Set-up 4v4l

UNIVERSIDAD VERITAS

FACULTAD DE CIENCIAS ODONTOLOGICAS

POSTGRADO EN ORTODONCIA Y ORTOPEDIA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES

Curso: MALA OCLUSIÓN

Tema PREPARACIÓN Y EVALUACIÓN DE SETUP ORTODÓNTICO

Docente: Dra. Carolina Bastardo

Alumna: Dra. Ana Cristina Rivas Tinoco

Abril 2013

PREPARACIÓN Y EVALUACIÓN DE SETUP ORTODÓNTICO

INTRODUCCIÓN Los modelos de yeso de los arcos dentales juegan un papel muy importante en el diagnóstico ortodóntico ya que, además de representar las condiciones oclusales del paciente en los tres planos del espacio, permiten el desarrollo de varios análisis que ayudan a planificar e tratamiento ortodóntico. Ellos incluyen análisis de la discrepancia de espacios en dentición mixta y permanente, simetría de arco dental, discrepancia de Bolton y procedimientos de set-up ortodóntico. En 1953, Kesling, después de desarrollar un posicionador como ayuda en la finalización de tratamientos ortodónticos, sugirió que cortando y reposicionando los dientes en modelos de estudio duplicados permitirá la simulación de los resultados antes de iniciar el tratamiento ortodóntico. El Set-up ortodóntico es un procedimiento de laboratorio que involucra el corte y montaje de dientes en modelos de yeso, para evaluar un posible plan de tratamiento basado en el diagnóstico, con el cual se logran obtener los mejores resultados posibles. A la vez que puede ser muy laborioso, representa muchas ventajas, especialmente en casos limítrofes con retos clínicos. Utilizando un setup, el plan de tratamiento se vuelve menos especulativo, se asemeja a un tratamiento real y provee al ortodoncista de información confiable. Investigaciones que compararon los set-ups ortodónticos de 30 pacientes usando modelos post-tratamiento, mostraron que el set-up es un recurso diagnóstico confiable que puede servir de ayuda en el tratamiento ortodóntico. Este artículo provee una descripción detallada del procedimiento de set-up así como el método para evaluar el set-up, lo que permite al profesional extraer importante información para implementar el tratamiento propuesto.

PROCEDIMIENTO PARA EL SET-UP Los modelos deben ser fabricados apropiadamente para reproducir con fidelidad la maloclusión del paciente. Luego se duplican y se pulen. Para efectos de una descripción técnica, se utilizó una paciente de 14 años de edad, con maloclusión Clase I de Angle. Se propuso un plan de tratamiento luego de revisar datos recolectados en el examen clínico, historia del paciente, imágenes intra y extraorales, exámenes complementarios, trazados cefalométricos y modelos ortodónticos.

El análisis facial reveló incompetencia facial, perfil convexo, ángulo nasolabial disminuido y deficiencia malar y paranasal. El tratamiento planificado para corregir esta maloclusión incluyó la extracción de los primeros premolares superiores e inferiores para eliminar la discrepancia entre los dientes y el hueso basal, y retraer los dientes anteriores para balancear el perfil facial. El procedimiento de set-up comprende los pasos explicados a continuación.

Registro de Línea Media Las líneas medias dentales superior e inferior coincidentes es uno de los objetivos del tratamiento. Por esta razón, la posición inicial de las líneas medias debe ser evaluada. Para hacer esto, se debe analizar al paciente desde un punto de vista frontal en reposo y con los labios levemente abiertos, e imaginar una línea pasando a través del surco del filtrum labial superior. Una vez hecho esto, se mide la distancia de esta línea hacia las líneas medias dentales superior e inferior. Las desviaciones de las líneas medias se trasladan a los modelos de yeso, utilizando un lápiz y una regla. En el caso de esta paciente, la línea media dental superior está desviada 2 mm a la derecha, mientras que la línea media inferior se encuentra centrada con la línea media facial. Además, surcos con una profundidad y un ancho de 1 mm se hacen en los sitios marcados utilizando una regla y un marcador.

Los surcos correspondientes a las marcas de las líneas medias iniciales se deben llenar con cera azul, y los surcos de las líneas medias corregidas se rellenan con cera roja. Esta información guiará el correcto establecimiento de las líneas medias cuando se montan los dientes.

