras, afetando a segunda gera•‚o deste casal. Duas situa•…es podem estar associadas ao nascimento de meninas hemof†licas:  A uni‚o de um pai hemof†lico e uma m‚e portadora pode gerar, alƒm de filhas portadoras, filhos hemof†licos e filhas hemof†licas.  A eventual inativa•‚o embrion„ria de um cromossomo X sadio (lioniza•‚o), de modo que o gene defeituoso localizado no outro cromossomo X se expressa normalmente. Classificação da hemofilia A.  Leve: dosagem do Fator VIII > 5%  Moderada: dosagem do Fator VIII entre 1%-5%  Grave: dosagem do Fator VIII inferior a 1%

HEMOFILIA B A hemofilia B (doen•a de Christmas) ƒ caracterizada pela falta do fator de coagulação IX, cujo gene respons„vel tambƒm ƒ localizado no bra•o longo do cromossomo X. ‡ menos frequente e menos grave que o tipo A: sua incidŽncia ƒ 10 vezes inferior a hemofilia A (incidŽncia de 1:30.000 a 1:50.000).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O espectro cl†nico da doen•a varia de acordo com a gravidade da hemofilia – se o paciente for um hemof†lico grave, ele apresentar„ sinais hemorr„gicos mais frequentes e de forma mais espont‹nea; o paciente portador de hemofilia moderada apresentar„ uma apresenta•‚o vari„vel, podendo acontecer de forma espont‹nea ou decorrente de traumas; j„ o paciente portador de uma forma leve de hemofilia apresentar„ sintomas apenas quando submetido a trauma. As manifesta•…es da doen•a podem ocorrer logo no primeiro ano de vida do paciente sob a forma de equimoses. Alƒm destas, outros sinais podem caracterizar a doen•a:  Hemartrose: ƒ respons„vel por 70 a 80% dos sangramentos.  ‡ decorrente do sangramento espont‹neo dos vasos sinoviais que se dirigem ‘ c„psula articular.  Locais mais comumente acometidos: joelho, tornozelo, cotovelo, ombro e coxo-femoral.  Surgem geralmente de sangramentos espont‹neos.  Sinais e sintomas: dor, aumento do volume da articula•‚o, calor, limita•‚o de movimento.

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Antes da instala•‚o da hemartrose, ƒ comum o paciente ar por um per†odo semelhante a uma “aura”, apresentando manifesta•…es inespec†ficas como inqueta•‚o, formigamento, ansiedade e, posteriormente, aumento da articula•‚o acometida e calor local. Ap€s tratamento cessa o sangramento, porƒm a absor•‚o total do sangue n‚o ocorre Surgem rea•…es inflamat€rias cr’nicas na membrana sinovial que se torna espessada e vascularizada, formando dobras e vilosidades que propicia a novos sangramentos. O sangramento ƒ decorrente justamente por rompimento dos vasos da sin€via. A cartilagem articular evolui com eros…es, degenera•‚o fibrilar, crescimento irregular e altera•‚o da forma•‚o €ssea.

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Artropatia hemofílica crônica: sua gravidade ƒ proporcional ao nˆmero de hemartrose ocorridas, pois consiste em uma complica•‚o desta patologia. As principais caracter†sticas da artropatia s‚o a perda ou limita•‚o da movimenta•‚o articular, contratura fixa em flex‚o e intensa atrofia muscular, secund„ria ao desuso. A radiografia simples ƒ capaz de mostrar a destrui•‚o da articula•‚o, caracterizando a artropatia cr’nica, como mostra a figura ao lado.

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Hematomas: ƒ a segunda causa mais comum de sangramento em hemof†licos graves, podendo ser espont‹neos ou causados por traumas leves. Podem ser pequenos e autolimitados, causando apenas dor, a graves, chegando a dissecar a musculatura, resultando em compress‚o de estruturas nobres (s†ndrome compartimental). O local do sangramento se d„ na musculatura, sendo mais frequentes em panturrilha, coxa, glˆteos e antebra•o. A complica•‚o mais comum destes hematomas ƒ o surgimento da s†ndrome compartimental, com aumento da press‚o no segmento envolvido e compress‚o de vasos e nervos.

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Hematomas do ileopsoas: pode ser confundida com apendicite aguda (quando o hematoma se instala no ileopsoas do lado direito), sendo necess„rio solicitar USG abdominal para esclarecimento diagn€stico.

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Hematúria: ocorre em 2/3 dos casos. ‡ prudente solicitar exames como urina I e USG renal (para estabelecer diagn€stico diferencial com c„lculo renal).

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Sangramento gastrointestinal: hematŽmese ou melena. A origem, na maioria dos casos, se d„ por gastrite ou por ˆlceras g„stricas. Entretanto, ƒ uma condi•‚o n‚o muito frequente.

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Sangramento intracraniano: hematoma subdural, epidural ou intracerebral que pode surgir de forma espont‹nea ou ap€s traumas. Em pacientes hemof†licos, podemos sugerir um sangramento intracraniano na presen•a de cefalƒia duradoura (por mais de 4 horas), tontura, perda da consciŽncia, etc.

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Pseudotumor hemofílico: pouco frequente, porƒm grave. Hematoma persiste em forma de les‚o c†stica encapsulada. Podem causar compress‚o e destrui•‚o dos mˆsculos, nervos e ossos.

DIAGNÓSTICO O diagn€stico deve ser sugerido logo que uma crian•a apresenta sangramentos anormais durante atividades rotineiras, principalmente em mucosas, articula•…es e hematomas em grupos musculares. Alƒm disso, ƒ comum relatos familiares de hemofilia.

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Podemos lan•ar m‚o ainda dos seguintes par‹metros complementares: Hemograma: pode se apresentar normal, ou mostrar anemia, a depender da perda de volume sangu†neo. Coagulograma  TTPA: alargado  Tempo de sangramento (TS), tempo de coagula•‚o (TC), Tempo de trombina (TP), Ativa•‚o de protrombina (AP): normais Dosagem do fator VIII e IX: diagn€stico definitivo da doen•a.

TRATAMENTO N‚o h„ cura para a hemofilia. Controla-se a doen•a com inje•…es regulares dos fatores de coagula•‚o deficientes (o uso de plasma n‚o mostrou resultados eficientes). Alguns hemof†licos desenvolvem anticorpos (chamadas 4 de inibidores) contra os fatores que lhe s‚o dados atravƒs do tratamento (ver OBS ).  Concentrado de Fator VIII e IX: concentrado liofilizado, obtido atravƒs do plasma humano. Submetido a pasteuriza•‚o, calor seco e calor ˆmido.  Vida mƒdia fator VIII: 12h (portanto, para hemofilia A, faz-se concentrado de fator VIII de 12/12 horas).  Vida mƒdia fator IX: 24h (portanto, para hemofilia B, faz-se concentrado de fator IX de 24/24 horas).  Drogas anti-fibrinolíticas: s‚o importantes para impedir a degrada•‚o natural da fibrina, de modo que ela auxilie, de certa forma, no controle de sangramentos. Podemos lan•ar m‚o de:  Ácido Transexâmico - TXA (Trasamim®), 10mg/kg dose EV ou mg/kg VO 3x dia; ou  Ácido épsilon-aminocapróico - EACA (entretanto, o Trasamim ƒ bem mais potente que o „cido aminocapr€ico). A reposi•‚o dos fatores de coagula•‚o leva em conta a magnitude do sangramento e o local deste sangramento. Podemos lan•ar m‚o das seguintes f€rmulas (considerando que, a cada unidade de concentrado de fator VIII istrada, aumentamos 2 unidades deste fator no sangue; enquanto que para cada unidade de fator IX istrada, aumentamos apenas uma unidade no sangue):  Unidades internacionais (UI) de CFVIII = Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII 2  Unidades internacionais (UI) de CFIX= Peso x Porcentagem (Δ) necess„ria de fator VIII A apresenta•‚o farmacŽutica destes fatores se d„ na forma de frascos de 150 e de 500 unidades. A porcentagem necess„ria para reposi•‚o dos fatores se apresentam em valores prƒ-estabelecidos a depender da sede e da intensidade do sangramento. Desta forma, para cada tipo espec†fico de sangramento, temos:  Epistaxe:  Tamponamento em dedo de luva  šcido epsilon 200mg/kg 6/6h por 3 a 7 dias 3  CFVIII ou IX: Δ=30% (ver OBS ) 

Hemartrose:  CFVIII (Δ=30%), por 3 a 5 dias  Realizar compressa fria (gelo) local, para induzir uma vasoconstri•‚o.

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Hematoma  Panturrilha, antebra•o, iliopsoas  Sem comprometimento neurol€gico (sem s†ndrome compartimental): Δ=50%; 12/12h (para hemofilia A) ou 24/24h (para hemofilia B); 3 a 5 dias  Com comprometimento neurol€gico: Δ=100% 12/12h, de 3 a 5 dias, independente se for hemofilia A ou B.  Pesco•o e assoalho da l†ngua: Δ=80% no primeiro dia e, depois, Δ=40%, por 3 a 5 dias.  Retroperit’neo: Δ=80% primeiro dia e, depois, Δ=40% 12/12h, por 10 a14 dias  Hematˆria: nesta situa•‚o, nunca utilizar drogas anti-fibrinol†ticas, como o TXA ou o EACA, pois a forma•‚o de co„gulo em n†vel renal pode promover obstru•…es tubulares. Utilizar Δ=30% de 24/24h atƒ desaparecer. Solicitar USG ou TC para acompanhar o comprometimento renal.  Hemorragia TGI: Δ=80% de 24/24h + EACA 100mg/kg VO 6/6h.

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TCE:  

Pequena monta: Δ=50% 24/24h Sangramento maior confirmado pela TC:  Sem sinais neurol€gicos: Δ=100% na primeira infus‚o e, depois, Δ=50% de 24/24h por 14 dias.

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Com sinais neurol€gicos: Δ=100% na primeira infus‚o e, depois, Δ=50% 12/12h por 6 dias, mantendo, depois deste per†odo, Δ=50% de 24/24h atƒ completar 14 dias. Realizar TC de cr‹nio e se houver melhora, fazer Δ=50% 24/24h atƒ 14 dias.

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Cirurgias de pequeno porte: Δ=50% antes imediatamente a cirurgia e 30% no p€s-operat€rio 24/24h 2 a 3 dias.

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Cirurgias de médio porte:  Δ=100% no prƒ-operat€rio  Δ=50%12/12h atƒ 3 dia  Δ=40% 12/12h atƒ 7 dia  Δ=30% 12/12h atƒ 14 dia

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Cirurgias de grande porte:  Prƒ-operat€rio: Δ=100%  P€s-operat€rio: Δ=80% 12/12h atƒ 3 dia  Δ=50% 12/12h 4a 7dia  Δ=40% 12/12h 8 a 14 dia  Δ=30% 12/12h 15 a 21 dia

3

OBS : Para melhor entendimento do c„lculo de unidades de concentrado necess„rias para o paciente com hemofilia, tomemos como exemplo um paciente de 60kg portador de hemofilia A que apresenta epistaxe. Para determinar a quantidade de unidades, temos: 60 x 30/2  60 x 15  CFVIII = 900 UI. Desta forma, podemos prescrever o seguinte tratamento para este paciente: Concentrado de Fator VIII, 2 frascos em bolus (sabendo que existem frascos de 500 unidades, podemos aproximar este valor). 4 OBS : Na hemofilia A, o paciente pode vir a desenvolver anticorpos contra o fator VIII, o que pode complicar a utiliza•‚o deste elemento durante o tratamento das complica•…es da hemofilia. Nestes casos, quando se istra fator VIII, o paciente desenvolve aloanticorpos contra este fator, diminuindo o aproveitamento dos concentrados de fator VIII. Devemos suspeitar desta condi•‚o quando o paciente se apresentar refrat„rio ao tratamento com concentrado de FVIII ou quando necessitar de doses cada vez mais frequentes de FVIII. Para confirmar, podemos realizar a dosagem destes anticorpos. Para driblar esta situa•‚o, podemos abrir m‚o da divis‚o (por 2) durante o c„lculo da dosagem do concentrado de FVIII para hemofilia A, estimando a dose total apenas multiplicando o peso do paciente e a porcentagem necess„rio de FVIII para aquele tipo de sangramento. Alƒm das altas doses de FVIII, podemos utilizar ainda complexo de pr€-trombina ativado (Prothromplex¥) ou istra•‚o de fator VII.

D OEN„A DE VON WILLEBRAND A doença de von Willebrand ƒ uma doen•a hemorr„gica heredit„ria (autoss’mica dominante, na maioria dos casos) causada por uma diminui•‚o ou uma disfun•‚o da prote†na chamada de fator de von Willebrand (FvW). Isto ocorre devido ‘ muta•‚o no cromossomo 12 e ƒ caracterizada por deficiŽncia qualitativa ou quantitativa do fator de von Willebrand. A doen•a foi descrita pela primeira vez em 1925 pelo mƒdico finl‹ndes Erik Adolf von Willebrand. A diversidade de muta•…es leva ao aparecimento das mais variadas manifesta•…es cl†nicas possibilitando a divis‚o dos pacientes em v„rios tipos e subtipos cl†nicos. A coagulopatia se manifesta basicamente atravƒs da disfun•‚o plaquet„ria associada ‘ diminui•‚o dos n†veis sƒricos do fator VIII coagulante. Existem tambƒm casos raros de doen•a de von Willebrand adquirida (mais comum em pacientes com mielopatias, como linfomas, em que se desenvolvem anticorpos anti-FvW). EPIDEMIOLOGIA  ‡ a doen•a hemorr„gica mais comum  Atinge cerca de 2% da popula•‚o mundial  Acomete igualmente ambos os sexos, porƒm mulheres tŽm mais probabilidade de ter a doen•a diagnosticada pelas manifesta•…es durante a menstrua•‚o. FATOR DE VON WILLEBRAND O fator de von Willebrand (FvW) ƒ um mult†mero que circula no plasma sangu†neo em uma concentra•‚o aproximada de 10mg/ml. Ele ƒ sintizado por cƒlulas endoteliais e megacari€citos. Tem duas fun•…es principais:  Mediar a ades‚o das plaquetas ao subendotƒlio lesado: funciona como uma ponte entre receptores da plaqueta (glicoprote†na Ib, principalmente) e o subendotƒlio lesado. Para que ocorra a ades‚o ‘s plaquetas ƒ necessario a presen•a de grandes mult†meros do FvW.  Manter os n†veis plasm„ticos do fator VIII (prote†na procoagulante): o FvW liga-se a fator VIII, alentecendo (evitando) sua degrada•‚o.

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Portanto, em casos de deficiência de FvW, independente da causa (hereditária ou não), o fator VIII a a circular de forma desprotegida, podendo cursar com deficiência deste fator, simulando sangramentos que outrora vimos como típicos da hemofilia (hemartrose, epistaxes, etc.).

CLASSIFICAÇÃO  Tipo 1: é o tipo mais comum, entre 60-80% dos casos. É um defeito quantitativo leve, em que a concetração do FvW fica entre 20-50% do valor normal. Causa sangramentos de leve a moderado. 

Tipo 2: é um defeito qualitativo (funcional) e acomete entre 20-30% dos casos. Neste caso, o indivíduo apresenta quantidades normais de FvW, mas que não funciona corretamente. Possui 4 subtipos:  2A: subtipo mais comum. Neste caso o FvW tem dificuldade de unir-se às plaquetas e há diminuição da presença de grandes multímeros.  2B: o FvW tem grande afinidade de união às plaquetas, por isso diminui a circulação livre do FvW.  2M: não há ausência dos grandes multímeros porém eles não tem a mesma capacidade de ligação às plaquetas.  2N: o FvW perde a capacidade de ligação com o Fator VIII (cursando com características clínicas semelhantes à hemofilia, sendo necessário diagnóstico diferencial com esta patologia).

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Tipo 3: é o tipo mais grave, caracterizado pela deficiência total do FvW. O paciente tem sangramentos profundos.

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Doença de von Willebrand Adquirida: está relacionada a outras patologias como doenças linfóides, mieloma múltiplo, macroglobulinemia, doenças mieloproliferativas, alguns tumores, algumas doenças autoimunes entre outras. De um modo geral ela pode ser ocasionada por anticorpos anti-FvW ou não.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS  Sangramentos de leve a moderado que variam com a intensidade da doença.  Hematomas  Sangramentos menstruais prolongados (menorragia)  Sangramentos nasais  Sangramentos excessivos após pequenos cortes  Sangramentos após extração dentária ou outra cirurgia.  Gengivorragia, equimoses frequentes

DIAGNÓSTICO Deve-se levar em conta a presença dos sintomas, história familiar (já que a doença é de herança genética) e estudos laboratoriais. Seu diagnóstico laboratorial é difícil principalmente no que diz respeito a classificação.  Testes auxiliares: o TTPA (tempo de tromboplastina parcialmente ativado): encontra-se prolongado nos casos de deficiência de FvW (em alguns casos devido a baixa de fator VIII) assim como tempo de sangramento. o Tempo de sangramento: estará aumentado. o Dosagem de fator VIII: como o FvW protege o fator VIII, sua falta ocasionará a degradação deste fator e, consequente, sua diminuição. Porém a simples dosagem baixa de fator VIII não diagnostica definitivamente a doença de von Willebrand, já que o Fator VIII diminui nos casos de hemofilia A. o Contagem de plaquetas: geralmente apresenta-se normal a todos os tipos, com exceção do tipo 2B que tem uma leve diminuição.

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Testes específicos: o Dosagem de antígeno de von Willebrand: se mostra reduzido, de uma maneira geral. A dosagem é feita por ensaio imunológico este teste apresenta boa resposta para os tipos 1 e 3, ja que nem sempre os casos do tipo 2 apresentam baixa na concentração de FvW. o Agregação induzida pela Ristocetina reduzida (teste de adesão plaquetária com Ristocetina): o plasma rico em plaquetas do paciente é colocado em contato com a ristocetina (um antibiótico que facilita a liberação de estoques de fator VIII); o paciente normal apresenta agregação; quando há deficiência do FvW, há falta de de agregação, sendo que o tipo 2B tem aumento na sensibilidade de aglutinação mesmo em concetrações menores.

TRATAMENTO  Evitar drogas antiplaquetárias (qualquer comprimido que contenha AAS)  Crioprecipitado: é um componente do sangue rico em FvWB, tendo a desvantagem do risco maior de transmissão infecciosa, mas a vantagem do baixo custo.  DDAVP ou desmopressina (0,3mg/kg diluido em 50ml SF): análogo do hormônio vasopressina cuja função é aumentar o nível plasmático do FvW através da libertação dos depósitos endoteliais do mesmo.  Concentrados de Fator VIII: sabendo que este fator pode estar diminuído frente à carência de FvW, podemos lançar mão de seu uso.  Complexo de pró-trombina ativado (Prothromplex®)  Drogas antifibrinolíticas: podem ser suficientes para permitir que um paciente possa fazer pequenas cirurgias dentárias, por exemplo. O ácido epsilon-aminocapróico (EACA, 6g VO 6/6h durante 3-4 dias após o procedimento) e o ácido tranexâmico (TXA, 25mg/Kg VO 6/6h) são os dois mais utilizados. Essas drogas inibem a ativação do plasminogênio aderido à fibrina, sendo mais eficazes contra hemorragias na mucosa oral.

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HEMATOLOGIA COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS (Professora Flávia Cristina Fernandes Pimenta) As coagulopatias adquiridas estão associadas a múltiplas alterações da coagulação (no que diz respeito, portanto, ao mecanismo de hemostasia secundária), sendo que a deficiência de Vitamina K e as hepatopatias se configuram entre as mais comuns em animais. O diagnóstico se dá pelas características clínicas e pelos resultados dos testes como tempo de pró-trombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) e tempo de trombina (TT). Ao se estabelecer o diagnóstico de uma coagulopatia, se faz necessário diferenciá-la sob o ponto de vista 1 etiopatogênico (se é hereditária ou adquirida; ver OBS ) e, não menos importante, diferenciá-la de distúrbios que 2 envolvem a hemostasia primária (como as púrpuras, por exemplo; ver OBS ). As coagulopatias adquiridas se diferenciam das hereditárias em vários pontos. Enquanto as desordens hereditárias possuem características clínicas típicas de uma coagulopatia e anormalidades características no coagulograma, as coagulopatias adquiridas geralmente cursam com anormalidades múltiplas na hemostasia, às vezes associadas à trombocitopenia. Muitas vezes, o sangramento é apenas mais uma das complicações da doença de base que levou ao distúrbio hemostático. OBS1: O diagnóstico das coagulopatias adquiridas inicia-se pela anamnese, através da análise da história clínica do paciente, com relação principalmente à ocorrência de sangramentos anteriores. Isto é importante pois, para pacientes atendidos com queixas de sangramento, o médico tem por obrigação saber diferenciar se a coagulopatia é de origem hereditária e adquirida. O relato de sangramentos anteriores, ou ainda na ocasião do nascimento/infância, falam a favor de coagulopatia hereditária. OBS2: Outra forma importante de diferenciar as coagulopatias, do ponto de vista diagnóstico, se faz com relação às púrpuras, uma vez que estas estão envolvidas com distúrbios da hemostasia primária, enquanto que as coagulopatias, de um modo geral, estão relacionadas com distúrbios da hemostasia secundária. As coagulopatias, geralmente, se apresentam na forma de sangramentos tumorais (hematomas, hemartroses, sangramentos articulares, etc.); as púrpuras, por sua vez, se apresentam mais comumente na forma de sangramentos planos (petéquias e equimoses).

MECANISMOS F ISIOPATOL•GICOS Identificada a coagulopatia adquirida e feita a sua diferenciação com distúrbios hereditários e distúrbios da hemostasia primária, a próxima etapa é saber classificar a coagulopatia quanto a sua etiopatogenia, analisando os seguintes mecanismos:  Deficiência de vitamina K: a deficiência de vitamina K pode ocorrer por problema gastrintestinal crônico como má absorção e istração por longo tempo de terapia com sulfanilamida e antibióticos de amplo espectro de ação. Pode ocorrer também em pacientes que não nascem em ambiente hospitalar, e que por isso, não são submetidos à reposição de vitamina K (o que seria importante para evitar a doença hemorrágica do RN, visto que o bebê tem deficiência relativa de fatores da coagulação).  Hepatopatias: cursam com consumo de todos os fatores da coagulação, já que o fígado participa direta ou indiretamente da formação de todos os fatores de coagulação.  Anticoagulantes circulantes: ocorre comumente naqueles pacientes que são portadores de hemofilia e, que de tanto repor o fator VIII, deficiente para seu tipo específico de hemofilia, experimenta a formação de anticorpos contra este fator, e a a não responder mais à terapia.  Consumo exagerado: característico em pacientes politraumatizados com sangramentos intensos, hemorragias digestivas difusas e intensas.

