Tuberculoza Mdr 466y6w

TUBERCULOZA MDR

Prof Univ asoc. Dr Ruxandra Ulmeanu

Chimiorezistenta apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice 1 la 105-108 mutant rezistent la 2 antiTb – 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109  populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti la 2 antiTb

Chimiorezistenta Chimiorezistenta dobandita – monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala – infectare cu o tulpina deja rezistenta

Tuberculoza in lume OMS •1.6 milioane de decese in 2005 • 98% din acestea in tarile in curs de dezvoltare

•8.9 milioane de cazuri noi in 2005 •80% in cele 22 de tari cu prevalenta mare

Cazuri de MDR - 102 tari din cele 109 din programul de supraveghere OMS

OMS

18 tari considerate “high priority”

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Armenia Azerbaijan Belarus Bulgaria Estonia Georgia Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia

10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Lithuania Moldova Romania Russian Fed. Tajikistan Turkey Turkmenistan Ukraine Uzbekistan

5

Incidenta TB -OMS 2005

Number of cases (per 100 000pop.) < 10 10-24 25-49 50-99 > 100

MDR in lume În primul Raport Global privind chimiorezistenţa, OMS definea “zone fierbinţi” teritorii cu prevalenţa MDR mai mare de 3% la cazurile noi 78% din cazuri se înregistrează în Europa de Est, Asia de Sud-Est şi zona de Vest a Pacificului. Cele mai mari rate ale prevalenţei se înregistrează în ţările din fosta Uniune Sovietică şi China.

Chimiorezistenţa in România Apariţia tuberculozei rezistente la droguri de prima linie In special a tuberculoza multidrogrezistente a devenit o problemă de sănătate publică

Chimiorezistenţa in România două centre de excelenţă pentru tratamentul cazurilor de MDR-TB -Bucureşti Institutului de Pneumologie ”Marius Nasta” -Bisericani Judeţul Neamt

In serverul informatic al Programului de Control al Tuberculozei in 2006 erau in 652 de cazuri de MDR-TB.

Medicamentele antituberculoase Medicamente de prima linie: ieftine, accesibile, eficace Isoniazida Rifampicina Streptomicina Etambutol Pirazinamida

Medicamente de linie a IIa: scumpe, greu accesibile, mai putin eficace Cicloserina Etionamida Amikacina/kanamicina Capreomicina Quinolone

XDR-TB Rezistenta extinsa XDR-TB-rezistenta extinsa a tulpinilor M TB la medicamentele antituberculoase

XDR-TB= rezistenta la cele 2 medicamente majore (H;R) + orice fluorochinolona si cel putin una din cele 3 droguri injectabile de linia a II-a (Capreomicina, Kanamicina si Amikacina)

OMS a semnalat pentru prima data existenta tulpinilor de XDR-TB la 01.09.2006 in Africa de Sud (provincia KawaZulu-Natal) epicentrul epidemiei HIV/SIDA din Africa de Sud

XDR-TB/ XXDR-TB 4% USA si 19%in Letonia

MDR-TB sunt XDR-TB Romania nu a raportat inca la OMS cazuri de XDR-TB Recent termenul de XXDR-TB (extremely extensive drug resistance) pentru cazurile cu rezistenta la toate drogurile de linia I si a II-a ( Italia a raportat 2 cazuri in 2007)

PATOGENIA CHIMIOREZISTENTEI .

Cauze ale aparitiei MDR Prescrierea a 2-3 medicamente in faza initiala la bolnavi mari eliminatori de bacili ( cu rezistenta la INH) Adaugarea unui singur medicament nou in caz de esec si repetarea aceleiasi erori la un nou esec (monoterapie seriala) Dificultati in aprovizionarea cu medicamente (problemne financiare, probleme de organizare)

Intreruperi frecvente ale tratamentului Autoistrarea tratamentului

Termeni Rezistenţa primară (iniţială)

la pacienţii care nu au primit niciodată vreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi. Rezistenţa dobândită (secundară) la pacienţii care au primit cel puţin o lună tratament antituberculos. Monorezistenţa rezistenţa la un singur medicament. Polirezistenţa rezistenţa la 2 sau mai multe medicamente (excluzând combinaţia HIN+RMP).

Termeni Multidrog rezistenţa (Multidrug resistence – MDR) - rezistenţa tulpinilor la drogurile majore HIN şi RMP, - însoţită sau nu de rezistenţă la alte medicamente. Chimiorezistenţa extinsă (XDR) -cel puţin rezistenţa la HIN şi RMP la care se adaugă -rezistenţa la oricare dintre fluorochinolone -şi la cel puţin unul dintre următoarele droguri injectabile : capreomicina, kanamicina şi amikacina.