Registro del primer molar También debe registrarse la inclinación axial mesiodistal de los dientes posteriores superiores e inferiores. Para verificar la inclinación axial de esos dientes, asumiendo que las coronas están intactas, se puede evaluar la relación entre los bordes marginales y los dientes adyacentes, y analizar la relación de las

raíces dentales en radiografíias panorámicas y periapicales. Una vez que se han definido estas referencias, se hacen surcos de 0.5 mm de ancho y de profundidad en los dientes y en las bases. En el molar maxilar los surcos de los dientes deben ser marcados en el centro de la cúspide mesiovestibular, y en los molares inferiores la marca debe realizarse entre la cúspide mesiovestibular y la cúspide central. Ambos debe extenderse a las bases con el uso de una regla. En caso de que el primer molar se haya perdido, se utiliza el segundo o tercer molar como referencia. Esos surcos deben ser llenados con cera azul.

Al registrar la posición de los molares superiores e inferiores en las bases de los modelos es importante revisar cambios de esos dientes en el sentido anteroposterior, como pérdida de anclaje, distalizaciones o corrección de inclinaciones dentales.

Registro de la forma del arco dental inferior Para evitar recidivas, los estudios recomiendan que la forma original de arco se mantenga, para una mayor estabilidad de la oclusión adquirida con el tratamiento ortodóntico. Para registrar la forma original, se utiliza un arco guía grueso de 0.021x0.025 o redondo 0.32, para prevenir deformaciones durante la realización del set-up. Este arco debe pasar a través de los bordes incisivos, cúsides de caninos, premolares y molares. Al montar los dientes deben hacerse algunas modificaciones, ya que la meta es registrar la forma del hueso basal. Así, si los dientes posteriores están vestibularizados, el arco debe contraerse. Por el contrario, si los dientes posteriores están lingualizados, el arco se debe expandir.

Registro de incisivos inferiores La posición de los incisivos al finalizar el tratamiento indica claramente que se ha obtenido una oclusión exitosa y satisfactoria, y un perfil balanceado.

Primero, con la ayuda de un lápiz, se debe transferir la línea media dental inferior inicial al área lingual del reborde alveolar. El registro de la posición anteroposterior de los incisivos se lleva a cabo por medio de silicona. Para planear el movimiento de esos dientes, la silicona debe extenderse 6 mm anterior y 6 mm posterior, empezando por la superficie vestibular de los incisivos.

Una vez que a silicona está lista, se debe transferir el registro de la línea media que está en el reborde alveolar, a la silicona. Esta línea servirá de referencia para poder cortar por la mitad esta guía.

Después se coloca con adhesivo una pieza de papel cuadriculado que se extiende vertical y horizontalmente en la silicona. Este papel sirve para cuantificar la extensión a la cual la simulación del movimiento dental está en concordancia con el plan de tratamiento, sea este intrusión, extrusión, proinclinación o retroinclinación.

Se debe tomar otro registro con silicona en el sector posterior, para asegurar que la dimensión vertical en ese sector es precisa entre los modelos

superior e inferior. Es particularmente útil cuando hay inestabilidad oclusal, como en el caso de una mordida abierta, o cuando se han perdido dientes posteriores.

Identificación y corte de los dientes Antes de remover los dientes de sus bases, se debe numerar cada uno con un lápiz en su superficie lingual, para prevenir confusiones durante el montaje del set-up.

Para remover los dientes superiores e inferiores, se dibuja una línea que limita la región de los bordes alveolares, aproximadamente a 5 mm del área cervical dental.

Hay algunas excepciones, como ectopia vestibular y recesiones gingivales. Es esencial asegurarse que la pieza dental que se corta, tenga el largo suficiente para poder ser insertado después en la cera del set-up. Los modelos deben ser perforados en dirección buco-lingual, con la ayuda de una broca redonda #6, en la línea horizontal que se trazó anteriormente. El diámetro completo debe ser de 2 mm, lo suficiente para que quepa una delgada cierra de espiral. Se debe empezar a cortar el modelo por el cuadrante opuesto al lado al que esté desviado la línea media.

La sierra de espiral debe ser insertada dentro del orificio en la base del modelo y colocada en un marco para sierra para permitir el corte horizontal de los dientes hasta llegar al penúltimo diente. Se recomienda que el segundo molar no se remueva inicialmente, para matener la dimensión vertical. Una vez que se ha hecho el corte horizontal a lo largo de la línea marcada, se deben hacer nuevas secciones verticales utilizando la cierra e iniciando el corte desde la zona del reborde, teniendo cuidado en no romper los puntos de o, para evitar fracturas dentales y comprometer la dimensión mesio-distal.

Después de realizar los cortes vertical y horizontal, se utiliza un explorador #5 para demarcar muy bien los límites interdentales, proveyendo una guía para la línea de fractura. Una vez hecho esto, sólo es necesaria una leve presión con los dedos para debilitar las uniones y separar los dientes.

Una vez hecho esto, se contornea cada diente sin remover los límites dentogingivales, y respetando los anchos mesiodistales. Después de este paso, se procede a realizar retenciones en las bases.