DEFICIˆNCIA DE VITAMINA K A vitamina K é um co-fator fundamental para a gamacarboxilação hepática dos fatores D, VII, IX e X, além dos anticoagulantes endógenos proteína C e proteína S. Sem a vitamina K estes fatores têm o seu efeito prejudicado pela falta da terceira carboxila nos resíduos de ácido glutâmico. Este radical é fundamental para a interação com o fosfolipídio plaquetário e com o cálcio ionizado. FISIOLOGIA DA VITAMINA K A vitamina K apresenta três formas de apresentação: Fitoquinona (K1); Menaquinona (K2); e Menadiona (K3). Apresenta como fonte alimentos de origem animal, como a carne e fígado. Sua absorção acontece no intestino delgado. Sua importância da coagulação diz respeito aos fatores II, VII, IX e X, proteína C e S são dependentes da vitamina K para sua atuação através da gamacarboxilação. O que ocorre é que os fatores II, VII, IX e X, são monovalentes e, com isso, não se ligam ao cálcio (co-fator fundamental durante toda a cascata da coagulação). Para que o cálcio se liga a estes fatores, é necessário uma nova carboxilação, o que torna a molécula bivalente e possibilita a ligação com o cálcio. Essa reação química é proporcionada pela vitamina K.

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Dessa forma, na deficiŽncia de vitamina K, os fatores II, VII, IX e X, a prote†na C e S, s‚o produzidos, mas n‚o participam da cascata de coagula•‚o uma vez que eles n‚o se tornam bivalentes e n‚o se ligam ao c„lcio, o que configura uma situa•‚o que impede a agem entre as fases da cascata da coagula•‚o. 3

OBS : Como veremos adiante, este mecanismo leva a altera•…es no tempo de pr€-trombina (TP), respons„vel por avaliar a fun•‚o do fator VII, sendo este o primeiro exame que se altera. 4 OBS : No tratamento das tromboses, os medicamentos utilizados, como os Cumar†nicos (Warfarin – Marevan¥; Dicumarol), determinam uma inibi•‚o da gamacarboxila•‚o dos fatores II, VII, IX e X, e prote†na C e S.

ETIOLOGIA  Condi•…es cl†nicas relacionadas com a deficiŽncia da vitamina K. O recƒm-nato, por exemplo, tem baixas reservas de vitamina K e fica propenso ‘ sua carŽncia, principalmente se for prematuro e alimentado exclusivamente com leite materno (pobre em vitamina K). A doen•a hemorr„gica do recƒm-nato (como ƒ chamada esta entidade) pode ser prevenida ou tratada pela aplica•‚o parenteral de vitamina K 1mg.  Baixa ingest‚o de fontes de vitamina K: f†gado, vegetais de folhas verdes (espinafre, couve-flor, repolho), leite, tomate, arroz integral, ervilha, €leos vegetais, sementes de soja, ch„ verde, gema de ovo, aveia, trigo integral, batatas, aspargos, pepinos, manteiga, queijo, carne de vaca e de porco, presunto, cenouras e milho.  Baixa absor•‚o:  S†ndrome de m„ absor•‚o: altera•…es anat’micas ou fisiol€gicas que acometem o intestino delgado.  Colelit†ase, coledocolit†ase, f†stula biliar: por ser uma molƒcula lipossolˆvel, as doen•as que afetam as vias biliares determinando uma obstru•‚o a sa†da dos sais biliares, determina uma absor•‚o deficiente de vitamina K. Por isso, esses pacientes apresentam deficiŽncia de vitamina K, e antes do procedimento cirˆrgico deve-se realizar um coagulograma e repor vitamina K se necess„rio.  Antibioticoterapia oral prolongada: alteram as bactƒrias intestinais.  Uso de Cumar†nicos: Warfarin.

DIAGNÓSTICO Nesses pacientes a principal forma de realizar o diagn€stico ƒ atravƒs do tempo de atividade de protrombina (TAP ou TP) que avalia o fator VII, sendo o primeiro par‹metro que se altera no coagulograma. Como o fator VII ƒ o fator de menor meia-vida, logo fica deficiente na carŽncia de vitamina K. Assim, o TP alarga mais (alcan•ando um n†vel de INR acima do limite esperado para o normal que ƒ 1,2) e muito antes do TTPA, devendo ser o par‹metro utilizado para a suspeita diagnostica e controle terapŽutico. Depois, a deficiŽncia dos fatores II (hipoprotrombinemia), IX e X fazem alargar tambƒm o TTPA (o que ƒ menos comum nesta deficiŽncia).

TRATAMENTO O tratamento ƒ a reposi•‚o da vitamina 10mg parenteral, restaurando a hemostasia em 10-12h. A via pode ser subcut‹nea ou venosa. A istra•‚o intramuscular pode acarretar na forma•‚o de hematoma. O plasma fresco congelado ƒ utilizado nos casos de urgŽncia hemorr„gica. Caso o paciente apresente uma condi•‚o n‚o muito grave (como por exemplo, uma colelit†ase), e o procedimento cirˆrgico est„ pr€ximo de ser realizado, pode-se fazer uma reposi•‚o intramuscular de vitamina K. Caso necessite de uma atividade mais imediata, pode-se realizar a istra•‚o da forma hidrof†lica, por via IV. Entretanto, nas duas formas de istra•‚o, os fatores ser‚o produzidos somente depois de 24 horas.

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ENFERMIDADE HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO A enfermidade hemorrágica do RN consiste em uma condição de deficiência de vitamina K, em que o RN não recebe uma dose profilática de vitamina K logo após o nascimento. Geralmente apresentam sintomas nos primeiros dias de nascimento através de sangramentos no coto umbilical. O diagnóstico diferencial é feita principalmente com coagulação intravascular disseminada (CIVD) e infecções neonatais. Laboratorialmente, o hemograma se mostra normal para o RN, mas, no coagulograma, percebe-se uma elevação do tempo de protrombina. O tratamento consiste na reposição da vitamina nos casos leves; nos casos em que há sangramentos generalizados e hemorragias digestivas, pode ser necessária a istração de complexos pró-trombínicos (que consiste em um hemoderivado que possui os fatores II, VII, IX e X).

HEPATOPATIAS O hepatócito sintetiza todos os fatores da coagulação. Portanto, quando há sofrimento hepático, poderá se desenvolver uma coagulopatia por deficiência de diversos fatores, da via intrínseca (IX, XI, VIII), extrínseca (Vil) e comum (I, II, X, V) da coagulação. A gama-carboxilação dos fatores do complexo protrombínico (II, VII, IX, X) está deficiente, especialmente do fator VII, razão pela qual predomina o alargamento do TP, como acontece na deficiência de vitamina K e no uso de cumarínicos. Como também é o fígado que sintetiza os anticoagulantes endógenos anti trombina III, proteína C e proteína S, estes encontram-se depletados na insuficiência hepática, predispondo à trombose e à CIVD. Finalmente, a nãodepuração hepática do tPA (ativador do plasminogênio tecidual), pode determinar um estado de hiperfibrinólise primária (ver adiante). A esplenomegalia congestiva também pode justificar uma trombocitopenia moderada.

HISTÓRIA CLÍNICA A história clínica destes pacientes revela histórico de hepatopatia crônica. Geralmente, esses pacientes apresentam fenômenos vasculares, ginecomastia, telangiectasias, atrofia testicular, hipertensão portal, varizes esofagianas, entre outros achados que sugerem uma insuficiência hepática.

ACHADOS LABORATORIAIS Os exames a serem solicitados incluem o hemograma, o coagulograma e dosagem de fibrinogênio para realização do diagnóstico diferencial com CIVD (pois nos hepatopatas, esta está normal).  Plaquetopenia no hemograma  Deficiência de fatores de coagulação: altera tanto o tempo de protrombina (TP) como tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA). Sendo esta uma forma de diferenciação da coagulopatia por vitamina K, já que nesta observa-se somente uma elevação da TP.  Exacerbação da fibrinogenólise, com tendências ao sangramento  Tendência trombótica: deficiência de Antitrombina, proteínas C e S

TRATAMENTO  Reposição de vitamina K;  Complexo protrombínico (Prothromplex®): quando o paciente apresenta sangramentos ativos.  Plasma fresco congelado: para casos de hemorragia grave e com sangramento digestivo com risco de choque.

INIBIDORES CIRCULANTES DOS F ATORES DA C OAGULA„‚O O aparecimento de auto-anticorpos anti-fator VIII (do tipo IgG) pode ocorrer em algumas circunstâncias da prática médica, tal como (1) o hemofílico A que recebeu componentes do sangue; (2) na puérpera; (3) no lúpus eritematoso sistêmico; e (4) em algumas imunodeficiências. Este anticorpo inativa o fator VIII, provocando uma diátese hemorrágica, às vezes, bastante grave A presença de anticoagulantes circulantes é comum em pacientes hemofílicos que são submetidos à reposição dos fatores deficiências (VIII para hemofilia tipo A; IX para hemofilia tipo B) e que apresentam a formação de anticorpos contra estes fatores. ETIOLOGIAS  Presença de inibidores na hemofilia: o uso crônico dos fatores de coagulação estimula a formação de anticorpos contra os fatores que são infundidos no paciente.  Doenças auto-imunes: LES  Uso de medicamentos: principalmente penicilina e eventualmente a procainamida.

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DIAGNÓSTICO O diagn€stico pode ser sugerido diante de um quadro de paciente hemof†lico com sangramentos de dif†cil controle e refrat„rios ‘ reposi•‚o de fator VIII. O coagulograma revela um TTPA bem alargado e um TP normal ou alargado. O quadro pode ser agudo e auto-limitado ou se cronificar. TRATAMENTO Sabe-se, portanto, que o paciente n‚o responde ‘ reposi•‚o de crioprecipitado, plasma fresco congelado ou fator VIII purificado, pois o anticorpo inibe o fator VIII ex€geno tambƒm. A alternativa mais vi„vel ƒ a infus‚o do concentrado de complexo protromb†nico – o Prothromplex – por conter pequenas quantidades dos fatores II, IX e X ativados, “desviando” a utiliza•‚o do fator VIII na cascata da coagula•‚o. Entre os hemoderivados, somente o Prothromplex controla a hemorragia destes pacientes. A plasmaferese e o uso de imunossupressores (ex.: ciclofosfamida) pode ser necess„rio nos casos cr’nicos e refrat„rios.

C OAGULA„‚O INTRAVASCULAR DISSEMINADA A coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD) configura uma express‚o cl†nica de diversas doen•as sistŽmicas graves. Trata-se de uma grave desordem adquirida da hemostasia, relacionada a doen•as n‚o menos graves, como a sepse bacteriana por Gram negativos (ex.: meningococo, enterobactƒrias, pseudomonas), as complica•…es obstƒtricas (descolamento prematuro de placenta, feto morto retido, embolia amni€tica), neoplasias malignas (adenocarcinoma mucinoso, LMA promieloc†tica - M3), politrauma, grande queimado, hem€lise intravascular aguda etc. Como o pr€prio termo sugere, a CIVD ƒ caracterizada pela forma•‚o de trombos principalmente na microcircula•‚o sistŽmica levando ao consumo de todos os fatores da coagula•‚o, ou seja, ƒ uma coagulopatia adquirida por consumo de fatores. A CIVD ƒ abordada neste cap†tulo pois ela tambƒm ƒ considerada uma coagulopatia adquirida, caracterizada pelo consumo de fatores da coagula•‚o. Na fase inicial, caracteriza uma doen•a pr€-tromb€tica, induzindo a trombose generalizada. Nesta fase, n‚o existem exames laboratoriais que possam sugerir CIVD, da† a import‹ncia das correla•…es cl†nicas do paciente (quando diagnosticada em fase inicial, o tratamento pode ser feito com anticoagulantes, como a heparina).

IMPORTÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA  Estima-se que 4 em cada 1.000 iss…es hospitalares apresentam CIVD, tendo uma alta incidŽncia em pacientes hospitalizados e em UTI.  Faz parte da tr†ade da morte  ‡ uma patologia grave que, se n‚o diagnosticada na sua fase preventiva, leva o paciente ao €bito muito frequentemente.  Est„ associada a dezenas de situa•…es cl†nicas

FISIOPATOLOGIA A CIVD ƒ uma s†ndrome adquirida caracterizada por coagulação intravascular sistêmica, em que h„ uma deposi•‚o intravascular de fibrina, a qual recruta plaquetas e forma microtrombos em vasos de pequeno e mƒdio calibre, acarretando em isquemia de diversos €rg‚os, podendo cursar com falência múltipla de órgãos. Alƒm disso, essa ativa•‚o sistŽmica da coagula•‚o vai produzir uma deple•‚o de plaquetas e fatores da coagula•‚o, predispondo a fen’menos hemorr„gicos, podendo levar ao €bito. Quando o diagn€stico ƒ feito na fase hemorr„gica, mesmo que haja controle desta, j„ houve uma isquemia generalizada e, com isso, j„ existem altera•…es irrevers†veis.

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Em resumo, a sequŽncia fisiopatol€gica da CIVD consiste em: Ativa•‚o maci•a da coagula•‚o (a coagula•‚o sempre caracteriza o evento inicial) Forma•‚o de mˆltiplos trombos de fibrina Isquemia tecidual Processo persistente – deple•‚o de fatores da coagula•‚o e plaquetas Coagulopatia Hemorragias diversas ©bito (se o processo n‚o for interrompido)

ETIOPATOGENIA  Infec•…es diversas com sepse grave: causa mais comum  Complica•…es obstƒtricas (descolamento de placenta, embolia de l†quido amni€tico, reten•‚o de feto morto)  Malignidades (leucemia miel€ide aguda M3, neoplasia g„strica, pr€stata, p‹ncreas, pulm‚o, c€lon, etc )  Politrauma  Grande queimado  Acidentes of†dicos  Cirrose hep„tica avan•ada  M„-forma•…es vasculares  Hemangioma cavernoso gigante - S†ndrome de Kasabach-Merrit  Anafilaxia  Pancreatite Aguda  Hipotermia

QUADRO CLÍNICO O quadro cl†nico desses pacientes ƒ extremamente heterogŽneo, j„ que ocorre microtromboses de forma disseminada, ou seja, h„ isquemia de praticamente todos os sistemas do corpo (diferentemente dos casos de TVP, por exemplo, em que geralmente ocasionam sinais cl†nicos locais como dor em membros inferiores, edema, varizes etc). Por isso, a necessidade de se ter uma avalia•‚o cl†nica mais apurada com os achados laboratoriais desses pacientes. Clinicamente, podemos identificar duas fases da CIVD:  Fase isquêmica: isquemia e necrose de extremidades com gangrena  Fase hemorrágica: sangramentos diversos e difusos, espont‹neos ou n‚o. “O paciente sangra por todos os orif†cios, tubos e drenos“.

ACHADOS LABORATORIAIS  Hemograma: demonstra uma plaquetopenia (trombocitopenia), uma vez que a forma•‚o de trombos levou ao consumo exagerado de tais cƒlulas. Pode mostrar tambƒm anemia hemol†tica microangiop„tica, com esquiz€citos na periferia.  Anemia hemolítica microangiopática: presen•a de esquiz€citos. Faz o diagn€stico diferencial com pˆrpura trombocitopŽnica tromb€tica (PPT), pois nesta patologia n‚o h„ altera•…es da TTPA e TP nem de fibrinogŽnio, diferentemente da CIVD.  Coagulograma: aumento do tempo de Tromboplastina ativado e o tempo de protrombina  Hipo ou Afibrinogenemia: < 70-100mg/dL  Elevação dos produtos de degradação de fibrina (PDF): o D-d†mero ƒ um PDF de significado especial, pois s€ ƒ liberado pela degrada•‚o direta dos pol†meros de fibrina, e n‚o dos mon’meros ou do fibrinogŽnio. Ou seja, aparece quando a fibrin€lise ƒ resultado da forma•‚o prƒvia de trombos. Na fibrin€lise prim„ria (uma outra entidade), os PDFF est‚o elevados, mas o D-d†mero est„ normal. A dosagem do D-d†mero n‚o tem valor quando o paciente realizou algum procedimento cirˆrgico ou politraumatizado, pois nessas condi•…es h„ forma•‚o de fibrina.

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OBS : Não existem exames específicos para CIVD e, por isso, o médico sempre deve fazer uma associação de dados clínicos e os riscos que uma patologia de base tem de evoluir para uma CIVD. Com isso, devemos desconfiar de CIVD diante de uma doença primária sabidamente associada a quadro clínico compatível e dados laboratoriais compatíveis (plaquetopenia + hipofibrinogenemia + elevação de D-Dímero). Neste caso, já podemos iniciar uma terapia profilática com heparina. 6 OBS : Ao longo deste capítulo, observamos que os dados colhidos nos exames laboratoriais são bastante importantes para o diagnóstico diferencial entre as coaguloptias, por exemplo:  Deficiência de vitamina K: TP prolongado apenas.  Hepatopatias: TP e TTPA prolongados.  CIVD: TP e TTPA prolongados; fibrinogênio diminuído ou ausente.

FORMAS CLÍNICAS DA CIVD  Forma aguda: relacionada à sepse, trauma, complicações obstétricas, LMA. O consumo de fatores da coagulação e de plaquetas não consegue ser compensado por um aumento da produção hepática e medular. Estes pacientes se manifestam muito mais com sangramento.  Forma Crônica: quase sempre relacionada a tumores sólidos secretores de fator tecidual. Como há uma resposta compensatória hepática e medular, o consumo excessivo de fatores da coagulação e de plaquetas é reposto. As manifestações principais am a ser de repetidas tromboses.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS O diagnóstico de CIVD agudo deve ser suspeitado em qualquer paciente grave, com os fatores de risco previamente assinalados, que se apresenta com diátese hemorrágica (hemorragia cutâneo-mucosa, gastrointestinal, pulmonar, cerebral etc.). A hemostasia primária está prejudicada principalmente pelo consumo plaquetário (trombocitopenia). Os critérios que definem o diagnóstico são:  Hipofibrinogenemia (< 70-100mg/dL)  Aumento dos PDF, especialmente o D-dímero.  Alargamento do TTPA, do TP e do TT (tempo de trombina)  Trombocitopenia  Anemia hemolítica com esquizócitos

TRATAMENTO  Tratamento da doença de base;  Medida de e: A conduta transfusional deve ser indicada apenas se sangramento ativo ou procedimento invasivo. Com isso, incluímos reposição de plaquetas, hemácias.  Plasma fresco congelado: é utilizado por possuir todos os fatores de coagulação 20ml/kg/dia.  Crioprecipitado: no plasma tem pouco fibrinogênio enquanto nesta há uma alta concentração de fibrinogênio.  Concentrado de plaquetas: naqueles pacientes que apresentam sangramentos intensos.  Heparina em baixas doses: controverso  Infusão intravenosa de proteína C ativada: sepse, caro e de difícil o.

PROGNÓSTICO O prognóstico da CIVD não é bom, já que reflete uma doença de base geralmente muito grave. Estima-se uma mortalidade entre 40-80% em casos de sepse, politrauma e grande queimado. Não se sabe se o mecanismo de óbito é pela própria CIVD ou simplesmente pela SIRS.

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HEMATOLOGIA____________________________ TROMBOFILIAS (Professora Flávia Pimenta) O sistema da hemostasia e coagula•‚o, vistos em cap†tulos anteriores, funcionam mediante mecanismos de grande perfei•‚o, impedindo que o indiv†duo venha a €bito por hemorragias, especialmente nas condi•…es de trauma. Podemos citar, por exemplo, o sangramento de pacientes v†timas de trauma ou submetidos a processos cirˆrgicos ƒ rapidamente estabilizado, caso o seu sistema de hemostasia esteja funcionante, de modo que ele n‚o provoca nenhuma ou pouca altera•‚o cl†nica ao paciente. Ao contr„rio daqueles pacientes com altera•…es da hemostasia, que podem vir a €bito por hemorragias ap€s uma simples extra•‚o dent„ria. Para se ter no•‚o da perfei•‚o desse sistema, devemos tomar nota que o sangue ƒ capaz de mudar seu estado f†sico para promover uma hemostasia adequada assim que detecta sangramentos, deixando o seu estado l†quido fisiol€gico e ando por uma sƒrie de rea•…es qu†micas e f†sicas atƒ formar co„gulos, unidades s€lidas constitu†das por componentes do sangue. O processo de hemostasia fisiol€gica depende basicamente de dois componentes principais: coagula•‚o e anticoagula•‚o. Quando ocorre a forma•‚o do co„gulo, h„ uma ativa•‚o dos fatores da cascata da coagula•‚o. Ap€s trŽs dias, aproximadamente, os co„gulos formados devem ser removidos, e os fatores que foram ativados pela cascata da coagula•‚o, am a ser liberados para a corrente sangu†nea. Qualquer um desses fatores pode reiniciar o processo da cascata da coagula•‚o, havendo a forma•‚o de novos co„gulos em regi…es desnecess„rias. Com isso, podemos dizer que n‚o ƒ proveitoso para o organismo apresentar uma sƒrie de fatores da coagula•‚o ativados circulantes na corrente sangu†nea. Por esse motivo, o organismo possui o sistema da anticoagulação. Entre os fatores que importam para manuten•‚o desse sistema s‚o:  Fluxo sanguíneo: que circula rapidamente de modo que impede com que os fatores entrem em contato com o endotƒlio.  Fígado: funcionando como um filtro, ou seja, na mesma intensidade que forma esses fatores, tambƒm seq•estra e inativa boa parte destes quando circulam na corrente sangu†nea.  Proteínas do sistema da anticoagulação: inativam o restante dos fatores de coagula•‚o que n‚o foram inativados pelo f†gado. Uma das mais importantes ƒ a antitrombina III. As proteína C e S s‚o respons„veis pela inativa•‚o dos fatores da coagula•‚o que s‚o dependentes da vitamina K (s‚o eles: II, VII, IX, X). Quando alguns desses mecanismos citados acima falham, haver„ uma forma•‚o de trombos arteriais e venosos desnecess„rios, podendo manifestar doen•as graves, como ƒ o caso da CIVD. Desta forma podemos definir as trombofilias como um grupo de patologias em que o sistema da anticoagula•‚o n‚o funciona adequadamente. Os trombos que s‚o formados devido a essas patologias podem ser de tamanhos variados: pequenos, acometendo a microcircula•‚o e gerando uma coagulopatia de consumo; ou grandes, gerando isquemia em territ€rios importantes (como a trombose de veia porta, trombose retiniana, trombose de veias safenas, trombose de membros inferiores – este ˆltimo apresenta um papel importante, pois quando os trombos se desprendem, podem se impactar nos ramos arteriais pulmonares ocasionando uma embolia pulmonar, condi•‚o alta morbidade e mortalidade). Entre as causas de um sistema de anticoagula•‚o falho, temos as etiologias heredit„rias e adquiridas.

