Rsi 6916q

BAB II TINJUAN PUSTAKA

A. Pengertian Rapid Sequence Induction (RSI) adalah metode yang dibentuk merangsang anestesi pada pasien yang berisiko aspirasi isi ke dalam paru-paru. Ini melibatkan hilangnya kesadaran selama tekanan krikoid diikuti oleh intubasi tanpa ventilasi masker. Dengan tujuan untuk intubasi trakea secepat dan seaman mungkin. Teknik ini digunakan sehari-hari selama operasi darurat.

B. Sejarah Aspirasi paru isi lambung telah lama diketahui sebagai risiko selama anestesi. Pada tahun 1950, Asosiasi Dokter-dokter anestesi Britania Raya menyelidiki kematian terkait dengan anestesi dan menemukan 43 kematian yang disebabkan oleh regurgitasi dan aspirasi. Pada tahun 1956, ada lebih 110 kematian akibat aspirasi lambung. Secara historis, RSI 'klasik' telah mempekerjakan thiopental sebagai zat induksi dan suksinilkolin selama blok neuromuskular. Thiopental digunakan dalam Perang Dunia II untuk militer anestesi dan suksinilkolin diperkenalkan pada tahun 1951. Ini adalah lebih 40 tahun sampai pengenalan etomidate, dan lain 20 tahun sampai propofol yang tersedia. Trakea intubasi tidak sering digunakan sampai tahun 1940-an. Meskipun panjang umur, thiopental dan succinylcholine tetap berguna, dapat diprediksi zat. Pada tahun 1961, Sellick pertama kali dijelaskan nya 'sederhana Manuver 'untuk mengontrol regurgitasi isi lambung atau esofagus sebelum intubasi dengan pipa endotrakeal diborgol. Sejak kemudian, tekanan krikoid telah digunakan untuk menyumbat ujung atas kerongkongan dengan mengompresi kartilago krikoid melawan tubuh dari vertebrae servikal. Sebelum ini, anestesi diinduksi dalam posisi tegak untuk

memberikan perlindungan jalan nafas. Selama satu dekade terakhir, praktek RSI telah berkembang dengan ketersediaan obat baru, peralatan dan pengetahuan. Sebuah survei terbaru dari baik trainee dan konsultan anestesi menunjukkan bahwa praktek bervariasi. Beberapa agen induksi dan beberapa alternatif untuk succinylcholine digunakan oleh banyak dokter anestesi. Ini termasuk nondepolarisasi neuromuskular blocking agen dan opioid. Memang, ini penelitian menunjukkan bahwa banyak dokter anestesi tidak ikuti praktisi terbaik. Urutan induksi cepat digunakan kurang sering di negara-negara selain Inggris. Studi komprehensif mendukung efektivitas RSI; mereka juga tidak menunjukkan kontribusi untuk pengurangan morbiditas dan mortalitas.

C. Aspirasi dan Konsekuensinya Aspirasi adalah suatu keadaan dimana paru-paru terisi cairan akibat dari obstruksi jalan nafas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernafasan. Penyebab – penyebabnya antara lain refleks gastroesofagus, fistula trakeoesofagus, obstruksi esofagus dan duodenum cara pemberian makanan yang tidak tepat,p engobatan anti depresan. Gejala sisa aspirasi berbeda-beda pada pH dan volume cairan masuk ke bronkial. Ini awalnya dicatat oleh Mendelson pada tahun 1946; ia menggambarkan dua sindrom dalam menanggapi aspirasi yang solid dan materials cair. Mendelson menyamakan reaksi setelah pengeluaran cairan ke akut serangan asma render pasien sakit kritis, tetapi dengan stabilisasi lebih 24-36 jam. Volume yang lebih besar dari isi perut asam menginduksi pneumonitis aspirasi yang lebih parah dari volume yang lebih kecil dari cairan pH netral. Asam klorida menyebabkan bronkospasme dan kongestif peribronchial dan reaksi eksudatif