Principiile chimioterapiei antituberculoase necesitatea asocierii sistematice a medicamentelor posibilitatea istrării lor intermitente durata mare a tratamentului  

ritmul lent al replicării bacililor tuberculozei timpul de generaţie este in vitro de 15-20 de ore pentru M. tuberculosis

Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenţei non-complianţa la terapie  omisiune a unuia sau mai multor medicamente  omisiune a unor doze  abandonuri repetate

lipsa de educaţie a pacientului tratament antituberculos anterior

efecte adverse

Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenţei condiţii anatomice locale care nu permit realizarea unei concentraţii minime inhibitorii intralezionale

boli asociate  malabsorbţie  Imunodepresie  alcoolism şi dependenţa de droguri  boli psihice

Factori de risc pentru dezvoltarea chimiorezistenţei nerespectare a regimurilor standard    

monoterapie subdozare număr insuficient de medicamente asociate durată prea scurtă a tratamentului

adăugare a câte unui medicament activ (monoterapie seriata) istrarea intermitentă a tratamentului la cazurile de MDR

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEI MULTIDROG REZISTENTE .

Strategii de identificare a cazurilor de MDR-TB Identificarea grupelor de risc Testarea sensibilităţii la medicamentele de linia I Testarea sensibilităţii la medicamentele de linia a II-a

DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC .

Situaţii în care se recomandă efectuarea ABG pentru toate tulpinile de M. tuberculosis izolate de la bolnavii la retratament pentru cazurile noi, din culturile pozitive din sputa de la T2 dacă microscopia este pozitivă la T4 (eşec al primului tratament) la toate tulpinile izolate după 3 luni de tratament

Situaţii în care se recomandă efectuarea ABG

la caz nou cu MDR din cultura de la T0 pentru pacienţii MDR:  

culturi pozitive la T0, T6 şi T12 orice cultură pozitivă apărută după conversia bacteriologică

Medicamente antituberculoase la care se face testarea Medicamentele de linia I: -Izoniazida, Rifampicina, Etambutol, Streptomicina - Se face cel puţin pentru Izoniazidă şi Rifampicină.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI MULTIDROG REZISTENTE .

Principii de tratament chimiorezistenta: Conform cu ABG Asociere de cel putin 3-4 medicamente de linia I si II active ( preferabil 5) Folosirea dozelor maxime istrarea zilnica pe toata perioada tratamentului sub directa observatie Asocierea tratamentului chirurgical de cate ori este posibil

Principii de tratament chimiorezistenta: Faza intensiva durata imprevizibila pana la negativarea in culturi (2 culturi negative consecutive la interval de o luna)

Durata tratamentului-20-24 luni ( 12 luni de la negativarea in culturi) Faza de continuare 18 luni cu asociere de 4 medicamente orale

Erori in tratamentul cazurilor cu chimiorezistenta: Asocieri de medicamente la care ABG arata rezistenta

Asocieri de medicamente din aceeasi clasa Doze mai mici decat cele eficiente Scheme cu istrare intermitenta Renuntarea la medicamente active in cazul aparitiei unor reactii adverse minore Durata scurta a tratamentului

Tratamentul chirurgical

   

 

leziuni unilaterale active leziuni limitate toleranţa scăzută la tratamentul individualizat spectru extins de chimiorezistenţă fără rezerve terapeutice hemoptizii majore sau recurente pneumotoraxul spontan

Criterii de operabilitate Rezervă funcţională pulmonară acceptabila .

Risc chirurgical si anestezic (comorbidităţi, stare generală) acceptabil pentru a tolera intervenţia planificată.

Acceptul pacientului – acesta înţelege rolul chirurgiei în tratamentul complex al bolii şi este de acord să continue tratamentul medicamentos pentru o lungă perioadă de timp post-operator.

Criterii de operabilitate Boala este suficient de localizată pentru a permite rezecţia ţesutului pulmonar afectat (lobectomie sau pneumonectomie).

bronhosopia să evidenţieze bronhiile indemne.

Tipuri de intervenţii chirurgicale colapsoterapia 



toracoplastiile leziunile bilaterale, pacienţii taraţi, contraindicaţiile de chirurgie rezecţională plombajul extramusculoperiostal blocat cu bile, proteze util mai ales la pacienţi taraţi, cu leziuni bilaterale extinse

chirugia de rezecţie tipul major de intervenţie cu intenţie curativă excluderea definitivă a leziunilor  lobectomia  pneumonectomia  segmentectomia,rezectia atipica