ANTICOAGULANTES END•GENOS Cada mililitro de sangue contƒm uma quantidade de fatores de coagula•‚o necess„ria para coagular todo o fibrinogŽnio corporal em apenas 15 segundos. Contudo, existe um sistema regulador que funciona como uma espƒcie de “freio” desse sistema. S‚o os anticoagulantes endógenos. Estas subst‹ncias s‚o ativadas juntamente com o sistema da coagula•‚o. Os principais s‚o: antitrombina III, prote†na C, prote†na S e TFPI.  A antitrombina III liga-se aos principais fatores da coagula•‚o das vias intr†nseca e comum (especialmente a trombina e o fator Xa), inativando-os. A heparina pode complexar-se com a antitrombina III, aumentando bastante o seu poder anticoagulante.  A prote†na C precisa ser ativada pela trombina para adquirir o seu efeito anticoagulante, inativando dois importantes cofatores da coagula•‚o - fator VIIIa (via intr†nseca) e fator Va (via comum).  A prote†na S aumenta o efeito anticoagulante da prote†na C ativada.  O TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) inibe o complexo fator tecidual-fator VIIa, que converte o fator X em Xa pela via extr†nseca. Vale ressaltar que tanto a prote†na C como a prote†na S tŽm a sua s†ntese realizada no hepat€cito e depende da vitamina K (pois precisa da rea•‚o de gama-carboxila•‚o).

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C ONCEITOS B †SICOS TRÍADE DE VIRCHOW Os fatores de risco para ocorrência de trombose, especialmente naqueles pacientes com idade inferior a 50 anos já são conhecidos e demonstrados pela tríade de Virchow, que leva em consideração os três parâmetros descritos abaixo:  Lesão endotelial  Estase circulatória  Estado de hipercoagulabilidade (mecanismo da trombofilia) Para ocorrência de trombose inesperada em pacientes com idade inferior a 50 anos, deve-se ter pelo menos um dos três fatores descritos acima. Sempre que houver trombose inesperada em pacientes com menos de 50 anos, devemos suspeitar de trombofilia. Assim, por muitos anos, pensou-se, por exemplo, que uma imobilização de tornozelo podia levar a trombose devido à estase venosa, da mesma forma, grandes cirurgias, levavam a formação de muitos trombos. Atualmente, sabese que se esses pacientes, imobilizados e/ou em pós-operatório, apresentam trombose com menos de 50 anos, possivelmente são portadores de hipercoagulabilidade sanguínea (uma condição que pode caracterizar trombofilias). De acordo com esses conceitos, Virchow afirmou que o endotélio vascular em estado intacto é um complexo estrutural ativamente antitrombótico, tornando-se pró-trombótico quando ativado ou danificado. Com isso, conclui que a trombose resulta de um desequilíbrio entre fatores prócoagulantes e mecanismos de proteção (anticoagulantes) em favor da trombogênese. Para o entendermos as afirmações e conclusões de Virchow, devemos conhecer os fatores que predispõem a trombose e antitrombogênicos:  Fatores trombogênicos  Mecanismos de proteção (anticoagulantes)  Perturbação Endotelial  Endotélio íntegro  Exposição das células subendoteliais após  Substâncias antitrombóticas liberadas pelo endotélio lesão  Neutralização dos fatores de coagulação  Ativação plaquetária pela circulação através  Redução dos Fatores de coagulação feita pelas proteínas de moléculas agonistas inibidoras plasmáticas.  Ativação da cascata de coagulação  Fibrinólise  Estase venosa  Diluição do Coágulo  Inibição da Fibrinólise  Dissolução do Coágulo de fibrina Diante desse equilíbrio delicado que o organismo adota para manutenção da hemóstase sanguínea, existe uma série de patologias que podem desviar esse equilíbrio, tanto para um estado de hipercoagulabilidade ou deficiência na formação de trombos, entre as principais temos:  Diabetes  Quimioterápicos  Tabagismo  Infecções  Dislipidemias  Estresse hemodinâmico  Trauma  Diminuição da tensão de O2  Cirurgias  Mediadores como a interleucina-1  Doenças inflamatórias  Fator de necrose tumoral  Neoplasias malignas  Trombina  Imunocomplexos 1

OBS : A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é uma manifestação hematológica presente em muitas doenças sistêmicas e deve ser diferenciada da trombofilia. A CIVD é definida como a formação inadvertida de microtrombos na microcirculação ocorrendo de forma disseminada. Isso é importante para diferenciação das trombofilias, uma vez que, nestas, ocorre a formação de trombos em vasos localizados, como por exemplo, a artéria retiniana ou veias dos membros inferiores. Em alguns casos pode ocorrer em mais de um vaso, porém, nunca disseminada como na CIVD. TIPOS DE TROMBOS Trombo Venoso. A trombose venosa é mais frequente nos membros inferiores, uma vez que, nesta região, é marcante a presença de um dos componentes da tríade de Virchow: a estase sanguínea, determinada pela própria ação gravitacional. Já os trombos venosos dos membros superiores estão geralmente associados a procedimentos invasivos, como punções, mais especificamente, punção venosa de subclávia, veia jugular interna. Comumente, o estado de hipercoagulabilidade está associado à formação de trombos venosos.

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Trombo Arterial. O trombo arterial geralmente est„ associado a doen•as vasculares como a aterosclerose, podendo causar complica•…es isquŽmicas em microcircula•…es distais e embolias. Trombo intra-cardíaco. Os trombos card†acos est‚o envolvidos com diversas causas tais como:  Válvulas Danificadas: ocorre comumente devido a febre reum„tica, endocardite  Endocárdio adjacente a regiões de Infarto do Miocárdio;  Câmaras Cardíacas Dilatadas ou Discinéticas: nesses casos a insuficiŽncia card†aca promove uma estase sangu†nea e com isso, predisp…e a forma•‚o de trombos.  Próteses Valvares: pr€teses met„licas – atualmente est‚o em desuso.

TROMBOGÊNESE O processo de trombogŽnese est„ relacionado com a ativa•‚o endotelial que promove altera•…es na produ•‚o de vasodilatadores (prostaglandinas e €xido n†trico) e vasoconstritores (endotelinas). Essas altera•…es de fluxo altera•…es no fluxo sangu†neo levam a inibi•‚o da atividade fibrinol†tica.  Mecanismos protetores à trombogênese  Elabora•‚o de fatores anticoagulantes pelo endotƒlio intacto  Inibi•‚o de fatores de coagula•‚o pela prote†na C anticoagulante, prote†na S e antitrombina  Fibrin€lise reativa  Trombomodulina e sulfato de heparina na superf†cie endotelial diminuem a atividade da trombina 

Mecanismos ativadores da trombogênese  Presen•a de anticoagulante lˆpico, que diminui a ativa•‚o da prote†na C anticoagulante: n‚o est„ ao LES, podendo se manifestar em outras doen•as auto-imunes.  Anticorpos antifosfol†pides;  Neoplasias malignas, infec•…es, quimioter„picos;  Muta•‚o na molƒcula do fator V da coagula•‚o, denominado nestes casos de fator V de Leiden (nessa forma o Fator V n‚o responde a inativa•‚o promovida pela prote†na C).  Causas Heredit„rias:  DeficiŽncia de antitrombina.  DeficiŽncia de prote†nas C ou S  Muta•‚o no gene da protrombina  Hiper-homocisteinemia: pode ser adquirida como nos casos de deficiŽncia de vitamina B12, ou ainda, muta•…es dos genes precursores das enzimas que participam do mecanismo de absor•‚o da homociste†na.

C ONCEITO DE T ROMBIFILIAS Entendido os mecanismos que podem levar a trombose, assim como os fatores que s‚o respons„veis pela sua inibi•‚o, podemos definir trombofilias como: qualquer anormalidade, herdada ou adquirida, associada ‘ tendŽncia aumentada a trombose, por deficiŽncia ou falhas no sistema de anticoagula•‚o (a ausŽncia destes fatores n‚o ƒ compat†vel com a vida e, portanto, n‚o define trombofilia). Estima-se que metade dos pacientes com achados cl†nicos de trombofilia tem uma anormalidade detect„vel. Em rela•‚o ‘ deficiŽncia prote†na C, ocorre em 1:200 e 1:500 casos, deficiŽncia antitrombina est„ entre 1:200 e 1:400 casos e o Fator V de Leiden entre 2:100 e 7:100, sendo este ˆltimo o mais comum. ACHADOS CLÍNICOS  Tromboembolismo em pacientes jovens (com menos que 50 anos)  Tromboembolismo venoso em mais de uma ocasi‚o  Trombose em s†tios incomuns, como no seio cavernoso, trombose mesentƒrica, trombose de veia porta.  Sinais de insuficiência hepática (o f†gado ƒ produtor da maioria dos fatores de coagula•‚o e de anti-coagula•‚o).

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Hist€ria familiar de tromboembolismo Perdas fetais recorrentes Prƒ-ecl‹mpsia e S†ndrome HELLP – hem€lise associada a eleva•‚o das enzimas hep„ticas e plaquetopenia Necrose cut‹nea induzida por antagonistas da Vitamina K – Cumar†nicos ResistŽncia a heparina – ocorre nas situa•…es em que h„ uma deficiŽncia severa de antitrombina.

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TROMBOFILIAS HEREDIT†RIAS (HERDADAS) As trombofilias heredit„rias mais comuns s‚o:  Fator V de Leiden (causa mais comum e mais importante).  Muta•‚o da protrombina  DeficiŽncia de prote†na C e S  Antitrombina  Aumento de homociste†na MUTAÇÃO NO FATOR V (FATOR V LEIDEN) A muta•‚o no fator V causa resistŽncia desse fator ‘ inativa•‚o pela prote†na C ativada, por modifica•‚o de sua estrutura. A prevalŽncia em pacientes com tromboembolismo varia entre 20 e 50% e na popula•‚o caucasiana, popula•‚o normal em torno de 5%. Fisiopatologia. Em pessoas normais, o fator V funciona como um cofator que permite o fator X ativar a enzima trombina. A trombina, por sua vez, converte o fibrogŽnio em fibrina, formando um manto que bloueia a agem do sangue e que normalmente ƒ respons„vel pela coagula•‚o de machucados e les…es externas, estancando naturalmente uma essa hemorragia. A prote†na C funciona como um anticoagulante natural que limita a exten•‚o da coagula•‚o necess„ria para estancar a hemorragia, diminuindo a a•‚o do fator V. O Fator V de Leiden ƒ uma condi•‚o autoss’mica dominante que resulta numa dificuldade do fator V ser desativado pela prote†na C ativada, favorecendo uma coagula•‚o excessiva, e, em alguns casos, formar trombos (trombose), obstruindo as vias circulat€rias. O gene que codifica essa prote†na ƒ referido como F5. A muta•‚o desse gene (polimorfismo de nucleot†deo simples) est„ localizado no ƒxon 10 do cromossomo 1. Achados Clínicos.  Tromboembolismo venoso;  Tromboflebites superficiais;  Tromboses em s†tios n‚o usuais;  Tromboses arteriais na inf‹ncia;

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I.A.M. em mulheres jovens; Perda fetal; Prematuridade.

Achados Laboratoriais. O Fator V de Leiden pode ser diagnosticado com precis‚o atravƒs de exames de DNA espec†ficos que s‚o capazes de identificar a ausŽncia do gene mutante, ou na presen•a dele, diferenciar a condi•‚o heterozig€tica (menos grave) da condi•‚o homozig€tica (mais grave). Portanto, devemos realizar pesquisa e identificar a muta•‚o (atravƒs de estudos de biologia molecular) para forma•‚o do Fator V de Leiden. Tratamento. O tratamento desta condi•‚o se baseia na anticoagula•‚o profil„tica para aqueles pacientes j„ apresentaram epis€dios de trombose.

DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA ‡ uma rara doen•a genƒtica caracterizada pela deficiŽncia da antitrombina III, o que ocasiona em defeitos da inativa•‚o da trombina (um dos mais importantes fatores de coagula•‚o, pois atua no final da cascata da coagula•‚o) e uma leve persistŽncia do fator X ativado. ‡ uma doen•a de heran•a autoss’mica dominante: tipo I e II. Estima-se que 70% dos indiv†duos com n†veis de 40 a 60% do normal desenvolvem eventos tromboemb€licos antes dos 50 anos. Os pacientes s‚o tratados com anticoagulantes ou, mais raramente, com um concentrado de antitrombina.

DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA ADQUIRIDA Pode se manifestar da seguinte forma: (1) CIVD; (2) doen•a hep„tica grave; (3) estados de perda protƒica. O tratamento para essas desordens pode ser feito com L-Asparaginase. Achados clínicos.  Tromboembolismo venoso;  Tromboflebites superficiais de repeti•‚o;

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Tromboses em s†tios n‚o usuais; Perda fetal – hist€rico de pelo menos 2 abortos.

Avaliação laboratorial.  Dosagem da antitrombina  Demais exames s‚o normais

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Tratamento.  Anticoagulação profilática  Nos casos mais graves, especialmente em RN, pode ser realizada transfusão sanguínea com concentrados de antitrombina.

DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA C A proteína C é uma proteína vitamina K-dependente, ativada pela trombina. Sua deficiência é explicada por uma herança autossômica dominante. Com isso, teremos as seguintes possibilidades:  Heterozigoto: tromboembolismo venoso recorrente e necrose cutânea induzida pelo warfarin.  Homozigoto: púrpura fulminante neonatal, levando a necrose cutânea disseminada, sendo uma condição incompatível com a vida. A deficiência da proteína C também pode se manifestar de forma adquirida, como ocorre nos casos de doença hepática grave, síndrome nefrótica (proteinúria), uso de warfarin e desnutrição. Achados laboratoriais. A deficiência da vitamina C pode ser quantitativa (tipo I) ou qualitativa (tipo II). O diagnóstico diferencial é estabelecido através da investigação laboratorial (dosagem da proteína C funcional e C antigênica), com teste funcional (avalia a função da proteína) seguido do teste antigênico (determinação quantitativa independentemente da função). Tratamento. O tratamento de escolha é a anticoagulação profilática. Nos casos mais graves, podemos utilizar concentrados de proteína C e/ou reposição de complexo protrombínico.

DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S A proteína S é dita como Vitamina K-dependente (na deficiência de vitamina K, pode ter seus níveis séricos reduzidos). Estima-se que 60% da proteína S total esta ligada a uma proteína e 40% está na forma livre. Podem-se detectar dois tipos de deficiência:  Tipo I: deficiência quantitativa da fração antigênica (ligada) e livre.  Tipo II: deficiência qualitativa da fração livre A proteína S age como um cofator da proteína C ativada. Nos pacientes heterozigóticos tem expressão clínica quando níveis de proteína S variam entre 15 e 50% do normal. Achados Clínicos.  Tromboembolismo venoso e 25% dos pacientes poderão desenvolver trombose arterial, incluindo AVC isquêmico.

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Tromboses em sítios não usuais, tromboflebites de repetição. Perdas fetais.

Avaliação Laboratorial. Dosagem da proteína S total e da fração livre. Tratamento. Anticoagulação, quando necessário.

MUTAÇÃO DO GENE DA PROTROMBINA Corresponde a 1% da população normal e a 7% de pacientes com trombose venosa. As mutações genéticas (mais especificamente a mutação 20.210) da protrombina provocam uma elevação das concentrações de protrombina plasmática, facilitando, com isso, a formação de trombos. Achados clínicos.  Tromboembolismo venoso recorrente  Trombose arterial na infância

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IAM em mulheres jovens. Perdas Fetais

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Achados Laboratoriais. Pesquisa da mutação por biologia molecular. Tratamento. Anticoagulação, quando necessário.

HIPERHOMOCISTEINEMIA A elevação da homocisteína pode ocorrer de forma adquirida ou hereditária. Seus níveis elevados na corrente sanguínea provocam danos endoteliais elevando o risco de TVP e trombose arterial (AVC isquêmico, IAM).  Hereditária: deficiência enzimática  Adquirida: deficiência de ácido fólico, B12, B6; na insuficiência renal 2

OBS : Defeitos combinados são comuns e potencializam o risco trombótico. Mulheres com trombofilia herdada possuem um risco aumentado de perda fetal, síndrome HELLP e pré- eclâmpsia. Para ser concretizado o risco desses pacientes deve-se levar em consideração somente aqueles que apresentaram pelo menos dois abortos ou ainda, um aborto e uma pré-eclâmpsia.

ANORMALIDADES A DQUIRIDAS No que diz respeito às trombofilias adquiridas, a etiologia mais frequente é a síndrome de anti-fosfolípides (anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina). Nesta situação, ocorre a redução da proteína C anticoagulante. Apesar de receber a denominação de anticoagulante lúpico, essa substância tem uma intensa atividade prótrombótica, e está presente principalmente na LES e outras doenças sistêmicas, como artrite reumatóide. Quando associado à LES, aumenta a incidência de tromboembolismo venoso. A incidência anual de tromboembolismo venoso é de 5 a 10 por 1000/ano. ACHADOS CLÍNICOS  Tromboembolismo venoso  Trombose venosa em sítios não usuais  Tromboses arteriais (AVC isquêmico em idade jovem e oclusão vascular da retina)  Abortamentos  Perdas fetais recorrentes. ACHADOS LABORATORIAIS  Aumento do TTPA  Pesquisa dos anticorpos positiva.

EVENTOS TROMB•TICOS RELACIONADOS A O C‰NCER Ocorre com uma maior frequência nas neoplasias de pâncreas, ovário, pulmão, carcinomas gastrointestinais. Nestes pacientes os principais achados clínicos são: tromboses venosas em sítios usuais e não usuais, embolia pulmonar, tromboflebites superficiais migratórias, endocardite trombótica não- bacteriana. Tem uma incidência aumentada em neoplasias malignas ocultas, que surgem, em geral, 6 a 12 meses após o evento tromboembólico. A associação com quimioterapia (QTX), cirurgias, cateteres potencializa o risco trombótico.

TRATAMENTO DA TROMBOSE (A NTICOAGULA„‚O F ARMACOL•GICA)  Heparina  Anticoagulantes eficazes por via oral  Anticoagulantes inibidores diretos da trombina  Drogas antiplaquetárias  Drogas trombolíticas (fibrinolíticas)

HEPARINA A heparina tem como principal mecanismo de ação promover um aumento da atividade fibrinolítica da antitrombina, tornando esta proteína mais hábil para inibir a coagulação. Com isso, conclui-se que a istração de Heparina nos pacientes que não possuem antitrombina não terá efeito satisfatório. As Heparinas são utilizadas na fase aguda, e podem ser divididas em dois tipos para uso clínico, a saber:

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Heparina Padrão (n‚o-fracionada ou alto peso molecular): A heparina de alto peso ter seu s†tio de a•‚o na trombina, inativando essa molƒcula (por ser uma molƒcula maior e, ao se ligar, a antitrombina promove uma maior capacidade de inibi•‚o dos fatores de coagula•‚o). A heparina de alto peso molecular inativa principalmente a trombina e os demais fatores da coagula•‚o). Heparina de baixo peso molecular (LMWH, lowmolecular-weight heparin): ƒ uma molƒcula estruturalmente menor, que se liga somente a uma molƒcula de antitrombina, tornando a antitrombina menos h„bil a inibir o processo de coagula•‚o. A heparina de baixo peso molecular inativa principalmente o Fator X da coagula•‚o.

Heparina Padrão. ‡ uma medica•‚o mais antiga derivada de extrato animal (Heparina S€dica). Consiste em uma mistura de mucopolissacar†deos „cidos altamente eletronegativos. ‡ produzida e liberada pelos mast€citos, encontrada em grandes quantidades no f†gado, nos pulm…es, intestino. Seu mecanismo de A•‚o: Sua a•‚o anticoagulante depende de um inibidor end€geno da trombina, ou seja, antitrombina. Essa droga deve ser istrada por via parenteral (intravenosa ou subcut‹nea) – ƒ importante saber que por via oral ela n‚o ƒ absorvida e por via muscular tambƒm est„ contra-indicada devido ‘ forma•‚o de grande hematoma. A dose deve ser determinada individualmente e prescrita mais em unidades (UI) do que em miligramas. Entre os benef†cios das vias de istra•‚o temos: (1) istra•‚o IV produz efeito anticoagulante imediato e (2) istra•‚o SC observa-se um in†cio da a•‚o da droga intervalo de 2 horas para o inicio de atividade. Outras caracter†sticas s‚o:  N‚o se liga ‘s prote†nas plasm„ticas  N‚o ƒ secretada no leite materno  N‚o atravessa a placenta  Fun•‚o fisiol€gica ainda n‚o elucidada  ‡ encontrada em diminutas quantidades no sangue circulante  A terapia com heparina ƒ feita com o paciente internado  Inibe a coagula•‚o do sangue tanto in vivo quanto in vitro  Controle Laboratorial: 2,5x o valor do TTPA prolongado. Ou seja, se o TTPA era de 30, deve ter 60 de TTPA para ser considerado anticoagulado. Heparinas de Baixo Peso Molecular. As molƒculas de LMWH contŽm a sequŽncia necess„ria para a liga•‚o ‘ antitrombina III, porem n‚o tem a seq•Žncia 18-sacaridica necess„ria para a liga•‚o ‘ trombina. Possui atividade antifator X 2 a 4 vezes maior do que atividade antitrombina. Apresenta maior disponibilidade e efeito mais prolongado. Sua depura•‚o independe da dose, sendo mais eficaz no tratamento da TEV. Menor incidŽncia de trombocitopŽnica. As principais drogas disponibilizadas para uso s‚o:  Enoxaparina (Clexane)  Dalteparina (Fragmin)  Ardeparina (Normiflo)  Tinzaparina (Innohep)

ANTICOAGULANTES ORAIS Ap€s a utiliza•‚o da heparina na fase aguda, segue-se com os anticoagulantes orais, cujos principais representantes s‚o: Warfarin e Decumarol. Essas duas drogas inibem a carboxila•‚o de prote†nas vitamina Kdependentes, inibindo a gera•‚o de fator Xa e trombina. Esses anticoagulantes v‚o atuar principalmente nos fatores II, VII, IX, X, necessitando de 7 a 10 dias para ter um efeito anticoagulante. 3

OBS : O modelo ideal de anticoagulante teria que obedecer aos seguintes critƒrios:  Efeito antitromb€tico completo  N‚o hemorr„gico  Sem efeitos colaterais  Qualquer via de istra•‚o  Boa biodisponibilidade, 1 - 2x /dia  N‚o atravessar barreira placent„ria  N‚o provocar anticorpos  N‚o animal  F„cil obten•‚o  Baixo custo  N‚o seja necess„rio controle laboratorial

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Outros representantes s‚o: Hirudina (derivada de toxinas da sanguessuga, respons„vel por promover a persistŽncia do sangramento nos locais de trauma), Bivalirudina, danaparóide (orgaran), Dabigatrana (Pradaxa – atualmente ƒ liberado apenas para profilaxia de cirurgias ortopƒdicas, naqueles pacientes com pr€teses).