yang

mengganggu sirkulasi normal intrapulmonal. Pola kedua ditandai oleh terhalangnya bronkus atau bronchiole dengan padatan dan mengakibatkan runtuhnya distal dan atelektasis. Kolaps lobus besar terjadi kemudian dengan sianosis, takikardia, dyspnoea, mediastina pergeseran, konsolidasi dan morbiditas

yang lebih besar. Pneumonitis kimia mengganggu transfer gas, seperti halnya runtuh, konsolidasi dan edema yang dihasilkan dari obstruksi dan inflamasi respon. Mortalitas keseluruhan setelah aspirasi dari di 71 829 dilaporkan untuk semua pilihan dan darurat kasus dengan Warner dan colleagues. Studi yang dilakukan Perancis pada tahun 1993 terdeteksi aspirasi dalam 1 dari 7 400 kasus, bertanggung jawab kematian pada 1 dari 33 000 anestesi.

D. Indikasi Selama anestesi darurat, aspirasi isi lambung adalah Potensi risiko pada semua pasien dengan laring tidak kompeten. Puasa sebelum operasi dan agen prokinetik mengurangi risiko ini tetapi tidak selalu sesuai atau tersedia sebelum operasi darurat penting di mana ada kendala waktu pada optimasi pasien. Lewat tabung nasogastrik dapat memungkinkan penghapusan beberapa isi perut. Faktor yang terkait dengan risiko tinggi aspirasi meliputi: 1. 2.

Patologi perut, terutama obstruksi atau ileus. Tertunda pengosongan lambung (misalnya nyeri, trauma, opioid, alkohol,

3.

vagotomy). Tidak kompeten sfingter esofagus bagian bawah, hernia hiatus, gastro-

4.

esofagus penyakit refluks. Diubah tingkat kesadaran yang dihasilkan di gangguan refleks laring; (v)

5. 6. 7.

neurologis atau neuromuscular penyakit. Kehamilan. Jalan napas yang sulit. Gangguan metabolisme.

Risiko aspirasi pada pasien ini adalah hadir selama periode perioperatif, terutama selama induksi dan munculnya dari anestesi. Warner dan rekannya melaporkan aspirasi dalam 1 dari 8 000 anestesi diberikan kepada ASA kelas I dan II pasien;

ada yang lebih besar Insiden di ASA III dan IV pasien. RSI digunakan untuk meminimalkan risiko ini.

E. Komponen Penting Kinerja RSI menuntut pencegahan aspirasi, pencapaian intubasi yang cepat dan persiapan untuk kemungkinan kegagalan intubasi atau mencegah regurgitasi. Hal ini penting ingat bahwa 50% dari intubasi sulit terjadi tanpa tanda-tanda pra yang prediktif.

F. Teknik Karena RSI melibatkan hilangnya kesadaran dan neuromuskuler blok tanpa jaminan kemampuan untuk ventilasi mekanis paru pasien, dokter anestesi harus siap menghadapi semua kemungkinan sebelum memulai RSI. Hal ini harus mencakup persiapan yang baik untuk induksi aman, peralatan untuk menghilangkan sekresi atau muntah, dan latihan pra-direncanakan untuk mengikuti harus intubasi gagal. pemantauan penuh dan asisten, terlatih dalam penerapan tekanan krikoid, sangat penting. Peralatan harus diperiksa dan termasuk hisap bekerja, kapnografi, dan pilihan yang memadai dari tabung endotrakeal dan laryngoscopes. Troli harus ujung ke posisi kepala di bawah mudah. Sebuah lubang i.v. lebar cannula terhubung ke menjalankan cairan memastikan sirkulasi cepat dari obat ke otak. Pasien harus diposisikan dalam posisi intubasi optimal. Preoksigenasi dengan oksigen 100% sangat penting untuk memaksimalkan oksigen yang tersedia untuk pasien dari residu fungsional mereka kapasitas selama induksi. Oksigen diberikan selama 3-5 menit atau sampai fraksi oksigen

kadaluarsa adalah> 85%. Dosis pra-dihitung agen induksi diberikan, diikuti segera oleh agen memblokir neuromuskuler. Tekanan krikoid (di 20-40N atau 2-4 kg) diterapkan sebelum hilangnya kesadaran. Setelah rahang telah santai dan suksinilkolin terkait fasikulasi telah berhenti, trakea diintubasi. Penempatan tabung endotrakeal harus dikonfirmasi oleh ventilasi, kapnografi dan / atau auskultasi dada. Setelah posisi tabung dan segel yang memadai dikonfirmasi tekanan krikoid dapat dilepaskan.

