Sindrome Compartimental - Resumo Ortopedia Medicina 644o4n

Milton Jr. Neckel

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Síndrome Compartimental Compartimentos anatômicos são espaços bem-delimitados existentes no aparelho locomotor, cujas paredes são formadas por ossos e por estrutura osteofasciais, que são elementos relativamente inelásticos. Uma síndrome de compartimento desenvolve-se quando há aumento da pressão no espaço compartimental, de modo a comprometer a perfusão tissular e colocar em risco a viabilidade das estruturas aí existentes (músculos, tendões, vasos e nervos). A pressão intracompartimental pode ser aumentada em função de causas internas (edema, hemorragia), de compressão extrínseca (enfaixamento) ou de aparelho gessado (pressão sobre o membro) e pode atingir níveis superiores a 100 mmHg. O grau de lesão dependerá da rapidez com que o aumento da pressão se estabelece e por quanto tempo perdura. Dessa forma, quando há um trauma pode haver aumento da pressão nesse local (compartimento) o qual pode levar à isquemia e necrose dos tecidos dentro do compartimento. A pressão normal em uma extremidade em repouso é, normalmente menor que 15 mmHg, ocorrem repercussões circulatórias quando as pressões são superiores a 25 mmHg e cessa o fluxo venoso quando a pressão é maior que 30 mmHg podendo haver síndrome compartimental

Etiologia e fisiopatologia Em função das fronteiras miofasciais, a síndrome compartimental é mais freqüente nas extremidades superior e inferior. Nestes, está particularmente associada a fraturas de tíbia e fratura supracondiliana do úmero em crianças. Mas além da perna e do braço, pode acometer o pé, por exemplo. Quando ocorre no membro superior, a seqüela clássica é a denominada contratura de isquêmica de Volkmann, onde há o aspecto de “mão em garra”, devido a necrose muscular que é substituída por tecido cicatricial, que mais tarde, sofre retração e provoca deformidades distas.

As causas são multifatoriais e, historicamente, foram propostos muitos mecanismos para explicar sua patogênese, como obstrução venosa, espasmo ou obstrução arterial, mas, atualmente, os vários mecanismos foram substituídos por um único: a elevação de pressão intracompartimental em níveis suficientes para comprometer a microcirculação dos tecidos, sendo o substrato final representado pelo edema intersticial e intracelular; em outras palavras a isquemia muscular determina a liberação de histamina levando há um aumento da 1

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permeabilidade capilar, que incrementa o edema intramuscular e em conseqüência a pressão intra-compartimental que em decorrência da pequena complacência das estruturas osteofasciais causa comprometimento da perfusão, levando ao sofrimento dos tecidos. A isquemia aguda, por sua vez, aumenta a permeabilidade capilar, o que aumenta o edema intersticial, levando ao aumento da isquemia. Instala-se um ciclo vicioso que, se mantido, leva à destruição completa da musculatura e causa danos variáveis aos nervos. Se muitos compartimentos forem afetados, desenvolve-se a síndrome do esmagamento, com insuficiência renal, choque e até morte. Entretanto, a lesão muscular não ocorre apenas durante o período isquêmico, mas também na fase de reperfusão, quando se inicia uma cascata de eventos celulares e sistêmicos, hoje conhecida como síndrome de reperfusão. Um espectro variado de lesões de partes moles, de ossos e de vasos pode iniciar uma síndrome compartimental. Procedimentos como enfaixamento e aparelhos gessados podem atuar como elementos compressores, e queimaduras térmicas ou elétricas predispõem suas vítimas à síndrome de compartimento.