OUTRAS DROGAS  Inibidores diretos da Trombina  Drogas antiplaquet„rias; AAS  Trombol†ticas

SCREENING PARA TROMBOFILIAS (INDICAÇÕES)  Em todos os pacientes com tromboembolismo idiop„tico ou recorrente.  Em pacientes jovens com eventos tromboemb€licos.  Na ocorrŽncia de tromboses em s†tios n‚o usuais.  Hist€ria familiar positiva para trombofilia. .

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MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

HEMATOLOGIA DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS (Professora Flávia Cristina Fernandes Pimenta) As doenças mieloproliferativas crônicas (DMC) constituem um grupo de doenças hematológicas que apresentam os seguintes componentes em comum: (1) corresponder a uma proliferação clonal de elementos hemopoéticos totipotentes; (2) apresentar aspectos histológicos que frequentemente se sobrepõem, ou seja, de proliferação dos elementos hemopoéticos, por vezes com pouco ou nenhum componente displásico à morfologia; (3) apresentar hematopoese eficaz, pelo menos nas fases iniciais da doença (diferentemente das SMD); (4) apresentar, em alguma fase da evolução do processo, mielofibrose, a qual pode levar ao esgotamento da hemopoese e, portanto, à morte por insuficiência medular (esta pode ocorrer, também, em decorrência da crise blástica, ou seja, transformação em uma leucemia aguda); (5) ter em comum alguns aspectos clínicos, como a existência de uma fase inicial que pode ar despercebida por muito tempo e mesmo ser diagnosticada em hemogramas de rotina. Esta é seguida por uma fase clínica, com sinais e sintomas, como aumento de uma ou mais das séries hemopoéticas no sangue periférico, esplenomegalia importante, fenômenos circulatórios e vasculares (pletora, tromboses e hemorragias). As DMC são, portanto, doenças que correm em virtude de mutações na célula precursora da linhagem mielóide, que é a célula precursora mielóide, condicionada a formação de hemácias, granulócitos (basófilos, neutrófilos e eosinófilos), monócitos e plaquetas. Desta forma, as seguintes doenças constituem o grupo que caracterizam a síndrome mieloproliferativa crônica:  Leucemia Mielóide Crônica (LMC)  Policitemia Vera  Mielofibrose  Trombocitemia Essencial Em cada uma destas doenças, existe o aumento específico da produção de um determinado grupo de células: a LMC caracteriza-se pela produção exagerada de granulócitos neutrófilos; na Policitemia Vera, existe um aumento dos níveis de hematócrito e hemoglobina; a Mielofibrose é caracterizada por fibrose da medula óssea, esplenomegalia e hematopoiese extramedular; na Trombocitemia Essencial, como o próprio termo sugere, existe aumento na produção de plaquetas. Muito embora, na fase inicial, as DMC geralmente cursam com aumento de todas as linhagens.

FISIOPATOLOGIA O mecanismo por trás das DMC é bastante simples: uma alteração cromossômica por uma anormalidade adquirida envolvendo a célula-tronco hematopoética promove a proliferação desordenada de unidades precursoras de grupos celulares da linhagem mielóide. Desta forma, temos:

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   

Alterações Alterações Alterações Alterações

no precursor granulocítico promovem a leucemia mielóide crônica (LMC); no precursor de células vermelhas provem a policitemia vera; no precursor de megacariócitos promovem a trombocitose essencial; que promovam uma fibrose reativa medular podem levar à mielofibrose.

Além do mecanismo fisiopatológico que envolve a gênese destas doenças, nota-se que cada uma delas pode evoluir ou cursar com alterações que possam caracterizar outra doença. Como mostrado no esquema visto na página anterior, a LMC, em até 70% dos casos, pode evoluir para leucemia mielóide aguda na forma de uma crise blástica (ver 1 OBS ), assim como a policitemia vera (10%) e a mielofibrose (10% dos casos). A policitemia vera também pode evoluir, em 30% dos casos, para a mielofibrose. 1

OBS : O Imatinibe (Glivec®), um inibidor específico da tirosina-quinase, utilizado no tratamento da LCM diminui, exageradamente, a possível evolução da LMC para uma LMA, reduzindo a porcentagem de 70% para apenas 2%, aproximadamente. Desta análise, concluímos que, de um modo geral, todas estas doenças podem se apresentar, clinicamente, semelhantes e confundíveis. Na fase inicial de uma Trombocitemia Essencial, por exemplo, além de identificar um aumento de plaquetas, também podemos identificar altos níveis de hemoglobina e hemácias. Somente com a evolução cronológica, cada doença toma um rumo específico, cursando com o aumento individualizado de sua respectiva linhagem.

P OLICITEMIA V ERA A policitemia vera (também conhecida por policitemia rubra vera) é um distúrbio mieloproliferativo crônico devido à anormal multiplicação clonal de uma célula progenitora hematopoiética pluripotencial na ausência de estímulo fisiológico reconhecível, em que ocorre superprodução de eritrócitos sobretudo, bem como de granulócitos e plaquetas de fenótipo normal. FISOPATOLOGIA Mutações na stem-cell levam a proliferação das três linhagens de células: granulocítica, eritrocítica e megacariocítica. Apesar disso, há uma predominância da eritrocitose. Sua etiologia ainda é desconhecida; porém, acredita-se que, em 50% dos casos, haja mutação do gene Janus Kinase 2 (JAK-2). QUADRO CLÍNICO  Síndromes hemorrágicas (25% dos casos)  Prurido intenso após o banho;  Úlcera péptica (em virtude dos níveis elevados de histamina)  Hipertensão arterial sistêmica;  Eritromegalia;  Ocasionamente, pode haver esplenomegalia.  Fenômenos tromboembólicos (> 50% dos pacientes).  Acidentes vasculares encefálicos em 1/3 dos casos  Síndrome de Budd-Chiari (10%): caracterizada pela hipertensão portal com hepatomegalia causada pela obstrução venosa (por trombose) do sistema de drenagem do fígado, frequentemente evoluindo com varizes esofágicas, encefalopatia hepática e coagulopatia por insuficiência hepática.  Síndrome de Hiperviscosidade.  Cefaléia  Distúrbios visuais  Tontura  Zumbidos  Parestesias

Na imagem, podemos observar uma paciente do sexo feminino, 68 anos, portadora de policitemia vera, apresentando Hb de 18g/dl e fácieis pletórica. Como se sabe, a faixa de normalidade de hemoglobina de pacientes do sexo feminino está em torno de 12 a 14g/dl.

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DIAGNÓSTICO O diagn€stico da policitemia vera se estabelece atravƒs da an„lise de critƒrios. Critérios maiores.

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Hb> 18,5 (H) ou >16,5 (M) ou aumento da massa eritrocit„ria Muta•‚o JaK -2 e/ou V617F

 Bi€psia de medula €ssea compat†vel  Eritropoietina baixa  Forma•‚o de col’nia eritr€ide end€gena (in vitro) Diagnóstico: 2 critƒrios maiores + 1 menor; ou 1 critƒrio maior + 2 critƒrios menores. Critérios menores.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS  Hipoxemia (doen•a pulmonar ou card†aca, grandes altitudes)  Carboxiemoglobina (uso de tabaco)  Certas hemoglobinopatias caracterizadas por liga•‚o firme ao O2  Eritrocitose congŽnita (muta•…es ativadoras do receptor Epo ou gene VHL)

  

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Tumores secretores de eritropoietina Doen•a renal c†stica Eritrocitose espˆria, com redu•‚o do volume plasm„tico e massa eritrocit„ria normal alta (sIndrome de Gaisbock) Outros distˆrbios mieloproliferativos

TRATAMENTO O tratamento destes pacientes tem como objetivo a manuten•‚o de um hemat€crito menor que 45% para homens e menor que 43% nas mulheres, o que ƒ facilmente obtido atravƒs da flebotomia. Tais objetivos s‚o respons„veis por uma sobrevida global em 7 anos em torno de 80%. Portanto, o tratamento pode ser feito da seguinte forma:  Baixo risco: o Flebotomia: consiste na retirada do sangue (de, no m„ximo, 10% da volemia) sem que este seja reutilizado de forma terapŽutica – ƒ, simplesmente, desprezado. A flebotomia visa a retirada de 0,7ml de sangue/kg de peso para homens e 0,6ml de sangue/kg de peso para mulheres. Naqueles pacientes que apresentam problemas de parestesias e dormŽncia nos l„bios, podemos associar o uso de Aspirina, 100mg/dia. 

Risco intermediário: o Hidroxiuréia: por se tratar de uma doen•a cr’nica, a flebotomia pode se tornar ineficaz (pois, ap€s a retirada, a medula pode ar a sintetizar novas cƒlulas cada vez mais rapidamente). Com isso, podemos associar Hidroxiurƒia e AAS. ‡ o tratamento mais utilizado em termos evolutivos.

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Alto risco: o Hidroxiurƒia + AAS 100mg/dia

MIELOFIBROSE ‡ caracterizada por uma prolifera•‚o de megacari€citos e granul€citos na medula €ssea, o que leva a uma fibrose reacional da medula. Com isso, as cƒlulas medulares permanecem impedidas de sofrer mitose devido ‘ fibrose, o que produz uma migra•‚o de cƒlulas para periferia org‹nica, ocasionando uma prolifera•‚o hematopoiƒtica em €rg‚os que participaram da hematopoese no per†odo embrion„rio (ou seja, ba•o e f†gado). QUADRO CLÍNICO E DADOS LABORATORIAIS  Sintomas de pancitopenia: anemia (60% dos casos), infec•…es e sangramento; associados a aumento de f†gado e ba•o.  Leucoeritroblastose: aumento de leuc€citos e eritroblastos no sangue circulante.  Esplenomegalia (95% dos casos)  Hepatomegalia (65% dos casos)  Hipertens‚o porta e S†ndrome de Budd-Chiari (trombose de veias supra-hep„ticas).  Fen’menos hemorr„gicos (16%)  Presen•a de dacri€citos em grande quantidade (hem„cias em l„grimas)  25% s‚o assintom„ticos

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DIAGNÓSTICO  Aspira•‚o de medula €ssea com frequŽncia ƒ “seca” (dry tap)  Bi€psia de medula €ssea: fibrose  JAK 2 positivo em 50% casos  Hemograma: Leucoeritroblastose + Hem„cias em l„grimas (dacri€citos) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Leucemia miel€ide cr’nica  Leucemia neutrofilica cr’nica  S†ndromes mielodispl„sicas (SMD)  S†ndromes mieloproliferativas cr’nicas  S†ndromes mieloproliferativas/mielodispl„sicas TRATAMENTO Atualmente, n‚o h„ um tratamento espec†fico para essas doen•as. Podemos lan•ar m‚o da Hidroxiurƒia ou tentar transfus…es sangu†neas, com reposi•‚o de plaquetas e/ou hem„cias, se necess„rio.

TROMBOCITEMIA ESSENCIAL Caracteriza-se por ser uma doen•a mieloproliferativa clonal que envolve primariamente a linhagem megacarioc†tica. Consiste em um diagn€stico de exclus‚o e pode ser biologicamente heterogŽnea. Nesses pacientes, h„ uma trombocitose cr’nica com n†veis plaquet„rios acima de 600.000 (VN: 150.000 a 400.000 por microlitro de sangue). Quando as plaquetas atingem valores acima de 1 milh‚o, j„ existem grandes riscos de ocorrer fen’menos tromboemb€licos e hemorr„gicos. Acomete com uma maior frequŽncia pacientes idosos (6Œ-7Œ dƒcadas de vida). QUADRO CLÍNICO  Mais de 50% dos pacientes s‚o assintom„ticos  Sintomas microcirculat€rios (cefalƒia, distˆrbios visuais, auditivos, Reynaud, eritromegalia)  Fen’menos tromb€ticos (AIT, isquemia digital)  Fen’menos hemorr„gicos (mucosas, TGI)  Esplenomegalia em 50% dos casos  Hepatomegalia em 15% a 20%  JAK2 positivo em cerca de 50% casos DIAGNÓSTICO  Nˆmero aumentado de plaquetas;  Bi€psia de medula €ssea; 2  AusŽncia do cromossomo Filadƒlfia (ver OBS ). 2

OBS : O cromossomo Filadélfia ou transloca•‚o Filadƒlfia ƒ uma anormalidade cromoss’mica que est„ associada ‘ leucemia miel€ide cr’nica. Corresponde a uma transloca•‚o cromoss’mica rec†proca envolvendo os bra•os longos dos cromossomos 9 e 22. Ele ƒ encontrado em mais de 90% dos casos de leucemia miel€ide cr’nica (LMC). Entretanto, a presen•a do cromossomo Filadƒlfia n‚o ƒ suficientemente espec†fica para diagnosticar a LMC, j„ que ele tambƒm ƒ encontrado na leucemia linfobl„stica aguda (LLA, 25-30% em adultos e 2-10% em casos pedi„tricos) e ocasionalmente na leucemia miel€ide aguda (LMA). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Outros distˆrbios mieloproliferativos (especialmente policitemia vera)  Trombofilias  Infec•‚o cr’nica ou doen•a auto-imune, c‹ncer visceral (trombocitose reativa)  DeficiŽncia de ferro TRATAMENTO  Hidroxiurƒia  Anagrelide  šcido acetilsalic†lico em baixas doses, se necess„rio, para prevenir sintomas vasotromb€ticos.

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MED RESUMOS 2011 CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.

HEMATOLOGIA LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (Professora Angelina Cartaxo) A leucemia mielóide aguda (LMA) ƒ uma doen•a caracterizada por uma prolifera•‚o clonal e matura•‚o aberrante de um dos precursores hematopoiƒticos da linhagem miel€ide. Com maior frequŽncia em idoso, com idade superior a 65 anos, o paciente com leucemia deve ser assistido por uma equipe multidisciplinar, com comunica•‚o interdisciplinar, destacando-se o pr€prio mƒdico oncologista, hematologista, fisioterapeuta, assistente social, enfermeiros. A LMA surge com uma altera•‚o genƒtica na cƒlula hematopoiƒtica, que faz com que as cƒlulas jovens, que s‚o as cƒlulas imaturas (tambƒm denominadas de bl„sticas), proliferem de maneira exacerbada. Com isso, h„ uma perda da capacidade do amadurecimento celular, bem como de sua diferencia•‚o, com consequente acˆmulo de cƒlulas imaturas na medula €ssea, de modo a impedir que a hematopoiese ocorra de maneira eficaz. Em consequŽncia, o paciente apresentar„ anemia, plaquetopenia, leucocitose ou leucopenia. Na teoria, o paciente deveria apresentar uma leucopenia, atƒ porque, o acˆmulo de blastos na medula €ssea faz com que o continente (leia-se o espa•o interno da medula €ssea), impe•a que as cƒlulas normais funcionem. Mas, a quantidade de cƒlulas imaturas ƒ t‚o grande que, os blastos chegam a transbordar da estrutura medular e alcan•am o sangue, cursando com uma leucocitose, porƒm, ‘ custa de cƒlulas bl„sticas.

EPIDEMIOLOGIA No geral, a leucemia miel€ide aguda corresponde a mais de 80% de todas as leucemias que possam afetar a popula•‚o da idade adulta, bem como, 15 a 20% da faixa et„ria pedi„trica. No contexto geral, representa uma estat†stica de 2,4 casos para cada 100 mil habitantes, com incidŽncia aumentada com o acrƒscimo da idade. Para se ter idƒia, a estat†stica da LMA, quando levamos em conta a popula•‚o acima de 65 anos, atinge a cifra de 12,6 casos por 100.000 habitantes.

ETIOLOGIA E F ATORES DE R ISCO  Radia•‚o ionizante. ‡ uma etiologia, de certeza, comprovada na LMA. A participa•‚o da radia•‚o ap€s as explos…es at’micas em Hiroshima e Nagasaki traduz que a natureza da radia•‚o tem rela•‚o direta com o aumento das estat†sticas da LMA.  Subst‹ncias qu†micas: benzeno, derivados do petr€leo, solventes, pesticidas  Agentes quimioter„picos  Doen•as genƒticas, tal como a s†ndrome de Down, com incidŽncia aumentada em 15 vezes, quando comparadas com a popula•‚o normal.  Anemia de Fanconi: s†ndrome autoss’mica recessiva que cursa com altera•…es renais, do tipo “rim em ferradura”, bem como altera•…es do crescimento e desenvolvimento €sseo.  S†ndrome de Bloom, que ƒ caracterizada por quebras cromoss’micas frequentes.  S†ndrome de Schawchman-Diamond  S†ndrome de Kostman

MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS Os sintomas e sinais surgem de forma, praticamente, abrupta. A hist€ria ƒ de 10 a 15 dias com sintomas inespec†ficos de insuficiŽncia medular, tais como fraqueza, palidez cut‹neo-mucosa, baixa imunidade e, em seguida, sangramentos (que ƒ traduzido por equimoses, petƒquias, hemorragias, epistaxe). No geral, os sintomas e sinais simplesmente reproduzem uma deficiŽncia na produ•‚o celular pela medula €ssea devido ‘ prolifera•‚o exagerada de blastos que nela ocorre. Associado ao quadro generalizado, o paciente pode ainda apresentar febre, que pode ser por conta da atividade da doen•a e/ou infec•‚o associada pela imunodeficiŽncia. No exame f†sico, podemos ainda notar o aumento do ba•o e f†gado (hepatoesplenomegalia), que nos informa que houve uma infiltra•‚o de cƒlulas imaturas (bl„sticas), em tais €rg‚os. Outra informa•‚o importante ƒ que, em algumas ocasi…es, tambƒm pode ocorrer infiltra•‚o de cƒlulas bl„sticas na pele, formando uma tumora•‚o, que recebe a denomina•‚o especial de cloroma.  Sinais e sintomas de anemia, fen’menos hemorr„gicos, com ou sem febre;  Hepatoesplenomegalia;  Cloroma;  Infiltra•‚o do SNC ƒ rara (o que possibilita j„ uma diferencia•‚o da leucemia linf€ide aguda, cuja infiltra•‚o neurol€gica ƒ um evento mais comum).

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AVALIA„‚O DIAGN•STICA Diante do paciente com o quadro sintomático previamente descrito, o médico assistente faz a investigação a partir do hemograma. Através dele, podemos, em 90% dos casos, observar uma anemia normocítica e normocrômica, podendo se associar a leucocitose/leucopenia, com ou sem presença de blastos (BL) no sangue periférico. Aliado ao hemograma, ocorre ainda um aumento do ácido úrico, bem como do DHL, demonstrando que há uma renovação celular, com produção de mais células blásticas. O mielograma demonstra mais de 20% de blastos no esfregaço.  Hemograma: anemia (normocítica e normocrômica) em 90% dos casos, leucopenia ou leucocitose (mais comum) ou normais, com ou sem blastos no sangue periférico, plaquetopenia.  Alterações metabólicas, hiperuricemia, aumento do DHL  Mielograma: é o único exame que faz diagnóstico de leucemia mielóide aguda: os exames anteriormente citados somente fazem suspeita de LMA, a confirmação somente é obtida pelo mielograma. A principal alteração evidente é a população dos blastos maior que 20% no esfregaço. MIELOGRAMA O paciente é colocado em decúbito dorsal, e o médico insere uma agulha perpendicularmente ao esterno, crista ilíaca ou tíbia. É feita mediante a aplicação de anestesia local, em seguida, o médico deve aspirar uma pequena quantidade de medula óssea. O conteúdo é colocado no esfregão e é corado por corantes específicos, avaliados pela microscopia. A lâmina deve ser analisada sob os seguintes aspectos: forma das células, contagem das células, etc. A forma dos blastos, que é identificado pelo mielograma, também define se é uma leucemia mielóide aguda ou linfóide. Na linhagem linfóide, quando a alteração genética é na célula progenitora, ocorre uma leucemia linfóide aguda, que pode ser de linhagem B ou T. As alterações genéticas nas células primordiais genitores mieloide cursa com LMA, que pode comprometer o setor neutrofílico, monofílico, leucemia megacarioblástica, eritroleucemia (que compromete os eritroblastos). CITOQUÍMICA A citoquimica sempre foi muito utilizada, mas, ao longo dos anos, perdeu espaço para a imunofenotipagem.  Mieloperoxidase (MPO): enzima presente nos grânulos azurófilos das células granulocíticas e monocíticas. Positivo na LMA, é a mais sensível das variáveis avaliadas pela citoquímicas.  Sudam Black: cora em negro os fosfolipídios presentes em granulocitos e monócitos. Positivo na LMA  Esterase não-específica: enzima presente nos monócitos que cliva a alfa-naftil do corante que reage corando. Positivo na LMA  PAS (reação do periódico de Schif): o glicogênio das células da LLA reage com composto de Shif, corando em bloco. É o único exame que é positivo na leucemia linfóide aguda, mas negativo na LMA. Portanto, podemos diferenciar a LMA da LLA a partir do PAS. IMUNOFENOTIPAGEM É um exame capaz de obter características da linhagem da leucemia. A partir da imunofenotipagem, obtemos informações sobre os antígenos de superfície do blasto, que são característicos, a depender da linhagem, se é mielóide ou linfóide. É feito no momento em que o médico procede do mielograma, ou seja, parte do material aspirado é colocada no tubo de ensaio em contato com o EDTA e os anticorpos monoclonais.