G. Pilihan Agen Induksi Induksi intravena memfasilitasi hilangnya kesadaran dalam satu waktu sirkulasi lengan-otak, meminimalkan waktu dari hilangnya kesadaran untuk intubasi. Idealnya, agen induksi yang dipilih harus memberikan onset cepat dan pemulihan yang cepat dari anestesi dengan minimal efek samping kardiovaskular dan sistemik. Thiopental menyediakan cepat hilangnya kesadaran pada dapat diprediksi dosis (3-7 mg kg1) dengan titik akhir yang jelas. Sekarang terasa lebih cepat dari kedua etomidate dan propofol. Namun, memiliki durasi yang lebih lama dari tindakan dan efek samping yang berpotensi mengancam jiwa. Thiopental memiliki tingkat yang relatif tinggi anafilaksis (1 di 20 000). Propofol memiliki keuntungan menekan refleks laring dan, dengan demikian, berpotensi membantu intubasi. Ini memiliki onset lebih lambat dari depresi kardiovaskular thiopental dan lebih besar terjadi. Etomidate memiliki keunggulan utama stabilitas kardiovaskular, sehingga hal ini berguna untuk induksi anestesi pada pasien dengan berat penyakit kardiovaskular. Namun, kecepatan lambat onset dan Potensi batas supresi adrenal penggunaannya. kerugian ini lebih besar daripada manfaat yang diperoleh melalui stabilitas kardiovaskular di sebagian besar pasien. Selama anestesi darurat di mana ada peredaran darah, ketamin harus dipertimbangkan. Singkatnya, itu masuk akal untuk menyesuaikan pilihan agen induksi untuk pasien yang akan dibius. Agen yang paling cepat bertindak harus

digunakan di mana ada risiko terbesar aspirasi dan etomidate harus disediakan untuk pasien dengan kardiovaskular co-morbiditas.

H. Pilihan Agen Pemblokir Neuromuskuler Secara

historis,

suksinilkolin

telah

menjadi

agen

pilihan

selamablok

neuromuskular. Karakteristik ideal neuromuskuler yang memblokir agen untuk RSI terdiri onset yang cepat tindakan untuk meminimalkan risiko aspirasi dan hipoksia, pemulihan yang cepat untuk memfasilitasi kembalinya ventilasi jika intubasi gagal dan minimal hemodinamik dan sistemik efek. Meskipun tradisional pilihan, suksinilkolin tidak memenuhi kriteria tersebut. Itu memiliki onset yang cepat dan offset tindakan, tapi sayangnya ada banyak efek samping, Beberapa di antaranya mengancam jiwa. Succinylcholine dapat menyebabkan hiperkalemia, nyeri otot, bradikardia dan hiperpireksia ganas. Memiliki insiden tinggi anafilaksis dan pelepasan histamin. Dibesarkan intraokular, intrakranial dan tekanan intragastrik dapat terjadi dengan pasif yang dihasilkan regurgitasi dengan adanya sebuah esofagus bagian bawah tidak kompeten sphincter. Apnea succinylcholine, yang terjadi pada genetik individu yang rentan, dapat menghambat pemulihan neuromuskuler fungsi dalam 0,001-0,03% dari populasi. Neuromuskular blok dapat berlangsung antara 20 menit dan beberapa jam tergantung pada genotipe pseudokolinesterase.