Una vez que se ha preparado el diente, se miden las dimensiones mesiodistales con un calibrador y se comparan con los anchos del modelo inicial del paciente en estudio.

El área del reborde alveolar del modelo se debe aplanar con una broca de tungsteno o acero para evitar interferencias al montar los dientes. Se debe hacer un surco central en el reborde para preservar los límites bucolinguales de la región alveolar, y será útil para la retención de la cera, al igual que pequeñas cavidades que también se perforarán acompañando este surco central. Se debe limpiar muy bien con la jeringa de aire cualquier suciedad que quede en esta superficie, para que la cera tenga buena adhesión. Esta secuencia entera debe repetirse en el mismo lado del modelo superior.

Montaje de los dientes Para montar los dientes se debe seguir la siguiente secuencia: -

Se llena por completo el surco central con cera roja derretida #7, colocando una tira de cera utility con una altura aproximada de 6 mm.

Utilizando un registro de mordida de silicona, el incisivo central inferior se posiciona en la cera utility de acuerdo a los cambios propuestos en el plan de

tratamiento, considerando la proinclinación, retracción, intrusión o extrusión. A continuación, los demás dientes se posicionan utilizando como referencia el arco de acero que mejor representa la forma original del arco dental.

En este caso, para los incisivos, se planeó una retracción de 3 mm. Después de determinar la posición de los dientes, se remueve el exceso de cera y los espacios entre los dientes se rellenan con cera caliente #7.

Al montar los dientes, se deben seguir las guías establecidas, y además se deben utilizar las 6 llaves de la oclusión normal, introducidas por Robert Strang y Lawrence Andrews, mientras que la forma de arco y la distancia intercanina deben ser preservadas. Una vez que se ha hecho el montaje de uno de los cuadrantes inferiores, se debe repetir el procedimiento en el cuadrante superior del mismo lado, asegurándose de obtener muy buena intercuspidación, mientras se mantienen las dimensiones verticales y transversales.

Una vez que el montaje está completo en uno de os lados, se repiten todos los pasos para el otro lado del arco dental.

Una vez que la oclusión ha sido preservada con el montaje de los premolares y los molares, se remueven y se montan los segundos molares. El corte debe ser hecho con precisión en la superficie distal del segundo molar, ya que así se puede cuantificar la cantidad de movimiento que ocurre en el segmento posterior de cada cuadrante.

Encerado, tallado y finalización Se debe colocar cera roja #7 alrededor de las piezas dentales, desde el reborde hasta la zona cervical. Se utiliza este tipo de cera por su gran resistencia y capacidad de conservación del set-up. Se le da forma a los márgenes gingivales tomando en cuenta la altura, la forma de las coronas y el cenit original de cada diente. Para el finalizado, los modelos tienen que pasar por un segundo proceso que se llama “perlado”. Para esto, el set-up se sumerge durante dos horas en un contenedor con agua jabonosa. Después de dos horas, se sacan y se lavan con abundante agua y se pulen con una tela de algodón embebida en la misma solución. Finalmente, se dejan secar durante 24 horas en un área ventilada y libre de polvo, sobre un papel absorbente y con los dientes colocados hacia abajo. Luego se les da un pulido final con un trozo de seda en los dientes y los modelos.

A continuación se muestran imágenes de los modelos finalizados.

ANÁLISIS DEL SET-UP Para lograr obtener la valiosa información que un set-up puede brindar, se evalúan 10 items, los cuales se detallan a continuación. -

1. Extracciones: Se debe registrar las extracciones necesarias para tratar la maloclusión. Adicionalmente, se debe registrar el espacio que se obtuvo debido a las extracciones. En esta paciente, se ganaron 16.8 mm en el arco superior, y 17 mm en el arco inferior debido a las extracciones de primeros molares superiores e inferiores.

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2. Huesos basales: Se debe registrar la cantidad de crecimiento que se espera durante el período de tratamiento, y la extensión del retroceso/ avance maxilar/mandibular en el caso de planeación de pacientes quirúrgicos. Esto último puede ser medido por la extensión de cera que se observa en el borde posterior de los modelos.

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3. Incisivos inferiores: Se debe registrar el tipo y la cantidad de movimiento que experimentan estas piezas (extrusión, intrusión, vestibularización, lingualización). En este ejemplo hubo 3 mm de retracción de los incisivos inferiores para disminuir la protrusión dental.

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4. Nivelación: Se debe determinar la cantidad de sobremordida vertical y curva de Spee que hay en los modelos iniciales y compararlos con las medidas en el set-up. En esta paciente, la relación borde a borde presentada al inicio del tratamiento, fue corregida extruyendo los incisivos superiores.