Colocamos os anticorpos monoclonais para pesquisar linhagem mielóide (CD13, CD33) e da linhagem linfóide (CD19, CD20). Em seguida, avalia-se o tubo de ensaio. Caso seja mielóide, ocorre uma reação com os anticorpos monoclonais previamente descritos, demonstrando uma fluorescência na avaliação pela citometria de fluxo. A linhagem mielóide possui, basicamente, independente da sua subclassificação, os marcadores CD13 e CD 33. É valido lembrar que o sangue periférico de indivíduos que não possuem leucemia também pode cursar com CD13 e CD33 positivos. Devemos diferenciar pelo fato que, na leucemia, as células que predominam são células blásticas (imaturas).  CD34, CD117 demonstram que as células são imaturas  Na fase promielocítica, o CD34, CD117 são negativos. Neste caso, devemos avaliar a presença do CD14, CD15 e CD11c.  Na fase M6, ocorre fluorescência pela citometria de fluxo com a glicoforina A.

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CITOGEN‡TICA DA LMA A avalia•‚o citogenƒtica somente serve para avaliar o progn€stico do paciente, principalmente, no que se refere a necessidade ou n‚o de realizar transplante de medula €ssea.  Grupo de progn„stico favor€vel: t(8;21) LMA M2, t (15;17) LMA M3, Inv 16, LMA M4; A forma LMA-M2, que ƒ a que possui menos de 90% de blastos possui bom progn€stico.  Grupo de progn„stico desfavor€vel: cari€tipo complexo, monossomias do 5 ou 7.  Grupo de progn„stico intermedi€rio: cari€tipo normal ou anomalias n‚o inclu†das nos outros subgrupos. ANORMALIDADES MOLECULARES  Baixo risco: citogenetica normal com muta•‚o da NPM1 ou muta•‚o da CEBPA  Alto risco: Alta express‚o da EVI1/ Citogenƒtica normal, com FLT3-ITD na ausŽncia de muta•‚o da NPM1

CLASSIFICA„‚O O grupo franco-americano-brit‹nico (FAB), classificou as leucemias agudas em M0 – M7, segundo a quantidade e morfologia de blastos encontrados, auxiliando na determina•‚o do progn€stico do paciente. M0- MPO + por mƒtodo imunol„gico CD13+, CD33+ M1 - >90% de blastos MPO+ > 3% blastos M2 - % de blastos > de 20 e 90% na MO M3- predom‹nio de cƒlulas promieloc‹ticas M4 – componente monoc‹tico entre 20-80% > 5000 mon„citos no SP M5 – componente monoc‹tico > 80% M6 – Blastos>20%, eritroblastos>50% M7 – Megacarioblastos>20% 

M0. O subtipo M0 ƒ a leucemia miel€ide mais imatura. Por ser t‚o imatura, chega ao ponto em que a morfologia do blasto pode ser dif†cil de ser analisada e, portanto, o diagn€stico diferencial entre a leucemia linf€ide e miel€ide tambƒm pode ser complicado. A imunofenotipagem, que detecta os ant†genos de superf†cie dos blastos, ƒ quem d„ o diagn€stico definitivo. ‡ a forma mais imatura. A morfologia ƒ de dif†cil diferencia•‚o, por se tratar de blastos que tem um nˆcleo que toma quase toda a cƒlula, com citoplasma escasso. O nˆcleo ƒ bem condensado, (geralmente, ƒ bem roxo), sem a presen•a de gr‹nulos citoplasm„ticos. O diagn€stico diferencial com a forma linf€ide ƒ feito atravƒs da imunofenotipagem.

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M1. O subtipo M1 ƒ a que possui mais de 90% de blastos no esfrega•o, significando que a medula apresenta-se repleta de cƒlulas imaturas. H„ uma maior predomin‹ncia de blastos. O blasto ƒ bem maior que a anterior, com colora•‚o mais clara, contendo alguns gr‹nulos dentro do citoplasma. Isso ƒ chamado de bastŽo de Auer, que ƒ patognom’nico da leucemia miel€ide aguda.

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M2. O subtipo M2 ƒ o que possui mais de 20% de blastos e menos de 90%. O ponto de corte para diferenciar se a leucemia ƒ, realmente, aguda ƒ a predomin‹ncia de 20% de blastos. Acima de 90%, conforme vimos anteriormente, ƒ M1. Maior predom†nio de cƒlulas bl„sticas, miel€citos, segmentados, bast‚o, com quantidade entre 20 e 90% de blastos.

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

M3. Também denominada de leucemia promielocítica, é a que cursa com um predomínio de promielócitos, ou seja, o blasto conseguiu se diferenciar até o promielócito. Na maioria das vezes, ocorre em decorrência de uma alteração genética, denominada de translocação 17-17, considerada uma leucemia de bom prognóstico. Entretanto, nas células promielocíticas, há uma grande quantidade de grânulos azurófilos, que são prócoagulantes. Deste modo, o seu rompimento cursa com uma coagulação, em especial, trombose venosa profunda. Muitas das vezes, o paciente pode evoluir para sangramentos difusos, caracterizando uma CIVD, com consumo dos fatores de coagulação. A forma promielocítica é a que tem muitos grânulos, que, juntos, formam o bastão de Auer. Além disto, há as células de Faggot, que são características da leucemia promielocítica.



M4. Subtipo que possui componente monocítico. Cursa com prevalência de 20 a 80% de blastos na medula óssea, o restante representa monócitos maduros. Há células blásticas em maior proporção quando comparada com as células monocíticas já maduras.



M5. Muito semelhante com a forma M4; a diferença é que o componente monocítico é superior a 80%.

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M6. Também denominada de eritroleucemia, que cursa com mais de 20% de blastos, e mais de 50% de eritroblastos

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M7. Denominada de megacarioblástica.

DIAGN•STICOS DIFERENCIAIS  Anemia aplástica  Síndrome mielodisplásica hipocelular  Leucemia Aguda De Linhagem Ambígua  Leucemia de Tipo celular não Especificado  Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)  Linfoma Não Hodgkin  Reação Leucemoide

TRATAMENTO O tratamento consiste essencialmente na quimioterapia, e está dividido em três fases: indução, consolidação (pós-remissão) e manutenção/intensificação. O objetivo da fase de indução é conseguir uma remissão completa, reduzindo a quantidade de células leucêmicas a um nível indetectável. Já o objetivo da fase de consolidação é eliminar qualquer resíduo da doença que não tenha sido detectado com a finalidade de se obter a cura. De um modo geral, o tratamento visa erradicar as células imaturas que povoam a medula óssea, bem como recuperar a função medular, principalmente, a hematopoiética.

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INDUÇÃO  Indu•‚o: tem a finalidade de causar a remiss‚o completa da presen•a de cƒlulas imaturas, atravƒs dos quimioter„picos: Daunorrubicina + Ara-C  Remiss‚o completa (RC) normaliza•‚o do hemograma (cƒlulas bl„sticas < 5%)  Refratariedade: troca de esquema com outras drogas e doses mais intensas A fase de indu•‚o ƒ a que se istra a Daunorrubicina por 3 dias e Ara-C por 7 dias. Nos primeiros 7 dias, os pacientes queixam-se de n„useas, v’mitos e inapetŽncias, portanto, devemos istrar antiemƒticos e protetores g„stricos. A partir do D1 (1• dia), ap€s a quimioterapia, atƒ o D14, ocorre uma a•‚o realmente efetiva dos medicamentos que foram utilizados, ocorrendo a destrui•‚o das cƒlulas imaturas (defeituosas), bem como as cƒlulas normais do paciente. Durante esta etapa, o paciente apresenta anemia severa, plaquetopenia, infec•…es, etc. Tambƒm nesta etapa, o mƒdico deve prescrever antibi€ticos de amplo espectro (gram-negativos e anaer€bios), anti-fˆngicos, concentrado de hem„cias e plaquetas, etc. Em seguida, devemos istrar Granuloquine, que ƒ o fator estimulador de col’nia de granul€citos. Cerca de 14 – 20 dias ap€s a quimioterapia, devemos realizar um novo mielograma. Da†, temos:  A presen•a de menos de 5% de células blásticas indica uma remissão completa, sendo indicada, ent‚o, o in†cio da fase de consolida•‚o  Caso o mielograma demonstre 6 a 10% de células blásticas, o paciente apresentou uma remissão parcial e, por isso, devemos otimizar as doses;  A presen•a de mais de 10% de células blásticas indica que n‚o houve remiss‚o. Neste caso, devemos trocar o esquema, utilizando outros tipos de drogas. CONSOLIDAÇÃO  Consolida•‚o: visa prevenir recidiva precoce. Repete-se o esquema da indu•‚o com as mesmas doses e drogas. Somente deve ser indicada nos pacientes que sofreram a remiss‚o completa. 2  Manuten•‚o ou intensifica•‚o no intuito de evitar recidivas tardias: Ara-C em altas doses (3g/m /dia por 3 dias);  Profilaxia do SNC: LMA com componente monoc†tico ou com leucocitose importante. A etapa de consolida•‚o somente deve ser feita caso o paciente apresente remiss‚o completa. Consiste, basicamente, em prevenir uma recidiva precoce. O paciente deve ser submetido ao mesmo esquema da primeira fase do tratamento. Logo ap€s a consolida•‚o, devemos avaliar os seguintes critƒrios:  Idade inferior a 50 anos, irmão HLA compatível: transplante de medula €ssea  LMA de risco intermediário e desfavorável: indica-se transplante de medula €ssea  Idade inferior a 50 anos, sem irmão HLA compatível: o paciente ƒ colocado na lista de banco de medula.

TRATAMENTO DA LMA TIPO M3 (FAB) Quanto ao tipo M3 de LMA da FAB, tambƒm conhecido como leucemia promielocítica aguda, ƒ quase que universalmente tratado com a droga ATRA (em inglŽs all-trans-retinoic acid) dois dias antes da quimioterapia de indu•‚o. Estes casos requerem muita aten•‚o para a preven•‚o da coagula•‚o intravascular disseminada (CIVD). Este tratamento, ƒ importante consegue induzir a diferencia•‚o do pr€-miel€cito, reduzindo as possibilidades de CIVD (uma vez que o pr€-miel€cito ƒ repleto de gr‹nulos pr€-coagulantes). 2 Portanto, para pacientes com LMA M3 podemos utilizar ATRA 45mg/m /dia atƒ remiss‚o + Daunorrubicina 2 45mg/m /dia (D1-D3). Utilizando este esquema, a maioria dos pacientes com M3 s‚o curados (da† o bom progn€stico deste tipo de leucemia). RECIDIVA DA LMA Apesar da agressividade das terapias de indu•‚o e consolida•‚o, somente 20-30% dos pacientes conseguem curar-se da doen•a totalmente. Para os pacientes que sofrem uma recidiva, a ˆnica terapia potencialmente curativa com comprova•‚o atƒ o momento ƒ o trasplante de medula óssea (para os pacientes que n‚o haviam efetuado o transplante anteriormente). Para aqueles pacientes que apresentam uma reincidŽncia de LMA e n‚o s‚o candidatos a um transplante de medula €ssea, ou que sofram uma reincidŽncia da doen•a ap€s haver recebido o transplante, existe a possibilidade de se oferecer como volunt„rio para pesquisas cient†ficas de novas drogas (como a clofarabina). Outra op•‚o ƒ a istra•‚o de cuidados paliativos para minimizar o sofrimento.

TRATAMENTO DE E E C OMPLICA„ŠES  Processo infeccioso:  Aminoglicos†deo associada a Cefalosporina de 2Œ ou 3Œ gera•‚o (pseudomonas, Gram negativos, anaer€bios)  Vancomicina (S. aureus) 40 mg/kg/dia 6/6h  Anfotericina (fungos): 0,5 – 1,0 mg/kg/dia

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

2

2

Profilaxia para Pneumocystis carini com Bactrim (750mg/m /dia de Sulfametoxazol e 150mg/m /dia de Trimetroprima 3x/semana)



Gastrointestinais  Ondacentrona 3 a 5 mg/m2/dia ou 4mg de 8/8h  Ranitidina 2 a 4 mg/kg/dia



Distúrbios metabólicos  Alupurinol 300mg/dia 1  Hiperhidrata•‚o (para evitar a síndrome de lise tumoral – ver OBS ).  Bicarbonato de s€dio

1

OBS : A síndrome de lise tumoral ƒ uma condi•‚o cl†nica que pode ser identificada em pacientes que fazem uso de quimioter„picos ou de Alupurinol, e que apresentam les…es celulares que resultam em obstru•‚o tubular. Consiste em um grupo de complica•…es metab€licas que podem ocorrer ap€s o tratamento de um c‹ncer, geralmente linfomas e leucemias, e ‘s vezes atƒ mesmo sem um tratamento prƒvio. Estas complica•…es s‚o causadas pelos produtos da destrui•‚o das cƒlulas cancer†genas que morrem com o tratamento e incluem hipercalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia, hipocalcemia e consequentemente nefropatia aguda por „cido ˆrico e insuficiŽncia renal aguda. Tal s†ndrome pode ser evitada fazendo-se uma hiperhidrata•‚o antes da istra•‚o do Alupurinol. 



e hemoterápico  Tentar deixar a Hb em torno de 10g/dL  Tentar deixar a contagem de plaquetas acima de 20.000  Concentrado de plaquetas 10 U/kg (para valores de plaquetas abaixo de 20.000) Síndrome do ATRA  15% dos pacientes  Febre, aumento de peso, insuficiŽncia respirat€ria, infiltrados pulmonares, derrame pleural, hipotens‚o, insuficiŽncia renal.  O tratamento ƒ o de suspender o ATRA, e lan•ar m‚o do uso de Dexametasona 10 mg EV, 12/12h por 3 dias.

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HEMATOLOGIA LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA (Professora Angelina Cartaxo) A leucemia mielóide crônica (LMC) ƒ uma forma de leucemia cr’nica caracterizada pela prolifera•‚o clonal de cƒlulas da linhagem granuloc†tica sem a perda de capacidade de diferencia•‚o, decorrente de uma muta•‚o na cƒlulatronco pluripotente. Trata-se, portanto, de uma doen•a mieloproliferativa caracterizada por uma aberra•‚o citogenƒtica ocasionada por uma transloca•‚o entre o cromossomo 9 e 22 na cƒlula pluripotente. Essa transloca•‚o resulta em um cromossomo 22 mais encurtado, chamado de cromossomo Filadélfia (cromossomo Ph1). Ocorre a fus‚o de dois genes nos cromossomos 9 e 22, chamados respectivamente de abl e bcr. ‡ uma doen•a mais comum em adultos entre 40-50. Quando acomete jovens, a doen•a ƒ mais agressiva que o normal.

EPIDEMIOLOGIA A LMC ocorre em todas as faixas et„rias, mas ƒ mais comum em pessoas de meia idade e idosos. Sua incidŽncia anual ƒ de 1 a 2 pessoas por 100.000, sendo ligeiramente mais prevalente entre homens do que mulheres. LMC representa de 15–20% de todos os casos de leucemia entre a popula•‚o ocidental. O ˆnico fator de risco documentado ƒ a exposi•‚o ‘ radia•‚o ionizante; por exemplo, o aumento de casos de LMC em pessoas expostas a bomba at’mica de Hiroshima ou Nagasaki. As principais caracter†sticas epidemiol€gicas da LMC s‚o:  Corresponde a 14% de todas as leucemias  ‡ mais frequente entre 40 e 60 anos de idade  IncidŽncia ƒ de 1,6 casos por 100.000 habiantes,  Discreto predom†nio no sexo masculino (1,4:1) aproximadamente (a incidŽncia aumenta com a idade)  O ˆnico fator de risco documentado ƒ a radia•‚o.

ETIOPATOGENIA A LMC foi a primeira doen•a maligna claramente relacionada a uma anormalidade genƒtica, uma transloca•‚o cromoss’mica conhecida como cromossomo Filadƒlfia. Nesta transloca•‚o, partes de dois cromossomos (9 e 22) trocam de lugar. Como resultado, parte do gene bcr (breakpoint cluster region) do cromossomo 22 se funde com o gene abl do cromossomo 9, formando o gene bcr-abl. Esta fus‚o anormal dos genes gera uma prote†na tirosina-quinase de p210 ou p190 (p ƒ o peso da prote†na celular em kDa). A tirosina quinase p190 ƒ mais comum na LMA e a tirosina quinase p210 ƒ mais comum na LMC. Estas prote†nas interferem nos sinais de prolifera•‚o, aderŽncia e apoptose celular, causando instabilidade gen’mica e fazendo com que a cƒlula fique mais suscet†vel a desenvolver anormalidade genƒticas futuras. Tais anormalidades podem predispor ‘ transfoma•‚o celular maligna.

MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS Os pacientes geralmente s‚o assintom„ticos no momento do diagn€stico, apresentando uma eleva•‚o na contagem de leuc€citos em um exame laboratorial de rotina. Quando apresentam sintomas, temos:  Fadiga  Artralgia  Perda de peso  Desconforto no quadrante superior esquerdo do  Sudorese abdome  Anorexia  Esplenomegalia e hepatomegalia

FASES C LƒNICAS A LMC geralmente ƒ dividida em trŽs fases baseando-se nas caracter†sticas cl†nicas e laboratoriais. Na ausŽncia de interven•‚o, a LMC come•a tipicamente na fase cr’nica, e com o avan•o de muitos anos progride para uma fase acelerada e finalmente para uma crise bl„stica. Crise bl„stica ƒ a fase terminal da LMC e clinicamente se comporta como uma leucemia aguda. Alguns pacientes podem j„ se encontrar na fase acelerada ou na fase bl„stica na altura em que ƒ feito o diagn€stico.  Fase crônica: aproximadamente 85% dos pacientes com LMC est‚o na fase cr’nica na ƒpoca do diagn€stico. Durante esta fase, pacientes s‚o geralmente assintom„ticos ou tŽm somente sintomas leves de fadiga no momento do diagn€stico. A dura•‚o da fase cr’nica ƒ vari„vel (de 1 a 5 anos, em mƒdia) e depende do diagn€stico prematuro assim como da terapia usada. Ultimamente, na ausŽncia de um tratamento curativo, a doen•a evolui para a fase de acelera•‚o.

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

Fase acelerada: caracterizada pela piora do estado geral, com aumento da esplenomegalia, da basofilia, aumento gradativo dos leuc€citos, plaquetas e blastos. Os critƒrios da OMS para diagn€stico desta fase s‚o:  10–19% mieloblastos no sangue ou na medula €ssea  >20% bas€filos no sangue ou na medula €ssea  Contagem de plaquetas <100.000, sem rela•‚o com a terapia  Contagem de plaquetas >1.000.000, n‚o respondendo a terapia  Evolu•‚o citogenƒtica com novas anormalidades em adi•‚o ao cromossomo Filadƒlfia  Aumento da esplenomegalia ou da contagem de leuc€citos, n‚o respondendo a terapia



Fase ou crise blástica: ƒ a fase final da evolu•‚o da LMC, e comporta-se como uma leucemia aguda, com r„pida progress‚o e sobrevivŽncia curta. A crise bl„stica ƒ diagnosticada se algum dos seguintes critƒrios estiverem presentes no paciente com LMC:  Febre  >20% mieloblastos, promiel€citos ou linfoblastos no sangue ou na medula €ssea  Grandes agrupamentos de blastos na medula €ssea  Desenvolvimento de cloroma (ou sarcoma granuloc†tico), ou seja, cole•‚o s€lida de cƒlulas leucemicas fora da medula €ssea (principalmente, na pele)

DADOS LABORATORIAIS  Hemograma:  Anemia normoc†tica e normocr’mica  Leucocitose (40.000 - 100.000) as custas de uma neutrofilia com desvio a esquerda atƒ blastos (mas sem sinais sugestivos de infec•‚o)

   

Basofilia Eosinofilia Trombocitose 30% Trombopenia 10%



Mielograma: a medula €ssea apresenta-se rica em cƒlulas (hipercelular), mostrando tambƒm hiperplasia do tecido granulopoiƒtico.



Outros achados: aumento do „cido ˆrico; diminui•‚o da fosfatase alcalina dos neutr€filos; aumento do DHL.



Citogenética: Cari€tipo: 95% dos casos de LMC s‚o cromossomo Filadƒlfia positivo (Ph+) e 5% s‚o Ph-; FISH: fus‚o do Abl e Bcr; rea•‚o em cadeia de polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR).

DIAGN•STICOS DIFERENCIAIS O principal diagn€stico diferencial da LMC se faz com a rea•…es leucem€ides inerentes a infec•…es, por exemplo. Clínica LMC Reação leucemóide Exame Sem sintomas ou; esplenomegalia; febre e anorexia; Infec•‚o (pneumonia), carcinoma (tumor necr€tico), f†sico emagracimento. inflama•‚o (vasculite) Sangue Leuc€citos > 100.000/mm3 com desvio ‘ esquerda atƒ Leuc€citos geralmente < 50000/mm3, com predom†nio de perifƒrico blastos; basofilia; eosinofilia; plaquetas em nˆmero formas maduras (eventualmente, pode haver desvio a normal ou aumentado; hem„cias em l„grima esquerda, mas que geralmente n‚o chega atƒ blastos), (dacri€citos); eritroblastos circulantes e policromasia. mieloblastos raros, sem basofilia; plaquetas, geralmente, normais. Medula Hipercelular com rela•‚o leuco/eritrobl„stica > 10:1; Normocelular; rela•‚o LE 5:1; sem basofilia; megacari€citos €ssea basofilia; aumento de megacari€citos e fibrose. normais. Fosfatase Diminu†da Aumentada alcalina šcido ˆrico Aumentado Normal Cari€tipo Cromossomo Philadelfia presente Cromossomo Philadelfia ausente

TRATAMENTO  Hidroxiurƒia ou Bussulfan  Interferon α  Mesilato de Imatinibe (Glivec¥) 400mg/dia: nova droga, respons„vel por inibir a tirosina-aquina, e que vem apresentando bons resultados.  TMO com doadores relacionados: ƒ a ˆnica forma curativa de tratamento, embora s€ possa ser op•‚o para pacientes com menos de 50 anos e com irm‚o HLA compat†vel. Apresenta uma taxa de remiss‚o de 80%, em um seguimento de 2 anos. Na fase acelerada, este valor decresce para 35% e, na fase bl„stica, em torno de 20%.