I. Non-blok Depolarisasi Neuromuskular

Hal ini hanya baru-baru bahwa non-depolarisasi neuromuskular blocking zat telah dikembangkan dengan profil farmakodinamik yang sama untuk suksinilkolin. Rocuronium memiliki onset lebih cepat daripada sebelumnya non-depolarizing blocker dan diusulkan sebagai alternatif agen untuk RSI. Ketika digunakan dengan dosis> 0,6 mg kg1, dapat memberikan intubasi kondisi dan kecepatan onset mirip dengan succinylcholine. Kondisi ini lebih ditingkatkan oleh selain dari opioid. Namun, durasi aksi rocuronium jauh lebih lama daripada succinylcholine. Perkembangan saat ini dari neuromuskuler non-depolarisasi baru memblokir agenr agen reversal, ORG-25969, dapat memberikan metode yang aman antagonisme yang memungkinkan penggunaan yang lebih aman dari rocuronium selama RSI. Obat ini menjanjikan untuk memberikan metode antagonis rocuronium oleh chelation, bahkan ketika rocuronium telah diberikan baru-baru ini dan dalam dosis besar. Tahap uji coba III sedang berlangsung.

J. Intubasi tanpa blok neuromuscular Melakukan

intubasi

tanpa

agen

memblokir

neuromuskuler

mempunyai

keuntungan untuk menghindari succinylcholine dalam situasi di mana itu berpotensi berbahaya (misalnya miopati, alergi, hiperkalemia, luka bakar dan cedera mata). Studi menunjukkan hasil yang bervariasi mengenai agen induksi yang terbaik untuk digunakan dalam ketiadaan neuromuskuler block. Kondisi intubasi ditingkatkan dengan penambahan opioid, tetapi tidak ada penelitian telah dilakukan pada pasien yang berisiko aspirasi yang membutuhkan anestesi darurat dan RSI. Opioid dan alternatif Keuntungan yang diperoleh dari pemberian opioid short-acting sebelum intubasi banyak: respon simpatik terhadap intubasi adalah dilemahkan, ada pesawat yang lebih dalam anestesi, penurunan kejadian kesadaran dan kardiovaskular depresi dan respon diafragma untuk intubasi. Secara tradisional, penggunaan opioid belum didukung selama RSI, tetapi dengan munculnya tersebut obat akting pendek, seperti alfentanil, penggunaannya menjadi lebih aman. Apnea Opioid-diinduksi dapat menghambat pemulihan

spontan respirasi setelah gagal intubasi. Obat-bertindak pendek, seperti alfentanil dan remifentanil memiliki paruh pendek dan cepat dihapus dari peredaran. Hasil ini cepat offset aksi. Selain itu, opioid reseptor antagonis naloxone dapat digunakan sebagai i.v. antagonis aksi opioid dan mempercepat pemulihan ventilasi. Beberapa alternatif untuk opioid ada yang bisa mengerahkan beberapa efek menguntungkan mereka selama intubasi dan RSI. I.V. lidocaine (1,5 kg mg1) telah terbukti menjadi antipressor efektif agen, dan cepat-akting, b-blocker shortacting, seperti sebagai esmolol, efisien dapat mencegah kenaikan denyut jantung dan tekanan darah berikut laringoskopi.

K. Tekanan krikoid Tekanan krikoid pertama kali dijelaskan pada 1.961,1 esofagus adalah tersumbat dengan perluasan leher dan penerapan tekanan atas kartilago krikoid melawan tubuh kelima vertebra servikalis untuk melenyapkan lumen esofagus. Ekstensi kepala dan leher meningkatkan kecembungan anterior tulang belakang leher, peregangan kerongkongan dan mencegah pergerakan lateral esofagus. Tekanan dari 20 N (2 kg) diterapkan oleh asisten dengan ibu jari dan jari kedua sisi kartilago krikoid. Ini dipertahankan sampai setelah intubasi dan inflasi manset. Studi khasiat krikoid acara tekanan berbagai keberhasilan dalam mencegah regurgitasi. Dalam studi awal Sellick tentang 26 highrisk induksi, ada tiga kasus regurgitasi langsung dari lambung atau isi esofagus setelah rilis tekanan, menyarankan

bahwa

prosedur

itu

efektif

untuk

mencegah

regurgitasi.Penyempurnaan teknik asli telah menghitung waktu dan jumlah tekanan diterapkan dan juga mengakui bahwa untuk teknik untuk menjadi sukses asisten perlu dilatih penerapan tekanan krikoid dan menggunakan secara teratur.