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5. Líneas medias: Se debe registrar el cambio en las líneas medias dentales superior e inferior y analizar cómo fue que se obtuvo este cambio (extracciones, distalización o stripping). En el set-up descrito en este estudio, la línea media fue corregida desviándola 2 mm a la izquierda, gracias a un espacio que se ganó con extracción.

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6. Arcos dentales: Se debe evaluar la forma de los arcos dentales. En el caso de esta paciente, la forma del arco se mantuvo en la medida de lo posible. También se deben analizar la distancia intercanina y la distancia intermolar que presenta el set-up, con las medidas que presentaba el modelo inicial con la maloclusión.

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7. Molares y caninos: Se debe registrar, además de la relación inicial de esos dientes, la posición que ellos ocupan después de simular el movimiento, y reportar si están en posición normal, en maloclusión Clase II o Clase III. También debe ser evaluada la intercuspidación, y se debe notar cualquier dificultad al montar el modelo. Este paso es importante porque ayuda a la predictibilidad del tratamiento, ya que es posible que los mismos problemas puedan ocurrir en el tratamiento ortodóntico. En este caso se mantuvieron las clases canina y molar, aunque mejoró la intercuspidación debido a la realización de extracciones.

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8. Anclaje: Se debe registrar cualquier movimiento antero-posterior de los molares. Para esto, se coloca una regla en la base del modelo y se extiende una línea de registro desde la posición inicial de los molares, para evaluar el movimiento mesiodistal. En el caso descrito en este artículo, se perdieron 3.5 mm de anclaje en el arco superior derecho, 3 mm en el cuadrante superior izquierdo, 4 mm en el cuadrante inferior derecho y 3.5 mm en el cuadrante inferior izquierdo.

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9. Stripping Interproximal: Siempre que el stripping sea necesario, se debe registrar la dimensión mesiodistal de los dientes involucrados, antes y después del stripping. Es importante tener en cuenta que el stripping solo se debe realizar cuando hay una discrepancia de Bolton, o

cuando se planea crear discrepancia de Bolton en el arco contrario. En el caso presentado como ejemplo, había una discrepancia con un exceso de 2.8 mm en el sextante inferior, haciendo imposible cerrar completamente el espacio en la parte anterior del arco maxilar. Debido a esto, se realizó stripping en la superficie mesial de 43 y 33 y en las superficies mesial y distal de 32 y 42. -

10. Finalización cosmética: En este punto, se deben registrar los detalles que sean necesarios para lograr una adecuada finalización del tratamiento ortodóntico, como lo son el stripping de los rebordes marginales palatinos de los incisivos superiores para obtener una adecuada sobremordida, o desgastes de cúspides altas o rias que interfieren con una apropiada intercuspidación posterior. Otros factores son la presencia de cúspides excéntricas o con desgastes, restauraciones con forma o tamaño inapropiados, así como también dientes con tamaños disminuidos.

A continuación se muestran las imágenes de finalización de la paciente de este estudio.

CONSIDERACIONES FINALES Con el desarrollo y la reducción de los costos de las tecnologías tridimensionales, los modelos virtuales de los arcos dentales han ganado popularidad en las clínicas ortodónticas. Los softwares diseñados para llenar esta demanda en el mercado, se han vuelto muy efectivos. Hoy, es posible analizar rápida y fácilmente las asimetrías, discrepancias de espacio, tamaño de dientes, y otras características. Por ejemplo, el software OrthoAnalizer® incluye una herramienta para construir setups digitales, como se observa a continuación.

Después de escanear el modelo, la simulación del tratamiento se desarrolla similarmente al montaje convencional. Se separan los dientes, se pueden hacer extracciones y se pueden mover los dientes en todas direcciones. El montaje se inicia reposicionando los incisivos inferiores. Se debe montar un lado a la vez y se debe mantener la forma de arco. Sin embargo, para asegurarse que el setup digital es confiable, el operador debe ser hábil para conocer la secuencia y ser

muy cuidadoso cuando se simulan los movimientos dentales de acuerdo a los pasos del setup manual descrito en este artículo. Finalmente, se recomienda “leer” el setup, ya sea este manual o digital, con el fin de registrar la información obtenida de este intrumento diagnóstico, de manera que no se pierda ninguna información y puedan obtenerse los mayores beneficios. Como resultado, el plan de tratamiento será más confiable y el pronóstico será más claro, especialmente en los casos complejos o con extracciones atípicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS -

Martins T, Martins L. Preparation and Evaluation of Orthodontic Setup. Dental Press Journal of Orthodontics. Mayo-junio 17(3):146-65. 2012.