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SEGUIMENTO Fazendo-se uso de Glivec¥, devemos proceder com o seguimento do paciente, promovendo estudo citogenƒtico ao diagn€stico e, posteriormente, a cada 6 meses; ou dosagem do bcr-abl ao diagn€stico e a cada 3 meses. Para identificar a efic„cia da resposta do paciente ao uso de Glivec, devemos avaliar critƒrios citogenƒticos:  ‡ considerada resposta citogenƒtica completa quando o paciente n‚o apresenta mais nenhuma cƒlula Filadƒlfia positiva.  ‡ considerada resposta citogenƒtica parcial quando se tem atƒ 35% de cƒlulas Filadƒlfia positivas.  ‡ considerada resposta citogenƒtica menor quando se tem de 35 – 65% de cƒlulas Filadƒlfia positivas.  ‡ considerada resposta citogenƒtica m†nima quando se tem mais 65 – 95% de cƒlulas Filadƒlfia positivas.  N‚o h„ respostas ao tratamento quando se observa mais 95% de cƒlulas Filadƒlfia positivas. Nota-se, portanto, que o objetivo do tratamento da LMC ƒ, de fato, zerar a dosagem de bcr-abl, o que caracteriza uma resposta molecular completa. Entretanto, as cƒlulas do organismo podem desenvolver resistŽncia ao Glivec¥. Esta resistŽncia pode ocorrer por muta•‚o do gene ou por mecanismos de expuls‚o da droga. Para suprir este problema, opta-se pelo uso de novas drogas, tais como:  Dasatinibe (Sprycel®)  Inibidor oral de TK  Pode ligar-se a conforma•‚o ativa e inativa do dom†nio da abl quinase  Tambƒm inibe a familia Src, incluindo Src e Lyn.  ‡ aproximadamente 300 vezes mais ativo do que IM.  In vitro ƒ ativo contra a maioria dos subclones resistente ao IM, com exce•‚o do clone T315I e provavelmente tambƒm de um clone mutante F317L. 

Nilotinibe (Tarsigna®)  Nilotinibe ƒ um derivado aminopiridino ativo por via oral que age semelhante ao IM.  Foi modificado para aumentar a afinidade vinculativa ao ATP da oncoproteina BCR-ABL.  Tem 20 a 50 vezes a atividade inibit€ria de IM em linhagens celulares e est„ ativo em indiv†duos resistente ao IM contra todas as linhagens celulares que ostentam muta•…es no dom†nio quinase ABL.  Exce•‚o do T315I e o mutante Y253H que pode tambƒm ser relativamente resistente ‘ Nilotinibe.

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HEMATOLOGIA LEUCEMIA LINFÓIDE AGUDA (Professora Angelina Cartaxo) A leucemia linf€ide aguda (LLA ou leucemia linfobl„stica aguda) resulta da prolifera•‚o clonal maligna de precursores linf€ides anormais (linfoblastos) que se acumulam na medula €ssea, no sangue perifƒrico, em €rg‚os e tecidos. Esta prolifera•‚o clonal, assim como na LMA, ƒ decorrente de altera•…es genƒticas. A LLA pode atingir tanto adultos como crian•as. Entretanto, enquanto que a LMA ƒ mais comum na vida adulta, a LLA ƒ o c‹ncer infantil mais frequente (30% de todos os c‹nceres infantis), apresentando um pico de incidŽncia entre os 2 e 5 anos de idade. A incidŽncia volta a aumentar ap€s os 60 anos. Trata-se de uma doen•a rapidamente progressiva, que necessita de urgŽncia no tratamento. EPIDEMIOLOGIA  ‡ o c‹ncer mais comum na inf‹ncia (30% dos tumores da crian•a)  Cerca de 75% dos casos ocorrem em crian•as com menos de 5 anos idade  A incidŽncia volta a crescer em pacientes acima dos 65 anos  ‡ mais comum no sexo masculino e em indiv†duos da ra•a branca  A incidŽncia ƒ de 28 casos / 1 milh‚o de habitantes nos EUA.

ETIOLOGIA As causas precisas do desenvolvimento desta patologia s‚o desconhecidas. Apenas uma pequena porcentagem dos casos (<5%) est„ associada com a presen•a de alguma s†ndrome genƒtica (S†ndrome de Down, S†ndrome de Bloom, ataxia-teleangectasia, S†ndrome de Nijmegen), com exposi•‚o ‘ radia•‚o ionizante ou drogas quimioter„picas. Acredita-se que o v†rus de Epstein-Barr (EBV) apresenta rela•‚o importante da LLA. Como se sabe, o EBV ƒ um v†rus que coloniza a orofaringe e infecta leuc€citos, podendo permanecer quiescente por um longo tempo. Em decorrŽncia de algum evento n‚o t‚o bem conhecido, o EBV forma proto-oncogenes capazes de manifestar a LLA.

MANIFESTA„ŠES CLƒNICAS  Sinais e sintomas de anemia  Fen’menos hemorr„gicos: equimoses, petƒquias, etc.  Febre  Linfadenomegalia  Hepatoesplenomegalia  Dores €sseas e artralgias  Tumora•‚o em mediastino em 14% e alargamento do mediastino  Infiltra•‚o em SNC (4 – 7%): cefalƒia, letargia, v’mitos, rigidez de nuca.  Infiltra•‚o em pleura, peric„rdio, pulm‚o, rim, retina e test†culo.

AVALIA„‚O DIAGN•STICA  Hemograma: anemia, plaquetopenia, leucocitose (59% ‘s cusatas de uma linfocitose), normal (14%) ou leucopenia (27%).  Avaliação das funções renais hepática e renal  Dosagem de DHL e Ácido Úrico: podem estar elevados.  Radiografia de tórax: para avaliar a presen•a de massas mediastinais.  Mielograma: mostra presen•a de mais de 25% de linfoblastos.  Citoquímica: mieloperoxidade negativa e PAS-positivo (diferentemente da LMA)  Imunofenotipagem: CD34+; TdT+; HLA-DR+; CD13+; CD33+.  LLA B: CD19+; CD20+; CD22+  LLA T: CD5+; CD7+, CD2+.

CLASSIFICA„‚O  Estabelecida na dƒcada de 1970, a classificação FAB (French-American-British) baseia-se exclusivamente na an„lise morfol€gica e citoqu†mica das cƒlulas malignas. Compreende os subtipos:

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o o

o

L1: presen•a predominante de linfoblastos pequenos com nˆcleo regular e cromatina homogŽnea. Representa de 25-30% dos casos. ‡ mais frequente na crian•a. L2: presen•a predominante de linfoblastos de tamanho mƒdio ‘ grande com nˆcleo irregular e cromatina heterogŽnea. Representa aproximadamente 70% dos casos, sendo a mais comum dos trŽs tipos. ‡ mais frequente em adultos. L3: presen•a de linfoblastos de tamanho mƒdio a grande com caracter†stico citoplasma hiperbasof†lico e presen•a de mˆltiplos vacôlos. Representa aproximadamente 1-3% dos casos.



A classifica•‚o OMS (Organiza•‚o Mundial de Saˆde), baseando-se em dados de imunofen€tipo, cari€tipo e biologia molecular, permite a classifica•‚o de acordo com a linhagem B ou T. A OMS classifica a LLA como leucemia de cƒlulas B precursoras, leucemia de cƒlulas T precursoras ou neoplasia de cƒlulas B maduras, subtipo Linfoma/Leucemia de Burkitt.



Classifica•‚o Imunofenot†pica: tal classifica•‚o serve para melhor predizer o progn€stico do paciente, apresentando maior valor progn€stico do que quando comparada ‘ classifica•‚o da FAB (diferentemente da LMA). De um modo geral, a LLA pr€-B e a LLA T s‚o as formas de pior progn€stico. Subtipos LLA pr€-B LLA comum LLA prƒ-B LLA B LLA T

Marcadores CD19+, CD22+, CD10-, cIgCD19+, CD22+, CD10+, cIgCD19+, CD22+, CD10+, cIg+ CD19+, CD22+, CD10+, sIg+ CD7+, CD2+, CD5+

Frequência 5 – 6% 55 – 65% 20 – 25% 2 – 3% 13 – 15%

cIg  Imunoglobulina citoplasm„tica sIg  imunoglobulina superficial



Classifica•ao citogenƒtica: embora n‚o estabele•a diagn€stico, tambƒm prediz o progn€stico do paciente, assim como a classifica•‚o imunofenot†pica. Cariótipo Prognóstico t(9;22) – Cromossomo Filadƒlfia Desfavor„vel t(1;19) Desfavor„vel t(4;11) Desfavor„vel t(8;14), t(2;8), t(8,22) Desfavor„vel t(1;14) Desfavor„vel Hipodiploidia < 45 Desfavor„vel Hiperdiplopidia > 50 Favor„vel t(12;21) Favor„vel

OUTROS F ATORES PROGN•STICOS Fator Idade Sexo Leucometria Imunofen€tipo Doen•a em SNC Citogenƒtica Resposta precoce ao tratamento

Favorável >1 e <10 Feminino <50.000 LLA comum Negativa Hiperdiploidia, t(12;21) SP sem bastos D7

Desfavorável <1 e >10 Masculino >50.000 LLA pr€-B e LLA T Positiva Hipodiploidia, t(9;22) e t(4;11) SP bastos > 25%

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TRATAMENTO O tratamento da LLA é realizado com poliquimioterapia (múltiplas drogas quimioterápicas) e radioterapia, com objetivo de eliminar as células malignas. À exceção dos pacientes que apresentam LLA de células B maduras, os quais são tratados com ciclos curtos e intensivos, o tratamento normalmente consiste de uma fase de indução da remissão, fase de consolidação (ou intensificação) e fase de manutenção. Em alguns casos pode ser necessário o transplante de medula óssea. Em linhas gerais, temos:  Profilaxia do SNC: Ara-C + Metotrexate (MTX) + Dexametasona associada a radioterapia.  Manutenção da remissão: Destruição de possíveis células residuais com MTX semanal + Purinethol diário.  Suspensão do tratamento: avaliação global com hemograma, mielograma e líquor. Manter a vigilância. A idade do paciente, o número de glóbulos brancos no sangue periférico, o tipo de linfócitos leucêmicos, conforme considerados pela citologia, imunofenótipo ou composição cromossômica, são parâmetros utilizados para decisão da equipe médica do protocolo mais eficaz a ser utilizado para o paciente. É importante, no entanto, que os pacientes procurem centros onde os médicos tenham experiência no tratamento de pacientes com leucemia aguda. As fases do tratamento são denominadas: indução, consolidação (intensificação) e manutenção. TERAPIA DE INDUÇÃO Essa é a fase inicial do tratamento. O objetivo desta fase é destruir o maior número de células doentes (blastos) e com isso a medula óssea recupera sua produção de células normais. Ao final desta primeira fase o paciente não demostra qualquer sinal ou sintoma atribuído a leucemia e o mielograma apresenta menos de 5% de células doentes. Quando o paciente apresenta esse quadro, denominamos remissão clínica completa. Os blastos nos casos de leucemia linfóide aguda freqüentemente se agrupam no revestimento da medula espinhal e cerebral, chamado de meninge. Essas áreas do corpo, que são menos íveis à quimioterapia quando istrada por via oral ou intravenosa, têm sido chamadas de locais de santuário. Se a meninge não for tratada, as células leucêmicas podem se proliferar neste local, levando a recidiva (leucemia meníngea). O tratamento também deve ser direcionado para esses locais por meio da injeção de medicações diretamente no líquor (quimioterapia intratecal), ou por meio de radioterapia. Tal tratamento é chamado profilaxia no sistema nervoso central. Na maioria dos pacientes, após várias semanas, a produção normal de células sangüíneas se restabelecerá e as contagens das células sangüíneas gradualmente voltam ao normal, o paciente não apresenta mais os sintomas da doença e as células leucêmicas não são mais identificadas no sangue ou na medula óssea. Vários estudos demonstram que há células doentes residuais que não interferem no desenvolvimento normal das células sangüíneas, mas apresentam o potencial de crescerem novamente e causarem recidiva da leucemia. Está é a razão para a utilização de quimioterapia adicional que varia de 1 ano e meio a 2 anos sendo fundamental para que o paciente alcance a cura. Essa segunda fase do tratamento denominamos terapia pós remissão. TERAPIA DE CONSOLIDAÇÃO (PÓS-REMISSÃO) Uma vez obtida a remissão, os pacientes são submetidos a ciclos de quimioterapia denominados consolidação e posteriormente a manutenção, sendo que o tratamento tem duração aproximada de dois anos. Da mesma forma que na fase de indução, fatores específicos, tais como a idade do paciente, a capacidade do paciente em tolerar o tratamento, a indicação de transplante de células tronco hematopoéticas, e outros, influenciam na terapêutica utilizada para o paciente. Na maioria dos casos, a quimioterapia pós-remissão também inclui medicações diferentes das que são utilizadas na fase indutória, ou em diferentes combinações. Hoje, mais de 70% das crianças com LLA são curáveis e cerca de 50% dos adultos jovens podem se curar da doença. Os melhores resultados são alcançados com a escolha do melhor protocolo baseado na idade, quadro clínico, resultados laboratoriais e resposta ao tratamento inicial. A decisão da realização de transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH) depende das características da leucemia, da idade do paciente e dos riscos e benefícios de um transplante. A presença de fatores prognósticos desfavoráveis ou a recidiva (recaída) da doença habitualmente levam a uma abordagem terapêutica mais agressiva, podendo ser quimioterapia ou o TCTH. A alta taxa de cura de crianças com leucemia linfóide aguda, tratadas com quimioterapia, reduz a freqüência em que se considera a realização de um transplante de células-tronco hematopoéticas. Uma criança com características que indiquem um bom prognóstico não seria um candidato a um transplante, a menos que a resposta a quimioterapia seja reduzida tratamento ou por recidiva da doença. O procedimento e indicações do transplante de células tronco hematopoéticas estão em um manual específico da ABRALE . O e adequado de dieta, colocação de catéter, transfusões, uso de antibióticos, antieméticos, assim como outras medicações devem ser utilizadas para melhor qualidade de vida do paciente e diminuição dos efeitos colaterais.

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HEMATOLOGIA LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA (Professora Angelina Cartaxo) A leucemia linfoc†tica cr’nica (LLC) ƒ uma doen•a clonal que, geralmente, envolve linf€citos B e se caracteriza pelo acˆmulo destes linf€citos maduros no sangue perifƒrico, medula e tecidos linf€ides. A LLC parece ser idŽntica ao Linfoma Linfoc†tico de Pequenas Cƒlulas (LLPC), um tipo de linfoma n‚o-Hodgkin. A Organiza•‚o Mundial de Saˆde considera a LLC e o LLPC como espectros da mesma doen•a, n‚o devendo ser separados em entidades diferentes. A LLC ƒ uma doen•a t†pica do adulto. N‚o deve ser confundida com a leucemia linf€ide aguda (LLA), um tipo de leucemia altamente agressivo que ƒ mais comum em crian•as. A maioria das pessoas diagnosticadas com LLC tem mais de 50 anos e s‚o do sexo masculino.

DADOS EPIDEMIOL•GICOS  Corresponde 20 a 30% de todas as leucemias  ‡ mais comum no oriente (ƒ rara no mundo ocidental), apresentando incidŽncia de 2,5% no Jap‚o  ‡ mais comum em indiv†duos acima de 50 anos de idade (acomete pessoas com menos de 50 em menos de 20% dos casos)  Sexo (♂2:1♀): 3,9 por 100.000 masculino e 2,0 por 100.000 feminino

ETIOLOGIA E F ATORES DE R ISCO Diferentemente das demais formas de leucemia, n‚o foram relatadas associa•…es entre a LLC e a exposi•‚o a irradia•‚o e a subst‹ncias citot€xicas. Acredita-se que o seu principal fator de risco ƒ genƒtico, pois, quase sempre, acomete mais de um membro da fam†lia e, em mais da metade dos casos, existem anormalidades cromoss’micas associadas.

QUADRO CLƒNICO Muitos pacientes (30%) s‚o assintom„ticos. O diagn€stico muitas vezes ƒ feito em decorrŽncia da investiga•‚o de linfocitose de causa indeterminada presente no hemograma. Quando presentes, os sinais e sintomas n‚o s‚o espec†ficos e podem ocorrer:  Fadiga  Linfoadenomegalia  Febre vespertina  Esplenomegalia  Sudorese noturna  Hepatomegalia  Emagrecimento  Infec•…es 1

OBS : Síndrome de Richter ƒ uma rara complica•‚o da leucemia linf€ide cr’nica (LLC). Na s†ndrome de Ricthe, a LLC transforma-se em uma forma agressiva onde as cƒlulas B crescem repidamente. Ela acomete cerca de 2% a 8% dos pacientes com LLC. Os sintomas da transforma•‚o na S†ndrome de Richter inclui febre, perda de peso e massa muscular, e aumento dos linfonodos. O tumor se acelera em um ou mais linfonodos e atinge outros €rg‚os como f†gado, pele, osso e trato gastrointestinal. Esta s†ndrome pode aparecer repentinamente, atƒ em pacientes que n‚o estejam em remiss‚o. Geralmente o progn€stico ƒ ruim. DADOS LABORATORIAIS  Hemograma: nˆmero de leuc€citos aumentados, com grande nˆmero de linf€citos aparentemente maduros (mais de 70% dos leuc€citos totais, o que caracterizaria um padr‚o normalmente visto em crian•as com menos de 2 anos). Pode tambƒm ocorrer a visualiza•‚o de restos celulares no sangue perifƒrico (chamados de "Smudge Cells" ou "manchas de Gumprecth") que nada mais s‚o do que artefatos produzidos por danos aos linf€citos durante a confec•‚o do esfrega•o de sangue. Os principais achados do hemograma s‚o: 1  Leucocitose as custas de uma linfocitose (ver OBS )  Anemia normoc†tica e normocr’mica  Reticul€ctios normais, diminu†dos ou aumentados (pode haver anemia hemol†tica em 20% dos casos)  Plaquetopenia em mais da metade dos pacientes 

Mielograma: a medula €ssea apresenta-se infiltrada de linf€citos pequenos e bem diferenciados. Cƒlulas miel€ides e eritr€ides apresentam-se em nˆmero diminu†do.

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

Imunofenotipagem: apresenta um papel importante por diferenciar a LLC de outras leucemias células B e das leucemias células T. A LLC usual é uma proliferação de linfócitos B (CD19+, CD20+, CD22+ e CD 23+) e ainda apresentam coexpressão de um marcador linfóide T , o CD5+. O CD5+ é comum em células T e em um subgrupo de células B. A LLC apresenta um antígeno de superfície (sIg) fraco.



Biópsia de medula óssea: para avaliação do padrão de infiltração que, para alguns autores, configura uma forma de avaliar o prognóstico do paciente.

OBS1: Depois da análise do hemograma que caracteriza as mais variadas formas de leucemias, podemos concluir o seguinte:  A neutrofilia associada ao desvio a esquerda sem a presença de blastos fala a favor de infecção grave, principalmente na presença de um quadro clínico infeccioso exuberante.  A neutrofilia com a presença de desvio a esquerda associada à presença de blastos sugere uma leucemia mielóide crônica. A clínica e a fosfatase alcalina diminuída auxiliam a afastar a hipótese de infecção.  A presença de blastos na circulação periférica (sem que haja desvio a esquerda), sugere uma leucemia aguda, seja mielóide ou linfóide. A diferenciação entre as duas deve ser feita através da análise clínica ou do mielograma, e não pela proporção entre neutrófilos e linfócitos (uma vez que, por ser um quadro agudo, pode não ter dado tempo para formação das células predominantes). A clínica do paciente pode ajudar a excluir uma eventual hipótese de infecção (que deve ser remota, diante do achado de blastos sem desvio a esquerda). Além disso, pode-se fazer a reação do Periódico de Schif (PAS), positivo na LLA e negativo na LMA. A imunofenotipagem também auxilia no diagnóstico diferencial.  A linfocitose com predomínio sobre os neutrófilos pode sugerir: (1) um leucograma de criança, se a contagem geral de leucócitos for normal; (2) uma leucemia linfóide crônica em adultos.

CRIT‡RIOS DIAGN•STICOS  Linfocitose >5000 u/l em sangue periférico  Mielograma > 30% linfócitos maduros

CLASSIFICA„‚O E PROGN•STICO Os principais fatores de prognóstico da LLC são: estadiamento clínico, mutação genética e achados na FISH (fluorescent in situ hybridization). O estadiamento clínico do LLC pode ser estabelecido através de dois parâmetros diferentes, que seguem:

TRATAMENTO Embora geralmente considerada incurável, a LLC progride lentamente na maioria dos casos. Muitas pessoas com LLC levam uma vida normal e ativa por muitos anos e em alguns casos por décadas. Por causa da evolução lenta, no estágio prematuro geralmente a doença não é tratada desde que a intervenção nestes casos não tragam uma sobrevida maior e nem melhorem a qualidade de vida. Ao invés disto, o monitoramento da condição da doença é feita para detectar qualquer mudança no padrão da doença. O tratamento da LLC é focado no controle da doença e seus sintomas ao invés da cura. LLC é tratada pela quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, ou transplante de medula óssea. Os sintomas são as vezes tratados cirurgicamente por exemplo no caso do aumento do baço (pode-se fazer a esplenectomia). O estagiamento da doença pela classificação RAI e Binet podem auxiliar na determinação de quando e como tratar o paciente.

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    

De uma forma geral, temos: Clorambucil Fludarabina: melhor resposta parcial de 50% e resposta completa em 30 a 40% Cladribina (2CDA) Compath (anti-CD52) R-FC (Rituximab, Fludarabina, Ciclofosfamida): é bastante eficaz, apresentado as melhores respostas em 71% (remissão parcial) e 95% (remissão completa).

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HEMATOLOGIA LINFOMA (Professora Flávia Cristina Fernandes Pimenta) O linfoma compreende a um cap†tulo que deve ser inclu†do no estudo das doenças linfoproliferativas. Por defini•‚o etimol€gica, linfoma significa um tumor (-oma) do sistema linf„tico. Basicamente, o linfoma pode acometer um g‹nglio linf„tico ou o ba•o (quando a a receber a designa•‚o de linfoma ganglionar) ou em outro €rg‚o que apresente fun•‚o linf„tica (quando o tumor a a ser classificado como um linfoma extra-ganglionar). Os linfomas s‚o, portanto, c‹nceres do sistema linf„tico. Como se sabe, o sistema linf„tico transporta um tipo especializado de leuc€citos (os linfócitos) atravƒs dos vasos linf„ticos para todas as partes do corpo, inclusive para a medula €ssea. Dispersos em toda essa rede linf„tica, encontram-se acˆmulos de linf€citos nos linfonodos. As cƒlulas linfomatosas podem estar confinadas num ˆnico linfonodo ou podem disseminar por todo o corpo, para quase todos os €rg‚os (da† a possibilidade da existŽncia de linfomas extra-ganglionares: f†gado, pele, est’mago, pulm‚o, sistema nervoso – este, uma vez presente, muito se associa a infec•‚o por HIV, sendo necess„ria esta investiga•‚o).