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Quadro clínico O quadro clínico varia conforme a fase em que o processo compressivo se encontra, podendo ir de queixas leves até situações mais dramáticas. Quando o indivíduo está consciente, a queixa mais importante é uma dor referida na região do compartimento afetado, maior do que a dor esperada para a lesão que ele tem. Essa dor é crescente, muitas vezes de caráter pulsátil, causando no paciente um estado de intranqüilidade que o leva a queixar-se permanentemente. Ele tende a manter a extremidade afetada imóvel, mas percebe, nitidamente, que não melhora com a imobilização. Ao contrário, a situação pode agravar-se com o enfaixamento ou aparelho gessado. A dor distribui-se pelo segmento do membro que contém o compartimento e não fica restrita apenas ao local do traumatismo. À palpação, a região do compartimento apresenta-se tensa, a pele pode estar brilhante e quente, dando a impressão de celulite, e, nas fases avançadas, podem ocorrer flictenas. Quando enfaixamentos, gessos e curativos impedem o exame adequado do paciente, eles devem ser retirados, mesmo com o risco de se perder uma redução, por exemplo. Os dedos podem estar mais quentes e o indivíduo fica incapaz de movimentá-los ativamente, ficando eles em flexão e a menor tentativa de estendê-los causa dor intensa. O pulso costuma ser normal ou discretamente diminuído, não sendo considerado um bom parâmetro de avaliação. Pode haver ainda parestesia associada.

Diagnóstico O diagnóstico deve ser suspeitado sempre que um paciente se apresentar com queixas de dor crescente no membro, com as características já descritas, principalmente se tiver sofrido traumatismo, imobilização ou cirurgia. É importante lembrar que em nosso meio, alguns casos de síndrome compartimental estão associados a picadas de cobra (acidente ofídico). O mais importante para o diagnóstico é conhecer a possibilidade de que a síndrome de compartimento possa ocorrer, mesmo que não haja uma causa óbvia, devendo o médico atuar precocemente. O diagnóstico diferencial mais importante são as afecções arteriais, obstrutivas ou semiobstrutivas que, também levando a isquemia, podem causar queixas semelhantes. Nesses casos, outros antecedentes e achados físicos levam à diferenciação.

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O quadro completo da síndrome de compartimento é constituído dos seguintes elementos: 1. Aumento da pressão intra-compartimental; 2. Dor progressiva, intensa, espontânea, agravada com o estiramento ivo da extremidade e desproporcional à lesão de base; 3. Parestesia; 4. Paresia; 5. Coloração escurecida de pele na região distal. Os sinais e sintomas também podem ser lembrados pelos 4 P’s (em inglês):  Dor (pain);  Palidez local;  Paralisia do membro;  *Pulso ausente. *Não é critério de diagnóstico e no caso de síndrome compartimental ele pode estar normal ou levemente diminuído.

Tratamento A síndrome aguda de compartimento só tem um tratamento: a fasciotomia descompressiva de urgência, que permitirá a expansão dos tecidos, a normalização da pressão e, conseqüentemente, reperfusão. A fasciotomia está indicada quando a pressão intra-compartimental esta maior que 30 mmHg em um paciente normotenso, quando possível a medida da pressão intra-compartimental deve ser realizada, caso contrario a conduta deve ser realizada baseada no quando clínico, devendo assim, a fasciotomia ser feita precocemente com tolerância máxima de 6 horas. O mais importante é atuar preventivamente, evitando situações que predisponham à compressão, evitando enfaixamentos apertados, aparelhos gessados incorretos, posições inadequadas durante a cirurgia e uso prolongado do garrote cirúrgico. Medidas simples como drenagem postural, movimentação ativa precoce da extremidade e abertura do gesso podem evitar o desencadeamento da síndrome compartimental. As reconstruções arteriais, as fraturas graves e alguns procedimentos ortopédicos devem ser acompanhados de fasciotomias profiláticas. A fasciotomia deve ser realizada em todos os compartimentos afetados. A abertura ampla da pele e a limpeza do compartimento são feitas nos casos mais avançados. Nos casos típicos, ao ser seccionada, a musculatura extrui-se pela incisão. A própria pele pode transformar-se em um elemento de constrição e deve ser deixada aberta. Se já houver tecido necrótico ou desvitalizado, ele deve ser removido. Conforme o caso pode haver necessidade de debridamentos adicionais realizados nos dias seguintes. Quando a incisão fica aberta, deve-se protegê-la com antibióticos sistêmicos aplicados via endovenosa, e, no caso de fratura a fixação externa esta indicada. Em síntese, deve-se abrir os compartimentos com fasciotomia para evitar a necrose expondo musculatura. Este procedimento deve ser feito em caráter de emergência, com tolerância máxima de seis horas. 4