L. Komplikasi Sangat penting bahwa potensi komplikasi melakukan RSI dihargai sebelum melakukan prosedur. Risiko utama berasal dari intubasi tanpa memastikan apakah mungkin untuk ventilasi pasien. Hal ini dapat mengakibatkan kegagalan untuk ventilasi yang pasien lumpuh. Setiap dokter anestesi harus memiliki rencana aksi untuk situasi ini. Demikian pula, ada potensi untuk intubasi gagal dan kebutuhan untuk membangunkan pasien. Idealnya

ini harus dilakukan sementara

mempertahankan tekanan krikoid untuk melindungi jalan napas. Obat yang paling umum digunakan selama RSI memiliki relatif tinggi insiden anafilaksis; dokter anestesi

harus

mampu

mengobati

anafilaksis

dan

mendukung

pasien

dikompromikan. Risiko kesadaran selama prosedur tidak mungkin untuk memiliki berbahaya Hasil tapi sangat menyedihkan bagi pasien. Komplikasi aplikasi tekanan krikoid termasuk kegagalan untuk menyumbat kerongkongan, distorsi laring mengganggu pandangan di laringoskopi dan, kurang umum, pecah esofagus selama muntah aktif. Jika muntah aktif daripada pasif regurgitasi terjadi tekanan krikoid harus dibebaskan.

M.Perbedaan Normal Induksi dengan Rapid Sequence Induction (RSI) 1. Induksi normal. • Ini mengasumsikan bahwa pasien tidak memiliki "Lambung penuh" dan bahwa pasien tidak diketahui atau diduga "nafas sulit". • Peralatan dan Obat diperiksa, termasuk suction. • Periksa semua monitor pasien. (EKG, NIBP, oksimeter, End-tidal CO2 / CO2 detektor) • Pre-oksigenat / washout nitrogen: 100% oksigen dengan masker yang diperketat; napas dalam-dalam atau 3 menit pernapasan normal; ini menggantikan

semua

nitrogen

paru

dengan

oksigen,

sehingga

memungkinkan masa APNIC lagi. • Induksi; Lidokain / Propofol atau pentothal atau inhalasi induksi dengan menambahkan nitrous oksida / sevofluran untuk dihirup oksigen. Diberikan dosis IV induksi agen cukup tinggi sehingga pasien akan pergi tidur, tetapi juga cukup rendah sehingga akan luntur sebelum saturasi pasien jika kita tidak bisa ventilasi. • Berikan bag masker ke pasien; dengan ini kami menetapkan bahwa kita benar-benar melakukan bagging pada pasien dan melakukan oksigenat / ventilasi pasien sebelum kita memberikan pelumpuh otot. Jika kita tidak bisa bag-mask pasien, kita membiarkan obat induksi luntur dan memilih cara yang berbeda untuk mengamankan jalan napas. • Kelumpuhan: succhinylcholine atau obat pilihan anda yang mempunyai non-depolarisasi relaksan otot. Diberikan dosis yang cukup tinggi sehingga mencapai kelumpuhan pita suara, tetapi juga cukup rendah sehingga

akan

luntur

jika

kita

tidak

mengembalikan pasien ke kondisi sebelumnya.

bisa

ventilasi,

sehingga

• Bagging pasien; dengan manuver ini kita menetapkan bahwa kita dapat mengoksidasi / ventilasi pasien sekarang lumpuh. Jika kita tidak dapat membangging pasien pada titik ini, kita mencoba intubasi atau cara lain untuk membangun jalan napas. Jika kita tidak dapat melakukannya, kita membiarkan obat pelumpuh luntur dan melanjutkan bagging sampai pasien bangun. Kemudian kita bisa memilih cara yang berbeda untuk mengamankan jalan napas. • Jika kita dapat bangging pasien, kita lanjutkan dengan kontrol napas definitif. Tidak perlu terburu-buru, kita dapat mengoksidasi / ventilasi pasien tertidur dan lumpuh. Jadi, jika