C ONSIDERA„ŠES GERAIS Normalmente, o linfoma aparece como uma progress‚o cl†nica iniciada por um g‹nglio que evolui para outros, cursando na forma de uma linfoadenopatia progressiva. Em pacientes com adenopatias, espera-se que 20% das les…es sejam malignas em menores de 30 anos; em pacientes com mais de 50 anos, a propor•‚o de adenopatias malignas ƒ de 60%. Portanto, quando avaliamos linfoadenopatias na popula•‚o, de uma maneira geral, temos: em indiv†duos com atƒ 30 anos, muito provavelmente, esta adenomegalia se trata de um aumento linfonodal reativo, secund„rio a infec•…es ganglionares (toxoplasmose, mononucleose infecciosa, citomegalovirose) ou secund„rio a presen•a de um foco infeccioso ou inflamat€rio pr€ximo (inflama•‚o dent„ria, amigdalite, infec•…es da pele, etc.), em pelo menos 80% dos casos. J„ no que diz respeito a indiv†duos acima de 60 anos, a estat†stica se inverte: em quase 60% dos casos, a adenomegalia ser„ sin’nimo de neoplasia. Independente da idade, ƒ sempre prudente conhecer, pelo menos, dois os durante a avalia•‚o da linfoadenopatia:  Determinar se a adenopatia ƒ localizada ou generalizada  Conhecer o processo cronol€gico de seu desenvolvimento. A maioria dos linfomas acontece na regi‚o cervical e cef„lica. A doen•a ƒ o terceiro tipo de c‹ncer que mais cresce no mundo, depois do de pele e de pulm‚o. Apesar disso, n‚o existem estat†sticas confi„veis sobre a mesma no Brasil.

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CLASSIFICA„‚O Alƒm da classifica•‚o em ganglionar e n‚o-ganglionar, os linfomas ainda podem ser divididos em dois grandes grupos principais: os linfomas de Hodgkin (mais comumente conhecido como Doen•a de Hodgkin) e os linfomas nãoHodgkin. O linfoma n‚o-Hodgkin apresenta v„rios subtipos, dentre os quais o linfoma de Burkitt e a micose fung€ide. Clinicamente, j„ no in†cio de sua apresenta•‚o, estes dois tipos se diferenciam. Chama aten•‚o a presen•a de linfoadenopatia assimƒtrica no linfoma do tipo Hodgkin (LH) na fase inicial do seu diagn€stico, cursando, geralmente, na forma de adenomegalias retroauriculares, submandibulares ou cervicais anteriores de forma unilateral. J„ os linfomas do tipo n‚o-Hodgkin (LNH) s‚o, j„ de in†cio, simƒtricos, acometendo, ao mesmo tempo, grupos linfonodais bilateralmente. Isso acontece porque as met„stases do LNH acontecem tanto por via linf„tica como por via hematogŽnica, enquanto que no LH, a met„stase se d„, principalmente, por via linf„tica (s€ acontece por via hematogŽnica quando a doen•a j„ ƒ avan•ada). Entretanto, a principal caracter†stica que diferencia o LH do LNH ƒ a presen•a da célula de Reed-Sternberg, espec†fica para o linfoma Hodgkin. Alƒm disso, outros pontos podem diferenciar os dois tipos de linfoma, tais como: Linfoma de Hodgkin Progressão da doença

In†cio mais frequente em linfonodos cervicais, progredindo topograficamente no organismo por contiguidade.

Localização do tumor primário

‡ praticamente sempre nos linfonodos de forma assimƒtrica. Acometimentos extra-nodais significam tumor secund„rio.

Estádio ao diagnóstico

Mais frequentemente I e II.

Biologia da célula neoplásica

Histologia Diagnóstico diferencial Distribuição etária Prognóstico

O tipo predomin‹ncia linfocit„ria nodular ƒ de origem linf€ide B. Nos demais tipos as cƒlulas neopl„sicas (Hodgkin e Reed-Sternberg) s‚o, segundo novas evidŽncias, de origem linf€ide B (98%) ou raramente T (2%). As cƒlulas neopl„sicas s‚o a minoria (< 1%) em um fundo de cƒlulas reativas (linf€citos, plasm€citos, eosin€filos), na maioria dos casos. Cƒlulas de Reed-Sternberg e anticorpos CD-15 e CD-30 presentes. Bimodal, com pico de acometimento em crian•as e adultos jovens e um pico menor nas faixas et„rias mais avan•adas. ©timo progn€stico

Linfomas não-Hodgkin A progress‚o da doen•a n‚o se faz necessariamente por contiguidade, sendo mais frequentes os casos com acometimento sistŽmico ao diagn€stico, inclusive com leucemiza•‚o. O acometimento linfonodal ƒ simƒtrico, mas n‚o ƒ raro o acometimento prim„rio de €rg‚os extra-nodais, o que ocorre em atƒ 40% dos casos. Os s†tios extra-nodais mais freq•entes s‚o o est’mago, o anel de Waldeyer e a pele. Depende do tipo histol€gico: nos linfomas indolentes e altamente agressivos, geralmente est„dio IV. Nos agressivos, geralmente I, II ou III. S‚o originados em cƒlulas B (maioria no mundo ocidental, cerca de 80-90%), T (cerca de 10 a 20%) ou NK (natural killer, raros). Poucos exemplos de fen€tipo null (n‚o B-n‚o T) As cƒlulas neopl„sicas distribuem-se por todo o tecido acometido, com poucas cƒlulas inflamat€rias reativas, na maioria dos casos. Cƒlulas de Reed-Sternberg e anticorpos CD-15 e CD-30 ausentes. Distribuem-se por todas as faixas et„rias, com predom†nio de diferentes subtipos histol€gicos nas diversas idades. Progn€stico ruim

LINFOMA H ODGKIN O linfoma Hodgkin (LH) ƒ caracterizado, histopatologicamente, pela presen•a de cƒlulas neopl„sicas B (em 98% dos casos), mononucleares (cƒlulas de Hodgkin - CH) ou multinucleadas (cƒlulas de Reed-Sternberg - RS) com infiltrado inflamat€rio n‚o-neopl„sico ao redor (linf€citos T formando rosetas). As cƒlulas RS s‚o cƒlulas multinucleadas grandes, com proeminente nuclƒolo eosinof†lico e aspecto em “olho de coruja” ‘ microscopia €ptica. Apresenta um infiltrado histiocit„rio ao seu redor. Embora as cƒlulas RS n‚o estejam presentes no linfoma n‚o-Hodgkin, elas n‚o s‚o exclusivas do LH, pois podem estar presentes na mononucleose infecciosa, no linfoma imunobl„stico, no c‹ncer de mama, pulm‚o, melanoma, etc.

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As células RS foram mencionadas pela primeira vez em 1900, por Dorothy Reed and Carl Sternberg. A RS origina-se sempre de uma célula B do centro germinativo que possui uma expressão diminuída ou inexistente de imunoglobulinas de superfície sIg (Imunoglobulina de Superfície), característica que fez com que sua origem tenha sido de difícil descoberta. O complexo formado pelas células de Reed-Sternberg e células de Hodgkin é conhecido como células HRS. Além das HRS, são também encontradas misturas de diversos tipos de células do sistema imunológico que se infiltram no tumor, como por exemplo as células L & H (linfócitos e histiócitos) que também se originam de células B. TIPOS DE LINFOMA HODGKIN O LH pode ser classificado em dois tipos, a depender da presença ou não, na imuno-histoquímica, dos dois principais anticorpos que caracterizam o LH, que são os marcadores CD-15 e CD-30:  Predominância Linfocitária Nodular (PL): ocorre em 5% dos casos, e é caracterizado pela ausência de CD-15 e CD-30 (os quais estão, laboratorialmente, negativos).  Linfoma de Hodgkin Clássico (LHC): ocorre em 95% dos casos, quando se tem CD-15+ e CD-30+. O LHC ainda pode ser subclassificado nos seguintes tipos:  Tipo Esclerose Nodular (EN) - 70% (sendo também o mais comum em jovens)  Tipo Celularidade Mista (CM) - 20%  Tipo Depleção Linfocitária (DL) - 5%  Tipo Rico em linfócitos (LHRL) - 5% DADOS EPIDEMIOLÓGICOS Quando se avalia a incidência do LH, observa-se uma curva bimodal, com aumento progressivo até a terceira década (15-35 anos), queda das estatísticas por volta da 4ª década de vida e, após os 45 anos de idade, novo pico (menor que o primeiro). No que diz respeito ao sexo, os homens são mais acometidos do que as mulheres (exceto para o tipo esclerose nodular). QUADRO CLÍNICO  Aumento ganglionar assimétrico (linfonodomegalias unilaterais)  Linfonodos acometidos apresentam consistência endurecida e, geralmente, indolor (a não ser que comprima um nervo).  Sintomas constitucionais (sintomas B): febre (de Pel-Ebstein), perda ponderal, sudorese.  Prurido (já foi considerado um sintoma B).  Sinal de Hoster: compressão ganglionar  Esplenomegalia (não é tão frequente, se apresentando em 40% dos casos e nas formas mais graves)  Massa mediastínica (particularmente no tipo EN)  Síndrome nefrótica (lesão mínima)  Infecções (deficiência na imunidade celular), como Herpes-zoster DIAGNÓSTICO O diagnóstico clínico-laboratorial do LH se baseia nos seguintes dados:  Na doença de Hodgkin, os linfonodos normalmente aumentam de volume lentamente e não produzem dor, sem nenhuma infecção aparente.  Quando os linfonodos permanecem aumentados durante mais de uma semana, o médico pode suspeitar da doença de Hodgkin, especialmente quando o indivíduo também apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso.  As alterações das contagens de células sanguíneas e outros exames de sangue podem prover dados que apóiem o diagnóstico, mas, para que ele seja estabelecido de modo definitivo, deve ser realizada uma biópsia do linfonodo afetado, para se verificar a presença de células de Reed- Sternberg.  O tipo de biópsia dependerá do linfonodo que apresenta aumento de volume e da quantidade de tecido necessária para o estabelecimento seguro do diagnóstico. Utilizam-se vários tipos de exames para diagnosticar Doença de Hodgkin. Estes procedimentos permitem determinar seu tipo específico, e esclarecer outras informações úteis para decidir sobre a forma mais adequada de tratamento. A biópsia é considerada obrigatória para o diagnóstico de Doença de Hodgkin. Durante o procedimento, remove-se uma pequena amostra de tecido para análise (em geral, de um gânglio linfático aumentado). Há vários tipos de biópsia:  Biópsia excisional ou incisional: o médico, através de uma incisão na pele, remove um gânglio inteiro (excisional), ou uma pequena parte (incisional);

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

Biópsia de medula óssea: retira-se um pequeno fragmento da medula óssea através de agulha. Esse procedimento não fornece diagnóstico da Doença de Hodgkin, mas é fundamental para determinar a extensão da disseminação da doença.

Também são necessários exames de imagem para determinar a localização das tumorações no corpo. Radiografias são empregadas para detectar tumores no tórax; usando-se Tomografia Computadorizada, são obtidas imagens detalhadas do corpo sob diversos ângulos. Já a Ressonância Magnética utiliza ondas magnéticas e de rádio para produzir imagens de partes moles e órgãos; e na Cintilografia com Gálio, uma substância radioativa, ao ser injetada no corpo do paciente é atraída para locais acometidos pela doença. Atualmente, o PET-Scan (tomografia por emissão de prótons) é bastante utilizado, e substituiu a linfangiografia, um exame invasivo antigamente utilizado para avaliação linfonodal. Além disso, são utilizados outros tipos de exames que ajudam a determinar características específicas das células tumorais nos tecidos biopsiados. Estes testes incluem:  Estudos de citogenética para determinar alterações cromossômicas nas células;  Imunohistoquímica, na qual anticorpos são usados para distinguir entre vários tipos de células cancerosas, como o CD-15 e o CD-30;  Estudos de genética molecular, que são testes de DNA e RNA altamente sensíveis para determinar traços genéticos específicos das células cancerosas. ESTADIAMENTO Após reunir todas as informações disponíveis nos testes diagnósticos, procede-se o estadiamento da doença, ou seja, determinar o quanto se disseminou. Existem quatro estágios, correspondendo o estágio I à doença mais limitada, e o estágio IV, à mais avançada.  Estadio I: uma região linfonodal comprometida.  Estadio II: duas ou mais regiões linfonodais comprometidas do mesmo lado do diafragma (supra ou infra-diafragmática).  Estadio III: mais de duas regiões linfonodais comprometidas, dos dois lados do diafragma (supra e infra-diafragmática).  Estadio IV: doença com infiltração (metástase) de medula óssea, de pulmão ou hepática. Também é agregada uma subdivisão destes estágios aos pacientes com certos sintomas relacionados à doença, chamados sintomas B (tais como febre, sudorese, perda de peso significativa). Exemplo: se um paciente tem doença avançada (estágios III ou IV), e tem sintomas B, determina-se o estadiamento como IIIB ou IVB. Para os pacientes sem sintomas B, classifica-se como subestadiamento A (IA, IIA ou IIIA). TRATAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN O tratamento do LH consiste em, basicamente, poliquimioterapia, associada ou não à radioterapia. Dependendo do estágio da doença no momento do diagnóstico, pode-se estimar o prognóstico do paciente com o tratamento. Desta forma, temos:  Quimioterapia (QT): consiste na primeira linha de tratamento, devendo-se dar preferência ao esquema ABVD (Adriamicina, Bleomicina, Vimblastina e Dacarbazina), de 4 a 8 ciclos (cada ciclo é constituído por 2 infusões com intervalos de 15 dias entre elas). Seu uso deve ser associado à radioterapia para estadiamentos iniciais (I a II) ou isolado, para estadiamentos mais avançados (III a IV).  Radioterapia (RT): a RT deve ser associada a QT para os estadios iniciais (estadio I até IIB). Para os estádios acima de IIIA (inclusive), faz-se apenas 8 ciclos de QT, sem radioterapia.  Transplante de medula-óssea (TMO) autólogo: na recidiva.  Novas perspectivas: atualmente, vem-se se estudando o tratamento com anticorpo monoclonal anti-CD-30. PROGNÓSTICO De um modo geral, o LH tem uma boa resposta ao tratamento, apresentando sobrevida média em 5 anos de 50%-90%. Os principais fatores relacionados ao prognóstico da doença são:  Estadio  VHS  Tipo celular do LH: os tipos Esclerose Nodular e  Presença de sintomas B Celularidade Mista apresentam melhores  Idade respostas ao tratamento do que o tipo Depleção  Bulky (Tumor > 10 cm) Linfocitária.

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LINFOMA N‚O-H ODGKIN O linfoma n‚o-Hodgkin (LNH) constitui um grupo de doen•as malignas originadas das cƒlulas linf€ides dos linfonodos ou de qualquer outro €rg‚o. Neste tipo de linfoma, s‚o mais comuns a presen•a de tumores s€lidos do sistema imune extra-ganglionares. A diferen•a b„sica do LNH para o LH ƒ a ausŽncia das cƒlulas de RS. H„ duas vertentes para o Linfoma n‚o-Hodgkin: uma indolente (tambƒm chamado de baixo grau ou de crescimento lento) e outra agressiva (tambƒm chamado de alto grau ou de crescimento r„pido), de modo que em 3 meses, em mƒdia, o paciente evolui para €bito. Trata-se de um tumor que compromete o sistema linf„tico e que apresenta cerca de 20 tipos, que podem ser diferenciados ou classificados por meio do exame da imunohistoqu†mica. ETIOPATOGENIA E FATORES DE RISCO Embora n‚o se saiba ao certo a causa do LNH, alguns fatores de risco s‚o apontados, tais como:  Anormalidades do sistema imune heredit„rias.  Anormalidades do sistema imune adquiridas, como a AIDS, podem predispor o surgimento de clones neopl„sicos (degenera•‚o ganglionar corticobasal – DGCB – prim„ria do SNC).  A infec•‚o pelo vírus de Epstein-Barr (EBV) pode estar associada em mais de 95% dos casos de linfoma de Burkitt endŽmico e em 40% dos casos espor„dicos de linfoma de Burkitt.  A infec•‚o pelo v†rus linfotr€pico de cƒlulas T humanas (HTLV-1) est„ relacionada leucemia ou linfoma de cƒlulas T do adulto (ATLL). Este HTLV-1, alƒm de se associar com doen•as neopl„sicas hematol€gicas, pode estar associado a doen•as neurol€gicas (paraparesia esp„stica tropical) e a uve†tes.  Infec•…es por Helicobacter pylori est‚o associadas a linfomas g„stricos associados a mucosa (MALT).  Exposi•‚o ambiental e ocupacional  Herbicidas  Radia•‚o Ionizante  Quimio e radioterapia para tratamento de LH aumentam em atƒ 20x os riscos para LNH. TIPOS DE LINFOMA NÃO-HODGKIN Segundo a Organiza•‚o Mundial de Saˆde, os linfomas n‚o-Hodgkin (LNH) incluem mais de 20 subtipos, com aspectos cl†nicos, morfol€gicos, imunogenƒticos diferenciados, refletindo o est„gio de matura•‚o das cƒlulas linf€ides B e T no qual a neoplasia se instala. Os principais, s‚o:  Difuso de grandes cƒlulas B - 31%  Linfoma folicular - 22%  Linfoma linfoc†tico - 6%  Linfoma de cƒlulas do manto - 6%  Linfoma de cƒlulas T perifƒricas - 6%  Linfoma MALT 1

OBS : Quanto ao n†vel de agressividade, diz-se que os linfomas agressivos s‚o aqueles classificados como difusos (como o linfoma difuso de grandes cƒlulas B), pois realizam mitoses muito rapidamente. Os linfomas de padr‚o folicular, geralmente, s‚o tumores indolentes e de baixo n†vel de crescimento, isto ƒ: apresentam baixo †ndice mit€tico. Como se sabe, a quimio e a radioterapia tŽm como alvo principal as cƒlulas de alto poder mit€tico, o que faz com que os linfomas difusos, embora sejam mais agressivos, apresentem boa resposta ao tratamento (muito embora, possam apresentar mais recidivas). J„ o linfoma folicular, como apresenta pouco potencial mit€tico, pode responder pouco a quimio e radioterapia, indica-se, apenas, o acompanhamento cl†nico do paciente, a depender do seu quadro cl†nico. 2 OBS : O linfoma de cƒlulas do manto, embora tenha um baixo n†vel de crescimento, ƒ incur„vel, mesmo optando por transplante de medula €ssea, apresentando recidivas constantes. QUADRO CLÍNICO  Sintomas constitucionais (sintomas B): febre, perda ponderal, sudorese.  Linfonodomegalias geralmente indolores e de forma mais disseminada  Esplenomegalia mais frequente (50%)  Envolvimento do SNC (5%-10%), principalmente na presen•a de infec•‚o por HIV.  Envolvimento do TGI (15% dos casos)  Doen•as auto-imunes (Anemia hemol†tica auto-imune, leucemia linf€de cr’nica, pˆrpura trombocitopŽnica idiop„tica) Com muita frequŽncia, os pacientes n‚o apresentam sintomas quando o linfoma n‚o-Hodgkin ƒ diagnosticado. Ele ƒ frequentemente descoberto durante um exame f†sico pelo mƒdico, ou em uma investiga•‚o de qualquer outro quadro, como exame de sangue ou radiografia do t€rax.

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Em pacientes com linfoma não-Hodgkin indolente, que cresce lentamente e geralmente não causa sintomas durante um longo período, é comum que esse atraso diagnóstico ocorra. CLASSIFICAÇÃO 1 Como vimos a propósito da OBS , os Linfomas Não-Hodgkin são agrupados de acordo com o tipo de célula linfóide, se linfócitos B ou T. Também são considerados tamanho, forma e padrão de apresentação na microscopia. Para tornar a classificação mais fácil, os linfomas podem ser divididos em dois grandes grupos: indolentes e agressivos. Se os linfonodos afetados apresentam algo parecido com sua disposição normal de células quando visualizados ao microscópio, o linfoma será do tipo folicular. Caso contrário, ele será difuso. Em geral, os linfomas foliculares tendem a pertencer mais à classificação indolente, enquanto os linfomas difusos tendem a pertencer à classificação agressiva. Os linfomas indolentes têm, portanto, um crescimento relativamente lento. Os pacientes podem apresentar-se com poucos sintomas por vários anos, mesmo após o diagnóstico. Entretanto, a cura nestes casos é menos provável do que nos pacientes com formas agressivas de linfoma. Estes últimos podem levar rapidamente ao óbito se não tratados, 1 mas, em geral, são mais curáveis (por motivos já explicados na OBS ). Os linfomas indolentes correspondem aproximadamente a 40% dos diagnósticos, e os agressivos, aos 60% restantes. ESTADIAMENTO O estadiamento do LNH se faz da mesma forma do LH. Com isso, são estabelecidos 4 estágios, indo de I a IV. No estágio I observa-se envolvimento de apenas um grupo de linfonodos. Já no estágio IV temos o envolvimento disseminado dos linfonodos. Além disso, cada estágio é subdividido em A e B (exemplo: estágios IA ou IIB). O "A" significa assintomático, e para pacientes que se queixam de febre, sudorese ou perda de peso inexplicada, aplica-se o termo "B". TRATAMENTO A maioria dos linfomas é tratada com quimioterapia, radioterapia, ou ambos. A imunoterapia está sendo cada vez mais incorporada ao tratamento, incluindo anticorpos monoclonais e citoquinas, isoladamente ou associados à quimioterapia. Podemos lançar mão do seguinte protocolo de tratamento:  Indolentes:  Radioterapia (RT); e  Quimioterapia:  Ciclofosfamida + Fludarabina + Rituximab; ou  COP (Ciclofosfamida, Oncovin, Prednisona); ou  CHOP (Ciclofosfamida, Hidroxidoxorubicina, Oncovin, Prednisona); ou  Clorambucil + Rituximab (anti-CD20)  Rituximabe: usado em linfomas B CD20+ 

Agressivos: quimioterapia com R-CHOP (Rituximab + Ciclofosfamida, Hidroxidoxorubicina, Oncovin, Prednisona). O Rituximab é importante no tratamento dos linfomas difusos de grandes células B.



Outros protocolos: Burkitt, MALT, Manto, DGCB Primário de SNC, Linfoblástico.



Cirurgia: raramente a cirurgia é um meio de cura do linfoma não-Hodgkin. Há três razões que justificam a sua utilização:  Obtenção de uma amostra de tecido para ajudar no diagnóstico ou estadiamento (uma biópsia).  Remoção de um órgão muito afetado pelo linfoma (mais frequentemente o baço).  Redução do volume do linfoma antes da aplicação de outros tratamentos, especialmente no caso de linfoma não-Hodgkin agressivo envolvendo os intestinos.



Indicações para TMO:  Recaída após remissão completa (RC)  Pacientes que respondem a QT de 2ª linha  Pacientes com remissão parcial não refratários a QT  Linfoma do Manto, se o paciente for jovem

FATORES DE MAU PROGNÓSTICO  Idade > 60 anos  Estágios III/IV  Dois ou mais sítios extranodais (ex: SNC)  DHL elevada

  

Massas > 10 cm B2 microglobulina elevada Hemoglobina < 12 g/dL

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CLASSIFICAÇÃO DO LNH SEGUNDO A PRESENÇA DOS MARCADORES (IMUNO-HISTOQUÍMICA)  CD20+/CD19+/CD22+  Cƒlula B  CD3+/CD4+/CD8+/CD7+  Cƒlula T  LNH Difuso de grandes cƒl. B  mais comum  Ciclina D1+  Linfoma do Manto  Altera•…es de gene c-myc  Burkitt  Marcadores tumorais  DHL, B2-microglobulina 3

OBS : Considera-se, de um modo geral, os linfomas de cƒlulas T como sendo de pior progn€stico. O linfoma cut‹neo, entretanto, embora seja um linfoma de cƒlulas T e seja incur„vel, mas apresenta curso cr’nico. Na maioria das vezes, os linfomas de cƒlulas B apresentam bom progn€stico, com exce•‚o apenas para o linfoma do Manto e o linfoma difuso de grandes cƒlulas B, que apresentam mau progn€stico. LINFONA NÃO-HODGKIN T CUTÂNEO O LNH cut‹neo consiste em um grupo heterogŽneo de LNH de cƒlulas T maduras com envolvimento prim„rio cut‹neo. Os tipos mais frequentes s‚o Micose Fungóide e Síndrome de Sézary. Clinicamente, se apresentam como uma condi•‚o de evolu•‚o lenta, caracterizada por les…es maculares por vezes pruriginosas (esta fase pode durar meses ou anos) podendo evoluir para placas infiltradas. A fase tumoral pode cursar com ou sem ulcera•‚o. A eritrodermia esfoliativa tambƒm ƒ comum. O diagn€stico pode ser obtido atravƒs da bi€psia de pele. Na s†ndrome de Sƒzary, ocorre linfoma generalizado de cƒlulas T maduras. No hemograma, encontram-se cƒlulas neopl„sicas no sangue, eritrodermia, linfonodomegalia, alopecia, onicodistrofia, prurido intenso, hiperceratose palmo-plantar (variante sistŽmica da micose fung€ide). A presen•a de células de Sézary, grandes cƒlulas T com nˆcleo cerebriforme no sangue perifƒrico (m†nimo de 1000 cƒlulas/mm¦), confirma o diagn€stico.Na imunofenotipagem, podemos encontrar marcadores CD3+ (a maioria tem CD4+ e CD7-). LEUCEMIA LINFOMA DE CÉLULAS T DO ADULTO A leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL) ƒ um raro tipo de c‹ncer das cƒlulas T do sistema imune. Acredita-se que a causa desta doen•a ƒ a infec•‚o pelo v†rus HTLV-1 (v†rus linfotr€pico de cƒlulas T humanas do tipo I), um retrovirus C linfotr€pico. Alƒm da ATLL, o HTLV-1 pode estar associado a doen•as neurol€gicas (paraparesia esp„stica tropical) e a uve†tes. A leucemia ATLL ƒ normalmente um linfoma n‚o-Hodgkin muito agressivo com nenhuma aparente caracter†stica histol€gica a n‚o ser pelo padr‚o difuso e um fen€tipo cƒlula T madura. Os linf€citos leucŽmicos circulantes tŽm nˆcleo irregular. A ATLL ƒ uma doen•a incur„vel. ‡ uma doen•a endŽmica no Jap‚o, Caribe e šfrica Central. Acomete, principalmente, adultos jovens (mƒdia de 55 anos), constituindo menos de 10% dos LNH. A maioria dos indiv†duos que desenvolvem esta doen•a, foram infectados na fase neonatal durante a amamenta•‚o, quando, pelo leite materno, a m‚e a linf€citos ativados para o filho (geralmente, a transmiss‚o por via sexual ou oral faz desenvolver a forma neurol€gica da doen•a). Por se desenvolver apenas na fase adulta, diz-se que o HTLV-1 tem um longo per†odo de latŽncia. Quanto as variadas apresenta•…es cl†nicas do ATLL, temos: 1. Aguda (doen•a sistŽmica): linfocitose, rash cut‹neo, linfadenopatia generalizada, hipercalcemia, sintomas constitucionais, hepatoesplenomegalia, DHL elevado 2. Linfomatosa (linfoma propriamente dito): linfadenopatia sem linfocitose. 3. Forma Cr’nica: les…es de pele, ausŽncia de hipercalcemia, linfocitose 4. Smoldering: < 5% de LT neopl„sicos no SP, pode ter les…es cut‹neas ou pulmonares (ausŽncia de hipercalcemia, linfadenomegalia, hepatoesplenomegalia, DHL normal)





O diagn€stico da ATLL se d„ atravƒs dos seguintes meios: Morfologia de sangue periférico: presen•a de linf€citos com nˆcleo irregular/polilobado, como “cƒlulas em couve-flor” (ou flower-cells), sendo este um achado caracter†stico (espec†fico) da ATLL. Imunofenotipagem: CD3+, maioria CD4 +/CD8 -; CD 25+, CD7-

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LINFOMA DE BURKITT O Linfoma de Burkitt (anteriormente denominado Linfoma Não-Hodgkin de alto grau de pequenas células não-clivadas) é uma neoplasia de células B maduras altamente agressiva que acomete mais a faixa etária pediátrica, sendo endêmico em regiões africanas. Os cortes histológicos do tumor podem apresentar aspecto de "céu estrelado" (starry sky). Existe associação entre a infecção pelo vírus EpsteinBarr (EBV) e o desenvolvimento do linfoma de Burkitt. Muitas vezes apresenta-se com doença extranodal. Seus portadores podem apresentar acometimento de estruturas ósseas, com lesões orais maciças, sendo a mandíbula o osso mais atingido. Pode acometer ainda diversas estruturas, incluindo rins e ovários.

ASSOCIA„‚O ENTRE L INFOMA E AIDS A incidência de linfoma em pacientes com AIDS (e em outras imunodeficiências) é maior que na população em geral e, geralmente, apresentam-se associados a baixas contagens de CD4. Em alguns casos, o diagnóstico da neoplasia antecede, até mesmo, o diagnóstico da infecção pelo HIV. No que diz respeito à infecção pelo HIV e o tipo de linfoma, temos:  LNH: Burkitt, LNH primário de sistema nervoso central, DGCB e primário de serosas.  LH: Celularidade mista e depleção linfocitária são mais comuns (associado a melhores contagens de CD4). Quadros em que há associação entre linfoma e AIDS, há um maior acometimento extra-nodal. A terapia com esquema ARV diminui incidência e melhora prognóstico.

DIAGN•STICOS DIFERENCIAIS DOS LINFOMAS  Doenças infecciosas  Citomegaloviroses  Toxoplasmose  Mononucleose  Tuberculose  Linfonodo reativo por infalamação (reação leucemóide)

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HEMATOLOGIA DISTÚRBIOS PLASMOCITÁRIOS E MIELOMA MÚLTIPLO (Professora Flávia Cristina Fernandes Pimenta) O mieloma mˆltiplo ƒ uma neoplasia dos plasm€citos. Corresponde a cerca de 10% do total dos c‹nceres hematol€gicos. Esta doen•a em geral desenvolve-se a partir de uma condi•‚o prƒ-maligna assintom„tica chamada de gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI). A GMSI ƒ identific„vel em cerca de 3% da popula•‚o acima dos 50 anos. Esta condi•‚o evolui para mieloma mˆltiplo na taxa de cerca de 1% ao ano.

C ONSIDERA„ŠES GERAIS Plasm€citos s‚o cƒlulas sangu†neas antiinflamat€rias que se originam na diferencia•‚o dos linf€citos B que chegam atƒ os tecidos conjuntivos atravƒs do sangue. Depois da diferencia•‚o, os plasm€citos apresentam a capacidade de produzir anticorpos contra subst‹ncias e organismos estranhos que casualmente invadam o tecido conjuntivo. Anticorpos (Ac), imunoglobulinas (Ig) ou gamaglobulinas s‚o glicoprote†nas sintetizadas e excretadas pelos plasm€citos, presentes no plasma, tecidos e secre•…es que atacam prote†nas estranhas ao corpo, chamadas de ant†genos, realizando assim a defesa do organismo (imunidade humoral). Estas glicoprote†nas s‚o molƒculas com estrutura tridimensional, dotadas de duas cadeias leves e duas cadeias pesadas. H„ cinco classes de imunoglobulina com fun•‚o de anticorpo: IgA, IgD, IgE, IgG e IgM. Os diferentes tipos se diferenciam pela suas propriedades biol€gicas, localiza•…es funcionais e habilidade para lidar com diferentes ant†genos. O mieloma mˆltiplo pode ser caracterizado pelo aumento da s†ntese de IgG, IgA e, raramente, de IgD e IgE. Quando h„ aumento de IgM, h„ uma outra doen•a plasmocit„ria, que ƒ a macroglobulinemia de Waldenstrªm. O termo gamopatia monoclonal diz respeito ao fen’meno em que ocorre um clone anormal de plasm€citos que surge na medula €ssea e, ap€s se dividir por mitose, a a produzir um ˆnico tipo de imunoglobulina (caracterizando o “aumento monoclonal” desta imunoglobulina espec†fica), sendo o aumento monoclonal da IgG a mais comum. Desta forma, o plasm€cito est„ condicionado a produzir apenas um tipo de IgG; e, como resultado disso, haver„ um grande 1 pico de base estreita na eletroforese de prote†nas na parte espec†fica de IgG (ver OBS ), semelhante ao da albumina. OBS1: A eletroforese de prote†nas (EFP) no soro ƒ uma tƒcnica simples para separar e quantificar as prote†nas do soro. ‡ o teste de triagem mais utilizado para investiga•‚o de anormalidades das prote†nas sƒricas. Em condi•…es normais, s‚o separadas cinco bandas do soro: albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gamaglobulinas. O aumento das gamaglobulinas significa uma gamopatia, que pode ser do tipo policlonal (aumento causado pela produ•‚o de v„rios tipos de imunoglobulinas, mostrando-se como um pico difuso; ƒ t†pico de infec•…es e hepatopatias) ou monoclonal (aumento inerente a apenas um tipo de imunoglobulina, sendo caracter†stica do mieloma mˆltiplo e do calazar, se apresentando na forma de um pico de base estreita, semelhante ‘ curva da albumina). OBS2: O pico de base estreita representado pela EEP pode ser referido como “prote†na M” (M, de monoclonal).

C ONCEITO DE MIELOMA M‹LTIPLO O mieloma ƒ um c‹ncer que se desenvolve na medula €ssea, devido ao crescimento descontrolado de cƒlulas plasm„ticas. Embora seja mais comum em pacientes idosos, h„ cada vez mais jovens desenvolvendo a doen•a. Como se sabe, existe uma cadeia leve para cada cadeia pesada das imunoglobulinas. Nesta doen•a, formam-se mais cadeias leves do que pesadas. Este excesso de cadeias leves, na ausŽncia n‚o contra-balanceada de cadeias pesadas, faz com que essas cadeias deixem os plasm€citos e v‚o para o sangue e, do sangue, para urina (antigamente, identificava-se na urina a presen•a da cadeia leve de imunoglobulina monoclonal com a denomina•‚o Proteína de Bence Jones). Atualmente, identifica-se este aumento urin„rio de cadeia leve de imunoglobulina monoclonal atravƒs da eletroforese de prote†nas urin„rias, identificando-se cadeias kappa (κ) ou lambda (λ).

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FISIOPATOLOGIA DO MIELOMA M‹LTIPLO O mieloma mˆltiplo ƒ desencadeado por altera•…es plasmocit„rias, que fazem com que a medula €ssea promova uma prolifera•‚o an’mala de plasm€citos monoclonais. A partir da†, trŽs fen’menos b„sicos ocorrem e originam as caracter†sticas cl†nicas do mieloma:  A produ•‚o de FAOS (fator ativador de osteoclastos) estimula a a•‚o dos osteoclastos, cƒlulas que am a produzir les…es osteol†ticas em “saca-bocado” nos ossos por retirada material mineral, retirando o c„lcio dos ossos e jogando-o no sangue perifƒrico. Deste evento fisiopatol€gico, temos a presen•a de les…es osteol†ticas em ossos (evidenciadas por radiografia simples ou tomografia), associada a dor €ssea, fraturas patol€gicas e hipercalcemia. A longo prazo, este distˆrbio metab€lico pode predispor ‘ insuficiŽncia renal.  A imunoglobulina an’mala a a eliminar cadeias leves no plasma (promovendo a prote†na M ‘ eletroforese) e, consequentemente, na urina (o que caracteriza a prote†na de Bence Jones, que v‚o ser filtradas pelo glomƒrulo e predispor ou piorar a insuficiŽncia renal). Esta prote†na de Bence Jones ainda pode promover infiltra•…es viscerais, causando a amiloidose.  A prolifera•‚o an’mala de plasm€citos monoclonais na medula €ssea ainda pode levar ‘ anemia (sendo este o principal sintoma). 3

OBS : ‡ v„lido lembrar que a simples osteopenia n‚o d€i; e, desta forma, se o paciente apresenta osteopenia e, eventualmente, dor, muito provavelmente, existe uma fratura patol€gica concomitante. Alƒm da fratura patol€gica, outras duas situa•…es podem promover dor €ssea associada a osteopenia: presen•a de met„stases para ossos ou presen•a de mieloma. A dor do c‹ncer, geralmente, ƒ uma dor noturna.

QUADRO CLƒNICO  Alterações Ósseas. A destrui•‚o €ssea acentuada ocasionada pelos plasm€citos neopl„sicos leva, com frequŽncia, a dores €sseas, fraturas patol€gicas, hipercalcemia e anemia.  Infecções. Podem ocorrer infec•…es recorrentes, em parte devido ‘ produ•‚o diminu†da de imunoglobulinas normais, contrastando com o excesso do componente monoclonal anormal, caracterizando um quadro de imunossupress‚o. As s†ndromes infecciosas constituem a principal causa de morte por mieloma mˆltiplo. Os germes mais frequentemente envolvidos com tais s†ndromes s‚o: S. pneumoniae; Gram negativos; Haemophilus influenza; S. aureus.  Sinais de insuficiência renal. Ocorre dano aos tˆbulos renais em decorrŽncia da proteinˆria e da hipercalcemia. O rim do mieloma apresenta uma disfun•‚o tubular proximal, sendo inerente ‘s seguintes causas: hipercalcemia, nefropatia por „cido ˆrico e amiloidose (pela infiltra•‚o renal da prote†na de Bence Jones).  Anemia. A anemia pode ser ocasionada tanto pela infiltra•‚o neopl„sica da medula €ssea quanto pela diminui•‚o dos n†veis de eritropoetina em decorrŽncia da insuficiŽncia renal.  Sintomas neurológicos. Radiculopatia ƒ a complica•‚o neurol€gica mais comum.

A CHADOS LABORATORIAIS  Anemia normocr’mica normoc†tica  Fen’meno de Rouleaux: empilhamento de hem„cias (ou “hem„cias em fila”), caracterizando disproteinemias. Tambƒm pode estar presente em doen•as infecciosas (mas no mieloma, n‚o h„ febre, normalmente).  VHS elevada  Beta-2-microglobulina elevada  Hipercalcemia  Creatinina > 2mg/dL  Fosfatase alcalina normal  Hipergamaglobulinemia  Hipoalbuminemia

DIAGN•STICO  Clínico: quadro cl†nico previamente citado em pacientes com mais de 60 anos ƒ um dado bastante sugestivo.  Eletroforese de proteínas séricas e urinárias: pode mostrar:  Pico monoclonal de IgG (60%); IgA (20%)  Presen•a de cadeia leve na urina (cadeia monoclonal κ ou λ).  Imunofixação de proteínas séricas e urinárias: confirma•‚o da clonalidade  Mielograma: infiltra•‚o por plasm€citos.  Radiografia simples: podemos estabelecer radiografias de todo o esqueleto na busca de les…es l†ticas (a presen•a de les…es em “saca-bocado” em pelo menos trŽs ossos diferentes confirma o diagn€stico).

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Radiografia simples mostrando importantes les…es em “saca-bocado” no cr‹nio. As manchas escuras mostram les…es na forma de eros…es €sseas.

Eletroforese de prote†nas mostrando pico monoclonal de IgGκ, mostrando um gr„fico semelhante ‘ albumina.

Fen’meno de Rouleaux: hem„cias empilhadas, hem„cias em corrente ou hem„cias em fileira.

Presen•a de plasm€citos no aspirado de medula €ssea.

DIAGN•STICO DIFERENCIAL  Osteoporose (osteopenia)  Anemias de uma forma geral  Macroglobulinemia de Waldenstron

 

Hiperparatiroidismo Met„stases €sseas de neoplasias de tire€ide, de mama, de pr€stata, etc.

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CLASSIFICA„‚O DIAGN•STICA DA G AMOPATIA MONOCLONAL E DO MIELOMA M‹LTIPLO A classificação da gamopatia monoclonal e do mieloma múltiplo deve ser um fluxograma, que segue:

1. a) Há um pico monoclonal? Sim.  Gamopatia monoclonal: presença de pico monoclonal. 1. b) Há sintomas de mieloma múltiplo? Sim.  Gamopatia monoclonal sintomática: presença de pico monoclonal associado a sintomas sugestivos de mieloma múltiplo (anemia, IR, Hipercalcemia, doença óssea, hiperviscosidade). Deve-se fazer mielograma para avaliar a presença de mieloma. 1. c) Há alterações plasmocitárias? Sim.  Mieloma múltiplo sintomático: mielograma mostrando mais de 10% plasmócitos com presença de sintomas. Neste caso, deve-se estabelecer o tratamento para mieloma.

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2. a) H„ pico monoclonal? Sim. 2. b) H„ sintomas de mieloma mˆltiplo? N‚o.  Gamopatia monoclonal assintomática: presen•a de pico monoclonal e ausŽncia de sintomas sugestivos de mieloma mˆltiplo (anemia, IR, Hipercalcemia, doen•a €ssea, hiperviscosidade). Deve-se fazer mielograma para avaliar a presen•a de mieloma. 2. c) H„ altera•…es plasmocit„rias?  > 10%?  Mieloma múltiplo assintomático ou indolente: mielograma mostrando mais de 10% plasm€citos sem sintomas. Neste caso, deve-se proceder com avalia•‚o criteriosa do paciente (reavaliando de 3 em 3 meses), no intuito de identificar eventual aumento da plasmocitose ou altera•…es da fun•‚o renal, evitando maiores complica•…es (muito embora, pacientes com mieloma mˆltiplo indolente quase nunca evoluem para a forma sintom„tica da doen•a).  

< 10%? Gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI): presen•a de pico monoclonal associado a mielograma mostrando menos de 10% plasm€citos. Deve-se estabelecer acompanhamento com eletroforese e imunofixa•‚o.

3. a) H„ pico monoclonal? N‚o.  Gamopatia Monoclonal aparentemente ausente: em atƒ 17% dos casos, o mieloma pode n‚o alterar a eletroforese (por apresentar mieloma de cadeias leves). 3. b) H„ sintomas de mieloma mˆltiplo? Sim.  Mieloma múltiplo como possível hipótese 3. c) H„ altera•…es plasmocit„rias?  > 10%?  Mieloma não secretor: presen•a de mais de 10% plasm€citos (ocorre em menos de 1% dos casos).  

< 10%? Gamopatia monoclonal descartada: quando h„ menos de 10% de plasm€citos.

4

OBS : O plasmocitoma ƒ a neoplasia benigna ou maligna dos plasm€citos. O plasmocitoma benigno localiza-se geralmente nas cavidades nasais, na faringe e na traquƒia, enquanto o maligno, mais frequente, afeta os ossos. Diferentemente do mieloma mˆltiplo, o plasmocitoma maligno caracteriza-se por ser um tumor €sseo bem localizado.

TRATAMENTO O tratamento do mieloma mˆltiplo deve levar em considera•‚o a idade e o quadro cl†nico do paciente. De um modo geral, os tratamentos dispon†veis para o mieloma mˆltiplo, que atƒ o momento visam o controle dos sintomas, s‚o:  Quimioterapia  Radioterapia  Interferon alfa (como tratamento de manuten•‚o)  Transplante de medula €ssea e transplante de cƒlulas tronco-perifƒricas (TCTP).  Controle das complica•…es: devemos prevenir ou tratar as seguintes complica•…es:  Infec•…es  Compress‚o neurol€gica  Hipercalcemia  Dor €ssea refrat„ria  Uremia  S†ndrome de hiperviscosidade Paciente com menos de 65 anos e boa condição clínica      

Considerada doen•a incur„vel Objetivo: Candidatos a TMO aut€logo (terapia com maior impacto na doen•a atƒ ent‚o) Indu•‚o: altas doses de dexametasona +/- Talidomida – atƒ resposta Consolida•‚o: TMO aut€logo Promessa: Bortezomide (Velcade) Experiemental: TMO alogŽnico (ˆltimo recurso)

Paciente com mais de 65 anos, péssimas condições clínicas, comorbidades  Objetivo: Controle da doen•a  Drogas:  Drogas alquilantes como Melfalan com cortic€ide (dexametasona ou prednisona)  Talidomida (deve-se evitar na presen•a de neuropatias)  Bortezomide (deve-se evitar na presen•a de diabetes)

TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES  Hipercalcemia: Hidrata•‚o; Cortic€ide; Pamidronato ou šcido Zoledr’nico; Calcitonina; Mitramicina.  Síndrome de Hiperviscosidade: Plasmafƒrese  Infecções: antibi€ticos.

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