tidak bisa melakukan intubasi

pasien, kita bisa setidaknya bagging pasien sampai kita menemukan cara lain untuk mengamankan jalan napas atau sampai lumpuh dan kemudian obat induksi habis dan pasien bangun. • Mengembang manset; mengkonfirmasi posisi ETT; memeriksa napas suara bilateral, end-tidal CO2, kenaikan dada bilateral dan kabut di ETT. • Aman ETT, dan mulai manual / mesin ventilasi. 2. Rapid Sequence Induction • Tujuan Rapid Sequence Induction adalah untuk meminimalkan waktu ketika baik pasien maupun yang melakukan induksi dapat melindungi jalan napas pasien. Yaitu waktu antara induksi (waktu pasien kehilangan kontrol) dan intubasi (saat Anda mendapatkan kontrol). • Kontraindikasi: Sebuah nafas sulit diketahui atau diduga merupakan kontraindikasi absolut untuk intubasi secara berurutan dengan cepat. Jika Anda menginduksi anestesi dan melumpuhkan pasien dan kemudian tidak bisa intubasi, pasien akan ditinggalkan dengan napas yang tidak terkendali cukup lama untuk berpotensi menjadi. • Indikasi: Setiap "lambung penuh" pasien memiliki indikasi untuk rapid sequence induction.

• Peralatan dan Obat diperiksa, termasuk suction. • Mengatur kedua ETT tabung satu ukuran lebih kecil daripada yang Anda mengantisipasi gunakan. Mengatur pisau laringoskop kedua dengan pegangan dalam kasus pisau favorit Anda tidak memberikan eksposur yang baik atau gagal. • Periksa semua monitor pasien. (EKG, NIBP, Oximitry, End-tidal CO2 / CO2 detektor) • Pre-oksigenat / washout nitrogen: 100% oksigen dengan masker pas ketat; 5 napas dalam-dalam atau 3 menit pernapasan normal; ini menggantikan

semua

nitrogen

paru

dengan

oksigen,

sehingga

memungkinkan masa APNIC lagi. • Memiliki asisten untuk memberikan tekanan crichoid. • Berikan agen induksi secara intravena dan pelumpuh otot. • Tunggu sampai lumpuh telah mengambil efek (30 detik untuk 2mg / kg sux) • JANGAN memberikan ventilasi masker pada pasien. Ini mungkin memberikan udara ke perut dan meningkatkan risiko muntah / aspirating. • Intubasi trakea. • Mengembang manset; mengkonfirmasi posisi ETT; memeriksa napas suara bilateral, end-tidal CO2, kenaikan dada bilateral dan kabut di ETT. • Aman ETT, dan mulai manual / mesin ventilasi. • Hanya sekarang mungkin asisten Anda menghentikan tekanan crichoid

*Perut penuh • Pasien tidak memenuhi pedoman NPO (Nil per os). •> 10 minggu hamil. • Penyakit signifikan gastro esophageal--refluks. • gastroparesis signifikan. • Trauma; rasa sakit itu sendiri dan obat nyeri menurunkan pengosongan lambung. • NPO tapi dengan cedera mengganggu yang signifikan (narkotika untuk pengobatan dapat memperlambat pergerakan usus).

DAFTAR PUSTAKA 1. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961; 2: 404. 2.

Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia. 2001; 56: 1090–115.

3. Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anaesthesia. Am J Obstet Gynaecol 1946; 52: 191–205.

4.

Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration in the perioperative period. Anaesthesiology 1993; 78: 56–62.

5. Magorian T, Flannery KB, Miller RD. Comparison of rocuronium, succinylcholine, and vecuronium for rapid sequence induction of anaesthesia in adult patients. Anaesthesiology. 1993; 79: 913–18. 6.

Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 1999; 54: 1–3.

7.

http://www.sarasotaanesthesia.com/fsu-students/Lec4-Normal%26RSI %20Induction.pdf.

8.

http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview